Иммуноглобулин вирусный гепатит в

Реакции на введение, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии, повышение температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительно редких случаях — анафилактический шок, в связи с чем лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Противопоказания. Противопоказано введение иммуноглобулина человека против гепатита В лицам, имевшим в анамнезе тяжелые аллергические реакции на введение препаратов крови человека.
При наличии в анамнезе клинически выраженных аллергических реакций в день введения иммуноглобулина и в течение последующих 3-х дней рекомендуется назначение антигистаминных препаратов. Лицам, страдающим иммунопатологическими системными заболеваниями (болезни крови, соединительной ткани, нефрит и т.п.), препарат следует вводить на фоне соответствующей терапии.

Предостережение. Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят не ранее, чем через 2 месяца после введения иммуноглобулина человека против гепатита В.

Форма выпуска. В ампулах по 2 мл — 1 доза, не менее 100 ME антител к HBsAg. Упаковка содержит 10 ампул.

Условия отпуска. Отпуск только лечебно-профилактическим учреждениям.

Условия хранения и транспортирования. Препарат хранят и транспортируют при температуре от 2 до +8 0С в соответствии с СП З.3.2.1248-03.

Срок годности. 2 года.

О случаях повышенной реактогенности или развития осложнений следует сообщить по телефону (факсу) или телеграфу в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А Тарасевича (ГИСК им. Л.А Тарасовича, 121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41) с последующим представлением медицинской документации.
Рекламации на качество препарата и упаковки направлять в ГИСК им. Л.А. Тарасевича в адрес предприятия-производителя.
Предприятие-производитель: ЗАО НПК «Комбиотех», 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.16/10, корп.71.

источник

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний, преимущественно поражающих печеночную ткань. Есть гепатиты с пероральным (А и Е) и парентеральным (В, С, D) путем передачи. Они тяжело поддаются лечению. Гепатиты осложняются циррозом и злокачественным перерождением печени (гепатоцеллюлярный рак). Для предупреждения этих опасных последствий необходимо вакцинироваться. Для этой цели отлично подходит Неогепатект – иммуноглобулин человека против гепатита B.

Неогепатект выпускается в форме раствора для инъекций (1 мл). Он состоит из таких компонентов:

Белки плазмы человека — 50 мг:

• Иммуноглобулин G (IgG) — не менее 96%.
• Иммуноглобулин А (IgA) — не более 2 мг.
• Содержание антител против вируса гепатита B — 50 МЕ.

Вспомогательные вещества: глицин — 300 мкмоль; вода для инъекций — до 1 мл.

Касательно внешних характеристик препарата – это бесцветная однородная жидкость с желтоватым оттенком, которая слегка опалесцирует.

Иммунизация с помощью иммуноглобулина называется пассивной. Это означает, что вводятся синтезированные элементы иммунной системы, чтобы организм их не синтезировал.

Этот метод быстро срабатывает, но его действие недлительное. Так как антитела быстро теряют свои характеристики, и если есть недостаточность лимфоцитов – они исчезают.

Все показания для введения иммуноглобулина разделяются на несколько групп. Прежде всего, это:

• Профилактика гепатита типа В у младенцев, матери которых – носители этого вируса.
• Применение у лиц, которые имеют повышенный риск заражения гепатитом В до или одновременно с вакциной.
• Использование перед оперативными вмешательствами, переливанием крови и гемодиализом.
• Применение у детей, возрастом от 2-х лет и взрослых, которые не были ранее привиты, и контактировали с зараженным материалом.
• Вакцинация показана людям, которые нуждаются в экстренной профилактике гепатита В и имеют повышенный риск кровотечений (внутримышечные инъекции ведут к ним).

Прививка не показана лицам, которые ранее были вакцинированы по схеме и у них образовался необходимый титр антител.

Вакцина вводится внутривенным способом. Первичная скорость введения препарата – 0,1 мл/кг/час. Если он переносится нормально, скорость инфузии увеличивают до 1 мл/кг/час. Пациенты, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания, получают введение препарата с минимальной скоростью. Младенцам, родившимся от матерей-вирусоносителей, препарат вводят объемом в 2 мл на протяжении 15 минут. Прививку не смешивают в одном флаконе с другими медикаментозными средствами. Перед тем, как применять препарат, оценивают его внешние характеристики. Если во флаконе содержится осадок, включения в виде хлопьев или неоднородный цвет – прививка не применяется. Перед применением вакцину подогревают до комнатной температуры. Открытый флакон используется немедленно и дальнейшему хранению не подлежит.

Все противопоказания к введению прививки разделяются на 2 группы — абсолютные и относительные. К абсолютным относится индивидуальная непереносимость препарата. Относительные противопоказания:

• Наличие инфекционного процесса, который сопровождается лихорадкой.
• Обострение хронических инфекций.

Прививку разрешено проводить через неделю после снижения температуры и нормализации общего состояния человека. Игнорировать противопоказания не стоит, так как это приводит к развитию побочных реакций и осложнений.

Возникают редко. Это такие состояния, как:

• Кратковременное повышение температуры, головная боль.
• Тошнота, рвота, потеря аппетита.
• Боль и ломота в суставах и мышцах.
• Снижение артериального давления.
• Анафилактический шок, отек Квинке.
• Асептический менингит.
• Гемолитическая анемия.
• Кожные реакции в виде сыпи, зуда, покраснения.
• Острая почечная недостаточность.

Если появляются нежелательные реакции – введение вакцины прекращают и начинают борьбу с ее побочными эффектами.

Совет врача! После введения прививки не покидайте медицинское учреждение на протяжении получаса. В случае возникновения анафилактической реакции вы сможете получить своевременную и адекватную помощь

Основные симптомы анафилактического шока:

• Сильная реакция в месте введения – острая боль, покраснение кожи, зуд и сыпь.
• Резкое падение артериального давления.
• Спутанность и потеря сознания.
• Головокружение.
• Судороги.
• Бледность кожных покровов и покраснение лица.

При возникновении шоковой реакции первая помощь выглядит следующим образом:

• Прекращается введение медикаментозного средства.
• Место инъекции обкалывают 0,1%-м раствором адреналина.
• Вводят глюкокортикостероиды (Преднизолон) 1 мг/кг.
• Противоаллергические средства – Супрастин 2 мл.
• Для профилактики бронхоспазма – 2 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Все необходимые средства для купирования шока находятся в специальном шкафчике прививочного кабинета.

Для профилактики гепатита у младенцев, матери которых — вирусоносители, после рождения вводится прививка дозировкой 20-50 МЕ/кг. Также им рекомендована срочная вакцинация против гепатита В. Введение вакцины и глобулина может проводиться в один день. Препараты не смешивают в одном шприце и вводят в разные участки тела.

После контакта с биологическим материалом проводится экстренная вакцинация. Дозировка Неогепатекта – 8-10 МЕ/кг.

Важно! Гепатит В относится к парентеральным инфекциям. Это означает, что заразиться можно при половом акте и контакте с кровью (хирургические, косметические манипуляции)

В целях профилактики у людей с высоким риском инфекции прививка вводится однократно, дозировкой 7 МЕ/кг.

Если оценивать пользу от введения вакцины и потенциальные риски – положительных сторон намного больше. Иммуноглобулин используется в качестве экстренной профилактики гепатита. На сегодня — это единственный способ предотвратить болезнь. Побочные реакции возникают редко, они связаны с нарушением техники вакцинации или игнорированием противопоказаний. Поэтому их бояться не стоит.

После введения прививки следует исключить активную физическую нагрузку. Место прививки нельзя расчесывать. Несколько дней следует воздержаться от посещения бассейнов и саун. Перед вакцинацией специальная подготовка не требуется.

Неогепатект рекомендовано применять вместе с вакциной против гепатита (пассивная и активная иммунизация). Нельзя смешивать иммуноглобулин с другими медикаментозными средствами, так как усиливается риск побочных эффектов.

Введение иммуноглобулина негативно влияет на качество иммунного ответа живых вакцин.

Прививка хранится в темном сухом месте при температуре от плюс 2 до 8 градусов по Цельсию. При транспортировке должны соблюдаться правила холодовой цепочки. Препарат нельзя замораживать, в таком случае он потеряет иммунизирующие свойства. Строк годности прививки – 2 года. При изменении цвета и консистенции препарата, по истечении срока годности медикамент утилизируется.

Фармацевтическая промышленность представляет два аналога препарата Неогепатект. К ним относят:

• Антигеп.
• Иммуноглобулин человека против гепатита B (Immunoglobulin human hepatitis B)

Они имеют подобное фармакологическое действие и отличаются страной-производителем и ценой.

источник

Гепатит В – серьезная патология инфекционной этиологии, негативно воздействующая на функциональность печени человека. Протекание болезни у каждого пациента осуществляется по-своему, а набор симптоматических признаков проявляется индивидуально. Так как вирус считается достаточно агрессивным, способен сохранять свою активность даже при повышенной температуре. Для устранения заболевания требуется использование лекарственных медикаментов. Иммуноглобулин против гепатита В — наиболее эффективный и востребованный.

Иммуноглобулин представляет собой инструмент особой важности, он наделен рядом индивидуальных особенностей. Первостепенным считается специфичность, позволяющая нейтрализовать возбудителя патологического процесса. Он абсолютно безвреден для организма пациента. При поступлении в кровь способен максимально быстро проникать в самые отдаленные участки и клетки для борьбы с вирусами и инфекциями.

• предупреждение инфекционных патологических процессов в организме;
• при необходимости пересадки пациенту костного мозга;
• диагностирование иммунодефицита первичной и вторичной формы;
• терапия хронического лимфолейкоза;
• выявление СПИДа у пациентов в детском возрасте;
• борьба с сепсисом (терапия осуществляется одновременно с антибиотиками);
• профилактика заболеваний инфекционной этиологии детей, рожденных раньше положенного срока;
• предупреждение самопроизвольного первичного прерывания беременности.

Одновременно с этим Иммуноглобулин используется для проведения пассивной иммунизации организма при обязательной профилактике гепатита группы В. Как правило, это необходимо после получения раны зараженными медицинскими инструментами и в результате контактирования слизистых оболочек с инфицированными биологическими материалами (кровью, уриной, слюной, плазмой).

Нередко препарат применяется для предотвращения заражения новорожденных, у которых матери являются носителями вируса, а также лиц, относящихся к группе риска. Помимо этого, Иммуноглобулин назначается в случае необходимости проведения заместительной терапии с целью восполнения или замещения природных антител в организме.

Существует ряд рекомендаций относительно использования Иммуноглобулина в качестве экстренной профилактики гепатита В. Первостепенно введение препарата должно осуществляться в разные места конечности с соответствующей удаленностью друг от друга. Вакцину рекомендуется вводить посредством внутримышечного варианта, так как это позволит снизить иммуногенность. Если объем дозировки средства превышает 5 мл, то дозировка распределяется на несколько участков. После завершения процедуры пациент наблюдается медицинским специалистом на протяжении получаса.

Комплекс имеет ряд противопоказаний, с которыми следует ознакомиться до начала терапии. К ним относятся: гиперчувствительность к иммуноглобулинам человека, ранее диагностированная у пациента почечная недостаточность, проявление аллергической реакции организма и ее обострение, обнаружение повышенного уровня сахара в биологическом материале и возможное возникновение анафилактического шока на препараты крови.

Разрешается применять средство с осторожностью людям, страдающим от приступов мигрени, пациентам в период вынашивания ребенка и при грудном вскармливании. В процессе использования препарата необходимо строго придерживаться установленных врачебных рекомендаций.

Средство относится к группе иммуностимулирующих за счет присутствия в составе повышенного количества нейтрализующих и опсонизирующих компонентов. Они дают возможность повысить активность собственных сил организма в борьбе со специфическими вирусами и другими возбудителями заболевания.

При диагностировании в организме больного гепатита В осуществляется восполнение недостаточного количества антител, в результате чего предотвращает возможность заражения пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Одновременно с этим комплекс способствует возместить утраченные антитела в сыворотке биологического материала человека.

При использовании Иммуноглобулина посредством внутривенного введения биологическая доступность комплекса считается максимальной. В процессе лечения осуществляется постепенное перераспределение главных компонентов состава, а оптимальное равновесие достигается по прошествии одной недели.

Перед началом проведения терапевтических мероприятий пациенту необходимо не только проконсультироваться с доктором, но и ознакомиться с инструкцией по применению. Она подразумевает использование комплекса методом капельного внутривенного или внутримышечного введения. Дозировка подбирается с учетом характера протекания патологического процесса и его тяжести.

Перед использованием препарат необходимо развести в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в соотношении 1 к 4. Скорость введения не должна превышать 8 капель в минуту. Длительность терапии определяется числом проводимых трансфузий. Она соответствует количеству от 3 до 10.

Важно знать, что процедура введения обязана проводиться исключительно в пределах стационара под присмотром медицинского специалиста и с соблюдением асептических норм. Для получения подробной информации относительно терапевтических мероприятий рекомендуется обратиться в лечебное учреждение. Пациентам в детском возрасте терапия Иммуноглобулином проводится бесплатно.

Проявление нежелательных отрицательных реакций организма наблюдается редко в том случае, если были соблюдены все врачебные требования и рекомендации, а также структура терапии и меры предосторожности. Допустимо возникновение побочных симптомов по прошествии нескольких часов или дней после введения препарата. Исчезновение симптоматики происходит в результате отмены использования средства.

В большинстве случаев отрицательная реакция организма возникает при несоблюдении скоростного режима введения Иммуноглобулина при гепатите В. При этом рекомендуется использование симптоматической терапии. Среди наиболее распространенных признаков выявляют:

• присутствие общего недомогания;
• озноб и слабость;
• повышение показателей температуры тела;
• возникновение головной боли.

К менее встречаемым признакам относятся нарушения в дыхательной системе человека (появление кашля и одышки), пищеварительной (тошнота, изменение функциональности кишечника, образование болевого синдрома в области желудка и чрезмерное слюноотделение). Воздействию способна подвергаться центральная нервная система. В данном случае у пациента обнаруживается постоянная сонливость, временная потеря сознания и рвота. Среди нарушений поверхности кожных покровов выделяют высыпания и незначительная гиперемия в месте введения препарата. В редких случаях возможно проявление гипертонической болезни, при этом в обязательном порядке требуется отмена Иммуноглобулина. Нет полной информации относительно применения препарата в период вынашивания ребенка, а также в момент кормления малыша грудью.

Иммуноглобулин – это белок, недостаточное присутствие в организме которого способно негативно сказаться на состоянии здоровья. Использование препарата допустимо только после врачебной рекомендации со строго установленной дозировкой и длительностью применения.

источник

Гепатит В — патология печени воспалительного характера, появляющаяся из-за проникновения в орган вируса типа В (HBV). Болезнь опасна риском формирования цирроза или ракапечени. Поэтому важно вовремя диагностировать заболевание и начать качественное лечение. Иммуноглобулин – один из препаратов, рекомендуемых гепатологами для лечения этого заболевания. Какими свойствами и действием обладает препарат, какие имеет показания и ограничения для использования?

Сегодня не существует медикаментов, до конца изгоняющих вирус НВV из организма и полностью исцеляющихот патологии. Но если вовремя принять лечебные меры, обеспечить сохранность печени можно. Для избавления от гепатита В врачи назначают пациентам иммуноглобулин. Это человеческий белок, выделенный из донорской плазмы здоровых людей, обладающий активными свойствами антител. Применяется для создания защитного барьера от разных вредоносных возбудителей.

Природный иммуноглобулин локализуется в крови, лимфатических узелках, слюнных выделениях и др. Вещество активно участвует в иммунных процессах и выполняет оградительную функцию, благодаря умению связываться с антигенами.

Для получения иммуноглобулина донорский материал предварительно тестируют на отсутствие:

• вируса иммунодефицита человека 1 и 2;
• НСV;
• НВV.

Особенность препарата – невысокая анти комплементарная активность (внутривенная толерантность, безопасность при введении). Это достигается специальной обработкой маленьким количеством ферментов сока желудка, впоследствии удалённых. Щадящее действие иммуноглобулина заключено в том, что атака на возбудителей происходит не на мембране клеток, а на специфических цепочках полисахаридов.

Действует препарат путём блокировки вируса гепатита В, сводя к минимуму возможность инфекционного распространения.

Лекарство иммуноглобулин –прозрачное вещество без цвета, не содержащее в своём составе антибиотиков и антисептических добавок. Вводится в мышцу или в вену.

Самостоятельно лекарство использовать запрещено. Возникнут опасные осложнения, если его неудачно введ ё те. К ак ввести правильно, знают медицинские работники.

Иммуноглобулин против гепатита В назначают для:

• лечения взрослых пациентов от лёгкого и среднетяжелого гепатита В;
• проведения экстренных профилактических мероприятий у детей и взрослых.

Экстренные мероприятия по пассивной вакцинации от проникновения в организм вируса НВV проводятся, если был риск инфицирования, следующим категориям лиц:

• медикам – при получении ранки инструментом, контактировавшим с заражённым пациентом или его биоматериалом;
• людям, использовавшим бывший в употреблении шприц для уколов (в зоне риска наркоманы);
• пациентам медицинских учреждений – при применении нестерильных и многоразовых инструментов по случайности или халатности персонала;
• реципиентам донорской крови, перелитой без предварительной проверки;
• людям, практикующим незащищённые половые контакты;
• детям, рождённым от страдающих недугом матерей;
• после пересадки печени у больных с НbsАg.

Для лечения гепатита B препарат надо вводить в течение пяти первых суток от проявления желтушного этапа заболевания. Доза зависит от веса и определяется врачом, вводится препарат ежедневно в течение трёх дней.

У большинства больных, принимающих препарат, нежелательные реакции на него отсутствуют.

В единичных случаях отмечаются:

1. Избыточный приток крови к какому-либо участку на теле (кожный покров в этом месте приобретает багровый оттенок).
2. Боли в голове и головокружения.
3. Боли в мышцах.
4. Незначительное увеличение температуры в первые сутки.
5. Чрезмерная потливость, озноб.
6. Сбои сердечного ритма, понижение давления.
7. Болезненные ощущения в животе, жидкий стул.
8. Аллергия из-за повышенной восприимчивости человеческого организма к воздействующим на него внешним факторам.
9. Анафилактический шок (в особо редких случаях).

По причине того, что риск развития шокового состояния всё-таки присутствует, после введения вакцины получивший её должен находиться под контролем врача полчаса.

А кабинет, в котором проводится данная процедура, должен быть оснащён необходимыми препаратами и оборудованием для оказания помощи при анафилактическом шоке.

Иммуноглобулин запрещён к применению, если в истории болезни есть указание на присутствие у пациента осложнённой аллергии на препараты кровичеловека и при индивидуальной непереносимости.

Проявлять осторожность следует при применении препарата у людей преклонного возраста и имеющихтяжёлую почечную недостаточность.

В ряде случаев приём препарата имеет особую специфику:

1. После лечения Иммуноглобулином нельзя проводить вакцинацию от кори, свинки и краснухи в течение двух месяцев.
2. Аллергикам назначают одновременный приём антигистаминных средств.
3. При наличии в истории болезни тяжёлых системных недугов препарат вводят на фоне проведения соответствующего лечения.

Данные об инъекции препаратом: серия, дата производства и срока годности, название фармакологической компании, выпустившей препарат, дата постановки укола, дозировка и реакция на лекарство – вносятся в журнал регистрации по принятой учётной форме.

Иммуноглобулин гепатологи назначают женщинам в период вынашивания ребёнка только в случаях жизненной необходимости.

Препарат назначают приследующих обстоятельствах:

• подавление собственной иммунной системы и способности организма самостоятельно вырабатывать антитела, противостоящие инфекциям;
• отрицательный резус фактор у беременной;
• наличие конфликта разных резус факторов у матери и ребёнка;
• угроза прерывания беременности;
• искусственное или самопроизвольное прерывание беременности;
• операция при внематочной беременности.

Во время вынашивания ребёнка лечение назначается врачом и проходит в стационаре под строгим наблюдением. Данные о препарате и реакции организма пациенток на лекарство ежедневно заносятся в журнал.

При кормлении грудью препарат также назначается исходя из соотношения пользы и нежелательного воздействия средства на организм младенца.

источник

Иммунопрофилактика

При гепатите B основной способ, позволяющий снизить распространение инфекции и держать его под контролем, — иммунопрофилактика, осуществляемая при помощи вакцин и специфического иммуноглобулина.

Введение в организм препаратов иммуноглобулина, содержащего антитела к НBsAg может создать временную (35–40 сут) защиту от гепатита B . В России зарегистрированы 2 коммерческих препарата: антигеп ª (иммуноглобулин человека против гепатита В), производимый фирмой «Биомед» (Пермь) и гепатект ª (иммуноглобулин человека против гепатита В) фирмы «Biotest Pharma» (Германия). Оба препарата предназначены для внутривенного введения и содержат анти-НBs в концентрациях не меньше 100 МЕ и 50 МЕ на 100 мг белков плазмы человека, соответственно [17].

В инструкции по применению препарата антигеп ª указано, что профилактические введения специфического иммуноглобулина с высоким содержанием антител к поверхностному антигену вируса (анти-HBs) рекомендуется делать следующим контингентам:

· новорожденным от матерей, перенесших гепатит B в течение беременности, или хронических носителей HBs Ag, поскольку в данных случаях высока вероятность инфицирования ребенка. В инструкции по применению препарата антигеп ª указано, что 1 дозу ЛС вводят в первые 12 ч после рождения одновременно с вакциной против гепатита B , но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной против гепатита B в возрасте 1, 2 и 12 месяцев);

· после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попадании инфицированного материала в рот или глаза и др.) лицам, не привитым ранее против гепатита B , не закончившим вакцинацию, или же при уровне анти-НВs у них ниже защитного (

· лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В (пациенты центров программного гемодиализа; больные, страдающие различными гематологическими заболеваниями, по жизненным показаниям получающие частые трансфузии крови и ее препаратов; контактные в очагах гепатита B и др.), не привитым против гепатита B . Препарат вводят до начала процедуры (гемодиализа, переливания крови и ее препаратов и др.). Одновременно с введением иммуноглобулина следует начать курс вакцинации против гепатита B .

Вакцины против гепатита В

Невосприимчивость лиц, имеющих антитела к HBsAg к заражению вирусом гепатита В, обосновала создание вакцины против этой инфекции на основе HBsAg .

Первая попытка создания вакцинного препарата против гепатита B была предпринята в 1971 г. С. Кругманом с соавторами. В качестве профилактического препарата использовали кровь носителя HBsAg (штамм вируса MS-2), прогретую на кипящей водяной бане в течение 1 мин [18]. В дальнейшем было продемонстрировано, что у лиц, вакцинированных этим препаратом, вырабатывались антитела к HBsAg, защищавшие от заражения вирусом гепатита В [19].

Дальнейшим развитием процесса создания вакцин против гепатита B стал препарат на основе высокоочищенного HBsAg . В качестве источника антигена использовали плазму крови носителей HBsAg , вследствие этого такие вакцины получили обозначение — «плазменные» вакцины. В начале 1980-х годов ученые в различных странах (США, Франция и др.) разработали схемы очистки HBsAg . При этом использовали разнообразные методы, включающие хроматографию, ультрацентрифугирование, ультрафильтрацию и др. Далее очищенный препарат антигена адсорбировали на алюминия гидроксиде и инактивировали формалином или другими способами.

Подобная «плазменная» вакцина против гепатита B была разработана в России сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН под руководством В.А. Ананьева и В.М. Жданова [20]. Эта вакцина прошла испытания, продемонстрировав свою эффективность и безопасность, однако широко не применялась.

Необходимо отметить, что «плазменными» вакцинами против гепатита B были привиты многие миллионы людей, при этом ни одного случая заражения зарегистрировано не было. Однако, учитывая, что в качестве сырья для производства вакцины применяли заведомо инфекционный материал, существовали определенные опасения.

Прогресс молекулярной биологии и создание технологий рекомбинантных ДНК позволили создать методы получения большого количества HBsAg в дрожжевых клетках.

Обобщенно получение такой вакцины сводится к следующему: из молекулы ДНК вируса гепатита В вырезают ген S, отвечающий за синтез HBsAg; этот ген встраивают в плазмиду и вводят ее в клетки пекарских дрожжей; в результате дрожжи начинают синтезировать частицы HBsAg; после очистки от балластных белков антиген адсорбируют на алюминия гидроксиде и инактивируют. Несомненное достоинство таких вакцин — их полная безопасность и высокая иммуногенность. Первый препарат такой «рекомбинантной» вакцины был получен и лицензирован фирмой « Smith Kline Beecham » в 1986 г.

В настоящее время для вакцинации против гепатита B повсеместно применяют «рекомбинантные» вакцины. В РФ зарегистрировано несколько вакцин отечественного и зарубежного производства (табл. 23-2).

Таблица 23-2 . Моновакцины против гепатита B , зарегистрированные в Российской Федерации

ay, ad Saccharomyces cerevisiae Hansenula polymorpha

ad Saccharomyces cerevisiae

ad Saccharomyces cerevisiae

ad Saccharomyces cerevisiae

Введение обязательной вакцинации против гепатита В и наличие доступных рекомбинантных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, позволили достичь не только значительного снижения уровня заболеваемости острым гепатитом, но также и уменьшить число регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени.

Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако, отсутствие достаточного количества бюджетных средств на закупку вакцины против гепатита В не позволяет провести вакцинацию в полном объеме.

Положительным моментом в настоящее время является появление на Российском рынке отечественной, выпускаемой ЗАО “Биннофарм”, рекомбинантной дрожжевой вакцины «Регевак В», которая представляет собой препарат на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей. Вакцина «Регевак В» соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения, по качеству не уступает зарубежным аналогам, и при этом выгодно отличается по цене. Особо необходимо отметить то, что «Регевак В» создан на основе антигена вируса, относящегося к серотипу ayw, который является специфичным для Российской территории и, следовательно, способен обеспечить более высокую степень защиты российских граждан. Качественные и экономические показатели отечественного продукта позволят значительно повысить доступность вакцинации и как следствие, обеспечат успешное выполнение приоритетного Национального проекта “Здоровье”.

Также вакцины против гепатита B входят в состав комбинированных вакцин. К ним относят: «Бубо-М» (вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В среди подростков) и Бубо-Кок ª (помимо перечисленных инфекций защищает, также, от коклюша). Вакцины разработаны совместно Российскими фирмами «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед». Наиболее широкую известность приобрела комбинированная вакцина против гепатита А и В, выпускаемая фирмой Smith Kline. Ее полевые испытания и применение в различных регионах мира привело к формированию высокого уровня защиты от гепатитов А и В.

Все представленные в статье вакцины прошли испытание в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Препараты признаны безопасными и высокоэффективными.

Вакцину против гепатита B вводят внутримышечно — взрослым в дельтавидную мышцу, а новорожденным и детям раннего возраста — в передне-боковую область плеча.

Для профилактики гепатита B применяют несколько схем введения препарата.

· Стандартная схема: 3 введения вакцины — 0, 1, 6 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальные частоту и уровень поствакцинальных антител.

· Быстрая схема: 4 введения вакцины — 0, 1, 2, 6(12) мес. В этом случае происходит быстрая выработка поствакцинальных антител. Применяют при вакцинации лиц из групп риска заражения гепатитом B .

· Экстренная схема: 4 введения вакцины с укороченными интервалами между введениями — 0, 7, 21 сут, 12 мес. Применяют в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам при выезде в гиперэндемичные регионы).

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, в том числе и в России, установили высокую иммуногенность вакцин против гепатита В. Частота образования поствакцинальных антител может достигать 97% и выше. Наличие поствакцинальных антител к HВsAg (анти-HВs) в концентрациях 10 мМЕ/мл и выше обеспечивает надежную защиту от гепатита B. В рекомендациях CDC (США) 2008 г. указано, что при вакцинации взрослого населения по схеме 0–1–6 мес частота выявления анти-HBs через 3 мес после завершения вакцинации, составляет >90% [3].

Одна из важных характеристик вакцины, которую необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинопрофилактики — длительность сохранения поствакцинального иммунитета. У привитых подростков антитела в защитном титре выявляли через 3 мес после второй и третьей прививок против гепатита B (у 85,1% и 96,3%, соответственно). Среди медицинских работников лица с поствакцинальным иммунитетом составляли не больше 90,4%, что достоверно отличается от частоты выявления анти-HBs у привитых подростков — 96,3% (t=2,5).

Через 1,5 года после завершения полного курса вакцинации против гепатита B дети 1,5–2 лет и подростки 14–17 лет сохраняли защитный уровень анти- HBs (88,5 ± 4,1% и 91,4 ± 2,6%, соответственно). Среди медицинского персонала группа иммунных лиц в эти сроки составила 73,7 ± 5,8%, что достоверно отличалось от частоты выявления анти-HBs среди привитых подростков (91,4 ± 2,6%, t=2,8).

Через 4–5 лет после полного курса вакцинации дети 5–13 лет с защитным уровнем антител составиляли 80,8 ± 4,5% вакцинированных, что статистически не отличалось от аналогичного показателя среди подростков 14–17 лет (89,2 ± 3,8%). Среди сравниваемых групп, гуморальный ответ в более высоких титрах (>100 мМЕ/мл) чаще развивался у подростков (50,8 ± 6,2%), чем у детей (33,3 ± 5,3%; t =2,1).

Антитела в протективной концентрации через 6–8 лет после законченного курса прививок против гепатита B сохранялся у 67,1% детей и у 55,6% медицинских работников. Таким образом, уровень антител отчетливо зависел от сроков, прошедших после завершения вакцинации.

Среди медицинских работников через 6–8 лет по сравнению с первичным поствакцинальным ответом увеличился удельный вес лиц с отсутствием анти-HBs в протективной концентрации (с 9,6% до 44,4%). Также отмечено изменение средних геометрических титров анти-HBs в этой группе в динамике: 3 мес (1218,3 мМЕ/мл), 1,5 года (1053,9 мМЕ/мл), 8 лет (140,3 мМЕ/мл).

Иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита B у медицинских работников через 1,5 года после законченного курса прививок была в 1,2 раза ниже, чем у детей 1,5–2 лет и подростков 14–17 лет (t=2,1), а через 6–8 лет — в 1,3 раза ниже, чем у детей возраста 6–8 лет (t=2,0).

Представленные результаты близки к опубликованным ранее данным и позволяют утверждать сохранение поствакцинального иммунитета в течение длительного времени, что необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинации против гепатита B. Этот факт позволяет надеяться на долгосрочный профилактический эффект вакцинации против гепатита B.

В процессе реализация программы «Здоровье» в силу объективных причин возникли ситуации, повлекшие за собой нарушение сроков введения вакцины. Проанализировав создавшееся положение Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, издала Указание № 0100/5137–07–32 от 18.05.2007 г. «О поставках вакцины против гепатита В в субъекты Российской Федерации в 2007 году», с Приложением «О тактике иммунизации при удлинении интервалов между прививками против гепатита В». В этом Приложении указывались рекомендации о возможном увеличении интервалов между введением вакцины.

По вопросу иммунного ответа на вакцинацию против гепатита B при нарушенных схемах вакцинации в отечественной и зарубежной научной литературе имеется ограниченное число публикаций. Кирилова Л.Д. с соавторами [21] представили данные определения анти-HBs у 24 медицинских работников, вакцинированных против гепатита B по нарушенной схеме. Установлено, что в этой группе в 1,3 раза чаще регистрируют серонегативные результаты. Патлусова В.В. [22] также получила результаты, свидетельствующие о несколько меньшей частоте выявления анти-HBs у лиц, вакцинированных по нарушенной схеме.

В отличие от вышеперечисленных исследований в зарубежных работах, посвященных изучению иммунного ответа при нарушенных схемах вакцинации против гепатита B, явное негативное влияние изменения интервалов между введением вакцинного препарата на частоту выявления анти-HBs не отмечено. Показано, что увеличение интервала между введением доз вакцины незначительно влияет на иммуногенность вакцинации или окончательную концентрацию антител [23–25].

В наших исследованиях иммунологической активности вакцинных препаратов при нарушенных схемах вакцинации была продемонстрирована их эффективность. Изучали иммунный ответ при вакцинации взрослого населения в 3 регионах России: Новосибирской, Томской и Курганской областях. В работе исследовали образцы, взятые через 2–6 мес после введения 3-й дозы вакцины против гепатита B. При этом использовали вакцинные препараты: эбербиовак рекомбинантная (рДНК) производства фирмы АО «Эбер-Биотек» (Куба) и вакцина производства фирмы «Серум институт» (Индия). Обобщенные результаты вывления анти-HBs в образцах сывороток крови лиц, вакцинированных против гепатита B с различными интервалами между 3 прививками, представлены в табл. 23-3.

Таблица 23-3. Сравнительная оценка результатов выявления анти-HBs-антител в группах привитых с различными нарушениями схемы вакцинации против гепатита B

источник

Вирусный гепатит В. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение. Профилактика неспецифическая. Вакцинация против вирусного гепатита В. Показания и противопоказания. Перечень вакцин.

Гепатит В — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В (HBV). Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В имеет различные клинико- морфологические варианты: от «здорового* носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит В — антропонозная инфекция: единственный источник заражения — человек. Основным резервуаром служат «здоровые» вирусоносители; меньшее значение имеют больные с острыми и хроническими формами заболевания.

В настоящее время в мире, по неполным данным, насчитывается около 300 млн вирусоносителей, в том числе более 5 млн проживает на территории нашей страны.

HBV передаётся исключительно парентеральным путём: при переливании инфицированной крови или её препаратов (плазма, эритроцитарная масса, альбумин человека, протеин, криопреципитат*, антитромбин Ш и др.), использовании плохо простерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

К естественным путям передачи HBV относят трансмиссию при половом контакте и вертикальную передачу от матери ребёнку. Половой путь передачи также следует рассматривать как парентеральный, поскольку заражение при этом происходит посредством инокуляции вируса через микротравмы слизистых оболочек половых органов.

Заражение детей от матерей — носительниц HBV происходит преимущественно в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребёнка. В редких случаях заражение ребёнка происходит сразу после рождения при теснт контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осу’ ществляется через микротравмы, т.е. парентеральным путём, и, возможно, пр* кормлении грудью. Заражение ребёнка происходит, скорее всего, не через молоко а в результате попадания крови матери (из трещин сосков) на мацерированньк слизистые покровы полости рта ребёнка.

Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, ис исходом встречи человека с вирусом обычно становится бессимптомная инфекция. Частота атипичных форм не поддаётся точному учёту, но если судить по выявлению серопозитивных лиц, то на каждый случай манифестного гепатита В приходятся десятки и даже сотни субклинических форм.

В результате перенесённого гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.

Заключается в первую очередь в тщательном обследовании всех категорий доноров с обязательным исследованием крови на HBsAg при каждой сдаче с использованием высокочувствительных методов его идентификации (ИФА, РИА), а также определение активности АЛТ.

Не допускают к донорству лиц, перенёсших в прошлом вирусный гепатит, больных хроническими заболеваниями печени, а также лиц, получавших переливания крови и её компонентов в течение последних 6 мес. Запрещено использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HB^Ag.

Для повышения безопасности препаратов крови рекомендуется обследовать доноров не только на HBsAg, но и на анти-НВс. Отстранение от донорства лиц, имеющих анти-НВс, рассматриваемых как скрытые носители HBsAg, практически исключает возможность постгрансфузионного гепатита В.

Для предупреждения заражения новорождённых всех беременных дважды обследуют на HBjAg высокочувствительными методами: при взятии беременной на учёт (8 нед беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 нед). В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HB^Ag и ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBjAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшается риск инфицирования ребёнка и при родоразрешении путём кесарева сечения.

Прерывание путей передачи инфекции достигают применением одноразовых шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Все медицинские инструменты и оборудование повторного применения должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования.

Для профилактики посттрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. Переливание консервированной крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, плазма, антитромбин III. концентраты VII фактора) делают только по жизненным показаниям и отмечают в истории болезни. Необходимо переходить по возможности на переливание заменителей крови или, в крайнем случае, переливать её компоненты (альбумин*, специально отмытые эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, что пастеризация плазмы (60 °С, 10 ч), хотя и не гарантирует полной инактивации HBV, всё же снижает опасность заражения; ещё меньше риск инфицирования при переливании альбумина*, протеина и ничтожна мала опасность инфицирования при переливании иммуноглобулинов.

В отделениях высокого риска заражения гепатитом В (центры гемодиализа, реанимационные блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические стационары, гематологические отделения и др.) обеспечение профилактики гепатита В достигают путём строжайшего соблюдения противоэпидемических мероприятий: использование одноразового инструментария, закрепление каждого аппарата за фиксированной группой больных, тщательная очистка от крови сложных медицинских аппаратов, максимальное разобщение больных, ограничение парентеральных вмешательств и др. Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже 1 раза в месяц.

Для предупреждения профессиональных заражений все сотрудники должны работать с кровью в резиновых перчатках и строго соблюдать правила личной гигиены.

Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных гепатитом и носителей HBV проводят текущую дезинфекцию, строго индивидуализируют предметы личной гигиены (зубные щётки, полотенца, постельное бельё, мочалки, расчёски, бритвенные принадлежности и др.). Всем членам семьи разъясняют, при каких условиях может произойти заражение. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBgAg устанавливают медицинское наблюдение.

Специфическую профилактику гепатита В достигают путём пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.

Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1:100 000-1:200 000). Такой иммуноглобулин получают из плазмы доноров, в крови которых выявляют анти-НВ,. в высоком титре.

Показания к иммуноглобулинопрофилактике у детей.

• Детям, рождённым от матерей — носительниц HBaAg или заболевших острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а затем повторно через 1, 3 и 6 мес).

• После попадания в организм вируссодержащего материала (перелита кровь или её компоненты от больного или носителя HBV, случайные порезы, уколы с предполагаемой контаминацией вирусе оде ржащим материалом). В этих случаях иммуноглобулин вводят в первые часы после предполагаемого инфицирования и через 1 мес.

• При длительно сохраняющейся угрозе инфицирования (дети, поступающие в центры гемодиализа, больные гемобластозами и др.) — вводят повторно с различными интервалами (через 1-3 мес или каждые 4-6 мес). Эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина. При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%, в сроки до 2 сут — 50-70%. а при введении после 5 сут иммуноглобулинопрофилактика практически неэффективна.

При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-НВй в крови наступает через 2-5 сут. Для получения более быстрого защитного эффекта можно ввести иммуноглобулин внутривенно.

Период выведения иммуноглобулина колеблется в пределах от 2 до 6 мес. Надежный защитный эффект отмечают лишь в первый месяц после введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, применение иммуноглобулина эффективно только при низкой инфицирующей дозе HBV. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина может занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, свое-

временное введение специфического иммуноглобулина позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

Для активной профилактики гепатита В используют генно-инженерные вакцины.

В нашей стране создано несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В (производства ЗАО «Комбиотех» и др.). Кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов (энджерикс В*; HB-VAX II*, эувакс В*; шенвак-В*; эбербиовак АВ*, регевак В* др.).

Активной иммунизации против гепатита В подлежат:

♦ все новорождённые в первые 24 часа жизни, включая детей, рожденных здоровыми матерями, и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей, носительниц HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместере беременности, не имеющих результатов обследования на маркёры гепатита В, а также отненесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носительтво HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами;

♦ новорождённые в районах, эндемичных по гепатиту В, с уровнем носитель-ства HBsAg более 5%;

♦ больные, которым часто проводят различные парентеральные манипуляции (хроническая почечная недостаточность, СД, болезни крови, предполагаемая операция с использованием аппарата искусственного кровообращения и др.);

•> лица, тесно контактирующие с HBgAg-носителями (в семьях, закрытых детских коллективах);

♦ медицинский персонал гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови, хирурги, стоматологи, патологоанатомы;

♦ лица, получившие случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных гепатитом В или носителями HB£Ag.

Вакцинацию проводят троекратно по схеме 0, 1, 6 мес, здоровым детям — 0, 3, 6 мес. Допустимы и другие схемы: 0,1, 3 мес или 0,1,12 мес. Ревакцинацию проводят через каждые 5 лет.

Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляют маркёров HBV (HB^g, анти-НВс, анти-НВ5). При наличии одного из маркёров гепатита В вакцинацию не проводят.

Эффективность вакцинации очень высокая. Многочисленные исследования показывают, что при введении вакцины по схеме 0,1,6 мес у 95% лиц формируется протективный иммунитет, обеспечивающий надёжную защиту от инфекции HBV в течение 5 и более лет.

Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Для предотвращения вертикальной передачи HBV первую фазу вакцинации проводят сразу, после рождения (не позднее 24 ч), затем вакцинируют через 1, 2 и 12 мес. С этой целью можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорождённых от матерей, больных гепатитом В, или вирусо-носительниц. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцинацию проводят в первые 2 сут. Вакцинацию проводят в режиме 0,1, 2 мес с ревакцинацией в 12 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования ребёнка у матерей с HBEAg с 90 до 5%.

Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени.

Клинически гепатит В так же, как и гепатит А, классифицируют по типу, тяжести и течению. Критерии для определения типа и выделения клинических форм такие же, как при гепатите А. Однако наряду с лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми формами выделяют ещё злокачественную форму, которую наблюдают почти исключительно при гепатите В и гепатите дельта, а течение, кроме острого и затяжного, бывает хроническим.

Клинические и лабораторные критерии безжелтушных, стёртых, субклинических, а также лёгких, среднетяжёлых и тяжёлых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar — печень и англ. DNA — ДНК).

Вирус гепатита В (частицы Дейна) — сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из злектронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится генам виругя, представленный двунитчатой ДНК.

В составе вируса содержатся 3 антигена, имеющие важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания:

♦ HB^g — ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу;

♦ HB^Ag — трансформированный HB^g (антиген инфекциозности);

♦ HBsAg — поверхностный (австралийский антиген), образующий наружную оболочку частицы Дейна.

HBV весьма устойчив к высоким и низким температурам. При температуре 100 «С вирус погибает через 2-10 мин; при комнатной температуре сохраняется 3-6 мес, в холодильнике — 6-12 мес, в замороженном виде — до 20 лет; в высушенной плазме — 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1,5% раствор формалина — через 7 сут. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира. ультрафиолетовым лучам, действию кислот и др. При автоклавировании (120 °С) активность вируса полностью подавляется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160 °С) — через 2 ч.

В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев:

♦ внедрение возбудителя — заражение;

♦ фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;

размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита. а также в

кровь; о- включение иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя;

♦ поражение внепечёночных органов и систем;

■«■ формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

В типичных случаях болезни выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период короткий — 1,5-2 мес, а при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче (92,8±1,6 дня), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6дня).

Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови характерна постоянно высокая активность печёночно-клеточных ферментов и выявление маркёров активно текущей инфекции: HBjAg, HBjAg, анти-НВс IgM.

Начальный (ореджелтушный) период. Заболевание чаще (65%) начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечают не всегда (40%) и обычно не в первые сутки болезни. У больного можно отметить вялость, слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что их просматривают, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При осмотре в этом периоде можно выявить общую астению, анорексию, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.

Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляют высокую активность АЛТ, ACT и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HB5Ag, HBpAg, анти-НВс IgM, часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 сут.

Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у больных отмечают потемнение мочи и у большинства — обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А при гепатите В переход заболевания в третий, желтушный период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются.

Желтуха нарастает постепенно, обычно в течение 5-7 сут, иногда 2 нед и дольше. Желтушность может варьировать от слабо-жёлтого, канареечного или лимонного до зелёновато-жёлтого или охряно-жёлтого, шафранного цвета. Выраженность и оттенок желтушности связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.

Достигнув пика выраженности, желтушность при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается её уменьшение.

Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулёзной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавливании сыпь принимает охряную окраску, через несколько дней в центре папул появляется слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжёлых формах в разгаре заболевания возможны проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, её край уплотняется, возникает болезненность при пальпации.

Увеличение селезёнки наблюдают реже, чем увеличение печени. Селезёнка чаще бывает увеличенной в более тяжёлых случаях и при длительном течении болезни. Увеличение селезёнки отмечают в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой. Нередко селезёнка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.

В периферической крови на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжёлых формах развивается анемия. В редких случаях возможны более тяжёлые изменения в костном мозге вплоть до развития панмиелофтиза.

В желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или понижено. В лейкоцитарной формуле на высоте токсикоза выявляют наклонность к нейтрофи-лёзу, а в периоде выздоровления — климфоцитозу. СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжёлой формой гепатита В служит неблагоприятным признаком.

Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 сут до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2Д — незначительная гиперферментемия. Может быть повышена тимоловая проба, возможны явления диспротеинемии и др.

В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляют HBsAg и тем более HBeAg. но зато всегда обнаруживают анти-НВЕ, анти-HBj. IgG и нередко анти-НВ3.

Злокачественная форма бывает почти исключительно у детей 1-го года жизни. Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространённости некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни, или период предвестников, период развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и быстро прогрессирующей декомпенсации печёночных функций, клинически проявляющихся комой I и комой П.

Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39 °С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос.

С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами становятся: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, учащённое токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, учащённое токсическое дыхание, печёночный запах изо рта, уменьшение печени наблюдают только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с клинической симптоматикой печёночной комы.

Среди биохимических показателей наиболее информативны;

о билирубинпротеидная диссоциация — при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается;

♦ билирубинферментная диссоциация — при высоком содержании билирубина наблюдают падение активности печёночно-клеточных ферментов, а также падение уровня факторов свёртывания крови.

Общие принципы лечения больных острым гепатитом В такие же, как и при гепатите А. Тем не менее, необходимо учитывать, что гепатит В в отличие от гепатита А, нередко протекает в тяжёлой и злокачественной форме. Кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза.

В настоящее время нет принципиальных возражений против того, чтобы дети с лёгкими и среднетяжёлыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты лечения таких больных в домашних условиях не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем в стационаре.

Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев их расширения в принципе такие же. как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько длиннее в полном соответствии с течением болезни.

Обобщённо можно сказать, что при гладком течении болезни все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.

Медикаментозную терапию проводят по тем же принципам, как и при гепатите А. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжёлых и тяжёлых формах гепатита В можно применять интерферон внутримышечно по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней.

С целью профилактики перехода острого процесса в хронический целесообразно назначать индуктор интерферона — циклоферон* (из расчёта 10-15 мг/кг), длительность курса — 15 приёмов.

При тяжёлых формах болезни с целью детоксикации показано внутривенное введение 1,5% раствора реамберина*, реополиглюкин\ 10% раствор глюкозы* до 500-800 мл/сут, а также назначают глюкокортикоиды из расчёта 2-3 мг/кг в сутки по преднизолону в течение первых 3-4 сут (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (курс не более 7-10 дней). У детей 1-го года жизни показанием к назначению глюкокортикоидов служат и среднетя-жёлые формы болезни.

При подозрении на злокачественную форму или при угрозе её развития назначают:

* глюкокортикоиды до 10-15 мг/кг в сутки по преднизолону внутривенно равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва;

* альбумин*, реополиглюкин*, 1,5% раствор реамберина*, 10% раствор глюкозы* из расчёта 100-200 мл/кг в сутки в зависимости от возраста и диуреза;

* ингибитор протеолиза апротинин (например: трасилол 500 000*, гордокс*. контрикал*) в возрастной дозе;

«■ лазикс* по 2-3 мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг внутривенно струйно медленно для усиления диуреза;

■о- по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) гепарин натрия по 100-300 ЕД/кг внутривенно.

Для предупреждения всасывания из кишечника токсичных метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, вводят антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин).

Сообщают о положительном влиянии полиферментного препарата вобэнзим*, который оказывает противовоспалительное иммуномодулирующее действие, улучшает микроциркуляцию.

Тактивин* назначают по 2-3 мл ежедневно в течение 10-12 дней с целью нормализации количественных и функциональных показателей иммунитета и предотвращению осложнений, связанных с сопутствующими инфекционными заболеваниями.

В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.

В комплекс патогенетических средств целесообразно включать и гипербарическую оксигенацию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм, экспозиция 30-45 мин).

Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения изложенной выше терапии. В случае развития глубокой печёночной комы терапия малоэффективна.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник