Вирусный гепатит с у пожилых людей

Причинами возникновения гепатита у пожилых людей могут служить различные обстоятельства. В 30% случаев заражение появляется вследствие хронического гепатита.

У людей престарелого возраста чаще всего встречаются два вида гепатита: персистирующий и активный гепатит.

Персистирующий гепатит отличает течение болезни без каких-либо признаков.

У пациентов при этой симптоматике наблюдается утомляемость, болевые ощущения в правом боку, тошнота, диарея.

Болезнь печени сочетается с ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями, что сильно осложняет и задерживает выздоровление.

Объемы печени с возрастом становятся меньше. По научным данным печень здорового молодого человека весит примерно 1650 граммов, а у стариков – 950 граммов.

Общий вес снижается, а количество жира увеличивается.

Структура печени атрофируется, в связи с чем, происходит гипертрофия тканевых основ.

В совокупности все эти признаки приводят к нарушению кровообращения, что негативно сказывается на общей функции организма.

Дисфункция печени снижает процесс образования белков, снижается количества нуклеотидов и альбуминов. Тем самым организм теряет способность противодействовать влиянию ядов на организм.

Данный вид гепатита А известен среди народа болезнью Боткина или катаральной желтухой, чаще всего передается через грязные продукты питания и бытовые приборы.

Боткин С. П – известный российский терапевт.

Зараженный человек является переносчиком гепатита (туалет, посуда, одежда и т. д.). Вирус при комнатной температуре остается опасным в течение нескольких часов.

Для избавления от вируса необходимо подвергнуть тщательной термической обработке все вещи, к которым прикасался больной человек.

Вирусный гепатит А выделяется следующими симптомами:

Наличие повышенной температуры тела в течение недели;
Присутствие признаков усталости, сонливости, утомляемости;
Неприятные ощущения тошноты с проявлением рвоты;
Изменение окраса мочи (становится ярче);
Изменение окраса глазных белков (желтуха);
Стул становится светлым;
Ощущение тяжести в правом боку.

Своевременное обращение к врачу обеспечивает стопроцентное выздоровление.

Гепатит В очень опасен, поскольку поражение им вызывает цирроз и рак.

Гепатит В необходимо лечить как можно скорее, тогда шансы сохранить здоровую печень возрастают в несколько раз.

Диагностика гепатита у пожилых

Снижение аппетита;
Проявление усталости, утомляемости, сонливости;
Рвота и тошнота;
Изменение окраса кала и мочи;
Ломота в суставах;
Тяжелые ощущения в правом боку.

Гепатит В легко диагностировать с помощью анализов крови.

Скрытый период заболевания гепатитом С занимает примерно два месяца.

Отрицательной стороной данного вида является то, что на протяжении долгого времени он не проявляет симптоматики, и может обнаруживаться на стадии цирроза.

Проявление усталости, утомляемости;
Увеличение органа в правом боку (асцит);
Наличие звездочек на сосудах;
Сдача анализов крови.

Передача гепатита Е происходит через грязные бытовые приборы, места общественного пользования, еду и кровь. Переносчиком считается больной человек.

Пики гепатита Е датируются жаркими месяцами. Скрытый период этого вида определяется сроком 45 дней.

Данный гепатит характеризуется следующими симптомами:

Тошнота, рвота;
Пожелтение зрачков и кожи тела;
Тяжесть и болевые ощущения в области печени;
Сонливость, недомогание;
Потеря аппетита, головные боли и головокружение;
Потемнение мочи.

При обнаружении схожей симптоматики необходимо срочно обратиться к специалисту.

Лечением гепатита занимаются врачи-инфекционисты.

Важным моментом лечения гепатитов является своевременная диагностика и применение современных лекарственных препаратов.

Терапия гепатита А происходит под наблюдением специалистов в медицинских учреждениях. В зависимости от тяжести заболевания рассматривается дневное лечение.

При госпитализации врач назначает препараты, которые снижают содержание вирусных веществ.

Поэтому больной не представляет опасности для окружающих. Современная медицина рекомендует больным гепатитом А эффективные лекарства.

Терапия гепатита А включает следующие мероприятия:

Прогулки, работа двигательным аппаратом;
Сбалансированное питание;
Употребление минералки;
Применение комплекса витаминов.

Медикаменты, применяемые при лечении:

Фосфоглив, содержащий фосфолипиды (регулирует функцию печени);
Глицирризиновая кислота;
Аллохол, холензим – желчегонные препараты;
Инъекции реополиглюкана, глюкозного раствора, полиионные растворы;
Применение витаминов – В1, В2, В6,С, ретинол, токоферол.

Рецепты народной медицины:

Щепотку валерианы и цветков боярышника смешать с корой барбариса и листьями мяты, затем залить стаканом кипяченой воды. Один день отстоять и принимать по три столовых ложки перед едой каждый день;
Корень цикория, хвощ, зверобой и тысячелистник залить водой и довести до кипения. Приготовленный отвар принимать по ложке три раза в день;
Немного ягод рябины и шиповника, заливаем кипятком и добавляем меда. Употреблять три раза в день;
Потереть картофель на терке и процедить сок. Употреблять два раза в день до принятия пищи.

При выявлении данного заболевания назначается лечение поддерживающими препаратами.

Применяются лекарства группы интерферонов и нуклеозиды, например: ламивудин, адефовир.

Сок капусты употреблять по 3 столовых ложки;
Растертый хрен смешать с молоком (2 столовых ложки хрена и 1 стакан молока). Полученную смесь прокипятить, остудить и принимать в течение дня;
Щепотку листьев мяты залить кипятком, настоять и принимать три раза в день;
Систематическое применение грейпфрутового сока.

При выявлении симптоматики, отвечающей гепатиту С, необходимо пройти полное обследование и получить информацию о вирусной нагрузке.

При обследовании сдаются биохимические анализы крови, ультразвуковое излучение. Проводится противовирусное лечение (интерферон и рибавирин), которое проходит с помощью качественного теста ПЦР.

Терапия гепатита Е проводится в инфекционном отделении медицинского учреждения. Пациенту назначается диета и симптоматическое лечение препаратами.

Для борьбы с этим заболеванием, лечение направлено на поддержку и помощь организму в борьбе с недугом.

Каждый человек обладает иммунитетом, при правильном соблюдении режима жизни, он работает в полную силу. Поэтому больной может самостоятельно справиться с заболеванием, соблюдая поддерживающий режим принятия лекарств.

Такой эффект может произойти при гепатитах А, Е и В. При обнаружении симптомов гепатитов необходимо срочно обращаться к специалистам.

источник

С возрастом иммунитет человека существенно слабеет, что приводит к большей вероятности заражения инфекционным или вирусным заболевания. Ослабевший организм не может серьезно сопротивляться опасным вирусам, к примеру, таким, как гепатит С. Флавивирусы могут поразить человека в любом возрасте и, чем слабее иммунитет, тем больше шансов заражения HCV. Гепатит С у пожилых не является редкостью, напротив, согласно статистике, приблизительно 40% пациентов с HCV старше 60 лет. Проблема заключается в том, что необнаруженный гепатит С у людей преклонного возраста зачастую приводит к летальному исходу. Кроме того, пожилым зачастую нельзя принимать сильнодействующие препараты, так как их организм существенно ослаблен. Проблема лечения гепатита С у пожилых весьма распространена. Сегодня, есть только одна возможность осуществления терапии пациентов преклонного возраста без риска для их здоровья — индийские дженерики. Лечение данными препаратами гарантирует не только полную победу над вирусом, но и не наносит вреда здоровью пациента.

Откуда же берется гепатит у пожилых людей? Частые проблемы со здоровьем вынуждает пациентов обращаться в больницу, а посещение подобного заведения подразумевает контакт с зараженными людьми. В 50% случаев пожилые заражаются HCV именно в стационарной больнице.

в стоматологическом кабинете;
при проведении операции;
при посещении салона красоты;
во время применения чужих индивидуальных средств для поддержания гигиены.

Это основные причины заражения гепатитом С пожилых. Любой, даже малозначительный контакт с биологической частичкой вирусного гепатита С непременно приведет к заражению.

Заболевание у людей преклонного возраста проявляется намного отчётливее, нежели у молодого поколения. Как правило, инкубационный период гепатита С протекает в бессимптомной форме или с неспецифическими признаками, но, в силу подавленности иммунитета, а также ослабленного организма, характерные черты вируса можно обнаружить гораздо ранее, практически сразу, после заражения.

сильное физическое переутомление, отсутствие сил, практические полное отсутствие активности;
ярко выраженные проблемы со сном;
полное отсутствие аппетита, даже сладкие продукты отдают неприятной горечью во рту;
пожелтение кожных покровов, резкое повышение уровня билирубина в крови;
сильные болевые ощущения в правом подреберье.

Данные признаки начнут проявляться буквально через 2-3 недели после заражения. Инкубационный период, на этот момент, ещё не будет завершен, поэтому шанс излечения гепатита С существенно возрастет.

Важно: у людей преклонного возраста шанс возникновения фиброза печени гораздо выше, кроме того, преобразование мягких тканей печени в соединительные волокна несколько быстрее, нежели у молодых пациентов.

Любой гепатолог ответит с уверенностью – конечно нужно! Даже при самом неблагоприятном прогнозе вероятность полного излечения составляет свыше 80%, согласно статистике узкопрофильных специалистов. Кроме того, вне зависимости от возраста, пациент остается пациентом и его лечение – непосредственный долг врача! К сожалению, большинство гепатологов и инфекционистов отказываются от проведения терапии гепатита С у пожилых людей из-за заранее неблагоприятных прогнозов. Что же делать в подобном случае? На помощь всегда готова прийти компания «Гепамед»! У нас, Вы сможете приобрести необходимые лекарства для лечения HCV, вне зависимости от степени тяжести, генотипа и сопутствующих осложнений. При необходимости, можно получить консультацию опытного врача-гепатолога, который поможет составить схему лечения.

Наиболее актуальной проблемой пожилых людей является обильный перечень противопоказаний к сильнодействующим противовирусным препаратам, поэтому назревает вопрос, как лечить гепатит С в пожилом возрасте? Всеми известная интерфероновая терапия – не выход! Даже при условии, что она не имеет противопоказаний по возрасту (за исключением того, что назначается с совершеннолетнего возраста), интерферонсодержащие препараты нанесут только вред зрелому организму. Сегодня, наиболее эффективным методом лечения является терапия индийскими дженериками.

Задайте вопрос по лечению гепатитов В или C или получите бесплатную онлайн консультации Врача гепатолога Вожакова Сергея Валерьевича. Стаж работы более 20 лет.

Софосбувир – инновационный активный сильнодействующий компонент, который классифицируется как ингибитор РНК-полимеразы. Вещество способно нейтрализовать вредоносные клетки гепатита С, а также полностью излечить от заболевания. Препараты, содержащие Софосбувир используются в комбинированной терапии с Даклатасвиром, Ледипасвиром и Велпатасвиром, которые блокируют способность клеток гепатита С к размножению. Самое главное – своевременно обратить внимание на тревожные симптомы и поспешить в больницу на обследование. Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем больше шансов на его успешное излечение.

источник

Гепатит С у пожилого человека – явление нередкое. Именно в возрасте 60 лет и старше появляются хронические заболевания, человек проходит обследование (плановое или экстренное), в результате которого случайно может быть выявлен гепатит С.

Течение хронического гепатита С у лиц пожилого возраста имеет свои особенности. Большинство врачей высказывают мнение, что печень с возрастом уменьшается в размерах, поэтому снижаются ее функциональные резервы и возможности. Замедление биохимических процессов приводит к быстрому прогрессированию патологического процесса. В течение непродолжительного периода времени формируется соединительная ткань вместо печеночной: фиброз печени трансформируется в цирроз и изменения эти необратимы.

Иммунная система пожилого человека также теряет возможность быстро и адекватно отреагировать на проникновение патогенна. В результате вирусная нагрузка (количество копий вируса в 1 мкл) выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста, что является неблагоприятным фактором в плане прогрессирования и лечения заболевания.

Пациенты пожилого возраста, как правило, исключаются из широкомасштабных клинических исследований. Поэтому невозможно оценить в полной мере вероятный спектр побочных реакций и эффективность противовирусной терапии.

Пути инфицирования вирусом гепатита С одинаковы для всех возрастных групп. Но у пациентов 70 лет преобладают одни факторы риска, а у лиц молодого возраста – другие. Среди возможных путей передачи известны:

гемоконтактный (переливание самой крови и ее препаратов);
артифициальный (контакт с медицинским инструментарием, недостаточно тщательно обработанным и дезинфицированным);
контактно-бытовой путь передачи, а именно совместное использование колюще-режущих бытовых предметов (ножницы, бритва);
половой путь.

У пациентов пожилого возраста увеличивается вероятность проведения экстренных и плановых оперативных вмешательств. В любой ситуации может потребоваться переливание крови и ее препаратов. Сочетанная хроническая патология также требует регулярного медицинского вмешательства, что также повышает вероятность инфицирования.

Несколько десятилетий назад донорская кровь и сами доноры не подвергались таким тщательным проверкам, как сейчас в центрах переливания. В конце прошлого века проводилось переливание крови без обследования донора и реципиента, то есть факт инфицирования мог остаться незамеченным. Это, в сочетании с отсутствием выраженной клинической симптоматики, приводит поздней постановке диагноза, отсроченному и малоэффективному лечению.

Вероятность контактно-бытовой передачи вируса гепатита С приблизительно одинакова у лиц пожилого и среднего возраста. Однако, люди молодого возраста более осведомлены о возможности передачи различных инфекционных агентов через кровь, поэтому более ответственны к возможным рискам и опасным ситуациям.

Количество инъекционных наркоманов среди молодых людей велико, эта социально неблагополучная группа занимает доминирующее место по возможности инфицирования парентеральными гепатитами. Среди пожилых людей инъекционные наркоманы практически не встречаются, до возраста 50 лет и старше такая социальная группа не доживает.

Риск передачи вируса гепатита С половым путем у пожилых людей невысокий, так как частота половых актов низкая, половой партнер, как правило, постоянный. У молодых людей, наоборот, частота половых актов высокая, практикуется секс с несколькими половыми партнерами, что увеличивает риск передачи вирусного гепатита С.

Особенности клинической картины хронического гепатита С у лиц 70 лет и старше зависят от другой патологии внутренних органов и длительности заболевания.

Если речь идет о ситуации, когда пациент заразился недавно в течение нескольких последних лет, то общее состояние меняется незначительно. Факт инфицирования обнаруживается случайно, например, при обследовании перед оперативным вмешательством. Незначительные изменения общего состояния – слабость, снижение аппетита, боли в животе – могут быть расценены как возрастные признаки, им не придается существенного значения.

Если заражение вирусом гепатита С произошло давно (10 и более лет), то велика вероятность того, что сформировались значительные изменения печеночной ткани – выраженные фиброз и даже цирроз. Лечение такого пациента сложное и не всегда эффективное, прогноз может быть неблагоприятным.

У пациентов престарелого возраста, как правило, отмечается хроническая патология внутренних органов – сердца и магистральных сосудов, печени и пищеварительного канала. Нарушения метаболизма снижают компенсаторные возможности печени, что способствует быстрому прогрессированию болезни.

Вирусное поражение печени нередко сочетается с жировым перерождением – стеатозом печени. Большинство исследователей подчеркивают, что с увеличением возраста увеличивается и скорость развития фиброза печени, то есть ухудшается прогноз заболевания.

Комплекс лабораторных и инструментальных исследований одинаковый для пациентов всех возрастов. При первичном обследовании проводится:

общеклинический анализ крови, включая тромбоциты;
функциональные пробы печени (АлАт, АсАт, билирубин);
активность амилазы, сывороточное железо, креатинин, глюкоза;
гормоны щитовидной железы;
ультразвуковое исследование органов внутри брюшной полости;
вирусная нагрузка и другие специфические маркеры хронического гепатита С;
пункционная биопсия печени или неинвазивные методики для оценки степени фиброза.

Кратность повторения тех или иных исследований регламентируется протоколом. Например, биохимические тесты повторяются ежемесячно. С учетом возраста и сопутствующей патологии лечащий врач может назначить и более частые исследования, а также дополнить стандартный план обследования.

Пожилой возраст – это негативный фактор, если речь идет о противовирусной терапии. Это обусловлено следующим:

высока вероятность развития побочных реакций;
нередки случаи лекарственного взаимодействия, так как пациент постоянно получает определенные лекарственные средства;
фиброз прогрессирует быстро, чем выше степень изменений печеночной ткани, тем меньше вероятность обратного развития патологического процесса.

Пациенту пожилого возраста нередко требуется постоянный уход, возникает необходимость контроля приема препаратов. Если пациент забывает принять лекарственные средства, снижается эффективность и целесообразность противовирусной терапии.

Некоторые современные препараты противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии. Наиболее значимы следующие:

интерфероны не сочетаются с транквилизаторами;
препараты прямого противовирусного действия не сочетаются с бета-блокаторами, антацидными средствами.

Нередко возникает необходимость коррекции дозы, так как у пожилых пациентов ухудшается выделительная функция почек. Любая противовирусная терапия противопоказана пациентам со злокачественными новообразованиями.

При выборе лечебной тактики у пожилых пациентов следует отдавать предпочтение современным медикаментам с прямым противовирусным действием. Длительность терапии обычно составляет 12 недель, а вероятность полного излечения стремится к 100%.

Пожилой возраст совсем не означает, что пациенту не нужно лечиться, а лишь готовится к худшему.

Выше описаны особенности течения, которые обуславливают такие риски:

взаимное потенцирование основного и побочного эффектов противовирусной и другой терапии;
ниже скорость достижения полного (биохимического и вирусологического) ответа;
необходимость коррекции (уменьшения) дозы лекарственных препаратов;
более тщательный контроль за состоянием пациента и выполнением лечебных мероприятий.

Успешность лечения хронического гепатита С у пожилых пациентов зависит от слаженности действий самого больного, его родственников и лечащего врача. Доктору необходимо с особенной тщательностью оценивать динамику заболевания, регулярно назначать лабораторные и инструментальные исследования. Родственники пожилого пациента обеспечивают надлежащий уход и, при необходимости, контролируют прием противовирусных препаратов.

источник

Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения

С.Д. Подымова, А. Г. Азов, Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

В последние два десятилетия наблюдается взрывообразное увеличение знаний о вирусных гепатитах, что связано, прежде всего, с усовершенствованием системы диагностики этих заболеваний. Однако, как правило, ни исследования вирусных гепатитов, ни литература, посвященная этому вопросу, не обращены непосредственно к пациентам пожилого возраста.

Целью настоящего обзора является обобщение данных по эпидемиологии, клиническим особенностям, терапии и профилактике вирусных гепатитов у пожилых людей.

Вирусный гепатит А

Эпидемиология
Вирус гепатита А передается в основном алиментарным путем. В странах, где заболевание является эндемичным, большая часть населения заражается в детском возрасте; симптомы заболевания незначительны или отсутствуют, и переболевшие приобретают иммунитет к вирусу, сохраняющийся на протяжении оставшейся жизни [1,2]. В странах, где заболевание неэндемично (а также в некоторых странах с эндемичным вирусным гепатитом А) улучшенные жизненные условия и санитарно-гигиеническая обстановка ведут к тому, что основная часть взрослого населения оказывается восприимчивой к вирусу [1,2]. Наблюдается корреляция между возрастом и заболеваемостью вирусным гепатитом А. N. Gay с сотр. [3] в проведенных сероэпидемиологических исследованиях, где определялось наличие антител к HAV у населения Великобритании (1986-87), обнаружили увеличение доли населения, имевшей анти-HAV антитела, с возрастом:

от 6,5% в возрастной группе 1-4 года до 89,5% у тех, кому было за 60 лет. Сходные результаты были получены в ряде стран Средиземноморья [4]. При обследовании населения США (согласно данным National Health and Nutritional Examination Survey II (NHANES II)) в 1976-80 годах было показано увеличение доли населения с анти-HAV антителами с возрастом — от 10,9% у детей младше 5 лет до 73,6% у людей, чей возраст превышал 50 лет [5]. Такое повышение доли анти-HAV — положительных людей с возрастом может быть объяснено увеличением вероятности заражения вирусом с возрастом и/или катамнестическим эффектом. В 1980 г. М. Finkelstein с сотр. [6] сообщили о преобладании анти-HAV антител у 94% населения Нью-Йорка пожилого возраста (средний возраст — 75 лет). Серологическое обследование населения Денвера (1994 г.) выявило уровень анти-HAV антител в популяции, равный 21%. При этом среди пациентов 60-,70- и 80-летнего возраста доля положительных результатов составила 40%, 60% и 80% соответственно [7].

Клинические проявления
Тяжесть клинических проявлений вирусного гепатита А возрастает с увеличением возраста больных: желтуха возникает менее чем у 10% детей младше 6 лет, примерно у 40%-50% детей старшего возраста и у 70%-80% взрослых [5]. В пожилом возрасте острый гепатит А, как правило, более продолжительный и вызывает более выраженный холестатический компонент [8]. Заражение HAV взрослых людей ведет к худшим последствиям, чем попадание вируса в организм ребенка; ввиду этого течение острого гепатита А оказывается обычно более тяжелым в развитых, чем в развивающихся, странах [3]. По данным М. Alter с сотр. [5], в США общий уровень смертности от вирусного гепатита А низок (менее чем 1 на 1000 человек), однако среди лиц, достигших 50-летнего возраста и старше, наблюдается высокий уровень смертности (27 на 1000 человек). Forbes с сотр. (Англия и Уэльс) сообщают, что, хотя наибольшая заболеваемость вирусным гепатитом А отмечается среди лиц 5-14-летнего возраста (согласно цифрам, зарегистрированным в Office of Population Censuses and Surveys — OPCS в 1979-85 гг.), пик смертности приходится на группу больных старше 65-летнего возраста [9]. Соответственно, отношение умерших от вирусного гепатита А к заразившимся вирусом возрастает от 7 на 10000 (0,07%) в возрастной группе 15-24 года до 400 на 10000 (4%) среди больных старше 65-летнего возраста. По данным этих же исследований, уровень смертности от острой печеночной недостаточности, вызванной гепатитом А, растет с увеличением возраста. Объяснение этому — в преобладании фульминантного гепатита в группе пожилых пациентов.

Профилактика
В настоящее время доступна эффективная и безопасная вакцина, представляющая собой инактивированный вирус гепатита А [10]. D. Scheifele с сотр. [11] исследовали иммунный ответ на вакцину, являющуюся инактивированным вирусом гепатит А, у здоровых людей в возрасте 40-61 лет и обнаружили сероконверсию во всех случаях. Н. Briem с сотр. [12] сравнивали иммунный ответ на вакцин против гепатита А, возникавший у молодых (20-3 лет) и старших (40-62 лет) людей, и обнаружили сероконверсию в 100% случаев, однако уровень вырабатываемых антител был значительно выше у представителей младшей группы. Эффективность и безопасность вакцины еще не проверялись у пожилых людей, поэтому необходимы дальнейшие исследования.

На настоящее время не выработана однозначная политика вакцинации против гепатита А лиц различных возрастов, особенно пожилых людей, заболевание у которых протекает в более тяжелой форме. М. MacMahon с сотр. [8] рекомендуют обследовать пожилых людей, собирающихся ехать в эндемичные районы, на наличие анти-HAV антител и вакцинировать тех, в сыворотке которых антитела не обнаруживаются. В США регистрируются примерно 100 смертей от гепатита А в год, причем более 70% умерших принадлежат к группе старше 49 лет [7]. Однако подобную ситуацию, по всей видимости, можно изменить в случае использования вакцин. Для профилактики вирусного гепатита А следует вакцинировать детей, а также здоровых взрослых [7]. Рекомендации по использованию анти-HAV вакцины были опубликованы Американской Коллегией Терапевтов (American College of Physicians) [13] и распространяются только на группы высокого риска, например, на людей, направляющихся в те страны, где заболевание эндемично. Но в связи с изменениями в эпидемиологии вирусного гепатита А и принимая во внимание эффективность всеобщей иммунизации, эти рекомендации должны быть пересмотрены. Хотя сообщений о вспышках вирусного гепатита А в домах престарелых не поступало [1], многие считают, что необходима вакцинация всех находящихся в этих заведениях пожилых людей. Важность этого особенно велика потому, что, в связи с несоблюдением гигиенических норм большинством пожилых людей, здесь широко распространено заражение различными инфекционными заболеваниями фекально-оральным путем. В этом отношении дома престарелых похожи на детские сады, в которых часты вспышки вирусного гепатита А [7]. К настоящему моменту распространенность анти-HAV антител среди пациентов, находящихся в домах престарелых, не оценивалась. Мы считаем получение этой информации, а также информации об иммуногенности вакцины против HAV у пожилых людей необходимым для разработки политики вакцинации обитателей домов престарелых.

Вирусный гепатит В

Эпидемиология
По данным, поступившим из США [14], Израиля [15] и Франции [16], среди общего количества больных вирусным гепатитом В доля зараженных людей пожилого возраста составляет 17%, 19% и 23% соответственно.

В США и Европе группой риска являются люди, принимающие наркотики, вводимые внутривенно, а также гомосексуалисты; в такие группы попадает крайне мало людей, чей возраст превышает 65 лет [8]. Поэтому среди людей старше 65-летнего возраста вирусный гепатит В встречается относительно редко.

В литературе описывается несколько случаев вспышек вирусного гепатита В в домах престарелых [17]. Возможным источником заражения считаются общие мочалки, сексуальный контакт с медсестрами, а также использование многоразовых шприцов и бритв. Все эти вспышки были зарегистрированы в 1970 — 1980-е годы; в то время дома престарелых считались зоной повышенного риска заражения вирусным гепатитом В [17]. Однако в ходе исследований (1990 г.) 315 человек, проживавших в доме престарелых в Италии, оказалось, что распространенность HBsAg совпадала с таковой, обнаруженной среди более молодой части населения (1,8%) [18]. Маркеры бывшей или текущей HBV — инфекции (анти-HBs и/или анти-НВс) были обнаружены у 36,8% находящихся в этом заведении пациентов. Два недавно проведенных исследования в больницах для престарелых в Канаде [19] и Израиле [20] показали, что распространенность HBsAg (0,6% и 0,7% соответственно) у пациентов этих больниц сходна с таковой для всего населения этих стран. В ходе NHANES II исследовалась распространенность маркеров бывшего или текущего вирусного гепатита В (анти-HBs и/или анти-НВс) [21]. Среди представителей белой расы маркеры были обнаружены у 3,2% населения. Наблюдалось постепенное повышение встречаемости маркеров с возрастом, и у людей в возрасте 65-74 лет распространенность маркеров оказалась уже 6,9%. У представителей черной расы общая распространенность маркеров составляла 13,7% и поднималась до 36,9% у людей, достигших 65-74 лет. Поверхностный антиген вируса гепатита В был обнаружен у 0,3% обследуемых, причем сыворотка была HBsAg-положительной у 0,2% обследуемых (белая раса) и 0,9% обследуемых (черная раса). Данные обследований 1988-92 (NHANES III) [22] оказались сходными с данными, обнаруженными в ходе NHANES II. С тех пор в США наблюдается уменьшение количества случаев заболеваний вирусным гепатитом В [5,22].

Клинические проявления
Острый вирусный гепатит, развивающийся у пожилых людей вследствие заражения вирусом гепатита В, как правило, протекает в довольно легкой форме и зачастую носит субклинический характер [17]. Во многих случаях наблюдается повышение активности ферментов сыворотки крови, характерное для холестатического синдрома [8,17]. Это может привести к ошибочному диагнозу данного состояния как внепеченочная обструкция и проведению ненужных обследований, которые, помимо всего прочего, могут быть опасны при остром гепатите. Поэтому для всех пациентов пожилого возраста, у которых наблюдается повышение концентрации ферментов, характерных для синдрома холестаза, необходимо проводить серологические тесты на наличие вирусов гепатита перед тем как приступать к дальнейшим обследованиям.

В противоположность тому факту, что не более 10% молодых людей, зараженных вирусом гепатита В, становятся хроническими носителями его [23], до 60% пожилых больных становятся хроническими носителями вируса [17]. Так как в процесс уничтожения вируса вовлечена иммунная система (а именно — клеточный иммунитет), активность которой ослабевает с годами [24], возможное объяснение такому наблюдению заключается в ослаблении клеточного иммунного ответа на вирус с возрастом. Это ведет, с одной стороны, к относительно легкому течению острого гепатита, а с другой стороны — к персистенции инфекции.

Вирус гепатита В является вирусом, заражение которым наиболее часто ведет к молниеносному (фульминантному) гепатиту (в 35-70% случаев всех вирусных гепатитов фульминантного течения) [25,26]. Смертность от молниеносного гепатита, развивающегося вследствие заражения HBV, увеличивается с возрастом [27,28]. При мультивариантном анализе прогностических факторов у 115 пациентов с фульминантным гепатитом В возраст пациента оказался независимым фактором выживания [27].

У пациентов пожилого возраста, пораженных вирусным гепатитом В, в сыворотке можно обнаружить HBsAg и анти-НВс антитела. Однако такие свидетельства активной репликации вируса, как наличие HBeAg и/или обнаружение ДНК HBV в сыворотке, обычно выявляются в низких титрах или отсутствуют [8]. Большая часть носителей вируса гепатита В были заражены много раньше и становились носителями вируса в течение продолжительного периода. Так как свидетельства репликации вируса не выражены, большинство носителей вируса пожилого возраста не являются высокозаразными для окружающих.

Основным осложнением хронического гепатита, вызванного вирусом гепатита В у пожилых людей, является гепатоцеллюлярная карцинома [8,29]. R. Beasley [29] наблюдал за носителями вируса гепатита В (мужчины, китайские рабочие в Тайване) и обнаружил, что частота возникновения гепатоцеллюлярной карциномы увеличивалась с возрастом от 197 на 100000 носителей в год (возрастная группа 30-39 лет) до 927 на 100000 носителей в год (возрастная группа 60-69 лет). В. МсМаhоn с сотр. [30] обнаружили сходную тенденцию в заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой HBsAg-положительных жителей Аляски. G. Mazzalla с сотр. [31] сообщают, что среди пациентов с циррозом, вызванным вирусом гепатита В, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы увеличивается с возрастом. Полученные данные можно объяснить тем, что длительное пребывание HBV в организме хозяина способствует реализации его канцерогенного потенциала. Геном вируса гепатита В кодирует Х-антиген [32], одна из функций которого заключается в трансактивации транскрипции целого ряда генов, как вирусных, так и клеточных, в числе которых присутствуют такие протоонкогены, как с-mус, c-jun и c-fos. Кроме того, установлено, что X-Ag обладает способностью связывать и инактивировать белок р53 [33], подавляющий пролиферацию поврежденных клеток и способствующий их репарации или, при безуспешности последней, апоптозу. Таким образом, кодируемый HBV X-Ag, с одной стороны, увеличивает пролиферативную активность гепатоцитов, а с другой стороны, нарушает их способность к программированной гибели, что предрасполагает к злокачественной трансформации гепатоцитов. Помимо описанного механизма, гепатоцеллюлярная карцинома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В может развиваться как непосредственное осложнение цирроза печени. По-видимому, длительность времени, в течение которого человек болен циррозом, является важным фактором, определяющим развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому шанс возникновения этого осложнения у пожилых пациентов особенно велик.

Терапия
Интерферон назначается больным вирусным гепатитом В, вирус у которых активно реплицируется, с целью подавить репликацию вируса и, следовательно, предотвратить развитие цирроза печени [34]. Терапия интерфероном также может помочь избежать развития гепатоцеллюлярной карциномы [31]. Другая цель терапии интерфероном заключается в уменьшении заразности больных. Так как у большинства пожилых пациентов с хроническим вирусным гепатитом В не наблюдается активной репликации вируса и у многих из них уже развился цирроз печени, обычно нет необходимости в терапии интерфероном, и пациенты могут быть подвергнуты симптоматическому лечению [8]. Кроме того, A. Floreani с сотр. [1] сообщают, что частота возникновения побочных эффектов вследствие терапии интерфероном увеличивается с возрастом — от 13,6% у пациентов младше 30 лет до 32,2% в возрастной группе 51-65 лет. Тем не менее, пожилым больным, у которых наблюдается активная репликация вируса (обнаружение HBeAg и/или ДНК HBV в сыворотке), следует назначать интерферон, однако делать это с большой осторожностью.

В гепатологическую практику прочно вошли антивирусные препараты из класса аналогов нуклеозидов. Комиссией US Food and Drug Administration (США) для терапии хронического вирусного гепатита В был одобрен препарат ламивудин [35]. J. Dienstag с сотр. [36] проводили мультицентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, в ходе которых оценивалась эффективность монотерапии ламивудином больных хроническим гепатитом В. В исследованиях принимали участие 137 пациентов, 66 из которых получали ламивудин в дозе 100 мг/сутки. Возраст больных в леченной ламивудином группе составлял от 18 до 73 лет. Пациенты получали препарат в течение 52 недель, после чего наблюдались в течение 16 недель. В ходе проведенного исследования было показано улучшение гистологических и биохимических показателей, а также исчезновение ДНК HBV из сыворотки больных, принимавших ламивудин. В этой группе пациентов чаще отмечалась HBeAg —> anti-HBe сероконверсия. При проведении генетического анализа HBV по окончании лечения у 32% получавших ламивудин пациентов были обнаружены мутантные варианты вируса (мутации в YMDD-участке), устойчивые к терапии ламивудином. Тем не менее, к концу курса терапии уровень ДНК вируса и значение биохимических показателей сыворотки были на одинаково низком уровне у всех принимавших ламивудин больных. Ни в этом, ни в других проведенных исследованиях, в том числе долгосрочных (2-4 года терапии) [37], не были описаны какие-либо тяжелые побочные эффекты при терапии ламивудином.

Профилактика
Уровень ответа (титр антител) на иммунизацию вакциной против вируса гепатита В зависит от возраста [38]. При исследованиях ответа на введение рекомбинантной вакцины против гепатита В 512 добровольцам, работающим в сфере медицинского обслуживания, частота выработки неадекватно низкого уровня антител ( Вирусный гепатит С

Эпидемиология
Вирус гепатита С — это наиболее частая причина острых вирусных гепатитов у пожилых людей [14-16]. Среди всех вирусных гепатитов, поражавших пожилых людей в США [14], Израиле [15] и Франции [16], гепатит ни-А-ни-В наблюдался в 74%, 72% и 60% случаев, соответственно. Главным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенные ранее гемотрансфузии [15,45]. В связи с тем, что проверка крови на наличие HCV стала возможной лишь недавно, у пожилых людей в течение долгого времени была возможность заразиться вирусом. Сейчас основной способ передачи вируса гепатита С — внутригрупповой; возможен также неизвестный источник вируса.

При изучении распространения анти-HCV антител среди доноров крови в Италии G. Sirchia с сотр. [46] обнаружили увеличение встречаемости антител с возрастом — от 0,6% в возрастной группе 18-28 лет до 2,5% у людей старше 60 лет. Вероятнее всего, увеличение распространенности антител с возрастом обусловлено повышенной вероятностью наличия переливания крови в анамнезе. В то же время среди японских доноров крови не наблюдалось четкой связи между возрастом и распространенностью анти-HCV антител [47]. При исследовании городского населения Италии М. Rabicetta и др. [48] изучали образцы крови у людей в возрасте 20-69 лет. При этом не было обнаружено четкой связи между распространенностью анти-HCV антител и возрастом, хотя и наблюдалась повышенная встречаемость антител в группе 40-59-летних людей. К сожалению, в эти исследования не были включены люди старше 69 лет. A. Simor с сотр. [19] изучали распространенность анти-HCV антител среди 508 пациентов домов престарелых в Торонто (Канада) и обнаружили, что она оказалась сходной с общей распространенностью этих антител среди населения Канады (1,4%). В Италии A. Floreani с сотр.[49] сообщают о 2,2%-ной распространенности анти-HCV антител среди 305 пациентов домов престарелых, что совпадает со значением, обнаруженным у итальянских доноров крови, чей возраст превышает 60 лет. Однако ни одно из этих исследований не регистрировало наличия HCV-виремии -маркера как текущей инфекции, так и заразности больных. Е. Marcus с сотр. [20] обнаружили анти-HCV антитела в сыворотке пяти из 273 пациентов (1,8%) дома престарелых в Израиле: это значение превышало таковое у израильских доноров крови в возрасте 50-60 лет. РНК HCV, однако, была обнаружена только у одного из этих пяти пациентов. Ни у одного из пятерых не наблюдалось никаких лабораторных или клинических свидетельств хронического заболевания печени. В данном случае эти люди, скорее всего, были заражены вирусом гепатита С ранее и выздоровели к моменту взятия крови. Эти пациенты не были носителями вируса и поэтому не имели риска развития хронического заболевания печени и цирроза печени. В Японии К. Masuko с сотр. [50] обнаружили, что среди пациентов, которым проводится гемодиализ, распространенность HCV-виремии увеличивается с возрастом и достигает пика у пациентов старше 60-летнего возраста.

Под словами «вирус гепатита С» подразумевается гетерогенная группа РНК-содержащих вирусов [51]. Их классификация основана на генетическом сходстве. Наиболее признанная номенклатура (по Р. Simmonds с сотр.) различает шесть основных генетических групп и ряд выделенных подтипов, имеющих наибольшее сходство. Типы нумеруются, начиная с единицы, а подтипам присваивают буквы a, b и с в соответствии со временем открытия. Результаты исследований, проведенных J. Nousbaum с сотр.[52] в Италии и Франции, показывают, что заражение вирусом с генотипом 1Ь составляет 30,8% всех гепатитов С у больных младше 40 лет и увеличивается с возрастом до 82,3% всех гепатитов С у пациентов старше 60 лет. Заражение 1Ь вирусом наиболее вероятно среди тех, кто имеет переливание крови в анамнезе; в основную группу риска среди пожилых попадают люди, принимающие наркотики, вводимые внутривенно. Р. Simmonds с сотр. [53] обнаружили, что среди 610 больных хроническим гепатитом С в западноевропейских странах вирус с генотипом 3 чаще встречался в более молодой возрастной группе, тогда как заражение вирусами группы 1 и 2 увеличивалось с возрастом. С другой стороны, J. Watson с сотр.[54] (Англия) не находят связи между возрастом больного и генотипом вируса. В ходе обследования больных хроническим гепатитом С в США[55] не было замечено разницы в возрасте пациентов, зараженных вирусами с генотипами 1, 2 и 4. Пациенты, зараженные вирусом 3-го типа, были моложе таковых с вирусами 1-го и 2-го типов.

Клинические проявления
Острый вирусный гепатит С у пожилых пациентов протекает, как правило, в мягкой форме с небольшим количеством симптомов, многие из которых неспецифичны [14-16]. М. Sonnenblick с сотр.[15], обследуя 26 больных острым гепатитом ни-А-ни-В пожилого возраста, обнаружили, что наиболее частыми симптомами были лихорадка (у 9 пациентов, 34%), боль в животе (у 10 пациентов, 38%) и желтуха (у 8 пациентов, 30%). В 30% случаев уровень ферментов печени соответствовал холестатическому синдрому; в основном, наблюдалось повышение уровня щелочной фосфатазы.

Редким осложнением острого гепатита С является фульминантный гепатит [25,26]. Y. Takahashi с сотр. [28] при ретроспективных исследованиях обнаружили, что у больных фульминантным гепатитом ни-А-ни-В возраст выше 50 лет является независимым прогностическим фактором. Больные, чей возраст превышает 50 лет, составляют 50% гибнущих от фульминантного гепатита (26% выживающих после фульминантного гепатита). В этих исследованиях не было установлено, вызывался ли фульминантный гепатит ни-А-ни-В вирусом гепатита С, поскольку во время проведения исследования не были еще разработаны тесты на выявление HCV.

Вирусный гепатит С часто приводит к хроническому заболеванию печени, и по крайней мере у 50% больных развивается хронический гепатит [56]. Из тех, у кого возникает хронический гепатит, у 20 — 60% (данные зависят от длительности наблюдения) развивается цирроз печени [56,57].

Вирус гепатита С тесно связан с развитием гепатоцеллюлярной карциномы, хотя причины высокой канцерогенности HCV до конца не понятны [58]. М. Takahashi с сотр. [57], наблюдая 100 пациентов с хроническим гепатитом С, в среднем, в течение 11 лет (5-32 года), зарегистрировали 42 случая возникновения цирроза печени и 19 случаев развития гепатоцеллюлярной карциномы. G. Mazzalla с сотр. [31] наблюдали за пациентами с HCV-связан-ным циррозом печени в течение, в среднем, 49 месяцев. Было обнаружено, что риск развития гепатоцеллюлярной карциномы значительно увеличивается с возрастом. Возможно, увеличение риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы связано с длительной продолжительностью цирроза печени у пожилых людей.

В Англии J. Watson с сотр.[54] проводили биопсии печени больным хроническим гепатитом С всех возрастов. Тяжесть заболевания печени оценивалась по биоптатам печени, с использованием индекса гистологической активности воспаления и фиброза. Течение хронических гепатитов оказывалось значительно более тяжелым с возрастом. Средний возраст больных составлял 39,5 года; у тех же, у кого развился цирроз печени, средний возраст составлял 65,4 года, а гепатоцеллюлярная карцинома регистрировалась среди больных со средним возрастом 70 лет. Сходная тенденция увеличения тяжести заболевания с возрастом наблюдалась среди 608 больных хроническим гепатитом С в Италии [59]. Эти наблюдения могут быть объяснены более длительным нахождением вируса гепатита С в организме пожилых людей, а поэтому заболевания печени у них были более тяжелыми, а цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома у ряда больных уже развились. Другое возможное объяснение заключается в том, что у пожилых пациентов с мягким течением заболевания печени часто отсутствуют клинические симптомы заболевания, а поэтому их не обследуют, и тяжесть повреждения их печени не учитывается при оценке результатов исследований. По данным Р. Simmonds с сотр. [53], среди больных хроническим гепатитом С распространенность цирроза (диагностируемого с помощью биопсии печени) увеличивается с возрастом от 3% у больных младше 30 лет до 7% в возрастной группе 30 — 39 лет и 43% у пациентов старше 60-летнего возраста.

М. Tong с сотр. [60] изучали клинические последствия приобретенного в результате гемотрансфузии вирусного гепатита С. Они обнаружили, что среди пациентов, достигших 50-летнего возраста и более к моменту гемотрансфузии (средний возраст составлял 58,5 лет), средняя продолжительность времени от гемотрансфузии до развития хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы составляла 6,3, 10,7, 9,8 и 14,7 лет, соответственно. Среди пациентов, перенесших трансфузию до 50-летнего возраста (средний возраст 29,2 лет), средний период времени для развития этих заболеваний составлял 15,9, 20,4, 23,6 и 31,5 лет, соответственно. Значительно более короткий период времени от гемотрансфузии до соответствующей симптоматики, наблюдавшейся у больных, чей возраст превышал 50 лет, может быть обусловлен как более быстрым развитием заболевания печени у пожилых пациентов, так и погрешностью в выборке пациентов для обследования.

По результатам проведенных Y. Shiratori с сотр. [61] (Япония) исследований, средний возраст, при котором обнаруживается гепатоцеллюлярная карцинома, у анти-HCV — положительных пациентов значительно превышает таковой для HBsAg -положительных пациентов. Это может быть объяснено тем, что HCV — инфекция, как правило, приобретается позже, чем HBV — инфекция. Гепатоцеллюлярная карцинома у больных вирусным гепатитом С наблюдалась при более тяжелой стадии заболевания печени по сравнению с больными вирусным гепатитом В.

У пожилых людей хронический гепатит С может быть впервые обнаружен уже одновременно с циррозом печени или даже гепатоцеллюлярной карциномой [8].

У больных хроническим гепатитом С пожилого возраста титр РНК HCV значительно выше такового у молодых пациентов [45]. Вирусом гепатита С часто заражаются в старшем возрасте, поэтому у многих пожилых людей наблюдается активная репликация вируса, при том что цирроз печени еще не успевает развиться. Для сравнения: вирусом гепатита В часто заражаются в детстве и юности, поэтому у пожилых людей не наблюдается активной репликации вируса, а цирроз к этому времени уже развивается. Пониженная способность иммунной системы пожилых справиться с вирусом гепатита С объясняет более высокую по сравнению с молодыми больными виремию. Другим возможным объяснением может служить тот факт, что пожилые люди, как правило, поражаются HCV типа 1Ь, [52] а у зараженных вирусом такого типа наблюдается повышенный, по сравнению с другими типами вируса, уровень РНК HCV в сыворотке. Еще одно возможное объяснение заключается в том, что у обследуемых больных вирусным гепатитом С пожилого возраста обнаруживается более тяжелое по сравнению с молодыми заболевание печени. А титр РНК HCV увеличивается с тяжестью болезни печени [62].

Терапия
Больным хроническим вирусным гепатитом С назначают интерферон для остановки или уменьшения репликации вируса, улучшения симптомов, предотвращения развития цирроза и конечной стадии болезни печени, а также для предотвращения развития гепатоцеллюлярной карциномы [31].

Основные факторы, влияющие на ответ на терапию интерфероном, — это уровень РНК HCV до назначения курса терапии (чем он выше, тем ответ на терапию ниже) и/или генотип HCV (у больных, зараженных вирусом с генотипом 1, наблюдается наихудший ответ на терапию) [63]. Пожилой возраст также считается одним из факторов плохого ответа на терапию интерфероном. Одна из главных проблем терапии интерфероном — высокая частота рецидивов после прекращения терапии. Поэтому необходимо длительное наблюдение за больными для оценки ответа на терапию.

В большинство исследований по изучению эффективности терапии хронического гепатита С интерфероном не были включены больные пожилого возраста, хотя приведенные ранее данные об особенностях течения гепатита С у пожилых пациентов позволяют предположить, что терапия интерфероном могла бы остановить прогрессирование цирроза и, быть может, у многих больных удалось бы избежать развития конечной стадии заболевания печени. Причиной такого избегания назначения интерферона пожилым людям является беспокойство о тяжести возможных побочных эффектов терапии интерфероном. Кроме того, некоторые авторы сообщают об уменьшении ответа на интерферон с возрастом. N. Horiike с сотр. [45] лечили 19 больных хроническим гепатитом С старше 60 лет (средний возраст 62,5 года) интерфероном, сравнивая результаты терапии с таковыми у 52 более молодых пациентов (средний возраст 44,1 лет). За пациентами наблюдали в течение 24 недель после окончания курса терапии интерфероном. В этих исследованиях не отмечалось различий в распространении того или иного генотипа HCV в исследуемых группах. Тем не менее, титр РНК HCV у пожилых пациентов был значительно выше и частота возникновения тяжелого фиброза (определялась при помощи биопсии печени) была значительно большей по сравнению с более молодыми больными. Полный ответ на терапию — нормализация уровня аланинаминотрансферазы, сохранявшаяся в течение 24 недель после окончания курса терапии, -наблюдался у пяти из 19 (26%) пожилых больных, а в младшей группе полный ответ был достигнут у 17 из 52 (33%) больных. После стандартизации факторов, имевших место при начале курса терапии (титр РНК HCV, генотип HCV, гистология печени), оказалось, что какие-либо значительные различия в эффективности терапии интерфероном пожилых и молодых больных отсутствуют. D. Van Thiel с сотр. [64] сообщают о сходном уровне ответа на терапию интерфероном у 25 пожилых (в возрасте 65-81 года) и 25 молодых (в возрасте 33-47 лет) анти-HCV — положительных больных хроническим гепатитом. Эти пациенты наблюдались в течение года после прекращения курса терапии. В ходе этих исследований не изучалось наличие HCV-виремии. Частота побочных эффектов интерферона среди представителей старшей и младшей групп также была сходной. Следует отметить некоторую погрешность в выборке пациентов, попавших в младшую группу, поскольку это были больные с тяжелым течением заболевания, менее характерным для пациентов этой возрастной группы. G. Bresci с сотр.[65] лечили 22 больных хроническим активным гепатитом С (средний возраст 68,8 лет) интерфероном и обнаружили, что уровень начального ответа на терапию сходен с таковым в контрольной группе (средний возраст 43,3 года). В данном исследовании не изучалось наличие HCV-виремии, а также не было длительного наблюдения за больными. В ходе мультицентровых исследований, включавших 610 больных хроническим гепатитом С Р. Simmonds с сотр. [53] изучали факторы, влияющие на степень ответа на терапию интерфероном. Они обнаружили, что ответ на терапию интерфероном понижается с возрастом. Устойчивый ответ был достигнут у 44,2 % пациентов моложе 30 лет (27 из 61 пациентов) и понижался до 13,9% у больных, чей возраст превышал 60 лет (17 из 122). Даже после поправки на наличие цирроза печени (частота возникновения которого увеличивается с возрастом) и тип вируса возраст оставался независимым прогностическим фактором ответа на интерферон.

G. Dusheiko с сотр. [51] предлагают свой подход к терапии интерфероном больных хроническим гепатитом С. Они советуют разделять пациентов на тех, кому монотерапия интерфероном показана, и тех, кому не показана, исходя из уровня виремии и генотипа вируса гепатита С. В группу пациентов, кому монотерапия не показана (poor responders), включены больные с вирусом 1-го типа и/или высоким уровнем виремии (> 106 копий РНК вируса на мл) и/или наличием цирроза печени. В группу пациентов, которым показана терапия интерфероном (good responders), включены больные с HCV, генотип которого отличен от 1-го, имеющие низкий уровень виремии и не имеющие цирроза печени. Авторы считают, что пациентам, относящимся ко второй группе (good responders), следует назначать монотерапию интерфероном, в то время как больным, попадающим в 1-ю группу (poor responders), не следует назначать монотерапию интерфероном; для их лечения необходимо использовать комбинированную антивирусную терапию. В соответствии с этим подходом только части пожилых пациентов следует назначать монотерапию интерфероном, и даже с пациентами, относящимися к такой подгруппе, следует обсудить возможный исход такой терапии.

Неясно, увеличивается ли частота возникновения побочных эффектов интерферона с возрастом. В то время как A. Floreani с сотр.[1] говорят об увеличении распространенности основных побочных эффектов с возрастом, D. Van Thiel с сотр. [64] и G. Bresci с сотр. [65] сообщают об отсутствии различий в частоте возникновения побочных эффектов среди молодых и пожилых больных хроническим гепатитом С, проходящих курс терапии интерфероном. Некоторые из побочных эффектов интерферона могут уменьшить продолжительность жизни пожилых пациентов. Пожилые люди также могут оказаться более склонными к неврологическим побочным эффектам интерферона, таким как летаргия, спутанность сознания, изменения в поведении и узнавании других людей, депрессии. Такие эффекты наиболее вероятны у тех, кто перенес инсульт или страдает от психических расстройств [66].

Наличие и природа сопутствующих заболеваний должны учитываться при принятии решения о назначении интерферона пожилым пациентам. Необходимы дальнейшие исследования потенциального влияния сопутствующих заболеваний на продолжительность жизни больных заболеваниями печени.

В исследованиях последних лет были показаны многообещающие результаты комбинированной терапии интерфероном и рибавирином больных вирусным гепатитом С, у которых ранее отмечалось отсутствие ответа (или неустойчивый ответ) на монотерапию интерфероном. М. Lai с сотр.[67] сравнили ответ на комбинированную терапию больных хроническим вирусным гепатитом С (возраст 27 — 69 лет) рибавирином и a -интерфероном с ответом на монотерапию интерфероном. Как начальный, так и длительный ответы были значительно лучше в группе, получавшей комбинированную терапию. Однако количество принимавших участие в этих исследованиях пожилых людей слишком незначительно для анализа переносимости такой терапии пожилыми больными.

Вакцина против вируса гепатита С до сих пор не разработана. Основными проблемами на пути разработки вакцины являются наличие гипервариабельных участков в геноме HCV, высокая частота мутаций вируса и слабый гуморальный ответ на вакцину.

Вирусный гепатит Е

Эпидемиология
Гепатит Е, как и гепатит А, передается энтеральным путем, то есть распространяется преимущественно с загрязненной фекалиями питьевой водой [68]. Поступали сообщения об эндемичных и эпидемичных формах гепатита в Азии, Африке и Мексике. Гепатит Е поражает людей всех возрастов, однако наибольшему риску подвергаются люди в возрасте 15-40 лет. A. Corwin с сотр.[69] (Индонезия) сообщают о значительном возрастании распространенности анти-HEV антител с возрастом: от 38% в возрасте 5-9 лет до 70% среди людей старше 60 лет. В Германии среди иммигрантов из бывшего Советского Союза у людей старше 65 лет анти-HEV антитела встречаются чаще, чем у молодых людей. Это может быть обусловлено увеличением вероятности заражения с возрастом и/или групповым эффектом.

Клинические проявления
При вспышке гепатита Е в Индонезии симптомы заболевания были обнаружены у 92 человек в возрасте от 6 до 65 лет [69]. Наиболее типичными симптомами для данного заболевания являются желтуха (73%), недомогание (63%), тошнота (61%), боль в животе (59%), темная моча (58%), гепатомегалия (54%) и лихорадка (34%). Не наблюдалось сколько-нибудь значительных различий в частоте появления тех или иных симптомов в зависимости от возраста.

Вирусный гепатит G

За короткое время с момента открытия вируса гепатита G (HGV/GBV-C) была получена некоторая информация о гепатите, вызываемом этим вирусом. G. Dawson с сотр. [70] обнаружили, что среди 290 жителей Западной Африки наблюдалось увеличение доли населения, у которого обнаруживалась РНК GBV-C с возрастом. Однако в их исследование вошли лишь 13 человек старше 40 лет. В Японии К. Masuko с сотр. [50] зарегистрировали PHK HGBV-Cy3,l% (16 из 519) пациентов, находившихся на гемодиализе (средний возраст 56 лет). Оказалось, что вирусный гепатит G, как и вирусный гепатит С, встречался чаще у людей старшего возраста, достигая пика у людей на 6-м десятилетии жизни. Семь из 16 больных были также заражены HCV. Ни у одного из 16 не наблюдались клинические или лабораторные свидетельства болезни печени. Во Франции X. de Lamballerie с сотр. [71] выявили РНК HGBV-C в сыворотке 57,5% пациентов (средний возраст 61 год), проходивших гемодиализ. Однако у этих людей также не наблюдалось каких-либо симптомов, связанных с наличием вируса. В Перу D. Watts с сотр. [72] зарегистрировали РНК HGV в сыворотке шести пациентов в возрасте 53-68 лет, имевших цирроз печени. Эти больные были HBV- и HCV- отрицательными. В Японии Е. Tanaka с сотр. [73] обнаружили, что 11% (21 из 189) больных хроническим гепатитом С имели РНК HGV. В среднем больные с РНК HGV были моложе тех, у кого не регистрировалась РНК вируса (средний возраст 46,6 и 51,7, соответственно). Коинфекция HGV не влияла на клиническое течение болезни или на ответ на терапию интерфероном. Уровень РНК HGV в сыворотке уменьшался во время терапии интерфероном. Однако после прекращения курса виремия возобновлялась. Для установления роли, которую играет HGV в развитии болезней печени, необходимы дальнейшие исследования.

Заключение
Исходя из представленных данных, может быть предложен следующий подход к ведению больных хроническим вирусным гепатитом пожилого возраста.

Пожилой возраст не является фактором, препятствующим проведению курса антивирусной терапии. Пожилым больным хроническим гепатитом В, у которых наблюдается активная репликация вируса наряду с наличием компенсированного заболевания печени, следует назначить антивирусную терапию интерфероном. Так как новые антивирусные препараты, такие как ламивудин, дают хороший эффект, больным хроническим гепатитом В следует предлагать использование этих лекарств с последующей оценкой отдаленного эффекта и комбинированной терапии.

В связи с относительно низким ответом больных хроническим гепатитом С пожилого возраста на терапию интерфероном, а также принимая во внимание побочные эффекты этого препарата, терапию интерфероном следует применять только для тех, у кого вероятность хорошего ответа наиболее высока. Поэтому больным хроническим гепатитом С с компенсированной болезнью печени следует назначать интерферон, если низка виремия, генотип HCV отличен от 1Ь, при биопсии печени подтверждается отсутствие фиброза и отсутствуют тяжелые сопутствующие заболевания. Пациентам с высокой виремией и/или генотипом 1Ь HCV следует назначать комбинированную антивирусную терапию интерфероном и рибавирином. Мы считаем, что пожилых пациентов следует включать в клинические испытания комбинированной антивирусной терапии.

Вирусный гепатит А, который протекает в наиболее тяжелой форме именно у пожилых людей, можно предотвратить, используя вакцины. Вакцинация против гепатита А должна проводиться в ранний период жизни, а также здоровым взрослым. В связи с началом программы вакцинации против гепатита В можно думать, что встречаемость этого заболевания у пожилых людей уменьшится. К сожалению, на данный момент недоступна вакцина против вируса гепатита С. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли HGV в развитии заболеваний печени у пожилых людей.

Литература:
1. Floreani A, Chiaramonte M: Hepatitis in nursing homes. Incidence and management strategies. Drugs Aging 1994, 5:96-101.
2. KatkovWN, DienstagJL: Hepatitis vaccines. Gastroenterol Clin North Am 1995, 24:147-159.
3. Gay NJ, Morgan-Capner P, Wright J, et al: Age-specific antibody prevalence to hepatitis A in Eng-land: Implications for disease control. Epidemiol Infect 1994, 113:113-120.
4. Papaevangelou G: Epidemiology of hepatitis A in Mediterranean countries. Vaccine 1992, 10 (suppl 1):S63-66.
5. Alter MJ, Mast ЕЕ: The epidemiology of viral hepatitis in the United States. Gastroenterol Clin North Am 1994, 23:437-455.
6. Finkelstein MS, Freedman ML, Shenkman L, Krugman S: Evidence of prior hepatitis В and hepatitis A virus infection in an ambulatory geriatric population. J Gerontol 1981, 36:302-305.
7. Bader TF: Hepatitis A vaccine. Am J Gastroenterol 1996, 91:217-222.
8. MacMahon M, James OFW: Liver disease in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994, 18:330-334.
9. Forbes A, Williams R: Increasing age: An important adverse prognostic factor in hepatitis A virus infection. J R Coll Physicians Lond 1988, 22:237-239.
10. Балаян М.С., Михайлов М.И.: Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — изд. 2-е, перераб. и доп. М.,Амипресс, 1999.
11. Scheifele DW, Bjornson GJ: Evaluation of inactivated hepatitis A vaccine in Canadians 40 years of age or more. Can Med Assoc J 1993, 148:551-555.
12. Briem H, SA: Immunogenicity and safety in adults of hepatitis A virus vaccine administered as a single dose with a booster 6 months later. J Med Virol 1994, 44:443-445.
13. Katkov WN: Hepatitis vaccines. Med Clin North Am 1996,80:1189-1200.
14. Goodson JD, Taylor PA, Campion EW, et al: The clinical course of acute hepatitis in the elderly patient. Arch Intern Med 1982, 142:1485-1488.
15. Sonnenblick M, Oren R, Tur-Kaspa R: Non A, Non В hepatitis in the aged. Postgrad Med J 1990, 66:462-464.
16. Laverdant С, Algayres JP, Daly JP, et al: Viral hepatitis in patients over 60 years of age: Clinical, etiologic and developmental aspects. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13:499-504.
17. Kondo Y, Tsukada K, Takeuchi T, et al: High carrier rate after hepatitis В virus infection in the eld-erly. Hepatology 1993, 18:768-774.
18. Floreani A, Bertin T, Soffiati G, et al: Are homes for the elderly still a risk area for HBV infection? Eur J Epidemiol 1992,8:808-811.
19. SimorAE, Gordon M, Bishai FR: Prevalence of hepatitis В surface antigen, hepatitis С antibody, and H1V-1 antibody among residents of a long-term-care facility. J Am Geriatr Soc 1992, 40:218-220.
20. Marcus EL, Dahoudi N, Tur-Kaspa R: Hepatitis С virus infection among elderly patients in a geriat-ric hospital. Arch Gerontol Geriatr 1994, 19:213-221.
21. McQuillan GM, Townsend TR, Fields HA, et al: Seroepidemiology of hepatitis В virus infection in the United States 1976-1980. Am J Med 1989, 87 (suppi 3A):S5-10.
22. Hollinger FB: Comprehensive control (or elimination) of hepatitis В virus transmission in the United States. Gut 1996, 38 (suppl 2):S24-30.
23. Dienstag JL, Isselbacher KJ: Acute hepatitis. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13-th Ed. Edited by Isselbacher KJ, Braunwald E, and Wilson JD. New York, McGraw-Hill, 1994, pp. 1458-1478.
24. Adier WH, Nagel JE: Clinical immunology and aging. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Edited by Hazzard WR, Bierman E, and Blass JP et al. New York, McGraw-Hill, 1994, pp. 61-75.
25. Hoofnagle JH, Carithers Jr RL, Shapiro C, Ascher N: Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop. Hepatology 1995, 21:240-252.
26. Pappas SC: Fulminant viral hepatitis. Gastroentrol Clin North Am 1995, 24:161-173.
27. Bemuau J, Goudeau A, Poynard T, et al: Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986, 6:648-651.
28. Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M, et al: A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: Early prediction for liver transplantation. Hepatology 1994, 19:1065-1071.
29. Beasley RP: Hepatitis В virus: The major etiology ofhepatocellular carcinoma. Cancer 1988, 61:1942-1956.
30. McMahon BJ, Alberts SR, Wainwright RB, et al: Hepatitis B-related sequelae: Prospective study in 1400 hepatitis В surface antigen-positive Alaska native carriers. Arch Intern Med 1990,150:1051-1054.
31. Mazzalla G, Accogli E, Sottili S: Alfa interferon treatment may prevent hepatocellular carcinoma in HCV-related liver cirrhosis. J Hepatol 1996, 24:141-147.
32. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis В virus. Clinics in Liver Disease 1999, 3:189-219.
33. Feitelson MA: Hepatitis В х antigen and p53 in the development of hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998, 5:367-374.
34. Haria M, Benfield P: Interferon-alpha-2A: A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of viral hepatitis. Drugs 1995, 50:873-896.
35. Rosenberg PM, Dienstag JL: Therapy with nucleoside analogues for hepatitis В virus infection. Clinics in Liver Disease 1999,3:349-361.
36. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, et al: Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis В in the United States. N EnglJ Med 1999, 341:1256-1263.
37. Lau DT, Khokhar MF, Doo E, et al: Long-term therapy of chronic hepatitis В with lamivudine. Hepatology 2000, 32:828-834.
38. Clements ML, Miskovsky E, Davidson M, et al: Effect of age on the immunogenicity of yeast recombinant hepatitis В vaccines containing surface antigen (S) or PreS2 +S antigens. J Infect Dis 1994, 70:510-516.
39. Roome AJ, Walsh SJ, Cartter ML, HadlerJM: Hepatitis В vaccine responsiveness in Connecticut public safety personnel. JAMA 1993, 270:2931-2934.
40. Denis F, Mounier M, Hessel L, et al: Hepatitis В vaccination in the elderly J Infect Dis 1984, 149:1019.
41. de-Rave S, Heijtink RA, Bakker-Bendik M, et al: Immunogenicity of standard and low dose vaccination using yeast derived recombinant hepatitis В surface antigen in elderly volunteers. Vaccine 1994, 12:532-534.
42. Bennett RG, Powers DC, Remsburg RE, et al: Hepatitis В virus vaccination for older adults. J Am Geriatr Soc 1996, 44:699-703.
43. Araneo BA, Woods ML, Daynes RA: Reversal of the immunosenescent phenotype by dehydroepiandrosterene:
Hormone treatment provides a adjuvant effect on the immunization of aged mice with recombinant hepatitis В surface antigen. J Infect Dis 1993, 167:830-840.
44. Шахгильдян И.В.: Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы 1999, 3(7):9-16.
45. Horiike N, Masumoto T, Nakanishi К, et al: Interferon therapy for patients more than 60 years of age with chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 1995, 10:246-249.
46. Sirchia G, Almini D, Bellubuono A, et al: Prevalence of hepatitis C virus antibodies in Italian blood donors. Vox Sang 1990, 59:26-29.
47. Watanabe J, Minegishi K, Mitsumori T, et al: Prevalence ofanti-HCV antibody in blood donors in the Tokyo area. Vox Sang 1990, 59:86-88.
48. Rabicetta M, Attili AF, Mele A, et al: Prevalence of hepatitis C virus antibodies and hepatitis C virus RNA in an urban population. J Med Virol 1992, 37:87-92.
49. Floreani A, Bertin T, Soffiati G, et al: Anti-hepatitis C virus in the elderly: A seroepidemiological study in a home for the aged. Gerontology 1992, 38:214-216.
50. Masuko K, Mitsui T, Iwano K, et al: Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance hemodialysis. N EnglJ Med 1996, 334:1485-1490.
51. Dusheiko GM, Khakoo S, Soni P, Grellier L: A rational approach to the management of hepatitis C infection. Br Med J 1996,312:357-364.
52. Nousbaum JB, Pol S, Nalpas B, et al: Hepatitis C virus Type 1b (II) infection in France and Italy. Ann Intern Med 1995, 122:161-168.
53. Simmonds P, Mellor J, Craxi A, et al: Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis C types in western European patients. J Hepatol 1996, 24:517-524.
54. Watson JP, Brind AM, Chapman CE, et al: Hepatitis C virus: Epidemiology and genotypes in the northeast of England. Gut 1996, 38:269-276.
55. Lau JYN, Davis GL, Prescott LE, et al: Distribution of hepatitis C virus genotypes determined by line probe assay in patients with chronic hepatitis C seen at tertiary referral centers in the United States. Ann Intern Med 1996, 124:868-876.
56. Kiyosawa K, Tanaka E, Sodeyama T, Furuta S: Natural history of hepatitis C. Intervirology 1994, 37:101-107.
57. Takahashi M, Yamada G, Miyamoto R: Natural course of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1993, 88:240-243.
58. Shimotohto K: Hepatitis C virus as a causative agent of hepatocellular carcinoma. Intervirology 1995, 38:162-169.
59. Giusti G, Pasquale G, Galante D, et al: Clinical and histological aspects of chronic HCV infection and cirrhosis. Hepatogastroenterology 1993, 40:365-369.
60. Tong MJ, El-Farra NS, Reikes AR, Co RL: Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N EngI J Med 1995,332:1463-1466.
61. Shiratori Y, Shiina S, Imamura M, et al: Characteristic difference of hepatocellular carcinoma between hepatitis В and С viral infection in Japan. Hepatology 1995, 22:1027-1033.
62. Kato N, Yokosuka O, Hosoda К, et al: Quantification of hepatitis С virus by competitive reverse transcription-polymeraze chain reaction: Increase of the virus in advanced liver disease. Hepatology 1993, 18:16-20.
63. Подымова С.Д.: Болезни печени. Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. M., Медицина, 1998.
64. Van Thiel DH, Friedlander L, Caraceni P, et al: Treatment of hepatitis С virus in elderly persons with interferon alpha. J Gerontol 1995, 50:M330-333.
65. Bresci G, Del Corso L, Romanelli AM, et al: The use of recombinant interferon alfa-2b in elderly patients with anti-HCV-positive chronic active hepatitis. J Am Geriatr Soc 1993, 41:857-862.
66. Davis GL: Interferon treatment of chronic hepatitis C. Am J Med 1994, 96(Suppl 1A):41-46.
67. Lai M-Y, Kao J-H, Yang P-M, et al: Long-term efficacy of ribavirin plus interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis С. Gastroenterology 1996, 111:1307-1312.
68. Балаян М.С.: Вирусный гепатит Е. Рос. журн. гастроэнтер., гепат. и колопрокт. 1995, 20:32-37.
69. Corwin A, Jarot К, Lubis I, et al: Two years’ investigation of epidemic hepatitis E virus transmission in West Kalimantan (Borneo), Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995, 89:262-265.
70. Dawson GJ, SchlaunderGG, Pilot-Matias TJ: Prevalence studies of GB virus-C infection using re-verse transcriptase-polymerase chain reaction. J Med Virol 1996, 50:97-103.
71. de Lamballerie X, Charrel RN, Dussol B: Hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis. N EngI J Med 1996, 334:1549.
72. Watts DM, Kim J, Barham J: Chronic liver disease associated with hepatitis G virus in Peru (Abstract). IX Triennial International Symposium of Viral Hepatitis and Liver Disease April 1996, Rome, Italy 1996,p 251.
73. Tanaka E, Alter HJ, Nakatsuji Y, et al: Effect of hepatitis G virus infection on chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1996, 125:740-743.

источник