Вирусный гепатит в хирургии

Госпитальная эпидемия гепатита В (ГВ), наблюдавшаяся в клиниках разных стран мира в 70-х годах прошлого века, распространение гепатита С (ГС) в 90-е годы, высокий трансмиссивный риск, вероятность заражения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей определяют актуальность и значимость проблемы вышеназванной проблемы.

Специальное тестирование показало, что врачи практически всех специальностей недостаточно ориентируются в вопросах профилактики, путей передачи, клинических проявлений вирусных заболеваний и их диагностики. По-видимому, это находит отражение в показателях распространенности случаев профессионального заражения.

Ежедневно в мире умирает один врач от отдаленных последствий вирусного гепатита. Установлено, что ежегодно в США заражаются трансмиссивными гепатитами свыше 12 000 работников здравоохранения, примерно 250 из них умирают 8. Парентеральные вирусные гепатиты составляют около 1% в общей структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами. Вместе с тем уровень заболеваемости медицинского персонала в Казахстане указанными инфекциями превышает показатели заболеваемости населения страны в 1,5-6.

Частота выявления маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС в крови медицинских работников различных специальностей может существенно варьировать. К группам максимального профессионального риска инфицирования и заболевания относятся сотрудники отделений: лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, урологии, гинекологии и онкогинекологии. И совсем не подлежит сомнению чрезвычайно высокий риск заболевания вирусными гепатитами у трансфузиологов и перфузиологов, обеспечивающих большие по объему и продолжительные операции в кардиоторакальной хирургии.

Чаще всего инфицируется и заболевает вирусными инфекциями младший и средний медицинский персонал, составляющий в общей структуре заболевших 75-80%, врачи поражаются несколько реже — 20-25%. Среди врачей хирургических специальностей наибольший риск инфицирования признан у кардиоторакальных хирургов, акушеров-гинекологов и стоматологов. Кроме того, установлено, что в ходе операции риск заражения хирурга более высок, чем вероятность инфицирования ассистента хирурга или операционной сестры.

Очевидно, что простое попадание крови инфицированного пациента на незащищенную кожу менее опасно, чем повреждение кожи колющими или режущими инструментами, которые могут переносить кровь больного в глубокие слои мягких тканей рук хирурга.

При отсутствии других факторов риска в качестве механизма заражения чаще всего фигурирует наиболее опасный — глубокая колотая (иглой) или резаная (скальпелем) рана, сопровождающаяся кровотечением — 84%. Реже входными воротами служит поверхностная рана с незначительным “капельным” кровотечением — 13% пострадавших. Менее вероятно инфицирование при попадании крови или других биологических жидкостей на неповрежденную кожу или слизистые — 3% всех случаев заражения.

Считается, что нарушение техники безопасного оперирования и микротравматизация рук встречаются у 10-30% хирургов в течение года. В то же время было установлено, что около 65% медицинских работников лечебно-профилактических учреждений ежемесячно получают микротравмы, связанные с нарушением целости кожных покровов. Травмы рук регистрируют у 16-18% кардиохирургов ежемесячно.

Учет количества и условий получения повреждений рук хирургов в 58 лечебных учреждениях в течение года позволил установить 22, что в ходе операций ранения правой руки происходят реже, чем левой (39 и 56% соответственно). Травмы были обусловлены проколом шовной иглой (17,3%), режущим инструментом (7,8%), медицинской дрелью (0,6%), электрокоагулятором (0,5%). Глубина повреждений варьировала в зависимости от механизма травмы и оценивалась как незначительная (без кровотечения из раны или с капельным кровотечением) в 49% и как глубокий прокол или порез с выраженным кровотечением — в 4,1% наблюдений.

Среди факторов, способствующих профессиональному заражению вирусными инфекциями, на первое место ставят дозу инфекта, обусловленную объемом инъецированной крови, попавшей в рану хирурга, и концентрацией вирионов в крови больного.

Следует помнить, что инъекционные иглы несут на себе несколько больший объем крови, чем шовные иглы и поверхность колющих и режущих инструментов. Поэтому считают, что риск инфицирования при порезе скальпелем приблизительно в 2 раза меньше риска заражения, возникающего при проколе полой инъекционной иглой. Однако порез лица острым контамированным инструментом более опасен, чем укол руки инъекционной иглой.

Особое значение для развития заболевания имеет инфицирующая доза возбудителя и вирусная нагрузка различных биологических жидкостей больного. Следует учитывать тот факт, что 1 мл крови может содержать при вирусном ГВ от 1,5 до 150 млн инфицирующих доз, при ГС от 1 до 100 тыс.. Количество крови, достаточное для инфицирования вирусом ГВ при нозокомиальном пути передачи, составляет 0,00004 мл.

По мнению разных исследователей, вероятность инфицирования во время хирургических операций при однократном проколе руки варьирует: у больных ГВ и ГС 30-43 и 1,8-2,0% соответственно.

Прогнозируемый риск инфицирования в течение 30 лет профессиональной деятельности по ГВ составляет 42%, по ГС — 34% при условии сохранения прежнего стабильного уровня распространения этих заболеваний в популяции и несоблюдении специальных мер защиты.

Мы считаем, что степень риска профессионального заражения хирурга обратно пропорциональна степени его осознания самим врачом. Справедливо утверждение “подготовлен — значит вооружен”.

В течение длительного времени считалось значимым выделение среди пациентов, поступающих в стационар для хирургического лечения, так называемой группы риска по вирусным инфекциям. В эту группу включали тех, кто наиболее подвержен заражению вирусными гепатитами: гомо- и бисексуалов, инъекционных наркоманов, реципиентов крови и кровепродуктов, лиц, занимающихся сексом за деньги, профессиональных работников всех видов скорой помощи (МЧС, пожарной, технической, милицейской и др.).

Важной группой риска считаются подростки, для которых характерно снижение нравственного уровня и распространение рискованного сексуального поведения. Своеобразными группами риска могут считаться также лица, освободившиеся из мест заключения, а также спортсмены, артисты, ведущие богемный образ жизни.

Однако в течение нескольких последних лет доля больных, инфицированных гепатитами при гетеросексуальном контакте, возросла с 5-7 до 15-20% и даже 30-40% (в отдельных регионах). Таким образом, половые партнеры всех перечисленных выше категорий населения в значительной степени размывают узкие границы так называемых “групп риска” и вовлекают в нее значительную часть населения страны. Следовательно, распространение вирусных инфекций не может быть ограничено только пределами маргинальных групп. По мере накопления инфекции в группах риска все более реальной становится вероятность их распространения в основной массе населения. Поэтому мы вправе сделать вывод, что любой пациент независимо от пола, возраста, диагноза основного заболевания и показаний к хирургическому лечению должен рассматриваться как потенциально инфицированный, пока не будут приведены обоснованные доказательства отсутствия маркеров вирусоносительства.

Однако необходимо помнить и о том, что врач может быть инфицирован кровью больного в период так называемого “иммунологического окна”, когда больной уже контагиозен, но маркеры вирусной инфекции у него в крови еще не определяются. Вероятность инфицирования кровью серонегативного пациента составляет 5,0% для вируса ГВ.

Проживание в географических регионах с большим распространением той или иной инфекции увеличивает риск заражения. По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается около 300 млн носителей вируса ГС и 350 млн носителей вируса ГВ. Ежегодно в мире от вирусных гепатитов умирают более 1 млн человек, в том числе 100 тыс. от фульминантного гепатита, 700 тыс. от цирроза печени и 300 тыс. от гепатоцеллюлярного рака. В США около 4 млн человек инфицированы вирусом ГС, во Франции — примерно 500 тыс. Всего распространенность ГВ и ГС в странах Западной Европы не менее 1,0-2,0% (около 5 млн человек).

Кроме того, вероятность инфицирования сотрудников отделений хирургического профиля в значительной степени зависит и от характера, экстренности выполняемых оперативных вмешательств, стажа профессиональной деятельности и соблюдения правил личной безопасности. Следует помнить и об удельном весе инфицированных пациентов среди больных профильных отделений, эпидемиологической безопасности применяемых методов лечения и диагностики, обусловленных техническими особенностями аппаратуры и возможностью ее надежной стерилизации и дезинфекции.

Повышение “агрессивности” современной медицины, обусловленное увеличением количества инвазивных лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых в процессе лечения, существенно увеличивает роль артифициального механизма передачи вирусных болезней в условиях стационара, в том числе и от больного к хирургу.

Анализ уровня инфицированности сотрудников и клинических проявлений ГВ и ГС в зависимости от стажа профессиональной деятельности позволяет выявить следующие особенности. Наиболее интенсивно инфицирование сотрудников ГВ наблюдается в первые 5 лет работы (с 1,4 до 5,2%) с развитием тяжелых манифестных форм инфекции. В последующем (с 10 до 15 лет стажа) отмечается стабилизация и снижение уровня заболеваемости ГВ (с 5,7 до 3,2%). Среди сотрудников со стажем более 10 лет случаи манифестации инфекции более редки и преобладает носительство HbsAg. Обнаруживается также увеличение уровня анти-НСV, свидетельствующее о росте инфицирования медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности, наиболее выраженном в течение первых 5 лет (с 1,2 до 5,0%). Через 15-20 лет работы отмечается вторая волна роста числа инфицированных. К выходу на пенсию до 70% среднего медицинского персонала и 40-50% врачей переносят ГВ.

Риск заражения инфекционным заболеванием медицинских работников может и должен быть снижен с помощью доступных средств и методов. Своеобразие эпидемиологических особенностей инфицирования врачей хирургического профиля обусловливает необходимость выделения в системе их профилактики нескольких основных направлений.

К принципам неспецифической профилактики заражения в процессе профессиональной деятельности следует отнести тщательное соблюдение алгоритма выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность сотрудников. Необходимо также соблюдение правил ношения рабочей одежды и использование сотрудниками специальных защитных приспособлений (пластиковые очки, защитный пластиковый экран на лицо, двойные перчатки, непромокаемый хирургический халат), снижающих риск инфицирования. вирус внутрибольничный инфекция инвазивный

Во время операций у инфицированных пациентов или у лиц с неустановленным иммунным статусом целесообразно использование двойных перчаток. В эксперименте было доказано, что использование двойных перчаток позволяет уменьшить объем крови, попадающей на кожу при проколе инъекционной иглой, в среднем на 60%.

Признано особо важным соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими и режущими) инструментами, соприкасающимися с биологическими жидкостями пациентов.

Очевидна необходимость обучения и повышения осведомленности о ситуациях, которые могут вести к повреждениям. Контроль движений рук во время операции, стремление делать их более точными, прецизионными, снижает риск получения микротравмы. Недоминантной, свободной от инструментов рукой (левой у правши) не следует поддерживать органы и ткани при их рассечении и ушивании. Это, как и передача острых инструментов от операционной сестры хирургу и обратно через посредство специального столика, поддается специальной тренировке.

Более широкое использование специальных сшивающих аппаратов при наложении анастомозов полых органов и ушивании мягких тканей позволяет не только стандартизировать технику операции, но и снизить риск повреждения рук шовными иглами.

В ближайшем будущем по мере роста возможностей робототехники возможно будет вернуться к “неконтактной” и “дистанционной” хирургии, когда хирург не имеет непосредственного контакта с тканями больного благодаря инструментам и приборам. Первоначально такое аподактильное оперирование рассматривалось как средство защиты пациента, но в настоящее время таким путем в равной мере можно обеспечить и большую безопасность для хирурга.

В случае повреждения кожных покровов при оперировании или перевязке инфицированного больного необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их. Затем выдавить кровь из ранки и под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При попадании крови больного на кожу рук хирурга целесообразно немедленно обработать их в течение 30-60 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спирт, йодопирон, хлоргексидин стериллиум, октенидерм, октенисепт и др.) .

По данным специального исследования в настоящее время только 49% врачей (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки). К сожалению, лишь 27% медицинского персонала осведомлены о мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента в результате травмы во время операции, обследований и манипуляций.

Специфическая профилактика предусматривает проведение иммунизации в двух вариантах — плановом и экстренном. Обязательная специфическая профилактика необходима для всех студентов медицинских вузов и училищ до начала ими практической подготовки. Кроме того, целесообразна вакцинация всех медицинских работников при приеме на работу. Плановая профилактическая вакцинация проводится по стандартной схеме (0-1-6 мес).

Непривитым медицинским работникам после контакта следует в тот же день ввести вакцину против гепатита одновременно (не позднее 48 час.) со специфическим иммуноглобулином в разные участки тела. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06-0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации — 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, Центр по борьбе с болезнями (США) рекомендует немедленное определение уровня антител у медработника; при их наличии (10 МЕ/л и выше) профилактика не проводится, при отсутствии — вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.

Экстренная профилактика заражения ГВ проводится в случае риска инфицирования и заболевания (получение повреждения с попаданием крови в рану или на слизистые) по схеме 0-1-2 мес с ревакцинацией через 12 мес и проводится на фоне введения специфического иммуноглобулина. Этот алгоритм должен быть обязательно реализован в течение первых 2 дней после получения микротравмы. Экстренная специфическая профилактика считается обязательной, если пациент признан НВs-положительным, а врач не был вакцинирован ранее или уровень антител у него недостаточен для защиты.

К сожалению, проникновению вируса ГС в организм можно противопоставить только механический барьер, поскольку вакцины против этого заболевания не существует из-за чрезвычайной изменчивости возбудителя и наличия более 100 его субтипов.

Экстренная профилактика гемоконтактных гепатитов индукторами интерферона пока не получила аргументации методами доказательной медицины.

Существующая степень защиты медицинского персонала от внутрибольничного заражения вирусными инфекциями, к сожалению, имеет свои пределы. Дополнительные дежурства, совмещения профессий и совместительство, работа в ночное время, праздничные и выходные дни, высокое психоэмоциональное напряжение и значительная статическая физическая нагрузка существенно увеличивают риск травматизма при работе с инфицированными пациентами. Можно согласиться с тем, что микротравмы рук, как правило, бывают неумышленными, неожиданными, поэтому их частота может быть снижена лишь незначительно.

Опыт показывает, что чаще всего хирурги пренебрегают существующим риском и вследствие этого не могут на него повлиять. Даже если считать, что риск инфицирования хирурга незначителен, то не настолько, чтобы его игнорировать. Поэтому, описанные выше меры предосторожности от случайного заражения не являются излишними.

В целом проблема защиты медицинского персонала от инфицирования и заболевания в процессе профессиональной деятельности требует системной разработки и программного научного обоснования.

Профилактические мероприятия гепатита В предусматривают:

* сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска;
* внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы гепатита В;
* барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса гепатита В и активность аланинаминотрансферазы (АлAT);
* проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования);
* обследование медицинского персонала отделений риска гепатита В при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации;
* вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;
* ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;
* обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация;
* запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам;
* заготовку собственной крови перед плановыми операциями;
* обработку эритроцитов;
* проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;
* дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь; соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;
* использование инструментов, систем для переливания разового пользования;
* использование гигиенического взятия крови для анализов крови;
* профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).

гепатит хирургия иммунодефицит инфекция

Общее понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии

источник

Чумой двадцатого века называют СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Также как в прошлые века чума приносила огромные бедствия человечеству, так и СПИД представляет в настоящее время реальную угрозу для людей. С каждым годом растет количество больных и инфицированных. Распространение СПИДа поставило перед хирургами ряд серьёзных проблем. Работа хирурга связана с постоянным контактом с кровью, другими жидкими средами организма. Поэтому актуальной проблемой современной асептики является профилактика проникновения в процессе лечения в организм больного и медперсонала вируса иммунодефицита человека.

Профилактика распространения СПИДа в хирургии включает целый комплекс мероприятий. Выделяют четыре вида мероприятий:

· соблюдение техники безопасности для медперсонала

· изменение правил стерилизации инструментов

Должно проводиться на догоспитальном этапе у плановых больных, у экстренных во время стационарного лечения. Пациенты, относящиеся к группе риска, должны быть обследованы на ВИЧ. Следует помнить, что обследование на ВИЧ моджно проводить только после письменного согласие пациента.

Выявление больных СПИДом. Любой врач должен знать характерные проявления заболевания, постоянно помнить о них и проявлять активность в проведении диагностических мероприятий. Длительное время врачи нацеливались на проявление онкологической настороженности, т. е. стремление к раннему и активному выявлению злокачественных опухолей. В настоящее время такая же настороженность должна выработаться по отношению СПИДа.

Соблюдение техники безопасности.

В настоящее время разработан комплекс профилактических мероприятий, который должен соблюдать любой медицинский работник. Их можно разделить на две группы. Первая предусматривает меры препятствующие попаданию крови, отделяемого больного на слизистые и кожу персонала. Согласно этим требованиям все манипуляции с кровью должны выполнятся в перчатках, врачи и сестры обязаны надевать защитные очки, фартуки.

Четко разработаны мероприятия на случай, если на кожу или слизистую попала какая-либо жидкость от больного. В таких случаях медработник обязан провести обработку антисептиками согласно инструкциям. Предусмотрены также обязательные мероприятия по обработке окружающих предметов и оборудования, при попадании на них крови или жидкого отделяемого.

Изменение правил стерилизации инструментов.

В настоящее время имеется тенденция к использованию одноразового инструментария. Для инструментария многоразового использования сейчас ужесточены правила предстерилизационной подготовки, обработка должна гарантировать уничтожение вируса иммунодефицита человека.

Риск инфицирования различными вирусными инфекциями при контакте с заражённой кровью не одинаков. Считается, что вероятность заражения вирусом гепатита С ниже, чем гепатитом В. Это связано с тем, что для заражения гепатитом С необходимо попадание в организм большего количества инфицированной крови. Опасность заражения медработников, получающих случайные повреждения от игл для инъекций, вирусом гепатита С составляет от 5 до 10%. Известен один случай передачи вируса гепатита С с каплями крови, попавшей на конъюнктиву. По данным Центра борьбы и профилактики болезней США (CDC) 1989 г., частота передачи вируса гепатита В медработникам после контакта поврежденной кожи с HBEAg-положительной кровью пациента равна приблизительно 30%, а при подобном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью — 0,3%.

Наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом В отмечены среди реаниматологов и хирургов. У них в два раза чаще, чем у сотрудников других отделений, обнаруживают HBsAg и антитела к вирусу гепатита С. К группам наибольшего риска относят также персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, трансплантации почек и сердечно-сосудистой хирургии.

Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией:

· степень нарушения целостности тканей;

· степень контаминации инструмента;

· стадия ВИЧ-инфекции у пациента;

· получение больным антиретровирусной терапии;

· наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.

Дата добавления: 2016-10-23 ; просмотров: 528 | Нарушение авторских прав

источник

Этиология: вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый гепаднавирус. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg) — «австралийский» АГ, нуклеокапсид содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg), инфекционный (HBeAg), HBxAg, ДНК и ферменты (полимеразу и протеинкиназу). Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология: источник — больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Механизм заражения: парентеральный; пути передачи: естественные (от матери к ребенку – вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком – половой; при других контактах с инфицированным человеком – горизонтальный) и искусственный (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Патогенез: вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты, их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно за счет реакции со стороны клеточного иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

а) инкубационный период от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

б) начальный (преджелтушный) период— 7-14 дней; заболевание начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления умеренные, у трети больных артралгический вариант начального периода (усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы). Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

в) желтушный период — 3-4 недели, более выраженная и продолжительная болезненность, иногда резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В периферической крови лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда – с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3-й неделе желтушного периода; наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.

При тяжелом течении — признаки нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени – усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л.

г) период реконвалесценции — нормализация активности аминотрансфераз к 30-35-му дню болезни при легкой форме, при среднетяжелой – к 40-50-му, при тяжелой форме – 60-65-му дню.

Диагноз: данные анамнеза (переливание крови, операции и т.д.), клиника (постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период, аллергические высыпания на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции), серологические реакции (раннее обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV, при благоприятном течении — быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs; на смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG).

Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях.

Для диагностики хронизации ВГВ — пункционная биопсия.

В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

1. Терапия — как и при ВГА (см. вопрос 9.1.)

2. Противовирусные — альфа-интерферон (рекомбинантные: интрон А, роферон А, реальдирон и нативные: вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) при угрозе хронизации или проградиентном течении, синтетические нуклеозиды – фамцикловир (фамвир), ламивудин (эпивир), зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид), ингибиторы протеазы – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), индукторы интерферона – неовир (циклоферон), амиксин, иммуномодуляторы – лейкинферон, интерлейкин-1 (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин). Показаны при тяжелом течении ГВ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии, а также при угрозе хронизации.

3. При осложнениях, связанных с энцефалопатией: купирование психомоторного возбуждения натрия оксибутиратом, седуксеном; промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации; пероральное применение плохо всасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов; дробное энтеральное питание в сочетании с парентеральным; ГКС (не менее 180-240 мг преднизолона) парентерально; инфузионная терапия; при геморрагических проявлениях — ингибиторы протеаз и фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8250 — | 7220 — или читать все.

источник

Проблема ВИЧ-инфекции и гепатита в хирургии. Инфекционные заболевания, приводящие к развитию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами. Техника безопасности при выполнения медицинских манипуляций.

Рубрика	Медицина
Предмет	Медицина
Вид	презентация
Язык	русский
Прислал(а)	Зарина
Дата добавления	12.02.2016
Размер файла	2,8 M

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.

презентация [114,1 K], добавлен 21.10.2014

Общая характеристика вирусных гепатитов. Вирусный гепатит А и В. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Профилактика. Экспериментальная часть. Материалы и методы исследований. Специфические маркёры для обнаружения вирусного гепатита А и В.

курсовая работа [22,8 K], добавлен 16.12.2002

Вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИДа (синдрому приобретенного иммунодефицита человека), его характеристика. Описание проявлений и симптомов вируса. Диагностика, лечение и стадии болезни. Профилактика ВИЧ-инфекции, ее роль.

научная работа [234,8 K], добавлен 25.02.2009

Обзор закономерностей, связанных с распространением вируса, его функционированием в организме. Анализ механизма передачи инфекции. Вирусологические и серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции. Меры профилактики синдрома приобретенного иммунодефицита.

презентация [3,9 M], добавлен 24.09.2015

Знакомство с основными причинами развития гепатита В. Характеристика вируса иммунодефицита человека. Рассмотрение особенностей профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В у медработников. Красная ленточка как символ осознания людьми важности проблемы СПИДа.

презентация [945,7 K], добавлен 03.06.2013

Первые сообщения о новой смертельной болезни. Первые симптомы и основные способы распространения синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Профилактика ВИЧ-инфекции. Вероятность внутривенного парентерального заражения от ВИЧ-инфицированного.

презентация [558,8 K], добавлен 18.12.2013

Определение вирусного гепатита. Его возбудитель. Источник инфекции и механизм ее передачи. Распространенность заболевания в популяции. Роль половых контактов в передаче вируса. Клиническое течение и симптомы развивающегося гепатита. Диагностика и лечение.

презентация [2,1 M], добавлен 26.10.2014

Общее строение вириона ВИЧ. Иммунопрофилактика у человека с вирусом иммунодефицита. Заболевания, предрасполагающие к летальному исходу СПИДа: полиомиелит, туберкулез, пневмококковая и гемофильная инфекция, вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк.

презентация [1,0 M], добавлен 01.12.2014

Определение понятия и признаков инфекционного (вирусного) гепатита. Рассмотрение особенностей поражения печени и интоксикации, основных путей передачи. Описание синдрома приобретённого иммунодефицита. Профилактика распространения заболеваний через кровь.

презентация [1,0 M], добавлен 21.08.2015

Эпидемиология, патогенез и течение гепатита Б — антропонозного вирусного заболевания, вызываемого возбудителем с гепатотропными свойствами. Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции. Симптоматическое, дезинтоксикационное, патогенетическое лечение.

презентация [538,6 K], добавлен 28.05.2015

источник

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер. Достаточная для заражения концентрация вируса находится только в биологических жидкостях больного. Поэтому заражение гепатитом В может произойти парентерально при гемотрансфузии и проведении различных травматичных процедур (стоматологических манипуляций, татуировок, педикюра, пирсинга), а также половым путем. В диагностике гепатита В решающую роль играет выявление в крови HbsAg антигена и HbcIgM антител. Лечение вирусного гепатита В включает базисную противовирусную терапию, обязательное соблюдение диеты, дезинтоксикацию и симптоматическое лечение.

Вирус гепатита В – ДНК-содержащий, относится к роду Orthohepadnavirus. У инфицированных лиц в крови обнаруживают вирусы трех типов, различающиеся по морфологическим признакам. Сферические и нитевидные формы вирусных частиц не обладают вирулентностью, инфекционные свойства проявляют частицы Дейна – двухслойные округлые полноструктурные вирусные формы. Их популяция в крови редко превышает 7 %. Частица вируса гепатита В обладает поверхностным антигеном HbsAg, и тремя внутренними антигенами: HBeAg, HBcAg и HbxAg.

Устойчивость вируса к условиям внешней среды весьма высока. В крови и ее препаратах вирус сохраняет жизнеспособность годами, может несколько месяцев существовать при комнатной температуре на белье, медицинских инструментах, предметах, загрязнённых кровью больного. Инактивация вируса осуществляется при обработке в автоклавах при нагревании до 120°С с течение 45 минут, либо в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение 60 минут. Вирус погибает при воздействии химических дезинфицирующих средств: хлорамина, формалина, перекиси водорода.

Источником и резервуаром вирусного гепатита В являются больные люди, а также здоровые вирусоносители. Кровь зараженных гепатитом В людей становиться заразной намного раньше, чем отмечаются первые клинические проявления. В 5-10% случаев развивается хроническое бессимптомное носительство. Вирус гепатита В передается при контакте с различными биологическими жидкостями (кровь, сперма, моча, слюна, желчь, слезы, молоко). Основную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и, в некоторой степени, слюна, поскольку обычно только в этих жидкостях концентрация вируса достаточна для заражения.

Передача инфекции происходит преимущественно парентерально: при гемотрансфузиях, медицинских процедурах с использованием нестерильного инструментария, при проведении лечебных манипуляций в стоматологии, а также при травматичных процессах: нанесении татуировки и пирсинга. Существует вероятность заражения в маникюрных салонах при проведении обрезного маникюра или педикюра. Контактный путь передачи реализуется при половых контактах и в быту при совместном пользовании предметов индивидуальной гигиены. Вирус внедряется в организм человека через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек.

Вертикальный путь передачи реализуется интранатально, в ходе нормальной беременности плацентарный барьер для вируса не проходим, однако в случае разрыва плаценты возможна передача вируса до родов. Вероятность инфицирования плода многократно увеличивается при выявлении у беременной HbeAg помимо HbsAg. Люди обладают достаточно высокой восприимчивостью к инфекции. При трансфузионной передаче гепатит развивается в 50-90% случаев. Вероятность развития заболевания после инфицирования напрямую зависит от полученной дозы возбудителя и состояния общего иммунитета. После перенесения заболевания формируется продолжительный, вероятно пожизненный иммунитет.

Подавляющее большинство заболевающих гепатитом В – это лица в возрасте 15-30 лет. Среди умерших от этого заболевания доля наркоманов составляет 80 %. Лица, осуществляющие инъекции наркотических веществ, имеют наиболее большой риск заражения гепатитом В. Ввиду частого непосредственного соприкосновения с кровью, медицинские работники (хирурги и операционные сестры, лаборанты, стоматологи, сотрудники станций переливания крови и др.) также входят в группу риска по вирусному гепатиту В.

Инкубационный период вирусного гепатита В колеблется в довольно широких пределах, промежуток от момента заражения до развития клинической симптоматики может составлять от 30 до 180 дней. Оценить инкубационный период хронической формы гепатита В зачастую невозможно. Острый вирусный гепатит В начинается нередко аналогично вирусному гепатиту А, однако его преджелтушный период может протекать и артралгической форме, а также по астеновегетативному или диспепсическому варианту.

Диспепсический вариант течения характеризуется потерей аппетита (вплоть до анорексии), непрекращающейся тошнотой, эпизодами беспричинной рвоты. Для гриппоподобной формы клинического течения дожелтушного периода гепатита В характерно повышение температуры и общеинтоксикационная симптоматика, обычно без катаральных признаков, но с нередкими, преимущественно ночными и утренними, артралгиями (при этом визуально суставы не изменены). После движения в суставе боль обычно на некоторое время стихает.

В случае, если в этот период отмечается артралгия, сочетанная с высыпаниями по типу крапивницы, течение заболевания обещает быть более тяжелым. Чаще всего такая симптоматика сопровождается лихорадкой. В преджелтушной фазе может отмечаться выраженная слабость, сонливость, головокружение, кровоточивость десен и эпизоды носовых кровотечений (геморрагический синдром).

При появлении желтухи улучшения самочувствия не наблюдается, чаще общая симптоматика усугубляется: нарастает диспепсия, астения, появляется кожный зуд, усиливаются геморрагии (у женщин геморрагический синдром может способствовать раннему наступлению и интенсивности менструации). Артралгии и экзантема в желтушном периоде исчезают. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют интенсивный охряной оттенок, отмечаются петехии и округлые кровоизлияния, моча темнеет, кал становится светлее вплоть до полного обесцвечивания. Печень больных увеличивается в размерах, край ее выступает из под реберной дуги, на ощупь – болезненная. Если при интенсивной иктеричности кожных покровов печень сохраняет нормальные размеры, это предвестник более тяжелого течения инфекции.

В половине и более случаев гепатомегалия сопровождается увеличением селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (либо тахикардия при тяжело протекающем гепатите), умеренная гипотония. Общее состояние характеризуется апатией, слабостью, головокружениями, отмечается бессонница. Желтушный период может длиться месяц и более, после чего наступает период реконвалесценции: сначала исчезают диспепсические явления, затем происходит постепенный регресс желтушной симптоматики и нормализация уровня билирубина. Возвращение печени к нормальным размерам нередко занимает несколько месяцев.

В случае склонности к холестазу, гепатит может приобретать вялотекущий (торпидный) характер. При этом интоксикация слабовыраженная, устойчиво повышенный уровень билирубина и активности печеночных ферментов, кал ахоличный, моча темная, печень стойко увеличена, температура тела держится в субфебрильных пределах. В 5-10% случаев вирусный гепатит В протекает в хронической форме и способствует развитию вирусного цирроза печени.

Самым опасным осложнением вирусного гепатита В, характеризующимся высокой степенью летальности, является острая печеночная недостаточность (гепатаргия, печеночная кома). В случае массированной гибели гепатоцитов, значительных потерь функциональности печени, развивается тяжелый геморрагический синдром, сопровождающийся токсическим воздействием высвобожденных в результате цитолиза веществ на центральную нервную систему. Печеночная энцефалопатия развивается, проходя последовательно следующие стадии.

Прекома I: состояние пациента резко ухудшается, усугубляется желтуха и диспепсия (тошнота, многократная рвота), проявляется геморрагическая симптоматика, у больных отмечается специфический печеночный запах изо рта (тошнотворно сладковатый). Ориентация в пространстве и времени нарушена, отмечается эмоциональная лабильность (апатия и вялость сменяется гипервозбуждением, эйфорией, повышена тревожность). Мышление замедлено, имеет место инверсия сна (ночью больные не могут заснуть, днем чувствуют непреодолимую сонливость). На этой стадии отмечаются нарушения мелкой моторики (промахивания при пальценосовой пробе, искажение почерка). В области печени больные могут отмечать боли, температура тела повышается, пульс нестабильный.
Прекома II (угрожающая кома): прогрессируют нарушения сознания, нередко оно бывает спутано, отмечается полная дезориентация в пространстве и времени, кратковременные вспышки эйфории и агрессивности сменяются апатией, интоксикационный и геморрагический синдромы прогрессируют. На этой стадии развиваются признаки отечно-асцитического синдрома, печень становится меньше и скрывается под ребрами. Отмечают мелкий тремор конечностей, языка. Стадии прекомы могут продолжаться от нескольких часов до 1-2 суток. В дальнейшем усугубляется неврологическая симптоматика (могут отмечаться патологические рефлексы, менингеальные симптомы, нарушения дыхания по типу Куссмуля, Чейна-Стокса) и развивается собственно печеночная кома.
Терминальная стадия – кома, характеризуется угнетением сознания (ступор, сопор) и в дальнейшем его полной потерей. Первоначально сохраняются рефлексы (роговичный, глотательный), больные могут реагировать на интенсивные раздражающие действия (болезненная пальпация, громкий звук), в дальнейшем рефлексы угнетаются, реакция на раздражители теряется (глубокая кома). Смерть больных наступает в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелом течении вирусного гепатита В (молниеносная кома), в особенности в случае сочетания его с гепатитом D и гепатитом C, печеночная кома часто развивается в ранние сроки и заканчивается летально в 90% случаев. Острая печеночная энцефалопатия в свою очередь способствует вторичному инфицированию с развитием сепсиса, а также угрожает развитием почечного синдрома. Интенсивный геморрагический синдром может стать причиной значительной кровопотери при внутренних кровотечениях. Хронический вирусный гепатит В развивается в цирроз печени.

Диагностика осуществляется путем выявления в крови пациентов специфических антигенов вируса в сыворотке крови, а также иммуноглобулинов к ним. С помощью ПЦР можно выделить ДНК вируса, что позволяет определиться в степени его активности. Решающее значение при постановке диагноза играет выявление поверхностного антигена HbsAg и антител HbcIgM. Серологическая диагностика производится с помощью ИФА и РИА.

Для определения функционального состояния печени в динамике заболевания производят регулярные лабораторные исследования: биохимический анализ крови и мочи, коагулограмму, УЗИ печени. Значительную роль имеет значение протромбинового индекса, падение которого до 40% и ниже говорит о критическом состоянии пациента. По отдельным показаниям может быть проведена биопсия печени.

Комплексная терапия вирусного гепатита В включает диетическое питание (назначается щадящая для печени диета №5 в вариациях в зависимости от фазы заболевания и тяжести течения), базисную противовирусную терапию, а также патогенетические и симптоматические средства. Острая фаза заболевания является показанием к стационарному лечению. Рекомендован постельный режим, обильное питье, категорический отказ от алкоголя. Базисная терапия подразумевает назначение интерферонов (наиболее эффективен альфа-интерферон) в сочетании с рибавирином. Курс лечения и дозировки рассчитываются индивидуально.

В качестве вспомогательной терапии применяются дезинтоксикационные растворы (при тяжелом течении проводят инфузии кристаллоидных растворов, декстрана, по показаниям назначаются кортикостероиды), средства для нормализации водно-солевого баланса, препараты калия, лактулозу. Для снятия спазмов желчевыводящей системы и сосудистой сети печени – дротаверин, эуфиллин. При развитии холестаза показаны препараты УДХК. В случае возникновения тяжелых осложнений (печеночной энцефалопатии) – интенсивная терапия.

Острый вирусный гепатит В редко приводит к летальному исходу (только в случаях тяжелого молниеносного течения), прогноз значительно ухудшается при сопутствующих хронических патологиях печени, при сочетанном поражении вирусами гепатита С и D. Смерть инфицированных гепатитом В чаще наступает спустя несколько десятков лет в результате хронического течения и развития цирроза и рака печени.

Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунитет после прививки против гепатита В сохраняется около 15 лет.

источник

1 Острый вирусный гепатит в хирургической практике А. И. Хазанов Отделение гастроэнтерологии (завед. — проф. А.В. Калинин) Военного медицинского факультета Российской медицинской академии последипломного образования, Москва Acute Viral Hepatitis in Surgical Practice A. T. Khazanov Deparrment of gastroenterology (Director — Prof. A.V. Kalinin) Militury Medical Facully Russian Medical Academy of Postgraduate Edication, Moscow Хирург нередко сталкивается с различными проявлениями вирусных заболеваний печени. С другой стороны, само оперативное вмешательство может оказаться причиной развития острого вирусного гепатита у перенесшего это вмешательство. Чаще всего заражение бывает связано с гемотрансфузиями, но иногда и с недостаточно обработанными инструментами. Наконец, хирург, оперирующий носителя вируса гепатита, при несоблюдении необходимых мер предосторожности подвергается серьезному риску заражения одним из этих вирусов. Поэтому проблемы вирусного гепатита в хирургической практике заслуживают обсуждения [1-4, 7, 8, 11, 12, 16]. Начнем разбор с основных данных по вирусам гепатита. Представление о них существенно расширилось в последние годы. Открыты ранее неизвестные вирусы — С (1989 г.), Е (1990 г.), G (1995 г.), ТТ (1997 г.) [5, 6, 10, 13-15]. В сочетании с относительно давно известными вирусами гепатита — А, В, D- это гамма возбудителей обусловливает развитие значительной части заболеваний печени. Основные характеристики вирусов гепатита. На сегодня в хирургической практике особое значение приобретают вирусы гепатитов В, С, D [4, 5, 9]. Эти возбудители гепатита передаются через кровь (гемотрансфузии, инъекции, собственно операционная травма) и, следовательно, представляют опасность как для больного, так и для самого хирурга-оператора. К особенностям упомянутых вирусов можно отнести способность длительно (годы и десятилетия!) пребывать в организме своего хозяина. Наконец, все три вируса обладают высокой патогенностью. Данные по самому «новому» вирусу — ТТ — еще скудны [6, 10]. Этот ДНК-вирус передается, повидимому, парентеральным путем, особенно часто в результате трансфузий. Отсюда и его название — TTV — Transfusion Transmited Virus. Вирус ТТ чаще встречается у лиц с нетяжелыми заболеваниями печени и этим напоминает особенности патогенности вируса гепатита G, но также как и вирус G сравнительно нередко бывает обнаружен у больных молниеносным гепатитом. Правда, пока оба этих вируса — G и ТТ — рассматриваются как «вторые» возбудители, а роль первых предположительно отводится вирусам гепатитов С и В. Краткие характеристики отдельных видов вирусов гепатита и их маркеров представлены в табл. 1, а также в приложении. Гепатит А одна из наиболее часто встречающихся форм гепатита. Преимущественно поражает детей.

2 Гепатит В — пожалуй, наиболее тяжелый по течению острый вирусный гепатит. Для вируса характерна необычайная устойчивость к химическим и термическим агентам. Сейчас особенно часто встречается у молодых наркоманов. Вакцинация надежно защищает от этого вида инспекции. Поэтому охват вакцинацией основной путь борьбы с HBV-инфекцией. Маркеры гепатита В как, в известной мере, и маркеры других вирусов гепатита делятся па маркеры репликационной (HBsAg, anti-hbcore IgM, HBeAg, DNA HBV) и интеграционной (HBsAg, anti-hbcore IgG) стадий. Репликация — полноценное размножение вируса. Маркеры репликации свидетельствуют об особой заразности крови больного. Они наблюдаются чаще при активных патологических процессах в печени, таких как острые гепатиты, а также активные формы хронических гепатитов. Поэтому у больного с обнаруженным поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg) необходимо установить наличие или отсутствие репликации вируса. Гепатит С. Особенно часто проявляет склонность к хронизации. На ранних стадиях может быть излечен с помощью интерферона. Показателем репликации у данных больных служит RNA-HCV, а также anti-hcv IgM. Гепатит D. Как правило, бывает обнаружен вместе с вирусом гепатита В, нередко утяжеляя его течение. Показателем репликации служит anti-hdv, IgM и RNA-HDV. Эффективность интерферонотерапии невелика. При обнаружении репликативных форм гепатитов В, С, D обычно учитываются активность патологического процесса в печени (об этом свидетельствуют повышение аминотрансфераз, билирубина, гаммаглобулина сыворотки крови), а также степень гепатодепрессии снижение основных функций печени. О гепатодепрессии говорят снижение протромбина, холинэстеразы, альбумина. В случае высокой активности процесса и снижении функции печени плановое оперативное вмешательство даже сравнительно небольшого объема представляет достаточный риск. Среди 43 летальных исходов острых молниеносных гепатитов, наблюдавшихся нами в течение ряда лет, в 6 случаях (14%) неблагоприятный исход был связан с тем, что больные были под-

3 вергнуты операции, несмотря на активность патологического процесса в печени и признаки существенной гепатодепрессии (подробнее об этом см. Анналы хирургической гепатологии 1997 г., т. 2, с ). В подобных, в общем не таких частых, случаях перед плановыми операциями необходимо добиться стабилизации состояния печени, а уже потом предпринимать вмешательства. 0 холестатических вариантах острых вирусных гепатитов В целом диагностика подпеченочного и внутрипеченочного холестаза в последние годы существенно улучшилась. По данным ГВКГ им. Бурденко в 1996/98 гг. по сравнению с 1986/88 гг. количество больных с подпеченочной формой желтухи, первоначально ошибочно направленных в инфекционное отделение, уменьшилось в 2.8 раза. Но, к сожалению, еще встречаются поздно расшифрованные этиологически холестазы, вызванные острыми вирусными гепатитами. Хотя число оперированных псевдообтурационных желтух в последние годы заметно уменьшилось, все же практически ежегодно мы наблюдаем летальные исходы ошибочно оперированных больных холестатическими формами острого вирусного гепатита. Одна из причин допущенной ошибки — операция, произведенная до получения результатов исследований HBsAg и anti-hcv. Нередко вообще операции (включая папиллосфинктеротомию) у желтушных больных проводят без предварительного исследования двух упомянутых маркеров вирусов гепатита. Подобная ошибка особенно губительна у больных со значительным подъемом аминотрансфераз. Высокоактивные формы вирусного гепатита в послеоперационном периоде текут особенно неблагоприятно. Запоздалое выяснение причин холестатических желтух у больных острым вирусным гепатитом нередко связано с переоценкой данных УЗИ, вследствие чего не производилось своевременно эндоскопическая ретроградная холангиография. В последние годы на фоне острых вирусных гепатитов стала наблюдаться активизация бактериальной инфекции, в частности, развитие острых деструктивных форм холецистита. В наших наблюдениях двое больных были оперированы с благоприятным эффектом, третий больной, где заболевание протекало особенно атипично, погиб в результате развития сепсиса. Опасность заражения больного в процессе оперативного вмешательства В последние годы в связи с отсевом доноров крови по наличию HBsAg и anti-hcv, существенном сужении показаний к переливанию крови и широким использованием одноразовых шприцов и систем число «послеоперационных» вирусных гепатитов уменьшилось. И все же этот вид заболеваемости вирусным гепатитом остается значительным, а в отдельных регионах имеется тенденция к росту. Так, в Смоленске в период гг. [7] среди заболевших острым гепатитом В доля больных, перенесших хирургические вмешательства, возросла с 12 до 16%. Проблема упирается прежде всего в два фактора и первый из них заключен в более тщательном обследовании доноров крови. Замена исследования HBsAg на DNA-HBV и anti-hcv на RNA- HCV, а также исследование RNA-HGV и DNA-TT вызвали бы отчетливое снижение числа посттранфузионных гепатитов. Пока это невозможно из-за отсутствия материальных средств. Второй фактор нарушение правил стерилизации хирургического инструментария, игл и систем все еще сохраняет свое значение. Перед плановыми операциями, где отсутствует необходимость неотложного вмешательства, оправдано двукратное применение вакцины против гепатита В. «Потеря» одного месяца резко уменьшает риск заражения гепатитом В. В последние годы мы

4 наблюдали 3 случая развития молниеносного гепатита В с летальным исходом через месяца после оперативного вмешательства. Опасность заражения вирусным гепатитом оперирующего хирурга Заболеваемость вирусным гепатитом у оперирующих хирургов достаточно высока, но она имеет тенденцию к снижению. Так, по данным И.А. Хухлович и сотр. [11] с 1993 по 1996 гг. в Москве заболеваемость вирусным гепатитом В у хирургов снизилась с 377 до 112 на 100 тысяч медиков. Тем не менее, как это видно из данных ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (табл. 2), у персонала крупного стационара HBsAg обнаружен в 6 раз чаще, а anti-hcv в 4 раза чаще, чем в популяции. Хирургам желательно иметь четкое представление, кого они оперируют — вирусоносителя или здорового в этом отношении человека. Если перед хирургом вирусоноситель, то также желательно знать, имеет ли место репликация вируса у больного или у него отсутствует высокоактивная форма вирусной инфекции. При наличии репликативной стадии вирусной инфекции при повреждении покровов хирурга во время операции вероятность его заболевания острым вирусным гепатитом возрастает в 5-10 раз. В отдельных случаях эти заболевания протекают очень тяжело. Остановимся подробно на истории болезни больного: О., 47 лет. Ведущий хирург крупного стационара Калининградской области г. экстренно оперировал больную, которая страдала острым вирусным гепатитом В + D. Во время операции хирург работал без перчаток, поранил себе руку г. появились легкие катаральные явления в носоглотке, умеренные боли в крупных суставах г. окружающие заметили желтуху, г. был госпитализирован. Заболевание расценивалось как острый вирусный гепатит средней тяжести. Было назначено парентеральное введение преднизолона по мг в сутки. На 11 сутки госпитализации, г., развилось сопорозное состояние, сочетавшееся с геморрагическим синдромом. Сопор повторился г. (табл. 3, 4) г. присоединилась двусторонняя пневмония. Одновременно появились икота, вздутие и тупые боли в животе г. развилось желудочнокишечное кровотечение и кровохарканье г. — кома, г. — смерть. На секции выявлена картина развивающегося вирусного цирроза печени и гнойно-некротические очаги в поджелудочной железе и стенке желчного пузыря с развитием сепсиса.

5 Таким образом, тяжелое течение острого гепатита В осложнилось присоединением сепсиса, который на последней стадии болезни играл одну из ведущих ролей. В развитии сепсиса, возможно, отрицательное значение имела длительная и значительная кортикостероидная терапия. Заражение вирусным гепатитом В в данном случае было практически исключено, если бы хирург О. был вакцинирован. В развитых странах вакцинация хирургов при отсутствии у них anti- HBs приближается к 100%. У нас нет обобщенных данных о доли вакцинированных хирургов в отношении HBV-инфекции. В отдельных московских больницах этот процент колеблется от 10 до 20% при том, что технических трудностей у желающих вакцинироваться обычно не возникает. Чем же объяснить такую разницу в частоте вакцинированных у нас и за рубежом? В развитых странах хирург, не прошедший вакцинации и заболевший вирусным гепатитом В, страховки не получит. Ничего подобного у нас нет. Тем не менее и у нас надо взять за правило, что невакцинированный хирург не должен оперировать больного, у которого обнаружен HBsAg. Сложнее обстоит дело с больными носителями вируса гепатита С. Вакцинация в отношении вируса С отсутствует, и надежно предупредить заражение невозможно, поэтому подчеркивается необходимость особой осторожности хирурга у операционного стола. (При возникновении травмы рекомендуется отсасывать кровь из пореза примерно так же как это делается при укусе змей.) Итак, разбираемая нами проблема представляется достаточно актуальной и имеющей значение как для здоровья оперируемых больных, так и для здоровья хирурга. Необходимо более широкое исследование перед операцией у больных маркеров гепатитов (в первую очередь поверхностного антигена гепатита В — HBsAg, а также антител к вирусу гепатита С — anti-hcv). Медицинский персонал хирургических отделений и отделений реанимаций должен быть вакцинирован против вируса гепатита В. Показания к переливанию крови, ее компонентов не должны расширяться. И, наконец, необходимо использовать одноразовые шприцы и системы, а хирургический инструментарий подвергать радикальной стерилизации. Таким путем можно смягчить большинство опасностей (заражений и развития осложнений), разобранных выше. Список литературы 1. Акимкин В.Г.,Лыцарь Б.Н., Скворцов С.В., Самoдохская Л.М., Квасовка В.В. Частота выявления маркеров инфицированности вирусом гепатита В в крови медицинского персонала крупного многопрофильного стационара. В сб. Возможности совершенствования диагностики и лечения. Труды ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М., С Акимкин В.Г., Лыцарь Б.Н., Скворцов С.В., СамодохскаяЛ.М., Квасовка В.В. Частота инфицирования вирусом гепатита С медицинского персонала крупного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. В сб. Возможности совершенствования диагностики лечения. Труды ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М С Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. М.: Изд. второе. Амипресс Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов: К 50-летию открытия вирусных гепатитов А и В. Рос. журн. гастроэнтер. гепатол. колопроктол С Львов Д.К. Вирусный гепатит С-«ласковый убийца». Рос. гастроэнтер. журн С Михайлов М.И., Курягян К.К., Исаева О.В. и др. Новый вирус, ассоциированный с посттрансфузионным гепатитом (TTV). Начало изучения. Рос. журн, гастроэнтер., гепатол., колопроктол С Судакова Е.В., Гарьковская О.И., Рогутский С.В. Некоторые особенности эпидемического процесса гепатита В в г. Смоленске в гг. В сб. Гепатит В, С, D, и G- проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., С Сухалов Ю.С., Федоров Н.А., Елов А.А. и др. На путях к полной вирусной безопасности донорской крови и ее компонентов. В сб. Гепатиты В, С, D и G-проблемы изучения. М., С Казанов А.И. Клинико-лабораторные возможности диагностики острых вирусных гепатитов. Рос. медицинские вести С

6 10. Хазанов А.И., Логинов А.Ф. Новый ДНК-вирус (TTV) и его роль в возникновении заболеваний печени. Российские медицинские вести С Хухлович П.А., Шахгильдян Н.В., Малышев Н.А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников Москвы и вакцинопрофилактика среди них. В сб. Гепатит В, С, D и С- проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., С Control of viral hepatitis in Europe. Report on a WHO Woking Group: WHO regional Office for Europe. Copenhagen Handiiyannis S. et al. Freguency of viraemia with a new hepatitis virus (HGV) in patients with liver disease and in groups of high risk of exposure to blood and blood products. Scand. J. Hepat V P Houghton М. et al. Molecular Biology of the hepatitis С viruses: implications for diagnosis, development and control of viral disease. Hepatology V. 14. P Kim J.P. et al. Hepatitis G virus (HGV), a new hepatitis virus associated with human hepatitis // Scand J. Hepat V P Tibbs Ch., Williams R. Viral causes and management of acute liver failure // J. Hepat V P Приложение Маркеры, вирусов гепатита В, С, D Маркеры вируса гепатита В (HBV) HBsAg — поверхностный антиген гепатита В, появляется в сыворотке больного в конечной стадии желтушного периода острого вирусного гепатита В в среднем через 4 недели после заражения и исчезает у большинства больных в течение 3 6 мес от начала острой инфекции. У небольшого числа взрослых и у многих детей остается на долгие годы. В Москве HBsAg как свидетель хронического вирусоносительства выявляется примерно у 2% обследованных, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 3 7 раз чаще. HBsAg является основным диагностическим маркером по выявлению HBV-инфекции. В случае его обнаружения необходимо дообследование с целью решения вопроса о репликации вируса (см. ниже). Анти-HBs — антитела к поверхностному антигену гепатита В, появляющиеся в конце острого вирусного гепатита В или спустя 3 6 мес, играют важную роль в диагностике молниеносных форм острого гепатита В, при котором они могут проявляться в сыворотке крови необычно рано. У переболевших сохраняются в среднем около 10 лет; обычно рассматриваются как признак иммунитета. При наличии анти-hbs вакцинация против HBV нецелесообразна. Анти-НВсоге или анти-нсоге IgG — антитела к ядерному антигену — появляются первыми среди антител, связанных с возбудителем гепатита В. Высокие титры характерны для острого вирусного гепатита и хронического активного вирусного гепатита. Анти-НВсоге IgM — антитела к ядерному антигену класса IgM — характерны для острого вирусного гепатита и периода реконвалесценции. Сохраняются в течение года. Обычно свидетельствуют о репликации вируса. HBeAg антиген e гепатита В, который можно обнаружить в сыворотке больных острым гепатитом В и хроническим активным гепатитом В. Свидетельствует о репликации (нормальном размножении) вируса. Анти-НВе — антитела к антигену е гепатита В свидетельствуют о выведении вируса гепатита В из организма. Обычно они рассматриваются как показатель нерепликативной стадии инфекции, однако не могут однозначно свидетельствовать об окончании репликации вируса. HBV-DNA — ДНК вируса гепатита В, сосредоточена в ядерном отделе вируса и относится к надежным показателям репликации и высокой интенсивности инфекционного процесса. Содержащая HBV-DNA кровь рассматривается как особо заразная. Обнаружение ДНК HBV является одним из основных показаний к интерферонотерапии. Маркеры вирусов гепатита. С (HCV) и гепатита D (HDV)

7 Анти-HCV — антитела к вирусу гепатита С появляются через 1-6 месяцев после начала острого вирусного гепатита С. Используются нередко для ретроспективной диагностики острого вирусного гепатита С и этиологической диагностики ряда хронических вирусных заболеваний печени. В 70-85% свидетельствует о репликации вируса. Анти-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С класса IgM. Свидетельство репликации вируса гепатита С. HCV-RNA-PHK вируса гепатита С. Она свидетельствует о репликации HCV и является одним из основных показаний к интерферонотерапии. Анти-HDV — антитела к вирусу гепатита D часто являются свидетельством активной дельтаинфекции, хотя у части выздоровевших остаются на длительный срок. Анти-HDV lgm — антитела к вирусу гепатита D класса IgM свидетельствуют об острой стадии дельта-инфекции или периоде реконвалесценции.

источник