История болезни: Вирусный гепатит В
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
Считает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах, потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31 января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После обследования больной с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в Белоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился у стоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.
Родился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал по специальности — строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Последний больничный лист с 31 января 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая — на 1 см к нутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчныйпузырьне пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединнойлинии10см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на9ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ееболезненностипри пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
2. Биохимический анализ крови.
Глобулины: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
Яйца глистов не обнаружены
5. Серологическое исследование.
Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В — HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая.Мочатемная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 1-2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая,стулсветлый оформленный.
Режим 1-2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические — ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и артралгическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: лечение в декабре 1996 года и начале января 1997 года у стоматолога; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (44 года), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.
Больной поступил в больницу 31 января 1997 года на 5-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад лечился у стоматолога — подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичные телеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 и повышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жареного.
источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Зав. кафедрой доцент В.Ф. Чернобровый
Преподаватель асс. С.Е. Лебедев
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,
Куратор: Студент 8 группы IV курса
Башлачев Андрей Александрович.
Основная профессия: воспитатель детского сада.
Место работы: Лежневский детский сад.
Место жительства: пос. Лежнево, ул. Урожайная, д.28.
Поступление в клинику: 7 сентября 1997 г.
Направительный диагноз: вирусный гепатит.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.
На день курации больная предъявляет те же жалобы.
Со слов пациентки, первые симптомы заболевания появились утром 5/IX 1997 г., когда температура повысилась до 37,5 градусов Цельсия, появились боли в эпигастральной области, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38 градусов Цельсия. Пациентка заметила, что моча потемнела. Для снижения температуры принимала аспирин. 6/IX температура была повышена (37,5-38 градусов Цельсия), боли сохранились, появилась тошнота, слабость. Рвоты не было. 7/IX состояние такое же. Цвет кожных покровов не изменялся, высыпаний, зуда не было. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение 1 гор. больницы с диагнозом ‘вирусный гепатит’.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с двумя больными вирусным гепатитом, которые были госпитализированы в 1 гор. больницу в конце июля и 2 сентября 1997 года.
Из медицинских манипуляций за период, предшествовавший заболеванию, отмечает врачебный осмотр при приеме на работу (включая гинекологический осмотр, взятие крови на анализ).
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. В настоящее время отмечает появление herpes labialis при переохлаждении. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.
Наследственность не отягощена.
VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Реакций на лекарства, профилактические прививки или другие аллергены у себя или родственников не отмечает.
1. Общее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 53 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов .
Кожные покровы смуглые, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Отмечается субиктеричность видимых слизистых и склер.
3. Состояние лимфатических узлов .
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система органов пищеварения .
Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки — бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,поперечный —
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексыживые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) идиспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области иправом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.
Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).
В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.
Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).
IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:
— биохимический анализ крови
— серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.
X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование мочи от 8/IX 97г.
Ацетон — слабо положительно
Желчные пигменты — отрицательно
Уробилин — резко положительно
Эпителиальные клетки плоские — много
Лейкоциты — 6-10-12 в поле зрения
Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови от 8/IX 97г.
Билирубин общий — 50,2 мкмоль/л
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба — верхняя граница нормы.
3. Исследование крови на антигены от 8/IX 97г.
Заключение: обнаружен HBsAg.
4. Кровь на реакцию Вассермана от 8/IX 97г.
5. Общий анализ крови от 9/IX 97г.
Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.
6. Биохимический анализ крови от 10/IX 97г.
Билирубин общий — 64,6 мкмоль/л
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, атакже с механической (подпеченочной) желтухой, так как данныезаболевания имеют сходную клиническую картину:
— иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;
— изменение окраски мочи (холурия);
В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерныедля механической желтухи:
— тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;
— незначительное увеличение размеров печени;
— повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром
— некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-
— гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,
Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные длямеханической желтухи признаки, как:
— частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);
— значительное увеличение печени;
— гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.
В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания навозможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больнымивирусным гепатитом и возможность контактно-бытового путизаражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, вкрови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признакомвирусного гепатита В.
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение среднейтяжести.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Острое начало заболевания.
2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.
3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правомподреберье.
4. Признаки нарушения пигментного обмена — гипербилирубинемия (засчет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия),иктеричность склер и слизистых.
5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза),повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовойпробы (мезенхимально-воспалительный синдром).
6. Обнаружение в крови HBsAg.
7. В анамнезе — медицинские манипуляции, повлекшие за собойпарентеральный путь заражения.
Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусногогепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания,выраженность биохимических изменений — о средней тяжести течения.Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.
Вспомогательным диагностическим признаком является относительныйлимфоцитоз.
XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Возбудитель заболевания — вирус гепатита В (ВГВ).
Повреждение печени определяется силой и характером иммунного ответана экспрессию антигенов ВГВ.
В генезе цитолиза существенная роль отводится иммуно-патологическимреакциям, индуцированным вирусными антигенами в мембранахгепатоцитов.
При иммунном воспалении в печени развиваются цитолитический,мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.
Наблюдается гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатыенекрозы.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме, тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды. При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% — 400 ml
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400 ml
При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.
D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА
Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня отначала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания приусловии нормализации клинической картины и биохимическихпоказателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности, какправило, благоприятный, однако возможно развитие хроническогогепатита или возникновение различных осложнений.
После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдениечерез 1, 3, 6 и 12 мес.
Необходимо 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегатьжареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
Пульс — 60/мин, частота дыхания — 18/мин, температура утром 36,6,вечером 38,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на сохраняющийся дискомфорт в эпигастрии, отсутствиеаппетита, слабость. При повышении температуры — тошнота, рвота.Моча темная. Стула не было.
— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
Пульс — 60/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6,вечером 37.
Общее состояние удовлетворительное.
Боли в эпигастрии уменьшились, появляются под вечер; жалобы наотсутствие аппетита, слабость. Усиливается иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стула не было.
— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
Пульс — 72/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Слабые боли в эпигастрии появляются под вечер при повышениитемпературы; жалобы на слабость; появляется аппетит. Усиливаетсяиктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стул нормальный.
— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
x, 17 лет, находится на стационарном лечениив инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу остроговирусного гепатита В, в желтушном периоде, со средней степеньютяжести течения.
Больная поступила с жалобами на дискомфорт в правом подреберье,эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемомпищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.
При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер ислизистых, болезненность при пальпации эпигастральной области,увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.
Были проведены следующие исследования: биохимический анализ крови(заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ,тимоловая проба — верхняя граница нормы), общий анализ мочи(заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены(заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакциюВассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови
(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз),биохимический анализ крови (повторный) (заключение:гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значениятимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы).
Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38градусов Цельсия — р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 млвнутримышечно. Лечение переносится без осложнений.
За период наблюдения отмечено изменение состояния: боли вэпигастрии уменьшились, тошнота беспокоит реже. Сохраняетсявечернее повышение температуры. Усилилась иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.
1. Продолжать назначенное лечение.
2. После выписки из стационара — диспансерное наблюдение через 1,3, 6 и 12 мес.
3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных,острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
XIX. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,
* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.
Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.
* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН
СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.
* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.
Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Изд. 2-е,
перераб. и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с.
* Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,
* Чернобровый В.Ф., Воронина Н.А. Клиническое обследование и
ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методические
указания для студентов, интернов, клинических ординаторов и
врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с.
* Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и
источник
Дифференциальный и эпидемиологический анамнез больного, общее и лабораторное обследование, обоснование клинического диагноза, эпикриз. Профилактика и лечение острого вирусного гепатита В, HBsAg положительного, желтушной формы с цитолитическим синдромом.
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
Клиническая история болезни
Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести
Зав.кафедрой: профессор, Гранитов В.М.
Преподаватель: ассистент, к.м.н., Оловянников С.П.
Куратор: студент 509гр, Мубаракшин Р.М.
Семейное положение — женат
Дата начала курации — 21.11.2011г.
На желтушность кожи и склер, потемнение цвета мочи, постоянную тошноту, снижение аппетита, рвоту после употребления пищи, изжогу, слабость, головную боль, нарушение сна, снижение трудоспособности, боли в суставах, повышение температуры до 37,7С
Считает себя больной с 3 ноября, когда появились сильная слабость, тошнота, периодически рвота после еды, снижение аппетита, ломота в теле, боль в суставах, повысилась температура до 37,7С. В больницу не обращался. 7 ноября больной почувствовал ухудшение состояния, вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был доставлен в ГБ № 11 с диагнозом — Пневмония?ОРВИ. Затем через несколько дней появилась желтуха, наличие повышенных печеночных ферментов и больной был госпитализирован в инфекционное отд. №2 МУЗ ГБ №5.
Работает каменщиком. Проживает в благоустроенной квартире, жилищные условия удовлетворительные. Наличие среди родственников и близких знакомых больных острыми, хроническими, а также недавно переболевших инфекционными заболеваниями (в частности вирусными гепатитами) отрицает. Правила гигиены соблюдает. Питается преимущественно на работе.
Операции по поводу перелома носа в 2005, травмы — рваная рана ноги в 2000 году, переливания крови, донорство, лечение у стоматолога в последние 6 месяцев отрицает.
Больше года назад делал татуировку в тату-салоне. Беспорядочные незащищенные половые контакты не отрицает.
На основании эпиданамнеза можно предположить заражение половым путем, т.к. татуировку делал больше года назад, а инкубационный период у гепатита В до 6 месяцев. Но нельзя исключить другие факторы о которых пациент мог не упомянуть.
Родился в 1983 году. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Травмы — рваная рана ноги в 2000, операции в 2005 году — перелом носа, гемотрансфузии отрицает. Данные за аллергологический анамнез не выявлены. Туберкулез, сифилис, нервно-психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наличие вредных привычек также отрицает. Наследственный анамнез не отягощен
· Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.
· Телосложение правильное. Конституция астеническая.
· При общем осмотре кожные покровы бледно розовые, сыпи нет. Отмечается выраженная желтушность склер.
· Влажность, тургор и температура кожи нормальные. Отеков и подкожной эмфиземы не выявлено. Пальпируются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы — по 1 с каждой стороны, размером 1см*1см, гладкие, неспаянные с близлежащей клетчаткой, подвижные безболезненные. Остальные лимфоузлы не пальпируются.
· Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий, движения в суставах безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, дефектов развития, болезненности при пальпации нет.
· Система органов дыхания. Форма грудной клетки астеническая, без деформаций. Тип дыхания смешанный. ЧД — 16 раз/мин., глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Грудная клетка безболезненная при пальпации. При перкуссии границы легких и подвижность их нижнего края нормальные. При аускультации дыхание в легких везикулярное.
· Сердечно-сосудистая система. Сердечный горб и другие деформации в области сердца отсутствуют. Сердечный толчок не выявлен. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1,5 см медиальнее среднеключичной линии. При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, шумы нет. При осмотре пульсация крупных сосудов и набухание вен не определяется. Пальпаторно — пульс полный, ритмичный, равномерный, умеренно напряженный, частота — 78 в мин. Венный пульс отрицательный. Пульс Квинке отрицательный. АД = 110/70 mm.Hg.
· Желудочно-кишечный тракт. Запах изо рта нейтральный. Слизистая полости рта умеренно бледная. Язык влажный покрыт беловатым налетом. При осмотре живот симметричный, усиленная перистальтика желудка и кишечника не определяется, участвует в акте дыхания, рубцов нет, есть пирсинг в пупке. Пальпация кожи — температура, влажность и тургор в норме. Пальпация подкожно-жировой клетчатки — клетчатка выражена, объемных образований не выявлено. Глубокая пальпация — живот мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии, грыж не выявлено, симптом Щеткина-Блюмрега, Менделя и другие симптомы раздражения брюшины не выявлены. Печень под краем реберной дуги. Перкуторно определенные границы печени по Курлову — 10, 8, 7см. Над всем остальным животом перкуторный звук тимпанический, жидкости в отлогих местах не обнаружено. Симптом Ортнера отрицательный.
· Нервная система. Сознание ясное, лицо симметрично, косоглазия нет, реакция зрачков на свет живая содружественная. Менингеальных знаков и общемозговых симптомов нет. Парезов и параличей конечностей и мимической мускулатуры не отмечается.
На желтушность кожи и склер, потемнение цвета мочи, постоянную тошноту, снижение аппетита, рвоту после употребления пищи, изжогу, слабость, головную боль, нарушение сна, снижение трудоспособности, боли в суставах, повышение температуры до 37,7С
Из анамнеза настоящего заболевания:
При наступлении желтушности кожных покровов состояние ухудшилось с нарастанием симптомов интоксикации, появилась темная моча.
Беспорядочные незащищенные половые контакты
Данных объективного исследования
Желтушность кожных покровов, иктеричность склер, потемнение мочи, можно предположить у больного острый вирусный гепатит.
3. Биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, АсТ, АлТ, общий белок, креатинин, мочевина, ГГТ, ЩФ)
6. УЗИ гепатобилиарной системы
7. ПЦР на выявление генотипа HCV
10. Маркеры вирусных гепатитов
Результаты дополнительных методов исследования
Лейкоциты 6,3*10 9 /л (лимфоцитов — 27)
Относительная плотность — 1011
3. Биохимический анализ крови
4. Протромбиновый индекс (17.11.2011г.): 1,5
Заключение: Диффузно-однородные изменения печени, увеличение размеров правой доли печени, диффузные изменения стенок внутрипеченочных протоков, желчного пузыря.
6. ПЦР на HCV(15.11.11) — не обнаружено (в т.ч. на генотипы 1а, 1в, 2 и 3а)
7. Кровь на ВИЧ(15.11.11) — отрицательно
8. Кровь на HBsAg — положительно
гепатит вирусный желтушный цитолитический
Температура тела — 36,7 0 С. ЧД — 18 в минуту. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС 70 ударов в минуту.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно розовые, чистые; склеры субиктеричные. Больной жалуется на боли в в правом подреберье, умеренные, усиливающиеся при движениях и почти полностью проходящие в покое и на умеренную слабость и недомогание Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5см; край плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул нормального цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, моча темно-желтого цвета.
· Р-р глюкозы 5% 500,0 +NaCl 0,9% 500,0 в\в кап однократно
Температура тела 36,7 0 С. ЧД — 16 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 68 ударов в минуту.
Общее состояние больного удовлетворительное тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледно розовые, чистые; склеры субиктеричные. Больной жалуется на слабость, беспокойный сон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул нормального цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.
· Р-р. Рибоксина2% по 10мл в.в./ 1 р.д.
· Р-р Никотината натрия 1,7% — 1 мл в.м./ 1 р.д.
Температура тела 36,6 0 С. ЧД — 16 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 75 ударов в минуту.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно розовые, чистые; склеры субиктеричные. Больная жалуется на некоторую слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул нормального цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.
· Р-р. Рибоксина2% по 10мл в.в./ 1 р.д.
· Р-р Никотината натрия 1,7% — 1 мл в.м./ 1 р.д.
Температура тела 36,6 0 С. ЧД — 18в минуту. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 71 ударов в минуту.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно розовые, чистые; склеры субиктеричные. Активных жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул нормального цвета, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.
· Р-р. Рибоксина2% по 10мл в.в./ 1 р.д.
· Р-р Никотината натрия 1,7% — 1 мл в.м./ 1 р.д.
Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «В» проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным мононуклеозом.
Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «В», могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «В» при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту «В» и другим вирусным гепатитам. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.
При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита «В» при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.
При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «В», редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).
Можно дифференцировать ВГВ с желтушной формой лептоспироза (ЛС), для которого тоже характерен желтушный синдром. А также лабораторные данные будут во многом схожи: повышение уровня билирубина (в основном за счет прямого билирубина, а в данном же случае уровень билирубина повышен за счет непрямого), АЛТ и АСТ (однако не настолько высокое как в данном случае). В тоже время для ЛС не будет свойственно повышение ЩФ (т.е. холестатического синдрома). При ЛС будет выявляться лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево и относительной лимфопенией, а при ВГВ будет нормоцитоз (лейкопения) с относительным лимфоцитозом. Однако, основным критерием диф.диагноза будет все таки клиника: бурное начало с высокой лихорадкой (до 40 0 С), выраженнейшая интоксикация, полиорганные поражения, боли и болезненность мышц (особенно икроножных), которые свойственны для ЛС и отсутствуют у данной больной. Таким образом, можно исключить желтушную форму лептоспироза.
Необходимо исключить желтушную форму псевдотуберкулеза (ПТК), особенно при условии, что местные проявления (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит) ПТК выражены слабо или не выражены совсем. Так уровни билирубина, АСТ, АЛТ будут повышены при обоих заболеваниях. Однако, для ПТК больше характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и эозинофилией, в то время как для ВГВ характерен нормоцитоз (лейкопения) с относительным лимфоцитозом. Также для ПТК характерно сохранение лихорадки при появлении желтухи, а ВГВ свойственна нормализация температуры при появлении желтухи. Таким образом диагноз ПТК маловероятен, однако окончательно можно поставить диагноз после проведения специфических анализов (анализ крови на HBsAg, выделение чистой культуры возбудителя ПТК из крови, мочи и тд., серологические методы выявления At к ПТК).
Вирусный гепатит «В» (ВГВ) необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом «С» (ВГС), хотя желтушная форма острого ВГС встречается довольно редко (чаще протекает субклинически, без желтухи) но ее наличие не исключено у данного отдельно больного. Клинически они очень схожи: постепенное начало преджелтушного периода с астеновегетативным и диспепсическим синдромами, ухудшение состояние при появлении желтухи. По лабораторным данным также много схожего: повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина (хотя для ВГС не характерно столь высокое повышение как в данном случае), тимоловой пробы, ЩФ характерны как для ВГВ, так и для ВГС. Коричнево-желтый цвет мочи и кислая ее реакция также характерно для обоих. Так же для обоих будет характерен нормоцитоз (лейкопения) при относительном лимфоцитозе. И дифференцировать эти нозологии можно только посредством специфических анализов. Так отрицательная ПЦР на HCV позволяет с большой долей вероятности исключить ВГС, а положительный анализ крови на HBsAg позволяет подтвердить ВГВ.
Обоснование клинического диагноза
На основании клиники был поставлен предварительный диагноз острый вирусный гепатит, который удалось подтвердить и детализировать посредством дополнительных методов исследования.
Нормоцитоз с относительным лимфоцитозом указывает на вирусную природу заболевания (т.к. лимфоцитоз обычно не характерен для вирусных инфекций). Коричнево-желтый цвет мочи, и кислая ее реакция указывают на билирубинурию. Повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) говорит о цитолитическом синдроме, повышение уровня ЩФ говорит о холестатическом синдроме — совокупность этих синдромов характерна для поражения печени при вирусном гепатите. Повышение уровня билирубина до 84 ед. подтверждает желтушный синдром и позволяет определить степень тяжести как среднюю. Положительный анализ крови на HBsAg подтверждает инфицированность больной HBV.
Все эти данные в совокупности позволяют поставить следующий диагноз:
«Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести».
1. Госпитализация — по клиническим показаниям, госпитализации подлежат все больные острым гепатитом «В»
4. Витаминотерапия (Аевит, никотиновая кислота и т.п.)
D.S.: по 1 капсуле внутрь 3 раза в день.
Rp.: Sol. Natrii nicotinatis 1,7 % 1 ml
S.: по 1 мл внутримышечно 2 раза в день
5. Препараты стимулирующие метаболические процессы
S.: по 10 мл внутривенно 1 раз в день
6. Дезинтоксикационная терапия
Rp.: Sol. «Reopoliglukinum» 400 ml
D.S.: по 400 мл внутривенно 1 раз в день
Rp.: Tab. «Allocholum» obd. N. 50
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день (после еды)
Rp.: Sol. Ас. аscorbinici 5 % 1 ml
S. По 1 мл в мышцы 2 раза в день
9. Спазмолитическая терапия
Профилактика должна быть направлена во-первых на выявление больных вирусными парентеральными гепатитами и вирусоносителей для предупреждения заражения их родственников и близких людей. Также необходимо воздействие на естественный и искусственный пути передачи. Естественный: использование барьерных контрацептивов, лечение инфицированных беременных и их родоразрешение путем кесарева сечения. Искусственный: соблюдение правил асептики как в учреждениях здравоохранения так и в косметических и других салонах занимающихся инвазивными процедурами (пирсинг, татуировки и т.п.). А также необходимо проведения вакцинопрофилактики среди групп риска (мед. работники, работники сексуального бизнеса и т.п.)
· 7 ноября больной был госпитализирован с жалобами на желтушность кожи и склер, потемнение цвета мочи, постоянную тошноту, снижение аппетита, рвоту после употребления пищи, изжогу, слабость, головную боль, нарушение сна, снижение трудоспособности, боли в суставах, повышение температуры до 37,7С
Объективно определялась выраженная желтушность склер и болезненность в правом подреберье. В ходе проведения дополнительных методов исследования было выявлено: нормоцитоз с относительным лимфоцитозом, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямой фракции, повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), признаки холестаза (ЩФ), диффузные изменения печени по УЗИ). Также был получен положительный анализ крови на HBsAg.
На основании всего указанного выше был поставлен клинический диагноз: «Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести».
Было назначено лечение таб. «Аевит» по 1 таб/ 3 р.д., р-р. Рибоксина2% по 10мл в.в./ 1 р.д., р-р Никотината натрия 1,7% — 1 мл в.м./ 1 р.д., р-р «Реополиглюкин» 400 мл. в.в./1р.д. На момент окончания курации больной не предъявляет жалоб по поводу своего состояния, однако отмечается остаточная субиктеричность склер. Пациент будет выписан после получения повторных лабораторных анализов, при условии что его состояние будет улучшаться (снижение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, тимолового индекса).
Пациент будет состоять на диспансеризации в течение года, когда у него несколько раз будут взяты анализа крови на HBsAg, после чего будет определено произошла хронизация процесса или нет.
Прогноз: в целом для этой больной прогноз благоприятный поскольку хронизация гепатита «В» происходит в 5-10% случаев преимущественно у людей с отягощенным преморбидным фоном (алкоголизм, наркомания, плохое питание и т.п.). В случае выздоровления иммунитет стойкий и повторное заражение практически исключено. Однако больному необходимо соблюдать рекомендации данные в разделе профилактика, поскольку есть риск заражения HCV.
1) Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. — Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням — г.Барнаул, 2004г
2) Покровский В.И., С.Г. Пак — Инфекционные болезни и эпидемиология — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004, г.
3) Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я — Инфекционные болезни — М: Медицина, 2003 г.
Жалобы больного на момент поступления, анамнез жизни и заболевания. Обследование сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Профилактика и лечение острого вирусного гепатита А, желтушной формы с цитолитическим синдромом.
история болезни [35,9 K], добавлен 17.10.2011
Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита «А». Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.
история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы больного и анамнез заболевания. Дифференциальный и клинический диагнозы и их обоснование. Прогноз для жизни и эпикриз. Нейтрализация источников инфекции. План лечения вирусного гепатита «В», с желтушностью с преобладанием цитолитического синдрома.
история болезни [28,0 K], добавлен 11.03.2009
Ломота в мышцах, повышение температуры тела. Изменение цвета кожи, желтушность склер и кожных покровов. Тошнота и рвота. Диффузные изменения печени. Обоснование предварительного диагноза вирусного гепатита А, желтушной формы, средней степени тяжести.
история болезни [238,7 K], добавлен 29.05.2016
Общая характеристика острого вирусного гепатита, его основные клинические проявления, симптоматика. Порядок проведения осмотра и необходимые анализы. Постановка дифференциального и окончательного диагноза. Методы лечения, прогноз на жизнь, выздоровление.
история болезни [47,0 K], добавлен 21.05.2013
Этиология, эпидемиология, патогенез и источник инфекции гепатита А. Особенности лечения больного. Дифференциальная диагностика вирусного гепатита с лептоспирозом и псевдотуберкулезом. Исследование органов дыхания, кровообращения и пищеварения больного.
история болезни [26,6 K], добавлен 24.09.2012
Инфекционное заболевание печени. Пути передачи вирусного гепатита В. Технология производства и особенности введения вакцин. Экстренная профилактика острого гепатита с желтухой, бессимптомного вирусоносительства до острой печеночной недостаточности.
презентация [271,1 K], добавлен 23.10.2014
Остро протекающая болезнь печени утят — вирусный гепатит. Возбудитель вирусного гепатита, восприимчивость к вирусу домашних птиц. Эпизоотология, патогенез и клиническое проявление. Патологоанатомические признаки, диагностика, профилактика, лечение.
реферат [18,9 K], добавлен 26.09.2009
Общая характеристика гепатита С. Историческая справка о болезни. Этиология, эпидемиология и патогенез. Патологическая картина. Клинические симптомы острого гепатита С. Мероприятия по предупреждению заболевания. Лечение на разных стадиях болезни.
лекция [17,8 K], добавлен 23.02.2009
Описания воспалительного заболевания печени, возбудителем которого является вирус гепатита C. Исследование источников вируса, инкубационного периода. Клинические особенности гепатита. Лабораторная диагностика. Лечение и профилактика вирусных гепатитов.
презентация [61,8 K], добавлен 19.11.2014
источник