Количество заболевших вирусными болезнями постоянно растет. Людей, страдающих этими заболеваниями, интересует вопрос, почему при гепатите С болят суставы. Как известно, эти вирусы в первую очередь поражают печень, однако часто в дальнейшем они приводят к патологиям остальных органов организма человека. Почти 80% больных вирусными формами этого заболевания испытывают сопутствующие симптомы нарушений работы организма.
Чаще всего среди этих симптомов встречаются боли в суставах, это так называемая артралгия. Особенностью этого заболевания является то, что болям не сопутствуют симптомы воспалительных процессов в суставах, и при проведении рентгенологического исследования никаких изменений в них обнаружить не удается. Больных интересует вопрос, какие суставы чаще всего поражаются вирусом и какое лечение необходимо в этом случае.
Главной проблемой вирусных болезней печени является бессимптомное протекание болезни. Зачастую то, что человек заразился таким вирусом, выявляется случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу. Люди могут годами жаловаться на усталость, повышенную утомляемость, боли в спине и пояснице, и не догадываться, что причиной этому всему служит вирусное заболевание печени, так как подобные симптомы сопутствуют и другим болезням. Со временем происходит:
-
ухудшение самочувствия; - степень разрушения печени растет;
- возможно развитие цирроза и онкологии.
ухудшение самочувствия;Чем раньше было диагностировано это заболевание, пока в организме и печени больного не произошли необратимые изменения, тем больше шансов на успешный итог его лечения. А боль в суставах при гепатите С, наряду с повышенной утомляемостью и депрессией, как раз является одним из ранних симптомов поражения организма этим вирусом. Необходимо обращать внимание на появление подобных симптомов и своевременно обращаться к специалистам.
Вирусные болезни довольно часто провоцируют ревматические заболевания и артрит. Гепатит в этом плане не исключение. У людей со сниженным иммунитетом могут болеть суставы при гепатите С. При попадании в организм человека вирус вызывает инфекционную болезнь и является основополагающим фактором в появлении суставных болей, а в дальнейшем и ревматических патологий. Осложнения гепатита примерно в 25% случаев составляют такие заболевания, как хроническая артралгия и вирусный артрит.
Вероятность возникновения суставных болей зависит от общего состояния организма заболевшего человека, а также от вида возбудителя, который вызвал болезнь.
Факторы, которые увеличивают риск возникновения болей, а в дальнейшем переход их в хроническую форму артрита:
- сниженный иммунный статус больного;
- перенесенные ранее болезни;
- повреждения суставов.
Частота возникновения острого артрита при вирусных заболеваниях печени приблизительно составляет 25%, у женщин около 30%. Какие же кости и суставы болят чаще всего при заражении этими вирусами? В первую очередь обычно поражаются кисти и коленные суставы, реже страдают плечевые, тазобедренные и голеностопные.
Для гепатитов В и С характерен симметричный двусторонний артрит, внезапное возникновение болей, возможно появление утренней скованности. Наблюдается также болезненность кожных покровов в области пораженных суставов. При проведении рентгенологического исследования больного, несмотря на наличие болей, никаких патологий выявить не удается. При хронической форме гепатита В высока вероятность возникновения повторных полиартритов и полиартралгий.
При вирусном гепатите С артриты наблюдаются реже. Чаще для этой формы заболевания характерно появление внезапных острых болей в мелких суставах кисти, коленных, плечевых и тазобедренных суставах. В таких случаях кроме основной противовирусной терапии врачом может быть назначено лечение, направленное на устранение симптомов ревматических заболеваний и артрита.
Для достижения лучшего эффекта это должно быть комплексное лечение, включающее в себя, помимо лекарственных препаратов, физиопроцедуры, массаж и т. д. Применение противовоспалительных препаратов при этом не приносит ощутимого эффекта, так как лечение суставных болей при вирусных болезнях печени заключается в лечении основного заболевания, а терапия, назначаемая при ревматоидном артрите, не действует, а лишь немного ослабляет симптоматику.
Учитывая постоянно возрастающее количество больных вирусными формами гепатита, а еще тот факт, что лечение будет успешнее при ранней диагностике этого заболевания, необходимо более внимательно относиться к своему организму.
Если болят ноги, ноют суставы, беспокоит позвоночник, появилась быстрая утомляемость, необходимо обратиться к специалистам, сдать необходимые анализы, чтобы исключить вероятность вирусного поражения печени.
А в случае, если наличие вируса в организме подтвердится, то необходимо как можно скорее начать лечение.
источник
САРЫЧЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА СУСТАВНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С 14.01.22 — Ревматология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Чернышёва Татьяна Викторовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Козлова Лилия Константиновна доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России Коршунов Николай Иванович
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук.
Защита состоится «_»_2013 г.
в _часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066. при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу:
460000, г.Оренбург, ул. Советская,6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_»2013 г.
Учёный секретарь диссертационного Совета:
доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации вирусные гепатиты (ВГ) — серьёзная медицинская и социальная проблема (Ивашкин В.Т.,2000;
Чесноков Е.В.,2009). Их широкое распространение (Фёдоров И.Г.,2002;
Jacobson I. M. et al.,2008), всё более частая регистрация среди лиц молодого возраста, значительная роль в формировании цирроза и первичного рака печени (Seronello S. et al.,2003), убедительно свидетельствует об этом (Ярков А.Н.,2001;
Массовое распространение хронического вирусного гепатита С (ХВГС), высокая изменчивость вируса, пока непреодолимые трудности создания вакцины против вируса — определяют интерес к этой инфекции.
Вирус гепатита С не только является основным этиологическим фактором хронических вирусных заболеваний печени (Ивашкин В.Т.,2005;
Dehesa Violante M. et al.,2009), но и вызывает развитие внепечёночных проявлений, частота которых может достигать 40-74% (Rosner J. et al.,2004;
Antonelli A. et al.,2008). Клиника внепечёночных проявлений может не только выходить на первый план, но и быть причиной нетрудоспособности и даже смерти (Игнатова Т.М. и соавт.,2005). Связь между ХВГС и внепечёночными синдромами, относящимися к компетенции ревматолога («ревматические» синдромы), активно изучается, однако пока основана на описании отдельных случаев или небольших серий наблюдений (Ананьева Л.П. и соавт., 2008;
Одним из главных внепечёночных проявлений ХВГС является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализовываться прямой инвазией в синовию, отложением иммунных комплексов, либо опосредованно, вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов А.В.,2008;
(Баранов Pekova L.M. et al., 2003). Признаки суставной патологии обычно возникают в продромальном периоде, который проявляется артралгиями или артритом (Rebora A.,2007). Клиническая картина артрита, ассоциированного с ХВГС, может быть очень похожа на ревматоидный артрит (РА), особенно на ранней стадии болезни. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний во многих случаях представляет собой сложную задачу (Олюнин Ю.А.,2008).
Существует точка зрения, что синовит, ассоциированный с ХВГС, является самостоятельным ревматическим заболеванием (hepatitis C-related arthritis HCVra) (Ананьева Л.П. и соавт., 2008;
Также неоднозначны данные о частоте встречаемости суставного синдрома при ХВГС. Так Giordano и соавт. в 2005 году зафиксировали артралгии у 7,1 % больных ХВГС. По другим источникам их частота может достигать 67-74% (Sata M., Nagao Y., 2001;
Banks S.E. et al., 2007). У 2-20% больных ХВГС выявляется артрит, не связанный с наличием какого-либо другого заболевания (Олюнин Ю.А.,2008).
В последние годы доказана роль ХВГС как основного этиологического фактора смешанной криоглобулинемии (КГЕ) и обусловленного ею васкулита (Еремин И.И., 2008;
При значительной распространённости ХВГС и выявлении КГЕ почти у половины больных, до настоящего времени существуют разноречивые суждения о клиническом и прогностическом значении КГЕ (Игнатова Т.М. и соавт.,2005).
Проблема лечения артритов, ассоциированных с ХВГС продолжает оставаться актуальной. Терапия артрита не разработана и осуществляется эмпирически. Отмечается благоприятный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (Горячев Д.В. и соавт.,2002;
Балабанова Р.М.,2008). Как правило, при назначении этой группы препаратов акценты ставятся на другие нежелательные реакции, хотя именно возможность влиять на состояние печени в последнее время широко обсуждается в научных публикациях (Бадокин В.В.,2005;
Настороженность в отношении гепатитов и знание особенностей их внепечёночных проявлений может улучшить диагностику (Сатарова М.И.,2007).
Цель и задачи исследования. Цель: изучить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС, выявить особенности его проявлений при помощи клинических и параклинических методов исследования, а также оценить эффективность и безопасность применения НПВП.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС.
2. Провести клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных с ХВГС, имеющих суставной синдром.
3. Сопоставить данные всех методов обследования для выявления особенностей проявления суставного синдрома у изучаемой категории больных.
4. Назначить и оценить в динамике эффективность и безопасность применения у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром, НПВП — диклофенака и мелоксикама (мовалиса).
Научная новизна. В результате проведённого исследования определена частота встречаемости суставного синдрома как в общей группе больных, так и в группе больных с КГЕ.
Показана достоверная прямая взаимосвязь длительности гепатита и его активности, продолжительности суставного синдрома, наличия 1в генотипа вируса, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и КГЕ с тяжестью течения суставного синдрома у больных с ХВГС.
При помощи ультразвукового исследования (УЗИ) суставов установлено наличие синовита и периартрита с их основными локализациями у больных с ХВГС, а также достоверная прямая взаимосвязь их выраженности от длительности течения гепатита и суставного синдрома, степени активности гепатита, наличия КГЕ и генотипа 1в вируса.
Рассмотрено влияние на выявленные воспалительные процессы в суставах у больных с ХВГС двух НПВП — диклофенака и мелоксикама (мовалиса) с оценкой их нежелательных явлений для данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Частота встречаемости суставного синдрома при ХВГС составляет 1.
17,1%, среди больных с КГЕ — 73,2%. Суставной синдром у больных с ХВГС имеет интермиттирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом, сопровождается явлениями синовита и периартрита по данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов.
2. Выраженность суставного синдрома взаимосвязана с длительностью течения гепатита и суставного синдрома, степенью активности гепатита, наличием генотипа 1в вируса, высоким уровнем ЦИК, КГЕ.
3. Лечение суставного синдрома диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) является эффективным у больных с ХВГС при применении их коротким курсом, при этом диклофенак обладает большей гепатотоксичностью, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).
Научно-практическая значимость. В ходе исследования была применена скринирующая анкета, разработанная в институте ревматологии РАМН в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» для выявления суставного синдрома у больных с ХВГС.
Рекомендовано определение КГЕ как прогностически неблагоприятного признака тяжести течения суставного синдрома у больных с ХВГС.
Даны рекомендации по подбору НПВП с учётом их эффективности и безопасности для данной категории пациентов.
Разработано 2 рационализаторских предложения по диагностике суставного синдрома и подбору НПВП у больных с ХВГС, а также оформлено 4 акта внедрения данных, полученных в результате исследования, в практическую деятельность медицинских учреждений.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ежегодной научно-технической выставке «НТТМ — 2011» (г.Оренбург, 2011);
открытом конкурсе на лучшую научную работу молодых учёных в области внутренних болезней «Инновационные технологии охраны здоровья»: «Молодой учёный-интернист», приуроченный к «Тареевским чтениям» (г.Москва, 2012);
II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр.
АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко (г.Оренбург, 2013).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами и рисунками. Состоит из введения, IV основных глав и приложения. На основании полученных результатов сформулированы основные выводы и даны практические рекомендации. Список литературы включает источник, из которых 286 — отечественных и 186 — зарубежных. В диссертации представлены 3 клинических случая.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 3 — в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Проведено скринирующее анкетирование среди 525 больных с ХВГС на наличие суставного синдрома.
Средний возраст (M±) проанкетированных больных ХВГС составил 32,7±9,17 лет. По результатам анкетирования у 90 человек наблюдался суставной синдром. 30 больных не смогли принять участие в исследовании по тем или иным причинам.
Под нашим наблюдением находились 60 больных с установленным диагнозом ХВГС, имеющих суставной синдром, состоящих на учёте у врачей-инфекционистов поликлиник г.Оренбурга и у врача – гепатолога ГБУЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Оренбурга.
Средний возраст больных ХВГС с суставным синдромом (M±) составил — 35,37±9,00. лет. Наибольшее число больных было в возрасте от 25 до 34 лет. Преимущественно, суставной синдром наблюдался у мужчин. Длительность суставного синдрома у 50 (83,3 %) пациентов была до 5 лет, у 7 (11,7 %) пациентов — от 6 до 10 лет, у 3 (5%) пациентов — свыше лет. Основные клинико-социальные показатели группы больных с ХВГС, имеющих суставной синдром представлены в таблице 1.
Таблица Основные клинические показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих суставной синдром № Количество п/п Показатели больных абс. % 1 2 3 Общее количество больных 1. 60 Наследственность по заболеваниям ОДА 2. 8 13, Длительность заболевания гепатитом с момента 3.
до 5 лет 31 51, 6-10 лет 20 33, свыше 10 лет 9 1 2 3 Степень активности гепатита:
минимальная 29 48, слабо выраженная 22 36, умеренно выраженная 9 Генотип вируса:
1а 0 1в 36 2 7 11, 3а 17 28, Наличие гепатомегалии по данным УЗИ печени 6. 31 51, Наличие спленомегалии по данным УЗИ селезёнки 7. 4 6, Наличие лимфаденопатии 8. 3 Степень фиброза печени по данным эластографии:
F0 1 1, F1 16 26, F2 27 F3 16 26, 10. Наличие сопутствующего ОА (Rg-стадия): 13 21, I 6 46, II 7 53, III 0 11. Наличие внепечёночных проявлений:
слабость 22 36, миалгия 13 21, геморрагическая пурпура 2 3, гиперпигментация участков кожи 6 полинейропатия 10 16, цереброваскулит 1 1, одышка 4 6, кашель 4 6, мочевой синдром 3 нефротический синдром 1 1, синдром Рейно (клинический) 3 ксеростомия 3 ксерофтальмия 1 1, Из таблицы 1 следует, что наследственная предрасположенность к развитию заболеваний ОДА наблюдалась у 13,3 % больных. Средняя продолжительность ХВГС (M±) составила — 5,62 ± 4,12 лет. У преобладающей части пациентов — 85%, длительность ХВГС с момента установления диагноза была до 10 лет. Длительность суставного синдрома у 50 (83,3%) больных была около 5 лет. У 60 % пациентов выявлен 1в генотип вируса, у 51,7 % пациентов-признаки гепатомегалии, у 45% пациентов- F степень фиброза по данным эластографии печени. Наличие сопутствующего ОА отмечено у 13 (21,7%) больных, преимущественно, у лиц старше 45 лет.
В качестве группы сравнения были взяты 30 больных ХВГС без суставного синдрома. Группа сравнения была сопоставима с основной группой по основным показателям (возраст и пол пациентов, длительность течения гепатита и его активность, степень фиброза печени по данным эластографии).
Исследование выполнялось в три этапа: скринирующее анкетирование, диагностическое обследование и динамическое наблюдение в процессе лечения.
На первом этапе проводилось скринирующее анкетирование с помощью анкеты, разработанной в Институте ревматологии РАМН в рамках проекта целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Анкета включала в себя паспортные данные пациентов, основные жалобы на наличие болей (исключались травмы в анамнезе) и припухлости в суставах с указанием локализации поражения по группам суставов.
На втором этапе составлялась диагностическая карта на каждого больного, включающая в себя паспортные данные, анамнез гепатита, кожные изменения, состояние печени;
лабораторные данные: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ);
биохимические показатели крови:
протеинограмма, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), билирубин по фракциям, холестерин, липидный спектр, глюкоза крови, тимоловая проба, электрофорез белков, С-РБ, а также щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинин, мочевая кислота;
иммунологические показатели: ЦИК, спектр Jg, С-комплемент (С3, С4 — компоненты), КГ, ПЦР на РНК HCV, РФ;
инстументальные методы исследования (УЗИ печени, эластография печени).
Дополнительно в основной группе учитывались: анамнез суставного синдрома, данные объективного осмотра (оценка выраженности болей в суставах по ВАШ), болезненность и припухлость в различных суставах, скованность и ограничение объёма движений в них, также проводилось УЗИ суставов, рентгенография суставов. При дифференциальной диагностике с РА определился уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Всем больным проведено обследование для исключения инфекций, передающихся преимущественно половым путём. Для этого выполнялось исследование мазка из цервикального канала и уретры на наличие Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis.
УЗИ печени выполнено при помощи аппарата Simens Sonoline C (Германия, 2006). Всем больным проводилось рентгенографическое исследование поражённых суставов. УЗИ суставов выполнялось на аппаратах «Toshiba Nemio» и «Aloкa» с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц для исследования тазобедренных суставов и 7,5 МГц для всех остальных групп суставов в В-режиме. Степень выраженности синовита устанавливалась по количеству выпота и толщине синовиальной оболочки.
На базе ГБУЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г.Оренбурга проводилась эластография печени всем больным с ХВГС на аппарате «Фиброскан» Эхосенс (Франция, 2008).
После проведённого обследования назначались разные группы НПВП.
Для этого все больные ХВГС, имеющие суставной синдром и давшие согласие на продолжение обследования и лечение, были разделены на группы по 30 человек. В первой группе назначался диклофенак (Производитель Hemofarm, Россия) в стандартной дозировке по 50 мг 2 раза в день утром и вечером -10 дней, во второй – мелоксикам (мовалис) (Производитель «Берингер Ингельхайм Интернешнл ГмбХ», Германия) в стандартной дозировке 15 мг (per os) в сутки -10 дней, с последующим контрольным осмотром и обследованием через 10 дней (анализ крови на АлАТ, АсАТ). Дополнительно применялись физиотерапевтические методы лечения на область поражённых суставов (ультразвук и диадинамотерапия).
В связи с тем, что через 10 дней у больных, получавших мелоксикам (мовалис), не было получено должного терапевтического эффекта, курс лечения у них был пролонгирован до 20 дней. Общая продолжительность лечения, с учётом физиотерапевтических процедур, в обеих группах составила 20 дней. Терапия мелоксикамом (мовалисом) была назначена лицам с наличием гастропатий и более выраженной степенью активности гепатита, учитывая литературные данные по большей гепатотоксичности диклофенака по сравнению с мелоксикамом (мовалисом) (Муравьёв Ю.В.,2002;
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программных пакетов «STATISTICA 6.0» для WINDOWS. Также были применены электронные таблицы EXCELL. При анализе материала были использованы методы математической статистики с вычислением основных характеристик: среднее значение, среднее квадратное отклонение, стандартная ошибка. При проверке достоверности различий использованы стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки, а при асимметрии — непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) и количественное описание приводилось с использованием медианы и квартилей. Выполнены корреляционный (по методу Спирмена с использованием и регрессионный r-критерия) многофакторный анализы. Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились нами, исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.
Результаты и обсуждение. По результатам скринирующего анкетирования, частота встречаемости суставного синдрома составила 17,1%.
Больные основной группы предъявляли жалобы на боли в суставах – (100%) человек, на припухлость в области поражённых суставах – 31 (51,7%) человек, на ограничение движения в суставах – 22 (36,7%) человека, на скованность при движениях – 18 (30%) человек и её длительностью (M±) 13,95±4,59 минут, на деформацию суставов – (8,3%) человек (см.рисунок 1).
количество больных (%) 51, 36, 8, ия ь ь ь ий ст т ст ац ос ен но ло нн м иж ен ух ор а дв зн ип ов ф ле де пр ск е ни бо че ни ра ог Рисунок 1. Основные жалобы больных с суставным синдромом (%) Боли в суставах чаще имели интермиттирующий характер, были симметричными и усиливались при повышении активности основного заболевания. В группе больных с ХВГС без сопутствующего ОА (47 человек), у 27 (57,4%) человек суставной синдром протекал в виде полиартрита, у 14 (29,8%) — олигоартрита коленных суставов, у 5 (10,6%) человек — олигоартрита голеностопных суставов, у 1 (2,2%) — полиартралгии без признаков воспалительных изменений по данным УЗИ суставов (см. рисунок 2). В группе больных с сопутствующим ОА (13 человек), у (69,2%) человек суставной синдром был по типу полиартрита, у 3 (23,1%) человек в виде олигоартрита коленных суставов и у 1 (7,7%) человека олигоартрита голеностопных суставов (см.рисунок 3).
полиартрит 2, 10,6 полиартрит 7, олигоартрит коленных 23, суставов олигоартрит коленных суставов олигоартрит голеностопных олигоартрит суставов 29,8 57,4 69,2 голеностопных полиартралгия суставов Рисунок 2. Соотношение больных Рисунок 3. Соотношение больных основной группы без ОА по характеру основной группы с сопутствующим течения ОА по характеру течения суставного синдрома (%) суставного синдрома (%) Среднее количество (Mе Q25%-Q75%) болезненных суставов на человека у лиц с сопутствующим ОА было – 16,00 [2,00;
20,00], у лиц без ОА — 4,00 [2,00;
10,00] (р0,05). Оценка боли по ВАШ (M±) до лечения у этих больных также была выше — 6,13±1,29 см, чем у больных без ОА — 5,43 ± 1, см (р0,05). Отмечалась корреляционная зависимость между выраженностью болей по ВАШ и длительностью суставного синдрома (r=0,51;
р0,05), а также активностью гепатита (r=0,46;
р0,05). В группе с сопутствующим ОА корреляционная связь с длительностью течения ХВГС была сильная (r=0,78;
р0,05), что также подтверждает то, что ОА протекает у этих пациентов не изолированно, а в сочетании с суставным синдромом при ХВГС. В группе без ОА корреляционная связь с длительностью течения ХВГС была слабой (r=0,48;
Припухлость в области поражённых суставов до лечения отметили (29%) человек с сопутствующим ОА. Из них у 7 (77,8%) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 1 (11,1%) больного – в коленных суставах, у (11,1%) больного — в голеностопных суставах. 22 (70,1%) человека без ОА также отметили наличие припухлости в области поражённых суставов. Из них у 11 (50%) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 6 (27,3%) больных – в голеностопных суставах, у 5 (22,7%) больных – в коленных суставах. В большинстве случаев припухлость в области поражённых суставов носила симметричный характер. У лиц с наличием этого симптома в области нескольких групп суставов, он, преимущественно, наблюдался в мелких суставах кистей и стоп (r=0,55;
Наличие скованности при движении отметили 11 (61,1%) пациентов без ОА и 7 (38,9%) пациентов с сопутствующим ОА. Наличие данной жалобы не было чётко связано со временем суток. В обеих группах скованность наблюдалась симметрично, преимущественно, в мелких суставах кистей.
Среднее число (M±) суставов со скованностью на 1 человека в группе с сопутствующим ОА и без него было примерно одинаковым: у больных без ОА — 13,82±3,40, у больных с ОА — 13,33±4,12. При этом, длительность скованности была в пределах от 10 до 20 минут, и её средняя продолжительность (M±) составила 13,95±4,59 минут. У данных пациентов суставной синдром протекал по типу симметричного полиартрита, в связи с чем, проводилась дифференциальная диагностика с целью исключения РА при помощи диагностических критериев 1987 года и критериев Американской коллегии ревматологии/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR RA,2010). С целью дифференциальной диагностики между РА и суставным синдромом на фоне ХВГС, имеющим ревматоидоподобное течение, использовались также данные инструментальных методов обследования (рентгенография и УЗИ суставов). Как правило, у больных с ревматоидоподобным течением суставного синдрома не наблюдалось никаких воспалительных изменений в ОАК, РФ и С-РБ были положительными только у 5 человек, анализ на наличие АЦЦП был отрицательный, эрозивные процессы в суставах на рентгенограммах отсутствовали. По данным УЗИ суставов наблюдались единичные «псевдоэрозии» на суставных поверхностях мелких суставов кистей у человек. Ни один больной не удовлетворял критериям РА.
Ограничение движений в поражённых суставах было почти у всех больных с сопутствующим ОА – 12 (92,3%) человек, из них с локализацией в коленных суставах у 3 (25%) человек, в голеностопных суставах — у 1 (8,3%) человека, в нескольких группах суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп- у 8 (66,7%) человек. У обследованных без ОА ограничение движений в суставах встретилось у 10 (21,3%) человек. Из них у 7 (70%) больных в нескольких группах суставов и у 3 (30%) больных только в голеностопных суставах. Среднее число (M±) суставов с ограничением движений на человека в группе с сопутствующим ОА было 6,75±4,89, у больных без ОА (Mе Q25%-Q75%) — 3,00 [2,00;
Деформации суставов выявлены у 5 (8,3%) обследованных только с сопутствующим ОА и только при II Rg стадии за счёт остеофитов. Поэтому стоит отметить, что для истинного суставного синдрома на фоне ХВГС не характерно развитие деформаций суставов.
В данном исследовании получены новые данные, связанные с распределением больных с ХВГС по генотипам вируса, в основной группе и группе сравнения. Так в основной группе в 60 % случаев был выявлен 1в генотип вируса (см. таблицу 2 и рисунок 4). В то время, как в группе сравнения данный генотип выявлен только у 6,7% (см. рисунок 4). Это косвенно может указывать на то, что 1в генотип вируса является предрасполагающим фактором развития внепечёночных проявлений, включая суставной синдром, отягощая тем самым течение основного заболевания.
73,3** 70 60** количество 28, больных (% ) основная группа группа сравнения 11,7 13, 20 6,7* 6, 10 1а 1в 2 3а генотип вируса *р0, **р0, Рисунок 4. Распределение по генотипу вируса больных с ХВГС основной группы и группы контроля (%) В результате проведённого иммунологического исследования, в основной группе установлено наличие более высоких уровней ЦИК (М±) 214,98±135,21 ЕД ОП, по сравнению с группой сравнения ЦИК (М±) 156,50±99,39 ЕД ОП (р0,05).
При этом, в группе больных с суставным синдромом отмечена слабая прямая корреляционная зависимость между уровнями ЦИК и длительностью гепатита р0,05), его активностью р0,05), (r=0,36, (r=0,42, продолжительностью суставного синдрома (r=0,32, р0,05), выраженностью болей в суставах по ВАШ до лечения (r=0,31, р0,05), наличием припухлости в области поражённых суставов (r=0,35, р0,05). В группе больных без суставного синдрома установлена слабая прямая корреляционная зависимость между содержанием ЦИК в сыворотке крови и длительностью гепатита (r=0,37, р0,05), а также средняя прямая корреляционная зависимость между уровнями ЦИК и активностью гепатита (r=0,59, р0,05).
Изменения в уровнях С3-, С4- компонентов комплемента не показали значительной специфичности, т.к. даже у лиц с выраженной активностью ХВГС наблюдались нормальные значения данных показателей. Несмотря на это, в группе больных с КГЕ отмечалось наличие более низких уровней С3-, С4- компонентов комплемента, по сравнению с группой больных без КГЕ.
В представленном исследовании КГЕ встретилась у 30 (50%) человек в группе с суставным синдромом и у 11 (36,7%) человек из группы сравнения.
Среди больных с КГЕ частота встречаемости суставного синдрома составила — 73,2 %. При этом количество больных с КГЕ в основной группе, которая имела суставной синдром, составило — 30 человек, в группе сравнения — 11 человек, общее число больных с КГЕ — 41 человек.
В 100 % случаев пациентов обеих групп беспокоила болезненность в суставах. При этом, 25 (83,3%) человек с КГЕ и только 6 (20%) человек без КГЕ отметили наличие припухлости в области поражённых суставов (р0,001). Жалобы на скованность (р0,001) и ограничение при движениях (р0,01) в суставах также в большем процентном соотношении предъявляли лица с КГЕ. Наличие деформаций в суставах в 100% случаях наблюдалось у лиц с сопутствующим ОА и КГЕ (р0,05). У 80% больных с КГЕ суставной синдром протекал в виде полиартрита (р0,001), в то время как, у больных без неё в 66,7% наблюдений выявлен олигоартрит коленных и голеностопных суставов (р0,01), а полиартрит выявлен только у 33,3% человек. Среднее количество болезненных суставов (M±) на 1 человека в группе с КГЕ было значительно выше 12,79 ± 8,78, чем у больных без неё 4,94 ±2,52 (р0,01). Выраженность болей в суставах по ВАШ (M±) также была выше в группе с КГЕ — 6,06 ± 1,04 см, по сравнению с группой без КГЕ 5,10 ± 1,07 см (р0,001). У 68% больных с КГЕ наличие припухлости отмечалось в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп (р0,001), в то время как у больных без КГЕ только у 16,7% больных. Среднее количество припухших суставов (M±) на 1 человека было выше в группе с КГЕ — 8,32 ± 6,18, чем в группе без КГЕ–3,00±2,45 (р0,001).
Наличие скованности при движениях наблюдалось только в мелких суставах кистей у больных с КГЕ в 50% случаев (из них 40% лица с ОА), а без КГЕ только в 10% случаев (р0,01). Ограничение движений в нескольких группах суставах было у 77,7% человек с КГЕ и только у 25% человек без КГЕ (р0,001). Деформации суставов наблюдались только у обследуемых группы с КГЕ и только с сопутствующим ОА (р0,001).
Среди больных без ОА чаще, чем у больных без него наблюдались признаки синовита незначительного характера – 28 (60,9%) больных (р0,05). Синовит умеренного характера встретился у 16 (34,8%) больных без ОА и у 6 (46,1%) больных с сопутствующим ОА, синовит выраженного характера – у 2 (4,3%) больных без ОА и у 5 (38,5%) больных с сопутствующим ОА (р0,05).
По локализации синовита обследуемые распределились следующим образом: 27 (45,8%) человек — только коленные суставы, 7 (11,9%) человек только голеностопные суставы, 2 (3,4 %) человек — только лучезапястные суставы (это в 100% случаев лица без ОА) и 23 (38,9%) человека — несколько групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп. В группе больных без ОА, чаще синовит встречался в коленных суставах, а в группе с сопутствующим ОА — в нескольких суставах. Среднее количество суставов (M±) с синовитом на 1 человека среди всех обследованных больных составило — 4,50±4,18.
Признаки периартрита наблюдались у 32 (53,3%) человек. Периартрит протекал в виде изолированного тендинита у 3 (9,4%) больных, изолированного лигаментита — у 1 (3,1%) больного, сочетание тендинита и лигаментита было у 13 (40,6%) больных, сочетание тендинита, лигаментита и бурсита (включая кисты Бейкера) — у 15 (46,9%) человек. Периартрит чаще встречался у больных с сопутствующим ОА –78,6% больных, по сравнению с группой больных без него –46,7% (р0,05). Среднее количество суставов (M±) с периартритом на 1 человека у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром, составило — 5,38±4,50.
Наличие признаков бурсита, включая кисты Бейкера, выявлено у (25%) обследуемых (из них с ОА-9 (60%) человек). Основные локализации бурсита были: у 11 (73,3%) человек — коленные суставы, у 4 (26,7%) человек голеностопные суставы.
Эрозии суставных поверхностей встретились у 5 (8,3%) человек только в мелких суставах кистей, из них с сопутствующим ОА — у 1 (20%) человека.
Стоит отметить, что эрозии при УЗИ суставов выглядели как не истинные эрозии, а «псевдоэрозии». На рентгенографии суставов эрозий выявлено не было. Это важно учитывать при дифференциальной диагностике между суставным синдромом на фоне ХВГС и РА.
По данным УЗИ суставов, синовит встретился у 30 (100%) человек с КГЕ (из них 10 (34,5%) человек лица с сопутствующим ОА) и у 29 (96,7%) человек без КГЕ (из них 4 (13,4%) человек лица с сопутствующим ОА).
У 18 (60%) больных с КГЕ и только у 4 (13,8 %) больных без неё синовит был умеренного характера (р0,001). В то время как, в группе обследуемых без КГЕ значительно преобладали признаки синовита незначительного характера – 25 (86,2%) больных, по сравнению с группой больных, имеющих КГЕ- 5 (16,7%) больных (р0,001). Признаки выраженного синовита наблюдались только у больных с КГЕ – 7 (23,3%) человек (р0,01), из них 71,4 % больных были с сопутствующим ОА.
По локализации синовита обследуемые распределились следующим образом: 8 (26,7 %) человек с КГЕ и 19 (65,5%) человек без неё — только коленные суставы, 1 (3,3%) человек с КГЕ и 6 (20,7%) человек без неё только голеностопные суставы, 2 (6,9%) человека без КГЕ имели признаки синовита только в лучезапястных суставах, 21 (70%) человек с КГЕ и (6,9%) человек без неё — несколько групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп. При этом локализация синовита в нескольких группах суставов чаще встречалась у больных с КГЕ (р0,001), в то время как, у больных без неё чаще – в коленных суставах (р0,01). Среднее количество суставов (M±) с синовитом на 1 человека у больных с КГЕ составило 6,73±4,77, а у больных без КГЕ значительно меньше — 2,27±1,55 ( р0,001).
Признаки периартрита чаще наблюдались у больных с КГЕ – 28 (96,6%) человек и только у 4 (12,9%) без неё (р0,001) (см.рисунок 5).
100 96,6* 96, количество 60 группа с КГЕ больных (% ) группа без КГЕ 12, синовит периартрит Рисунок 5. Процентное распределение больных с КГЕ и без КГЕ по наличию синовита и периартрита (%) По локализации периартрита обследуемые распределились следующим образом: 8 (28,6%) больных с КГЕ и 2 (50%) больных без неё — только коленные суставы, 4 (14,3%) больных с КГЕ и 1 (25%) больной без неё только голеностопные суставы, 1 (3,6%) больной с КГЕ — только лучезапястные суставы, 1 (3,6%) больной с КГЕ -только плечевые суставы и 14 (49,9%) больных с КГЕ и 1 (25%) больных без неё — несколько групп суставов. Причём, у больных с КГЕ периартрит чаще наблюдался в нескольких группах суставов (р0,05). Среднее количество суставов (M±) с периартритом на 1 человека у больных с КГЕ также было выше, по сравнению с группой без неё и составило — 5,90±4,68 и 2,40±0, соответственно (р0,001).
Наличие признаков бурсита, включая кисты Бейкера, чаще выявлено у больных с КГЕ – 13 (44,8%) человек, по сравнению с группой больных без КГЕ – 2 (6,5%) человека (р0,01). Основные локализации бурсита были: у обследуемых без КГЕ в 100 % случаев — только коленные суставы;
у 69,2% обследуемых с КГЕ — только коленные суставы (р0,01) и у 30,8% обследуемых – только голеностопные суставы (р0,01).
Эрозии суставных поверхностей встретились в мелких суставах кистей у 4 (13,8%)человек с КГЕ и у 1 (3,2%) человека без неё.
Все больные с суставным синдромом были разделены на 2 группы по человек. В первой группе (I группа) назначался диклофенак, во второй (II группа) – мелоксикам (мовалис).
В I группе не было обследуемых с умеренно выраженной степенью активности гепатита, а в 80% наблюдений степень активности была минимальной (р0,001). В то время как, во II группе в 83,3% случаев преобладали обследуемые со слабо выраженной и умеренно выраженной степенью активности гепатита (р0,01). По результатам эластографии печени, среди больных I группы в 86,7 % наблюдений преобладали лица F1 и F2 степенями фиброза, в то время как, во II группе в 86,6 % случаев преобладали лица с F2 и F3 степенями фиброза. Длительность суставного синдрома у 96,7% человек I группы и у 70% человек II группы была до 5 лет (р0,01), во II группе чаще встречалась продолжительность суставного синдрома более 6 лет (р0,05).
До начала терапии, в I группе наблюдалась болезненность в суставах у 30 (100%) больных (из них у 3 (10%) человек с сопутствующим ОА) и у (100%) больных (из них у 10 (33,3%) с сопутствующим ОА) во II группе.
Среднее количество болезненных суставов на 1 человека (M±) до лечения в группе было значительно меньше — 5,79±3,32, по сравнению с I показателями во II группе — 11,77±8,70 (р0,001). По данным УЗИ суставов наличие синовита до лечения было у 29 (96,7%) больных (из них у 3 (10,3%) больных с сопутствующим ОА) в I группе и у 30 (100%) больных (из них у (33,3%) больных с сопутствующим ОА) во II группе. Незначительный синовит выявлен у 22 (75,9%) пациентов (из них у 3 (13,6%) с сопутствующим ОА) в I группе и только у 9 (30%) пациентов (из них с сопутствующим ОА не было ни одного пациента) во II группе (р0,001). При этом, во II группе в большем проценте встретился синовит умеренного характера — у 14 (46,7%) (из них у 6 (42,9%) пациента с сопутствующим ОА), по сравнению с I группой — у 7 (24,1%) (р0,05). Синовит выраженного характера наблюдался — у 7 (23,3%) пациентов (из них у 4 (57,1%) с ОА) во II группе и ни у одного пациента в I группе (р0,01). Среднее количество суставов с синовитом на 1 человека до лечения (M±) было больше также у пациентов во II группе — 6,40±4,99, по сравнению со средним количеством суставов с синовитом на 1 человека в I группе — 2,47±1,36 (р0,001). Наличие периартрита чаще встретилось во II группе — у 24 (80%) человек (из них у (41,7%) человек с сопутствующим ОА) со средним количеством суставов с периартритом на 1 человека (M±) — 6,38±4,58, что больше, чем в I группе, где наличие периартрита встретилось у 9 (30%) человек (р0,001) (из них у (22,2%) человек с ОА) со средним количеством суставов (M±) — 3,97±3, (р0,05).
Через 10 дней после начала терапии у больных I группы болезненность в суставах оставалась у 7 (23,3%) человек (из них у 2 (28,6%) с сопутствующим ОА) (р0,001) с уменьшением среднего количества болезненных суставов на 1 человека (M±) до 4,75±3,99 (р0,05). Оценка выраженности боли по ВАШ (M±) составила — 1,66±0,99 см (р0,001).
Признаки синовита наблюдались также только у 7 (23,3%) обследуемых (из них у 2 (28,6%) с сопутствующим ОА) с уменьшением среднего количества суставов (M±) с синовитом на 1 человека относительно первоначальных показателей до 1,30±0,60 (р0,05). Признаки периартрита наблюдались только у 2 (6,7%) больных (в 100% случаев, имеющих сопутствующий ОА) (р0,05). После проведённого лечения наличие болезненности в суставах отмечал только 1(3,3%) человек с сопутствующим ОА в I группе (р0,05), у которого продолжали наблюдаться признаки синовита незначительного характера и периартрита.
Во II группе через 10 дней после начала терапии болезненность в суставах оставалась у 27 (90%) больных (из них у 10 (37,4%) с сопутствующим ОА). Отмечено уменьшение среднего количества болезненных суставов на 1 человека (M±) до 6,80±4,92 (р0,001). Оценка выраженности боли в суставах по ВАШ (M±) была ниже относительно первоначальных показателей — 2,58±1,88 см (р0,001). Признаки синовита наблюдались у 27 (90%) обследуемых (из них у 10 (37,4%) с сопутствующим ОА) (р0,05) с уменьшением среднего количества суставов (M±) с синовитом на 1 человека относительно первоначальных показателей до 4,40±2,21 (р0,05). Признаки периартрита выявлены у 18(60%) больных (из них у 10 (55,6%) больных с сопутствующим ОА) (р0,05).
После проведённого лечения наличие болезненности в суставах отмечали 8 (26,7%) больных только с сопутствующим ОА во II группе (р0,001) со средним количеством болезненных суставов на 1 человека (M±) — 2,78±1,47 и с достоверной разницей относительно показателей через 10 дней лечения (р0,001). Оценка выраженности боли по ВАШ (M±) после лечения уменьшилась и составила — 1,41±0,75 (р0,001 по сравнению с первоначальными данными). Признаки синовита и периартрита отмечались только у больных с сопутствующим ОА. Синовит встретился у 8 (26,7%) больных, периартрит — у 7 (23,3%) больных.
Таким образом, как диклофенак, так и мелоксикам (мовалис) показали свою эффективность у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром.
Тромбоцитопения до начала терапии отмечалась в I группе у 4 (13,3%) больных и во II группе у 18 (60%) больных, но за всё время лечения отрицательной динамики со стороны тромбоцитарного ростка не наблюдалось.
Через 10 дней терапии проводился мониторинг уровней трансаминаз.
Средний уровень (M±) АлАТ до лечения в I группе был — 53,40 ± 20,34 ЕД, уже через 10 дней данные показатели значительно повыслись до 70,09±21, ЕД. Разница относительно первоначальных показателей была — 18,33±6, ЕД. Такая же ситуация наблюдалась и с уровнями АсАТ: до лечения 41,52±14,50 ЕД, через 10 дней — 56,13±16,16 ЕД, разница относительно первоначальных показателей — 14,00±5,72 ЕД. После отмены препарата, трансаминазы имели тенденцию к снижению. Таким образом, диклофенак необходимо назначать с особой осторожностью у данной категории пациентов, преимущественно, лицам с минимальной степенью активности гепатита. До начала приёма мелоксикама (мовалиса) средний уровень (M±) АлАТ во II группе был — 128,63±61,16 ЕД, через 10 дней — 131,27±63,28 ЕД.
Разница относительно первоначальных показателей была — 3,96±1,73 ЕД, что значительно ниже, чем в I группе (р0,001). Такая же ситуация наблюдалась и с уровнями АсАТ: до лечения — 100,74±59,69 ЕД, через 10 дней 104,62±60,13 ЕД, разница относительно первоначальных показателей 3,75±2,77 ЕД, что также ниже, чем в I группе (р0,001). Таким образом, мелоксикам (мовалис) в меньшей степени увеличивает уровни трансаминаз, тем самым, являясь более безопасным препаратом выбора у данной категории пациентов.
1. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С составляет — 17,1%. Суставной синдром при хроническом вирусном гепатите С имеет интермиттирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечение мелких суставов кистей и стоп.
2. Имеется достоверная прямая взаимосвязь выраженности суставного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом С с его продолжительностью, длительностью гепатита, степенью его активности, генотипом 1в вируса, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, степенью синовита и наличием периартрита по данным ультразвукового исследования суставов.
3. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с криоглобулинемией составляет При наличии — 73,2 %.
криоглобулинемии суставной синдром протекает, преимущественно, в виде полиартрита с более выраженными изменениями в суставах и периартикулярных тканях по данным ультразвукового исследования суставов.
4. У 96,7% больных хроническим вирусным гепатитом С с суставным синдромом в поражённых суставах был выявлен синовит. Установлена достоверная прямая взаимосвязь выраженности синовита с продолжительностью суставного синдрома, длительностью гепатита, его активностью и генотипом 1в вируса.
5. Периартрит у больных хроническим вирусным гепатитом С с суставным синдромом встречался в 53,3 % случаев. Установлена достоверная прямая взаимосвязь наличия периартрита с длительностью и активностью гепатита. Периартрит у данной категории больных протекал в виде сочетания тендинита и лигаментита или вместе с бурситом. При этом, у больных наблюдался более выраженный болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале) и отмечалась припухлость в области поражённых суставов.
6. Лечение диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) было эффективным у больных с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С. При этом, диклофенак оказался более гепатотоксичным, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).
Практические рекомендации 1. Для выявления суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С следует использовать скринирующую анкету, разработанную в институте ревматологии РАМН в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболевания».
2. Всем больным с суставным синдромом необходимо определение криоглобулинемии, как прогностического фактора тяжести течения суставного синдрома.
3. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ревматоидным артритом и полиартритом с вовлечением мелких суставов кистей и стоп у больных с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих скованность при движениях в суставах.
4. Всем больным с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С необходимо выполнение ультразвукового исследования суставов с целью дифференциальной диагностики с суставной патологией другой этиологии.
5. Для лечения суставного синдрома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С предпочтительнее назначение мелоксикама (мовалиса) коротким курсом под контролем общего анализа крови и уровней трансаминаз, в виду его меньшей гепатотоксичности, по сравнению с диклофенаком. При этом, диклофенак может быть также рекомендован коротким курсом — 10 дней, преимущественно, больным с минимальной степенью активности гепатита и F0-F1 степенью фиброза печени.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Основные биохимические и иммунологические показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю.А.Сарычева [и др.] // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. М.,2011.-С.194-195.
2. Некоторые аспекты наличия криоглобулинемии у больных суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С /Ю.А.Сарычева [и др.] // Материалы II Съезда терапевтов Юга России.-М.,2011.-С. 84.
3. Сарычева, Ю.А. Особенности суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Медицинский журнал Западного Казахстана.-№1(29). 2011.-С.136-139.
4. Сарычева, Ю.А. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Тезисы II Всероссийского конгресса ревматологов России.-Ярославль,2011.-С.69.
5. Сарычева, Ю.А. Эффективность и безопасность применения мелоксикама (мовалиса) при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Сборник научных работ Актуальные проблемы современной ревматологии.-Волгоград,2011.-С.95-96.
6. Сарычева, Ю.А. Структура обращаемости за медицинской помощью больных хроническим вирусным гепатитом С при возникновении суставного синдрома/ Ю.А. Сарычева, Т.В. Чернышева, И.В. Ткаченко // Материалы II Съезда терапевтов Юга России. М.,2011-С.83-84.
7. Сарычева, Ю.А. Клиническая картина суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А. Сарычева, Т.В.
Чернышева, И.В. Ткаченко // Сборник тезисов I Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России.-Пермь,2011-С.71.
8. Сарычева, Ю.А.Особенности течения суставного синдрома на фоне хронического вирусного гепатита С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов.-М.,2011.-С.195.
9. Сарычева, Ю.А.Ультразвуковая картина при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.-№5.-2011.-С.106.
10.Сарычева Ю.А. Влияние криоглобулинемии на течение суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева //Аспирантские чтения-2011.Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные — медицине».-Самара,2011.-С.117-119.
11.Сарычева, Ю.А. К вопросу возможности приёма НПВП у больных с хроническим вирусным гепатитом С при суставном синдроме/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Материалы 8-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии.
12.Сарычева, Ю.А.Суставной синдром у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В.
Ткаченко// Медицинский альманах.-2011.-№6(19).-С.265-267.
13. Сарычева, Ю.А. Частота встречаемости криоглобулинемии при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева // Теоретические и практические аспекты развития современной науки: Материалы I международной научно-практической конференции.-М.,2011.-С.273-275.
14.Сарычева, Ю.А. Скринирующее анкетирование как метод активного выявления суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, Л.П. Меренчук //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени- Поиск инноваций.- Москва,2012. С.160-161.
15.Сарычева, Ю.А. Социальный статус больных с хроническим вирусным гепатитом С//Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки ХХI века», посвящённой 25-летию Кировской ГМА. Киров,2012.-С.26.
16.Сарычева, Ю.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева //Врач-аспирант.-2012-№1.4(50).-С.588-593.
17.Сарычева, Ю.А. Изменение уровней трансаминаз при назначении диклофенака больным с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С / Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева //ХVII Российский конгресс «Гепатология сегодня».-Москва,2012-стр. 18.Cарычева, Ю.А. Исследование суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева //Сборник инновационных проектов по результатам Всероссийского Конкурса «Инновационный потенциал молодёжи 2012».-Ульяновск,2011. С.245-249.
19.Cарычева, Ю.А. Иммунный статус у больных с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С/ Ю.А.Сарычева //Сборник научных трудов студентов и молодых учёных Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А.А.Чумакова.-Ярославль,2012.-С.80.
20.Сарычева, Ю.А. Генотип 1 в вируса как фактор риска развития суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышёва//Сборник материалов Всероссийской конференции ревматологов России. VII Владимир,2012.-С.46.
21.Cарычева, Ю.А. Вероятные факторы риска развития суставного синдрома на фоне хронического вирусного гепатита С /Ю.А.Сарычева // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. Алматы,2012.-С.43.
22. Сарычева, Ю.А. Ревматологические аспекты суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю. А. Сарычева, Т. В. Чернышёва // Материалы 14 — го Международного Славяно — Балтийского научного форума «Гастро-2012». -СПб.,2012. -№2- С.79.
23.Сарычева, Ю.А. Влияние некоторых иммунологических показателей на тяжесть течения суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А. Сарычева, Т. В. Чернышёва, С. И. Красиков // Вестник Уральской медицинской академической науки. –2012. №4(41).-С.160-161.
24.Сарычева, Ю.А. Зависимость между тяжестью течения суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С и наличием криоглобулинемии / Ю.А. Сарычева, Т.В.Чернышёва // Медицинский университет. — М. 2012.-№2(9).-С.3-5.
25. Сарычева, Ю.А. Ультразвуковые особенности суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С на фоне криоглобулинемии / Ю.А. Сарычева, Т.В.Чернышева // Материалы Международной конференции молодых учёных «Медицинская наука-2012».-Уфа, 2012.-С.225-226.
26. Сарычева, Ю.А. Клиническая характеристика суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю.А.Сарычева, Т.В. Чернышева // Информационно — методическое письмо.
27. Сарычева, Ю.А. Феномен криоглобулинемии у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева// Материалы VIII научно — практической конференции молодых учёных с международным участием. – Ростов – на — Дону. 2013.- С.113- 114.
28. Сарычева, Ю.А. Клиническая характеристика суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева // Оренбургский медицинский вестник.-2013.-Т.1.-№2.-с.43-48.
29. Сарычева, Ю.А. Суставной синдром как внепечёночное проявление хронического вирусного гепатита С / Ю.А.Сарычева // Материалы II Всероссийской конференции студентов и молодых учёных в рамках «Дней молодёжной медицинской науки ОрГМА », посвящённой памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко. Оренбург,2013.-С.217.
АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду ВАШ — визуально-аналоговая шкала ВГ – вирусный гепатит ГГТП — гамма-глютаминтранспептидаза КГЕ — криоглобулинемия НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОА – остеоартроз ОАК-общий анализ крови РА — ревматоидный артрит РФ — ревматоидный фактор УЗИ – ультразвуковое исследование ХВГС — хронический вирусный гепатит С ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза С-РБ — С-реактивный белок Jg – иммуноглобулин (immunoglobulin) Rg-стадия — рентген-стадия Для заметок
источник
Вирусы являются агентами, которые могут вызвать как само инфекционное заболевание, так и быть кофактором в развитии различных ревматических болезней. Развитие любого вирусного инфекционного заболевания зависит и от свойств самого вируса, и от состояния макроорганизма. Свойства вируса реализуются в зависимости от способа поступления в макроорганизм, тропности тканей, способности к делению, возможности длительного персистирования или латентного существования и т. д..
Общая клиническая характеристика вирусных артритов .
Вирусные артриты, как правило, возникают в продромальный период, совпадая по времени с появлением кожной сыпи и соответственно вирусемии. Характерным проявлением вирусных артритов является симметричное поражение преимущественно мелких суставов, хотя в процесс могут вовлекаться крупные суставы, а также окружающие мягкие ткани. Во всех случаях артриты являются недеструктивными. Хронизация процесса не наблюдается.
Парвовирус В19 относится к вирусам, которые состоят из одноцепочечной ДНК, проникают в делящиеся клетки, поэтому обладают высокой тропностью к клеткам-предшественникам эритропоэза. У 10 % заболевших возникает суставной синдром, особенностью которого является полиартрикулярное поражение. Полиартрит развивается преимущественно у взрослых, имеющих тесный контакт с детьми (учителя, врачи-педиатры, медицинские сестры детских учреждений и т. д.). Вспышки инфекции обычно происходят в поздний зимний и весенний периоды, однако спорадические случаи могут наблюдаться круглогодично. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Возможна передача инфекции от матери плоду, особенно в первом и втором триместре беременности.
У детей инфекция в 70 % случаев может протекать бессимптомно. Редко имеет место гриппоподобный синдром с артралгией, лихорадкой, головной болью, кашлем, жидким стулом, тошнотой. Сыпь располагается в области щек по типу «пощечины». Суставы поражаются достаточно редко, примерно в 5-10 % случаев. У взрослых сыпь развивается редко, а суставной синдром возникает у 60 % больных. Чаще возникают артралгии, чем явный артрит. Артралгии носят симметричный характер, боль локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Возможно появление утренней скованности и незначительного припухания в суставах.
Поражение суставов при краснухе.
Вирус краснухи поражает взрослых и детей, среди взрослых чаще болеют женщины. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы. Приблизительно в 50-75 % случаев заболевание протекает субклинически. Обычно поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Процесс носит симметричный и полиартрикулярный характер. Острый артрит совпадает с появлением сыпи.
Поражение суставов при гепатитах.
Суставной синдром при гепатите А встречается в 10-14 % случаев, преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.
Вирусные артриты при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.
При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.
Поражение суставов при ретровирусной инфекции.
ВИЧ-инфекция ассоциируется с несколькими ревматологическими синдромами. Наиболее часто, примерно в 25-40 % случаев имеют место артралгии. Артралгии могут возникать на любой стадии заболевания. Характер суставного синдрома не отличается от всех других вирусных заболеваний: острое начало, малая продолжительность, повторные атаки, отсутствие эрозивно-деструктивного процесса. В некоторых случаях развиваются псориатический артрит, недифференцированная спондило-артропатия, миозит, системный васкулит, синдром фибромиалгии, подагра. Также описаны случаи возникновения септического артрита, остеомиелита и пиомиозита. В 5 % случаев встречается диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, который по своей клинической картине напоминает синдром Шегрена. Наряду с развитием сухого синдрома, увеличением слюнных желез наблюдается лимфоцитарная инфильтрация легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В отличие от синдрома Шегрена в составе клеточной инфильтрации преобладают CD8+ над CD4+. Синдром Рейтера, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, встречается достаточно редко (у 0,5-3 % больных). Олигоартрит суставов нижних конечностей и уретрит являются частыми клиническими симптомами. Следует отметить, что артрит у больных СПИДом протекает тяжело, с развитием эрозивного процесса. Такой же характер имеет артрит при псориазе.
Поражение суставов при других вирусных инфекциях.
Вирус Эпстайна — Барр. Заболевание ассоциируется с полиартралгиями, хотя описаны случаи развития моноартрита коленного сустава и разрыва кисты Бейкера.
Вирус инфекционного паротита. У инфицированных взрослых возможно развитие артритов мелких и крупных суставов, которые длятся несколько недель, причем артриты могут как предшествовать развитию паротита, так и возникать в течение 4 нед. после начала заболевания.
Инфекции, вызванные аденовирусами и вирусами Коксаки А9, В2, ВЗ, В4, В6, могут сопровождаться развитием полиартрита, плеврита, миалгии, сыпи, фарингита, миокардита.
Диагностика вирусных артритов основывается на выявлении вирусов с помощью ПЦР или обнаружении специфических антител.
Лечение вирусных артритов.
Артриты при вирусных инфекциях протекают благоприятно, и пациентам требуется лишь проведение симптоматической терапии анальгетиками или НПВП. В особых случаях возможно применение глюкокортикоидов в малых дозах. В острый период целесообразна легкая иммобилизация и постельный режим на несколько дней. В подавляющем большинстве случаев применение хирургических методов лечения нецелесообразно.
источник