Клинические рекомендации по лечению острого вирусного гепатита с

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

• Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

Некоммерческой корпоративной организацией

«Международная ассоциация специалистов в

Реабилитация и диспансерное наблюдение .

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи .

Приложение А1. Состав рабочей группы .

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .

Приложение А3. Связанные документы .

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента .

Приложение В. Информация для пациента .

Приложение Г1. Критерии токсичности .

Приложение Г2. Оценка степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh .

Приложение Г3. Стадии фиброза печени по шкалам

АлАТ – аланинаминотрансфераза АРВТ – антиретровирусная терапия АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВГВ – вирус гепатита В ВГН – верхняя граница нормы ВГС – вирус гепатита С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГА – гепатит А ГВ – гепатит В

ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза ГС – гепатит С ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НГН – нижняя граница нормы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НСVAb – антитела к вирусу гепатита С

П/к – подкожное введение ПБП – пункционная биопсия печени

ПВТ – противовирусная терапия ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация

СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ХВГВ – хронический вирусный гепатит В ХВГС – хронический вирусный гепатит С ЩФ – щелочная фосфатаза

HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z

Быстрый вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Вирусологический прорыв – повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процессе противовирусной терапии.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Медленный вирусологический ответ – снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания терапии.

Отсутствие ответа на лечение – после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее, чем на 2 log10 МЕ/мл (менее, чем в 100 раз) от исходного уровня.

Ранний вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Рецидив заболевания – появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК ВГС на момент окончания лечения).

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Устойчивый вирусологический ответ – неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии).

Частичный ответ – уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени,

продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими,

воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q [1]. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации.

Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род

ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В

результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС,

нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов [2, 3, 4]. Генотипы и подтипы

(обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС.

Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5

субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии [3, 5, 6, 7].

ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50 С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60 С и через 2 минуты при температуре 100 С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов [8].

Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС,

являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии [12].

Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие

к появлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа,

рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа [14].

Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С [16].

Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции

(гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаl-

антитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования,

злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [17, 18, 19].

Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17, 18].

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита.

Механизм заражения – парентеральный, пути передачи: искусственные и естественные. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма,

вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).

Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств

(наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур,

которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [8, 20, 21].

Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает

при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%).

Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано.

Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах.

Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в

Регистрируемая заболеваемость ХВГС имеет выраженную тенденцию к росту: в 1999 г. – показатель 12,9 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 39,1 на 100 тыс. населения, в 2013г. – 32,3 на 100 тыс. населения, в 2014г – 39,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. – 38,0 на

100 тыс. населения. Однако, несмотря на то, за 17 лет наблюдения уровень регистрации увеличился почти в 3 раза, с 2008г. заболеваемость ХВГС находится в пределах 39 – 40

случаев на 100 тыс. населения, что вероятно указывает на то, что достигнут максимум в частоте выявления новых случаев хронической инфекции. В 2015г. наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ХВГС были г. Санкт-Петербург (94,4

на 100 тыс. населения), Сахалинская область (91,0 на 100 тыс. населения) и г. Москва

(78,9 на 100 тыс. населения), где показатели превышали среднероссийский уровень более чем в 2 раза. Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г. зарегистрирована в Чеченской республике (0,97 на 100 тыс. населения) и г. Севастополе (3,86 на 100 тыс. населения) [24, 25].

источник

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

• генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
• перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
• желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

• осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
• антропометрические показатели;
• перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
• аускультация лёгких;
• общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
• оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

• клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
• степень фибротических изменений печени;
• качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
• тяжесть патологического процесса;
• сопутствующие заболевания и осложнения;
• индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
• возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

1. Наркомания, алкоголизм.
2. Тяжелые нарушения психики.
3. Декомпенсированный цирроз.
4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

• не 1 генотип вируса гепатита С;
• определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
• пол – женский;
• возраст ≤40 лет;
• масса тела ≤75кг;
• вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
• раса – европеоидная;
• повышение активности печеночных ферментов;
• отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

В процессе приема противовирусной терапии:

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

• специализированная психологическая поддержка;
• комплексное воздействие различных специалистов;
• неприрывность воздействий на больного;
• восстановительные и адаптационные мероприятия;
• физические, а также умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

• ОАК, ОАМ;
• биохимический анализ;
• ПЦР РНК вируса гепатита С;
• коагулограмма;
• УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
• ФГДС;
• эластометрия;
• КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

• отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
• или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник

Клинические рекомендации гепатит С или протоколы лечения – это официальные документы, в соответствии с которым осуществляется диагностика, назначение препаратов и наблюдение за больными. Справочники регулярно обновляют и дополняют новыми методами обследования, медикаментозными схемами и прочей информацией. Основное назначение протоколов – улучшение качества предоставляемых медицинских услуг и оценка работы врача, с юридической точки зрения.

Виновник гепатита С – это вирус HCV. Он провоцирует воспаление печени. По мерепрогрессирования болезни в поражённом органе развиваются некротические и фиброзные изменения, отличающиеся по степени тяжести. Самыми опасными считаются цирроз и злокачественноеперерождение ткани (карцинома печени).

Основной путь передачи – гематогенный (через кровь). Реже вирус передаётся половым и вертикальным путём (от матери к ребёнку). При соблюдении всех профилактических мер, риск заражения в быту минимален.

Длительное время о вирусе гепатита С не знали хотя подозревали, что, кроме типовА и Б, есть какой-то ещё. В 1989 фрагмент РНК возбудителя был выделен из крови больных и этот тип гепатита получил официальное название.

Главная опасность инфекции – это скрытое течение, а также способность вируса мутировать и «прятаться» от иммунной системы.

Основных типов вируса 8, подтипов более сотни. В бывших советских республиках наиболее распространены первые 3. Самый опасный из них 1b.

Заболевание протекает в острой и хронической форме. Симптомы первой напоминают ОРЗ ил и грипп, вторая характеризуется бессимптомным течением.

Острая фаза редко диагностируется, потому что мало кто под ломотой в суставах и головной болью подозревает гепатит. Люди не обращаются к врачу, устраняют негативную симптоматику подручными средствами и болезнь вроде как отступает. Самочувствие инфицированных людей улучшается, они возвращаются к привычной жизни, не подозревая о том, что болеют гепатитом и опасны для окружающих.

Зачастую заболевание выявляют случайно:

• при обследовании, проводимом для доноров крови;
• во время беременности;
• при профилактических осмотрах;
• перед операцией.

В большинстве случаев инфекция приобретает хроническую форму и медленно прогрессирует. Диагноз ставится при обнаружении в крови пациента вирусной РНК, котораявыявляется, если вирус присутствует в организме более полугода. Отдельным лицам везёт, и их организм справляется с остро протекающей инфекцией самостоятельно. Таких не более 20%, основная часть – это дети. После выздоровления в их крови определяются антитела, но анализ ПЦР на вирус HCV показывает отрицательный результат.

Как быстро будет прогрессировать болезнь, зависит от генотипа возбудителя и индивидуальных особенностей организма. Возможно разное развитие событий. У одних HCV присутствует более 10 лет, но серьёзных изменений в печени не вызывает. Другие сталкиваются с опасными генотипами, высокой вирусной нагрузкой, ранним циррозом или раком (через 5 – 10 лет с начала заражения). Третьи становятся вирусоносителями, патоген находится в спящем состоянии и практически не размножается.

Клинические рекомендации содержат подробную информацию о лечении каждого подвида HCV с перечнем препаратов, необходимыми дозировками. Если лечение результатов не даёт, то алгоритм дальнейших действий описан в протоколах лечения , и врачи, согласно правилам, должны руководствоваться им.

Классическая клиническая картина острого гепатита С включает следующие жалобы:

• повышение температуры тела до субфебрильных значений (редко выше);
• суставную, мышечную, головную, глазную боль;
• чрезмерную потливость;
• тошноту и диарею.

Желтушность кожных покровов возникает очень редко. Выявить её большая удача, позволяющая вовремя провести противовирусную терапию и не допустить перехода в хроническую стадию.

Такое самочувствие длится до 4-5 дней. Постепенно симптомы исчезают.

Хроническая форма гепатита С протекает со стёртой клиникой. Большинство больных не предъявляют жалоб или не обращают внимания на них.

К возможным признакам хронической инфекции относится:

• постоянная усталость, разбитость;
• плохое настроение, депрессия;
• периодическое повышение температуры тела до 37 – 37,2 градусаЦельсия;
• высыпания на коже невыясненной этиологии.

Б олее чем в 90% случаев заболевание выявляют случайно. Небольшая часть людей обследуется на фоне плохого самочувствия.

Ранние стадии фиброза протекают бессимптомно. Признаки появляются по мере гибели гепатоцитов и формирования рубцов.

• привкус горечи во рту;
• желтуху;
• увеличение печени;
• тяжесть в правом боку;
• появление множественных синяков, не связанных с травмами;
• варикозное расширение вен, особенно в верхней части тела;
• увеличение объёма живота (водянка или асцит);
• тошноту, рвоту;
• диарею, нередко с примесью крови;
• потерю аппетита;
• сильное похудение;
• утолщение пальцев рук;
• отёчность лица, туловища, конечностей;
• неприятный запах изо рта.

К первым признакам рака относится:

• слабость, головокружение и утомляемость;
• потеря аппетита;
• стремительное похудение;
• необъяснимое повышение температуры тела.

Выраженность проявлений гепатита С и его осложнений зависит от многих факторов, но в первые годы после инфицирования симптомы зачастую отсутствуют.

Раннее выявление HCV увеличивает шансы на излечение и препятствует развитию осложнений, поэтому анализ на гепатит С рекомендуется сдавать раз в 12 месяцев.

Обязательный скрининг проходят:

1. Работники медицинских учреждений (частных и государственных). Кровь на анализ берут раз в год при профосмотре, если был контакт с биологической жидкостью инфицированного, тогда чаще.
2. Беременные женщины. Исследование входит в список обязательных анализов в первом и третьем триместре.
3. Пациенты хирургических отделений или онкологических диспансеров. Кровь сдают перед планируемой операцией или началом химиотерапии, но не ранее, чем за месяц до начала.
4. Больные, имеющие хронические заболевания печени. Сдают анализ, если есть цирроз, гепатоз, карцинома или гепатит другого типа.

Ещё исследование на антитела к HCV рекомендуется:

• наркоманам;
• лицам, практикующим секс без презерватива;
• алкоголикам;
• детям до 1 года, рождённым от больных матерей;
• родственникам и половым партнёрам инфицированного;
• мужчинам и женщинам, находящимся в тюрьмах;
• людям с онкологией и заболеваниями иммунитета.

Для выявления инфекции и постановки диагноза пациентам рекомендованы:

• развёрнутый анализ с лейкоцитарной формулой;
• общая проба мочи;
• биохимия крови;
• протеинограмма;
• индекс белка протромбина;
• антитела к HCVlgG и некоторым белкам;
• HCV РНК качественный и количественный;
• альфа-фетопротеин.

Из инструментальных методов применяют:

1. Ультразвуковое исследование внутренних органов живота (УЗИ). Оно нужно для оценки размера и состояния печени, структуры селезёнки, диаметра сосудов, а также наличия асцита и других патологий ЖКТ.
2. Пункционную биопсию (ПБ). Потребуется для проведения цитологического и гистологического исследования при подозрении на карциному, а также для определения локализации очагов некроза и фиброза.
3. Тесты фиброскан, фиброметр, эластометрию. Помогают выявить фиброз и его степень.
4. Компьютерную (КТ) или магниторезонансную (МРТ) томографию. Если предполагают очаговое новообразование в области печени (использование контрастного усиления позволяет увидеть даже небольшие опухоли).

Перед началом терапии проводят исследование на:

• ТТГ (тиреотропин);
• Т4 (тироксин) свободный;
• IL28B;
• SMA, АТ-ТПО, АМС.

Спустя 4 недели после начала лечения, повторяют биохимию крови, исследование щи товидных гормонов, анализ РНК HCV методом ПЦР для оценки состояния здоровья и ответа на противовирусную терапию. Раз в год повторяют УЗИ, тесты на фиброз , КТ, МРТ и прочее.

Список медикаментозных препаратов, дозировки и тактику лечения подбирают с учётом:

• тяжести болезни;
• формы;
• возраста инфицированного;
• наличия осложнений и их характера;
• особенностей гепатита;
• возможности проведения лечения в соответствии с нужным типом помощи.

Показанием к началу терапии является начальная стадия заболевания, возникшего на фоне HCV. Срочное лечение необходимо пациентам с фиброзом F3 – F4 по шкале METAVIR. При менее выраженных поражениях печени сроки начала терапии подбираются индивидуально.

При первом, втором и третьем генотипе HCV рекомендуются двойные и тройные дозировки Интерферона в сочетании с Рибавирином и препаратами направленного действия (Софосбувиром, Даклатасвиром) или без них. Если результата не последовало, подбирают безинтерфероновые схемы.

В перечень противопоказаний к противовирусной терапии, включающей комбинацию Интерферона и Рибавирина, входит:

• анемия;
• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• терминальные стадии заболеваний;
• алкогольная и наркотическая зависимость, лечение которой не проводилось;
• наличие тяжёлых патологий щитовидной железы, сердечнососудистых заболеваний, психических расстройств.

У препаратов прямого действия противопоказаний меньше, это:

• детский возраст (если ребёнок младше 18 лет);
• беременность и лактация;
• непереносимость компонентов.

Для усиления лечебного эффекта корректируют режим дня, ограничивают питание.

Параллельно рекомендуется употребление:

• антибиотиков;
• сорбентов;
• препаратов с антихолестатическим действием;
• мочегонных средств.

На последней стадии фиброза проводят пересадку донорского органа, а при варикозе пищевода – эндоскопическое лигирование.

В период реабилитации советуют проводить мероприятия с участием разных специалистов и методов, в том числе психолога.

Проводимые процедуры должны быть последовательными и соответствовать резервным и адаптационным возможностям пациента.

Чтобы не допускать распространение инфекции, врачи стараются проводить лечение до полного исчезновения РНК вируса из крови.

Уменьшить количество заболевших возможно путём:

• поиска инфицированных, при помощи проведения скрининга гепатита лицам из группы риска;
• устранения вероятности заражения при медицинских манипуляциях (тщательная обработка инструментов, соблюдение всех санитарных норм).

Специфической профилактики вирусного гепатита С не предусмотрено. Вакцина не разработана по причине изменчивости антигена.

Во время лечения хронического гепатита С нужно следить за соблюдением врачебных рекомендаций:

• своевременно употреблять назначенные медикаменты и не менять дозировки;
• следовать правилам базисной терапии – не перегружать печень тяжёлой пищей (жирными, жареными, копчёными блюдами), а организм чрезмерными нагрузками (походами в спортзал, стрессами, отсутствием нормального сна);
• полностью отказаться от употребления наркотиков и алкоголя, бросить курить;
• избегать прямых солнечных лучей в период с 10 утра до 5 – 6 часов вечера;
• укреплять иммунитет – ежедневно делать несложные упражнения, закаляться, кушать больше витаминсодержащих продуктов;
• записаться в бассейн, на йогу;
• не нарушать условия хранения медикаментов, особенно из интерфероновой группы.

Покупать дорогостоящие таблетки на основе софосбувира или даклатасвира нужно через поставщиков с хорошей репутацией. Это позволит избежать подделок и связанных с ними последствий – неэффективности лечения, прогрессирования фиброза и прочего.

Несмотря на очевидную пользу протоколов для лечения больных, врачи им следуют не всегда. Это часто связано с технической стороной вопроса, когда в медицинском учреждении отсутствует оборудование и реактивы для проведения диагностики или препараты для терапии. Отдельным больным не подходят общепринятые схемы, поэтому приходится импровизировать. Клинические рекомендации предназначены исключительно для медицинских работников и не должны быть использованы пациентами для самостоятельного лечения.

источник