Распространенность. Острый вирусный гепатит (ОВГ) — самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире фиксируется 1-2 млн. смертельных исходов от ОВГ.
Этиология. ОВГ могут выступать как самостоятельные нозологические формы (гепатиты А, В, С, D, E, F?) и как “спутники” общих вирусных инфекций (герпетической, аденовирусной, инфекции вирусом Эпштейна-Барр и ряда других).
ОВГ можно разделить на две группы по механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения инфекции.
Первая группа: ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения
Основные пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Этиологическим фактором выступают безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). Заболевание разрешается без формирования вирусоносительства.
Вторая группа: ОВГ с парентеральным механизмом передачи
Инфекционные агенты этой группы – вирусы гепатитов В, С, D, G (соответственно HBV, HCV, HDV, HGV) имеют оболочку. Течение болезни отличается склонностью к пролонгированной виремии и развитию хронического поражения печени.
Клиническая картина ОВГ. Отличается широким спектром проявлений. Выделяют следующие типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный, холестатический, рецидивирующий (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Динамика клинических проявлений при ОВГ
Самоограничивающийся (циклический) гепатит. Картина болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии, характерно начало с продромального периода. Появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные симптомы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, изменения стула). Длительность этого периода – 7-10 дней. Могут отмечаться “гриппоподобные” явления. Синдром, “подобный сывороточной болезни” (кожная сыпь, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит), наблюдается преимущественно у пациентов с HBV инфекцией.
Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода, в котором выделяются фазы нарастания, максимального развития и спада желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может возникать преходящий кожный зуд. При осмотре пациентов выявляется умеренно увеличенная болезненная печень, непостоянно — спленомегалия и увеличение задне-шейных лимфоузлов. Длительность желтушного периода: от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем – 2-6 недель).
В анализах крови отмечается увеличение активности трансаминаз: аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) в 10-100 раз, а также увеличение билирубина в 2-10 раз. Щелочная фосфатаза (ЩФ), протромбиновый индекс (ПИ) и уровень сывороточного альбумина остаются в пределах нормальных значений. Наблюдается лейкопения с или без развития относительного лимфоцитоза.
Основные гистологические изменения: баллонная дегенерация и массивные некрозы гепатоцитов, апоптотические тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральной вены, мононуклеарная инфильтрация портальных трактов (цитотоксические лимфоциты и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.
Фаза реконвалесценции протекает 2-12 мес. и сопровождается резидуальными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями.
При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3мес, состояние расценивают как “ОВГ затянувшегося течения”.
Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерно выраженного иммунного ответа. Сроки развития – две — восемь недель от начала ОВГ. Частота развития фульминантного гепатита в зависимости от этиологии представлена в табл. 3.1.
| Вирус | Частота |
|---|---|
| HAV | 0,1 |
| HBV | 1-2% |
| HCV | 0,1% |
| HBV + коинфекция HDV | 5% |
| HBV + суперинфекция HDV | 17% |
Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), присоединении полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепаторенальный синдром) и развитием септических осложнений. При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.
Лабораторное исследование выявляет тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях трансаминазы могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.
Биопсия печени проводится редко из-за тяжелой коагулопатии. При аутопсии выявляются массивные участки некроза (вовлечение всего ацинуса), коллапс ретикулярной стромы.
Летальность при этой форме течения ОВГ около 60%. Основные причины смерти: отек мозга, массивное желудочно-кишечное кровотечение, отек легких.
Холестатический гепатит. Наиболее часто развивается при инфекции HAV. Характерным клиническим симптомом выступает выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2-5 мес. и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечается длительный период отсутствия аппетита и диарея.
Характерно значительное увеличение билирубина (до 20 раз) и ЩФ. Уровни трансаминаз увеличиваются умеренно, и могут нормализоваться на фоне сохраняющегося холестаза.
Гистологическое исследование выявляет дегенерацию гепатоцитов и воспалительную инфильтрацию, такую же как и при самоограничивающемся течении гепатита. Обнаруживается большое количество желчных тромбов в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогландулярная трансформация. Прогноз этой формы течения гепатита обычно благоприятный.
Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор — HAV. На фоне или после выздоровления повторно появляются клинико-лабораторные признаки острого периода. Гистологические проявления соответствуют таковым при самоограничивающемся течении. Заболевание заканчивается выздоровлением.
источник
Острый гепатит:
Макрокартина: внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспаления.
Острый экссудативный гепатит. Серозный гепатит при тиреотоксикозе; экссудат пропитывает строму печени. Гнойный гепатит при гнойном холангите и холангиолите;экссудат диффузно инфильтрирует портальные тракты или образовывает гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).
Острый продуктивный гепатит. Дистрофия и некроз гепатоцитов различных отделов дольки и реакция ретикулоэндотелиальной системы печени. Гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.
Хронический гепатит.
Макрокартина: печень увеличена и плотна. Капсула очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид.
Деструкция паренхиматозных элементов, клеточная инфильтрация стромы, склероз и регенерация печеночной ткани в различных сочетаниях:
1) активный (агрессивный): резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), выраженная клеточная инфильтрация, охватывающая склерозированные портальные и перипортальные поля, проникающая внутрь дольки.
2) персистирующий: дистрофические изменения слабо выражены, диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы;
3) холестатический: холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.
+ хронический лобулярный гепатит (при вирусах): внутридольковые некрозы групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточная инфильтрация.
Исходгепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.
Вирусный гепатит
Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта.
Этиология и эпидемиология:
1) вирус А (HAV): РНК-содержащий. Путь передачи: фекально-оральный. Источник: больной, вирусоноситель. Инкубационный период: 15-45 дней. Характерны эпидемические, течение острое → не ведет к циррозу печени;
2) вирус В (HBV): ДНК-содержащий. Путь передачи: переливание крови, инъекции, татуировка. Источник: больной, вирусоноситель. Инкубационный период: 25-180 дней. Распространен во всех странах мира, тенденция к учащению, сопутсвует СПИДу. Течение острое иди хроническое;
3) вирус дельта (HDV): дефектный РНК-вирус (репликация требует «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов). Возникает одновременно с вирусным гепатитом В (проявление суперинфекции у носителей HBV). Течение острое или хроническое;
4) вирус С (гепатит ни А ни В): в 50% случаев он имеет хроническое течение.
Вирусный гепатит В
Этиология.ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий 3 антигенные детерминанты:
1) поверхностный антиген (HBsAg);
2) сердцевидный антиген (HBcAg) – патогенность вируса;
3) маркер ДНК-полимеразы (HBeAg).
Патогенез.Вирусно-иммуногенетическая теория: разнообразие форм вирусного гепатита В связана с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.
Первичная репродукция вируса в регионарных лимфатических узлах → вирусемия (переносится эритроцитами) → повреждение эритроцитов → антиэритроцитарные антитела → генерализованная реакция лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции) → избирательное проникновение вируса в гепатоциты (обладает гепатотропностью) → образование печеночного липопротеина (аутоантиген) → аутоиммунизация → образование иммунных комплексов HBsAg + АТ → повреждение гепатоцитов иммунным клеточным или антителозависимым цитолизом (непосредственного цитопатического действия нет) → некроз, захватывающий различную площадь печеночной паренхимы:
1) пятнистый: цитолитический (колликвационный) или «ацидофильный» (коагуляционный) некроз;
2) ступенчатый: периполез (соприкосновение лимфоцита с гепатоцитом, что может сопровождаться лизисом мембраны гепатоцита) или эмпериополез (пенетрация лимфоцитом плазмолеммы и внедрение в цитоплазму гепатоцита с последующим его лизисом) лимфоцитов;
2. субмассивный (мультилобулярными);
Классификация по клинико-морфологическим формам:
1) острая циклическая (желтушная);
3) некротическая (злокачественная, фульминантная, молниеносная);
Патологическая анатомия.Внепеченочные изменения: катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Дистрофические изменения эпителия почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС.
Острая циклическая (желтушная) форма. Частиц вируса и антигенов нет в ткани печени (HBsAg обнаруживается при затянувшемся).Морфологические изменения зависят от стадии:
1) стадия разгара (1-2-я неделя):
Макрокартина. «Большая красная печень»: печень увеличенная, плотная и красная; капсула напряжена.
Микрокартина. Нарушение балочного строения печени, выраженный полиморфизм гепатоцитов (двуядерные и многоядерные клетки), в клетках видны фигуры митоза. Гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов. Пятнистые и сливные некрозы, тельца Каунсильмена (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза: округлые эозинофильные гомогенные образования с пикнотичным ядром или без ядра).
Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Число звездчатых ретикулоэндотелиоцитов увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки → разрушение гепатоциов пограничной пластинки → перипортальные ступенчатые некрозы. Капилляры переполнены желчью.
Некроз гепатоцитов → «ферментативный взрыв» → ↑ активности аминотрансфераз в сыворотке крови.
2) стадия выздоровления (4-5-я неделя):
Макрокартина. Печень нормального размера, ↓ гиперемия; капсула утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной небольшие спайки.
Микрокартина.Восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов. Лимфомакрофагальный инфильтрат становится очаговым. На месте сливных некрозов огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон.
Безжелтушная форма.
Макрокартина. «Большая красная печень (возможно поражение лишь одной доли) выражена меньше.
Микрокартина.Баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги некроза, редко тельца Каунсильмена, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтрат не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.
Некротическая (злокачественной, фульминантной, молниеносной) форма.
Макрокартина. Печень быстро уменьшается в размерах, серо-коричневая или желтая; капсула морщинистая.
Микрокартина.Прогрессирующий некроз паренхимы: мостовидные или массивные; тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты сохранены на периферии долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках резорбции некротических масс обнаженная ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; многочисленные кровоизлияния.
Холестатическая форма.У пожилых.
Макрокартина. «Большая красная печень» с очагами желто-зеленой окраскии подчеркнутым дольковым рисунком.
Микрокартина. Внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков (холангиты, холангиолиты): желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчь в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии; тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.
Хроническая форма. Степень распространенности некроза – критерий активности (тяжести) гепатита.
Макрокартина. Желтуха, множественные кровоизлияния в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличение лимфоузлов, селезенки (гиперплазия ретикулярных элементов), системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, ПЖЖ) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).
1) хронический активный гепатит: инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы; проникновение инфильтрата (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки) через пограничную пластинку в печеночную дольку с повреждением гепатоцитов. Гидропическая или баллоннаядистрофия и некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидныемультилобулярные). Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. Регенерация паренхимы неполная → склероз и перестройка ткани печени. В цитоплазме гепатоцитов скопление HBsAg → матовостекловидные гепатоциты; в ядре HBcAg → «песочные ядра»;
2) хронический персистирующий гепатит: инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка и структура печеночных долек сохранены. Дистрофия минимальная, некроз редко. Матово-стекловидные гепатоциты с «песочными» ядрами, тельца Каунсильмена;
3) лобулярный гепатит.
1) выздоровление с восстановлением структуры печени;
2) некротическая форма острого вирусного гепатита В и хронический активный гепатит → постнекротический крупноузловой цирроз печени;
3) хронический персистирующий гепатит → активный гепатит → цирроз печени.
1) некротическая форма острого вирусного гепатита В и хронический активный гепатит с исходом в цирроз → печеночная недостаточность → смерть от печеночной комы;
2) гепаторенальный синдром.
Алкогольный гепатит
Алкогольный гепатит– острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией.
Этиология.Алкоголь (этанол).
Патогенез.Алкоголь (этанол) – гепатотоксический яд → ↑концентрация → некроз печеночных клеток + угнетение регенераторных возможностей печени (+ аутоиммунный механизм: аутоантиген – алкогольный гиалин) → повторные атаки острого алкогольного гепатита → хронический персистирующий гепатит (доброкачественное течение при прекращении употребления алкоголя) → портальный цирроз печени / хронический активный алкогольный гепатит → постнекротический цирроз печени.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9070 — 
| 7213 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Желтушная циклическая форма является наиболее частой формой клинически выраженного острого гепатита. В его течении различают три фазы: преджелтушную, желтушную и фазу регрессии.
Преджелтушная фаза . Преджелтушная фаза продолжается около недели. Она проявляется пищеварительными нарушениями, анорексией, тошнотой, иногда рвотой, реже поносом, и выраженной слабостью, хотя у детей и менее значительной, чем у взрослых. Иногда имеются боли в животе в эпигастральной области или в правом подреберье. Может быть умеренная лихорадка. Объективное исследование без особенностей: печень чувствительна при пальпации, но не увеличена. Большое значение для диагноза имеет появление кожной сыпи, артралгий и головных болей. Эта триада более характерна для гепатита В и свидетельствует об образовании иммунного комплекса антиген-антитело сопровождающимся уменьшением комплемента.
Желтушная фаза . Практически обычно диагноз ставится именно в течение желтушной фазы. Эта фаза начинается с потемнения мочи и частичного обесцвечивания испражнений. Быстро появляется общая желтуха, более или менее интенсивная, иногда сопровождаемая кожным зудом. Пищеварительные нарушения уменьшаются, тогда как общая слабость остается выраженной. Температура становится нормальной. При обследовании выявляется более или менее выраженное увеличение печени, которая при пальпации представляется чувствительной, гладкой, ровной, нормальной или умеренно плотной. Иногда определяется умеренная спленомегалия. Имеется заметное уменьшение диуреза.
Именно в эту фазу необходимо провести первичное обследование, результаты которого должны быть сопоставлены с последующими исследованиями: нанесение контуров печени на кальку; гемограмма, выявляющая умеренную лейкопению и гранулоцитопению; функциональные пробы печени, как минимум включающие общий холестерин, трансаминазы, протромбиновый комплекс, электрофорез белков сыворотки крови.
Уровень холестерина обычно нормальный или умеренно повышен; глутаминопировиноградная трансаминаза повышена иногда значительно, без видимой связи со степенью цитолиза и прогнозом; различные факторы протромбинового комплекса в пределах нормы или нерезко снижены. Уровень гамма-глобулинов нормальный или умеренно повышен; альбумины в норме или, иногда, несколько снижены, отражая определенную степень гемодилюции.
Определение антигена HBs должно быть сделано возможно раньше, так как вирусемия может стать транзиторной и исчезнуть через несколько дней от начала желтушной фазы. Необходимо также иметь в виду стертые формы гепатита у других членов семьи и проводить у них при показаниях лабораторные и серологические исследования.
Другие исследования бесполезны; в особенности нет никаких показаний при этой циклической форме проводить гистологическое исследование печени. Последнее показывает преобладающее поражение долек в виде повреждения местами некоторого числа гепатоцитов. Гепатоциты представляются просветлёнными, пузыреобразными, с развивающимися или уже развившимся ацидофильным некрозом; кроме того, имеется полный лизис клеток, представленный зонами, лишенными гепатоцитов. На границе этих зон некроза часто обнаруживается воспалительная клеточная реакция, преимущественно мононуклеарная. В целом преобладает центролобулярный некроз. В портальных пространствах имеется воспалительная реакция различной степени выраженности, представленная в основном мононуклеарами; портального фиброза нет. Можно, наконец, обнаружить в дольках признаки задержки желчи внутри клеток и в капиллярах. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты долго остаются увеличенными в размерах, содержат клеточный распад, даже после острой фазы. Нужно подчеркнуть большую вариабельность распространенности и степени поражений в разных наблюдениях.
Фаза регрессии . Начало фазы регрессии проявляется полиурическим кризом, после которого желтуха постепенно уменьшается с одновременным прекращением диспепсических симптомов и астении. Мало-помалу улучшаются лабораторные показате.in, и вся симптоматология исчезает, как правило, в течение 3-4 недель, редко больше. Полное выздоровление может быть подтверждено бромсульфалеиновой пробой, нормализация которой наступает на 3-4 месяца позднее.
Лечение . Некоторые авторы считают обязательным покой с постельным, а затем комнатным режимом в течение многих дней. Другие, напротив, основываются на результатах наблюдений, проведенных в американской армии, согласно которым физическая активность не приносит никакого вреда, и разрешают обычную активность. По нашему мнению, степень ограничения режима должна определяться выраженностью астении: можно разрешать подниматься и затем выходить из комнаты, как только у ребенка появиться к лому желание. Возвращение в школу должно быть после исчезновения желтухи и астении.
Необходимость диеты также оспаривается. Нет никаких медицинских доказательств целесообразности безжировой диеты в течение недель и месяцев. Питание следует адаптировать к аппетиту ребенка и диспепсическим симптомам, которые могут заставить исключить на несколько дней жировые продукты.
После долгих дискуссий лечение кортикоидами теперь не имеет сторонников. Это лечение действительно позволяет получить быстрое исчезновение пищеварительных нарушений, особенно астении и, по-видимому, способно укоротить продолжительность желтухи. Однако проверочные исследования, проведенные у взрослых, показали, что это лечение увеличивает риск рецидива или затяжного течения гепатита с его возможной трансформацией в хроническую форму. Тем не менее допустимо назначение в течение 1-3 недель малых доз кортикоидов с чисто симптоматической целью, если имеется выраженная астения или анорексия. Это лечение, которое не имеет своей целью влиять на собственное течение гепатита, должно быть прервано возможно скорее.
Назначение стандартного гамма-глобулина в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела однократно может быть показано лицам, находившимся в контакте с больным острым эпидемическим гепатитом А. Его эффективность зависит от сроков инъекции по отношению к дате контакта. При назначении сразу после контакта гамма-глобулин может защищать от вируса А в течение 5-6 месяцев. При более позднем назначении он может лишь ослаблять клинические и лабораторные проявления гепатита. С этой точки зрения пет смысла во введении специфического гамма-глобулина — анти-антигена HBs ввиду неопределенности срока инфицирования. Наоборот, если случайное инфицирование произошло, от носителя вируса В, назначение специфического гамма-глобулина — анти-антигена HBs рекомендуется, так как оно может полностью защитить реципиента. Инъекция гамма-глобулина должна быть тогда сделана в течение пяти дней, следующих за контактом, если инфицированное лицо само не является носителем антигена HBs.
В любом случае элементарные гигиенические предосторожности должны быть приняты в окружении ребенка, больного острым гепатитом: мытье рук, использование материала разового употребления и пр.
источник
Вирусный гепатит— вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта.
Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (HAV), В (HBV) и дельта (HDV).
HAV — РНК-содержащий вирус гепатита А — вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15—45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.
HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25—180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть как острым, так и хроническим, широко распространен во всех странах мира, причем отмечается тенденция к его учащению.
HDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации требуется «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителей HBV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит утяжеляет вирусный гепатит В.
Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса; 3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуиогистохимических методов (ис-, пользование антисывороток к HBsAg, HBcAg, HBeAg).
Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагадьной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Повреждение гепетоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отношении HBsAg), так и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоиммунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли аутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу который может захватывать различную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени: 1) пятнистые, при которых некроз имеет характер цитолитического (колликвационного) или «ацидофильного» (коагуляционного); 2) ступенчатые, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов; 3) сливающиеся, которые могут быть мостовидными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивными (мультилобулярными) и массивными.
Классификация. Различают следующие клиникоморфологические формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) безжелтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниеносную); 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.
Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).
Встадию разгара заболевания (1 —2-я неделя желтушного периода) печень (данные лапароскопии) становится увеличенной, плотной и красной, капсула ее напряжена (большая красная печень).
При микроскопическом исследовании (биоптаты печени) отмечаются нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (встречаются двуядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов, тельца Каунсильмена в виде округлых эозинофильных гомогенных образований с пикнотичным ядром или без ядра (они представляют собой гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными в размерах органеллами — «мумифицированные гепатоциты») .
Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Число звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров.
Следует особо подчеркнуть разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к «ферментативному взрыву» при остром вирусном гепатите, повышению в сыворотке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами клеточного цитолиза.
В стадию выздоровления (4—5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.
При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах.
При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). Микроскопическая картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо-макрофагальный и нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.
Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань — серо-коричневой или желтой. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обна жена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; там же видны многочисленные кровоизлияния.
Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.
Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепа-тоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.
Хроническая форма вирусного гепатита представлена активным или персистирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).
Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности .некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой идя диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени.
Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.
Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склеро-зированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропиче-ская дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.
Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хрониче ском активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной ж’елезы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).
Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.
источник
Острый вирусный гепатит B – заболевание человека, спровоцированное вирусом гепатита B (HBV), который передается парентеральным путем.
Течение заболевания характеризуется циклически развивающимся паренхиматозным гепатитом с возможным возникновением желтухи или без нее, заканчивающегося в преобладающем числе случаев (до 90–95%) реконвалесценцией.
Не исключается опасность трансформирования в хронический гепатит.
Это заболевание печени, которое считается одной из самых труднорешаемых задач мирового здравоохранения в связи с постоянно возрастающей заболеваемостью, отрицательным влиянием на состояние здоровья и работоспособность человека, из-за частого возникновения негативных последствий.
Вирус гепатита B (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, он содерржит ДНК. Вирионы HBV достигают в поперечнике 42–45 нм («полные» частицы Дейна), состоящего из наружной липопротеидной оболочки, внутренней оболочки и нуклеокапсида.
Архитектоника оболочки вируса включает поверхностный антиген (HBsAg) и рецепторы для полимеризированного альбумина. В нуклеокапсиде присутствуют ядерный антиген С (HBcAg) и антиген Е (HBeAg).
HBV выявляется в различных биологических вариантах – так называемых мутантных формах. Чаще всего обнаруживают HBeAg-негативный вариант вируса.
Возникновение подобной мутантной формы вируса происходит в результате мутаций в преядерной части генома HBV. Особое значение имеет мутация ДНК-региона, кодирующего α-детерминанту HBsAg. Следствием произошедшей мутации является выраженное снижение антигенности соответствующей специфической детерминанты HBsAg («ускользающий мутант»).
Инфицирование таким мутантом HBV приводит к развитию заболевания даже у вакцинированных лиц, поскольку применяемые вакцины создаются из компонентов S-гена классического (или дикого) типа HBV.
Геном HBV имеет структуру кольцевидной молекулы ДНК, слагающейся из 4-х генов:
– Ген S – кодирует основной белок оболочки и обладает всей информацией о HBsAg, экспрессируется на довольно высоком уровне исключительно в гепатоцитах и под воздействием стероидных гормонов. Этим объясняется опасность возникновения хронического гепатита, образования гепатомы (вероятность возникновения которой у мужчин выше, чем у женщин из-за более низкого фона стероидных гормонов).
– Ген C – содержит информацию о HBcAg и об HBeAg. Имеются предположения, что у матерей, больных вирусным гепатитом B, HBeAg, проникая через плаценту, приводит к иммунной невосприимчивости, что становится одной из предпосылок возникновения хронического гепатита.
– Ген P – отвечает за кодировку ферментов, принимающих активное участие в репликативном цикле вируса.
– Ген X – кодирует белок, активизирующий экспрессию всех вирусных генов, является регуляторным белком, стимулирующим выработку белков вируса, который, вероятнее всего, встроен в конфигурацию вируса гепатита B. HBxAg оказывает определенное влияние в формировании гепатоцеллюлярной карциномы.
В зависимости от вариабельности S гена, определены 8 основных генотипов (A–H) вируса гепатита B. В европейских государствах превалируют генотипы A и D. В России в 93% выявляется генотип D.
Разные генотипы вируса отличаются различной восприимчивостью к противовирусной терапии, подверженностью мутациям, опасностью хронизации и темпами прогрессирования поражения печени.
HBV отличается значительной устойчивостью к влиянию повышенных и пониженных температур. Нагревание вируса до 100ºC приводит к его гибели в течение 2–10 минут, в условиях температуры жилой комнаты вирус сохраняется до полугода, в холодильнике – 6–12 месяцев.
При замораживании жизнеспособность вируса сохраняется до 20-ти лет, а в сухой плазме – 25 лет.
Вирус характеризуется довольно высокой устойчивостью к воздействию 1–2% хлорамина (погибает спустя 2 часа), 1,5% раствора формалина (погибает спустя 7 суток).
Автоклавирование, нагревание до 120ºC полностью подавляет активность вируса через 5 минут, а влияние сухого жара 160ºC – спустя 2 часа.
Резервуар HBV-инфекции – больные острым и хроническим вирусным гепатитом B и здоровые вирусоносители. Механизм передачи – гемоконтактный, он осуществляется неестественным и естественными путями передачи – парентеральным, половым, от матери к плоду.
Инфицирование HBV происходит только парентеральным путем: в случае переливания инфицированной крови или ее компонентов, как результат использования недостаточно простерилизованных или неправильно обработанных режущих инструментов, шприцев, игл при оперативных вмешательствах, лечении зубов, нанесении татуировок, эндоскопическом дуоденальном зондировании и иных манипуляциях, при которых происходит травматизация и микротравматизация кожного покрова или слизистых оболочек.
HBsAg, основной маркер HBV, выявляется во всех биологических жидкостях организма, но наибольшую эпидемиологическую угрозу представляют: кровь, слюна и сперма, где содержание вируса превышает пороговый уровень.
Заражение вирусом при половом контакте также рассматривается как парентеральный путь заражения, при котором внедрение вируса происходит посредством инокуляции HBV через микротравмы кожного покрова и слизистой оболочки половых органов.
Осуществлению этих путей передачи благоприятствует такая особенность HBV-инфекции, как очень длительная и массивная вирусемия у источников инфекции, зачастую не имеющих внешних проявлений болезни.
Парентеральный путь осуществляется при гомо-, би-, и гетеросексуальных контактах.
«Здоровые» вирусоносители опасны из-за того, что они остаются нераспознанными и по незнанию своей проблемы не соблюдают мер противоэпидемической настороженности.
Выявленные больные с манифестной формой представляют незначительную опасность, так как в преобладающем числе случаев они изолируются, что уменьшает эпидемиологическую значимость.
Больные с хронической формой HBV иногда становятся массивным источником заражения – в частности, в закрытых детских коллективах и семье.
Передача вируса от матери ребенку может произойти во время беременности, во время родов и в постнатальный период.
В процессе родов инфицирование возникает из-за контаминации околоплодными водами, содержащими кровь матери, через мацерированную кожу и слизистые покровы ребенка или при прохождении через родовые пути.
Передача инфекции при подобных случаях реализуется через микротравмы, то есть парентеральным путем, не исключается возможность заражения при кормлении грудью.
Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).
Немаловажное значение приобретает контактно-бытовой путь заражения. Принципиально, что это тоже парентеральное инфицирование – вирус, который может содержаться в биологических материалах (кровь, слюна и др.), попадает на поврежденный кожный покров или травмированную слизистую оболочку посредством зубной щетки, игрушек, маникюрного инвентаря, бритв.
Инфицирование взрослого населения в 60–70% случаев происходит при половых отношениях, при инъекциях наркотических и психотропных средств у наркозависимых лиц, а также при всевозможных инвазивных медицинских манипуляциях.
Предположение о наличии иных путей распространения HBV (посредством воды, при укусах кровососущих насекомых, фекально-оральным) в настоящий период времени не нашли подтверждения.
Инфицирование вирусами гепатитов B и D может стать причиной как острой HBV/HDV-коинфекции, так и острой дельта суперинфекции у носителя вируса гепатита B.
У совершеннолетних людей и внутривенных наркоманов не исключается сочетание вирусов гепатитов B, C, D.
По частоте выявляемости HBsAg определяют масштаб распространенности HBV-инфекции.
Различают регионы с незначительной (до 1% жителей) частотой носительства HBsAg – Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка, со средней (2–7% жителей) частотой носительства HBsAg – Восточная Европа, Россия, Беларусь, Украина и высокой (8–20% жителей) – Молдова, Албания, Румыния, Турция, южные части Италии и Испании.
HBV имеет сродство к различным тканям организма. Наиболее часто выявляется поражение печени, но при этом ДНК вируса выявляется в клетках почек, селезенки, поджелудочной железы, костном мозге и мононуклеарах периферической крови. В отдельных эпизодах при HBV-инфекции периферические мононуклеары поражаются первыми.
В патологическом процессе гепатита B схематично можно выделить несколько основных составляющих:
– заражение и внедрение HBV;
– первоначальная фиксация и внедрение вируса внутрь клетки;
– размножение вируса внутри клетки, с последующим его «выталкиванием» на наружную поверхность гепатоцита и в кровь;
– активация иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса;
– поражение образовавшимися иммунными комплексами органов и систем;
– формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Тропизм к гепатоцитам предопределен наличием в структуре HBsAg специфического рецептора – полипептида, который обладает активностью связывания альбумина.
После проникновения вируса внутрь гепатоцита его ДНК транспортируется в ядро клетки, где ДНК выполняет роль матрицы для выработки нуклеиновых кислот с последующей сборкой из них нуклеокапсида вируса.
Образовавшиеся нуклеокапсиды из ядра клетки выходят в цитоплазму, где происходит завершающая сборка частиц Дейна – полноценного вируса гепатита B. Затем происходит деструкция гепатоцитов, элиминация вируса; в итоге, последствия острого гепатита B зависят от иммунного ответа организма: синтеза собственного интерферона, реакции гранулярных лимфоцитов, цитотоксических T-лимфоцитов, антителозависимых киллеров, макрофагов и образования антител на антигены HBV, печеночно-специфического липопротеина и некоторых патологически модифицированных тканевых структур печени.
Циркулирующие в крови специфические антитела нейтрализуют антигены вируса, образуются иммунные комплексы, которые поглощаются макрофагами и выделяются почками. При этом могут развиваться всевозможные иммунокомплексные повреждения в виде нефритического синдрома, артериита, артритов, высыпаний на коже.
Благодаря образованию специфических антител происходит освобождение от возбудителя и наступает полное выздоровление.
Инфекционный процесс при HBV может иметь два направления развития: репликация и встраивание ДНК вируса в геном печеночной клетки.
Если происходит репликация ДНК вируса, тогда возникает острый гепатит или начальная стадия хронического гепатита.
Встраивание ДНК в геном печеночной клетки является причиной здорового носительства, а также возникновения хронической HBV-инфекции на поздних стадиях болезни.
В зависимости от клинической симптоматики различают:
– клинические особенности течения заболевания: желтушное, безжелтушное, субклиническое (инаппарантное, подострое);
– течение заболевания: острое (до3-х месяцев), затяжное (до 6-ти месяцев), хроническое (свыше 6-ти месяцев);
– по тяжести течения выделяют: легкую, среднетяжелую, тяжелую и фульминантную формы.
Данная форма развития заболевания отличается наиболее ярко выраженной симптоматикой.
Инкубационный период продолжается около 2-х месяцев.
Преджелтушный период в среднем составляет 1–2 недели. Начало заболевания, как правило, постепенное и может проявляться астеновегетативными нарушениями (быстрая утомляемость, апатия, сонливость), диспепсическими расстройствами (неустойчивый стул, снижение аппетита, подташнивание), иногда рвотой, дискомфортными ощущениями в подреберной области справа, болезненностью в крупных суставах (чаще коленных), не исключается сочетание подобных клинических проявлений.
В конце преджелтушного периода печень и селезенка увеличиваются в размерах, моча приобретает темное окрашивание, каловые массы обесцвечиваются. У отдельных больных, около 10%, иногда возникает уртикарная экзантема, у детей может возникать папулезный акродерматит (синдром Джанноти – Крости).
Желтушный период обычно продолжается до 2–4-х недель с колебаниями от нескольких дней до 2-х месяцев.
Максимальная выраженность клинической симптоматики и биохимических показателей крови выявляется в первые дни желтушного периода.
Язык довольно часто покрыт белым или бурым налетом.
Желтушное окрашивание вначале возникает на склерах, затем распространяется на слизистую оболочку твердого неба и уздечку языка, немногим позже – желтушной становится вся кожа.
Насыщенность желтушного окрашивания соответствует тяжести течения болезни.
Особенностью желтушного периода считается возникновение синдрома холестаза, при котором больного тревожит выраженный кожный зуд, длительное интенсивное желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком, выявление значительного увеличения размеров печени, которая становится плотной и болезненной, обесцвечивания каловых масс и сохраняющегося длительно темного окрашивания мочи.
Уменьшение размеров печени при интенсивном желтушном окрашивании кожи и сохраняющийся общеинтоксикационный синдром – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию.
Сохраняется выраженная и, нередко, прогрессирующая общеинтоксикационная симптоматика.
В тяжелых случаях развивается эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии.
При выявлении уплотненения правой доли печени с заостренным краем, что сохраняется после исчезновения желтухи, можно предположить о переходе болезни в хроническую форму.
При исследовании сыворотки крови выявляют нарастание уровня трансфераз в 5–10 раз, повышение содержания холестерина и активности щелочной фосфатазы, высокий уровень общего билирубина за счет прямого, так и непрямого билирубина.
Обратное развитие желтухи продолжается дольше, чем период ее нарастания. В этом периоде состояние больного постепенно нормализуется, происходит восстановление печеночных тестов.
Период выздоровления продолжается 2–12 месяцев, не исключается возможность обострений, которые отличаются сравнительно легким течением. Симптоматика заболевания постепенно угасает, но продолжительное время сохраняются астеновегетативные нарушения, ощущение дискомфорта в правом подреберье. Биохимические показатели крови приходят в норму в более поздние сроки.
Заболевание отличается отчетливым преобладанием и продолжительным сохранением проявлений холестаза.
Тяжелая форма заболевания возникает в 30–40% случаев и характеризуется астенией, головной болью, тошнотой и рвотой, инсомнией и эйфорией (в первой половине течения желтушного периода).
Нередко развивается геморрагический синдром на фоне насыщено-яркой (шафранной) желтухи.
Выявляются значительные нарушения всех функциональных тестов печени, прогностически неблагоприятным считается понижение протромбинового индекса до 50% и ниже.
Выздоровление наступает через 10–12 недель и более (при неосложненном течении).
Наиболее опасным осложнением считается возникновение острой печеночной недостаточности, которая характеризуется формированием энцефалопатии, выраженным геморрагическим синдромом (массивными кровотечениями в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания, маточное кровотечение), критическим понижением артериального давления, учащением сердечных сокращений. Размеры печени при этом значительно уменьшаются, появляется характерный «печеночный запах» из ротовой полости.
Основой патогенетического механизма развития заболевания считается гипериммунный ответ на репликацию HBV или сочетанное влияние вирусов гепатита B и D (70–90%).
Состояние отличается острым тяжелым повреждением печени с угнетением ее синтетической функции, коагулопатией (международное нормализованное отношение свыше 1,5 и понижение протромбинового индекса менее 40%) и/или энцефалопатией у больных без анамнестических сведений о предшествовавшей патологии печени.
В зависимости от времени появления желтухи до развития острой печеночной недостаточности различают следующие формы:
– сверхострая (симптоматика развивается в течение первой недели), выживаемость составляет 30–40%;
– острая (симптоматика развивается от 8-ми дней до 4-х недель), выживаемость составляет 5–10%;
– подострая (симптоматика развивается от 5-ти до 12-ти недель), выживаемость составляет 10–20%.
В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени смертность при фульминантной форме гепатита любой этиологии достигает 80–90%.
Заболевание развивается при замедленном иммунном ответе и продолжительном инкубационном периоде (2–6 месяцев) и отличается постепенным началом.
Преджелтушный период продолжается 3–4 недели и протекает с явлениями артралгии и васкулита. Желтушное окрашивание кожи развивается постепенно. Максимальная выраженность клинической симптоматики и биохимических нарушений возникает на 3–4-й неделе желтушного периода.
Для подобной формы заболевания отличительным признаком считается продолжительное циркулирование в крови маркеров репликации (2–6 месяцев). И чем длиннее этот период, тем выше вероятность формирования хронического течения вирусного гепатита.
Имеет много сходства с преджелтушным периодом острой циклической желтушной формы. Заболевание довольно часто характеризуется затяжным течением, несмотря на более легкое развитие.
Нередко встречаются эпизоды развития хронической инфекции.
Хроническое невоспалительное заболевание печени различной степени выраженности, возникающее при инфицировании вирусом гепатита B, длящимся более 6-ти месяцев.
Третья часть населения Земли имеет маркеры перенесенной HBV-инфекции и приблизительно 350 млн. человек – маркеры имеющейся HBV-инфекции, что характеризуется большим разнообразием клинических вариантов и исходов болезни: от неактивного носительства HBV с незначительным содержанием вируса в крови до хронического гепатита B с выраженной активностью и возможностью трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Прогрессирование заболевания, клиническая симптоматика, серологическая картина и последствия хронической инфекции вируса гепатита B имеют большую зависимость от взаимоотношения вируса с иммунной системой организма.
Выделяют следующие фазы развития заболевания:
- Фаза иммунной невосприимчивости, когда происходит интенсивная репликация вируса, в крови фиксируется значительное содержание ДНК вируса, HBsAg, HBeAg.
У взрослых этот процесс продолжается 2–4 недели, у инфицированных в раннем детстве или при рождении может продолжаться десятилетиями.
Поражение печени отсутствует или патологические проявления минимальные, не исключается незначительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.
Прогноз обычно благоприятный, но описаны отдельные случаи возникновения цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.
- Фаза иммунной реактивности, при которой происходит деструкция инфицированных гепатоцитов, развивается клиническая симптоматика активного гепатита с увеличением активности трансаминаз, снижения титра ДНК вирусного гепатита B.
Неполноценный иммунный ответ приводит к неполной элиминации вируса, а иммуноопросредованное обострение приобретает затяжное рецидивирующее течение.
Воспалительный процесс может протекать с умеренной или высокой активностью, образованием различных типов очагов некроза ткани печени, иногда с признаками ее перестройки и образования ложных долек, что считается началом развития цирроза печени.
Данная фаза может продолжаться более 10-ти лет и рассматриваться как хронически-позитивный гепатит B, который довольно часто сопровождается развитием цирроза печени и его осложнений.
После развития сероконверсии HBsAg в HBeAg, хронический гепатит развивается в двух направлениях:
– развитие фазы неактивного носительства (67–80%);
– развитие хронического HBeAg-негативного гепатита с увеличенным уровнем виремии и аминотрансфераз (10–30%).
В фазе иммунной реактивности рекомендуется проведение противовирусной терапии, влияющей на репликацию вируса и активность печеночно-клеточного воспаления.
- Фаза неактивного носительства, которая отличается пониженной активностью репликации вируса и активностью воспаления, восстановлением нормальных показателей трансаминаз.
Состояние «неактивное носительства HBsAg» является наиболее частой и распространенной формой хронического гепатита B.
Заболевание в этой фазе наиболее часто протекает благоприятно, хотя развитие цирроза и гепатоцеллюлярного рака не исключается.
Противовирусная терапия у пациентов с «неактивным носительством HBsAg» не осуществляется.
- Фаза HBeAg-негативного хронического гепатита может развиться в случае реактивации вируса при экзогенной иммуносупрессии (фармакотерапия при лечении аутоиммунных заболеваний, злоупотребление алкоголем).
Хотя при реактивации повторно появляется HBeAg, наиболее часто в этой фазе наблюдается HBeAg-негативный гепатит B, возникновение которого объясняется образованием мутаций в pre-core или core-promoter отрезке генома вируса.
Клиническая симптоматика реактивации хронической инфекции вирусного гепатита B проявляется в преобладающем числе эпизодов бессимптомным повышением уровня вирусной нагрузки и активности ферментов печени, в некоторых случаях с обширным некрозом, что сопровождается выраженной желтухой и признаками декомпенсации хронического гепатита.
В подобных случаях реактивация вирусного гепатита B симулирует впервые возникший острый или фульминантный гепатит.
Хронический HBeAg-негативный гепатит связывают с генотипом D, особенностью которого является волнообразное течение активности печеночного процесса и уровня концентрации вируса в крови.
- Фаза HBsAg-негативного хронического гепатита (или скрытая HBV-инфекция), которая выявляется у «здоровых доноров», а также у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
Подобный процесс объясняется продолжительной персистенцией в ядрах гепатоцитов особенной формы ДНК вируса – кольцевой ковалентно замкнутой ДНК, которая выполняет функцию шаблона для транскрипции вирусных генов.
Ведущими патогенетическими механизмами образования латентной инфекции считают:
– недостаточный иммунный контроль над репликацией вируса и подавление иммунным ответом экспрессии антигенов вируса;
– мутации вируса, сопровождающиеся нарушением его репликативной активности;
– подавление репликативной активности иными вирусами (межвирусная интерференция).
Существует мнение, что развитие латентной инфекции возникает из-за низкой экспрессии антигенов вируса, что дает возможность вирусу уходить от иммунного влияния и сохранять свое существование в организме человека.
Также установлено, что, несмотря на отсутствие HBsAg, заболевание может прогрессировать вплоть до образования гепатоцеллюлярной карциномы.
Неоспоримым фактом считают то, что латентная инфекция HBV в некоторых случаях ответственна за возникновение посттрансфузионного гепатита и инфицирование реципиентов донорских органов, особенно печени.
При хроническом течении HBV-инфекции острая фаза развивается в редких случаях, из-за этого хронический гепатит не всегда рассматривается как следствие острого гепатита.
Иногда первые проявления болезни определяются через несколько лет или десятилетий после заражения или уже на стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Больного продолжительное время может тревожить только общее недомогание и быстрая утомляемость, иногда дискомфортные ощущения в правом подреберье, подташнивание, неустойчивый стул, исхудание.
При осмотре выявляется увеличение печени и селезенки, малые печеночные знаки. В крови повышаются биохимические показатели синдрома цитолиза печеночных клеток с сывороточными маркерами репликации вируса.
В случае прогрессирования заболевания развивается желтуха, кожный зуд. Увеличенная печень имеет плотную консистенцию и болезненна при пальпации, у некоторых пациентов температура тела повышается до 37,2–37,8ºC.
При выраженных нарушениях обменных процессов кожные покровы приобретают сероватый оттенок, становятся сухими, ногтевые пластинки легко обламываются, отмечается выпадение волос.
Часто развивается геморрагический синдром, сопровождающийся кровотечениями, кровоизлияниями в кожу.
Довольно часто развивается аутоиммунный синдром с поражением почек, суставов, сердца кожи, легких, систему крови и др.
Возникновение асцита, варикозного расширения геморроидальных, пищеводных и подкожных вен передней брюшной стенки, свидетельствуют о возникновении цирроза печени.
Острый вирусный гепатит B подтверждается на основании:
– сведений эпиданамнеза (оперативные манипуляции, трансфузии крови или ее препаратов, случайные половые связи) за предыдущие 6 месяцев до возникновения симптоматики заболевания;
– возникновение характерной клинической симптоматики;
– результатов лабораторных исследований (десятикратное увеличение активности трансфераз и выше, увеличение общего билирубина за счет непрямой части в желтушном периоде, выявление серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-HB core IgM) в сыворотке крови).
Лабораторное подтверждение хронического гепатита B:
– обнаружение в сыворотке крови HBsAg;
– подтверждение посредством полимеразной цепной реакции присутствия ДНК HBV в крови, гепатоцитах, лимфоцитах;
– пункционная биопсия печени для конкретизации диагноза (степени активности и выраженности фиброза), определения дальнейшей тактики лечения;
– определение уровня активности трансфераз;
– обследование на выявление маркеров опухолевого роста (α-фетопротеина), что дает возможность контролировать развитие хронической HBV-инфекции.
– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;
– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;
– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;
– контроль за каждодневным опорожнением кишечника;
– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, к назначению которых нет жизненно важной необходимости.
– из-за небольшой вероятности трансформации острого гепатита B в хроническую форму (5–10%), многим пациентам с желтушной формой нет необходимости проводить противовирусную терапию;
– при тяжелой форме с возникновением печеночной комы рекомендовано использовать аналоги нуклеозидов;
– назначение интерферона при фульминантном течении острого гепатита B противопоказано.
– дезинтоксикационная инфузионная терапия, деконтаминация кишечника, профилактика бактериальных осложнений;
– поддержание должного внутрисосудистого объема, метаболического гомеостаза;
– устранение жизнеугрожающих состояний.
– при пассивном носительстве HBsAg противовирусная терапия не проводится;
– противовирусная терапия проводится при определенном сочетании лабораторных показателей и результатов морфологического исследования печени;
– всем больным циррозом в финале хронического гепатита B необходима противовирусная терапия;
– в случае возникновения декомпенсированного цирроза печени показана трансплантация печени по жизненным показаниям;
– лечение HBeAg-позитивного/негативного гепатита возможно фармпрепаратами стандартного и пегилированного интерферона и аналогами нуклеозидов.
Критерии эффективности лечения хронического вирусного гепатита B:
– устойчивая нормализация аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
– надежное угнетение репликации ДНК HBV;
– устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов;
Целевым результатом лечения считается исчезновение HBsAg с последующей
сероконверсией HBsAg/анти-HB, что удается крайне редко.
При острой HBV-инфекции выявляется HBsAg с анти-HB core IgM, при хронической – HBsAg с анти-HB core IgG.
При остром гепатите B прогноз благоприятный.
После верификации диагноза нарастающая частота возникновения цирроза печени на протяжении следующих 5-ти лет может достигать 8–10%, спустя 10 лет – до 25%. Каждый год количество заболевших гепатоцеллюлярной карциномой пациентов с верифицированным диагнозом цирроза как следствия хронического гепатита B достигает 2–5% и довольно сильно отличается в различных странах.
Течение и последствия заболеваний печени, спровоцированных вирусом гепатита B, имеют существенную зависимость от полноценности ответной реакции иммунной системы человеческого организма и агрессивности вируса.
Осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода, считаются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения, флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис.
Группы населения, которые подлежат обследованию на выявление HBV-инфекции:
– лица, рожденные в эндемических районах с высокой распространенностью вируса гепатита B;
– наркоманы, использующие внутривенный путь введения наркотических средств;
– беременные женщины, а также члены семьи, лица, находящиеся в непосредственном взаимоотношении, и индивидуумы, имевшие половые отношения с пациентами с HBV-инфекцией.
Указания по предупреждению распространения вируса гепатита B от пациентов с хронической HBV-инфекцией:
• Пациенты с HBV-инфекцией должны быть обучены мерам предосторожности по вопросам недопущения передачи вируса иным лицам.
• Лица, имевшие половые отношения, близкий повседневный контакт с носителями HBV-инфекции, подлежат обследованию для подтверждения наличия серологических маркеров HBV-инфекции, а при негативном результате исследования рекомендуется проведение полноценного курса вакцинации против гепатита B.
• Новорожденным, которые родились от матерей с HBV-инфекцией, в первые сутки после рождения необходимо ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита B, а в перспективе продолжить проведение вакцинации до выполнения полного курса.
• Индивидуумы, представляющие группу риска по HBV-инфекции (в которую необходимо вносить детей в возрасте до 1-го года, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, медработников и диализных пациентов), подлежат вакцинации, кроме того, в обязательном порядке после окончания вакцинации осуществляется определение титра анти-HBs в сыворотке крови.
Тех детей, которые родились от матерей-носителей HBV-инфекции, необходимо обследовать спустя 3–9 месяцев, а медработников – спустя 1–6 месяцев после окончания вакцинации; диализных пациентов необходимо обследовать каждый год.
• Больным с HBV-инфекцией настоятельно предлагается полностью отказаться или в значительной степени ограничить употребление алкогольных и газированных напитков.
источник