Гемоконтактные гепатиты (вирусный гепатит В, вирусный гепатит С) отличаются тяжестью течения и последствиями заболевания. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами, особенно гепатитом С. Так, по данным здравоохранения США уровень смертности от ВГС в ближайшие несколько лет может достигнуть и даже превысить число смертей, связанных со СПИДом.
Возбудители вирусных гепатитов намного устойчивее возбудителя ВИЧ-инфекции. Они передаются гемоконтактным путем: для заражения определенные жидкости организма-кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко, слюна, а также пот или слезы больных острыми и хроническими гепатитами должны попасть в кровь здорового человека. Это может произойти при переливании крови и трансплантации органов, при использовании нестерильного медицинского (шприцы, катетеры, иглы), при прямом попадании крови в организм через ранки, язвочки, слизистые оболочки, при пользовании общими зубными щетками, бритвенными приборами, мочалками, обезличенными полотенцами, при незащищенных сексуальных контактах, от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. В других ситуациях, например, при объятиях и рукопожатиях, в общественном транспорте или бассейне, когда не происходит обмена жидкостями организма, заразиться парентеральными гепатитами невозможно.
Особой тяжестью течения отличается вирусный гепатит В. Несомненно, он является не меньшей проблемой человечества, чем ВИЧ-инфекция и СПИД, а по распространенности превосходит ее в несколько раз. По сравнению с другими гепатитами у ВГВ актуален и высок риск заражения половым путем. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь со взаимоотношений, далеких от моногамности.
Передача вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде возможна также в повседневной жизни- через носовые платки, полотенца, постельное белье, на которых остались инфицированные ВГВ кровь, слюна и др. У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях и, к сожалению, в медицинских учреждениях. До введения одноразовых инъекционных инструментов риск заражения гепатитами был очень высок.
Применение одноразовых шприцев, игл, катетеров и систем безусловный прогресс в борьбе с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Инкубационный период вирусного гепатита В продолжается от 42 до 180 дней. Заболевание начинается с появления выраженной слабости, вялости, снижения аппетита вплоть до его отсутствия. Нередки тошнота и рвота. Часто отмечается зуд кожи, боли в суставах, а также пожелтение склер и кожи-характерный признак гепатитов. Самыми многочисленными группами риска в отношении заражения ВГВ остаются три следующие: пациенты, получающие переливание крови или ее препаратов, медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и потребители инъекционных наркотиков, использующих общие шприцы и иглы.
Другим из наиболее распространенных гемоконтактных гепатитов является вирусный гепатит С (далее ВГС). Официальная регистрация ВГС в нашей стране началась в 1994 году. В некоторой степени отмеченный рост связан с улучшением диагностики инфекции, однако, имеется очень много данных о подлинной активизации эпидемического распространения ВГС. Причем на один желтушный случай острого ВГС приходится шесть случаев, протекающих без характерных симптомов. Для ВГС вообще характерно бессимптомное проявление инфекции, вследствие чего, болезнь редко попадает в поле зрения врачей. В то же время, ВГС свойственна совершенно необычная высокая частота хронизации. За тихий и коварный нрав ВГС называют «ласковым убийцей».
Структура путей передачи вируса гепатита С в последние годы претерпела большие изменения. Если в 1993 году на долю риска заражения в медицинских учреждениях приходилось почти 50%, то сейчас только 3–11%. Основная масса больных (до 70%) — это потребители инъекционных средств, заразившиеся при совместном использовании шприцев. Наркотики превратили ВГС из проблемы медицинской в проблему социальную. Источником инфекции при ВГС также является больной острой или хронической формой инфекции. Инкубационный период от 20 до 150 дней.
Клиническая картина при гепатите С выражена не ярко, жалобы редкие, проявление желтухи- минимально. Поскольку заболевание часто протекает без желтухи, многие больные пропускают стадию обострения и не обращаются за своевременным лечением.
Методы профилактики:
Неспецифическая — сводится к соблюдению правильной стерилизации медицинских инструментов, более широкому применении одноразовых шприцев, инструментария. Донорская кровь должна быть исследована на носительство гепатита В и С.
Специфическая — представлена двумя типами вакцин:
1. Плазменная субъединичная вакцина. Это вакцина от носителей вирусного гепатита В, у которых берут плазму, концентрируют, стерилизуют. Используется редко.
2. Генно-инженерная вакцина (дрожжевая): получают путем пересадки гена, отвечающего за продукцию Hbs Ag в клетке дрожжей. С помощью этой вакцины иммунизируют детей (родившихся от матерей страдающих гепатитом В), лиц подвергающимся частым парентеральным вмешательствам, медработников.
Проведение вакцинопрофилактики может обеспечить значительное снижение заболеваемости этой инфекцией, а систематическая вакцинация новорожденных в состоянии заметно повлиять на уровень носительства вируса.
| (c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области», 2006-2019 г. Адрес: 305000, г. Курск, ул. Почтовая, д. 3 источник Этиопатогенетические закономерности и клинические особенности вирусного гепатита В. Исследование методов специфической диагностики вирусного гепатита С. Современные подходы к этиотропной терапии вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом заражения.Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. HTML-версии работы пока нет. Вирусные гепатиты и их возбудители. Функции печени и их недостаточность при гепатитах: белково-синтетическая, пигментный обмен, параметры состояния. Классификация вирусных гепатитов: А, С, D, E, F и G. Характеристика вирусного гепатита В, его отличия. курсовая работа [84,0 K], добавлен 09.12.2011 Вирусные гепатиты (острые и хронические), механизмы и пути их передачи. Возбудители основных форм вирусного гепатита: этиология, клинические признаки и течение болезни. Интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов. реферат [49,2 K], добавлен 18.11.2010 Этиология, патогенез и клинические проявления вирусного гепатита А. Основные механизмы и пути передачи гепатита. Лабораторные признаки вирусного гепатита А. Основные клиническое проявления вирусного гепатита В. Профилактика и лечение гепатитов. презентация [1,7 M], добавлен 26.10.2017 Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита. презентация [1,7 M], добавлен 28.09.2014 Энтеральные (кишечные) и парентеральные вирусные гипатиты. Значимость вирусных гепатитов и и х распространенность в мире. Структуры: гепатита дельта, гепатита С, гепатита В. Периоды заболевания. Профилактика парентеральных гепатитов. Вакцинация. автореферат [16,9 K], добавлен 02.02.2008 Описания воспалительного заболевания печени, возбудителем которого является вирус гепатита C. Исследование источников вируса, инкубационного периода. Клинические особенности гепатита. Лабораторная диагностика. Лечение и профилактика вирусных гепатитов. презентация [61,8 K], добавлен 19.11.2014 Общие сведения о вирусах гепатита — группы вирусных антропонозов, т.е. заболеваний, передающихся от человека к человеку. Ведущие клинические симптомы гепатита. Этиология и патогенез, инкубационный период и особенности протекания гепатитов А, В, С, D. реферат [657,4 K], добавлен 17.04.2015 История открытия вирусного гепатита. Резистентность к физическим и химическим факторам. Культивирование и механизм передачи возбудителя. Патогенез, диагностика, методы лечения и профилактики гепатита. Характерные особенности вируса гепатита В, С, Д, Е. курсовая работа [51,0 K], добавлен 24.06.2011 Вирусные гепатиты с фекально-оральным и парентеральным механизмом передачи возбудителя. Методы диагностики вирусных гепатитов. Тест-системы для выявления антигенов и антител. Подготовка исследуемых образцов. Проведение иммуноферментного анализа. дипломная работа [783,0 K], добавлен 08.04.2014 Исследование особенностей вирусного инфекционного воспалительного заболевания печени. Характеристика признаков, основных симптомов и форм гепатита. Инкубационный период и пути заражения вирусом гепатита. Профилактика вирусных инфекционных заболеваний. презентация [715,7 K], добавлен 04.12.2014 Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. источник Гемоконтактные гепатиты (B,C,D,G и др.) – группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, которые преимущественно поражают печень. Эти вирусы циркулируют в крови, в семенной жидкости и вагинальных выделениях, и в меньшей концентрации они содержатся в других биологических жидкостях (слюна, моча, пот, слезы, грудное молоко). Гемоконтактные гепатиты отличаются широким распространением и тяжестью течения, возникновением различных осложнений, а также склонностью к затяжному и хроническому течению. Вирусные гепатиты с кровоконтактным механизмом заражения считаются классическим примером, так называемых медленных инфекций, в процессе развития которых, патологический процесс проходит последовательно несколько фаз: фазы острой, хронической инфекции с возможным исходом в цирроз печени или первичную гепатоклеточную карциному. Признано, что хроническая фаза после перенесенного острого гепатита В развивается в 10-15%, при гепатите С – в 95-100%, при гепатите D– в 70-80% случаев. Заражение может произойти:
Вирусы гепатита В и С, в отличие от ВИЧ, долго сохраняются даже в высохшей крови. Вирус гепатита В заразнее ВИЧ в 100 раз!
У некоторых инфицированных людей (до 50 %) может не быть вообще никаких видимых признаков заболевания. Вакцинация – один из самых эффективных средств защиты от вирусных гепатитов, признаных во всем мире. Вакцинация от гепатита В защищает и от гепатита D. От гепатита С вакцины пока нет. В настоящее время прививку от гепатита получают все новорождённые в роддоме (первые 24 часа). Как предотвратить заражение гемоконтактными гепатитами?
инструменты для медицинских процедур;
маникюрные принадлежности и пр.) Но лучший способ защиты от вирусного гепатита – это вакцинация. источник Вирусный гепатит В. Вирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениямиВирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениями от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточности. Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепаднавирусов, содержит двухнитчатую ДНК, имеет сферическую форму и многопротеидную оболочку. Вирус высоко устойчив к воздействию физических и химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение 3-х месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме – годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 минут. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 часа, в 1,5% растворе формалина – только через 7 суток. При автоклавировании при 120°С активность его подавляется через 45 минут, при воздействии сухого пара при 160°С – через 1 час. В структуре ВГВ выделяют ряд антигенов: 1. Поверхностный (австралийский) антиген – HBsAg, который находится в оболочке вируса и обнаруживается в крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляется в крови с конца инкубационного периода, на протяжении всего периода болезни и даже пожизненно при хроническом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBsAg (анти-HBs) выявляется в крови в отдалённом периоде болезни после исчезновения HBs Ag, их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета. 2. Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген — HBсAg находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBсIgM) выявляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время. 3. Антиген инфекциозности – HBеAg также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти одновременно с HBsAg и его длительная циркуляция в крови указывает на хроническое течение ГВ. Появление в крови анти-HBе свидетельствует о резком снижении активности инфекционного процесса. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными формами, особенно хронические вирусоносители. При манифестных формах больной заразен с середины инкубационного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции. Механизм заражения чаще всего при ГВ – гемоконтактный (парентеральный). Различают искусственный (артифициальный) и естественный путь передачи. Искусственный путь подразделяется на гемотрансфузионный (переливание крови и её компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек, проводимых недостаточно обеззараженным инструментарием, обсеменённым вирусом). К естественным путям передачи относится половой и вертикальный (от матери к ребёнку, чаще во время родов и реже – внутриутробно). Возможна передача инфекции в быту, при пользовании общими бритвенными и маникюрными принадлежностями, зубными щётками, мочалками и т.п. без надлежащей обработки. В последние годы значительно увеличилась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков. Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто болеют дети до 1года и лица старше 40 лет. К группе высокого риска заражения относятся реципиенты донорской крови, пациенты центров гемодиализа, медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты, процедурные сёстры и др.). По данным экспертов ВОЗ, к видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском инфицирования ВГВ, относятся: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, стоматологические вмешательства, родовспомогательная деятельность, проведение инвазионных диагностических и лечебных процедур, лабораторные исследования. Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный. Вирусный гепатит В является одной из самых распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ число инфицированных ВГВ составляет около 2 млрд. человек, из которых около 2млн. ежегодно умирает. Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. При ГВ, также как и при ГА, выражены три клинико-биохимические синдрома поражения печени – цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако, если при ГА преобладает мезенхимально- воспалительный синдром, то при ГВ- цитолитический и холестатический. Помимо этого ВГВ, в отличие от ВГА, не вызывает прямое токсическое действие на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное звено иммунитета, в связи с чем отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. При полноценном иммунном ответе развивается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Неполноценный иммунный ответ обуславливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ. Некробиотический процесс при ГВ локализуется преимущественно в центре печеночной дольки, а при ГА – по периферии. При холестатических формах ГВ в патологический процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. Клиника. Инкубационный период длится от 50 до 180 дней (в среднем 60-120 дней). ГВ имеет широкий спектр клинических проявлений. Выделяют острое (1-3 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение. Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно. Как и при ГА, в клинике острого гепатита В выделяют периоды преджелтушный, желтушный и реконвалесценции.(см. «Клиника гепатита А»). Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов. В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха. При артралгическом синдроме возникают боли в разных, преимущественно крупных суставах (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Возможна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера. Желтушный период более продолжительный, чем при ГА, и составляет в среднем 2-6 недель. Важно отметить, что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют, в отличие от ГА, а боли в суставах полностью исчезают. Период рековалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев. Оценка тяжести при ГВ проводится аналогично как при ГА. Тяжелые формы ГВ составляют 30-40% и характеризуются значительно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, астения, головная боль, тошнота, рвота, анорексия). Может быть выражен геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более. Холестатическая форма встречаются у 5-15% больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Характерно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выраженной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда обнаруживается увеличенный желчный пузырь. При затяжном течении (15-20%) продолжительность клинических проявлений увеличивается до 3-6 месяцев, могут развиваться рецидивы и обострения. Осложнения. Тяжелые формы ГВ могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности (ОПН) в 0,8-1% случаев. Острая печеночная недостаточность. Она возникает вследствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обуславливающих развитие психоневрологической симптоматики. При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симптомов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, печеночный запах изо рта). Происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье. Появляется и прогрессирует геморрагический синдром – геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кровотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах (типа «кофейной гущи»). Со стороны сердечно- сосудистой системы появляются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменяется тахикардией, падение сердечно- сосудистой деятельности по типу коллапса. В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракции при снижении активности трансфераз (билирубин- ферментная диссоциация). В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II. Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев. В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамией, усиление тремора кистей рук. Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса. Исход. При остром ГВ у 80-90% больных наблюдается выздоровление, которое у многих пациентов сопровождается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ составляет около 1% случаев вследствие ОПН. Хронический гепатит (ХГВ) формируется в 10-15% случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBsAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное обнаружение в крови HBsAg более 6 месяцев при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени расценивается как хроническое носительство HBsAg. Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) – диффузный воспалительный процесс в печени, при котором клинико-лабораторные и морфологические изменения в печени сохраняется в течение 6 месяцев и более. ХГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования (повышение активности АлАТ, обнаружение маркеров ВГВ). Первые симптомы болезни часто проявляется астеновегетативным синдромом (общая слабость, утомляемость, нарушение сна). Реже возникают диспепсические жалобы – снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, дискомфорт в животе, тошнота. Желтуха выявляется редко. Важным признаком ХГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. У части больных развиваются внепечёночные знаки: телеангиоэктазии (сосудистые «звёздочки») и эритема ладоней. Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями. Лабораторные данные при ХГВ указывают на функциональную недостаточность печени – умеренное повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, уменьшение уровня альбуминов и повышение гамма-глобулинов сыворотки крови, отмечается незначительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеет значение УЗИ органов брюшной полости, морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени с целью оценки активности ХГВ. Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании печени. Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относится нарастающее похудение, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникает и увеличивается асцитический синдром (пастозность и отёчность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка), значительное увеличение селезёнки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ. Неблагоприятный исход при циррозе может быть обусловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции. Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 331 ; Нарушение авторских прав? ; Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет источник [Медкниги]Эпидемиология гемоконтактных гепатитов В, С. Способы профилактики. Пензенский государственный университет медицинский институт
|
| ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра «Микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней» Зав.кафедрой: д.м.н. профессор Мельников В.Л. Руководитель: ст. преподаватель Баев М.С Эпидемиология гемоконтактных гепатитов В, С. Выполнила: студентка 6 курса Гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся в случае инфицирования — развитием цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы, хронической печеночной недостаточности. Основными факторами передачи возбудителя являются кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь. Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Нозокомиальная передача гемоконтактных инфекций. В ЛПУ возможно инфицирование более чем 20 патогенами. Вероятность заражения при уколе инфицированной иглой: Пациент – Пациент (тысячи случаев ВГВ,ВГС,ВИЧ) Медработник – Пациент вирусный гепатит В 50 вспышек с заражением более 500 человек в год, вирусный гепатит С 8:18) Пациент – Медработник вирусный гепатит С и В тысячи случаев В мире официально задокументировано несколько десятков тысяч человек, у которых имеется профессиональное заражение Гепатитами В и С. Распространеность вирусологических маркеров гепатитов С и В , у ме6диков превышает в 3 раза аналогичный показатель среди остального населения Российской Федерации. По профессиональной структуре заражений гемоконтакными гепатитами имеется следующая закономерность: Сотрудники лабораторий – 10% Другие медицинские работники (дантисты, санитары, патологоанатомы) – 32% Профессиональная структура заражения гемоконтактными гепатитами. 89% — травма острым инструментом 8 % контакт слизистых с кровью или иной жидкостью тела Регистрация травм острыми инструментами на 100 медицинских работников. Россия: от 0,8 (психиатрия) до 6,3 (роддома) 10-40% травм острыми инструментами 0,3-5% контактов крови со слизистыми Реальный уровень аварийных ситуаций Травмы острыми инструментами от 100 (общая практика) до 600 (хирургия) на 100 медицинских работников в год 1-3 контактов со слизистыми Биологические жидкости: — любые жидкости с видимой примесью крови — содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды Универсальные меры предосторожности не распространяются на: • слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови). Наиболее часто профессиональному риску заражения подвергаются: Средний медицинский персонал Медицинские сестры, выполняющие инвазивные манипуляции у постели больного, процедурные и операционные медицинские сестры Врачи не хирургического профиля (лаборанты, врачи скорой медицинской помощи), оперирующие хирурги, акушеры-гинекологи, патологоанатомы. Наиболее часто аварийная ситуация возникает при: Взятии проб крови из вены Внутривенных инъекциях и переливаниях Надевании колпачка на использованную иглу Переносе контаминированных жидкостей из шприца в пробирку Передаче из рук в руки острого хирургического инструментария Опасной технике ушивания тканей Возбудитель гепатита В — ДНК-содержащий вирус (HBV) из группы Hepadnaviridae. Известны 3 вирусоспецифических антигена HBV: один из них входит в состав оболочки — поверхностный антиген (HBsAg), 2 других — внутренние (HBeAg и HBcAg). HBcAg (сердцевинный антиген) играет важную роль в репликации вируса и при инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg обнаруживается не только в «сердцевине» вируса, но и циркулирует в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) свидетельствует о длительной персистенции вируса в организме и характеризуется относительно низкой иммуногенностью, термостабильностью и устойчивостью к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является протективным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируются, в основном, субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде (в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами). Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных кровью, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Он обладает способностью к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции (50-80%). HCV при размножении образует квазиштаммы, иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Известно 6 основных генотипов и более чем 90 субтипов вируса. Инфекции, вызванные генотипом 1b, характеризуются более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови, худшим ответом на лечение противовирусными препаратами и большей вероятностью рецидива болезни. Естественная восприимчивость населения — всеобщая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите В длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболевания наблюдаются исключительно редко. При гепатите С постинфекционный иммунитет мало изучен. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания. Передача гемоконтактных вирусных гепатитов в условиях ЛПУ возможна: • от пациента к медработнику • от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных методов Заражение медработников может произойти при загрязнении поврежденной кожи и слизистых оболочек биологическими и патологическими жидкостями больного (кровь, сыворотка, ликвор, сперма и др.) и травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками костей и др.). Следует отметить, что заражение вирусами гепатита В и С, в отличие от заражения ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вирусов во внешней среде. Ситуация, когда при осуществлении медицинских манипуляций происходит попадание биологических и патологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости медработника или травматизация его кожных покровов использованным инструментарием, в результате чего возникает риск профессионального инфицирования, расценивается как аварийная и подлежит обязательной регистрации. При этом каждый пациент, имеющий даже отрицательные результаты анализов на ВИЧ и вирусные гепатиты, учитывая особенности лабораторной диагностики, рассматривается как потенциальный источник инфекции. Риску профессионального заражения больше всего подвергаются медицинские работники, соприкасающиеся с кровью и ее компонентами. В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических отделений и отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лабораторий и т.д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток печени, с множественными путями передачи. Классификация клинических проявлений и исходов ВГ А. Выраженность клинических проявлений: а) клинические — желтушные, стертые, безжелтушные; б) субклинические (инаппарантные) варианты. г) фульминантная (молниеносная) форма. а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома): ОПЭ III-IV степени (кома); б) обострения (клинические, ферментативные); в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция; г) бессимптомное вирусоносительство; д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ); е) хронический активный гепатит (ХАГ); Опорные признаки:
Факультативные признаки:
Лабораторные и инструментальные методы обследования Основные методы:
Дополнительные методы:
Этапы обследования В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр (обратить внимание на размер печени). В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин). В клинике: серологические исследования и при необходимости дополнительные методы исследования. Течение, осложнения, прогноз Варианты клинического течения Выраженность клинических проявлений в каждом конкретном случае не зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно ВГD, однако и при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением пигментного обмена. При субклиническом течении диагноз вирусного гепатита устанавливается только на основании лабораторного обследования больных. По данным многих исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С. Безжелтушные варианты вирусных гепатитов протекают с симптомами интоксикации, увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых формах все клинические признаки минимально выражены. Субклинический (инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но увеличена активность АлАТ в крови. Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают циклически и сопровождаются наличием инкубационного периода различной продолжительности, в зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного (продромального), желтушного периода и периода реконвалесценции. По продолжительности заболевания вирусные гепатиты подразделяются на острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес). ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение не наблюдается. Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость, вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, психические нарушения), присоединение геморрагического синдрома (сыпь на коже и кровотечения из полостных органов) и в определенной мере степень выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее важно содержание общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый индекс. Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, свободного — 25 мкмоль/л, при среднетяжелом — соответственно 85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при тяжелой форме содержание общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет свободная фракция. У детей первого года жизни, даже при самых тяжелых поражениях печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина может не превышать 90 мкмоль/л. Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1), при среднетяжелом — 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при фульминантной форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Осложнения:
Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные исходы от ОПЭ (0,2-1 %). После перенесенного ВГА в большинстве случаев наступает выздоровление, но в течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде: постгепатитной гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ, смешанной форме (ВГВ + ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного вирусоносительства, хронических форм болезни, цирроза и первичного рака печени. Примерно у половины больных при ВГС развиваются хронические формы болезни. Проводится среди вирусных гепатитов различной этиологии, а также с другими состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный мононуклеоз, иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические болезни, малярия, врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая лихорадка в тропических странах, обтурационные желтухи и т. д.). В продромальном периоде дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, особенно с аденовирусной инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом, холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей. Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с эпидемиологами, можно лечить на дому больных ВГА при легком течении заболевания. В остром периоде гепатита всем больным независимо от тяжести состояния показан постельный режим до явного улучшения состояния. Важное значение придается диете с назначением лечебного стола № 5а и № 5 по Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке для более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде соков (березовый, виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора глюкозы, чая с медом или сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету соблюдают в течение 3-6 мес. Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния, этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического процесса. Для лечения используют:
В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в зависимости от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и этиологии гепатита. Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем больным как базисная терапия. Противоэпидемические и профилактические мероприятия Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные опасны для окружающих как источник инфекции. При парентеральных вирусных гепатитах больные практически не опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и контактно-бытовой путь передачи. В очагах ВГА показана дезинфекция с использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов проводится 2-3 раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной извести или 3 % раствора хлорамина. Посуда после удаления остатков пищи и мытья в теплой проточной воде подвергается кипячению в течение 15 мин в 20 % растворе пищевой соды. Выделения больного засыпают хлорной известью или нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг, выдерживают в течение 60 мин, после чего сливают в туалет. За детьми, бывшими в контакте с больными ВГ с энтеральным механизмом передачи, проводится медицинское наблюдение в течение 35 дней с ежедневным осмотром в детских дошкольных учреждениях и еженедельным — в школах и школах-интернатах. Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение состояния аппетита, при необходимости — пальпацию живота и определение цвета мочи. Интервал обследования — 10 дней при максимальном инкубационном периоде 50 дней. В квартирных очагах острых парентеральных вирусных гепатитов наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного с сообщением медицинским работникам детских садов или школ. Дети и подростки в семье больного, имеющие клинические признаки поражения печени и желчевыводящих путей, часто получающие стационарную или амбулаторную помощь, обследуются (врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага и далее при наличии показаний в течение 6 мес. Порядок выписки больных из стационара. Реконвалесценты после вирусных гепатитов выписываются из стационара по результатам клинико-биохимических показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в норме, активность АлАТ не более 2 мкмоль/л). При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и передать семейному врачу выписку из истории болезни с данными о клиническом и этиологическом диагнозах, проведенном лечении, результатах всех исследований, рекомендациях по диспансеризации и выдать памятку с указанием режима и диеты. Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во время беременности была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела острым гепатитом В в III триместре беременности или болеет хроническим гепатитом В, а также дети, которые являются пациентами центров гемодиализа и пересадки почки, гематологии (гемофилия) и близкими членами семьи больных хроническими гепатитами. Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с высоким титром антител против НВsАg. Меры профилактики передачи гемоконтактных гепатитов: К мерам неспецифической профилактики вирусных гемоконтактных гепатитов относятся: неукоснительное соблюдение правил дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов и оборудования в лечебно-профилактических учреждениях, согласно имеющимся санитарно-эпидемиологическим правилам. Меры предосторожности, рекомендуемые для медицинского персонала: • стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему • оказывать содействие администрации в вопросах выбора и оценки устройств с защитными приспособлениями • не надевать колпачки на использованные иглы • своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный мусоросборочный контейнер • без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь • сообщать администрации о всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте • посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В • перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие условия: — любого пациента рассматривать как потенциальный источник инфекции; — при осуществлении манипуляций надевать халат, шапочку, маску, сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лаборатории запрещается; сывороткой и др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках; — соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т.п.); — открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов и порезов перчаток и рук; — при угрозе разбрызгивания крови и других жидкостей следует применять средства защиты глаз и лица: маску, очки, щитки; — дезинфекцию, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в перчатках; — медработники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с изделиями медназначения, при необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты лейкопластырем, напальчниками и перчатками; — бланки направлений в КДЛ (клинико-диагностическую) и другие лаборатории категорически запрещается помещать в пробирки с кровью, нельзя так же оборачивать ими пробирки; — поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью или сывороткой – немедленно) обрабатывать раствором дезинфектанта по режиму вирусных гепатитов (согласно инструкции по применению препарата), обработанная ветошь также дезинфицируется; — запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах; — заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; — при загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводить их замену, предпочтение отдается средствам индивидуальной защиты однократного применения. Для снижения вероятности заражения при проведении манипуляций ВИЧ- инфицированному лицу дополнительно к вышеуказанному рекомендуется: — перед надеванием перчаток обработать кожу ногтевых фаланг йодом, а все ранки закрыть пластырем; — выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или травматизма (пореза) продолжить ее выполнение. Стандартные меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями: 1.Кровь и биологические жидкости всех пациентов считаются потенциально опасными 2.При возможности контакта с биологическими жидкостями используются индивидуальные барьерные средства защиты 3.После любого контакта с биологическими жидкостями производится мытьё рук 4.Эргономические мероприятия по предотвращению ранений острыми инструментами Как предотвратить аварийную ситуацию
Индивидуальные средства защиты: Резиновые и латексные перчатки, маска, очки, лицевой щиток; Халат, фартук; Закрытая обувь; Безопасная организация труда; Пользоваться удобным медицинским инструментарием и устройствами с защитными приспособлениями: •Избегать использование опасного медицинского инструментария, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену •пользоваться удобным медицинским инструментарием и устройствами с защитными приспособлениями: — шприцы с защитным колпачком — игла для взятия крови с тупоконечной канюлей •Не надевать колпачки на использованные иглы, своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный контейнер •Использованные иглы хранить и транспортировать в непрокалываемой таре Безопасная организация труда •сообщать обо всех случаях травматизма при работесиглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. •посещать тренинги, практические занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем. •выполнять рекомендации, по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем. Передача колющих режущих предметов •Не передавать инструменты из рук в руки Безопасные устройства инженерной защиты: Шприцы с экранированными и ретракционными иглами Тупоконечная шовная хирургическая игла Скальпели с защитным колпачком Вакуумные пробирки Vacuette® для взятия венозной крови 1.Идентификационное кольцо (Полипропилен) Безопасная крышка (Полиэтилен) Резиновая пробка (Бромбутилкаучук) 2. Бумажная этикетка с цветовым кодом (в соответствии с ISO 6710) 3. Пробирки (Полиэтилентэрфталат) 4. Реагент (Li гепарин, ЭДТА и т.п.) Шприц с защитным колпачком: Поршень На иглу надевается пластиковый колпачок, закрывающий обнаженный кончик. Шприц с убираемой иглой: Игла убирается в цилиндр шприца. При нажатии на поршень с некоторым дополнительным усилием игла втягивается внутрь шприца. Игла для взятия крови с тупоконечной канюлей: Пробирка для взятия крови После того как проба крови взята, оператор нажимает на пробирку. При этом канюля с тупым концом выходит через отверстие и прикрывает острый конец. Данная конструкция позволяет привести в действие канюлю с тупым концом перед извлечением иглы из вены или артерии. • При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ, гепатитом) материала на халат, одежду это место обработать раствором дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из растворов или сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования. •Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. •Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70 градусным спиртом. •При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют мылом, глаза промывают водой, раствором марганцевокислого калия в разведении 1:10000 или 1% раствором борной кислоты. Возможна иммунопрофилактика При попадании заразного материала в рот, ротовую полость прополаскивают 70 градусным спиртом или 0,05% раствором марганцево-кислого калия. Возможна специфическая иммунопрофилактика. •При попадании заразного материала на слизистую носа, носовые ходы обильно промывают водой, обрабатывают 1% раствором протаргола. Возможна специфическая противовирусная иммунопрофилактика. • При повреждении кожи (порез, укол), из поврежденной поверхности выдавить кровь, кожу обработать 70 градусным спиртом, затем –5% раствором йода. Специфическая иммунопрофилактика. • При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненное место заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования. • Сразу после ликвидации аварии заведующий подразделением докладывает администрации учреждения о случившемся. Специфические мероприятия для защиты медработников Вирус гепатита С Специфической профилактики нет, но имеется эффективная терапия пегилированным интерфероном Вирус гепатита В Эффективная вакцина создана в 1982 году. В 1983 г. заболеваемость МР США 386 / 100 000 (в 3 раза выше общего населения), в 1995 г. 9 / 100 000 (в 5 раз меньше чем среди общего населения). О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщать руководителю подразделения или его заместителю. Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и при необходимости актироваться как несчастный случай на производстве. По факту травмы заполняется журнал «По учету микротравм» и составляется Акт эпидемиологического расследования, возможные причины заражения ВИЧ-инфекцией или гепатитом и связи причины заражения с исполнением своих служебных обязанностей. Наблюдение медицинского работника после аварии – 12 месяцев. Консультирование, направленное на психосоциальную поддержку пострадавшего, а так же рекомендации до окончания наблюдения при половых контактах использовать презерватив. Лабораторное обследование: непосредственно после местной обработки и начала химиопрофилактики затем через 1 месяц, 3, 6 и через 12 месяцев после аварии. Современный арсенал защиты 1.Устранение угрозы аварийной ситуации •Замена инъекций на другие пути введения лекарств •Оптимизация порядка взятия крови для лабораторных анализов •Сокращение использования опасных инструментов 2.Доступ к специфической профилактике •Иммунизация против гепатита В •ПКП ВИЧ-инфекции в течении ближайших часов после травмы 3.Безопасные медицинские инструменты 4.Современные средства индивидуальной защиты •Обучение персонала безопасным практикам •Контейнеры на каждом рабочем месте •Контроль за соблюдением стандартных мер предосторожностей •Адекватное финансирование мероприятий по защите персонала Соблюдение универсальных мер предосторожности помогает избавляться от стигм, обусловленных страхом перед инфекцией, и полноценно оказывать медицинскую помощь пациентам. Список литературы.
перейти в каталог файлов источник |