Лос анджелесская классификация вирусных гепатитов

Для верификации вирусной природы гепатитов используют тест-системы, основанные на методике иммуноферментного анализа (ИФА), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Диагностика хронического гепатита. В основывается на выявлении в сыворотке крови основного маркера — HBsAg (поверхностного антигена). Наличие HBeAg (антигена инфекционности) свидетельствует об активности вирусной р репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) регистрирует прекращение репликации вирионов вирусного гепатита. В и трактуется как состояние частичной сероконверсии. При отсутствии HBeAg и наявнос те. НВс хронический вирусный гепатит может прогрессировать. В этой ситуации с помощью. ПЦР в сыворотке крови (и в печени) оказывается. ДНК вирусного гепатита. В, что свидетельствует о репликативной фазу вирусного е патитту. В.

Хронический гепатит. С диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусному гепатиту. С. Наличие инфекции подтверждает выявление. РНК вирусного гепатита. С в сыворотке крови методом. П. ПЛР.

Хронический гепатит D обусловлен действием вируса гепатита D при участии вируса вирусного гепатита. В качестве необходимого помощника для репликации вируса вирусного гепатита D. Поэтому наличие хронического гепатита D до окументуеться в случае выявления в сыворотке крови HBsAg и антител к возбудителю вирусного гепатита D — антидельта и может дополняться выявлением генома. РНК вирусного гепатита D методом. ПЛР.

Диагностическая программа для выявления хронического гепатита (AA. Баранов, 1998). Минимальная:

— биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина и его фракций, трансаминаз, выявления маркеров вирусных гепатитов, маркеров функции печени);

— анализ мочи на определение содержания желчных пигментов;

— ультразвуковое исследование печени. Максимальная:

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В 1968 г. De Groot и соавт. в журнале Lancet опубликовали классификацию хронического гепатита, которая была одобрена Европейской ассоциацией по изучению печени. В основе классификации лежит выделение морфологических вариантов хронического гепатита. Авторы предложили выделять следующие морфологические варианты хронического гепатита.

1. Хронический персистирующий гепатит — характеризуется выраженной инфильтрацией лимфоидными клетками портальных полей (портальный гепатит). Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, не вызывают нарушений целостности пограничной пластинки (слоя гепатоцитов, отделяющего портальное поле от печеночной дольки). В гепатоцитах могут наблюдаться дистрофические изменения. Возможна пролиферация купферовских клеток, развитие портального фиброза.
2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин агрессивный был заменен на активный гепатит из деонтологических соображений).

При этом варианте хронического гепатита воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и далее, разрушая пограничную пластинку, вторгается в печеночную дольку, отмечается воспалительная реакция от умеренной до резко выраженной. В зависимости от этого в последующем стали выделять хронический гепатит с умеренной и выраженной активностью.

При хроническом гепатите с умеренной активностью характерны ступенчатые мелкоочаговые некрозы гепатоцитов в паренхиме, примыкающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают не далее середины долек.

При хроническом гепатите с выраженной активностью развиваются мультилобулярные, мостоввдные портоцентральные (соединяющие портальные поля с центральной зоной гепатоцита) и порто-портальные (соединяющие соседние портальные поля) некрозы. Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития в дальнейшем цирроза печени.

В последующем многими авторами была выделена так называемая некротизирующая форма хронического гепатита.

В 1971 г. Popper и всЬаЯпегдоказали существование лобулярной формы хронического гепатита. Она характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфовдно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов (выраженное преобладание внутридольковых поражений над портальными и перипортальными).

В 1974 г в г. Акапулько (Мексика) была принята международная классификация хронических заболеваний печени. В этой классификации сохранен тот же морфологический принцип разделения хронического гепатита на персистирующий и активный. Однако утверждалось, что этиология хронического гепатита — это перенесенный острый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.

В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были приняты рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и циррозов печени. Рекомендуется включать этиологическую составляющую в диагноз хронического гепатита и цирроза печени во всех возможных случаях.

Номенклатура и определение хронических гепатитов
(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)

1. Хронический гепатит В — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.

Выражение быть ассоциированным с циррозом наиболее вероятно означает следующие возможности:

• хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;
• хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.

1. Хронический гепатит D — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D (HDV) в сочетании с HBV-инфекцией, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
2. Хронический гепатит С — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С, длящееся 6 месяцев и более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
3. Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
4. Аутоиммунный гепатит — неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергамма-глобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуно-супрессивной терапии.
5. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор.
6. Хронический лекарственный гепатит — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. В основе побочного действия лекарственного препарата могут лежать:

• прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
• реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.

1. Болезнь недостаточности a2-антитрипсина печени — хроническое заболевание печени, сопряженное с или вызываемое аутосомно-рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного а-антитрипсина (ингибитора сывороточной а-протеазы). Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями.
2. Первичный биллиарный цирроз.
3. Первичный склврозирующийхолангит.
4. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

Термины, которые устарели и которые не целесообразно употреблять — это:

• хронический персистирующий гепатит;
• хронический активный гепатит;
• хронический негнойный деструктивный холангит;
• перихолангит;
• портальный цирроз печени;
• постнекротический цирроз печени;
• постгепатитный цирроз печени;
• лаэннековский цирроз печени;
• нугритивный цирроз.

Рекомендации не употреблять термины хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический лобулярный гепатит объясняются тем, что эти категории по существу представляют систему оценки степени активности воспалительного процесса в печени. Морфологические варианты хронического гепатита коррелируют с его степенью активности.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerв 1995 г. предложили классификацию хронического гепатита, которая, по их мнению, позволяет реализовать всю имеющуюся клиническую, этиологическую и гистологическую информацию. В классификации выделены три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.

Авторы выделяют следующие этиологические формы хронического гепатита: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1-й, 2-й, 3-й), лекарственно-индуцированный хронический гепатит, хронический гепатит неустановленной этиологии (криптогенный гепатит).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов.

Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Knodell (HAI-индекс).

источник

Хронические гепатиты и циррозы

— хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом),

— хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,

— хронический лекарственный гепатит,

— первичный билиарный цирроз,

— первичный склерозирующий холангит,

— заболевание печени Вильсона-Коновалова,

— болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Третьим Российским Конгрессом «Человек и лекарство» принят «Протокол» по хроническим гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:

3 степени активности — I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) —

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует «минимальный» хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о «мягком» ХГ, 9-12 баллов отражают «умеренный«, а 13-18 — «тяжелый» ХГ.

либо 3 степени лабораторной активности:

1 степень (высокая) — увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5 раз превышают норму, гамма-глобулины — более чем в 2 раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);

2 степень (умеренная) — увеличение показателей в 1,5-2 раза;

3 степень (минимальная) — увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.

4 степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I — слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов);

II — умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные септы);

III — тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);

3 типа аутоиммунных гепатитов.

I ТИП — люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II ТИП — характеризуется наличием АТ к микросомальным антигенам печени и почек (LKM — liver kidney microsome) — LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия, низкий уровень IgA, большое разнообразие системных проявлений.

III ТИП — при нем обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.

В клинике ХГ диагностическое значение имеют 4 основных патофизиологических синдрома — гепатодепрессивный (или недостаточности гепатоцитов), мезенхимально-воспалительный, цитолитический и холестатический. Но описаны около 20 клинических синдромов, описанных в гепатологии, так или иначе связанных патогенетически между собой, имеющих различную степень выраженности при разных формах хронических гепатитах.

I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем присоединяются астено-вегетативные растройства, слабость, снижение работоспособности, лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.

Выделяются 2 стадии цитолитического синдрома:

1. биохимическая, преморфологическая — обратимая;

2. морфологическая — необратимая.

Диагностируется по биохимическим параметрам. В крови увеличивается содержание ферментов (АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов — меди, железа, марганца), витамина В₁₂. Клинически же он представлен всеми синдромами и печеночно-клеточной недостаточностью.

II. Мезенхимально-воспалительный синдром. Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и нарушения инактивации в печени пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты (кожи, почек, легких и т.д.), увеличение содержания ₂— и -глобулинов, появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных антител.

III. Гепатодепрессивный синдром или печеночно-клеточная недостаточность — проявляется в широком диапазоне — от астеновегетативных расстройств, до «синдрома отсутствия печени» или печеночной энцефалопатии (сопор, ступор, прекома, кома).

В периоде обострения ХГс минимальной или умеренной степенью активности развивается преходящая печеночно-клеточная недостаточность, проявляющаяся преходящими нервно-психическими нарушениями, снижением памяти, депрессией, сонливостью, периодически сменяющейся бессоницей (сонливость днем и бессоница ночью), бесспокойством, возбудимостью, дизартрией, «хлопающим» тремором, геморрагическими проявлениями. При максимальной степени активности гепатита может развиться синдром «отсутствия печени», или печеночная энцефелопатия, где достоверным критерием тяжести процесса является глубина нервно-психических расстройств.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:

I — стадия прекомы (ЭЭГ-эхоэнцефалограмма без особенностей);

II — развивающаяся кома («хлопающий тремор», выявляются изменения на ЭЭГ);

III — ступор, проявляющийся психозом, сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются постоянные изменения;

IV — собственно кома, проявляющаяся потерей сознания, снижением мышечного тонуса, отсутствием реакций на болевые раздражения, грубыми и постоянными изменениями на ЭЭГ.

Биохимия: в сыворотке крови — снижение в 3-4 раза уровня альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания — протромбина, проакцелерина, проконвертина и т.д. и увеличение содержания аммиака и других шлаков в артериальной крови и в спинномозговой жидкости. В крови увеличиваются содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, индолов, метилмеркаптанов), особенно -фенилэтиламина, октонамина, являющихся нейромедиаторами. Накапливаются пировиноградная, молочная и низкомолекулярные жирные кислоты, развивается гипогликемия, дефицит коэнзима А, микроэлементов — К, Na и др., стимулированной АТФ-азы, повышается транспорт проницаемости.

IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость, оссалгии (вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина, увеличение содержания ферментов — щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы (5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение уробилина в моче.

V. Синдром желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Биохимические изменения — гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной) фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный (прямой, связанный).

VI. Диспептический, развивающийся вследствие расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими жалобами.

VII. Гепаталгический — боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII. Гепатомегалический — увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных процессов определяется у 90-100% больных.

IX. Кожный синдром –«печеночные стигматы». Обусловлен сложными нарушениями — в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная эритема — вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии. Это так называемые «печеночные стигматы».

X. Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются кровоизлияния — от петехий до экхимозов, отмечаются кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов, протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции кровяного сгустка.

XI. Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в различной степени выраженности эндокринологические расстройства — от синдрома Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией, бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и «мускуляризацией» женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения. Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия, гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по типу микседематозных.

XII. Неврологические расстройства. При хронических гепатитах, полирадикулоневриты, «атрофия» мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена.

XIII. Трофические расстройства — «белые ногти», пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол».

XIV. Спленомегалия — встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.

XVII. Синдром гиперспленизма — наиболее характерен для циррозов печени, но может быть и при хронических гепатитах, чаще при аутоиммунном гепатите. Проявляется панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) на фоне увеличенной в размерах селезенке.

XVIII. Отечно-асцитический синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен.

XIX. Синдром портальной гипертензии — обусловлен повышением давления в бассейне воротной вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.

XX. Гепаторенальный синдром — это развитие вторичного гломерулонефрита: появление протеин-, цилиндр-, гематурии, олигурии, азототемии.

XXI. Гепатокардиальный синдром обусловлен наличием дистрофических расстройств миокарда.

XXII. Гепатопанкреатический синдром, обусловлен поражением вирусами панкреатоцитов с развитием хронического панкреатита.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром — повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром — повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, -липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП «Хида» с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром — увеличение в ЦИК крови -глобулина, ₂-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточной недостаточности — снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций — в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

• о современном определении «хронического гепатита»;
• об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;

• о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.

К лассификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов — в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).
За последние 20 — 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита — его этиологии и патогенеза, что ‘определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.
Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1) . Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать «не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром» (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие «хронический гепатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз «хронический гепатит»может быть поставлен и раньше 6 мес.
Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И . ,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, «хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита» лишь потому, что «вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику» (Desmet V. и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона — Коновалова) на основании только того, что эти болезни «манифестируют внепеченочными синдромами» (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.
Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом — хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C

Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна — огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн — HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, «сексуальный», семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.
Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)

Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и «избеганию» вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые «избегают» иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что «мишени» гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

источник

Хронический гепатит (ХГ) — группа болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.

Таким образом, под хроническим гепатитом понимают диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, продолжительностью не менее 6 месяцев.

Международная классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.).

В настоящее время в России используется классификация ХГ, созданная на основе международных классификаций (приводится по Н. В. Харченко и соавторам 2000 г.).

I. По этиологии и патогенезу:

1) хронический вирусный гепатит В;

2) хронический вирусный гепатит D;

3) хронический вирусный гепатит C;

4) хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;

5) аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2, тип 3);

6) хронический токсический гепатит;

7) хронический лекарственный гепатит;

8) хронический вирусный гепатит, вызванный другими вирусами;

9) хронический криптогенный гепатит.

II. По клинико-биохимическим критериям:

1) степень активности определяется тяжестью, выраженностью и глубиной воспалительно-дистрофического процесса в печени, а клинически — по степени повышения трансаминаз в сыворотке крови;

2) стадия хронического гепатита определяется выраженностью фиброза и развитием цирроза печени:

1 — минимальный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с перипортальными септами;

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;

Хронический вирусный гепатит

Обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде ко- или суперинфекции с гепатитом В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызываемый неспецифическими (негепатотропным) или неизвестными вирусом — хронический вирусный неопределенный гепатит.

Существуют довольно много вирусов, поражающих печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первичной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна — Барра и многие флавивирусы, переносимые членистоногими.

К числу наиболее вероятных источников инфицирования гепатитами, передающимися парентерально и соответственно повышенного риска инфицирования, относят следующие группы людей:

2) гематологические и другие больные, нуждающиеся в повторных гемотрансфузиях (например дети больные гемофилией, получавшие криопреципитат);

3) дети, родившиеся от матерей, носителей поверхностного антигена вируса.

Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического и иммуногенетического статуса. Так, у новорожденных гепатит В трансформируется в хроническую форму почти в 100 % случаев. У детей раннего возраста этот показатель снижается до 70 %. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев.

Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой инфекции. В процессе развития заболевания вполне вероятна цепочка — «острый вирусный гепатит > хронический гепатит > цирроз печени > гепатоцеллюлярный рак».

Очевидно, что хронический вирусный гепатит предваряет острая вирусная инфекция той или иной степени выраженности.

Основными факторами передачи являются зараженная кровь, слюна, вагинальный секрет. Заражение осуществляется во время переливаний крови, через плохо дезинфицированный медицинский инструментарий многоразового использования, при стрижке и бритье. У детей особое значение имеет перинатальный путь заражения от инфицированных матерей.

Хронический аутоиммунный гепатит выделен как особый вариант гепатита на основании особенностей патогенеза, а не этиологии, так как факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и запускающие аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите (АИГ) должны отсутствовать иммуно-серологические признаки гепатитов В, С, D. Для АИГ характерна гипергаммаглобулинемия, наличие определенных антигенов лейкоцитарной гистосовместимости (HLA-В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидитом, неспецифическим язвенным колитом, синдромом Шегрена и др.) и наличием маркерных аутоантител.

Хронический лекарственный гепатит (ХЛГ)

Лекарственный гепатит рассматривают как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. ХЛГ связан не только с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, но и с идиосинкразией к ним. Наиболее частые этиологические факторы приводящие к развитию лекарственного гепатита:

1). нестероидные противовоспалительные препараты (фенацетин, аспирин, ибупрофен, индометацин);

2). антибиотики (тетрациклины, изониазид);

3). психотропные препараты (хлордиазепоксид (элениум) карбамазепин, фенобарбитал);

4). цитостатические препараты (метотрексат и др.).

Хронический криптогенный гепатит следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии. В то же время нельзя исключить, что ХКГ может вызываться не идентифицируемым в данное время вирусом или токсикантом.

Клинические проявления ХГ

Симптомы, позволяющие заподозрить хроническое заболевание печени, включают в себя утомляемость; подкожные кровоизлияния; желтуху кожи и глазных яблок; кожный зуд, пальмарную эритему, телеангиоэктазии. Только в тяжелых случаях обращает на себя внимание задержка роста и проявления дистрофии. Следует отметить, что ХГ проявляется клинически только в случае выраженного поражения паренхимы печени. С другой стороны, у детей раннего возраста и в норме может пальпироваться эластичный край печени на 2-3 см ниже подреберья. Достаточно часто встречается транзиторная гепатомегалия, связанная с перенесенными вирусными или бактериальными инфекциями.

«Печеночные» признаки ХГ

По мере убывания их встречаемости:

1) астеновегетативный синдром;

2) боли и тяжесть в эпигастрии;

3) диспепсические расстройства;

5) геморрагический синдром;

Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита встречаются у детей реже, чем у взрослых.. Наиболее часто у детей выявляются внепеченочные поражения, связанные с иммунокомплексными и вазотоксическими реакциями на фоне отягощенного аллергологического анамнеза, или у детей с сопутствующей иммунопатологией в виде болезней почек, иммунодефицитных состояний и др.

В настоящее время внепеченочные синдромы при ХГВ связывают преимущественно с иммуно-комплексными реакциями, развивающимися в ответ на массивную НВs-антигенемию:

1) папуллезный акродерматит Джанотти — Крости (наиболее часто встречается у детей с атопическим дерматитом);

2) рецидивирующие дерматиты, узловатая эритема, рецидивирующая крапивница;

3) гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный, мембранозная нефропатия).

Внепеченочные сосудистые проявления ассоциированы с гормональным дисбалансом и наиболее часто встречаются у детей препубертатного и пубертатного возраста:

1) капилляриты (первый симптом внепеченочных проявлений (наиболее часто выявляется на щеках));

2) телеангиэктазии: (мелкие, единичные, выявляются на открытых участках тела (лице, тыльной оверхности кистей и предплечий);

3) пальмарная эритема (на далеко зашедшей стадии ХГВ);

4) малиновая окраска языка.

Внепеченочные проявления, связанные с эндокринными дисфункциями:

1) транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы;

2) дисфункция щитовидной железы;

3) хроническая надпочечниковая недостаточность.

Внепеченочные проявления, связанные с длительно существующими метаболическими нарушениями при формировании цирроза печени, включают:

1) хроническую печеночную энцефалопатию;

2) изнурительный кожный зуд;

3) нарушение свертывания крови, обусловленное дефицитом факторов свертывания (множественные экхимозы на голенях, руках, носовые кровотечения).

Эволюция хронического гепатита в цирроз сопровождается типичной триадой:

1) спленомегалия с явлениями гиперспленизма (анемейя, лейкопенией, тромбоцитопенией);

3) геморрагический синдром и кровотечения из варикозно-расширеных вен пищевода.

Диагноз ХГ в обязательном порядке верифицируется дополнительными методами исследования: (как то:ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография).

Основные лабораторные показатели

Билирубин указывает на гемолиз эритроцитов, или нарушение его преобразования, или блокаду билиарной системы.

Альбумин — снижение количества его является следствием повреждения синтетической функции печени, т. е. нарушения синтеза белков.

Трансаминазы — АСТ и АЛТ отражают повреждение гепатоцитов.

Щелочная фосфатаза — повышение отражает внепеченочный холестаз.

Протромбиновое время снижено при нарушении синтеза белка в печени.

Альфа-фетопротеин — маркер опухоли.

Биопсия печени имеет решающее значение для постановки диагноза. Гистологически обнаруживают воспаление портальной стромы и паренхимы различной степени выраженности в сочетании с некрозом и фиброзом последней.

Цирроз представлякт собой необратимые рубцовые изменения в печени, может быть подтвержден только при биопсии.

Наибольшее значение в диагностике хронических вирусных гепатитов имеют серологические и вирусологические маркеры.

Принятые в настоящее время схемы лечения хронических гепатитов исходят из того, что имеются 3 основные этиопатогенетически неоднородные группы хронических воспалительных заболеваний печени:

1) хронические вирусные гепатиты;

2) хронический аутоиммунный гепатит;

Подходы к лечению каждой из этих групп (исключая режимные и диетические установки) принципиально различны.

Режим. Высокая двигательная активность может ухудшать состояние больных с ХГ. При высокой активности заболевания показан постельный или полупостельный режим.

Диета. Рацион должен быть сбалансированным и полноценным. Исключают тугоплавкие жиры, экстрактивные вещества. Содержание белка и углеводов соответствует возрастным нормам. Не рекомендуют холодные блюда и газированные холодные напитки, которые провоцируют спазм желчного пузыря.

Гепатопротекторы и другие гепатотропные средства. Медикаментозные препараты при отсутствии синдрома цитолиза ограничиваются как фактор, провоцирующий обострение.

Исключение делают для гепатопротекторов из растительного сырья.

С целью улучшения микроциркуляции, нормализации печеночного кровотока при соответствующих изменениях на реогепатограмме назначают троксевазин и ряд других вазотропных препаратов.

Принцип лечения аутоиммунных гепатитов — иммуносупрессивная терапия. Назначают глюкокортикоидные гормоны (преднизолон) и иммунодепрессанты (азатиоприн) в отдельности или в сочетании.

Принципы лечения токсических гепатитов:

1) исключение токсических агентов;

3) гепатопротекторы, урсофальк.

Дополнительные методы лечения:

1) эубиотики и другие вещества устраняющие кишечный дисбиоз;

2) санация хронических очагов инфекции (носоглотки, ротовой полости и др.);

3) энтеросренты (с целью прерывания энтерогепатической циркуляции билирубина).

К физиотерапевтическим методам лечения следует подходить с крайней осторожностью.

источник

По этиологии и патогенезу:

1) Хронический вирусный гепатит В

2) Хронический вирусный гепатит С

3) Хронический вирусный гепатит D (дельта)

4) Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G)

5) Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный); б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный); в) тип 3 (анти SLА позитивный).

7) Криптогенный (неустановленной этиологии)

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1) По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени). В классификации предлагается полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности – индекс Кноделя. При его расчете суммируют выставленные баллы, характеризующие отдельные компоненты гистологической активности: а) минимальная (при величине индекса Кноделя от 1 до 3 баллов); б) слабо выраженная (от 4 до 8 баллов); в) умерено выраженная (от 9 до 12 баллов); г) выраженная (от 13 до 18 баллов).

2) Стадия хронического гепатита (определяется распространённостью фиброза и развитием цирроза печени): 0 – фиброз отсутствует; 1 – слабо выраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами; 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами.

3) Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно-клеточной недостаточности).

Примечание: анти-ANA – антиядерные антитела; анти-SMA – аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти-F – актиновые и др.); анти-LKM 1 – аутоантитела к микросомам печени и почек; анти-SLА – антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции: а) репликации; б) интеграции.

В эту классификацию не включены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит антитрипсина), хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хроническая алкогольная болезнь печени, которые могут протекать в различных клинико-морфологических формах.

Тяжесть течения определяется стадией хронического гепатита, критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Примеры формулировки диагнозов

1.Хронический вирусный гепатит С с ведущим цитолитическим синдромом, фаза репликации вируса, фаза обострения. Системные поражения: аутоиммунный тиреоидит, артралгический синдром.

2. Хронический алкогольный гепатит с ведущим холестатическим синдромом, фаза обострения.

3. Хронический лекарственный гепатит – действие тетрациклина, с ведущим холестатическим синдромом, фаза обострения.

4. Хронический аутоиммунный гепатит с преимущественным цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами, фаза обострения. Аутоиммунный тиреоидит, полиартралгия.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

— Группа крови и резус-фактор

— Анализ кала на скрытую кровь

— Гистологическое исследование биоптата печени

— HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита С и D

— Ретикулоциты, тромбоциты

— АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП

— Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

— УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные исследования

— Мочевая кислота, медь, калий, натрий

— Антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные и др. аутоантитела

— ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С

— Ферритин и церулоплазмин крови

— Токсические вещества в крови

— Чрезкожная биопсия печени

Характеристика лечебных мероприятий

Аутоиммунный гепатит

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн – первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки

3. Симптоматическое лечение – в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы – креон или панцитрат по 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV)

1. б-Интерферонотерапия. Оптимальная схема – б-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение б-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель.

Хронический вирусный гепатит С (при наличии в сыворотке крови РНК HCV, повышении уровня аминотрансфераз более чем в 2 раза)

1. Внутримышечно б-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение б-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение б-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев. Терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул вдень в течение последующих 6 месяцев.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK HCV – базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D) (наличие в сыворотке крови HBsAg и РНК HDV)

1. Внутримышечно б-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения – от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дата добавления: 2018-10-26 ; просмотров: 25 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

ЛЕКЦИЯ. Классификация хронических вирусных гепатитов Лос-Анджелес, США, 1994 г. Этиология Фаза Степень активности

1 ЛЕКЦИЯ Лектор д.м.н., профессор Викторова И.А. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. Печень. — является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции (метаболическую, экскреторную и защитную). Хронический гепатит. — хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни. Наиболее часто хронический гепатит вызывается вирусами с парентеральным путем передачи: В, С и D. Установлена роль вирусов F и G. Классификация хронических вирусных гепатитов Лос-Анджелес, США, 1994 г. Этиология Фаза Степень активности Стадия 1. Аутоиммунный гепатит 2. Хронический гепатит В, С, Д (с указанием фазы развития вируса: репликация или интеграция). 3. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). Возможны: вирусы гепатита F, G, а также вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Коксаки. 4. Криптогенный гепатит (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный). 5. Хронический лекарственный гепатит. 6. Первичный билиарный цирроз. 7. Первичный склерозирующий холангит. 8. Болезнь Вильсона-Коновалова. 9. Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени. Степень активности (на основании клиники и морфологии печени после биопсии). Минимальная Слабо выраженная Умеренно выраженная

2 Выраженная Стадия процесса (на основании морфологических данных после биопсии печени). 0 без фиброза 1 слабо выраженный фиброз 2 умеренный фиброз с портопортальными септами 3 выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности Клинические проявления. 1. Астено-вегетативный синдром: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность. Неспецифический, но наиболее частый. 2. Диспепсический синдром (при дефиците в кишечнике желчных кислот при дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди) снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, расстройства стула (запоры или поносы). 3. Желтуха пожелтение кожи, склер и других тканей, связанное с повышенным количеством билирубина в крови. При хронических гепатитах встречаются 2 типа желтухи: печеночная и холестатическая. Печеночная желтуха развивается быстро: имеет оранжевый оттенок; выражены слабость и недомогание, признаки печеночной недостаточности. В крови повышен уровень трансаминаз, снижены альбумин и факторы свертывания крови. Холестатическая (подпеченочная) желтуха обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Основной симптом кожный зуд. Дифференциальный диагноз с надпеченочной желтухой. Причины надпеченочной желтухи: Гемолиз эритроцитов, Наследственные нарушения метаболизма билирубина (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона). Желтуха имеет лимонный оттенок, отмечается повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной (непрямой) фракции; при этом значения сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы нормальны, в моче билирубин не определяется. 4. Болевой синдром в правом подреберье или эпигастральной области (в зависимости от вызывающих причин). При быстром увеличении печени растяжение глиссоновой капсулы, характерны длительные, тупые боли или ощущение тяжести, распирания в правом подреберье.

3 5. Гепатолиенальный синдром — гепатомегалия и спленомегалия. Отсутствие гепатомегалии не исключает наличия патологии печени. Увеличение селезенки сопровождается повышением ее функции гиперспленизм: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и геморрагические проявления. 6. Кожные и костные изменения — сосудистые звездочки, белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек», пальмарная эритема (печеночные ладони), малиновый язык (печеночный язык), «лицо матрешки». Причина нарушение метаболизма эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы. 7. Гематологические нарушения Нарушения свертывающей системы крови: дефицит свертывающих факторов; снижение ПТИ и протромбинового времени; дисфибриногенемия; диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Клинически: повышенная кровоточивость (например, десен при чистке зубов) и наклонность к кровотечениям (желудочно-кишечные, маточные и др.), геморрагические высыпания на коже. Синдром малой печеночной недостаточности. 1. геморрагические проявления, 2. нарушение ритма сна (энцефалопатия), 3. острое вздутие живота (транзиторный асцит), 4. иктеричность и бледность кожи, 5. пальмарная эритема, «лицо матрешки». Системные проявления вирусных гепатитов. 1. кожные васкулиты, 2. полиартрит, полимиозит, 3. лимфаденопатия, 4. пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, 5. перикардит, миокардит, 6. тиреоидит Хашимото, 7. гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, 8. синдром Шегрена, 9. язвенный колит, 10. сахарный диабет, 11. гемолитическая анемия, 12. идиопатическая тромбоцитопения, 13. гиперэозинофильный синдром. Лабораторная диагностика поражения печени. Сывороточно-биохимические синдромы поражения печени 1. цитолиза, 2. холестаза, 3. гепатодепрессии, 4. мезенхимально-воспалительный

4 Синдром цитолиза нарушение целостности, некроз гепатоцитов. Аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ) АсАТ при панкреатите, гемолизе, миокардите, заболеваниях мышц и нервной системы Коэффициент де Ритиса: АсАТ/АлАТ В норме=1,33; при заболеваниях печени 5 коагулограмма (нарушения гемостаза). Инструментальная диагностика. УЗИ абдоминальное (подтверждение диффузного поражения печени, исключение кист, абсцессов, опухолей печени, литиаза желчного пузыря и протоков), чрезкожная биопсия (для верификации активности и стадии хр. гепатита), ЭФГДС (для исключения синдромосходных заболеваний), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудистые изменения (гемангиома), дифференциация регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы. лапароскопия, ЭРХПГ (при подпеченочной желтухе) Аутоиммунный гепатит (АИГ). — хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Понятие «аутоиммунный» характеризует не этиологию, а патогенез. Этиологическими факторами могут быть вирусы гепатита В, С, простого герпеса и др. Маркеры аутоиммунных гепатитов. 1. антинуклеарные антитела (ANA) 2. антитела к ДНК (a-dna), 3. антитела к гладкой мускулатуре (SMA); 4. аутоантитела к компоненту печеночного специфического протеина (LSP). 5. печеночно-почечные микросомальные антитела (LKM-I), направлены против цитохрома Р аутоантитела к растворимому печеночному антигену (SLA). Первичный билиарный цирроз (ПБЦ). — хроническое холестатическое заболевание с поражением внутрипеченочных желчных протоков (асептическое аутоиммунное воспаление). ассоциировано с образованием антимитохондриальных антител (АМА). страдают преимущественно женщины среднего возраста. ведущий клинический признак кожный зуд, а затем желтуха и признаки цирроза печени (портальная гипертензия, асцит). ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. диагноз ПБЦ вероятен, если повышен уровень ЩФ и IgМ, положительны АМА. Биопсия печени определяет гистологическую стадию и прогноз. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ). — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и ведущее к развитию вторичного билиарного цирроза. термин «первичный склерозирующий холангит» означает, что заболевание является идиопатическим и отличается от вторичного склерозирующего холангита, вызванного известными причинами (описторхоз). Клиническая картина ПСХ. Болеют мужчины (60%).

6 Начало заболевания: астения, желтуха, кожный зуд, холангит, снижение массы тела, боль в верхнем квадранте живота. 70% случаев ПСХ сочетается с язвенным колитом. Биохимические изменения: холестаз. Серологический маркер: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела panca (70%). Специфические детерминанты panca антитела к лактоферрину При ЭРХПГ или ЧЧХГ четкообразные нерегулярные желчные протоки. Болезнь Вильсона Коновалова (БВ). — или гепатоцеребральная дегенерация редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. Манифестирует клинической картиной острого или хронического гепатита, фульминантной печеночной недостаточностью, циррозом печени. В 40% случаев заболевание дебютирует с печеночной патологии, 40% — с неврологической патологии и в 20% случаев с психических нарушений. Заподозрить БВ у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет позволяют. необъяснимое увеличение аминотрансфераз, неуточненная ФПН, хронический гепатит, цирроз печени, неврологические изменения неустановленной этиологии: изменение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия, психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии, кольца Кайзера-Флейшера, определяемые при обычном осмотре роговицы, необъяснимая гемолитическая анемия, семейный анамнез по БВ. Лекарственные поражения печени. Гепатотоксичность: тетрациклин, парацетамол (может вызывать фульминантный гепатит), метотрексат, противоопухолевые препараты. Идиосинкразия: изониазид, метилдофа, индометацин, пропилтиоурацил, галотан. Холестатические реакции: оральные контрацептивы, метилтестостерон, алкилированные стероиды, циклоспорин Смешанные реакции: изониазид, метилдофа (допегит, допанол), нитрофураны (фуразолидон, фурадонин, фурацилин) Амиодарон — подобно алкогольному (тельца Меллори). Оральные контрацептивы способствуют развитию аденомы печени, изредка гепатоцеллюлярной карциноме, синдрома Бадда Киари; литогенность желчи и способствуют образованию камней Алкогольная болезнь печени. Формы алкогольной болезни печени: Стеатоз (жировая дистрофия печени) Алкогольный гепатит и цирроз Веноокклюзионная болезнь (перивенулярный фиброз). Клиническая картина хронической алкогольной интоксикации. Энцефалопатия, периферические нейропатии, поражение поджелудочной железы, миокарда, почек, атрофия гонад с импотенцией и повышением уровня эстрогенов, вызывающих гинекомастию, «сосудистые звѐздочки», пальмарную эритему. Язвенная болезнь встречается в 6 раз чаще,

7 сердечно-сосудистые заболевания в 8 раз чаще, самоубийства в 10 раз чаще, туберкулѐз в 16 раз чаще. Псевдокушингоидный или псевдогипертиреоидный статус больного Диагностика алкогольной болезни печени. макроцитарная или железодефицитная анемия, лейкоцитоз, СОЭ (до мм/ч). коэффициент Де Ритиса (АсАТ/АлАТ больше 2) ГГТП и ЩФ со снижением на фоне абстиненции гипергликемия гипертриглицеридемия гиперурикемия электролитные нарушения ( калий, магний, фосфор) Цирроз печени (ЦП). — диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Термин «цирроз» происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, термин введен Р. Лаэннеком (1819).

8 Этиология. 1. Вирусы гепатита В, С, D 2. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет). 3. Метаболические нарушения (гемохроматоз перегрузка железом, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии. 4. Заболевания желчных путей: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Холангиопатии у детей: болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз), синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия), синдром Зельвегера 5. Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность 6. Лекарства, токсины, химикаты 7. Аутоиммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» 8. Разные причины: инфекции (сифилис, шистосоматоз), саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, гипервитаминоз А, описторхозный холангит, криптогенный цирроз Клинические синдромы цирроза печени на стадии развернутых проявлений.

9 синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия; синдром холестаза: желтуха, кожный зуд синдром портальной гипертензии: гепато- и спленомегалия, расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке; отечно-асцитический синдром (вследствии гипоальбуминемии). Стадии компенсации цирроза печени по Чайлд-Пью. Признаки Баллы Протромбиновое время, с Билирубин, мкмоль/л 1-4 >4-6 >6 51 Альбумин, г/л > 10 ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7-9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) баллов. Гепатоцеллюлярная карцинома. — первичная злокачественная опухоль печени. 7 место в мире по распространенности среди ЗНО у человека 2 место среди опухолей ЖКТ (после рака желудка). Тесная связь заболеваемости в связи с распространенностью гепатитов В и С. Характерно внутрипеченочное метастазирование по ветвям воротной вены, редко лимфогенное в лимфоузлы ворот печени. Внепеченочные метастазы поражают преимущественно легкие. Высокий риск ГЦК связан с влиянием факторов внешней среды, питания и образа жизни. Предраковые изменения в печени «атипичная аденоматозная гиперплазия» и «макрорегенераторные узелки II типа» на фоне цирроза печени, хронического вирусного гепатита. Оценка уровня сывороточного α- фетопротеина (АФП)

источник