Вирусный гепатит а и инфекционный мононуклеоз

Гепатит, вызванный вирусом Эпштейна—Барр.

Хотя желтуха развивается только у 5% больных инфекционным мононуклеозом, вызванный им гепатит может встретиться также часто, как и гепатиты А и В. Однако гепатит при инфекционном мононуклеозе обычно протекает легко и сопровождается другими характерными проявлениями заболевания.

Большинство людей переносят бессимптомное заражение вирусом Эпштейна—Барр еще в детстве, при этом у них формируется пожизненный иммунитет с образованием IgG-антител к вирусу. В развитых странах антитела к вирусу Эпштейна— Барр обнаруживают примерно у 50—60% детей в возрасте 5 лет и более чем у 80% людей старше 20 лет. Среди населения с низким социально-экономическим статусом заражение происходит раньше; инфекционный мононуклеоз часто наблюдается у студентов, не перенесших заражения вирусом в детстве. У взрослых выраженные клинические проявления наблюдаются примерно в половине случаев, при этом у пожилых заболевание протекает тяжелее.

Заражение происходит при контакте с содержащей вирус слюной. Вирус обнаруживают в слюне и эпителиальных клетках. Описано несколько случаев заражения при переливании крови.

Как правило, первоначально вирус проникает в клетки эпителия ротоглотки с последующим поражением В-лимфоцитов при своем дальнейшем распространении. Инкубационный период составляет от 4 до 7 нед. При остром инфекционном мононуклеозе вирус выделяется из слюны больных примерно в 80% случаев. В-лимфоциты могут содержать вирусную ДНК, что вызывает пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, проявлением которой служит обнаружение атипичных мононуклеаров в мазке крови. Несмотря на то что клеточный и гуморальный иммунный ответ подавляет развитие инфекции, возбудитель сохраняется в субпопуляции В-лимфоцитов.

У больных в возрасте 15—30 лет инфекционный мононуклеоз обычно проявляется быстрой утомляемостью, недомоганием, лихорадкой, отсутствием аппетита, отвращением к пище, а у курильщиков — к сигаретам, тошнотой, рвотой и головной болью. Могут наблюдаться периорбитальные отеки и сыпь. Характерна боль в горле, которая может быть связана с присоединением инфекции, вызванной β-гемолитическими стрептококками. Примерно у половины больных наблюдаются увеличение лимфоузлов и спленомегалия. В 10—15% случаев развивается гепатомегалия, в 5% случаев — желтуха. Возможна гемолитическая анемия.

В редких случаях основным проявлением инфекционного мононуклеоза может быть гепатит, особенно у пожилых; он длится 1—2 мес. В некоторых случаях симптомы — лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха и повышение активности ЩФ — могут напоминать обструкцию внепеченочных желчных путей.

Гепатит обычно протекает легче, чем при заражении другими гепатотропными вирусами выраженная желтуха, печеночная недостаточность, нарушения свертывания и энцефалопатия развиваются редко.

При остром течении примерно у 60% больных отмечается лимфоцитоз, а у 50% обнаруживаются атипичные мононук-леары. Специфичность экспресс-теста на гетерофильные антитела составляет 99%, а чувствительность — 80%. В начале заболевания экспресс-тест в одном из шести случаев может давать отрицательные результаты, нужно повторное исследование. Обнаружение IgM-антител к вирусу Эпштейна— Барр служит подтверждением диагноза, однако в начале заболевания при его легком течении результаты исследования могут быть отрицательными.

При тяжелом остром фарингите положительное действие могут оказывать глюкокортикоиды, которые уменьшают отек, но они не влияют на другие проявления заболевания, включая гепатит. Некоторое улучшение при упорном тяжелом инфекционном мононуклеозе отмечено при применении ацикловира.

Вирус Эпштейна-Барр очень распространен в человеческой популяции. Инфицированность им достигает 90%, он встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, взрослых и детей. Этот вирус является возбудителем ряда заболеваний, в том числе он может привести к развитию онкологического процесса.

Вирус Эпштейна-Барр — представитель герпес вирусов (вирус герпеса тип 4). Его генетический материал представлен молекулой ДНК, заключенной в белковую капсулу. Процесс репликации (удвоение) вирусной ДНК в ядре клетки хозяина проходит без стадии образования молекулы РНК. Этот вирус является неустойчивым во внешней среде. Основной особенностью является то, что во время паразитирования он не приводит к гибели клетки (в отличие от других вирусов), а наоборот стимулирует ее пролиферацию (процесс деления).

Этот вирус получил свое название в честь английского вирусолога Майкла Эпштейна и его аспирантки Ивонны Барр, которые в 1964 году открыли и изучили этот вирус.

После проникновения в чувствительную клетку, вирусная ДНК встраивается в ее геном. Она может находиться длительное время в неактивном состоянии, не приводя к изменению интенсивности обмена веществ клетки и не влияя на синтез ее белковых молекул. В случае снижения активности иммунитета, ослабления клеток, вирус активизируется, начинается считывание информации с вирусной ДНК, репликация (удвоение) и синтез новых вирусных частиц. Они выходят из клетки хозяина, не повреждая ее, и заражают новые клетки. К вирусу Эпштейна-Барр чувствительны клетки иммунной системы, в частности лимфоциты. В связи с тем, что вирус инициирует бесконтрольное деление клеток, очень часто он приводит к развитию онкологического процесса .

Из организма инфицированного человека вирус выделяется со слюной. Основным механизмом его передачи здоровому человеку является воздушно-капельный. Заражение происходит при достаточно близком контакте, так как в окружающей среде вирус достаточно быстро погибает. Вирус Эпштейна-Барр у детей часто передается контактно-бытовым путем при совместном использовании ложек, игрушек (это особенно часто происходит в детском саду). Также известны случаи инфицирования при переливании компонентов крови и половым путем.

В связи с тем, что вирус Эпштейна-Барр передается при достаточно тесном контакте через слюну, заболевание вызванные ним (в частности инфекционный мононуклеоз) еще называют болезнью поцелуев .

При инфицировании, которое вызвал вирус Эпштейна-Барр, симптомы могут длительное время (иногда никогда) не проявляться. При ослаблении иммунитета у инфицированного человека и активизации вирусной ДНК в зараженных клетках, может развиваться достаточно большое количество различных заболеваний, к которым относятся:

• Инфекционный мононуклеоз – самый частый вариант течения инфекции, для которого характерно увеличение лимфоузлов, поражение печени и селезенки.
• Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина ) – опухолевое новообразование лимфоидной ткани.
• Неходжкинская лимфома – опухоль лимфоидной ткани, которая характеризуется значительной агрессивностью и злокачественным течением.
• Общая недостаточность иммунитета – характеризуется потерей функциональной активности пораженных вирусом лимфоцитов.
• Назофарингеальная карцинома – злокачественное новообразование носоглотки.
• Герпетическая инфекция – в этом развивается такое же течение патологического процесса, что и при обычном герпесе (с соответствующим появлением характерных высыпаний на коже и слизистых).
• Гепатит – паразитирование вируса в клетках печени (гепатоциты) с нарушением их функциональной активности и возможным переходом в злокачественный процесс.
• Герпангина – поражение лимфоидной ткани небных и глоточных миндалин (течение патологии имеет сходство с вирусом простого герпеса).
• Синдром (болезнь) Стивенса-Джонсона – тяжелая патология кожи, характеризующаяся появлением пузырей на коже и слизистых рта, половых органов, которые лопаются и оставляют за собой болезненные эрозии и язвы. Развивается в результате аллергизации организма к вирусу (этот синдром может развиваться в виде аллергической реакции на другие аллергены, включая и лекарственные средства).
• Рассеянный склероз – тяжелое поражение миелиновых оболочек нервных волокон, при котором происходит их замещение соединительной тканью. При этом нарушается проведение нервного импульса с резкой мышечной слабостью, снижением всех видов чувствительности и ухудшением памяти.
• Волосатая лейкоплакия – характерные образования на боковых поверхностях языка, иногда на щеках, в виде белесоватых нитей. Эта патология часто сопровождает значительный иммунодефицит при ВИЧ СПИДе.
• Микропсия (синдром Алисы в стране чудес) – тяжелое нарушение зрения, которое характеризуется тем, что зрительное восприятие человека становится пропорционально уменьшенным (примерно так же, как и при взгляде в бинокль с обратной стороны). Является следствием поражения зрительных нервов и центров головного мозга.
• Посттрансплантационная (после пересадки) лимфопролиферативная болезнь – происходит неконтролируемое размножение лимфоидной ткани, вызванное вирусом, на фоне терапии иммуносупрессорами для профилактики отторжения трансплантированного органа или тканей.
• Синдром хронической усталости – снижение трудоспособности человека, его быстрое утомление, сопровождающееся лимфаденопатией (увеличение лимфоузлов).

Часть из этих заболеваний называют также вирус-ассоциированной патологией, так как для их развития, кроме самого вируса, необходимо воздействие ряда провоцирующих факторов (в большинстве случаев в виде иммунодефицита).

Самым опасным в этой инфекционной патологии является способность вируса приводить к неконтролируемому делению клеток и развитию опухолей.

Основой терапии является уничтожение возбудителя патологии. В случае неактивного состояния, в котором длительное время находится вирус Эпштейна-Барр, лечение с помощью противовирусных средств будет неэффективным. Обычно эта группа препаратов применяется при активизации вируса с соответствующей клинической симптоматикой. В основном используются современные противовирусные препараты ганцикловир, лаферобион. Выбор дозы, препарата и длительности курса лечения проводится индивидуально.

Специфической профилактики данной инфекции на сегодняшний день не существует. С учетом того, что инфицированность человека достигает 90%, основным в профилактики таких заболеваний является поддержание иммунитета и общих защитных сил организма.

Большинство исследователей вируса Эпштейнна Барр (ВЭБ) относят его к семейству герпесвирусов 4-го типа. Эта разновидность герпесвируса считается наиболее распространенной в мире, так как ее носителями являются 99% взрослого населения и примерно 60% детей от 1 года. Стоит сразу отметить, что носители вируса Эпштейна Барр, как правило, не болеют заболеваниями, которые могут быть вызваны этим вирусом, в случае если их иммунная система работает в нормальном режиме. Однако в ряде случаев вирус Эбштейна Барр может приводить к развитию острого поражения разных органов и систем организма.

Этот вирус был открыт еще в 1960 г. но патогенность вируса и другие характеристики были изучены сравнительно недавно. Эта разновидность герпесвируса обладает довольно сложной структурой и имеет сферическую форму. Недавно было выяснено, что большинство детей до 16 лет переносят в легкой форме болезни, причиной которых является ВЭБ. Как правило, эти болезни протекают в форме легкой простуды или кишечных расстройств, неопасных для жизни. После перенесенной острой фазы течения болезни организм приобретает стойкий иммунитет к вирусу. Однако в ряде случаев могут наблюдаться и серьезные поражения внутренних органов, поэтому при первых проявлениях болезни нужно срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы провести анализ крови на наличие вируса.

В настоящее время неизвестны причины поражения столь значительного количества людей этим вирусом, но исследователи вируса указывают на своеобразное строение этого микроорганизма, включающего в себя более 85 белков протеина, в которых заключается ДНК вируса. Высокая патогенность вируса и его способность быстро проникать в клетки носителя и начинать размножаться, объясняются, тем что вирус долгое время может находиться без хозяина и передаваться не только контактным путем, но и воздушно-капельным.

Многие исследователи вируса Эпштейна Барр сходятся во мнении, что этот вирус опасен отнюдь не в способности вызывать заболевания, характеризующиеся острым течением, а в том, что при определенных условиях патогенная ДНК вируса ВЭБ может привести к развитию злокачественных опухолей. Можно выделить ряд заболеваний, которые развиваются, как правило, именно на фоне поражения органов вирусом Эбштейна-Барр:

• инфекционный мононуклеоз;
• синдром хронической усталости;
• лимфогранулематоз;
• общая иммунологическая недостаточность;
• герпес;
• системный гепатит;
• злокачественные новообразования в носоглотке;
• злокачественные опухоли в кишечнике и желудке;
• поражение спинного или головного мозга;
• злокачественные опухоли слюнных желез;
• лимфома;
• лейкоплакия ротовой полости.

Помимо всего прочего, наличие ВЭБ может спровоцировать развитие бактериальных и грибковых болезней. Течение болезней, вызванных вирусом ВЭБ, может осложняться паратонзиллитом, отитом, разрывом селезенки, почечной недостаточностью, панкреатитом, дыхательной недостаточностью, миокардитом. В настоящее время не существует четкой классификации проявлений течения болезней, вызванных этим герпесвирусом, поэтому врачи используют размытую классификацию, которая предполагает обозначение общих характерных черт развития и течения имеющейся патологии. Как правило, определяются следующие параметры: время инфицирования, форма течения болезни, тяжесть течения, фаза активности, наличие осложнений и т. д.

Симптоматика, наблюдающаяся при ВЭБ, чрезвычайно многообразна и во многом зависит от того, какие именно органы и системы организма были затронуты. Все симптомы ВЭБ формально можно разделить на общие и специфические. К общим симптомам поражения организма вирусом Эпштейна-Барр можно отнести:

• озноб;
• повышение температуры тела;
• слабость;
• ломота в теле;
• увеличение лимфатических узлов;
• сыпь на кожных покровах;
• признаки воспаления в горле;
• покраснение горла;
• боль в горле.

Как правило, общие симптомы наблюдаются только в случае острой реакции организма на первичное инфицирование. В случае если заболевание имеет место на фоне сниженного иммунитета, по мере развития поражения отдельных органов и систем могут появиться симптомы воспалительного процесса в почках, печени, сердце и других органах. При воздействии вируса на нервную систему не исключены сильные боли, нарушение двигательной способности отдельных мышц, контрактуры, парезы и многие другие проявления.

Инкубационный период вируса Эпштейна-Барр длится около 4-5 недель, поэтому, в случае если в группе детей был диагностирован мононуклеоз, скорее всего, остальные дети, поддерживающие контакт с заболевшим ребенком, также заболеют.

По истечении инкубационного периода у больных сразу повышается температура тела и появляются общие симптомы.

Очень важно в это время посетить врача и получить квалифицированную консультацию касательно лечения и сделать анализ крови, так как при неправильной терапии могут не только развиться серьезные осложнения течения, но и хроническая форма заболевания.

В большинстве случае больные обращаются к врачу, уже имея ряд характерных симптомов. Это позволяет определить наличие вирусной инфекции. Диагностика вируса Эпштейна Барр в организме предполагает проведение ряда исследований. В первую очередь делается анализ крови для выявления титра антител IgM. Анализ крови, где имеется повышенный титр 1:40, является диагностическим критерием поражения организма ВЭБ. Подобный титр является характерным для мононуклеоза.

После того как будет проведен основной анализ крови, также могут проводиться полимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ. После того как будет проведена полная диагностика состояния больного, может быть назначен курс лечения. Несмотря на то что печень человека вырабатывает специальный иммуноглобулин против вируса, все же при наличии острой фазы течения требуется прием препаратов, направленных на лечение симптомов. Беременность и течение болезни с выраженными осложнениями являются поводом для стационарного лечения. Стоит сразу заметить, что беременность можно сохранить, если будущая мама заболела мононуклеозом. Однако повышается риск заражения плода и передачи вируса ребенку, поэтому в этом случае очень важно правильно пройти курс лечения, чтобы беременность шла в дальнейшем без осложнений. В случае когда течение болезни не осложнено, больные лечатся амбулаторно.

Основой лечения являются разного рода противовирусные и иммуномодулирующие препараты, которые позволяют быстро устранить очаги вирусной инфекции. Важную роль в деле облегчения состояния больного играют лекарственные средства, направленные на устранение симптомов, то есть жаропонижающие, болеутоляющие, антиаллергические препараты, средства для полоскания горла, витаминные комплексы. В качестве дополнительных средств лечения могут быть использованы отвары ромашки, мать-и-мачехи, мяты, корня дуба, женьшеня, календулы и т. д.

На протяжении активной фазы течения болезни больным предписаны постельный режим и полный покой. Длительность лечения составляет от 2 недель до нескольких месяцев.

Возможно Вас заинтересуют Реклама на сайте ✆

источник

Инфекционный мононуклеоз относится к группе заболеваний, по-видимому, вирусной этиологии. Типичными проявлениями инфекционного мононуклеоза принято считать триаду клинических признаков: лихорадку, ангину и аденоспленомегалию в сочетании с гематологическими изменениями (лейкоцитозом с атипичными мононуклеарами и гетерофильными антителами).

В России Н. Ф. Филатов в 1885 г. впервые сообщил о лихорадочном состоянии, сопровождающемся генерализованным увеличением лимфатических желез и назвал его «идиопатическое воспаление лимфатических желез». Автор описал 113 больных, лечившихся в клинике и 300 — амбулаторно.

В 1889 г. подобное заболевание наблюдал Pheiffer, давший ему название «железистая лихорадка».

В настоящее время инфекционный мононуклеоз имеет множество названий, из которых следует отметить наиболее часто употребляемые (кроме уже названного) — моноцитарная ангина, доброкачественный острый лимфобластоз, болезнь Филатова, болезнь Пфейфера и мн. др. История вопроса наиболее полно представлена в монографии Г. Маринеску.

В 1962 г. в Бухаресте на Международном съезде, посвященном инфекционной патологии, было признано, что более удачным названием болезни следует считать инфекционный мононуклеоз.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что почти не существует органа, который при этом заболевании оставался бы интактным.

Этиология . Возбудитель инфекционного мононуклеоза до сих пор, по существу, не идентифицирован. Много раз выдвигаемые теории о возможной бактериальной его этиологии (стафилококк, стрептококк, пневмококк, фузоспириллы, спирохеты Ванцетта и др.), не подтвердились.

Была изучена этиологическая связь инфекционного мононуклеоза с листереллами, риккетсиями и вирусами.

Исследования, проведенные в Европе и Америке, не подтвердили предположения японских авторов об этиологической роли риккетсий в инфекционном мононуклеозе.

Большинство исследователей считают возбудителем этого заболевания вирус. В настоящее время имеется ряд доказательств в пользу этиологической связи вируса Epstein-Barr с инфекционным мононуклеозом. По мнению ряда исследователей, вирус Е-В связан с лимфомой Burkitt.

Kouba и Lasovska сообщают следующие сведения относительно лимфомы: в конце пятидесятых годов текущего столетия начато ее вирусологическое исследование. В основном лимфома поражает детей и характеризуется злокачественным перерождением тканей с преобладанием недифференцированных лимфоретикулярных клеток, локализованных чаще в верхней челюсти или орбите. Epstein и Вагг в большинстве клеток культуры лимфомы Беркитта обнаружили частицы, весьма напоминающие вирус герпеса. По имени этих авторов, вирус и был назван вирусом Эпштейн-Барр (Е-В). В процессе исследования одна из лаборанток заболела инфекционным мононуклеозом, и в ее крови было обнаружено нарастание титра антител к вирусу Е-В (до заболевания антитела отсутствовали). Этот факт послужил основанием к обследованию доноров США. на наличие у них антител к вирусу Е-В. Установлено, что антитела к вирусу появлялись у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз. Аналогичные данные были получены Niederman и др. и в 6 городах Англии большой группой авторов и заключались в следующем. В октябре 1969 г. при обследовании 1457 студентов, поступивших в университеты Англии, наличие антител к вирусу Е-В было выявлено в 57% случаев. При вторичном обследовании у лиц, у которых ранее антитела не отмечались, последние были обнаружены в 12% случаев. Из числа студентов, у которых было выявлено нарастание титра антител, 50% перенесли (за этот период времени) инфекционный мононуклеоз и у них также выявлялась положительная реакция Пауля-Буннеля-Девидсона.

Evans и сотр. установили корреляционную связь между восприимчивостью к инфекционному мононуклеозу и отсутствием антител к вирусу Е-В. Так, среди 268 обследованных доноров с отсутствием антител к вирусу. Е- В было 174, из числа которых инфекционным мононуклеозом заболело 15%, а среди 94 доноров, у которых определялись антитела, ни один человек не заболел.

Весьма важным, с нашей точки зрения, является факт, позволивший установить, что после удаления гидрофильных антител (обнаруживаемых в реакции Пауля-Буннеля) титр их к вирусу Е-В не изменялся, что послужило основанием считать эти гидрофильные антитела и антитела к вирусу Е-В различными.

У детей, проживающих в США, титр антител к вирусу Е-В нарастает с увеличением возраста ребенка; это подтверждает мнение Evans о том, что инфекционный мононуклеоз у детей — весьма частое заболевание, которое, однако, редко диагностируется.

Нельзя не отметить в этой связи и точку зрения Glade и соавт. о том, что нарастание титра антител к вирусу Е — В может быть обусловлено не перенесенным специфическим заболеванием, а является следствием неспецифической лимфопролиферативной реакции организма, вызванной размножением симбиотического вируса герпетического характера. В фазе лимфопролиферации увеличивается количество лимфомоноцитов. Это состояние возникает при ряде инфекционных форм и, в том числе при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лимфоме Беркитта, эпидемическом паротите, опоясывающем лишае, простом герпесе и цитомегалии.

Хота сейчас нельзя однозначно утверждать связь между вирусом Е-В, лимфомой Беркитта и инфекционным мононуклеозом, однако ясно, что этот вирус не является случайной находкой у больных инфекционным мононуклеозом.

Эпидемиология . Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев носит спорадический характер, хотя описаны и возникающие весной и осенью вспышки в родильных домах, детских садах, семьях. Среди наблюдаемых нами больных представляет интерес больная девочка 1 года 6 месяцев, которая заболела инфекционным мононуклеозом, заразившись в семье. Отец, мать и брат этой больной на протяжении месяца, предшествующего заболеванию, перенесли инфекционный мононуклеоз, ведущим проявлением которого была ангина с налетами, подъем температуры и общая интоксикация. Диагноз был установлен нами на основании характера изменений периферической крови у отца, матери и брата.

Источником инфекции служит человек. Входными воротами является носоглотка; вместе с тем, известны случаи заражения и при проведении гемотрансфузии.

Инфекционный мононуклеоз чаще регистрируется среди молодых лиц.

Инкубационный период . Длительность инкубационного периода в среднем составляет 4-5 дней; вместе с тем, он может достигать даже 49 дней, по данным Petrides.

Патогенез . Распространение инфекции происходит по лимфатическим и кровеносным путям и сопровождается поражением периферических и висцеральных лимфатических узлов, селезенки, печени, почек и, вероятно, костного мозга. Вторично развиваются ангина, лимфаденит.

Патологоанатомические изменения . Основные изменения характеризуются лимфоидной гиперплазией лимфатических узлов и активной пролиферацией клеток ретикулоэндотелия. По данным Г. Маринеску, генерализованная гиперплазия лимфатической и ретикулоэндотелиальной тканей, вызванная вирусом, приводит к появлению в крови в большом количестве типичных и атипичных мононуклеаров, создавая таким образом характерную картину, свойственную данному заболеванию. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов обусловлено гиперплазией ретикулогистиоцитарной системы в целом.

Архитектоника лимфоузлов изменена, но не полностью разрушена, пульпа узлов, синусы, капсула и окружающая клетчатка инфильтрированы лимфоцитами и крупными широкоплазменными моноцитами. Среди лимфоцитов преобладают юные, но встречаются и другие клетки с пораженной цитоплазмой или же с измененными ядрами. В отдельных случаях возникают очаговые некрозы. Характер и степень морфологических изменений зависит от стадии процесса. Так, в начале заболевания возникает ретикулярная гиперплазия, которая в период разгара быстро прогрессирует, а затем, в фазе начальной реконвалесценции, подвергается регрессу.

McMachon и др. при биопсии шейного узла у ребенка 4,5 лет обнаружил атипичные ретикулярные клетки, часть которых была не отличима от клеток Рид-Штернберга. Спустя 13 месяцев наступило полное клиническое выздоровление и нормализация всех лабораторных показателей.

В миндалинах, селезенке, костном мозге, почках, сердечной мышце и других органах возникают изменения, подобные только что описанным М. О. Гаспарян с соавт., на основании цитологического Исследования миндалин у больных инфекционным мононуклеозом приходит к заключению, что в их ткани происходят специфические для данного заболевания изменения. В миндалинах обнаруживается большое количество лимфоидных клеток, атипичные мононуклеары и разнообразная микробная флора.

По данным И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, реактивные изменения, возникающие в лимфоузлах и селезенке, регистрируются раньше изменений, наступающих в периферической крови.

Следует отметить, что как диффузная, так и очаговые ретикулогистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации обнаруживаются в ряде органов и систем, в том числе в оболочках мозга, нервных стволах и корешках. Обнаружены и изменения ликвора при отсутствии менингеальных симптомов.

В печени изменения сводятся к интерстициальному воспалению с поражением купферовских клеток. Паренхима при этом страдает лишь незначительно. В тех случаях, когда возникают центролобулярные некрозы, наблюдается нарушение пигментного обмена и развивается желтуха.

Sinister, Ognibene наблюдали лимфоцитарную инфильтрацию в портальной зоне и гипертрофию клеток Купфера без развития холестаза и изменения гепатоцитов. Sworn и Urich нашли, что архитектоника печени при этом заболевании не нарушена, паренхиматозные клетки имеют гранулярную цитоплазму. Гепатоциты в основном интактны, и лишь на отдельных участках возникают их некрозы.

По мнению И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, в печени происходит дискомплексация печеночных клеток, напоминающая изменения, возникающие при вирусном гепатите (болезни Боткина), однако, в отличие от последней, наблюдается скопление большого числа крупных моноцитов и лимфоидных клеток в зоне поражения.

Единой классификации инфекционного мононуклеоза нет до настоящего времени, однако принято выделять следующие варианты болезни: лихорадочный, ангинозный, железистый, спленомегалический, поражение слизистых оболочек, псевдогриппозный, астенический.

И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев считают, что более целесообразно оценивать заболевание по тяжести и течению. Нам представляется наиболее правильным, указывая ведущее поражение при инфекционном мононуклеозе, характеризовать форму болезни. В целом не вызывает сомнения, что инфекционный мононуклеоз правильнее рассматривать как заболевание, характеризующееся поражением ряда органов и систем, которое может протекать как в легкой, так и в среднетяжелой и тяжелой формах.

Симптомы инфекционного мононуклеоза . Как правило, у взрослых начало болезни острое, но в отдельных случаях наблюдается продром в виде общего недомогания, мышечных болей, головокружения и субфебрильной температуры. Длительность продрома — не более 2-3 дней. Среди наблюдаемых нами 53 больных начало болезни с продрома имело место в 12,5% случаев и в 40% — постепенное с субфебрилитетом. В противоположность наблюдениям Н. М. Чирешкиной, сообщившей об остром начале инфекционного мононуклеоза у детей в 19,7%, мы наблюдали острое начало в 47,5% случаев. Заболевание, как правило, начиналось с лихорадки, в ряде случаев с ознобами (10,9%), головной болью (15,9%), болями в животе (15,9%), реже наблюдались носовые кровотечения (4,0%).

Повышению, температуры у 41 ребенка (77,3%), предшествовали ангины и лимфаденит. Налеты на миндалинах появлялись спустя несколько дней после начала заболевания и исчезали в среднем на 15,0 ± 0,8 день болезни. Читать подробнее о симптомах инфекционного мононуклеоза

Осложнения . К числу осложнений инфекционного мононуклеоза следует отнести спонтанный разрыв селезенки. Впервые разрыв селезенки был описан в 1941 г.

В 1965 г. York представил подробный обзор по этому вопросу, описав 45 известных в мировой литературе случаев. При детальном описании разрыва селезенки у женщины, больной инфекционным мононуклеозом, Rawsthorne и др. отметили в числе первых признаков появление сильных болей в области головки плеча и быстрое их распространение в левую половину брюшной полости. При гистологическом исследовании селезенки было выявлено наличие атипичных лимфоузлов, рассеянных диффузно и скапливающихся в синусоидах, а также инфильтрация и отек капсулы. В печени — перипортальная инфильтрация круглыми клетками, увеличение числа лейкоцитов в синусоидах, вакуолизация и пикноз гепатоцитов.

На 12-й день после операции больная была выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями функциональных проб и периферической крови.

Могут иметь место также и гнойные осложнения, возникающие в лимфатических узлах и других тканях организма.

Г. Маринеску к числу осложнений относит тяжелые дыхательные расстройства вследствие поражения периферических нервов (полиневрит, полирадикулоневрит) или же центральной нервной системы (синдром Ландри и бульбарные поражения).

Исход заболевания . В большинстве случаев больной выздоравливает полностью. Длительность заболевания, по данным большинства исследователей, составляет 2-8 недель. По нашим данным, средний срок заболевания составил 27,0 ± 2,0 дня.

Смертельный исход наблюдается крайне редко.

Среди наблюдаемых нами больных к моменту выписки из клиники регистрировалось полное выздоровление. При диспансеризации обострений не выявлено.

По данным Н. М. Чирешкиной, на протяжении многих лет после перенесенного инфекционного мононуклеоза могут сохраняться остаточные явления в виде увеличения печени, селезенки, гиперплазии лимфатических узлов, лейкопении с относительным лимфоцитозом, что расходится е нашими данными.

Небезынтересны данные Г, Маринеску о возможности хронического течения болезни, при котором гетерофильные антитела либо отсутствуют, либо имеются в незначительном титре.

Диагностика . Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза встречает большие затруднения, особенно у детей. Наиболее сложной оказывается диагностика заболевания у детей первых лет жизни, так как у них лимфатический аппарат развит сильнее и реагирует на антигенные раздражители выраженной гиперпластической реакцией при многих заболеваниях.

Относительное увеличение числа одноядерных клеток и наличие атипичных мононуклеаров может иметь место не только при инфекционном мононуклеозе, но и при других инфекциях.

Некоторые формы аденовирусной инфекции также сопровождаются увеличением заднешейных лимфатических желез, печени и селезенки. И. Раудсеп считает, что для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза основную роль играет гематологическое исследование, проводимое в первые 10 дней заболевания.

Для установления диагноза, в особенности в сомнительных случаях, большую помощь оказывает серологическая диагностика. Чаще всего применяется реакция Пауля-Буннеля и ее модификация (гетерогемагглютинация).

Реакция Пауля-Буннеля основана на увеличении в крови гемагглютининов к эритроцитам барана, морской свинки, кролика.

Оценка этой реакции клиницистами различна. Так, Г. К. Кушнир считает, что в ряде случаев имеются ложноположительные реакции. И. А. Кассирский регистрировал положительную реакцию в 72% случаев, в то время как А. Д. Сидорова положительные реакции наблюдала лишь в 47%.

В настоящее время наиболее широкое распространение получила модификация реакции Пауля-Буннеля, предложенная Девидсоном. По мнению Mount, использование эритроцитов лошади делает эту реакцию более чувствительной.

Реакция Ловрика представляет собой модификацию реакции гемагглютинации на стекле с использованием эритроцитов барана. Модифицированная таким образом реакция становится более специфичной, чем реакция Пауля-Буннеля, и выпадает положительной у больных в 60% случаев при меньшем проценте ложноположительных результатов.

По мнению Г. К. Кушнир, у детей до 3 лет ни одна из серологических реакций не решает диагностических трудностей. Диагностическим титром автор считал положительную реакцию при разведении сыворотки не менее нем 1/120.

Исследования, проведенные нами, позволяют прийти к заключению, что для диагностики инфекционного мононуклеоза необходим комплекс данных, из числа которого ведущим является клиническая симптоматика, затем результаты гематологического исследования.

Наряду с результатами клинического и гематологического исследования, используемых для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза от других поражений печени, существенное значение принадлежит исследованию энзимного спектра крови. Так, исследованиями Kurtar было показано, что цитоплазматический энзим гуаниндезаминаза у больных инфекционным мононуклеозом не нарастает, увеличивается в основном щелочная фосфатаза (печеночного происхождения), непостоянно и умеренно нарастает активность ГПТ и ГЩТ.

Лечение . Отсутствие до настоящего времени методов специфической терапии диктует необходимость использования симптоматического лечения.

К числу симптоматических средств следует отнести при лечении тяжелых форм болезни — соблюдение постельного режима, туалета полости рта, витаминотерапию. Если заболевание протекает с резко выраженными ангинами (с налетами), можно рекомендовать антибиотики широкого спектра действия, так как микробная флора бывает различной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой и др.). Следует иметь в виду, что ни сульфаниламиды, ни антибиотики не оказывают влияния непосредственно на вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз.

Гормонотерапия (преднизолон) должна быть применена для лечения тяжелых форм болезни, так как оказывает бесспорно хороший эффект. По данным Г. Маринеску и наших личных наблюдений, длительность заболевания при назначении кортикостероидов значительно сокращается. При вариантах инфекционного мононуклеоза, сопровождающихся поражением нервной системы, лечение должно проводиться в соответствии с неврологической симптоматикой (дибазол, витамины B12, В1, B6 — внутримышечно).

При разрыве селезенки необходимо хирургическое вмешательство с проведением спленэктомии.

Представленные в данной статье варианты клинического течения инфекционного мононуклеоза свидетельствуют о многообразии его вариантов, встречающихся у детей, о вовлечении печени в патологический процесс и необходимости тем самым проведения дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом.

источник

Первое описание инфекционному мононуклеозу дал Нил Федорович Филатов в 1885 году. С 1915 года заболевание получило наименование инфекционного мононук-леоза. В 1964 году Epstein и Barr выделили герпесподобный вирус, антитела к которому обнаруживаются у реконвалесцентов. В руководстве по инфекционным болезням под редакцией В. И. Покровского инфекционный мононуклеоз определяется как «малоконтагиозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, гематологическими изменеиями и повышением титра гетерофильных антител».

В зависимости от выраженности клинических проявлений этих синдромов дети госпитализируются с различными диагнозами в соответствующие профильные отделения. В отделение гепатитов больные направляются по поводу увеличения размеров печени и селезенки, абдоминальных болей. Сегодня можно с полным основанием определить изменения в печени при инфекционном мононуклеозе как гепатит вирусной этиологии, как правило, безжелтушной форма, с сопутствующим поражением поджелудочной железы.

У всех наблюдавшихся нами больных инфекционным мононуклеозом активность цитолитических ферментов АЛТ и ACT была повышена до 6-15 норм, сулемовая проба снижена до 1,6-1,5 мл, активность амилазы повышена до 24-28 мг. Содержание билирубина и тимоловая проба оставались в пределах нормы. Патогноманичные изменения гематологических показателей, положительная реакция Пауля-Буннеля, проведение дифференциального диагноза с другими респираторными заболеваниями, отсутствие серологических маркеров вирусов HAV, HBV, HCV не оставляли сомнений в этиологии гепатита.
Для гепатита при инфекционном мононуклеозе характерны высокая активность печеночных ферментов и длительный период реконвалесценции.

Ребенок К., 6 лет заболел 15.02 — повышение температуры до 38 °С, с 17.02 до 40 «С, ангина. Направлен на госпитализацию 19.02 с диагнозом «Вирусный гепатит?» по поводу болей в животе, субиктеричности склер, увеличения размеров печени, изменения окраски мочи и кала. При осмотре печень на 5—4—4 см выступает из подреберья, плотновата, болезненна, селезенка у реберного края. Характер налетов необычен, описывается «в виде обрывков полупрозрачной пергаментной бумаги, местами свисающих с миндалин». Лимфаденит.

Билирубин — 15,8 мкмоль/л, непрямой— 13,2 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,5 ед., сулемовая — 1,6 мл, АЛТ в разведении — 16,0 ммоль/л, ACT — 1,6 ммоль/л, ЩФ — 1,77 ммоль, СРБ +, холестерин — 3,8 ммоль, мочевина—2,7 ммоль/л, b-липопротеиды — 3,4 г/л, а-амилаза— 18 мг. Эритроциты — 3 400 000, НВ— 127 г/л, СОЭ — 6 мм/час, лейкоциты— 19 500 п 5 с 12 атипичные мононуклеары 70 м 2 плазматические клетки 2. Несмотря на высокую активность ферментов (АЛТ в разведении выше нормы в 17 раз, ACT — в 4 раза), госпитализирован в отделение респираторных инфекций.

Диагноз «Инфекционный мононуклеоз» подтвержен — атипичные мононуклеары— 70%, реакция Пауля-Буннеля положительна в титре 1:128. По поводу гепатомегалии, болей в животе в периоде реконвалесценции повторно обследован, все маркеры вирусов гепатитов А, В, С, D оставались отрицательными. Методом УЗИ определялась гепато-спленомегалия. От 20.03 (35 день болезни) активность печеночных ферментов повышена: АЛТ — 2,5 ммоль, ACT — 0,9 ммоль, тимоловая проба— 5,0 ед, сулемовая— 1,7 мл. Получал соответствующую терапию. Клиническое выздоровление с нормализацией активности ферментов АЛТ и ACT наступило через 4 месяца от начала болезни. При исследовании 20.06 оставалась повышенной до 22 мг активность амилазы, со стороны периферической крови: лейкоциты — 6 500, э 8, л 44 п 6 с 38 м 4, СОЭ — 6 мм/час.

источник

Инфекционный мононуклеоз, вызванный инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV), иногда вызывает острый гепатит, который обычно самоограничивается с мягко приподнятыми трансаминазами, но редко с желтухой. Первичная EBV-инфекция у детей обычно протекает бессимптомно, но у небольшого числа здоровых людей, обычно молодых людей, инфекция EBV приводит к клиническому синдрому инфекционного мононуклеоза с гепатитом, с типичными симптомами лихорадки, фарингита, лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. EBV довольно редко подтверждается как этиологический агент острого гепатита у взрослых. Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А. Оба случая включали молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, и атипичный лимфоцитоз, подтвержденный серологическими исследованиями, биопсией печени и электронно-микроскопическим исследованием.

Вирус Эпштейна-Барра (EBV) представляет собой вирус герпеса, который обычно передается с помощью орофарингеальных секретов и является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Более 90% населения мира несет ЭБВ как пожизненную скрытую инфекцию В-лимфоцитов [1]. Инфекционный мононуклеоз вызван интенсивным цитотоксическим ответом Т-лимфоцитов для устранения ВБ-инфицированных В-клеток [2]. Обычно первичная EBV-инфекция у детей протекает бессимптомно с сероконверсией. Если первичная инфекция встречается у подростков или во взрослой жизни, наиболее распространенным проявлением является инфекционный мононуклеоз с классическим представлением о лихорадке, орофарингите и двустороннем лимфадените. В острой фазе инфекционного мононуклеоза повышенные трансаминазы обнаружены у 80% пациентов, а желтуха отмечается только у 5,0-6,6% [3]. Гепатит из-за первичной инфекции ВЭБ обычно мягкий и самоограниченный, хотя механизм неясен. Редко это приводит к печеночной недостаточности с тяжелой желтухой при фатальном инфекционном мононуклеозе [4].

Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А, у молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и нетипичным лимфоцитоз, подтвержденный серологическим тестом, биопсией печени и электронным микроскопическим исследованием.

20-летний мужчина был госпитализирован из-за тошноты, рвоты, лихорадки, миалгии и боли в горле в течение последних 7 дней. У него не было истории курения или алкоголя, и нет семейной истории болезни печени.

При поступлении в больницу температура тела составляла 38,3 ℃, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота пульса 100 ударов в минуту и ​​скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра он выглядел очень плохо выглядящим с двусторонним расширением шейного лимфатического узла. Его миндалины были увеличены с помощью белых экссудатов и инъекций. Он, по-видимому, не вызывал желтухи, но был обезвожен. Живот отличался спленомегалией. Лабораторные данные показали, что гемоглобин, 14 г / дл; количество тромбоцитов, 85 000 / мм3; количество белых кровяных телец, 13 500 / мм3 с 13% гранулоцитами, 34% атипичных лимфоцитов. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 532 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 412 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 583 МЕ / л; гамма-глутамилтранспептидаза, 235 МЕ / л и альбумин 3,6 г / дл. Общий билирубин составлял 2,1 мг / дл и прямой билирубин составлял 1,2 мг / дл. Протромбиновое время составляло 12,3 секунды, а активированное частичное тромбопластиновое время составляло 30,3 секунды. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение амоксициллином для стойкой лихорадки вводили эмпирически.

Абдоминальная сонография не выявила изменений в эхогенности печени и очагового поражения печени с выраженной спленомегалией, размером около 18,8 см. В день 3 больницы проводилась биопсия печени, и пациент временно переносился в отделение интенсивной терапии временно из-за ятрогенной субкапсулярной гематомы и гемоперитония, подтвержденной компьютерной томографией брюшной полости, которая разрешалась спонтанно через 10 дней. Серологические тесты на гепатит А, В, С, цитомегаловирус (ЦМВ), лептоспироз были отрицательными. Серология как сывороточного IgM, так и IgG-антител против EBV-капсидного антигена (EBV VCA IgM, IgG) показала положительный результат. Гетерофильное антитело было отрицательным. Биопсия печени показала инфильтрацию атипичных лимфоцитов в синусоиде, а некоторые гепатоциты выявили ацидофильную дегенерацию с частым митозом из-за регенерации. Лимфоциты были в основном положительными для цитотоксических Т-лимфоцитов CD3, CD8 и отрицательными для CD20, CD4 цитотоксических Т-лимфоцитов иммуногистохимией (фиг.1). Результаты электронной микроскопии показали вырожденные гепатоциты с заметно расширенными желчными канальцами и увеличенными пучками коллагеновых волокон в перипортальной области (рис.2). Большие и бледно выглядящие атипичные лимфоциты с обильной цитоплазмой и нерегулярным ядром можно увидеть в области синусоиды и портала. В области портала наблюдался обширный фиброз и нарушенные желчные протоки с проникновением мононуклеарных клеток и макрофагов. В просвете духловидной ткани образовалось образование пузырьков. Эти данные согласуются с вовлечением печеночных инфекционных мононуклеозов. После 2 недель консервативного лечения, его состояние было хорошо, и он был выписан без каких-либо осложнений.

24-летняя женщина представила недельную историю лихорадки, боли в горле и ощутимой массы шеи. Она жила в Канаде уже 10 лет и посещала Сеул для летних каникул. У нее недавняя верхняя респираторная инфекция с сухим кашлем и заложенностью носа. Недавно она заметила прогрессирующую усталость, недомогание, тошноту и рвоту с мягко опухшими железами на двусторонней основе. За последние 6 месяцев у нее не было истории лечения зубов, переливания крови или сексуальной активности. У нее не было семейной истории болезни печени и не принималось никаких лекарств. У нее была история путешествий в деревню для купания около 10 дней назад.

При поступлении в больницу температура тела составляла 38 ℃, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота пульса 104 удара в минуту и ​​скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра она выглядела очень плохо выглядящей. У нее была двусторонняя задняя шейная аденопатия, которая была подвижной и не возбуждающей. Ее миндалины были расширены белыми экссудатами. Ярко выражена желтуха склеры. Аускультация сердца и легких была нормальной. Живот отличался умеренной гепатомегалией и спленомегалией. В лабораторных исследованиях выявлен гемоглобин, 12 г / дл; количество тромбоцитов, 69 000 / мм3; белых кровяных телец, 8 400 / мм3 с 10% атипичными лимфоцитами. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 368 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 319 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 544 МЕ / л; гамма-глутамилтранпептидаза, 69 МЕ / л и альбумин, 3,3 г / дл. Общий билирубин составлял 4,0 мг / дл, а прямой билирубин составлял 2,4 мг / дл. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение цефтриаксоном назначали для стойкой лихорадки, и у нее было симптоматическое лечение обезвоживания.

Абдоминальная сонография показала, что печень должна быть увеличена с вторичным изменением утолщения стенки желчного пузыря. Селезенку гомогенно увеличивали до 13,5 см. Дилатации или патологии билиарного дерева не было. КТ-сканирование грудной клетки и шеи выявило несколько увеличенных лимфатических узлов подозрительного некротического изменения в надключичной области, средостенной области и подмышечной области. В больничный день 3 были проведены шея и биопсия печени.

В больничный день 7 ее курс осложнялся несколькими эпизодами лихорадки с отрицательными культурами крови. Серологические и вирусологические исследования выявили отсутствие поверхностного антигена гепатита В, IgM-антитела к гепатиту В, антитела к гепатиту С и отрицательного ЦМВ, но положительное значение для антител к вирусу гепатита А IgM и EBV VCA IgM, EBV VCA IgG было положительным, а ядерный реактор Эпштейна-Барра антиген (EBNA) IgG был отрицательным. Биопсия узла шее выявила реактивную гиперплазию с воспалением. Биопсия печени показала плотную инфильтрацию мононуклеарных клеток, что указывает на активированные лимфоциты в портальном тракте. Печеночная лобулярная архитектура, как правило, сохранялась, и долька проявляла синусоидальную лимфоцитарную инфильтрацию, индивидуальную дегенерацию гепатоцитов и небольшое пятнистое некроз. Также наблюдалось расширение портопортала из-за воспалительной активности и фиброза (рис.3). Электронно-микроскопические данные показали острый гепатит с гепатоцитами, содержащими несколько желчных пигментов и липофузиновых пигментов вблизи желчных канальцев в цитоплазме (рис.4). Митохондрии имели длинные параллельные тела включения. Иногда в синусоиде наблюдалось апоптотическое тело. В синусоиде мононуклеарные клетки и атипичные лимфоциты с большой и бледно-выглядящей цитоплазмой занимали просвет. В области портала желчные протоки были также ранены с инфильтрацией атипичных лимфоцитов и увеличенными пучками коллагеновых волокон. Эти данные свидетельствуют о холестатических гепатитах. Результаты ее лабораторных испытаний и физикального обследования вскоре улучшились после двух недель госпитализации.

EBV является частью семейства вирусов герпеса и заражает до 90% населения [1]. Первоначальная инфекция часто субклиническая у детей, но обычно приводит к симптоматическому инфекционному мононуклеозу у взрослых, которые не подвергались воздействию в детстве. Передача происходит через тесные личные контакты среди маленьких детей и через интимный оральный контакт среди взрослых. Документированы передача путем переливания крови [5] и из трансплантированного органа у ранее серонегативного реципиента [6]. Наиболее распространенной формой инфекционного мононуклеоза является лихорадка, боль в горле и аденопатия. Гепатоспленомегалия может наблюдаться у более чем 10% пациентов [7]. Более редкие проявления инфекционного мононуклеоза включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, миокардит и неврологические осложнения [8].

Побочное действие с инфекционным мононуклеозом варьирует в зависимости от тяжести, и его частота варьируется в зависимости от возраста, который, по оценкам, составляет 10% у молодых людей и 30% у пожилых людей [9]. ВБВ-инфекции часто ассоциируются с легким гепатоцеллюлярным гепатитом и могут оставаться незамеченными и спонтанно разрешать.

Повышенные аминотрансферазы обычно имеют менее пятикратный нормальный уровень, а билирубин может быть повышен до 5%, что может быть вызвано внутрипеченочным холестазом или гемолитической анемией [10]. В наших случаях оба иммунокомпетентных взрослых пациента имели умеренный гепатит с умеренным увеличением аминотрансфераз. Во втором случае пациент, первоначально представленный желтушным признаком, по сравнению с первым пациентом, позже обнаруживался, что он инфицирован одновременно с инфекционным мононуклеозом и гепатитом А. Инкубационный период гепатита А составляет 15-45 дней, а 30- 50 дней для ВЭБ-инфекции [11]. Хотя их пути передачи различны, гепатит А распространяется по фекально-оральному пути, а инфекционный мононуклеоз распространяется через секрецию носоглотки, их инкубационные периоды могут перекрываться, и эти вирусы могут быть приобретены почти одновременно.

Сообщалось лишь о нескольких случаях холестатического гепатита с помощью ВЭБ-инфекции [9]. Механизм обструктивной компоненты не известен, но предполагается, что он связан с мягко опухшим желчным протоком [12], а не инфекцией эпителиальных клеток желчного протока [13]. Инфекции EBV редко связаны с острой молниеносной печеночной недостаточностью. Он характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией органов, гемофагоцитозом и панцитопенией [4]. Это может происходить, в частности, в иммунодефицитных состояниях, таких как Х-связанное лимфопролиферативное заболевание, коинфекция вируса иммунодефицита человека и дефицит комплемента [14].

Гистологические данные инфекционного гепатита мононуклеоза включают минимальное набухание и вакуолизацию гепатоцитов, а также инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами в области перипортала [7]. Также наблюдалось синусоидальное вторжение моноцитами в «индийский бисера», области рассеянного очагового некроза и пролиферацию клеток Купфера [15]. Оценка инфекционного мононуклеозного гепатита показала, что вирус не инфицировал гепатоциты, желчный эпителий или сосудистый эндотелий, а, скорее, инфильтрация CD8 T-клеток приводила к косвенному повреждению печени [14].

Патогенез инфекционного мононуклеозного гепатита не совсем понятен. Традиционно считается, что гепатотропные вирусы не являются непосредственно цитотоксическими, но вместо этого иммунные реакции на вирусные антигены на гепатоциты приводят к гибели гепатоцитов. CD3-положительные Т-лимфоциты, присутствующие в качестве основной лимфоцитарной популяции в гепатите EBV, которые являются в основном цитотоксическими CD8-положительными Т-лимфоцитами [14,16]. Недавняя модель на животных [17] показала, что активированные CD8 + Т-клетки были захвачены в печени выборочно, главным образом, внутриклеточной молекулой адгезии 1 (ICAM-1), которая экспрессируется конститутивно на синусоидальных эндотелиальных клетках и клетках Купфера. При инфекционном мононуклеозе гепатит, инфицированные EBV CD8 + Т-клетки, предположительно активированные Т-клетки, могут накапливаться в печени. Ряд экспериментов показал, что некоторые растворимые продукты иммунного ответа, особенно интерферон γ, фактор некроза опухоли α и лиганд Fas, индуцируют гепатит [18-20]. Эти продукты, которые продуцируются либо EBV-инфицированными CD8 + Т-клетками, либо инфильтрирующими цитотоксическими Т-лимфоцитами, могут, таким образом, индуцировать повреждение гепатоцитов [16].

Диагноз инфекции EBV производится с помощью соответствующих клинических симптомов, лабораторных данных и положительных антител к EBV IgM и гельфильных антител [21]. Специфическая для EBV серология является подтвердительным диагностическим инструментом, но может быть отрицательным первоначально у пациентов, которые болели всего лишь несколько дней во время их первого визита. Однако в течение 1-2 недель антитела к EBV-специфическим антигенам появляются в ожидаемых титрах [22]. Серология анти-VCA IgM обычно сохраняется примерно 1-2 месяца. Первоначальный серологический тест на инфекционный мононуклеоз, тест Пола-Буннелла на обнаружение гетерофильных антител путем агглютинации овечьих или конских эритроцитов, теперь доступен как удобная латексная агглютинация или твердофазная иммуноаналитическая форма [21]. Тест специфичен, но нечувствителен в течение первых недель болезни. Фальшивая отрицательная ставка достигает 25% в первую неделю, 5-10% на второй неделе и 5% на третьей неделе [21]. Первичная острая EBV-инфекция связана с VCA-IgM, VCA-IgG и отсутствующими EBNA-антителами [9]. Недавняя инфекция в возрасте от 3 до 12 месяцев включает положительные антитела VCA-IgG и EBNA, отрицательные антитела VCA-IgM и обычно положительные EA-антитела [9]. Инфекционный мононуклеозный гепатит следует отличать от других вирусных гепатитов А, В, С, ВИЧ, ЦМВ, вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса [7]. В этих двух случаях пациенты находились в острой фазе EBV-инфекции, и диагноз был основан на типичных симптомах, включая атипичный лимфоцитоз, повышенные ферменты печени, серологический маркер положительного анти-EBV IgM и, впоследствии, IgG с инфильтрацией мононуклеарных клеток портальный тракт и синусоиды в биопсии печени.

Лечение инфекционного мононуклеоза гепатита обычно оказывает поддержку, поскольку оно обычно самоограничивается. Стероиды и противовирусные препараты были использованы для лечения случаев тяжелого инфекционного мононуклеоза гепатита. Было доказано, что ацикловир эффективен для лечения тяжелого гепатита EBV [23]. Существует отчет о успешном применении ганцикловира у двух иммунокомпетентных пациентов с тяжелым инфекционным мононуклеозом гепатита [10]. Однако рандомизированные исследования не проводились для всех этих методов лечения инфекционного мононуклеоза гепатита. В наших случаях оба пациента вскоре выздоравливали только консервативным лечением.

EBV является редким возбудителем острого гепатита во время инфекционного мононуклеоза. Обычно он мягкий, необнаруженный клинически и разрешается спонтанно. Желтуха явно необычна; холестатический гепатит из-за инфекции EBV редко сообщается. Мы должны рассмотреть инфекционный мононуклеозный гепатит при дифференциации пациентов с аномалиями печени, лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.

Результаты биопсии печени в случае 1. (A) В синусоиде наблюдаются множественные атипичные лимфоциты (H & E, × 400). (B, C). Иммунохимическое окрашивание показывает CD 3 и CD 8 положительные Т-лимфоциты (× 400).

Электронно-микроскопический анализ образцов биопсии печени из случая 1. (A) Электронная микрофотография, показывающая вырожденный гепатоцит с расширенными желчными канальцами (стрелка) в области перипортала. Синусоида содержала толстые пучки коллагеновых волокон и фиброз (стрелка) (× 5000). (B) Электронная микрофотография, показывающая большой лимфоцит (стрелка) с обильной бледной цитоплазмой и большим ядром в синусоиде (× 5000). (C) Электронная микрофотография, показывающая две атипичные лимфоциты (стрелки) с обильной цитоплазмой и ядром неправильной формы в синусоиде. (× 8000). (D) Электронная микрофотография, показывающая атипичный лимфоцит (стрелка) и межлобковые желчные протоки, подвергающиеся дегенеративной травме. Пикнотические ядра (стрелка) желчных проточных эпителиальных клеток и желчного проточного просвета (BD), содержащие пузырьки и скудные микроворсинки, наблюдались в области портала с увеличенными пучками коллагеновых волокон (× 4000).

Результаты биопсии печени в случае 2. В дольке проявляется синусоидальная лимфоцитарная инфильтрация, индивидуальная дегенерация гепатоцитов и несколько пятнистых некрозов. В некоторых портальных трактах показана плотная инфильтрация мононуклеарных клеток, указывающая активированные лимфоциты (A: H & E, × 100, B: H и E, × 200).

Электронно-микроскопический анализ образцов биопсии печени из случая 2. (A) Пигменты желчи (стрелки) и липофузиновые пигменты (наконечники стрел) находились в цитоплазме вблизи желчного канальца гепатоцитов. Митохондрии (M) содержат длинные тела включения (× 8000). (B) Апоптотическое тело в синусоиде (× 15 000). (C) В синусоиде мононуклеарные клетки занимали синусоидный просвет, в котором видны атипичные лимфоциты (стрелка) с бледно-выглядящей и большой цитоплазмой (× 4000). (D) Электронная микрофотография, показывающая атипичный лимфоцит (стрелка) и область портала с поврежденными желчными протоками (BD) с увеличенными пучками коллагеновых волокон. Прозрачный просвет имеет пузырь. Гепатоциты содержали много липофузиновых пигментов (× 2500).

источник

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Распространение инфекции – повсеместное, сезонность не выявлена, отмечается повышенная заболеваемость в пубертатный период (девушки 14-16 лет и юноши 16-18 лет). Заболеваемость после 40 лет крайне редка, исключение составляют ВИЧ-инфицированные лица, у которых может развиться манифестация латентно существующей инфекции в любом возрасте. В случае заражения вирусом в раннем детском возрасте заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в более старшем возрасте – без выраженной симптоматики. У взрослых клиническое течение заболевания практически не отмечается, поскольку у большинства к 30-35 годам сформирован специфический иммунитет.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ДНК-содержащий вирус рода Lymphocryptovirus). Вирус относится к семейству герпесвирусов, но в отличие от них не вызывает гибели клетки-хозяина (вирус преимущественно размножается в В-лимфоцитах), а стимулирует ее рост. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или носитель инфекции. Выделение вируса больными людьми происходит, начиная с последних дней инкубационного периода, и продолжается 6-18 месяцев. Вирус выделяется со слюной. У 15-25 % здоровых людей с положительным тестом на специфические антитела возбудитель обнаруживается в смывах из ротоглотки.

Механизм передачи вируса Эпштейна-Барр – аэрозольный, преимущественный путь передачи – воздушно-капельный, возможна реализация контактным путем (поцелуи, половые контакты, грязные руки, посуда, предметы быта). Кроме того, вирус может быть передан при переливании крови и интранатально от матери к ребенку. Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, но при заражении преимущественно развиваются легкие и стертые клинические формы. Незначительная заболеваемость среди детей до года говорит об имеющем место врожденном пассивном иммунитете. Тяжелому течению и генерализации инфекции способствует иммунодефицит.

Вирус Эпштейна-Барр вдыхается человеком и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. В связи с тем, что внедрение вируса происходит в иммунные клетки и значимую роль в патогенезе играют иммунные процессы, заболевание относят в СПИД-ассоциированным. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.

Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 5 дней до полутора месяцев. Иногда могут отмечаться неспецифические продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные симптомы). В таких случаях идет постепенное нарастание симптоматики, недомогание усиливается, температура поднимается до субфебрильных значений, отмечается заложенность носа, першение в горле. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины могут быть увеличены.

В случае острого начала заболевания развивается лихорадка, озноб, повышение потоотделения, отмечается симптоматика интоксикации (ломота в мышцах, головная боль), больные жалуются на боль в горле при глотании. Лихорадка может сохраняться от нескольких дней до месяца, течение (тип лихорадки) может приобретать различное.

Спустя неделю заболевание обычно переходит в фазу разгара: проявляется вся основная клиническая симптоматика (общая интоксикация, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Состояние больного обычно ухудшается (усугубляются симптомы общей интоксикации), в горле характерная картина катаральной, язвенно-некротической, пленчатой или фолликулярной ангины: интенсивная гиперемия слизистой оболочки миндалин, желтоватые, рыхлые налеты (иногда по типу дифтерийных). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, фолликулярная гиперплазия, возможны кровоизлияния слизистой.

В первые же дни заболевания возникает полиаденопатия. Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки.

В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены, может проявляться желтушность склер, кожных покровов, диспепсия, потемнение мочи. В некоторых случаях отмечаются пятнисто-папулезные высыпания разнообразной локализации. Сыпь кратковременная, не сопровождается субъективными ощущениями (зуд, жжение) и не оставляет после себя каких-либо остаточных явлений.

Разгар заболевания занимает обычно около 2-3 недель, после чего происходит постепенное стихание клинической симптоматики и наступает период реконвалесценции. Температура тела нормализуется, признаки ангины исчезают, печень и селезенка возвращаются к своему нормальному размеру. В некоторых случаях в течение нескольких недель могут сохраняться признаки аденопатии и субфебрилитет.

Инфекционный мононуклеоз может приобретать хроническое рецидивирующее течение, в результате чего продолжительность заболевания увеличивается до полутора и более лет. Течение мононуклеоза у взрослых обычно постепенное, с продромальным периодом и меньшей выраженностью клинической симптоматики. Лихорадка редко продолжается более 2 недель, лимфоаденопатия и гиперплазия миндалин выражена слабо, однако чаще отмечаются симптомы, связанные с функциональным расстройством работы печени (желтуха, диспепсия).

Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит, обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит, иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению, перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой – атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.

Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз — в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца – еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии.

Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.

Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии.

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.

источник