Распространенность вирусных гепатитов у беременных

Проблема вирусных гепатитов у беременных одна из наиболее актуальных в современной медицине, так как вирусы гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) являются наиболее частой причиной хронических заболеваний печени у женщин детородного возраста. Согласно последним оценкам экспертов, на начало 2012 года в среднем 180 миллионов человек во всём мире хронически инфицированы вирусом гепатита С и 35 % из них составляют женщины детородного возраста [2, 7]. Проблема вирусных гепатитов у беременных является общей для акушеров, инфекционистов, гепатологов, терапевтов, и нуждается в выработке общей стратегии в отношении ведения беременности у таких женщин.

Особое внимание уделяется течению вирусных гепатитов у беременных, так как в этот период нагрузка на печень возрастает: повышается белково-синтетическая и детоксикационная функции печени, а значительное увеличение концентрации эстрогенов усиливает воздействие стрессовых факторов на орган [2, 3]. Повышенное образование пластических веществ ведёт к накоплению липидов в мембранах клетки, что снижает их проницаемость и уменьшает интенсивность процессов захвата, транспорта и экскреции различных веществ в гепатоците.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации по изучению печени женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, беременность не противопоказана, поскольку не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза [2, 3, 4]. Результаты исследований в этой области несколько противоречивы, однако, большинство авторов пришли к выводу, что беременность не влияет на течение вирусных гепатитов, а они – на состояние матери и плода [5, 6, 8]. По данным ряда наблюдений, во время беременности у женщин с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) снижается уровень сывороточных трансаминаз и уменьшается количество циркулирующего вируса, что может быть связано с изменением иммунологической реактивности у беременных и повышением концентрации в плазме эстрогенов [2, 9].

Неоднозначным остаётся отношение к таким важным аспектам, как риск внутриутробного заражения плода вирусами гепатита В и С и возможность инфицирования новорожденного в родах и при грудном вскармливании. Известно, что вероятность перинатальной передачи ВГВ прямо пропорциональна уровню вирусной нагрузки во время беременности, а риск вертикальной передачи ВГС увеличивается при коинфекции ВИЧ [1, 2, 4, 7]. Есть данные, что возможность передачи вирусов гепатитов В и С от матери ребёнку не кореллирует с уровнем трансаминаз в течение беременности [5, 9]. Ряд авторов пришли к заключению, что грудное вскармливание не является фактором риска передачи вирусов даже при наличии РНК или ДНК вирусов гепатитов в грудном молоке [1, 7, 8].

Цель работы. Определить частоту встречаемости хронических вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин г. Владивостока и охарактеризовать их течение на фоне беременности на основании анализа клинических и лабораторных показателей.

Материалы и методы иследования

Проанализирована частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин за 2010-2013 годы по данным женской консультации КРД № 3 г. Владивостока. Представлены клинико-лабораторные данные беременных пациенток с хроническими вирусными гепатитами В и С, находившихся на амбулаторном наблюдении у инфекциониста КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6» в 2012 году (всего 144 женщины). Беременные с ХВГС и ХВГВ чаще всего направлялись к инфекционисту поликлиники из женской консультации в первом триместре и наблюдались до родов с частотой осмотров 1 раз в месяц.

Диагноз хронического вирусного гепатита С выставлялся на основании обнаружения антител к вирусу гепатита С (анти-HCV-сумм, анти-HCVIgG, анти-HCVIgM) и обязательно РНК ВГС в сыворотке крови. Диагноз хронического вирусного гепатита В выставлялся на основании обнаружения специфических маркёров (HBsAg, анти-HBcorIgG, анти-HBeAg) и выявления ДНК ВГВ в сыворотке крови.

Для выявления антигенов ВГВ и антител к ВГВ и ВГС использовался метод ИФА. Определение количества РНК ВГС проводилось методом ПЦР (чувствительность 300 МЕ/мл), количество ДНК ВГВ измерялось методом ПЦР (чувствительность 150 МЕ/мл). Уровень вирусемии измерялся дважды за беременность (первый и третий триместр), генотип ВГС определялся однократно в первом триместре методом ПЦР. Рутинное биохимическое исследование крови с измерением уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП и ЩФ проводилось при постановке на учёт в поликлинике и в течение беременности до родов с частотой 1 раз в месяц. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени 2011 года за норму при оценке активности ALT принимали значение в 30 ед/л, высокой считалась вирусная нагрузка при ХВГС более 400000 МЕ/мл РНК HCV, а при ХВГВ более 2000 МЕ/мл ДНК HBV. Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Хронические вирусные гепатиты В и С у беременных женщин г. Владивостока широко распространены. Частота встречаемости данных нозологических единиц за 4 года (за 2013 год – 3 квартала) у беременных представлена на рис. 1.

Рис. 1. Частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин по данным ЖК КРД№ 3 г. Владивостока за 2010-2013 годы

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается постоянный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов В и С, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций очень высока. Так процент женщин с ХВГС среди беременных г. Владивостока характеризуется постоянством и составляет от 4,17 % до 5,36 % в разные годы, причём отмечается тенденция к росту этого показателя с 2010 года. Частота встречаемости ХВГС у беременных по данным различных исследователей широко варьирует и составляет от 0,5 % до 2,4 % [2, 4, 5]. То есть показатели заболеваемости ХВГС среди беременных г. Владивостока, отличаясь от общероссийских, достаточно высоки. Распространённость ХВГВ среди беременных женщин по нашим данным несколько ниже – от 3,68 % до 4,76 %, хотя отмечен рост данной патологии почти в два раза в 2013 году по сравнению с 2011-2012 годами.

Под нашим наблюдением в 2012 году находилось 144 беременные женщины, у 91 из них был хронический вирусный гепатита С, а у 53 – ХВГВ. Возраст женщин варьировал от 19 до 39 лет, в среднем составляя 26,5±2,4 года. Хотелось бы отметить, что диагноз хронического вирусного гепатита был выставлен впервые при обследовании по беременности в женской консультации подавляющему большинству пациенток – 102 женщинам, что составило 71 % от общего числа.

Клиническая картина ХВГС и В во время беременности отличалась малосимптомностью, активных жалоб женщины не предъявляли даже при умеренной активности процесса. Клинические проявления в виде гепатомегалии отмечались редко – у 5,5 % беременных с ХВГВ и у 10,7 % женщин с ХВГС.

Основное внимание уделялось мониторингу биохимических показателей активности гепатита – ежемесячному определению уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП, а также динамическому исследованию количества вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови. Наиболее значимые изменения были отмечены нами в активности ALT у женщин с ХВГС и ХВГВ во время беременности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение женщин с хроническими вирусными гепатитами В (ХВГВ) и С (ХВГС) по активности ALT (количество норм ALT) во время беременности

Следует отметить, что у 37,7 % беременных с ХВГВ и у 38,5 % – с ХВГС показатели ALT не отличались от нормы на протяжении всей беременности, то есть наблюдалось благоприятное течение гепатита. Удельный вес беременных женщин с минимальной активностью гепатита преобладал, такая форма гепатита встречалась почти с одинаковой частотой как при ХВГС (45 % случаев), так и при ХВГВ (47,1 %), у этих пациенток отмечалось повышение активности ALT до 5 норм за наблюдаемый период. Умеренная активность процесса (повышение уровня ALT от 5 до 10 норм) регистрировалась в 15,1 % случаев ХВГВ и в 16,5 % случаев ХВГС при беременности. Высокой активности гепатита, а также синдрома холестаза у женщин, находившихся под нашим наблюдением, выявлено не было. Необходимо также отметить, что у пациенток с ХВГВ и ХВГС ни в одном из случаев не регистрировалось увеличение билирубина выше нормы во время беременности, что является типичным для течения ХВГ и в остальной популяции.

Самым важным вопросом для большинства беременных, состоящих на учёте с хроническими вирусными гепатитами, был вопрос о возможности перинатальной трансмиссии вирусов гепатита В и С плодам и новорожденным. Всем женщинам давались стандартные рекомендации о родоразрешении по акушерским показаниям и отсутствии запрета на грудное вскармливание (женщин с коинфекцией ВИЧ в наблюдаемой группе не было). Однако, важным фактором в прогнозировании риска перинатального заражения при ХВГС и ХВГВ является уровень вирусемии, а также наличие в крови беременной с ХВГВ HBeAg [1, 8, 9]. Отметим, что всем женщинам с HBV-инфекцией была сделана развёрнутая маркёрограмма HBV в первом и третьем триместре, и ни в одном из случаев HBe-антигена, как и антител к вирусу гепатита D, не было выявлено.

Удельный вес беременных женщин как с высоким так и с низким количеством РНК HCV при ХВГС в первом триместре был почти идентичным – 47 % и 53 % соответственно (табл. 1).

Распределение беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С по уровню вирусемии (количество РНК HCV в МЕ/мл) в I и III триместрах беременности

источник

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

• Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
• Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
• Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

• Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
• Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

• Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
• Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
• Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
• Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

• Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
• Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
• Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

источник

Вирусные гепатиты — ряд заболеваний, источниками которых являются различные по своей природе вирусы, в обязательном порядке поражающие печеночные клетки.

Проникновение вирусов в организм человека возможно различными путями. В результате возникает повреждение печени и нарушение ее функционирования. В настоящее время распространенность гепатитов достаточно велика среди населения, что связано как с особенностями образа жизни современного человека, так и с особенностями самих вирусов. Вирусные гепатиты у беременных женщин представляют определенную угрозу жизни, как матери, так и ребенка. Степень риска у беременных зависит от многих факторов: вида гепатита, срока беременности на начало заболевания, социально-бытовых условий женщины, возможностей лечения и образа жизни. Однако важнейшими условиями являются вид гепатита и срок беременности. В настоящее время существуют различные классификации гепатита, наиболее распространенной является деление гепатитов на гепатит А (болезнь Боткина), гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е.

Гепатит — это воспаление печени, которое сопровождается ознобом, желтухой, болью в животе, отеком и разрастанием рубцовой ткани в печени и, в некоторых случаях, постоянным повреждением печени, которое может привести к ее отказу, состоянию, угрожающему жизни. Чаще всего гепатит вызывается вирусом, хотя лекарства, алкоголь, заболевания обмена веществ аутоиммунные заболевания тоже могут его вызвать. Заболевание опасно тем, что его симптомы могут быть похожими на грипп и их может не быть вовсе, так что заболевшие часто не знают о свое патологии. Вирус способен оставаться в крови месяцы и годы, поражая печень. Поставить диагноз гепатита трудно, потому то есть несколько его типов. Каждому дана буква, чтобы различать их по вирусам, которые их вызывают. Вот небольшой обзор алфавита гепатита.

Существует несколько типов: вирус гепатита А, В, С, D, Е, первые три — самые распространенные.

Симптомы или бессимптомное течение. Болезнь проявляется так же, как и какой бы то ни было другой вирус. Она может протекать абсолютно незаметно или проявляться в виде усталости, тошноты, боли в суставах, зуде тела, может быть связана с желтухой (желтый окрас кожи и слизистых).

Это неопасная болезнь, которая возникает при употреблении грязных продуктов (овощи, морепродукты). Не представляет никакого риска для плода, даже если мать заразится во время беременности.

А (также известный как инфекционный гепатит)

• тошнота,
• небольшой жар,
• головные боли,
• потеря аппетита
• слабость.

Передается через пищу или воду, зараженную инфицированными испражнениями.

Обычно проходит сам без лечения.

Гепатит А — острое заболевание, вызванное вирусом. Заражение этим видом гепатита происходит фекально-оральным путем (т. е. через загрязненные руки, воду, загрязненные продукты, предметы общего пользования), именно поэтому случаи возникновения гепатита А учащаются в летне-осенний период, когда люди едят много фруктов и овощей, зачастую плохо промытых. Вирус вызывает воспаление и гибель печеночных клеток. Чаще всего болезнью Боткина поражаются дети в возрасте 3—12 лет, а также молодые люди (в том числе женщины репродуктивного возраста). У большинства людей к 40 годам вырабатывается хороший иммунитет к заболеванию. При попадании в кишечник вирус размножается, попадает в кровь и переносится в печень, где начинает разрушительное воздействие на печеночные клетки. В результате попадания вируса срабатывает иммунная система и формируется активный иммунитет, вирус удаляют из организма, и наступает выздоровление. Этот гепатит благоприятен, поскольку не возникают хронические формы протекания инфекций, однако присоединение других видов гепатитов существенно ухудшает его течение. Внешние проявления заболевания разнообразны: выделяют скрытую форму, или стертую (когда нет жалоб или больной не обращается к врачу), безжелтушную (нет желтухи — желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек глаз и рта) и желтушную. По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. До появления жалоб со стороны заразившегося человека от момента попадания вируса в организм проходит в среднем 21—50 дней. Это время, когда человек не подозревает о своей болезни, но уже становится источником заражения других людей. Затем появляются жалобы, которые очень разнообразны. В начале заболевания: неожиданное и резкое повышение температуры до 38—40 °С в течение 1—3 дней, общая слабость, жалобы на заложенность носа и болезненность при глотании, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту или рвоту, ощущения дискомфорта после приема пищи. Через 2—4 дня после таких проявлений заболевания больной отмечает потемнение мочи вплоть до цвета пива и осветление кала до светло-серого цвета. При обращении к врачу на этой стадии заболевания при обследовании определяется увеличение размеров печени и ее болезненность. Затем у больных через неделю возникает желтуха, при этом самочувствие у них улучшается, поскольку температура спадает. Желтуха в среднем держится 2—3 недели, ее исчезновение — признак начинающегося выздоровления. К больным возвращается аппетит, исчезает слабость, размеры печени нормализуются. Выздоровление часто растягивается во времени даже до полугода. Почти все заболевшие выздоравливают (смертность составляет не более 5%). Беременность несколько изменяет картину протекания гепатита А, несмотря на это, ряд исследований доказали, что развитие тяжелых форм болезни у беременных очень редко. Специфической чертой гепатита А у беременных является иногда развитие состояния, сходного с токсикозом первой половины беременности, здесь необходимо внимание врачей женской консультации. Больные жалуются на тошноту и рвоту продолжительностью в среднем семь дней, отсутствие возникновения тошноты в утренние часы и облегчение после рвоты, заметное похудение вместо прибавки в весе, а также типичные другие жалобы для гепатита. У беременных часто могут не выявить болезнь, поскольку в настоящее время гепатит А протекает скрытно, а жалобы на слабость и недомогание относят на счет состояния беременности. У беременных очень часто появляются жалобы на несильный зуд кожи (особенно на поздних сроках). При гепатите А ребенок практически не подвержен риску внутриутробного заражения, роды у женщин протекают без патологий «и не требуют особых условий. Для профилактики возникновения болезни необходимо соблюдать меры личной гигиены. Лишь у небольшой части беременных женщин плод может внутриутробно инфицироваться.

Тогда заражение проявляется следующим образом:

1. ребенок погибает еще внутри утробы матери из-за действия вируса;
2. рождается с желтухой, но вполне жизнеспособным и при хорошем лечении выздоравливает;
3. иногда погибает в первые дни жизни из-за разрушения печени.

Врожденные уродства гепатит А может вызывать при присоединении к нему других инфекций, в том числе и гепатитов.

Более серьезное заболевание, чем предыдущее, передается через кровеносную систему (использование грязных шприцов, например) или во время незащищенного полового акта. Примерно в 10% случаев он может стать хроническим; а в 20% случаев хронического гепатита медленно, но сильно разрушается печень — возникает цирроз, который, в свою очередь, может развиться в рак печени.

К тому же беременная женщина, носительница вируса гепатита В, рискует передать его своему ребенку во время родов или грудного вскармливания. Именно поэтому обязательно лечение гепатита В с 6-го месяца. Если тест положительный, ребенка вакцинируют при рождении, что защитит его от случайного заражения; как только ребенку сделали прививку, мать может начать его кормить своим молоком.

Симптомы похожи на признаки гепатита А или, в некоторых случаях, их вообше нет.

Может привести к циррозу, раку печени и ее отказу.

Передается через контакт с зараженной кровью и жидкостями тела. Кроме того, может передаваться от матери к ребенку. Инфекция может быть внезапной и острой или хронической и долгосрочной. Больше миллиона американцев являются переносчиками этого вируса, а многие не знают об этом.

Во время беременности гепатит B доставляет наибольшие проблемы. Если у женщины в крови есть вирус гепатита В, существует 75-процентный шанс того, что она передаст его ребенку. У большинства детей, зараженных матерью, болезнь ста нови гея хронической, и когда они вырастут, у них с большей вероятностью может проявиться какая-либо болезнь печени. Врачи обычно производят анализ на гепатит В на ранних сроках беременности. Если тест будет положительным, вакцинация и уколы иммуноглобулина младенцу могут предотвратить передачу ему вируса.

Гепатит В, или, как его называют, «сывороточный гепатит», — инфекционное заболевание, вызванное специфическим вирусом, приводящее к серьезному поражению печени вплоть до ракового перерождения печеночных клеток. Вирус гепатита В достаточно сложноорганизованный, имеет сложное строение и способен к хорошей воспроизводимости себе подобных вирусных частиц. Очень устойчив во внешней среде и действии различных температур и других факторов. Источником заболевания является зараженный человек, чаще носитель (у которого заболевание не проявляет себя и самочувствие его хорошее). В настоящее время число вирусоносителей гепатита В достигло почти 450 млн человек. Заразиться можно несколькими путями: незащищенные сексуальные контакты, переливания крови от зараженных доноров, передача вируса через плаценту ребенку, при различных операциях и врачебных манипуляциях, при татуаже и пирсинге с использованием инструментов. Раньше большую роль в распространении гепатита В играли такие слои общества, как гомосексуалисты, наркоманы и проститутки. В настоящее время в связи со свободным сексуальным поведением и развитием переливания крови гепатит В встречается у вполне социально адаптированных людей. Особенно опасно в отношении заражения переливание крови, поскольку только что заразившийся донор может не знать о своем заболевании, а в крови еще не успели выйти маркеры гепатита (частицы вируса, подтверждающие заболевание), они могут не появляться еще в среднем 3—4 месяца, а взятую кровь перельют человеку и заболевание разовьется у него. В женских консультациях по этой причине всегда нужно информировать врача о переливании крови (гемотрансфузии), сколько раз и с какой целью делались они женщине. После проникновения вируса гепатита В происходит его распространение по всему кровеносному руслу и оседание на печеночных клетках, где вирус успешно размножается. Действие вируса: в ответ на его присутствие вырабатывается большое количество антител (клеток иммунитета), которые стремятся его уничтожить; поскольку вирус находится в самой печеночной клетке, то антитела уничтожают свои же клетки печени, что и приводит к тяжелым осложнениям. Различают несколько форм течения гепатита: острая, хроническая, носительство, рак печени. При острой форме скрытый период заболевания длится от 2 до 4 месяцев. Затем больной начинает жаловаться на слабость, плохое настроение, нарушение аппетита, стреляющие боли в суставах и т. д, Вскоре появляется желтуха (в настоящее время желтуха встречается все реже и реже), иногда, чем тяжелее заболевание, тем сильнее окраска — «шафранный» оттенок. Продолжительность желтухи в среднем 2— 6 недель. В этот же период больные жалуются на сильную слабость, раздражительность, нарушение сна, тошноту или рвоту, тяжесть в правом подреберье, зуд кожи. Затем наступает очень длительный период выздоровления, который длится несколько лет. При острой злокачественной форме гепатита В все описанные изменения протекают очень быстро и человек может погибнуть в течение месяца; к счастью, она встречается редко, но чаще у молодых женщин репродуктивного возраста.

Вирусоносительство и хроническая форма протекают в той же последовательности, что и острая, однако все жалобы больных сглажены или отсутствуют, они долгое время могут не обращаться к врачу. У беременных гепатит В протекает с такими же формами и жалобами, однако беременность ухудшает течение гепатита, возрастает количество тяжелых форм, грозящих как матери, так и плоду. Передается гепатит В через кровь, пуповину и плодные оболочки. Летальность беременных женщин от гепатита В в три раза выше, чем небеременных, и в девять раз выше, чем мужчин. Причем прерывание беременности при острой форме заболевания только утяжеляет течение гепатита. Влияние гепатита В на беременность проявляется прежде всего тем, что заболевание многократно повышает риск невынашивания беременности и самопроизвольного выкидыша или аборта, а также преждевременных родов. В настоящее время состояние здоровья беременных женщин и так неудовлетворительное, поскольку у них много сопутствующих заболеваний, и присоединение гепатита женщина может не выдержать. При этом заболевании появляются гестозы первой и второй половины беременности, печеночная недостаточность и др. Гепатит В вызывает изменения у будущей матери: невынашивание ребенка; осложненную беременность; тяжелые роды и послеродовые осложнения (кровотечения, инфекции), от которых женщина может погибнуть; как переход гепатита в злокачественную форму на фоне беременности, так и обострение после родов. Заболеваемость новорожденных гепатитом В составляет в среднем 50%, что очень плохо. Изменения со стороны ребенка: недоношенность; врожденные пороки развития — самые разнообразные дефекты у ребенка (пороки сердца, отсутствие рта, отсутствие мозга и др.). Например, если женщина заразилась во вторую половину беременности, повышен риск появления пороков центральной нервной системы (головной и спинной мозг). Присоединение гепатита В и активация вируса у ребенка могут привести к очень быстрой гибели младенца (в течение первой недели). Для предупреждения заражения беременным женщинам следует быть очень осторожными: вести здоровый образ жизни, половые контакты должны быть только защищенными, стараться избегать гемотрансфузий и различных врачебных манипуляций (только по показаниям), избегать посещения салонов татуажа, пирсинга и салонов красоты (педикюр, маникюр). В настоящее время надежной защитой от гепатита В служит вакцинация. Вакцинацию необходимо пройти еще до беременности, поскольку неизвестно, как она повлияет на плод. Вакцинируются в три этапа, через определенные промежутки времени. По приказу Минздрава РФ все новорожденные дети также вакцинируются от гепатита на 3—4-е сутки, в роддоме. При вакцинации предпочтительно использование хороших вакцин, вырабатываемого иммунитета хватает на 5—7 лет, затем необходима повторная вакцинация.

В основном он передается через кровь; существует риск заражения во время полового акта и беременности, но он еще мало изучен. Эта форма гепатита имеет серьезную угрозу перехода в хроническую форму — в 50% случаев. Не существует ни вакцины, ни способа профилактики, который позволил бы защитить плод от болезни, если его мама — носитель вируса.

В случае контакта с вирусом в утробе ребенок подвержен строгому медицинскому наблюдению с самого рождения. Кормление не всегда противопоказано.

Самый опасный вид гепатита.

Распространяется через контакте зараженными жидкостями тела. Он чаще всего вызывает опасные для жизни болезни печени.

Лечится очень трудно и является самым распространенным показанием для трансплантации печени. Беременным женщинам обычно не делают анализ на гепатит С, так что, если думаете, что заразились, попросите врача сделать анализ. Инфекция передается от матери к ребенку в менее чем 10% случаев.

Гепатит С— инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С, протекающее без яркой желтухи и склонное к хроническому течению. Источником заражения при этом заболевании является больной человек или носитель, от которых вирус выделяется через биологические жидкости: кровь, сперму, грудное молоко, слюну и др. Чаще всего заражение происходит при переливании различных компонентов крови нуждающимся людям, при пользовании одним шприцом, подовом контакте и через плаценту. Так, у людей, употребляющих внутривенные наркотики, частота распространенности гепатита С составляет 80%. Скрытый период развития болезни в среднем составляет 6—8 недель. Различают острую и хроническую формы болезни (гепатит С очень склонен к хронизации). Заболевание развивается постепенно, очень незаметно (его и назвали «ласковый убийца»). Заразившийся человек в течение примерно месяца начинает ощущать слабость, недомогание, расстройства аппетита, проходящие боли в суставах и другие малозначительные признаки. Для периода острого процесса болезни характерно отсутствие желтухи, имеются сильная слабость, раздражительность, нарушение сна, тошнота или рвота, тяжесть в правом подреберье, зуд кожи. Протекание заболевания, действие вируса на печеночные клетки при гепатите С очень напоминают гепатит В. Однако хронические формы гепатита С протекают более благоприятно, чем гепатита В, в то же время гепатит С сложнее обнаружить, поскольку человек годами может болеть и не знать об этом. Как и при всех гепатитах, сочетание их утяжеляет картину болезни. Для акушерской практики и самих беременной женщины гепатит С — большая проблема: количество больных женщин репродуктивного возраста растет с каждым днем, материнская летальность во время вынашивания и родов достигает по некоторым данным 25%. Очень опасно внезапное развитие острой печеночной недостаточности (отказ печени выполнять свои функции) на различных сроках беременности. Ухудшению состояния больной предшествуют такие жалобы: боли и чувство тяжести в животе, боли в поясничной области и в правом подреберье. При тяжелых формах печеночной недостаточности у беременных женщин появляется темная окраска мочи. В послеродовом периоде женщина может умереть от большой кровопотери. Тяжелые формы гепатита С крайне неблагоприятно влияют на плод и его развитие: частота рождения мертвого ребенка составляет от 15—40%, около 10% родившихся погибают в течение первого месяца жизни из-за различных болезней, для остальных детей характерно очень слабое здоровье (они относятся к категории ЧБД — часто болеющие дети), значительное отставание в психическом и физическом развитии от сверстников.

D (также известный как дельта гепатит)

Поражает людей, уже больных гепатитом В. Может серьезно повредить печень.

Гепатит D, или д-инфекция, — особенный гепатит, вирус которого может осуществлять свое пагубное воздействие на печень в присутствии вируса гепатита В, соответственно, характеризующийся крайне неблагоприятным течением. Передача вируса происходит по тем же путям, что и при гепатите В. При заражении только д-инфекцией заболевание протекает легко, при смешанной форме скрытый период протекает от 1,5 до 6 месяцев, отмечаются быстрые формы гепатита с летальным исходом. Прогноз при сочетанной инфекции крайне неблагоприятный. При д -инфекции беременность лучше прервать: в большинстве случаев она заканчивается самопроизвольным выкидышем, мертворождением, развитием печеночной недостаточности у матери и гибелью ребенка и матери.

Е (также известный как эпидемический гепатит)

Передается через зараженную питьевую воду; чаще всего встречается в странах с плохими канализационными системами.

Гепатит Е — совершенно особенный гепатит, очень сходный по картине заболевания с гепатитом А и передающийся фекально-оральным путем: через загрязненные руки, воду, загрязненные продукты, общие предметы пользования. Скрытый период заболевания длится в среднем месяц. Отличительной особенностью заболевания является избирательное поражение беременных женщин (вторая половина беременности) и высокая летальность будущих мам (в среднем 50%). Часто резкое ухудшение состояния женщины наступает после выкидыша (ребенок погибает внутриутробно). Очень характерно быстрое развитие острой печеночной недостаточности, сопровождающейся кровотечениями, отказом почек. В то же время у других людей прогноз болезни благоприятный. У беременных этот гепатит трудно поддается лечению. Особенности протекания беременности и родов у беременных женщин с гепатитами: очень частое прерывание беременности и угроза выкидыша, большая частота преждевременных родов и рождения недоношенных детей, большая вероятность массивных кровотечений во время родов, различные гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде (эндометрит, мастит и др.), высокая смертность среди новорожденных первого месяца жизни, рождение ребенка с врожденными заболеваниями.

источник

Т.В.СОЛОГУБ, М.Н.ПОГРОМСКАЯ, Л.Н.КРЫГА
Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Санкт Петербург

В последние годы на фоне общего снижения уровня жизни населения отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими вирусами, но и для ребенка.

На кафедре инфекционных болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова в течение многих лет проводится работа по определению характера течения вирусного гепатита В у беременных, изучаются возможности инфицирования ребенка и намечаются профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития хронического вирусного гепатита В как у матери, так и у ее ребенка. После открытия вируса гепатита С и создания тест-системы для индикации этой инфекции сотрудники кафедры стали активно заниматься и этой проблемой.

Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создается угроза инфицирования ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.

В больницу №30 им. С.П. Боткина для родоразрешения поступают беременные с различными инфекционными заболеваниями (Табл. 1).

Табл.1 Характер сопутствующих заболеваний у беременных, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина с 1994 по 1997 годы.

Число больных по годам

Инфекционная патология

1994 год 1995год 1996год 1997год

Из таблицы 1 видно, что только в 1996 году на фоне общего снижения инфекционной заболеваемости в городе, отмечается уменьшение числа беременных, страдающих НВ-инфекцией. В 1994, 1995 и 1997 годах доля беременных с НВ-инфекцией, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина сохраняется на стабильном уровне. Число же беременных с НС-инфекцией неуклонно растет. Если в 1994г. их доля составляла всего 8,2%, то в 1997г. уже 21,8%. Более того, увеличивается число больных гепатитом-микст (В и С). Число больных с неверифицированными гепатитами уменьшается. Рост инфицированности НС-вирусом среди беременных объясняется как широким распространением этой инфекции среди всей популяции, в частности среди лиц молодого, а следовательно детородного возраста, так и улучшением диагностики данного заболевания, так как практически во всех женских консультациях Санкт-Петербурга проводится скрининговое обследование беременных и родильниц на маркеры гепатитов В и С.

Для определения истинной инфицированности беременных НС-вирусом проведено обследование 724 женщин – 313 беременных обследовались на различных сроках беременности, при первичном обращении в женскую консультацию и 411 родильниц, поступивших для родоразрешения в 2 роддома Санкт-Петербурга. В один из роддомов направлялись женщины, имеющие патологию урогенитальной системы (этот роддом условно назван РД № 1). Во второй роддом поступали женщины в основном на платные роды, данные о наличии сопутствующей патологии у этих пациенток отсутствовали (этот роддом условно назван РД № 2). В РД №1 обследовано 276, в РД № 2 — 135 пациенток.

Табл.2. Частота выявления НС-вирусной инфекции у беременных и родильниц.

Исследования показали, что в обоих роддомах число родильниц, инфицированных вирусом ГС было практически одинаковым, и не было статистически значимой разницы между уровнем инфицированности пациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией (РД № 1- 8,3%) беременных, поступавших на платные роды (РД № 2 — 8,9%). Среди беременных женских консультаций, обследованных в основном на ранних сроках беременности, частота обнаружения антител к НС-вирусу была достоверно ниже (2,7%).

На основании полученных данных можно заключить, что в условиях Санкт-Петербурга частота циркуляции вируса гепатита С достаточно велика, причем можно выдвинуть предположение о том, что репликация вируса зависит от гормонального фона беременной женщины. Так, у беременных женских консультаций, обследованных в основном в 1 триместре беременности, в период активной перестройки гормонального фона, но имеющие еще достаточно напряженные еще иммунологические показатели, антитела к вирусу ГС определялись сравнительно редко. Наблюдается, по-видимому, угнетение репликации вируса, а следовательно, уровень антител к НСV в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода. Поэтому однократное исследование на ранних сроках беременности не отражает фактического уровня инфицированности данной категории обследованных. Подтверждением высказанного предположения могут служить данные обследования пациенток в 3 триместре беременности перед родами (РД № 1 и № 2), у которых частота обнаружения антител к HCV была почти в 4 раза выше. Высокий уровень инфицированности в последнем триместре беременности (соответственно 8,3% и 8,9%) определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влиянием развивающегося плода на организм матери, что создает оптимальные условия для репликации вируса, и именно в этот период может быть определена истинная частота инфицированности. Таким образом, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV , в том числе и непосредственно перед родами.

Значительная распространенность вируса гепатита С и В среди беременных побудила нас к проведению углубленного обследования этой категории больных. Целью нашего исследования явилось изучение характера течения беременности и родов у лиц, страдающих различными формами HBV- и HCV- инфекции и определение возможности интранатального и антенатального инфицирования плода. С этой целью проведено изучение характера патологического процесса у 83 беременных, имеющих в сыворотке крови антитела к HCV и 93 беременных, страдающих различными формами HBV-инфекции. Все больные были разделены на 4 группы, 1 группу составили 15 беременных, которым был поставлен диагноз ОВГС, вторую — 68 беременных, страдающих ХВГС как в латентной фазе, так и фазе обострения, третью — 30 человек, страдающих ОВГВ и четвертую — 63 больных с ХВГВ.

Табл.3. Этиологическая структура обследованных больных.

Биохимические показатели у новорожденных не имели существенных отклонений от нормы за исключением: гипербилирубинемии (49.2±2.1ммоль/л) у детей, матери которых находились в острой фазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (74±1.6Ед/л) у новорожденных от матерей с ОВГС.

Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к НС-вирусу, НBsAg и другие маркеры НВ-вирусной инфекции. В 100% случаях на 5-й день жизни у всех новорожденных рожденных от матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антитела к HCV. У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной крови HBsAg определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ — в 0,13%.

Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что вирусы гепатитов В и С оказывают неблагоприятное влияние на характер течения беременности, роды и развитие новорожденного. Инфицирование ребенка может произойти как во время родов, так и вертикальным путем, тем более, что при морфологическом изучении плацент отмечались явления плацентита вирусной этиологии.

Опубликована в журнале “Terra Medica” №1, 1998 год

источник