Вирусный гепатит в гемодиализ

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 2 (13), 1999 — »» В третье тысячелетие — без гепатитов.

Е.П. СЕЛЬКОВА, главный эпидемиолог Комитета здравоохранения Москвы, РМАПО, кафедра инфекционных болезней.
В соавторстве с М.Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центра «Клиническая нефрология» ГИУВ МО РФ. Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ГД).

Универсальные меры профилактики в отделениях ГД:
— обязательная замена перчаток после манипуляции с больным;
— обработка аппаратов «искусственная почка» по инструкции фирмы-изготовителя;
— уборка диализных залов с применением дезинфицирующих растворов после каждого сеанса ГД;
— своевременное удаление из помещений и правильная утилизация использованного оборудования и инструментария;
— предоставление отдельных помещений для переодевания инфицированным и неинфицированным пациентам.

Высокая частота инфицирования HBV в отделениях ГД, а также свойственный ХПН иммунодефицит, способный не только менять течение и исход гепатита в условиях заместительной терапии, но и ухудшать результаты иммунизациии, требуют специальных подходов к вакцинопрофилактике гепатита В у этого контингента больных.

Во-первых, значительная распространенность HBV-инфекции у пациентов, получающих лечение ГД, определяет необходимость тщательного отбора лиц, нуждающихся в вакцинации. В связи с этим скрининг, предшествующий иммунизации, должен включать не только определение HBsAg (маркер текущей инфекции), что могло бы оказаться достаточным при вакцинации здоровых, но и исследование антител к HBsAg и НВсАд (маркеры перенесенной инфекции). Это дает возможность, с одной стороны, избежать излишней сенсибилизации пациентов, а с другой — имеет серьезные экономические преимущества, поскольку позволяет исключить неоправданное применение вакцины.

Во-вторых, вследствие иммунодефицита у больных с уремией стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В (0-1-6 мес. или 0-1-2 месяца) с применением вакцины в обычной дозировке (20 мкг) оказались малоэффективными. Поэтому при тХПН рекомендуется применение двойных доз вакцины по измененной методике (0-1-2-6 месяцев), а при наличии показаний — бустерная иммунизация через 12 месяцев. Это позволило улучшить результаты вакцинации, однако число пациентов с протективным титром антител к HBsAg, по данным практически всех исследователей, все же уступает здоровой популяции, не превышая 74%. Таким образом, возникает необходимость поиска дополнительных методов повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на ГД.

Ряд исследователей использовали внутри-кожное введение вакцины против гепатита В у пациентов, получавших лечение ГД. Вакцина назначалась по 5 мкг каждые 2 недели. Оказалось, что такой способ иммунизации не уступал стандартному как по величине титра антител к HBsAg, так и по числу больных с достаточным уровнем противовирусной защиты. Кроме того, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Ускоренное развитие положительного ответа особенно актуально в условиях лечения ГД, поскольку при этом велика вероятность раннего инфицирования. Опасность заражения HBV до формирования достаточного уровня защитных антител является поводом для обсуждения возможности применения специфического гепатит В-иммуноглобулина в течение первых двух месяцев заместительной терапии ГД. Следует также отметить экономические преимущества внутрикожного способа вакцинации по сравнению со стандартным.

Другой путь оптимизации результатов вак-цинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии ХПН. Наилучшего эффекта удается достичь при низком уровне азотемии, когда концентрация креатинина плазмы не превышает 2-3 мг%.

Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. Имеются сообщения об успешном опыте применения левамизола, интерферона-альфа2а колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF); изучается эффективность малых доз интерлейкина-2. Весьма перспективной представляется вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-SI и рrе-S2 эпитопы внешней оболочки вируса.

Важной особенностью вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg после завершения вакцинации. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется бустерная вакцинация.

Комплексный подход к профилактике гепатита В в центрах ГД позволит существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также повысить эффективность заместительной терапии тХПН.

источник

Вирусные гепатиты В и С являются одними из самых pаспpостpаненных в миpе виpусных инфекций.

Гемодиализные больные (а также врачи и остальной персонал отделения гемодиализа) имеют высокий риск заражения вирусами гепатита В и С. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции среди других больных и медицинского персонала. Складывается ситуация, когда пpименение незаменимого метода лечения больных с почечной недостаточностью является пpичиной pаспpостpанения дpугого, весьма тяжелого по своим пpоявлениям и последствиям заболевания.

Заражение может произойти при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с загрязненной одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заpажается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.

В развитых странах мира, где во всех гемодиализных центрах строго соблюдаются все мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции, заболеваемость сегодня в несколько раз ниже, чем в отдельных странах Восточной Европы, Азии, Центральной Америки, где гигиенические стандарты недостаточно высоки. Все же pиск инфициpования пациентов и медицинского пеpсонала в отделениях ГД остается достаточно высоким. Особенно это касается вирусного гепатита С, вакцинопрофилактики которого до сих пор не существует.

Для того, чтобы оградить пациента от вируса гепатита, в отделении гемодиализа должен строго соблюдаться целый комплекс мер. Рассмотрим их на примере гемодиализного отделения нашего центра МедСервис.

Больные гепатитом и носители вируса должны своевременно выявляться: — все пациенты, обращающиеся к нам в первый раз, обследуются в нашей лаборатории на маркеры гепатитов В и С. Если предварительные результаты положительны, проводятся дальнейшие тесты для подтверждения диагноза.

Пациенты, отрицательные по вирусу гепатита В, прививаются по специальной схеме.

Больные вирусным гепатитом и носители вируса проходят процедуру гемодиализа в отдельном боксе на специально отведенных для этих целей аппаратах. Изоляция больных гепатитом предохраняет от заражения других пациентов.

Современные шведские аппараты для гемодиализа, стоящие у нас, имеют встроенную функцию горячей и химической дезинфекции. Аппараты, выделенные для пациентов с гепатитом В и С, дезинфицируются после каждого сеанса (что защищает больных от заражения другими подтипами вируса). Дезинфекция идет особенно строго — проводится четырехстадийный цикл: слив, промывка, горячая дезинфекция, химическая дезинфекция. Аппараты в общем зале ежедневно проходят процедуру очистки — слив, промывка, горячая дезинфекция, 1 раз в неделю производится и химическая дезинфекция.

Ежедневно полы и поверхности диализного зала обрабатываются специальными дезинфицирующими растворами, на ночь включается бактерицидная ультрафиолетовая лампа.

Все врачебные процедуры, при которых может происходить контакт с кровью больного, проводятся в перчатках. Используются только одноразовые материалы. Также перчатки надеваются и при уходе за аппаратурой (очистка, промывка и т.д.).

Так как гемодиализ может проводиться годами, пациент может заразиться гепатитом и вне нашего центра. Поэтому, для выявления новых больных гепатитом и своевременной их изоляции, у пациентов, регулярно проходящих гемодиализ в нашем центре, ежемесячно исследуется функция печени — сдается кровь на трансаминазы — АСТ, АЛТ. Один раз в 3 месяца повторяется анализ на маркеры вирусных гепатитов — HbsAg, anti-HCV.

Прививки от гепатита В получают как пациенты, так и персонал центра — врачи, техники, медсестры, санитарки диализного зала, врачи-лаборанты, медсестры манипуляционной. Очень важно, чтобы все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) еще в тот период, когда диализ им не требуется, проходили вакцинацию от гепатита В. К сожалению, в Азербайджане пациенты часто впервые обращаются к врачу только в терминальной стадии ХПН, и приходится брать их на диализ в скорейшие сроки (после проведения всех мероприятий, указанных выше).

источник

Монография посвящена проблемам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом заражения у больных, подвергающихся диализу. В книге обобщены научные и практические материалы, а также литературные данные о вирусных гепатитах различной этиологии как заболеваниях, наиболее часто сопутствующих диализу, которые нередко возникают в результате внутрибольничных заражений. Описаны внутрибольничные вспышки вирусных гепатитов В и С. Значительная часть книги посвящена диагностике, лечению вирусных гепатитов у больных, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям при их возникновении в отделениях диализа. В специальной главе рассмотрены вопросы организации нефрологической помощи больным с хронической болезнью почек и подготовке к заместительной почечной терапии. Монография предназначена прежде всего для врачей и среднего медицинского персонала, обслуживающих больных на гемодиализе и перитонеальном диализе, организаторов здравоохранения, преподавателей медицинских вузов страны и студентов, интересующихся современными проблемами борьбы с инфекционными заболеваниями.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу (В. Г. Радченко, 2011) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

По мнению большинства исследователей, пациенты центров диализа и пересадки почек, получающие интенсивное лечение, сочетающееся с иммуносупрессивной и трансфузионной терапией, часто инфицируются гепатотропными вирусами В, С, G, TTV (Van der Poel С. L., 1994; Olmer M. [et al.], 1996; Iwasaki Y. [et al.], 2000), поэтому их относят к группам с высоким риском заражения. Как указывалось выше, серологический контроль за пациентами центров гемодиализа в госпиталях США показал, что ежегодный риск инфицирования гепатитами (без уточнения их этиологии) составляет 1 – 2 %. Значительная доля в статистике заражения пациентов центров гемодиализа приходится на гепатит С.

2.1. Превалентность инфекции ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, и факторы риска

Превалентность анти-ВГС у гемодиализных больных широко варьирует в различных странах и географических регионах. Информация об уровнях распространенности анти-ВГС среди больных, регулярно получающих гемодиализ, также весьма разнообразна. Диапазон колебаний показателей весьма широк – от 1,0 до 74,4 % (табл. 4). Наиболее неблагополучная ситуация по превалентности гепатита С сложилась во Франции, Китае, Тайване, Югославии, Сербии, Италии, Канады и России. Безусловно, частота распространения ВГС у пациентов, получающих диализ, зависит как от таковой в общей популяции, так и от противоэпидемического режима госпиталей, где больные получают диализ.

Для изучения распространенности ВГС в ряде стран были проведены эпидемиологически важные многолетние динамические и проспективные исследования, показавшие высокую превалентность гепатита С, интенсивность вирусной нагрузки и хронический характер поражений печени у больных, подвергающихся длительному гемодиализу.

Частота выявления анти-ВГС у пациентов отделений гемодиализа и пересадки почек

A. Da Porto [et al.] (1992) провели обследование 61 пациента с анти-ВГС в 9 центрах гемодиализа и выявили острый гепатит С (ОГС) у 40 больных (65,5 %), причем у 17,5 % пациентов – хронический гепатит С.

Так, S. Роl [et al.] (1993) изучали вирусемию у 62 больных и выявили РНК ВГС у 52 пациентов (83,5 %). У 17 из 18 детально обследованных больных с вирусемией установлен хронический гепатит С, верифицированный при биопсии печени, однако только у 30,8 % пациентов зафиксировано увеличение активности АлАТ. Таким образом, хронический процесс протекает в основном скрыто, создавая диагностические трудности в выявлении инфицированных и, как следствие этого, эпидемиологические осложнения.

D. Y. Lin [et al.] (1993) наблюдали 113 неинфицированных пациентов, получавших гемодиализ, в течение 39 мес., эти люди контактировали с больными, уровень их инфицированности оказался равен 44,0 %. Сероконверсия была выявлена у 51 больного (45 %) с частотой 14,6 % в год, что свидетельствует о высоком риске инфицирования контактных пациентов.

N. Petrosillo [et al.] (2001) обобщили огромный материал наблюдений, собранный в 58 центрах гемодиализа в Италии, или в 78 % от общего количества таких центров в трех регионах страны. Анализу подверглись 3926 пациентов за период с 1997 по 1998 г., причем 434 больных взяты на учет только за последний год. У 3492 пациентов превалентность инфекции ВГС составила 32,1 %, в том числе у новых больных – 13,1 %. Авторы не выявили очевидных факторов риска заражения ВГС в отделениях, за исключением связи эпидемической ситуации в отделениях с превалентностью в них инфекции ВГС и хирургическими процедурами, которые проводились пациентам гемодиализа. Эти выводы были ранее подтверждены в исследованиях J. P. dos Santos [et al.] (1996), F. H. Pujol [et al.] (1996). Высокая превалентность инфекции ВГС у больных, находящихся на регулярном гемодиализе, объясняется несколькими причинами.

Во-первых, факторами высокого риска заражения являются переливания крови, проводимые пациентам для восполнения кровопотерь и коррекции анемии. Риск заражений после переливаний крови составляет 1 на 40 000 переливаний. Частота передачи вирусов при трансфузиях крови там, где они проводятся, колеблется от 1: 63 000, и даже 1: 100 000, при гепатитах В и С до 1: 680 000 при ВИЧ-инфекции. Она также зависит от уровня контроля маркеров ВГС в донорской крови. В настоящее время доля таких заражений уменьшилась в связи с повсеместным обследованием доноров на маркеры вирусов. Частота инфицирования вирусом гепатита С больных, подвергавшихся гемодиализу, существенно отличается от таковой у пациентов, получивших перитонеальный диализ в домашних условиях.

Во-вторых, выявлена корреляционная связь между продолжительностью гемодиализа и частотой инфицирования гепатитом С. По данным M. Olmer [et al.] (1996), после диализа в течение 7,5 мес. частота инфицирования составила 2,5 %, а после 50 мес. – 30 %, то есть увеличилась в 12 раз. Поскольку во время процедуры гемодиализа могут быть технологические нарушения, приводящие к заражению, его риск кумулирует и увеличивается в соответствии с продолжительностью лечения.

В-третьих, обсуждается гипотеза о том, что диализные мембраны могут быть проницаемы для вируса гепатита В (Scheiermann N. [et al.], 1977), а в смывах с мембран после окончания процедуры гемодиализа присутствует РНК ВГС (Стаханова В. М. [и др.], 2001). Однако вопрос о проницаемости мембран для инфекций кровотока остается дискуссионным. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размеры гепатотропных вирусов, прохождение последних практически нереально. По-видимому, необходимы определенные предпосылки, которые будут способствовать этому процессу.

Исследования ряда авторов показали, что вирус гепатита С может проходить через диализные мембраны, другие ученые отрицают такую возможность (табл. 5). Очевидны равные пропорции, характеризующие проницаемость или непроницаемость диализных мембран. Обнаружение РНК ВГС в смывах с мембран может служить доказательством отсутствия проницаемости мембран для вирусов.

Результаты исследований проницаемости диализных мембран для вирусов

Примечание: «+» – проницаемость; «–» – непроницаемость.

Существует версия о влиянии диализных мембран на концентрацию вируса гепатита С у пациентов, подвергающихся гемодиализу: происходит адсорбция ВГС на поверхности мембран. Исследования S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка у пациентов снижается с 824 – 835 копий РНК ВГС/мл перед началом диализа до 633 – 686 копий РНК ВГС/мл к концу диализа.

В-четвертых, практика повторного использования индивидуальных диализаторов после соответствующей процедуры отмывки также приводит к определенному риску заражения пациентов. Именно тогда нарушается технология отмывания, увеличивается кратность применения отмытых диализаторов и происходит передача данного диализатора другому пациенту.

Кроме того, определенная роль отводится и другим факторам передачи вируса. Так, в исследованиях S. Elsania [et al.] (1998) было установлено, что в моче больных, страдающих заболеваниями печени (обследован 141 человек), РНК ВГС выявлена в 51 % проб. Эти данные свидетельствуют о потенциальной опасности мочи и ее роли в передаче гепатита С.

В последние годы определенное значение в заражении пациентов, получающих гемодиализ, придается введению наркотиков, а также заражению пациентов при проведении гемодиализа пациентам, посещающим другие страны (завоз инфекции туристами). Этому вопросу посвящена специальная работа A. Ghafur [et al.] (2007).

2.2. Риск заражения пациентов, находящихся на гемодиализе, при гемотрансфузиях

Анализ работ, посвященных частоте и причинам инфицирования данной категории пациентов вирусом гепатита С, показал, что нередко заражение связано с гемотрансфузиями (табл. 6). Изучение материалов табл. 6 показывает, что в заражении ВГС важное значение принадлежит гемотрансфузиям, проводимым пациентам в целях компенсации кровопотерь. Только в пяти работах отрицается роль гемотрансфузий в заражении пациентов, причем три из них относятся к последнему периоду, когда кровь больным практически не переливали. Основными доказательствами роли гемотрансфузий считались их проведение в процессе лечения и высокие уровни сероконверсии на этом фоне (Ippolito E. [et al.], 1992; Pluvio M. [et al.], 1992; Rivanera D. [et al.], 1993; Masuko K. [et al.], 1994; Djordjević V. [et al.], 1996a; Mallick N. P. [et al.], 1999). У пациентов, получивших гемотрансфузии, частота выявления РНК вируса составляла 26 %, а без них – лишь 12 % (Masuko K. [et al.], 1994).

Частота инфицирования ВГС больных, получающих гемодиализ, и связь с факторами риска

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи; «?» – отсутствие информации.

Некоторым авторам не удалось выявить и подтвердить наличие связи между проведением гемотрансфузий и частотой инфицирования ВГС (Machida J. [et al.], 1992; Kapoor M. [et al.], 1993; Medin C. [et al.], 1993; Sakamoto N. [et al.], 1993; Scotto G. [et al.], 1999; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; Нечаев В. В. [и др.], 2004), поскольку частота назначения данной процедуры резко снизилась.

По мнению ряда исследователей, трансфузии крови не являются существенной причиной заражения реципиентов ВГС, поскольку все доноры крови подвергаются рутинному скринингу на инфекцию ВГС (Hardy N. M. [et al.], 1992; Brugnano R. [et al.], 1992). В странах, где отмечен высокий уровень носительства анти-ВГС и обследование доноров на наличие анти-ВГС, по-видимому, проводится недостаточно качественно, переливания крови остаются ведущим фактором заражения пациентов, находящихся на гемодиализе. Кроме того, отсутствие анти-ВГС в инкубационном периоде после заражения и колебания концентрации антител к ВГС приводят к ложноотрицательным результатам исследования.

Ph. Chauveau (1996) обоснованно считает, что до начала тестирования доноров на анти-ВГС в передаче вируса гепатита С ведущую роль играли гемотрансфузии, а позднее их место заняли внутрибольничные заражения, частота которых резко возросла. Однако, например в Китае, гемотрансфузии остаются главным факторов передачи ВГС (Wang N. S. [et al.], 2000).

В Испании передача вируса гепатита С через кровь у пациентов, получающих гемодиализ, была практически прекращена после введения серологического мониторинга крови доноров и внедрения в практику заменителя крови – эритропоетина (Espinosa M. [et al.], 2004). Однако превалентность анти-ВГС у больных снизилась незначительно – с28%в1991 г. до 16 % в 1999 г., то есть эпидемический процесс продолжал развиваться (Barril G. [et al.], 2001) вследствие действия других факторов риска.

M. Espinosa [et al.] (2004) изучили превалентность ВГС у больных, находящихся на гемодиализе, в провинции Кордова (Испания) в течение 1992 – 2002 гг. и отметили, что она снизилась с 24,0 до 9,2 %. Авторы объясняют это снижение ростом смертности пациентов в последние годы и проведением универсальных мероприятий, которые привели к уменьшению инцидентности.

2.3. Способ и продолжительность лечения диализом

На основании значительного числа проведенных исследований стало известно, что пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, подвергаются существенно меньшему риску заражения ВГС, чем получающие гемодиализ (табл. 7). В среднем риск заражения во время гемодиализа в 3,6 раза выше, чем в процессе перитонеального диализа.

Частота выявления анти-ВГС у больных, получающих гемо- и перитонеальный диализ, %

Отдельные исследователи сосредотачивают свое внимание на сочетанном риске заражения при проведении пациентам гемодиализа и переливаний крови (Lin Ch. Y. [et al.], 1993; Dentico P. [et al.], 1992а; Schlipköter U. [et al.], 1992). По мнению большинства исследователей, предпосылками, приводящими к заражению пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов, являются длительность лечения больных в отделении, то есть количество сеансов гемодиализа и продолжительность каждого сеанса. Многие специалисты подчеркивают, что риск заражения пациентов, получающих гемодиализ, связан с длительностью лечения и числом сеансов гемодиализа (см. табл. 6).

В 21 (80,7 %) из 26 проанализированных работ авторы указывают на связь инфицирования не столько с гемотрансфузиями, сколько с частым и продолжительным по времени гемодиализом. В остальных публикациях отмечена или недоказанность такой связи, или отсутствие информации о ней.

G. Gubertini [et al.] (1992) проследили связь между продолжительностью диализа и частотой серопозитивности и установили, что через 15 лет лечения она выросла с 0,4 до 22,0 %.

A. Di Maggio [et al.] (1992) указали еще более высокую частоту серопозитивности в зависимости от длительности гемодиализа. При продолжительности диализа до 25 и более 125 мес. показатель составил 20,2 и 83,8 % соответственно.

Исследования, проведенные в Москве В. М. Стахановой [и др.] (2001), показали, что через 1 год, 1 – 2 года и более лечения гемодиализом частота заражения пациентов вирусами гепатитовВиС нарастала с 45 до 60 и 95 % соответственно. В 76 % случаев инфицирование больных вирусом гепатита В происходило на первом году лечения, особенно в первые 3 – 4 мес. Динамика заражения больных вирусом гепатита С также росла, но менее интенсивно.

Аналогичные данные получены В. Г. Акимкиным [и др.] (2000) путем сопоставления количества диализов и времени их проведения с частотой обнаружения анти-ВГС. Показатели выявления анти-ВГС в группах больных, получивших до 50, от 50 до 200 и более 200 диализов, составили 10,8; 39,6 и 57,5 % соответственно. Параллельно с увеличением показателей выявления анти-ВГС наблюдается рост индикации РНК ВГС с 8,1 до 30,0 %.

A. Peco-Antić [еt al.] (1994) установили, что инфекция ВГС чаще всего выявлялась у больных, находящихся на хроническом диализе более 50 мес.

При обследовании 543 больных, получающих гемодиализ, K. Masuko [et al.] (1994) выявили анти-ВГС и РНК ВГС у 26 и 22 % больных соответственно. Частота выявления этих маркеров ВГС нарастала с увеличением числа сеансов гемодиализа и переливаний крови. Наличие связи между частотой выявления анти-ВГС и количеством сеансов гемодиализа установили J. Machida [еt al.] (1992), U. Schlipköter [еt al.] (1992), U. Gladziwa [еt al.] (1993), C. Medin [еt al.] (1993), G. Scotto [еt al.] (1999), а также другие зарубежные и отечественные исследователи.

M. Сonway [еt al.] (1992) не только установили, но и подтвердили статистически корреляционную связь между наличием маркеров инфекции ВГС, длительностью лечения (р Глава 2. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

источник

Многочисленные работы подчеркивают значение гепатита ни-А ни-В (вирусный гепатит С) в отделениях гемодиализа. Частота выявления анти-ВГС у больных отделений гемодиализа различная. Не в последнюю очередь это связано с различием применяемых диагностических методов. Так, при использовании тестов 1-го поколения среди 149 больных отделений гемодиализа положительные результаты были получены в 13,4% случаев. Лишь у трети этих больных при ежемесячном контроле в течение 19 мес обнаруживался повышенный уровень трансаминаз.

Сходные данные о частоте выявления ВГС получены в Японии: у больных отделений гемодиализа этот показатель составил 20,4%, у обслуживающего персонала — 0,7%.

Существенно более высокий уровень инфицирования (45,5%) отмечен в Саудовской Аравии. Высокая частота выявления положительных анти-ВГС коррелировала с продолжительностью гемодиализа и количеством перелитой крови.

По данным итальянских и французских авторов, частота обнаружения положительных анти-ВГС у больных отделений гемодиализа составляет приблизительно 25% .

Частота инфекции ВГС в значительной мере зависит от вида гемодиализа.

Так, у больных, которые лечатся в центре гемодиализа, частота вирусного гепатита С составляет 27%, у пациентов, которым гемодиализ проводится в домашних условиях, — 10%, у больных, получающих перитонеаль-ный диализ, — лишь 5%.

Связь между частотой гемотрансфузий и развитием гепатита С у больных отделений гемодиализа считается вполне вероятной.

Как протекает инфекция ВГС у больных, которым проводится гемодиализ?

Данные по этой проблеме скудные. В исследовании французских авторов, проведенном у 27 анти-ВГС-положительных больных, перенесших трансплантацию почек, у трети пациентов анти-ВГС обнаруживались уже к моменту операции. У 40,8% больных инфицированность ВГС была выявлена в среднем через 95 мес после трансплантации почек. Из тех пациентов, которые к моменту трансплантации уже были анти-В ГС-положительными, 22% утратили антитела (в среднем через 112 мес). Независимо от гистологической картины печени, а также от наличия или отсутствия анти-ВГС показатели выживаемости больных или трансплантата существенно не различались, так что в данном случае можно говорить о ситуации, аналогичной таковой при инфекции ВГВ.

Строгое соблюдение гигиенических мер, направленных на предупреждение инфекции ВГВ, а также защитная вакцинация и проверка всей консервированной крови на ВГВ привели к тому, что в отделениях гемодиализа большее значение приобрел вирусный гепатит С. Это побудило некоторых авторов рекомендовать при лечении больных отделений гемодиализа, инфицированных ВГС, в первую очередь тех, у кого одновременно выявляются положительные анти-ВГС и повышенный уровень трансаминаз (примерно треть всех анти-ВГС-положительных больных отделений гемодиализа), соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении пациентов с подтвержденной инфекцией ВГВ («желтые отделения»). Следует еще раз указать на то, что для подтверждения активной инфекции ВГС у больных отделений гемодиализа (с ослабленным иммунитетом) можно определять ВГС-РНК в сыворотке.

Показано, что своевременное распознавание лиц, инфицированных ВГС, способно уменьшить распространение инфекции ВГС в отделениях гемодиализа. Представляется целесообразным сохранить специальные «желтые отделения» для инфицированных больных.

Возможность передачи ВГС членам семьи ВГС-положительных больных, которым проводится гемодиализ, изучалась до сих пор на очень небольшом материале. Первые результаты свидетельствуют, что лишь 7% членов семьи ВГС-положительных больных, получающих гемодиализ (прежде всего супруги— половые партнеры), оказываются инфицированными ВГС. Эти цифры сопоставимы с показателями инфицированности членов семьи обычных людей с хронической инфекцией ВГС.

Обобщая приведенные данные, можно заключить, что целесообразно обследовать всех больных, находящихся в отделениях гемодиализа, (предпочтительно методом ПЦР для выявления ВГС-РНК). В оценке клинической картины и уровня трансаминаз не следует полагаться на то, что признаком инфицированности больных с ослабленным иммунитетом будет повышение активности ферментов в сыворотке. Более чем у 70% анти-ВГС-положительных больных отделений гемодиализа уровень трансаминаз нормальный!

источник

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром прогрессирующего снижения экскреторной функции почек, обусловленный уменьшением массы действующих нефронов, характеризующийся нарушением параметров гомеостаза, регулируемых почками

Печень и почки функционально взаимосвязанны;

Антитоксическая функция печени и выделительная функция почек являются физиологическими процессами, дополняющими друг друга;

При хронической почечной недостаточности нарушены иммунный статус, барьерная функция печени, белковый, жировой и углеводный обмен;

У больных ХПН возможны различные варианты поражения печени — от «здорового» носительства вируса до острого или хронического течения заболевания.

Причины заболевания печени у больных на гемодиализе обусловлены

Вирусной инфекцией – заражение вирусами гепатита А, В, С, D, Е, TTV, G, герпетической группы (герпес симплекс, герпес зостер), Эпштейна-Барр, цитомегаловирус;

Токсическим поражением — дезинфектанты, используемые для стерилизации диализного оборудования.

Возможные пути инфицирования вирусами парентеральных гепатитов в условиях заместительной почечной терапии

При пересадке почки с трансплантатом от инфицированного донора.

Инфузионная терапия, гемотрансфузии, контакт с аппаратами искусственной почки;

Пациенты в конце инкубационного или в преджелтушным периоде острого вирусного гепатита;

Лица с ХПН на начальном этапе лечения гемодиализом инфицированы после трансплантации почки.

У реципиентов почечного трансплантата способность к продукции HBsAb, имеющая основное значение для элиминации вируса, практически отсутствует.

Факторы, предрасполагающие к развитию вирусных гепатитов в условиях лечения ПГД

Повторные пункции крупных кровеносных сосудов (подключичный катетер, артерио-венозная фистула);

Загрязнение кровью инструментария и поверхностей предметов в отделении гемодиализа;

Состояние иммунодефицита у больных с уремией.

Особенности инфекционного процесса у больных ХПН на гемодиализе

В процессе поражения печени у больных ХПН важное место отводится:

вирусным факторам патогенности,

факторам иммунного ответа макроорганизмана,

вирусным антигенам и антигенным детерминантам отдельных структур макроорганизма;

нарушению гуморального и клеточного иммунитета вплоть до общего угнетения специфического иммунного ответа.

Важное влияние на обменные процессы оказывают уремические токсины

(Fabrizio Fabrizi F Fred Poordad Paul Martin 2002).

Распространенность вирусного гепатита в центрах хронического гемодиализа

В Европе заболеваемость вирусным гепатитом в центрах хронического гемодиализа составляет 8-9 %;

Отделение гемодиализа считается инфицированным, если в нем в течение года зарегистрировано не менее 2 случаев инфекционных заболеваний;

У больных с почечной недостаточностью на перитонеальным диализе риск передачи инфекции является низким.

Структура больных вирусным гепатитом на гемодиализе г. Санкт-Петербурга, 2012г. n=1492

Вирусный гепатит В у пациентов хронического гемодиализа

Является одной из главных проблем у пациентов хронического гемодиализа;

Несмотря на большие достижения в вакцинации против ВГВ, усиление контроля за донорской кровью, заболеваемость вирусным гепатитом в центрах хронического гемодиализа остается высокой;

В европейских странах HВsAg выявляется в 0,4-6,1 % случаев, в Центральной Америке и странах Азии – 20-30 %.

Инфицирования вирусом гепатита В больным на программном диализе

Риск хронического носительства вируса составляет 1,5-2 % от числа инфицированных, что объясняется:

влиянием уремических токсинов на корпоративный метаболизм;

изменением иммунного статуса;

У 19,4-29 % пациентов, перенесших острый гепатит В, развивается хроническая форма заболевания.

Инфицирования вирусом гепатита С больным на программном диализе

В настоящее время риск передачи вируса через препараты крови значительно снизился в результате своевременного обследования донорской крови на HCVAb;

У пациентов на гемодиализе растет инфицирование HCV, отмечается увеличение числа HCVAb-положительных пациентов инфицированных нозокомиальным путем;

Для большинства европейских государств вспышки ОВГС в отделениях гемодиализа ассоциированы с HCV субтипа lb;

В России число HCV-инфицированных в центрах гемодиализа достигает 20 %;

У медперсонала центров гемодиализа частота обнаружения антител к HCV в 3 раза выше, чем у доноров.

Характер распределения генотипов HCV у больных, получающих лечение в центрах гемодиализа

Особенности течения вирусных гепатитов у больных ХПН на гемодиализе

У больных с уремией до 30 % возрастает риск хронического носительства вируса;

Больные подвержены более частым и тяжело протекающим инфекциям;

Половина инфицированных в диализных центрах, становятся бессимптомными носителями HBsAg;

Мужчины более склонны к развитию вирусного носительства (гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосоме);

У 10-15 % больных с персистирующей HBV-инфекцией происходит спонтанная сероконверсия с первоначальным исчезновением из циркуляции ДНК-HBV, HBeAg и появлением анти-НВе.

В настоящее время открыто восемь генотипов (А-Н) НВV-инфекции.

Частота генотипов в США: А-35%, В-22%, С-31%, D-10%, Е-G-2%. В России наблюдается преимущественно генотип D.

Установлена связь генотипов НВV с прогрессированием процесса и эффективностью терапии интерфероном;

Выделяют 4 стадии течения хронической НВV – инфекции: иммунной толерантности,

три клинико-серологических варианта заболевания: хронический НBеАg – позитивный гепатит,

хронический НВeAg– негативный гепатити,

«неактивное» носительство НВsАg.

Особенностями клинического течения НВV-инфекции у больных на гемодиализе

Легкое, безжелтушное или субклиническое течение;

Склонность к «носительству» вируса;

Отсутствие влияния носительства вируса на летальность и отдаленную выживаемость;

Манифестные формы ВГВ характеризуются отсутствием продромального периода, выраженными проявлениями холестатического синдрома, диспепсическими проявлениями, гепатоспленомегалией.

Особенности течения НСV-инфекции у больных программным диализом

Пациенты гемодиализа продуцируют антитела в крайне низком титре;

При ХПН происходит выраженное угнетение иммунитета, чем можно объяснись выявление HCV RNA при отсутствии HCVAb;

У трети больных ВГС на фоне HCV RNA в сыворотке крови отмечаются нормальные показатели трансаминаз;

Использование общепринятых диагностических серологических тестов мало информативно. О наличии HCV можно судить на основании обнаружения HCV RNA сыворотке крови;

HCV RNA (с помощью полимеразнои цепной реакции) целесообразно определять даже при нормальном уровне трансаминаз и отсутствии HCVAb в сыворотке.

Особенности ВГС у больных в терминальной стадии ХПН

Легкое течение ВГС обусловлено прохождением вируса через мембрану диализатора, в результате чего после проведения диализа снижается вирусная нагрузка;

Вирусные частицы ГС разрушаются во время процедуры гемодиализа или поглощаются поверхностями мембран под давлением диализной жидкости;

У лиц программного гемодиализа имеет место тенденция к проградиентному течению ВГС в 79-92 % случаев;

У 50 % пациентов ВГС с ХПН при гистологическом исследовании печени выявляется гепатит с выраженной активностью;

Больные вирусным гепатитом на гемодиализе, обладают высочайшим риском трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

НСV-инфекция у больных на программным диализе

Инфицирование HCV вызывает желтушные и бесжелтушные формы гепатитов;

Для желтушных форм ОГС характерно:

инкубационный период длится в среднем 45,8 дня;

дительность продромы 10,7 дня (от 1 до 32 дней);

основные симптомы продромы — слабость, анорексия, кожный зуд, артралгии, тошнота, рвота, дискомфорт в животе;

HCVAb появляются в интервале 1-6 мес от начала желтушного периода, при безжелтушной форме ОГС к концу 1-го месяца от начала гипераминотрансфераземии.

Перегрузка печени железом у больных НСV-инфекцией при лечении гемодиализом может быть вызвана гемотрансфузиями и гемолизом

ЛАБОРАТОРНО-инструментальные ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗОМ ПЕЧЕНИ

1. Повышение уровня сывороточного ферритина

2. Увеличение насыщения трансферрина железом

3. Повышенное содержание уровня железа (гемосидерина) в ткани печени (окраска по ПЕРЛСУ)

5. Повышение печеночного индекса железа (ПИЖ)

Fe печени (мкмоль/сухого вещества)

Уровень железа в сыворотке не может характеризовать синдром перегрузки

Особенности ведения больных, находящихся на программным гемодиализе

Вновь поступающих на диализ больным необходимо определять наличие в крови HBsAg, HBcAb-IgM и IgG, HCV-Ab (HCV RNA);

Ежемесячное мониторирование активности аминотрансфераз, исследование на наличие HBsAg и HCV-Ab (HCV RNA) 1 раз в 2 мес;

Характерные биохимические сдвиги на протяжении 12 мес. и более, являются показанием для проведения биопсии печени с целью верификации этиологии, характера и степени ее поражения.

Особенности лечения больных вирусным гепатитом на гемодиализе

Цель лечения — подавление инфекционного процесса, предотвращение развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы;

Больных почечной недостаточностью, являющихся носителями вируса целесообразно переводить на перитонеальный диализ;

При тяжелом течения ВГ с развитием энцефалопатии у больных на гемодиализе значительно расширяются возможности для применения способов экстракорпоральной гемокоррекции;

Гемодиализ хорошо комбинируется с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, гемоксигенацией;

При развитии критических состояний целесообразно проводить продолжительную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию, что обеспечивает детоксикацию, стабилизацию гемодинамики и водно-электролитного баланса;

Госпитализация по показаниям осуществляется в терапевтический или инфекционный стационар, в котором имеется условия для проведения диализа.

Лечение больных вирусными гепатитами на диализе

Потребление жидкости увеличивают только лицам, у которых имеется остаточный диурез и нарастание массы тела в междиализный период не превышает 1-1,5 кг;

Для нормализации водного баланса при ультрафильтрации во время гемодиализа или в процессе перитонеального диализа строго учитывается объем инфузий;

При гипопротеинемии и дефиците факторов свертывания крови показаны растворы альбумина и плазма;

Проводимая медикаментозная терапия обязана учитывать снижение клиренсов препаратов в междиализный период, появление возможных токсических и кумулятивных эффектов.

Лечение больных вирусным гепатитом на гемодиализе

Диете № 5 (полноценное, высококалорийное питание), щадящий режим. При нарушении функции печени ограничивают прием белков;

Гиперкатаболизм, сопровождающий инфекционное заболевание, требует увеличения диализного времени для поддержания показателя KT/V ≥ 1,0;

Первичная гипокоагуляция, свойственная вирусным гепатитам, накладывает определенные ограничения на введение антикоагулянтов:

при протромбиновом индексе выше 60 %, используют обычные дозы гепарина;

при индексе 60-30 %- дозы гепарина уменьшают в 1,5-2 раза;

при индексе ниже 30 % допустима регионарная гепаринизация, дозированное введение гепарина на входе в экстракорпоральный контур в сочетании с адекватной нейтрализацией его протамин-сульфата в реинфузируемой крови.

Этиотропная терапия вирусных гепатитов на гемодиализе

В лечении вирусных гепатитоа больным в качестве этиотропной терапии используются интерфероны-а, пегилированные интерфероны, ребитол, ламивудин, адефовир дипивоксил, энтекавир, телбивудин;

Интерферон обладает противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим эффектом, подавляет репликацию вирусов гепатита В, С, D, приводит к ремиссии заболевания печени;

Пегилированный интерферон – альфа имеет более удобный режим введения и лучший вирусологический ответ в сравнении со стандартным интерфероном;

Интерфероны a-2a и a-2b имеют сопоставимые характеристики эффективности и безопасности;

При острых гепатитах интерферон назначают по 1-2 млн МЕ/сут. 5-7 дней, в дальнейшем 2 раза в неделю до 1 мес.

При хронических гепатитах интерферон применяют длительными курсами, по 3-5-10 млн МЕ/сут ежедневно или через день 4-6 мес.

Лучших результатов длительной ингибиции у больных хгс достигают при сочетанном использовании α-интерферона с рибавирином.

Использования интерферона у больных на гемодиализе

Лечение ИФН показано больным, находящихся на гемодиализе, рассматриваемых в качестве кандидатов на трансплантацию почек;

Показатели эффективности лечения у гемодиализных больных несколько ниже таковых у «обычных пациентов»

В 20-30 % случаев лечение интерферонами приходится прерывать в вследствие формирования сердечно-сосудистых нарушений, анемии, резистентности к эритропоэтину, прогрессирующей потери массы тела и др;

Основной причиной низкой эффективности стандартного интерферона является короткий период полувыведения;

Назначение интерферонов пациентам, находящимся на гемодиализе ассоциировано с более высокой частотой и выраженностью нежелательных явлений, таких как гриппоподобный синдром, миалгии, угнетение кроветворения.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗОМ

Хелаторы (десферал, десферин);

Показания для лечения больных хроническим гепатитом В или С альфа-интерфероном на гемодиализе

Взрослые больные в возрасте 18-60 лет;

Хронический гепатит без цирроза или с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Чайлд-Пью);

Уровень HCV РНК (более 500 МЕ/мл);

Уровень ДНК ВГВ в сыворотке при отсутствии НВеАg-от 2000 до 20 000МЕ/мл;

-при наличии НВеАg-20 000МЕ/мл и более;

-непродолжительное течение инфекции ВГВ;

-высокий уровень аминотрансфераз сыворотки крови;

-наличие желтушной формы острого вирусного гепатита В в анамнезе;

Для больных — Kt/V>l .2 или URR>65%;

Адекватное содержание железа: ферритин >100 нг/мл и сатурация трансферрина >20% (количество гипохромных клеток

источник

АГ – артериальная гипертензия

анти-НВс – антитела к НВс-антигену вируса гепатита В

анти-НВс IgM – антитела к НВс-антигену вируса гепатита В класса IgM

анти-НВе – антитела к НВе-антигену вируса гепатита В

анти-НВs – антитела к поверхностному антигену

анти-ВГС – антитела к вирусу гепатита С

анти-ВГЕ – антитела к вирусу гепатита Е

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИФА – иммуноферментный анализ

МЕ – международные единицы

МКБ-10 – Международная классификация болезней, 10-й пересмотр

ОВГ – острый вирусный гепатит

ПТГ – посттрансфузионный гепатит

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

тХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

ХВГВ – хронический вирусный гепатит В

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

ХГВ – хронический гепатит В

ХГС – хронический гепатит С

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСБ – хронические сосудистые болезни

СDC – центр по контролю за инфекционными заболеваниями, США

EASL – Европейская ассоциация по изучению печени

НbA1c – гликозилированный гемоглобин

HBcAg — сore-антиген вируса гепатита В

НВеАg – е-антиген вируса гепатита В

НВsAg – «s» – поверхностный антиген вируса гепатита В

HLA – человеческий лейкоцитарный антиген

L180M – мутация – замена лейцина на метионин

М204V и М204I – мутации валина и изолейцина в локусе гена

MDRD – модификация диеты при почечной болезни

RIBA – рекомбинантное исследование в иммуноблотинге

TTV – вирус, передающийся при трансфузиях крови

UMDD – мутация вируса на фоне лечения ламивудином

Технический прогресс обусловил внедрение новых технологий в медицинскую практику. В последние годы широкое применение методов эфферентной терапии в лечебной практике в целях коррекции острых и хронических патологических состояний привело к возникновению различных осложнений этой терапии. Прежде всего, к ним относятся инфекционные заболевания, в том числе вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека), гнойно-септические состояния. По мнению некоторых ученых, пациенты гемодиализа относятся к группе высокого риска заражения различными, особенно иммунокомпромиссными, заболеваниями. В связи с этим первостепенное значение приобретают вопросы обеспечения эпидемической безопасности пациентов и персонала при использовании методов эфферентной терапии и гемокоррекции (Шведов А. К. [и др.], 2001).

К методам эфферентной терапии относятся гемодиализ, плазмаферез, плазмосорбция, цитоферез, криоферез, криоплазмосорбция, гемосорбция и др. Из-за высокой степени инвазивности они могут играть важную эпидемиологическую роль в распространении инфекций в стационарах и учреждениях амбулаторного профиля (Нечаев В. В. [и др.], 1993).

Особенно часто заражение инфекциями происходит в отделениях диализа, плазмафереза стационаров, учреждений переливания крови. В литературе описаны и многочисленные вспышки, и единичные, спорадические заболевания, обусловленные вирусами гепатитов В, С, G, вирусом, передающимся при трансфузиях крови (TTV), ВИЧ-инфекцией и другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Высокие уровни инфицированности вирусами гепатита В, С и другими патогенами выявляются у пациентов отделений диализа и трансплантации, гематологии, эндокринологии, туберкулеза, в хирургических, гастроэнтерологических, нефрологических, психиатрических, ортопедических, инфекционных и других отделениях, где проводится лечение методами эфферентной терапии.

Противоэпидемическое обеспечение эфферентной терапии недостаточно разработано. Практическая служба не располагает научно обоснованной системой профилактики заражений в центрах диализа, трансплантации, гемокорригирующей терапии, а в отделениях, где введены в практику методы эфферентной терапии, профилактика инфицирования проводится недостаточно эффективно (Нечаев В. В. [и др.], 2002).

В последнее десятилетие подходы к проблеме хронических заболеваний почек, ведущих к почечной недостаточности, претерпели ряд кардинальных изменений. Предпосылками послужили серьезные медико-социальные проблемы: увеличение общего числа больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), дефицит информации о распространенности болезней почек, несвоевременная диагностика и запоздалая профилактика поражения почек, низкий уровень информированности населения о роли почечных функций в поддержании общего здоровья.

При проведении эпидемиологических обследований (Национальное исследование здоровья и питания 1999 – 2000 гг., США; NHANES – The National Health and Nutrition Examination Survey, USA) было отмечено, что информированность пациентов о наличии у них болезни почек довольно низкая. Даже если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивалась ниже 60 мл/мин, об имеющемся заболевании почек знали не более 10 % больных. Особенно актуально это оказалось для женщин, у которых низкий уровень креатинина сыворотки чаще всего маскирует истинные величины СКФ (Coresh J. [et al.], 2005).

О неудовлетворительной диагностике степени снижения почечных функций на начальных стадиях поражения паренхимы почек свидетельствует и факт непропорционального увеличения во всем мире числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), нуждающихся в ЗПТ, в сравнении с практическим неизменным общим количеством нефрологических больных. Об этом же свидетельствует и практика работы Санкт-Петербургского городского нефрологического центра, где в течение последних 30 лет регистрируется вся информация о нефрологических больных. До 50 % пациентов, получающих ЗПТ, наблюдаются у нефролога меньше одного года (Команденко М. С. [и др.], 2009).

Таким образом, значительная часть нефрологических больных теряют возможность получить своевременное лечение, хотя, по данным солидных многоцентровых исследований, именно оно позволяет значительно замедлить снижение СКФ и на несколько лет отодвинуть начало дорогостоящей ЗПТ (Jones C. [et al.], 2006).

Не менее важную роль в изменении подхода к проблеме хронической почечной патологии сыграло накопление доказательной базы данных, которая свидетельствует о роли поражения почек в прогрессировании сердечно-сосудистых болезней. Было показано, что поражение почек гораздо чаще регистрируется у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертензией (АГ). Исследования этих больных выявили связь между развитием признаков поражения почек и возрастанием частоты тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Исследования показали, что повышение риска смерти от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) возрастает в 10 – 20 раз по сравнению с контрольной группой, стратифицированной по полу и возрасту, а у молодых людей этот показатель увеличивается в 70 раз (Weiner D. E. [et al.], 2004).

Таким образом, вероятность получения заместительной почечной терапии у лиц с ХБП оказалась в 20 – 70 раз ниже, чем вероятность летального исхода из-за сердечно-сосудистой патологии (Foley R. N. [et al.], 2005) и подавляющее большинство больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися поражением почек, погибает раньше, чем начинается ЗПТ. Доказательство единых механизмов развития, высокая социально-экономическая значимость АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), СД и болезней почек позволили объединить их под общим названием «хронические сосудистые болезни» (ХСБ).

Однако в 2002 г., еще до появления понятия ХСБ, в целях достижения преемственности ведения больных с признаками поражения почек и оптимального взаимодействия между врачами различных специальностей рабочая группа Национального почечного фонда США опубликовала руководство, в котором были предложены новые концепции диагностики, классификации и сам термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Данный термин подразумевает наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек, сопровождающихся или не сопровождающихся снижением СКФ, существующих в течение 3 мес. и более вне зависимости от нозологического диагноза. Это понятие не противоречит кодированию болезней, предложенному в Международной классификации болезней после 10-го пересмотра (МКБ-10). Основные положения предложенного руководства по ХБП включали в себя валидную диагностику, которую можно проводить независимо от этиологии, и классификацию тяжести ХБП, основанную на динамическом исследовании величин СКФ.

После внедрения новой классификации ХБП предполагалось унифицировать терминологию болезней почек и реже использовать понятие «хроническая почечная недостаточность», для обозначения которого в мировой литературе не было единого, общепринятого термина. Основные предложения о введении в нефрологию и практическую медицину понятия ХБП, по аналогии с понятиями «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) или «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), были поддержаны широким мировым нефрологическим сообществом и рекомендованы для внедрения в медицинскую практику в 2005 г. на VI съезде Научного общества нефрологов РФ. Необходимо отметить, что сегодня проводятся исследования в целях дальнейшей адаптации классификации ХБП к нуждам практического здравоохранения: разделение на подстадии, дополнение ее буквенными индексами, детализирующими клинические, лабораторные проявления болезни и методы ЗПТ (Levey A. S. [et al.], 2005; Смирнов А. В. [и др.], 2008). Но, несмотря на продолжающуюся работу в этом направлении, базисная, социальная сущность рассматриваемой проблемы остается неизменной.

Гемоконтактные вирусные гепатиты – одна из наиболее масштабных проблем здравоохранения во всех странах мира. Глобальность проблемы определяется не только широкой распространенностью заболеваний во всех формах их проявления в общей популяции населения (вирусным гепатитом В (ВГВ) инфицировано от 350 до 400 млн чел., а вирусным гепатитом С (ВГС) – 170 млн чел.), но и среди пациентов различных стационаров, в том числе отделений и центров диализа. Определено, что от 8 до 10 % больных, подвергавшихся диализу, инфицированы вирусом гепатита С (Tokars J. J. [et al.], 2000; Saab S. [et al.], 2001).

Известны, по крайней мере, шесть нозологических форм вирусных гепатитов, которые могут поражать пацентов и медицинский персонал отделений и цетров гемодиализа. К ним относятся вирусные гепатиты, передающиеся через кровь и другие секреты организма: В, С, D, G, TTV и вирус гепатита SEN (SENV).

С момента выявления австралийского «s» – поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg) – маркера вируса гепатита В прошло более 40 лет. Уже с конца 1960-х гг. стало известно, что в отделениях хронического диализа существует повышенный риск заражения пациентов гепатитом В. Пациенты и персонал отделений хронического диализа относятся к группам с высоким риском заражения вирусом гепатита В (Васильева В. И. [и др.], 1986; Нечаев В. В. [и др.], 1989; 1990; 2003а; Ивашкин И. Т. [и др.], 1993; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; London W. T. [et al.], 1977; Alter M. J., 1986).

По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей, эпидемический процесс ВГВ в центрах хронического гемодиализа развивается интенсивно, проявляется преимущественно в виде безжелтушных форм, носительства вируса, реже – с клиническими симптомами заболевания, сопровождающегося желтухой.

По результатам скрининга отсутствие маркеров ВГВ и ВГС отмечается у 90 – 95 % больных, поступающих на программный гемодиализ. В процессе лечения и обследования 125 пациентов НВsAg обнаружен у 29 чел. (23,2 %), в том числе у 19,2 % – е-антиген вируса гепатита В (НВеАg) и у 40,8 % – антитела к поверхностному антигену (анти-НВs) (Акимкин В. Г. [и др.], 2000).

Серологический контроль за пациентами отделений гемодиализа показывает, что в среднем ежегодно в центрах хронического гемодиализа США инфицируется 1,0 % больных и 2,0 % персонала (Alter M. J. [et al.], 1983). Описаны многочисленные вспышки ВГВ с вовлечением в эпидемический процесс от 18,0 до 41,0 % больных и от 2,0 до 11,0 % персонала центра (Collste L. G., 1971; [et al.]). Однако весьма редко встречаются описание и анализ вспышек в условиях внедрения правил противоэпидемического режима и проведения профилактических прививок пациентам. Чаще всего речь идет о спорадической заболеваемости, развивающейся на фоне скрыто протекающего эпидемического процесса гепатита В, выявляемого обнаружением у пациентов основного маркера вируса – НВsAg или антител к различным антигенам вируса.

Частота выявления НВsАg у больных центров гемодиализа колеблется от 2,5 (Machida J. [et al.], 1992) до 33,0 % (Andrassy K. [еt al.], 1970) (табл. 1). Можно сделать вывод о различных уровнях инфицирования больных отделений и центров хронического диализа. Чаще всего такие случаи регистрировались в СССР, ГДР и Швеции. Распространенность инфекции определялась чувствительностью методов выявления, кратностью обследования пациентов и активностью действия факторов риска в пределах центра.

Частота выявления НВsАg у пациентов центров гемодиализа по данным различных авторов

Клинические проявления ВГВ у пациентов, находящихся на гемодиализе, оказались весьма разнообразными. M. Leski [et al.] (1970) обследовали 67 человек, перенесших пересадку почек, 88 больных, получающих гемодиализ, и выявили 20,8 и 22,7 % носителей НВsAg. Клиническое течение варьировало: у носителей, переживших пересадку почек (71,4 %), инфекционный процесс протекал преимущественно без симптомов, у 55 % пациентов, получавших гемодиализ, наблюдались безжелтушные формы инфекции.

Так, при обследовании 65 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) у 12 пациентов (18,4 %) обнаружены проявления гепатотропной инфекции, причем у половины из них отмечена желтушная форма, а у остальных – стертые и субклинические формы (Тареев Е. М. [и др.], 1972). Авторы считают, что стертые и субклинические формы связаны с низкой иммунологической реактивностью. Они склонны к затяжному, волнообразному течению вследствие иммунологических нарушений и персистирования вируса.

S. Polakoff [et al.] (1972), D. P. Sengar [et al.] (1975) показали, что лишь в 38,0 – 23,5 % случаев заболевания вирусным гепатитом у пациентов протекали в клинически выраженной форме, подтвердив данные M. Leski [et al.] (1970).

B. Löfgren [et al.] (1982) выявили 50 носителей HВsAg среди 196 больных отделения гемодиализа, в том числе 40 человек с хроническим и 10 – со здоровым носительством, причем у 77,5 % хронических и 21,3 % транзиторных носителей была повышена активность аланинаминотрансферазы (АлАТ).

M. Wiese [et al.] (1986) также подтвердили, что заболевания гепатитом В у пациентов, получающих гемодиализ, протекали преимущественно в безжелтушной форме и имели склонность к хронизации.

О. В. Соколова [и др.] (2001) провели углубленное исследование возникновения вирусных гепатитов у больных, подвергавшихся гемо- и перитонеальному диализу и установили, что соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных отделения гемодиализа составляет1:4, причем хронический гепатит имел волнообразное течение, сопровождающееся периодическими подъемами АлАТ.

Пациенты с заболеванием почек в конечной стадии, подвергавшиеся диализу, имеют тяжелые повреждения печени и клеточного иммунитета, которые увеличивают риск развития хронической инфекции (Fabrizi F. [et al.], 2000). Примерно 20 % пациентов спонтанно избавляются от НВsAg, другие остаются хроническими носителями.

В настоящее время установлено восемь генотипов (А – Н) инфекции ВГВ. Распространение генотипов варьирует в зависимости от географической зоны. В США встречаются все известные генотипы, их частота оценивается следующим образом: А – 35 %,В – 22 %, С – 31 %, D – 10 %, Е – G – 2 %. В России преобладает генотип D. Последние исследования свидетельствуют о связи различных генотипов ВГВ с прогрессированием процесса и эффективностью терапии интерфероном. В то же время, несмотря на существенную необходимость, не представляется возможным широко внедрить генотипирование ВГВ в клиническую практику.

Взаимодействие вируса и иммунной системы позволило выделить четыре стадии течения хронической инфекции ВГВ: иммунная толерантность, иммунный клиренс, иммунный контроль и реактивация (Fattovich G. [et al.], 2007). Существует три основных клинико-серологических варианта заболевания: хронический НBеАg-позитивный гепатит, хронический НBeAg-негативный гепатит и неактивное носительство НВsАg. Следует отметить, что угнетение иммунной защиты у больных c ХПН накладывает свой отпечаток на клинические проявления ВГВ и способствует развитию хронического вирусного гепатита после острой фазы инфекции.

Клинические проявления инфекции ВГВ у больных с ХПН, получающих гемодиализ, имеют свои особенности. В диализных центрах около 50 % инфицированных больных становятся бессимптомными носителями вируса, у них не выявляются биохимические сдвиги, характерные для острого и хронического поражения печени. Мужчины более склонны к развитию носительства, это связано с их генетической предрасположенностью (гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосоме, следовательно, у женщин имеется больше возможностей для образования антител). По мнению О. В. Соколовой [и др.] (2001), соотношение острых и хронических форм гепатита В у больных, получающих гемодиализ, составляет1:4.

Классическое течение острого ВГВ с желтухой, болями в конечностях, желудочно-кишечными расстройствами редко бывает у больных, находящихся на гемодиализе. Течение заболевания характеризуется малым числом желтушных форм и низкой активностью трансаминаз. Характерно преобладание легких безжелтушных форм. В классическом варианте заболевание постепенно начинается с преджелтушного (продромального) периода, его длительность – 2 – 4 нед. У рассматриваемой категории больных продромальный период прослеживается лишь в половине случаев и характеризуется усугублением слабости, усилением кожного зуда, снижением аппетита. Желтуха нарастает постепенно, однако тяжесть заболевания часто не соответствует ее выраженности. Длительность желтушного периода составляет от 2 – 4 нед. до 2 мес. Жалобы, свойственные этим пациентам в большей или меньшей степени, отсутствуют. Период разгара продолжается от 3 до 40 дней и сопровождается диспепсией, склонностью к кровоточивости, гипотонии. Печень увеличена у 50 % больных, активность аминотрансфераз не превышает 2 – 3 норм. Сравнительно нечасто желтушные варианты могут протекать тяжело, с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии. Из внепеченочных проявлений острого вирусного гепатита (ОВГ) чаще встречаются перикардит, миокардит, плеврит, асцит, полинейропатия и острый миелополирадикулоневрит (синдром Гийена – Барре). В период выздоровления желтуха постепенно регрессирует, размеры печени и селезенки нормализуются, кал и моча приобретают нормальную окраску (последнее соответствует состоянию кризиса болезни). Выздоровление может затянуться и иметь волнообразный характер.

По мнению Д. Е. Телегина [и др.] (2004), у больных, находящихся на гемодиализе, ОВГ имеет стертое, бессимптомное течение вследствие того, что инфекционный процесс развивается на фоне уже существующих субъективных и объективных проявлений ХПН. Доминирующим симптомом манифестных форм является холестатический синдром, который наблюдается у 71,4 % пациентов. Особенностью холестаза является проявление скорее субъективных признаков, чем степени нарушения пигментного обмена. Определяющим лабораторным тестом синдрома является увеличение активности гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), наблюдается минимальная активность АлАТ. Белковосинтетическая функция печени, синтез факторов свертывания крови существенно нарушены. В целом, биохимическое исследование обнаруживает умеренное повышение аминотрансфераз и близкое к верхней границе нормы содержание билирубина. У больных, находящихся на гемодиализе, острый гепатит часто не распознается клинически. Нарушения иммунного статуса не позволяют элиминировать НВsАg и/или НBеАg из сыворотки многим пациентам отделений гемодиализа. Свойственные больным уремией нарушения иммунитета усугубляются на фоне инфекции ВГВ, приводят к отсроченной эволюции серологических маркеров. Так, временной интервал в 6 мес., которого обычно достаточно для констатации выздоровления или хронизации заболевания, увеличивается до 12 мес. и более у диализных больных. Лишь после истечения указанного срока можно говорить об исходе ОВГ.

Риск хронического носительства определяется у 1,5 – 2,0 % инфицированных, это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Фактически 50,0 % инфицированных в диализных центрах становятся носителями НВеАg без проявления симптомов и биохимических сдвигов. У 10,0 – 15,0 % больных с персистирующей инфекцией ВГВ в общей популяции происходит спонтанная сероконверсия с первоначальным исчезновением из циркуляции дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВГВ, HBеAg и появлением антител к HBeAg (антител к HBe-антигену вируса гепатита В (анти-НВе)).

Приблизительно у 19,4 – 29,0 % пациентов, перенесших острый гепатит В (ОГВ), развивается хроническое течение заболевания. Хронический процесс имеет волнообразный характер, проявляющийся периодическим повышением активности АлАТ, отличается редкостью желтушных форм и низким уровнем трансаминаз. Е. М. Тареев [и др.] (1972) считают, что стертые и субклинические формы заболевания связаны с низкой иммунореактивностью. Это объясняется влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных с ХПН в терминальной стадии. Изменения иммунного статуса у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска носительства хронического вирусного гепатита В (ХВГВ). По нашим данным, у этих больных наблюдаются более частые и тяжело протекающие инфекции, септические состояния. Манифестные формы ВГВ нередко характеризуются отсутствием продромального периода, выраженными проявлениями холестатического синдрома, диспепсическими проявлениями, гепатоспленомегалией.

Таким образом, особенностью клинического течения инфекционного процесса инфекции ВГВ у больных с ХПН – пациентов отделений диализа являются:

– легкое, безжелтушное или субклиническое течение у подавляющего числа больных, требующее активного выявления как специфическими, так и неспецифическими методами (маркеры вируса гепатита В, активность АлАТ);

– склонность к хроническому носительству, вернее к хроническому течению инфекции, у уремических больных. Частота хронического носительства в 5 – 8 раз выше, чем у неуремических больных. Примерно у 60 % диализных пациентов с инфекцией ВГВ развивается хронический гепатит с длительной персистенцией вируса и инфективностью. Эти два обстоятельства имеют важное эпидемиологическое значение, поскольку обеспечивают длительное нахождение вируса в отделении, поддерживая высокую напряженность эпидемической ситуации среди пациентов;

– отсутствие влияния носительства ВГВ на смертность от печеночной недостаточности и на отдаленную выживаемость.

Что касается клинического течения вирусного гепатита у персонала отделений диализа, то все исследователи отмечают, с одной стороны, невысокую частоту выявления носителей среди них, а с другой – более частое манифестирование инфекционного процесса и тяжелое клиническое течение заболеваний (Leski M. [et al.], 1970; Polakoff S. [et al.], 1972; Sengar D. P. [et al.], 1975). Например, D. P. Sengar [et al.] (1975) установили, что носительство НВsAg у персонала было кратковременным и не превышало 6 мес. Как правило, у медицинских работников заболевание ВГВ завершается полным выздоровлением.

По материалам А. В. Сычева [и др.] (1993), об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса у медицинского персонала можно судить по суммарному уровню маркеров инфекции ВГВ, равному 69,6 %, причем 46,4 % обеспечены анти-НВс и лишь 1,45 % – НВsAg.

источник