Мониторинг с хроническим вирусным гепатитом

Российская система учета больных хроническими вирусными гепатитами до 2014 года была несовершенной. В некоторых регионах не существовало никаких мер и организаций для централизованного сбора информации, поэтому учредили регистр больных хроническими вирусными гепатитами. Это автоматизированная система, позволяющая получить сведения о конкретном больном или о ситуации по региону в онлайн-режиме. Открытие сервиса улучшило обеспечение инфицированных лекарствами, позволило точно отражать текущее эпидемиологическое положение.

Мониторинг в регистре больных проводится на основе электронной системы. Сведения вводятся через сайт hepreg.ru. Для работников инфекционных больниц доступны личные кабинеты, через которые можно вносить и получать информацию. Типы аккаунтов зависят от должности – «регистратор», «врач» и другие. Первое лицо имеет право вводить основную информацию об инфицированном. Медик может вносить эпидемиологический анамнез, редактировать его, откреплять и прикреплять пациента.

Для входа на сайт, разработанный для мониторинга, нужно получить регистрационные данные: логин и пароль. Они выдаются сотрудниками референс-центров Роспотребнадзора администрации медицинских учреждений. Та создает учетные записи для своих работников. Чтобы врач или регистратор получил доступ в сервис, нужен доступ в интернет. Медицинские работники, работающие с Регистром больных, должны использовать стационарные ПК со скоростью интернета минимум 128 кбит в секунду. Такие низкие требования к показателям провайдеров позволяют использовать сервис даже в регионах с плохим обеспечением интернетом.

Доступ к системе мониторинга получают служащие инфекционных больниц, куда поступают инфицированные или пациенты с вирусоносительством, работники диспансеров и сотрудники Роспотребнадзора и Министерства Здравоохранения. Минздрав занимается сбором статистики по распространению гепатита. На ее основе он формирует текущие задачи по повышению качества терапии инфицированных.

Регистрация пациентов доступна как регистраторам, так и врачам. Для внесения информации в Регистр следует:

Регистрация пациента

Авторизоваться.
Перейти в раздел «Регистрация пациента». Он будет отображен на приветственной странице или в области учета текущих курируемых.
Ввести пол, дату рождения, ФИО пациента. Отчество может быть не вписано, если оно не указано в паспорте.
Указать контактные данные инфицированного. Это гражданство, адрес регистрации и фактического проживания. Желательно (но не обязательно) ввести контактный номер и электронную почту человека.
Ввести медицинские сведения: номер карты, дату постановления на учет, обозначить курирующего врача.

В Регистре также прописываются более подробные сведения о пациенте. Важно отобразить информацию о форме заболевания – гепатит установленной или неустановленной этиологии, носительство вируса, цирроз или карцинома. Дополнительно заполняются результаты обследований (биопсия печени, УЗИ), лабораторных тестов. Если имеются, вводятся данные о коинфекции ВИЧ.

При регистрации в системе мониторинга обязательно учитываются вероятные способы заражения. Врач ставит галочки рядом с утверждениями, которые могут относиться к пациенту (употреблял наркотики, посещал косметические салоны, делал переливание крови). Это позволяет установить превалирующие пути заражения в стране. Вносятся сведения и об используемых пациентом препаратах.

Прикрепленных пациентов можно откреплять (при смене места жительства или врача), удалять (если диагноз был ложным). Текущие подопечные отображаются белой строкой. Если имя больного зачеркнуто, он был выписан в результате смерти или выздоровления.

Регистр для учета больных хроническими гепатитами позволяет отслеживать распространение заболевания на федеральном уровне. Автоматическая система была разработана в первую очередь для оптимизации расходов средств бюджета в сфере здравоохранения. Причем целью было не сэкономить деньги, а правильно распределить их, чтобы предоставлять лечение по программе ОМС.

Населенный пункт

в полной мере производить учет больных или носителей вируса на всех уровнях (медицинское учреждение, населенный пункт, область, федеральный округ, страна, международный уровень);
на основе статистики мониторинга получать точные сведения о скорости распространения вируса, этиологии, преимущественных способах инфицирования;
собирать сведения, необходимые для улучшения мер профилактики распространения гепатитов;
проводить исследования с использованием собранных сведений, чтобы в дальнейшем улучшить терапию.

В результате деятельности Регистра в ближайшем будущем улучшится положение больных гепатитом, усовершенствуется система терапии. На основании уже полученных сведений Министерству Здравоохранения удалось оптимизировать бюджет и перенаправить региональные деньги таким образом, чтобы лечение предоставлялось пациентам бесплатно. Полученная информация позволяет ежегодно закупать необходимое количество препаратов интерфероновых групп, которые идут на терапию зарегистрированных пациентов.

В 2016 году было закуплено более 8500 курсов по программе ОМС (то есть полностью за счет государства). Препараты поступили в региональные, областные и городские больницы.

Статистика больных гепатитом

Однако деятельность Регистра еще не позволила полностью изменить сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в стране. По статистике за 2016 год, лишь 800 тысяч людей из 7,6 млн инфицированных (предположительная цифра) внесено в регистр. При этом диспансерные обследования регулярного характера проходят 10% учтенных в регистре (80 тысяч), а лечение получает еще меньшее количество людей – 2,5% от общего числа зараженных, то есть около 20 000 пациентов. Среди целей Роспотребнадзора и Министерства Здравоохранения, ответственных за разработку Регистра – сделать медицинские обследования на гепатит общепринятыми. Это позволит чаще и раньше выявлять инфицированных и назначать своевременную терапию. Для того чтобы повысить процент обследований, нужно включить анализы на гепатит в программу обязательной диспансеризации. Среди актуальных целей также введение препаратов безинтерфероновых групп в программу бесплатного лечения пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Их применение позволит избежать побочных эффектов, характерных при лечении интерфероновыми средствами.

После введения Регистра в 2014 году траты бюджета на лечение инфицированных и эффективность терапии начали увеличиваться. Благодаря системе мониторинга в 2016 году, по сравнению с 2015, количество закупленных курсов увеличилось на 50%. В 1,5 раза больше людей получило квалифицированное и бесплатное лечение, оплачиваемое согласно программе ОМС.

На основании сведений из Регистра была разработана инициатива о создании заводов по производству одноразовых шприцев с саморазрушающейся иглой. Эта идея появилась после того, как статистика показала, что повторное использование шприцев чаще всего приводит к заражению. Начальные достижения у Регистра уже есть.

источник

Как проводится диагностика вирусного гепатита С, какие симптомы болезни и какое может быть назначено лечение

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, отличаются по механизму передачи, течению и прогнозу.

Существует множество форм вирусных гепатитов: от легких, субклинических, до тяжелых, быстропрогрессирующих; от острых до хронических поражений с развитием цирроза и рака печени.

Хронический вирусный гепатит — хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов В, С, Д, развивающееся через 6 мес. после перенесенного острого гепатита.

Классификация хронических вирусных гепатитов

МКБ-10
В 18 — хронический вирусный гепатит
В 18.0 — хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 — хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
В 18.2 — хронический вирусный гепатит С
В 19 — неопределенный вирусный гепатит

Гепатит С (ГС) — инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С (HCV). HCV принадлежит к семейству флавивирусов, рода Hepacivirus. В клинической практике различают 6 основных генотипов HCV: 1а, 1b, 2a, 2b, 3, 4.

Гепатит С — это вирусная инфекция печени. Её возбудителем является вирус гепатита С. Этот вирус размножается в печени, и из клеток печени он проникает в кровь. Примерно у 60-80 % пациентов их собственная защитная иммунная система не в состоянии успешно справиться с этим вирусом. В таких случаях заболевание гепатитом С принимает хроническую форму. Другая часть пациентов, составляющая 20-40 %, выздоравливает от гепатита С на протяжении полугода без какого-либо лечения.

Симптомы гепатита С почти незаметны, большинство пациентов вообще не замечают, что они заражены. Некоторые пациенты ощущают повышенную усталость,чувствуют себя разбитыми и замечают снижение своей работоспособности или у них возникают жалобы на неприятные ощущения с правой стороны надчревной области. Желтуха развивается обычно реже.

Наличие вируса гепатита С в крови может быть подтверждено либо прямым путем — на основании его наследственной информации (РНК) или же косвенно — на основании наличия в крови антител, выработанных белыми кровяными тельцами пациента. Положительное подтверждение РНК свидетельствует об остром заболевании, а наличие антител против вируса гепатита С (анти-HCV) не может отличить излеченную инфекцию гепатита С от сохраняющейся хронической инфекции. Поэтому также и у пациентов, излеченных от гепатита С, еще на протяжении дли- тельного периода времени можно обнаружить антитела, но не РНК вируса гепатита С.

Основой диагностики гепатита С является подтверждение наличия антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Если такой тест окажется положительным (т.е. в крови пациента имеются антитела к вирусу гепатита С), то в данном случае необходимо провести прямое исследование на наличие вируса, например, так называемым методом PCR (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Это — особенно чувствительный тест, предназначенный для подтверждения наличия вирусов гепатита С в крови.

Во всех тех случаях, когда возникает мысль о проведении антивирусной терапии, имеет смысл провести дополнительное исследование для определения количества вирусов в крови (вирусная нагрузка) а также генотипа вируса гепатита С.

С некоторыми ограничениями показатели печени АЛТ и АСТ, также именуемые «трансаминазами») дают информацию о воспалительной активности гепатита. Однако нормальные показатели печени не означают того, что можно исключить хроническое заболевание гепатитом С. Для контроля показатели печени будут определяться также и во время процесса лечения.

Поскольку у пациентов с хронической формой гепатита С риск получения рака печени повышен, то у них через регулярные промежутки времени (от шести до двенадцати месяцев) необходимо определять наличие в крови онкомаркера рака печени — альфа-фетопротеина. С такими же интервалами времени следует проводить и ультразвуковое исследование печени.

Биопсия печени (пункция печени)

Для того чтобы получить возможность оценить долю волокон соединительной ткани в печени, активность воспалительного процесса и степень ожирения, может возникнуть необходимость в пункции печени. При пункции печени под местным наркозом изымается небольшой кусочек ткани, гистологию которого затем исследуют под микроскопом. При проведении полного гистологического исследования будут раздельно определены показатели воспалительной активности (оценка степени активности) и стадии фиброза.

«Здоровые» носители вируса гепатита С (в крови выявлены вирусы, но показатели печени нормальны и пробы ткани печени тоже нормальны) встречаются чрезвычайно редко. У большинства пациентов даже при нормальных показателях печени можно подтвердить признаки хронического гепатита в тканях печени.

Механизм развития болезни

При хронической инфекции вирусы гепатита постоянно заражают новые клетки печени. Признаком воспалительного процесса является проникновение белых кровяных телец в ткани печени. Эти белые кровяные тельца заботятся о том, чтобы инфицированные и погибшие клетки печени были уничтожены и удалены. Однако сам вирус они, как правило, победить не в состоянии. Отмершие клетки печени позже могут быть замещены клетками соединительной ткани (= рубцовая ткань). Если на печени произошли изменения соединительной ткани, то в таких случаях на ранней стадии врачи говорят о фиброзе печени, а позже — о циррозе печени. Организм уже не в состоянии преобразовать цирротическую рубцовую ткань в ткани печени.

Заражение вирусом гепатита С происходит в основном через прямой или непрямой контакт с кровью (парентеральное заражение).

До 1990 г. далеко не редким явлением было заражение вирусом гепатита С через препараты, изготовленные из крови, а также через препараты для улучшения свертываемости крови. В настоящее время при помощи современных методов тестирования можно выявлять доноров крови, являющихся носителями гепатита С. На сегодняшний день остаточный риск заражения инфекцией гепатита С при переливании крови является минимальным.

Вирус может передаваться от одного человека к другому также через зараженные шприцы, например, при употреблении наркотиков. Другими факторами риска для заражения вирусом гепатита С являются нанесение татуировок или вживление пирсинга. Возможно также и заражение через открытые раны, бритвенные лезвия или зубные щетки. Возможна передача вируса и сексуальным путем. Однако риск для сексуального партнера зараженного пациента оценивается как весьма незначительный. Риск заражения зависит от сексуального поведения.

Случаи заражения вирусом через неповрежденную кожу или через слюну до сих пор в научной литературе не описаны. Таким образом, если на посуде, на стаканах или на столовых приборах нет загрязнений кровью, то опасаться заражения не приходится.

Отдаленные осложнения гепатита С

На основе хронического гепатита (воспаление печени, при котором в тканях печени имеются отчетливые признаки воспалительного процесса) в последующие годы примерно у 30 % пациентов развивается цирроз печени. Риск развития цирроза печени зависит, в том числе, от возраста пациента на момент заражения и от продолжительности заболевания. Это означает, что при заражении в более зрелом возрасте (старше 40 лет) болезнь часто развивается быстрее. К факторам, которые могли бы ускорить развитие цирроза печени, относятся дополнительные хронические заболевания печени, к примеру, заражение другими печеночными вирусами (например, дополнительная инфекция вирусом гепатита В) или вещества, наносящие вред печени иным образом. К ним относится, в первую очередь, алкоголь. Врачи говорят о циррозе печени в тех случаях, когда большая часть ткани печени оказывается замещенной соединительной тканью. Вследствие этого нормальная структура ткани печени разрушается. В результате возникают изменения кровоснабжения, что может привести к повышению кровяного давления в воротной вене (вене, проходящей между кишечником и печенью). В результате застоя крови в пищеводе и в желудке могут образоваться расширенные вены (варикозные узлы). Если такие сосуды лопнут, то могут открыться тяжелые кровотечения в области кишечника и желудка. Опасность открытия кровотечения возрастает также еще и потому, что из-за ослабленного синтеза белка в печени и из-за уменьшения количества кровяных пластинок (тромбоцитов) сворачиваемость крови ограничена. В том числе из-за повышенного кровяного давления перед печенью в брюшной полости могут также скапливаться физиологические жидкости (асцит). При наличии цирроза печени токсичные вещества, попадающие в кровь из желудочно-кишечного тракта, уже не могут перерабатываться печенью и, таким образом, они попадают в большой круг кровообращения. Это может привести к усилению утомляемости и снижению концентрационной способности (гепатическая энцефалопатия, «Encephalon» = головной мозг).

Из-за пониженной выработки белка в печени с цирротическими изменениями наряду с нарушениями процессов очистки крови также снижается выработка веществ, необходимых для защитных механизмов организма. Результатом является повышенная предрасположенность к инфекциям. Из-за застоя желчи при тяжелых заболеваниях печени глаза и кожа часто приобретают желтую окраску (желтуха). Это часто сопряжено также с зудом. Одновременно моча может приобрести темную окраску. Если пациент страдает хроническим гепатитом С на протяжении длительного времени, то у него также повышается и риск развития рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома). У большинства пациентов гепатоцеллюлярная карцинома развивается на базе цирроза печени, однако, у небольшого числа пациентов с хроническим гепатитом С были также описаны случаи карциномы печени, несмотря на то, что у них еще не было цирроза печени. Поэтому имеет смысл проводить регулярные ультразвуковые обследования, а также исследования крови.

В некоторых случаях гепатит С развивается в настолько тяжелой форме, что может понадобиться пересадка печени. Активность воспалительного процесса, а также степень ожирения печени и изменений в соединительных тканях можно установить только путем взятия гистологических проб. Для этого из печени необходимо взять ткань на пробу (биопсия печени). Степень развития фиброза печени можно также хорошо оценить при помощи таких неинвазивных методов, как например, эластография.

Хронический гепатит С на протяжении нескольких десятков лет может привести к циррозу печени и к раку печени. Терапия и здоровый образ жизни могут остановить или замедлить этот процесс.

Биопсия печени (пункция печени)

источник

В настоящее время для лечения хронического гепатита С (ХГС) применяются схемы терапии с использованием препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).

Мониторинг противовирусной терапии (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС) с использованием ПППД должен проводиться в соответствии с существующими рекомендациями по лечению ХГС. Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С были опубликованы в 2013 г., и поэтому содержат рекомендации по проведению стандартной терапии и терапии с использованием NS3-ингибиторов протеазы первой волны – боцепревира и телапревира, и, соответственно, не могут быть использованы для ведения противовирусной терапии ХГС другими ПППД, в т.ч. при безинтерфероновой терапии.

В настоящее время при проведении лечения ХГС с помощью ПППД необходимо руководствоваться рекомендациями двух ведущих мировых гепатологических организаций — Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL), опубликованных 2015 году 1 и/или Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2016 года 2 .

В соответствии с этими рекомендациями мониторинг противовирусной терапии необходимо проводить с использованием ультрачувствительных качественных тестов по выявлению РНК HCV и/или ультрачувствительных количественных тестов 3 , позволяющих определить концентрацию РНК HCV в процессе проведения лечения и после его окончания. Значения аналитической чувствительности этих тестов отличаются в рекомендациях по лечению ХГС разработанных различными гепатологическими ассоциациями — в Российских рекомендациях 2013 года при проведении терапии с использованием ПППД — рекомендованная чувствительность качественного исследования — 10 МЕ/мл, в рекомендациях EASL — 15 МЕ/мл и выше (А1 4 ), в рекомендациях AASLD — 25 МЕ/мл и выше.

AASLD рекомендует следующую схему контроля эффективности противовирусной терапии с использованием ПППД – определение концентрации РНК HCV на 4 неделе терапии и 12 неделе после ее окончания (оценка УВО 5 12). Дополнительное аналогичное тестирование желательно (но необязательно) провести непосредственно после окончания терапии (ответ по окончании терапии) и через 24 недели после завершения лечения (оценка УВО24). УВО определяется у всех пациентов, завершивших терапию. Лечение не следует прерывать, если проведение мониторинговых исследований не доступно. В случае выявления РНК HCV на 4 неделе терапии, не прерывая терапию, провести дополнительное тестирование через 2 недели (т.е. на 6-ой недели терапии) – и только при возрастании вирусной нагрузки более чем в 10 раз (>1 log10 МЕ/мл), по сравнению с предыдущим тестированием, рекомендуется лечение прекратить. Во всех остальных случаях лечение должно быть продолжено.

Согласно рекомендациям EASL мониторинг эффективности противовирусной терапии осуществляется в соответствии с применяемыми схемами лечения с использованием ПППД (См. Таблицу).

№ п/п	Препараты	Продолжительность терапии	Мониторинг эффективности терапии	Правила прекращения терапии
1	ПЕГ-ИФН-α 6 , рибавирин, софосбувир	12 недель	4 неделя терапии, 12 неделя терапии (ответ по окончании терапии)	Не определены (при выявлении РНК HCV на 4 неделе терапия продолжается)
2	ПЕГ-ИФН-α, рибавирин, симепревир	12 недель (ПЕГ-ИФН-α, рибавирин, симепревир) + 12 недель (ПЕГ-ИФН-α, рибавирин)	4, 12 недели терапии 24 неделя терапии (ответ по окончании терапии)	Концентрация РНК HCV ≥ 25МЕ/мл на 4 или 12 или 24 недели
3	ПЕГ-ИФН-α, рибавирин, симепревир	12 недель (ПЕГ-ИФН-α, рибавирин, симепревир) + 36 недель (ПЕГ-ИФН-α, рибавирин)	4, 12 недели терапии 24 неделя терапии, 48 неделя терапии (ответ по окончании терапии)	Концентрация РНК HCV ≥ 25МЕ/мл на 4 или 12 или 24 недели
5	Безинтерфероновая терапии	12 недель	2, 4 недели терапии 12 неделя терапии (ответ по окончании терапии)	Не определены (при выявлении РНК HCV на 2, 4 неделе терапия продолжается)
6	Безинтерфероновая терапии	24 недели	2, 4 недели терапии 24 неделя терапии (ответ по окончании терапии)	Не определены (при выявлении РНК HCV на 2, 4 неделе терапия продолжается)

Для оценки эффективности проведенной терапии (достижение УВО) тестирование по определению уровня РНК HCV проводится на 12 или 24 неделе после завершения терапии, вне зависимости от результатов оценки ответа по окончанию терапии, т.е. в т.ч. у пациентов, с выявленной в конце терапии РНК HCV.

Согласно рекомендациям EASL мониторинг эффективности терапии должен проводиться с использованием одних и тех же тест-систем, желательно в одной и той же лаборатории, в целях обеспечения сопоставимости результатов исследования.

Современные рекомендации по лечению ХГС не содержат информацию о правилах сокращения или продления терапии в зависимости от результатов, полученных в процессе мониторинга лечения.

Необходимо помнить следующее, что в соответствии Российскими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С пациенты (без цирроза печени), достигшие УВО, должны быть обследованы через 48 недель после окончания терапии и повторно через год на наличие РНК HCV и определение уровня активности АЛТ. В случае если по результатам двух тестирований уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, РНК HCV не обнаружена, то пациент считается вылеченным от гепатита С.

В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита C» лица с наличием антител к HCV (anti-HCV IgG), у которых отсутствует РНК HCV при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

При мониторинге эффективности ПВТ с использованием ПППД следует учитывать следующие факты из статьи C. Sarrazin 7 c соавторами (2015), в которой приводятся результаты ультрачувствительных тестов 11 пациентов во время и после 12-ти недельной терапии с использованием ПППД. Тестирование проводилось еженедельно в процессе терапии и каждые 2 недели после ее окончания. У шести пациентов (из 11) РНК HCV была обнаружена на 5-ой (1 чел), 9-ой (2 чел), 10-ой (1 чел) и 12-ой (2 чел) неделях ПВТ, несмотря на это пять из них достигли УВО12 и УВО24. Пять пациентов, у которых РНК HCV не обнаруживалась, начиная с 4 недели терапии или раньше, достигли УВО12 и УВО24. И самое главное, в процессе исследования мониторинг осуществлялся с использованием двух тестов, имеющих чувствительность 12 и 25 МЕ/мл, соответственно. В большинстве случаев, в т.ч. у пациента, недостригшего УВО, тесты с чувствительностью 25 МЕ/мл показывали отрицательный результат (РНК HCV не обнаружена), тогда как тесты с более высокой чувствительностью (12 МЕ/мл) выявляли РНК возбудителя ХГС.

Использовать для мониторинга эффективности терапии ХГС только ультрачувствительные молекулярно-биологические тесты (качественные и/или количественные).
Мониторинг ПВТ проводить в ОПРЕДЕЛЕННЫЕ моменты терапии в соответствии с рекомендациями EASL и/или AASLD.
Мониторинг эффективности терапии должен проводиться с использованием одних и тех же тест-систем, желательно в одной и той же лаборатории.
В случае выявления РНК HCV во время приема препарата в большинстве случаев терапия продолжается до своего окончания. Правила прекращения терапии ограничены несколькими случаями. Правила продления курса ПВТ при выявлении РНК HCV отсутствуют в рекомендациях. В настоящий момент идет накопление знаний о динамике вирусной нагрузки в процессе терапии с использованием ПППД и вероятностью достижения УВО.
Вне зависимости от полученного ответа по окончании терапии (если производится его оценка) контролировать достижение УВО.
Диагноз «ХГС» в РФ снимается только через 2 года после успешного завершения терапии, при получении отрицательного результата на наличие РНК HCV, при этом промежуточные тестирования по выявлению этого маркера должны быть отрицательными.

3 Использование для мониторинга терапии ХГС только количественных тестов предполагает их возможность по результатам исследования выдавать не только количественный, но и качественный результат («ОБНАРУЖЕНО» или «Не обнаружено»).

4 Оценка качества доказательств и силы рекомендаций (по материалам системы GRADE). А1, где (А) – высокий уровень доказательности (маловероятно, что дальнейшие исследования изменят существующее положение), (1) – высокая (однозначная) сила доказательств (рекомендаций) (рекомендации основаны на проведении высоко качественных исследований)

5 Устойчивый вирусологический ответ – отсутствие РНК HCV при использовании ультрачувствительных тестов с рекомендованной аналитической чувствительностью

6 Пегилированный интерферон α

7 C. Sarrazin, H. Wedemeyer, G. Cloherty, D.E. Cohen, S. Chevaliez, C. Herman, B. Bernstein, J. M. Pawlotsky. Importance of very early HCV RNA kinetics for prediction of treatment // J. Vir. Methods. – 2015. – V. 214. – P. 29–32

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро «Шоссе Энтузиастов», «Перово»
+7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

источник

Стремительное распространение вирусных гепатитов в последние годы стало настоящей проблемой для медиков не только нашей страны, но и многих других государств и стран мира. Не всегда врачам во время первого визита пациента удаётся дифференцировать острый гепатит от обострения хронической формы заболевания. Значительно проще избежать ошибки, если на помощь приходит Регистр больных хроническими вирусными гепатитами. Он составлен для того, чтобы можно было быстро и качественно усовершенствовать систему выявления и сохранения данных о больных ХГВС. С помощью регистра медики добились повышения качества оказания профессиональной квалифицированной медицинской помощи больным, которые в своё время были поставлены на учёт после постановки диагноза хронический вирусный гепатит.

В соответствии с принятым в 1999 году решением Комитета по здравоохранению были приняты определённые меры. Они направлены на улучшение не только учёта, но и непосредственно оказания медицинской помощи пациентам, у которых были диагностированы такие сложные и опасные заболевания, как СПИД и хронический вирусный гепатит любого типа.

Разработан и составлен подробный список, в него внесены данные о каждом больном, поэтому он получил название Регистр больных хроническим гепатитом.

существует в каждом регионе страны;
постоянно пополняется и корректируется;
создаётся на основании только проверенных и подтверждённых данных.

Сведения, внесённые в регистр, подлежат изучению сотрудниками специализированных организаций. Результаты анализа информации, которая закладывается в регистр и периодически обновляется, предоставляют в Комитет по здравоохранению.

На основании полученных данных разрабатывается руководство к действию для повышения унификации достоверности информации, оказания качественной медицинской помощи больным ХВГ (хроническими вирусными гепатитами). Вся информация передаётся в городские гепатологические центры.

Все необходимые мероприятия проводятся под руководством и контролем, которое обеспечивает руководитель методического кабинета. Эта обязанность возложена на врача-инфекциониста, осуществляющего свою деятельность в городской инфекционной больнице или гепатологическом центре.

С помощью регистра осуществляется длительный учёт лиц с диагностированным хроническим вирусным гепатитом. Ведётся наблюдение за состоянием больных, обеспечивается получение достоверной информации о характере и структуре, отличающих выявленное заболевание, методах и режимах терапевтических мероприятий.

Ведётся учёт хронического вирусного гепатита как недуга основного или сопутствующего, фиксируется информация о выявленной новой этиологии, систематизируются данные о выживаемости пациентов при различных видах хронических вирусных гепатитов.

По данным регистра ведётся наблюдение и составляется оценка качества деятельности различных медицинских учреждений, в стенах которых больным ХВГ оказывается профессиональная помощь. Определяется уровень качества оказанной помощи, выявляются недостатки в обеспечении учреждений специальными лекарственными средствами и техническим оборудованием.

На основании сведений из регистра делаются выводы не только о качестве оказанной медицинской помощи и результативности проведённой терапии, но и проводится анализ деятельности гепатологического центра, накапливается и осуществляется хранение информации, собранной на основе медицинской документации.

Регистр больных хроническими вирусными гепатитами постоянно корректируется, а все внесённые изменения подтверждаются документально. Это связано с тем, что каждый больной имеет личную карточку, где зафиксирована дата первого обращения, способы обследования, необходимые для постановки точного диагноза, назначенное лечение, использованные лекарственные препараты и полученный результат.

Основными считаются две сферы деятельности регистра:

Первой сферой деятельности регистра является внутренняя. Речь идёт о предоставлении полных данных о пациенте. От этого зависит качество последующего наблюдения и лечения, проводимого вне стен медицинского учреждения (гепатологического центра).
Вторая деятельность – внешняя. Полученная и собранная подробная информация о каждом пациенте передаётся в соответствующие инстанции на городском, региональном, федеральном и даже международном уровне. Она имеет колоссальное значение для проводимых эпидемиологических исследований.

Регистр внедрён во всех субъектах РФ (Российской Федерации). Созданная система обеспечивает единые подходы к решению проблемы, связанной с вирусоносительством, распространением гепатита, разработкой методов терапии. Ведётся учёт больных не только в зависимости от территории проживания, но и в соответствии с категорией.

Сбор, накопление, хранение информации позволяют с использованием единого центра обеспечить сохранность данных, их систематизацию, подтверждение достоверности.

Качественная обработка полученных и внесённых в регистр сведений позволяет собрать информацию:

о качестве предоставленной медицинской помощи;
об особенностях заболевания;
о внесении и исключении из регистра того или иного пациента;
о количестве зафиксированных случаев заболевания вирусными гепатитами;
о клиническом течении всех форм заболевания.

С помощью регистра формируется статистика медицинского учреждения. Современные технологии делают свободным доступ к данным регистра. Каждый врач, наблюдающий за больными с хроническим вирусным гепатитом, может воспользоваться интернетом, чтобы получить нужную информацию. Для этого достаточно иметь возможность выхода в интернет и одно рабочее место в виде персонального компьютера.

Личный компьютер позволит начать работу с регистром больных вирусными хроническими гепатитами. Чтобы войти в регистр, нужно завести личный кабинет, указать логин и пароль, регистрационные данные. Если за врачом закреплён хоть один пациент, у которого диагностирован ХВГ (хронический вирусный гепатит), на странице после входа в регистр появится список фамилий. Если таких пациентов нет, то перед пользователем появится экран приветствия.

Персональные данные пациентов защищены. С целью обеспечения такой защиты все фамилии в списке сокращены до 2 букв.

Работая с регистром, врач имеет возможность:

редактировать данные пациента;
уточнить поставленный диагноз;
заполнить эпидемиологический анамнез;
получить подробные сведения о причинах для постановки диагноза;
уточнить год постановки диагноза хронический вирусный гепатит.

При необходимости медицинский работник получает возможность воспользоваться информацией о количестве заболеваний, выявленных в какой-то определённый год или месяц. Сделав выбор, медик получает список фамилий пациентов, зарегистрированных за определённый период (год или месяц).

Снятие с учёта обозначается зачёркиванием.

Работая с регистром, врач может узнать причину снятия с учёта:

Справа от диагноза указывается дата снятия с учёта и причина. Медицинским работникам доступны как быстрый, так и расширенный поиски пациентов. Для осуществления быстрого поиска достаточно ввести данные пациента, в числе которых фамилия, имя и отчество больного или его идентификационный номер.

Расширенный поиск позволяет произвести отбор по полу, дате рождения или постановки на учёт, дате и причине снятия с учёта. Определяющими показателями могут быть эпидемиологическая природа заболевания, генотип вируса, результаты ультразвукового исследования, состояние ткани печени.

В регистре больных хроническими вирусными гепатитами содержаться данные о проведённых лабораторных и инструментальных исследованиях, результаты анализов, УЗИ. Все они могут быть отредактированы, удалены или добавлены.

Врач может получить полную подробную информацию о проведённом лечении:

На странице предоставлена информация о терапевтических мероприятиях, проведённых в конкретном медицинском учреждении.

Благодаря специальной странице медики получают информацию о том, когда конкретный пациент был поставлен на учёт, какие лекарственные препараты были использованы для проведения эффективной терапии, каковы результаты анализов и инструментальных обследований.

При необходимости можно выяснить не только дату первичной постановки на учёт, но и фамилию сотрудника, назначавшего лечение и курирующего пациента. Больного снимают с учёта, корректируя информационные данные в регистре.

Причин снятия с учёта в регистре может быть несколько:

Выздоровление.
Смерть.
Отмена поставленного ранее диагноза.

Все снятые с учёта пациенты будут оставлены в общем списке, но их фамилии будут отмечены зачёркиванием, а справа будет указана причина произведённого действия.

Если возникает необходимость восстановить пациента в регистре, достаточно перейти по ссылке, нажать на окно с надписью «восстановить».

Учёт в регистре позволяет отслеживать любые изменения в состоянии пациентов. Он незаменим при оценке результатов проведённой терапии, состояния здоровья, итогов использования таких средств, как противовирусный комплекс.

Одна из важнейших задач, стоящих перед медиками – мониторинг больных вирусными гепатитами. Только выявив всех пациентов, можно принять меры, направленные на улучшение качества борьбы с опасными недугами. С этой целью создан регистр больных хроническими вирусными гепатитами.

Установив точное количество граждан с тяжёлой формой воспалительного процесса, разрушающего печень, можно предотвратить активное распространение заболевания. Многие люди не знают о своей болезни (гепатит С протекает практически бессимптомно), а некоторые скрывают диагноз, боясь негативной реакции со стороны окружающих.

Такие пациенты представляют реальную угрозу для тех, с кем они тесно контактируют. Переоценить значимость регистра больных вирусными гепатитами довольно сложно, ведь только точная информация поможет предотвратить стремительное распространение недуга.

Сведения, предоставленные в регистре, помогут разработать стандарты проведения терапевтических мероприятий с учётом материального благосостояния большинства пациентов. Многие больные не имеют возможности получить инвалидность, а значит и доступ к эффективным лекарственным препаратам. Выделение бюджетных средств для лечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами основано на данных о специфике недугов, степени фиброза, генотипе вируса, уже принятых мерах и результатах лечения.

Важна и информация о снятии с учёта (выведении из регистра). Разрабатывая тактику терапии, медики внимательно изучают итоги проведённого большому числу людей лечения. Сведения, полученные из регистра, помогут врачам выбрать наиболее результативную терапию в каждом конкретном случае, а пациентам значительно проще будет получить инвалидность, доказав длительность течения заболевания и лечения.

источник

Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекция из группы гепатитов с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и внепеченочными проявлениями.

Протекает преимущественно в виде субклинических (безжелтушных) и легких форм, реже со среднетяжелым течением в острой фазе с тенденцией к хронизации, которая в дальнейшем может привести к развитию цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

HCV-инфекция является одной из значимых проблем современной медицины. По официальным данным, в мире более 180 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV). В связи с преимущественно скрытым течением, высокой уязвимостью отдельных социальных групп и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается рост числа инфицированных. Что касается хронического гепатита С (ХГС), то он широко распространен во всем мире и является одной из важнейших проблем здравоохранения многих стран.

Согласно расчетным данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн больных вирусным гепатитом С (Шахгильдян И.В. и др., 2007). Более половины инфицированных во всем мире — лица молодого возраста от 18 до 39 лет. Таким образом, HCV-инфекция относится к социально значимым заболеваниям.

Важнейшей особенностью HCV-инфекции является ее преимущественно мало- и бессимптомное течение. Заболевание протекает многие годы и принимает характер хронической инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 1990-х годов около 1 % населения мира было инфицировано ВГС. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5—2 %, в ряде регионов Африки — 4 % и выше. Носительство возбудителя составляет соответственно 83,3 и 95,9 на 100 000 населения. Наиболее высокий уровень инфицированности ВГС регистрируется в городах. Основную группу заболевших составляют подростки и лица в возрасте 20—29 лет. Число заразившихся в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) составляет 1—2 % всех случаев инфекции.

Данные о распространенности HCV-инфекции достаточно вариабельны. Вариабельность результатов выборочных сероэпидемиологических исследований отражает разный уровень тестирования анти-HCV с использованием в том числе малоспецифичных тест-систем первого поколения. Они дают достаточно большое число ложноположительных результатов. HCV-инфекции присуща генетическая неоднородность, что делает трудносопоставимыми результаты исследований, полученные в разных регионах мира. Вместе с тем в мире количество HCV-инфицированных превышает число носителей HBsAg.

К особенностям распространения ВГС следует отнести существенно меньшую полярность показателей в развивающихся и высокоразвитых странах. Гиперэндемичные зоны распространения ВГС, сравнительно с ВГВ, не столь очерчены. Это зависит от распространения наркомании и особой уязвимости наркоманов в отношении заражения HCV-инфекцией. Так, вероятность посттрансфузионного заражения HCV-инфекцией в США за последние годы резко снизилась и, за исключением больных гемофилией, не превышает 45 % (Gross G.B., Pershing D.H., 1995).

Возбудитель — РНК-геномный вирус, включенный в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатую РНК. Он покрыт липидорастворимой оболочкой. Размеры его составляют в диаметре около 50 нм.

Геном HCV кодирует структурные белки — С, El, E2/NS1 и неструктурные белки — NS2, NS3, NS4, NS5. К структурным белкам относятся:

сердцевинный Сядерный, core protein;
два гликопротеина оболочки E1, E2 — envelope protein, соответственно;
к четырем неструктурным белкам — ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3-протеаза/геликаза, NS5-РНК-полимераза).

К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ВГС.

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-химическим воздействиям весьма малочисленны. Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультрафиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.

Важной особенностью возбудителя ВГС является его генетическая неоднородность. Выделяют шесть генотипов вируса (1-6), которые, в свою очередь, подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 90 субтипов ВГС, обозначаемых буквами латинского алфавита. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1a, 1b, 2a, 2b и 3а. На территории Украины преобладают 1b- и За генотип. Перекрестного иммунитета эти серотипы не дают. В большом количестве исследований показано, что подтип 1b сочетается с более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК ВГС в крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьезного рецидива.

Отличительной особенностью ВГС является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбудителя.

Резервуаром и источником инфекции являются больные с острой и/или хронической формой болезни, протекающей как с типичными клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Биологические жидкости инфицированного человека заразны, начиная с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределенно долгое время. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и даже асцитической жидкости.

Учитывая преобладание бессимптомных форм ВГС, наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с латентно протекающими формами ВГС, особенно с наличием РНК HCV в крови.

В связи с вариабельностью генома HCV у лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Не исключается возможность множественного инфицирования различными генотипами и субтипами возбудителя.

Механизм передачи аналогичен при ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передается преимущественно через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека.

В соответствии с обобщенными материалами Центральной СЭС МЗ Украины при проведении обследований с диагностической, профилактической целью и по эпидпоказаниям в 2009 г. было выявлено 48 769 носителей HBsAg (ВГВ) и 61534 человека с наличием антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). По данным литературы, у 80—90 % таких лиц, даже при отсутствии клинических проявлений болезни, при углубленном клинико-лабораторном обследовании обнаруживаются признаки хронического гепатита различной степени активности, а в ряде случаев — цирроза печени.

К основным группам повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С относятся следующие:

потребители инъекционных наркотиков;
ВИЧ-инфицированные, пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем;
гематологические и онкогематологические больные, которым проводятся повторные переливания крови и ее препаратов;
лица с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе; больные с заболеваниями гепатобилиарной системы и с иммунодефицитными состояниями;
пациенты отделений различного профиля, лечение которых включает длительные и/или интенсивные курсы инъекционной терапии, эндоскопические вмешательства и т.д.;
медицинские работники, которые имеют профессиональный контакт с кровью и ее препаратами, другими биологическими жидкостями больных;
лица с рискованным сексуальным поведением;
дети, родившиеся от матерей с вирусным гепатитом В и/или С в стадии активного инфекционного процесса;
лица, контактирующие с больными острыми и/или хроническими гепатитами В и С, вирусоносителями.

Порядка 80 % и более хронических гепатитов этиологически связаны с вирусами гепатитов В и С, из них 60— 64% — с HCV-инфекцией. 4—5 % хронических вирусных гепатитов остаются нерасшифрованными (Шляхтенко Л.И. и соавт., 2006).

По расчетным данным, среди лиц с впервые установленным диагнозом около 26 тыс. могут быть больны хроническими вирусными гепатитами: из них в 16—17 тыс. случаев этиологическим фактором хронического гепатита могла служить HCV-инфекция и в 8,5—9,5 тыс. случаев — HBV.

В результате обязательного тестирования всех переливаемых доз донорской сервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения AT к ВГС. В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен. Это объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови.

Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна в случае высокой концентрации вируса у матери и/или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Доля полового пути в передаче HCV-инфекции составляет порядка 5—9 %. Частота полового пути передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции и большом количестве сексуальных партнеров.

К особенностям распределения ВГС можно отнести меньшее различие в инфицированности между развивающимися и высокоразвитыми странами. Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряженность и длительность постинфекционного иммунитета остаются неизвестными. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Цирроз печени, обусловленный ВГС, занимает одно из основных мест в ряду показаний к трансплантации печени.

Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следует отметить, что при ВГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточную ДНК, а, следовательно, интегративные формы не регистрируются.

Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, и только при первичной инфекции. Основные поражения органов и тканей при ВГС обусловлены иммунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их функций.

Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Однако быстрой элиминации возбудителя из гепатоцитов не происходит. Это обусловлено его слабой иммуногенностью. Главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного контроля является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется преимущественно за счет непрерывного обновления его антигенной структуры. К нему не успевает приспосабливаться иммунная система. Такое сосуществование у одного больного множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наименование quasispecies.

В результате сохраняются гипервариабельные штаммы. Они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ВГС многолетнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые кодируются участками E1, E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью иммунной атаки.

Установлено, что ВГС обладает способностью индуцировать пептиды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая Т-клеточная анергия в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность. Это способствует хронизации инфекционного процесса. Очевидно, в подавлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу.

Гуморальный иммунный ответ при ВГС выражен слабее, чем при ВГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. Анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств.

В проведенных в последнее время исследованиях установлено, что у реконвалесцентов острого ВГС преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 1-го типа: интерлейкином-2, гамма-интерфероном, которые активируют клеточное звено иммунной системы. В то же время при хронизации ВГС превалируют цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкины: IL-4, IL-5, IL-10), активирующими гуморальный иммунитет.

Высокая хронизация инфекционного процесса при ВГС, очевидно, в первую очередь объясняется отсутствием формирования достаточного защитного иммунного ответа. Нарушается образование специфических AT, что является следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК ВГС. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация ВГС, особенно по поверхностным белкам вируса. Это не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета.

Все это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе ВГС:

1-й фактор — постоянная неконтролируемая репликация вируса;
2-й фактор — активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ.

Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрестно реагирующих ауто-АТ и поликлональной гамма-глобулинопатии. Повреждающий эффект реализуется в виде большого числа аутоиммунных реакций, ассоциируемых с персистенцией ВГС и/или запускаемых ВГС с последующей элиминацией вируса.

Инкубационный период составляет от 20 до 150 суток, в среднем около 40—50. Острая фаза инфекции большей частью клинически не диагностируется и протекает преимущественно в виде субклинической безжелтушной формы. Такие формы составляют до 95 % всех случаев острого ВГС.

Достаточно поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого «окна антител», когда при исследовании тест-системами первого и второго поколений AT к ВГС у немногим более 60 % больных не появляются в период до 6 мес. от начальных клинических проявлений, а во многих случаях и позже.

При клинически манифестной форме острого ВГС классические признаки заболевания часто выражены малоубедительно.

Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда в преджелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия и диспептические проявления. В общем анализе крови имеет место лейко- и тромбоцитопения. Обращает на себя внимание именно наличие у больных лихорадки, которая стала встречаться все чаще и требует проведения дифференциальной диагностики, в первую очередь с ВГА.

Так как острый ВГС часто протекает латентно в виде субклинических, инаппарантных форм, в таких случаях он может быть диагностирован по совокупности следующих лабораторных показателей:

по повышению активности АлАТ;
положительным результатам исследований РНК HCV количественное;
по положительным результатам исследований анти-HCV IgM, IgG;
при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ВГС характерны преимущественно астеновегетативный и диспептический синдромы.

Желтуха наблюдается у 25 % больных и преимущественно у лиц с посттрансфузионным заражением. Превалирует легкое клиническое течение желтушного периода, а иктеричность кожных покровов и склер достаточно быстро исчезает. Отмечается склонность заболевания к обострениям, при которых вновь возникает желтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз. Вместе с тем описаны редко встречающиеся фульминантные формы ВГС (менее 1 % случаев).

Имеют место случаи манифестации острой инфекции, сопровождающиеся тяжелыми аутоиммунными реакциями: апластической анемией, агранулоцитозом, периферической невропатией и др. Эти процессы связаны с внепеченочной репликацией вируса и могут привести к гибели больного до появления значимых титров AT.

Отличительная особенность ВГС — многолетнее латентное или малосимптомное течение заболевания. В таких случаях патология в большинстве случаев долго остается нераспознанной и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на стадии цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит С развивается приблизительно в 60—80 %случаев после перенесенного острого гепатита, вызванного HCV. Поскольку в подавляющем большинстве случаев проявления острого ВГС клинически стерты, их часто не удается диагностировать. Зачастую эпизод первичного инфицирования устанавливается гипотетически на основании анализа медицинской документации, анамнеза и профессиональных особенностей пациента.

Клинически хронический ВГС долгое время себя никак не проявляет, при этом основной синдром, который может регистрироваться у этих пациентов — астенический. Изменение биохимических показателей сыворотки крови (в большинстве случаев это изолированное повышение уровня АлАТ) у пациентов выявляется, как правило, случайно — при профилактических осмотрах, подготовке перед плановыми хирургическими операциями, диспансеризации перед трудоустройством и т.д.

Основными диагностическими критериями хронического ВГС являются повышение АлАТ, выявление суммарных анти-HCV (необходимо выполнение как минимум двух исследований с использованием различных диагностических тест-систем), HCV РНК, количественное и гистологическое подтверждение гепатита.

Следует отметить, что хронический ВГС у части пациентов может протекать со стабильным уровнем аланинаминотрансферазы. Важный элемент диагностики — установление генотипа HCV, от этих параметров зависит план ведения и выбор терапевтической тактики пациентов.

Хронический ВГС может иметь в клинической картине заболевания внепеченочные проявления, которые представлены следующими проявлениями:

артралгиями;
нейропатией;
аутоиммунным тиреоидитом;
поражением почек, кожи и других органов.

Большая часть внепеченочных проявлений у пациентов с хроническим ВГС ассоциирована со смешанной криоглобулинемией. Следовательно, имеется возможность регресса представленной симптоматики на фоне проведения противовирусной терапии. Следует отметить, что истинная частота внепеченочных проявлений хронического ВГС зачастую бывает необоснованно завышена, поскольку не всегда есть возможность ответить на вопрос: когда именно появился тот или иной синдром — до развития хронического ВГС или уже на его фоне?

Естественное течение хронического ВГС характеризуется медленной прогрессией. При отсутствии отягощающих факторов (алкоголь, перегрузка железом, коинфекция ВИЧ, сочетание с избыточной массой тела и др.) приблизительно у 25—30 % инфицированных пациентов есть шанс развития цирроза печени через 20—25 лет от момента предполагаемого или установленного первичного инфицирования. Наличие отягощающих факторов может значительно ускорить этот процесс.

Для ВГС эпидпредпосылки те же, что и при ВГВ, с акцентом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно, с очень высокой вероятностью хронизации. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG. Исключение хронического ВГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.

Пациентам с подозрением на острую или хроническую HCV-инфекцию первоначально показано исследование HCV Ab.

Исследование HCV РНК показано следующим категориям пациентов:

с позитивным тестом на HCV Ab;
лицам, которым планируется противовирусная терапия; им показано проведение количественной ПЦР для определения исходного значения вирусной нагрузки (HCV РНК);
пациентам с иммуносупрессией, имеющим признаки заболевания печени и негативный результат HCV Ab, и лицам с подозрением на ОВГС.

Определение генотипа HCV показано всем пациентам, инфицированным вирусом, до начала противовирусной терапии, с целью выбора дозы препаратов, длительности лечения и определения его ожидаемой эффективности.

Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ВГВ. В целом в 60—80 % случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация.

В лабораторной диагностике и мониторинге HCV-инфекции используют два основных подхода:

серологические методы, основанные на обнаружении специфических антител к HCV (анти-HCV антител);
молекулярно-биологические методы, основанные на обнаружении РНК вируса.

Методы анализа, основанные на обнаружении анти-HCV антител, используются как для скрининга, так и для диагностики HCV-инфекции. Специфичность современных тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА) анти-HCV антител превышает 99 %.

Для выявления РНК HCV используют как качественные, так и количественные методы анализа. Ранее качественный анализ был более чувствителен, чем количественный. С появлением методов, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени и транскрипционно-опосредованной амплификации с нижним порогом чувствительности 10—15 МЕ/мл, необходимость в качественном определении РНК HCV постепенно отходит на второй план.

Количественные методы определения РНК HCV дают представление о вирусной нагрузке, имеющей все большее значение для прогноза и мониторинга терапии вирусного гепатита С.

Генотипирование HCV играет важную роль для определения оптимальной длительности терапии и прогнозирования вероятности ответа на нее.

Ранее биопсия печени считалась золотым стандартом для определения степени фиброза печени, однако ее недостатки ставят под вопрос клиническую ценность данной диагностической процедуры. В первых исследованиях, посвященных лечению вирусного гепатита С, без результатов биопсии ведение больных представлялось почти невозможным. Появление более действенных методов лечения породило сомнения в целесообразности выполнения биопсии, при которой возможны осложнения и диагностические ошибки.

Наблюдения за естественным течением инфекции показывали, что у 85 % больных, перенесших острый вирусный гепатит С, вирус не элиминируется из организма. Цирроз печени, развивающийся вследствие вирусного гепатита С, может привести к дальнейшему возникновению печеночной недостаточности.

Серологический метод применяется как при скрининге, так и при диагностике HCV-инфекции. Anti-HCV — исследуется плазма или сыворотка с помощью иммуноферментного анализа или метода хемилюминесценции. Специфичность более 99 %.

Причиной ложноположительных результатов может быть низкая вирусная нагрузка у лиц с выраженной иммуносупрессией, например, у ВИЧ-инфицированных; реципиентов трансплантатов органов; при наличии гипо- и агаммаглобулинемии, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Молекулярный метод — полимеразная цепная реакция для качественного и количественного определения HCV РНК.

Качественный метод используется при проведении диагностического поиска и исключения ВГС. Основным при проведении лечения является ПЦР, количественное определение в режиме реального времени (real-time), имеющее нижний лимит определения HCV РНК 15—50 МЕ/мл. С учетом высокой чувствительности ПЦР в режиме реального времени она признана оптимальной в оценке эффективности противовирусной терапии.

Все современные молекулярные методы диагностики HCV РНК обладают высокой чувствительностью — 98—99 %.

В 1997 г. ВОЗ приняла решение о первом международном стандарте диагностики HCV РНК. Измерение HCV РНК стало производиться в МЕ/л, а не в копиях вируса. Важно! Для оценки устойчивого вирусологического ответа (УВО) вирусологическую нагрузку целесообразно измерять одним и тем же выбранным методом.

Определение генотипа HCV — метод применяется в эпидемиологических целях и в клинической практике для прогнозирования лечения и определения его длительности.

Дуда А.К., Бойко В.А., Агафонкина И.Н., Яковлева А.В.

источник