Васкулит при вирусном гепатите

Криоглобулинемия представляет собой недуг, который возникает из-за того, что в сыворотке крови появляется преципитатный белок, выпадающий в осадок при температуре, не достигающей 37 °С. Данное заболевание проявляется геморрагической сыпью, синдромом Рейно и почечной недостаточностью.

Согласно статистическим данным криоглобулины (менее 0,8 мг/л) обнаруживаются в сыворотке крови примерно у 40% населения. Но при этом они не провоцируют патологические изменения в организме.

В зоне риска находятся женщины, у которых недуг возникает в 1,5 раза чаще. Его развитие также связывается с некоторыми заболеваниями.

Криоглобулины – это специфичные сывороточные иммуноглобулины, которые могут преципитировать при температуре меньше 37°С и растворяться при ее росте.

Их можно классифицировать на 3 вида в зависимости от компонентов, которые обнаруживаются в их составе:

моноклональные иммуноглобулины определенного класса (IgM, IgG, реже IgA);
моноклональный иммуноглобулин, объединенный с поликлональным IgG;
иммуноглобулины неодинаковых классов (поликлональные), иногда неиммуноглобулиновые молекулы.

С учетом превалирующего типа криоглобулинов различают криоглобулинемию I, II и III типа:

Смешанные формы патологии из-за наличия разнообразных видов иммуноглобулинов.

По этиологии классифицируют первичную (эссенциальную) криоглобулинемию и вторичную криоглобулинемию, ассоциированную с гепатитом C или иным заболеванием

заболевание I типа встречается у 5-25% пациентов с диагнозом криоглобулинемия;
при исследовании анализа крови у пациента обнаруживаются моноклональные иммуноглобулины;
изменения имеются и в почечной ткани, где выявляются признаки мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.

чаще в медицинской практике встречаются смешанные формы;
заболевание II типа возникает, как правило, на фоне гепатита С;
при этом у пациента может возникнуть эссенциальный криоглобулинемический васкулит и патология почек;
в крови обнаруживаются смешанные иммуноглобулины.

третий тип заболевания обычно возникает из-за бактериальных и вирусных инфекций;
при проведении исследований в крови выявляются поликлональные иммуноглобулины неодинаковых видов.

При попадании в организм человека чужеродного объекта запускается процесс выработки антител. В организме здорового человека они соединяются с антигенами и выводятся без каких-либо затруднений. Однако при данном недуге они остаются в капиллярах, как нерастворимый осадок. Врачи до настоящего времени не установили истинную причину данной патологии.

Специалисты отметили, что в качестве чужеродного объекта – антигена обычно выступает вирус гепатита С. Но он не всегда выступает в роли единственного основания для зарождения недуга.

Как показывает практика, у большинства людей в крови есть криоглобулины, но болезнь их не затрагивает. Причем в некоторых случаях симптомы недуга могут появиться без каких-либо патологических комплексов в крови.

О наиболее эффективных методах лечения системного васкулита читайте тут .

Такие факты не дают сделать однозначный вывод о причинах развития этого недуга.

Болезнь проявляется неодинаково у разных пациентов. Врачи не выделяют каких-либо специфических симптомов именно этого недуга. Обычно у больного поражены кожные покровы. Это проявляется тем, что ухудшается чувствительно на отдельных участках кожи, возникает некроз тканей, язвы, гангрены.

В 90% случаев у пациента отмечается пурпура – плотная сыпь в виде множественных кровоизлияний (фото можно посмотреть в интернете).

Кроме того, у больных имеются жалобы на боли в суставах. В каждом случаев болезнь может затронуть неодинаковые участки. Например, один пациент испытывает болевые ощущения в области крупных бедренных суставах, а другой #8212; мелких в ступнях или кистях. В отдельных случаях может возникнуть воспалительный процесс.

Фото: криоглобулинемический васкулит

Часто состояние пациента ухудшается из-за поражения внутренних органов (легких, почек, печени, селезенки и пр.).

Еще одним симптомом криоглобулинемии является патология нервов, в результате чего нарушается чувствительность.

Диагностика криоглобулинемического васкулита проводится доктором.

Пациент направляется на лабораторные исследования:

ОАК, где у больных выявляется повышение СОЭ, псевдо лейкоцитоз или тромбоцитоз;
микроскопия мазка крови, которая проводится для определения криоглобулинов;
биохимическое и иммунологическое исследование крови;
ОАМ для фиксации изменений в работе почек.

Не всегда у пациентов обнаруживаются криоглобулины. При этом врач может назначить повторное обследование, когда имеются симптомы, прямо указывающие на этот недуг.

Помимо лабораторных проводятся инструментальные исследования:

КТ и рентгенография грудной клетки

Если есть подозрение на кровотечение в легких.

Определение.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) – системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды — артериолы, капилляры, венулы.
МКБ 10: D89.1 – Криоглобулинемия.
Этиология.
В типичных случаях инициировать ЭКВ могут антигены вируса гепатита С или В.
Патогенез.
Под воздействием этиологического фактора формируются криоглобулины. У больных с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2-го типа. Они представляют собой иммунные комплексы, состоящие из моноклонального IgM, выступающего в роли антитела, и поликлональных IgG, выступающих в роли антигена. С иммунными комплексами конъюгируется комплемент. При переохлаждении криоглобулины фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла. Содержащийся в них комплемент активируется, вызывая повреждение сосудистой стенки, запускает процессы тромбообразования в просвете пораженных микрососудов. Криоглобулины фиксируются и в других местах – в синовиальных оболочках сустав, в почечных клубочках, в периневральных структурах, вызывая иммунновоспалительные реакции.
Клиническая картина.
Заболевание возникает остро, через несколько дней после эпизода переохлаждения. Внезапно появляется мелкоточная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие симметричные полиартралгии в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Возможно формирование синдрома Рейно. Могут появиться парастезии, онемения ног — симптомы периферической нейропатии. В некоторых случаях у больных нарушается слюноотделение, затрудняется глотание сухой пищи, увеличиваются в объеме околоушные слюнные железы – синдром Шегрена.
В первые дни болезни одновременно с артралгиями, пурпурой на коже у больных могут иметь место эпизоды изолированной гематурии. В этот период гематурия обусловлена воспалением и тромбозами микрососудов почки, но не гломерулонефритом. Нередко беспокоят боли в животе без определенной локализации, обусловленные воспалением и тромбозами мелких брыжеечных и кишечных сосудов. Абдоминальный болевой синдром может сопровождаться появлением черного кала, иногда с прожилками свежей крови. Печень обычно увеличена в объеме, чувствительная при пальпации. Это может являться свидетельством наличия у больного хронического вирусного гепатита С.
В остром периоде ЭКВ иногда появляться кровохарканье, реже – легочные кровотечения. Воспаление стенки, тромбоз коронарных артерий могут являться причиной инфаркта миокарда.
Через 2-3 недели с момента первых клинических проявлений ЭКВ на фоне угасания кожных, суставных, абдоминальных симптомов часто возникает гломерулонефрит, вызванный отложением иммунных комплексов в почечных клубочках. Могут сформироваться гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный клинические варианты гломерулонефрита.
Диагностика.
Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: в первые дни болезни – гематурия; в поздний период – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: уменьшено содержание протромбина, увеличено содержание фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов, положительный тест на СРП.

Иммунологический анализ: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, положительная реакция на ревматоидный фактор, признаки инфекции вирусами гепатита С или В.
Убедительным признаком заболевания является тест на содержание в крови смешанных криоглобулинов 2-типа.
Дифференциальный диагноз.
Проводится в первую очередь с геморрагическим васкулитом (аллергической пурпурой) Шенлейн-Геноха. Клиническая картина этого заболевания во многом сходна с ЭКВ. Отличия заключаются в значении переохлаждения, предшествующего развертыванию симптомов заболевания, инфекции вирусом гепатита С или В, циркуляции в крови смешанных криоглобулинов 2-го типа, отсутствии в крови IgA-иммунных комплексов. Все это имеет место при ЭКВ, но не бывает при геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха.
План обследования.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, фибриноген, фибрин, общий белок и белковые фракции, СРП.
Иммунологический анализ: содержание циркулирующих иммунных комплексов, содержание криоглобулинов и их состав, тест на ревматоидный фактор, тесты на антитела и антигены вирусов гепатита С или В.
Общий анализ мочи.
Лечение.
Во многом сходное с лечением геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха.
Вводится гепарин подкожно в верхние отделы живота 2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, фрагмин. Возможно применение гепариноидов (сулодексид, гепариноид данапороид).
Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0.075 один раз в день внутрь утром), тиклопидин (0.2 – 3 раза в день внутрь), дипиридамол (0.075 – 2-3 раза в день), клопидогрель.
Для подавления тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов мелких сосудов применяются ингибитор тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых рецепторов ванипрост, антогонисты рецепторов IIb/IIIa интегрилин, тирофибан, абсиксимаб. Препараты принимают в течение 3-4 недель, а при возникновении нефрита – до 6 месяцев.
В острый период показаны повторные сеансы плазмофереза для устранения из крови криоглобулинов.
Назначается преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы больного короткими курсами по 5-7 дней с 5-дневными перерывами.
При тяжело протекающих формах ЭКВ с синдромом Рейно, Шегрена преднизолон применяется в дозе 1-2 мг/кг в день в течение 2-3 недель.
В отдельных случаях возникновения быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита применяют пульс-терапию глюкокортикоидами: метилпреднизолон 1000 мг/день три дня подряд, во второй день дополнительно циклофосфан 1000 мг однократно.
Наличие инфекции вирусами гепатита В и/или С является показанием для сочетанного лечения глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (человеческим лейкоцитарным интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным интерфероном – интроном).
Перенесшим ЭКВ противопоказана работа в условиях переохлаждения.
Прогноз.
Прогноз относительно благоприятный. Прогноз утяжеляется при формировании хронического гломерулонефрита.

Системные васкулиты (СВ) — группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки и вторичным вовлечением различных органов и систем (Е. Н. Семенкова, 1988).

Классификация системных васкулитов (Е. Н. Семенкова, 1989)

Первичные (нозологически самостоятельные СВ):

1. Некротизирующие панваскулиты: узелковый периартериит (классический, кожный, моноорганный), астматический узелковый периартериит (некротизирующий ангиит с гранулемато-зом — синдром Churg—Straus).
2. Гранулематозные васкулиты: 2.1. Гранулематоз Вегенера. 2.2. Срединная (гангренисци-рующая) гранулема лица. 2.3. Лимфоматоидный гранулематоз
3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха).
4. Гигантоклеточньге васкулиты: 4.1. Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). 4.2. Височный артериит (болезнь Хортона). 4.3. Ревматическая полимиалгия.
5. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
6. Другие формы васкулитов: 6.1. Болезнь Бехчета. 6.2. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром). 6.3. Тромботическая тромбоцитопени-ческая пурпура (болезнь Мошкович).

1. При инфекциях: 1.1) бактериальной (инфекционный эндокардит, сепсис); 1.2) вирусной (хронический активный гепатит); 1.3) риккетсиозах.
2. При лекарственной (сывороточной) болезни.
3. При злокачественных опухолях (волосатоклеточном лейкозе, лимфомах, солидных опухолях).
4. При системных болезнях соединительной ткани.
5. При паразитарных заболеваниях.
6. При профессиональных болезнях (бериллиоз, силикоз, интоксикация мышьяком).

Под первичным васкулитом подразумевают генерализованное поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание. Вторичные васкулиты имеют локальный характер и развиваются как реакция на инфекцию, инвазию гельминтами, при воздействии химических факторов, радиации, при опухолях. Ко вторичным относят также васкулиты, возникающие при других системных заболеваниях—лекарственной болезни, склеродермии, РА, хроническом активном гепатите.

Номенклатура системных васкулитов (ангиитов, артериитов) согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (принята Президиумом Всесоюзного общества ревматологов 06.12.88)

1. Узелковый периартериит.
2. Гранулематозные артерииты: 2.1. Гранулематоз Вегенера. 2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит.
3. Гигантоклеточные артерииты: 3.1. Темпоральный артериит (болезнь Хортона). 3.2. Ревматическая полимиалгия. 3.3. Аортоартериит (болезнь Такаясу)
4. Гиперергические ангииты: 4.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха). 4.2. Смешанная криоглобули-немия (криоглобулинематическая пурпура).
5. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
6. Синдром Гудпасчера.
7. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович).
8. Синдром Бехчета.
9. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром).

Этиология СВ различна. Известны следующие этиологические факторы:

1. Лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки, туберкулостатики и др.), рентгеноконтрастные диагностические вещества и др.
2. Аллергия пищевая, холодовая, поллинозы.
3. Вирусы (гепатита В, герпеса, цитомегалии).
4. Генетически обусловленный дефект иммунного ответа, а также измененная реактивность стенки сосудов.

1. Прямое воздействие этиологического фактора (химической субстанции, микроорганизма или др.) без участия иммунопатологических реакций.

2. Клеточный или гуморальный иммунный ответ на аутоантиген или чужеродный антиген — вирусный, токсический и др. (образование аутоантител против базальной мембраны клубочка и сосудов легкого при синдроме Гудпасчера; продукция антител против эластичной мембраны при височном артериите, облитерирующем тромбангиите).

3. Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — антиген — антитело с фиксацией их в стенке сосуда. При реакции антиген — антитело происходит активация комплемента, который путем хемотаксиса действует на полиморфно-ядерные лейкоциты. Они проникают в просвет сосуда, нарушают проницаемость сосудистой стенки, выделяют лизосомальные ферменты, что приводит к некрозу стенки сосуда, окклюзии просвета. Таким образом, повреждающее действие иммунных комплексов связано с системой комплемента и фагоцитозом.

В развитии гранулематозных васкулитов играет роль также гиперчувствительность замедленного типа. В этой реакции принимают участие Т-лимфоциты. В результате взаимодействия с антигеном сенсибилизированные лимфоциты выделяют лимфокины, которые угнетают миграцию макрофагов и концентрируют их в местах скопления антигенов. Макрофаги высвобождают лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку, образуют гранулемы и гигантские клетки. 4. Иммунное поражение сосудистой стенки вплоть до некроза сопровождается нарушением микроциркуляции, повышением агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляцией с развитием тромбозов и синдрома две.

Диагностические критерии — см. табл.

Основные критерии диагностики форм первичных СВ (Е. Н. Семенкова, 1989)

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Гепатит С (HCV) – это серьёзное инфекционное заболевание, определяющееся не только высоким уровнем хронизации процесса, но и внепеченочными осложнениями. Медицинские специалисты выделяют более десяти заболеваний, ассоциирующихся с вирусом гепатита: поражение почек, нервной и кровеносной системы, глаз и т.д. Но особое внимание у учёных вызывает криоглобулинемия при гепатите С – патологический процесс, характеризующийся наличием в сыворотке крови иммуноглобулинов, что выпадают в осадок при понижении температуры тела (ниже 37 °С).

Внепечёночные осложнения HCV обуславливаются аутоиммунным процессом в организме, характеризующимся поражением всех органов и тканей заражённого вирусом человека. Иммунная реакция организма провоцирует развитие васкулита, различных высыпаний на кожных покровах, панкреатита и других патологических процессов. Осложнения оказывают негативное влияние на функционирование нервной и иммунной систем больного, почек, поражают кожные покровы и суставы.

Для лечения криоглобулинемического васкулита пациенту назначается терапия лекарственными препаратами прямого воздействия, такими как «Даклатасвир» или «Софосбувир».

Васкулит, являющийся внепечёночным проявлением развития HCV, проявляет себя в виде криоглобулинемии. Основной симптом начала патологического процесса в организме – появление сыпи на ногах.

Помимо этого, могут появиться такие симптомы:

невропатия периферического типа;
лихорадка;
увеличение размеров лимфоузлов;
зуд;
боль и ломота в мышцах;
рубцы на коже.

Причины синтеза криоглобулинов при гепатите С плохо изучены и пока остаются неизвестными.

Осведомлённость медицинских специалистов различных специализаций о вероятности развития cryoglobulinemia у пациентов с HCV, о её симптомах и патогенезе важна для своевременного обнаружения патологии и назначения эффективного лечения. Терапия назначается в каждом случае индивидуально.

Криоглобулинемия при гепатите – это патология, которая характеризуется выработкой в крови больного специфических белков (иммуноглобулинов). Эти вещества, называемые криоглобулинами, при высоких температурах растворяются, а при низких (ниже 37° С) выпадают в осадок.

Иммунитет человека начинает выработку защитных антител, реагируя на вторжение патогенной микрофлоры:

У здорового человека антигены выводятся из организма без патологий. Но васкулит провоцирует их накопление, иммуноглобулины оседают на стенах мелких и крупных сосудов, разрушая их.

При HCV антигены – это белки, что входят в состав ядра вируса. На сегодняшний день механизм развития криоглобулинемии до конца ещё не изучен.

Как показывает медицинская статистика, в незначительном количестве криоглобулины обнаруживаются в сыворотке крови у 40% населения. При этом симптоматика васкулита проявляется крайне редко. Иногда симптомы патологии проявляются у пациентов, у которых в крови отсутствуют соответствующие белки. Причины, описанные выше, не дают исследователям возможности изучить механизм развития недуга и разработать мероприятия профилактического характера.

Как уже было описано выше, криоглобулины – это специфические иммуноглобулины, которые определяются в сыворотке крови человека. Вещества преципитируют (осаждаются) на стенках сосудов при понижении температуры тела ниже 37 °С, а при нагревании криоглобулины растворяются.

Эти специфические белки можно разделить на 3 категории, зависящие от компонентов, входящих в их состав:

включающие иммуноглобулин моноклонального типа, соединённый с поликлональным иммуноглобулином;
включающие иммуноглобулин моноклонального типа одного класса;
включающие соединения иммуноглобулинов различных классов, а также молекулы неиммуноглобулинового класса.

Заболевание может носить эссенциальную (первичную) форму, а также вторичную – развивающуюся на фоне гепатита С или иных инфекционных процессов в организме.

Выделяют 3 типа криоглобулинемии:

I тип – моноклональная форма;
II и III тип – это смешанный патологический процесс, поскольку в заболевание вовлечено несколько разновидностей белков.

При гепатите С чаще всего развивается криоглобулиновый васкулит тип II. Этот тип патологии встречается в 60 процентах случаев. В сыворотки крови присутствуют иммуноглобулины нескольких классов.

Основной признак заболевания типа II – мезангиальный отёк тканей.

При инфекционных процессах в организме бактериального или вирусного характера, а также коллагенозе развивается криоглобулинемия третьего типа. В сыворотке крови анализы выявляют присутствие смешанных иммуноглобулинов практически всех разновидностей. Патология может спровоцировать развитие иммунокомплексного нефрита. Встречается в 50 процентах случаев.

Васкулит криоглобулинемической формы отличается разнообразием симптомов, характерных и для других патологических процессов в человеческом организме.

Основные признаки криоглобулинемии:

высыпания на кожных покровах;
сильная слабость, хроническая усталость;
ломота и болезненность в мышцах и суставах.

В начале развития патологии у больного уменьшается чувствительность кожи. Но через определённое время на теле, особенно на ногах, появляется пурпура – маленькие участки кровоизлияний. Последний симптом связан с повреждением крошечных сосудиков. Кожная сыпь, возникающая в области нижних конечностей, не только видна невооружённым взглядом, но и ощутима. Участки пурпуры немного возвышаются над кожными покровами и отличаются плотной структурой. Когда сыпь проходит, на её месте остаётся ярко выраженная гиперпигментация кожи – скопление кровяных клеток после разрушения сосудов.

Васкулит, вызванный криоглобулинемией, практически в 100 процентах случаев сопровождается ломотой и болями в суставах. Заболевание может негативно влиять не только на мелкие, но и на крупные суставы (тазобедренный или коленный). Усилению болезненных ощущений способствуют сопутствующие респираторно-вирусные инфекции или переохлаждение организма. Хронический васкулит может спровоцировать развитие артрита. Некоторые пациенты жалуются на болезненные ощущения в мышцах.

Такой патологический процесс иногда сопровождается поражением периферической нервной системы, что характеризуется снижением чувствительности кожных покровов. В единичных случаях у больных криоглобулинемией отмечаются парезы и параличи.

Если заболевание затрагивает сосуды мозга, у пациента могут развиться нарушения речи и двигательных функций.

Часто патология затрагивает жизненно важные органы, включая дыхательную систему. У больного отмечается кашель, ярко выраженная отдышка.

В моче пациента обнаруживается большое содержание белка. Если не принять меры, может развиться острая почечная недостаточность, вплоть до летального исхода.

Если васкулит разрушает стенки сосудов ЖКТ, может отмечаться сильнейшая боль в животе.

При диагностическом обследовании в анализе сыворотки крови отмечается наличие γ-глобулинов. Отмечается незначительное изменение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В зимнее время, при снижении температуры воздуха ниже 4°С, у больного криоглобулинемией отмечается значительное увеличение скорости оседания эритроцитов.

При изучении сыворотки крови может отмечаться агглютинация и криопреципитация эритроцитов.

Необходимо подчеркнуть, что криоглобулинемический васкулит развивается на фоне таких инфекционных заболеваний, как:

Некоторые исследователи придерживаются мнения, что хронический васкулит может спровоцировать развитие лимфомы.

На рентгеновских снимках лёгких у пациентов отмечается симптоматика интерстициального фиброза, плевральный листок утолщён, имеются инфильтраты.

В последние годы хорошо себя зарекомендовали несколько методик терапии патологического процесса. Чтобы удалить из сыворотки крови специфические иммуноглобулины, больному назначается плазмоферез. Рекомендован курс гормональной и противовоспалительной терапии.

Если патология развилась на фоне гепатита С или другого инфекционного процесса, больному назначаются противовирусные и антибактериальные препараты.

Вылечить васкулит полностью невозможно. Но современная медицина располагает методами лечения с применением инновационных технологий, которые помогут снять симптоматику недуга и улучшить качество жизни больного.

Но если своевременно не обращаться к врачу и не лечить проблему, криоглобулинемия приводит к тяжелейшим последствиям, вплоть до летального исхода.

Основная причина гибели пациентов от васкулита:

лимфопролиферативные осложнения;
отказ печени и почек;
патологии сосудов и сердца, несовместимые с жизнью.

Тяжёлые формы проявления патологического процесса, затрагивающего значительные участки кожных покровов и важные для жизни органы, медицинские специалисты лечат при помощи кортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Важно проведение повторного криофереза и плазмафереза. Процедуры помогут очистить плазму крови от специфических иммуноглобулинов.

Лечение разрушения стенок сосудов при помощи применения средств народной медицины проводится только под строгим руководством лечащего врача. Отказ от лекарственных препаратов или замена их народными недопустимы. Терапия должна быть комплексной.

Необходимость проведения агрессивной терапии криоглобулинемического васкулита обуславливает регулярную плановую госпитализацию пациентов. Сроки и длительность госпитализации обсуждаются с лечащим врачом и зависят от индивидуального курса терапии. В перерывах между курсом лечения пациент должен систематически проходить диагностическое обследование, включающее сдачу анализов мочи и крови. Если результаты анализов ухудшаются, то проводится внеплановая госпитализация.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что:

Васкулит криоглобулинемического типа – это тяжелейший патологический процесс в организме человека, нуждающийся в длительной и активной терапии заболевания. Нередко пациентам назначают цитостатики и глюкокортикоиды.
Если васкулит не лечить, прогноз неблагоприятный: болезнь заканчивается гибелью пациента.
Эффективная и своевременно проведённая терапия улучшает качество жизни пациента. Но некоторые лекарственные препараты имеют побочные эффекты.
Чтобы терапия принесла ожидаемый эффект и её проведение не спровоцировало побочную реакцию организма больного, необходимо проведение регулярного клинико-лабораторного мониторинга.
При ухудшении общего самочувствия или появлении новой симптоматики больной должен немедленно обратиться к врачу или вызвать карету скорой помощи.

Если комплексная терапия назначена вовремя, то десятилетняя выживаемость пациентов с момента появления первых признаков криоглобулинемического васкулита составляет около семидесяти процентов.

1 Что такое васкулит?
2 Эпидемиология васкулитов при гепатитах
3 Васкулит как внепеченочное проявление гепатита
4 Механизм развития

Васкулитом называют заболевания, связанные с воспалительными процессами и разрушениями стенок кровеносных сосудов. Болезнь одновременно поражает клетки тканей и органов. Предшественниками являются аутоиммунные заболевания. Часто при гепатите возникает васкулит, вирусы гепатита B и C влияют на работу печени и другие тканей, в результате развиваются внепеченочные проявления.

Васкулит — это воспаление артериальных или венозных сосудов. В основе воспаления — иммунологическое поражение, из-за которого в поврежденных сосудах нарушается кровоток. В зависимости от факторов образования, выделяют первичные и вторичные васкулиты. Первичные изредка сопровождаются заболеваниями и появляются самостоятельно. Вторичные — это проявление других заболеваний. Известно много подвидов, одни поражают кожу и не вредят органам, другие наносят урон жизненно важным органам. Если заболевание не лечить, возможен летальный исход. Виды васкулитов:

узелковый периартериит, артерии поражаются сегментами;
гранулематоз Вегенера, поражаются легкие и верхние дыхательные пути;
микрополиангиит;
гигантоклеточный темпоральный артериит, воспаляются сосуды головы;
облитерирующий тромбангиит, поражаются артерии вен;
синдром Бехчета, поражаются глаза и слизистые оболочки;
болезнь Такаясу, воспаляется аорта;
смешанный и геморрагический; аллергический;
синдромы Черджа-Стросс и Кавасаки.

74% больных с диагнозом гепатит С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.

Часто причиной болезни является гепатит В.

Узелковый полиартериит — редкое заболевание, чаще развивается у мужчин от 20 до 40 лет. Часто причина болезни заключается в инфицировании вирусом гепатита B. Происходит поражение артерий среднего и малого калибра, расширяются или сужаются сосуды в мышцах и внутренних органах. Криоглобулинемический васкулит связан с образованием в организме особых белков. Иммунитет вырабатывает белок вследствие гепатита С. Белки оседают на стенках сосудов и провоцируют воспаления, которые затрагивают почки, суставы и кожу. Заболеванию подвержены женщины от 30 до 60 лет, пик болезни приходится на зиму и весну. Геморрагический васкулит возникает у детей от 4 до 12 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.

Внепеченочные проявления при гепатитах В, С обусловлены аутоиммунной реакцией, при которой поражаются суставы, легкие, скелетные мышцы. Иммунные комплексы провоцируют васкулит, узелковый периартериит, высыпания, крапивницу, мембранозный гломерулонефрит, узловатую эритему, панкреатит. Такие заболевания влияют на работу почек, иммунной и нервной систем, поражают суставы и кожу.

При лечении васкулита назначают препараты прямого действия.

Васкулит, как внепеченочное проявление гепатита, появляется в итоге криоглобулинемии, основной симптом — сыпь на ногах. Для лечения назначают лекарства прямого воздействия, «Софосбувир» и «Даклатасвир». Также могут появиться:

лихорадка;
периферическая невропатия;
зудящие рубцы;
болезненные ощущения в мышцах;
увеличение лимфоузлов.

В кровеносной системе возникают иммунные комплексы из антитела и антигена. Укрепляются они на внутренней оболочке сосудов. Сосуды начинаю инфильтрацию нейтрофилами, реакция вызывает выделение перекиси водорода и ферментов. Эти вещества являются агрессивными и разрушают сосуды, вызывают воспалительные процессы. Иммунитет воспринимает сосудистую стенку, как чужеродное тело и активно атакует ее. В результате сосуды становятся хрупкими и проницаемыми. Воспаления протекают с образованием тромбов, происходит перекрытие просвета.

У 75% больных узелковым периартериитом поражаются внутренние органы, у 25% кожа.

Разрушенная сосудистая стенка разрывается, в ткани попадает кровь. Из-за нарушения кровообращения ткани организма не получают питания и кислород в нужном количестве. Это становится причиной гибели клеток, тромбозов, нарушений функций органов и кровообращения. В основе развития васкулитов лежит деформированная реакция на повреждения и неправильный иммунный ответ. Причиной этому является прием антибиотиков и вакцин, может быть проявлением при герпесе, аллергии, гепатите, поллинозе или цитомегалиях.

Эпитет «ласковый убийца» отлично иллюстрирует суть гепатита С: медленное, но при этом необратимое разрушение функционирующей ткани печени при отсутствии лечения приводит к печальным последствиям. Но мало кто знает, что вирус может быть многоликим: он обладает свойством изменчивости.

Перестраивая геном и переставляя местами его составляющие-нуклеотиды, возбудитель гепатита С защищает себя от иммунной системы. В результате появляются дополнительные модификации вируса. Стоит подробнее рассмотреть одну из них – 3 генотип гепатита С.

Гепатит С – заболевание печени, в основе которого лежит воспаление. Провоцируется оно воздействием вируса на клетки печени – гепатоциты; кроме того, заражённую печень атакует иммунная система.

Генотипы вируса гепатита С – не совсем ясный термин. Их номера – 3а, 1b и т. д. тоже обычно ничего не говорят пациенту. Что ждёт человека, у которого обнаружен третий тип? Сколько живут люди с гепатитом С и генотипом 3?

Говоря о разновидностях инфекции, стоит подчеркнуть важность идентификации варианта возбудителя, поскольку от этого зависит прежде всего выбор схемы противовирусной терапии.

В настоящий момент известно более 6 генотипов гепатита С, каждый из которых, в свою очередь, делится на подтипы. Все они имеют различные характеристики патогенности – способности причинять вред печени и организму в целом, а также по-разному отвечают на лекарственную терапию.

Что представляет собой генотип 3 гепатита С? Это вариант строения вируса; такое изменение привносит дополнительные особенности в картину болезни. Третий генотип – один из преобладающих в статистике встречаемости по всему миру (в том числе — и в России). В диагнозе указывают генотип гепатита С 3а или 3b – согласно подтипу.

Его отличают несколько ключевых характеристик:

Возраст больных до 30 лет.
Как правило, генотип 3 обнаруживается у молодых пациентов, половая принадлежность при этом не имеет весомого значения.
Быстрое формирование цирроза печени.
В действительности, по сравнению с течением гепатита С, вызванного другими вариантами вируса, генотип 3 ускоряет прогрессирование фиброза. Поэтому лечение следует начать как можно раньше. Прослеживается связь между сокращением длительности развития цирротических изменений и наличием стеатоза.
Стеатоз печени.
Выявляется более чем у 70% инфицированных гепатитом С с генотипом 3а и 3b. Что это такое? Стеатозом называют накопление жира в гепатоцитах; как разновидность жировой дистрофии, обладает отрицательным влиянием на функциональные способности печени. Поскольку при эффективной противовирусной терапии возможно добиться регресса стеатоза, то его развитие связывают именно с воздействием инфекционного агента.
Повышенный риск опухолевого процесса.
Нет достоверных доказательств того, что генотип 3 способен «подхлестнуть» озлокачествление повреждённых клеток печени, однако наличие вирусной агрессии и усиление репликации (самовоспроизведения) возбудителя при наличии стеатоза могут активировать канцерогенез.
Наличие криоглобулинемии как основного внепечёночного проявления.
Вирус гепатита С поражает не только печень, но и другие органы и системы. Криоглобулинемия – образование патологических иммуноглобулинов, которые преципитируют (выпадают в осадок) при показателе температуры тела ниже 37 градусов Цельсия, что и обусловило название болезни. Криоглобулины входят в состав циркулирующих в крови иммунных комплексов и осаждаются в капиллярах органов, становясь причиной тромбоза и воспалительной реакции. В результате наблюдается поражение почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, эндокринной и нервной системы, а одним из самых ярких проявлений считается васкулит – воспаление стенок кровеносных сосудов.

В клиническую картину гепатита С, вызванного вирусом генотипа 3, входят такие признаки:

слабость, сниженная толерантность к физическим нагрузкам, головная боль, головокружение;
отсутствие аппетита, тошнота, рвота, потеря массы тела;
повышение температуры тела в диапазоне субфебрильных цифр (37 –37,5 градусов Цельсия) вне обострения и лихорадка при остром состоянии;
увеличение печени (гепатомегалия), дискомфорт и боль в правом подреберье;
боль в суставах без чёткой локализации;
желтушная окраска кожи, склер глаз, зуд кожи;
потемнение мочи, ахолия (осветление) кала.

Появлению симптомов предшествует латентный период, длительность которого варьируется от нескольких месяцев до нескольких лет.

Чтобы понять, как лечить гепатит С, следует не только подтвердить генотип 3а или 3b, но и оценить общее состояние организма. Для этого используются такие методы, как:

Общеклинический анализ крови для определения анемии, признаков бактериальной инфекции как сопутствующей патологии.
Биохимический анализ крови с целью выявления колебаний показателей АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина и общего белка.
Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения наличия антител к вирусу гепатита.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) необходима для обнаружения РНК (рибонуклеиновой кислоты) вирусных частиц.
УЗИ органов брюшной полости требуется, чтобы получить представление о размерах и структуре печени, её кровоснабжении.
Биопсия печени с гистологическим исследованием взятого фрагмента позволяет точно подтвердить наличие и стадию фиброза.

Неинвазивным методом диагностики цирроза печени, который может считаться аналогом биопсии, является эластография, выполняемая с помощью аппарата «Фиброскан».

Использование данной методики особенно полезно для фиксации характеристик фиброзного процесса у пациента во время противовирусной терапии и сравнения динамики.

В качестве дополнительных диагностических мер могут быть применены другие виды лабораторных анализов, а также электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография, сцинтиграфия печени.

До развития цирроза есть возможность достигнуть ремиссии, то есть полностью нивелировать влияние вируса и прекратить воспалительный процесс. У пациентов с наличием фиброзных изменений нельзя обратить вспять появление узлов в печени, однако остановить репликацию возбудителя и добиться снижения вирусной нагрузки – реализуемая цель.

Гепатит С считается неизлечимым, поскольку нет достоверных доказательств его полной элиминации (исчезновения) из организма и не исключается рецидив. Посредством качественной противовирусной терапии можно не только предотвратить осложнения, но и подавить вирусную активность.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – это отсутствие РНК вируса в крови в период длительностью не менее, чем 6 месяцев с момента окончания противовирусной терапии. Проверяется также во время лечения гепатита С с генотипом 3 для коррекции состава и продолжительности курса.

Можно назвать его аналогом критерия выздоровления, поскольку при УВО наблюдается возвращение показателей биохимического спектра крови к нормальным взамен повышенных при активном воспалительном процессе, а также торможение фиброза.

В схему терапии включают такие препараты, как пегинтерферон-альфа, рибавирин. Ингибиторы протеазы (боцепревир, телапревир) считаются малоэффективными при заболевании с генотипом 3. Курс лечения длится от 24 до 48 недель, а его результативность контролируется с помощью ПЦР.

источник

Существуют болезни, протекающие параллельно или предшествующие друг другу. Гепатит и васкулит в клинике внутренних болезней тесно взаимосвязаны. Воспаление печени имеет множественные проявления. Васкулит — это воспаление стенок сосудов. Оно может возникать на фоне гепатита, как один из его симптомов. Но сосуды способны воспаляться и вследствие аутоиммунных процессов. В этом случае враждебные иммунные комплексы поражают не только артерии и вены, но и гепатоциты печени.

Гепатит — это воспаление печеночных клеток, развивающееся под влиянием лекарственных или промышленных токсинов, вирусных агентов или иммунных комплексов при аутоиммунном поражении. Васкулит — это поражение эндотелиальной выстилки артерий, вен, артериол, венул и капилляров. Чаще всего оно развивается на фоне аутоиммунного процесса. Поскольку печень — это густо васкуляризированный орган, поражение сосудов тяжело сказывается на всех его функциях. Но часто причиной развития самого васкулита является вирусное поражение гепатоцитов. В основном триггерами выступают вирусы гепатита B и C.

При вирусном поражении в крови появляются специфические криоглобулины. Именно они оседают на стенках сосудов, провоцируя васкулит.

Гепатит и васкулит практически всегда протекают совместно. Комбинация этих двух патологий чаще встречается в возрастной группе от 20 до 70 лет. Причем тенденция к их совместному течению с возрастом увеличивается. Женщины болеют практически в 2 раза чаще. Это обусловлено особенностями гормонального фона. Ученые не определили связи между частотой совместного течения воспаления печени и сосудов и какими-либо этническими особенностями.

Гепатит, особенно вирусной этиологии, практически всегда выступает предшественником воспаления сосудов. Поэтому васкулит, ассоциированный с гепатоцеллюлярным заболеванием, называют вторичным. Причиной этому является то, что он не развивается сам по себе, а возникает как следствие выделения организмом иммунных клеток против вируса. На этот симптом редко обращают внимание. Он уступает более яркой картине желтухи, интоксикации и гипертермии. Но появление мелкоточечной сыпи на передней поверхности голеней, которым дебютирует васкулит, является первым красным флажком болезни.

Гепатит является первым звеном в патогенетической цепочке. Нужно различать мелкоточечную сыпь при воспалении печени, которая обусловлена недостатком факторов свертываемости крови и таковую, спровоцированную воспалением самих сосудов. Недуг развивается в такой последовательности:

Появление желтушности. Она свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности с высвобождением пигмента билирубина.
Болезненные ощущения в правом подреберье. Печень увеличивается и растягивает свою капсулу, воздействуя на нервные окончания.
Выступание печеночного края из-под правой реберной дуги.
Появление на коже сыпи, спровоцированной недостатком синтеза печенью факторов свертываемости крови.
Общая слабость, вялость, недомогание.
Диспепсия. Она проявляется тошнотой и рвотой.
Возникновение на передних поверхностях обеих голеней симметричных петехиальных высыпаний. Эта мелкоточечная сыпь сигнализирует о начале васкулита.

Вернуться к оглавлению

Воспаление печени и сосудов — это разные патологии. Но поскольку фактор, спровоцировавший их, один, диагностируются и лечатся эти недуги в комплексе. Прежде всего проводится дифференциальная диагностика с другими патологиями. Ищут следы поражения различных органов и систем. Только после подтверждения предварительного диагноза данными лабораторных и инструментальных методик исследования расписывают схему терапии.

Диагностические мероприятия при гепатитах, сочетанных с васкулитами, проводятся в такой последовательности:

Общий анализ крови. На нем отмечаются воспалительные изменения. Это повышение количества лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов. Признаками гепатита также является недостаточность тромбоцитов.
Общий анализ мочи. Она приобретает бурый цвет за счет пигмента уробилиногена.
Биохимия крови. Это самый информативный анализ. Он показывает повышение всех печеночных ферментов — аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, аланинаминотрансфераза, щелочной фосфатазы. При гепатитах и васкулитах будут расти билирубин и C-реактивный протеин.
Серологический анализ. С его помощью выявляют специфические антигены, которые появляются при заражении вирусом.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. На мониторе отмечают увеличение печени и селезенки.

Вернуться к оглавлению

В состав комплексной терапии входят противовирусное лечение и снижение активности воспаления. Пациенту рекомендуется принимать гепатопротекторы — медикаментозные средства, защищающие клетки печени от разрушения и стимулирующие их регенерацию. Для снятия системного воспаления используют введение глюкокортикостероидов. Эти гормональные противовоспалительные средства не только убирают симптомы, но и влияют на звенья патогенеза.

источник

Автор: Т.А.Байкова, Т.Н.Лопаткина Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС). В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М.Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (Апросина З.Г., 1974, 1981 гг.), внепеченочных поражений при ХГС (Игнатова Т.М., 2000 г., Русских А.В., 2004 г., Милованова С.Ю., 2005 г., Карпов С.Ю., 2005 г.); при ХГВ (Ильянкова А.А., 2001 г., Абдурахманов Д.Т., 2003 г., Ибрагимова М.М., 2004 г., Крель П.Е., 1995 г., Тэгай С.В., 2003 г., Русских А.В., 2004 г.), поражения системы крови (Гусейнова Л.А., 1981 г.), легких (Дроздова А.С., 1989 г.), почек (Потапова А.В., 1989 г., Косминкова Е.Н., 1992 г.), синдрома Шегрена (Лопаткина Т.Н., 1980 г., Чернецова О.В., 2004 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Семенкова Е.Н., 1994).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов [1]. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем [2]. Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [3-7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9]. Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10-16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК [13]. ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14]. Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК [15]. В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции.

Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни [17, 18, 19]. Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных [18, 20, 21]. Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение – криоглобулинемический синдром [21, 22].

Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени [20]. В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [18, 23, 24]. Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) – иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ [18, 25, 26]. Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев [19]. Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ [27]. Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается [10, 27]. Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом.

Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита [10, 18, 28]. Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза [29]. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов. Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит [30]. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН [31]. Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией [19, 30]. Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями [19, 27]. Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями [18]. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого [28]. В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях [32]. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита [18]. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение [33].

Рис. 2. Очаговая лимфоцитарная инфильтрация слюнной железы, характерная для синдрома Шегрена

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита [27]. Поражение сердца. Имеются наблюдения миокардита хронического течения на фоне HCV-инфекции. Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено: прямым (вирусным) воздействием на миокард; непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами [34]. Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы [35].

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС [19, 24]. Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение; и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции [19]. Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).

Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани [36, 37]. Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ [37]. Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ [38]. Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ. В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы [39, 40].

HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14;18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой [18, 41, 42] Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.

Как и при ХГВ, внепеченочные проявления гепатита ХГС создают определенные трудности в дифференциальном диагнозе ХГС, определяя у части больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы. Особенности лечения хронических гепатитов В и С с системными проявления гепатита. Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели. Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии. Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов. По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом интерферона-? является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени. В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов [6,43-46]. Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ [47, 48]. Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови [49, 50]. Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом [47, 51], а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой [23, 52]. Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.

источник