При уходе за больными с острым гепатитом А важна роль среднего медицинского персонала. Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.
Основным понятием современной модели сестринского дела является сестринский процесс. Он несет новое понимание роли медсестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью.
Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов, каждый из которых предусматривает достижение определенной цели при оказании медицинской помощи пациентам, когда не менее важным, чем лечение, является уход. Цель сестринского обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию.
Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание, предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.
План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или
краткосрочного характера. Реализация плана сестринских вмешательств включает уход и наблюдение за больным, четкую и своевременную раздачу лекарств, подготовку больного к забору биологического материала и к дополнительным методам исследования. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.
Оценка действий медсестры — это исследование реакции больного на вмешательства медсестры — является заключительным этапом сестринского процесса, целью которого является определение степени, до которой намеченные мероприятия по уходу за больным были достигнуты.
Необходимо помнить, что медицинская сестра должна хорошо знать симптомы заболевания и представлять механизм его развития. Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое значение в процессе выздоровления и лечения. Кроме того, применение сестринского процесса решает многие проблемы при лечении, а именно: способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Среди них приоритетными являются проблемы безопасности, проблемы, связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем, сохранением чувства собственного достоинства и необходимости; определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии; с его помощью оценивается эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства; гарантирует качество оказания помощи; обозначает значимость труда медицинской сестры и побуждает ее к постоянному совершенствованию профессиональных знаний и навыков.
Уход за больными ВГ является важной составляющей в лечении этих инфекций. Действия медсестры направлены на точное выполнение назначений врача, на облегчение состояния пациента, на своевременное выявления осложнений, выявления потребностей и решение возникающих проблем пациента, на выздоровление пациента.
Возможные проблемы пациента:
тошнота, рвота, отвращение к пище, нарушение сна, распирающие боли в правом подреберье, кожный зуд, кровоточивость десен, носовые кровотечения, обильные месячные у женщин, высокая опасность распространения инфекции.
Необходимо учитывать, что при ВГ возможно развитие острой печеночной недостаточности (печеночной комы).
Действия медсестры могут быть зависимыми и независимыми.
- • обеспечение правильного и регулярного приема лекарств по назначению врача;
- • выполнение парентеральных процедур;
- • ежедневный контроль за опорожнением кишечника, цветом мочи, стула;
- • обеспечение исследования крови (на маркеры, биохимические показатели) мочи, кала.
- • информация пациента о необходимости соблюдения диеты,
- • постельного режима, о запрещении употребления алкоголя, курения;
- • помощь при рвоте;
- • обеспечение питьевого режима (щелочная, негазированная минеральная вода комнатной температуры, настой шиповника);
- • контроль за дезинфекцией выделений пациента, посуды, остатков пищи, нательного и постельного белья;
- • контроль за проведением уборки палат 2 раза в день с использованием дезинфектантов;
- • замена нательного и постельного белья;
- • сообщение врачу об ухудшении состояния пациента (неадекватное поведение, усиление желтухи, нарушение сознания и прочее).
Если пациенту назначены гормональные препараты, необходимо контролировать АД, так как возможно его повышение.
Практически все ВГ могут передаваться парентерально, поэтому медсестра обязана работать в перчатках, а при выполнении инъекций одевать маску, очки, дополнительный халат. При попадании крови на кожу или слизистые, должна быть использована аптечка процедурного кабинета.
Пациент должен быть информирован о путях передачи соответствующего гепатита и как можно избежать угрозы заражения окружающих лиц.
Таким образом, медицинская сестра должна наблюдать за состоянием больных, о его изменениях она должна немедленно сообщать врачу и уметь при необходимости оказать экстренную помощь. В своей работе медицинская сестра руководствуется Этическим кодексом, инструкцией по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала
инфекционных больниц (отделений), методическим указаниям и другими регламентирующими документами.
источник
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ
от 30 декабря 2010 г. N 190)
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения заболеваний вирусным гепатитом А.
1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
1.3. Контроль за соблюдением настоящих санитарных правил проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
2.1. Стандартное определение случая острого гепатита А
2.1.1. Острый гепатит А (далее — ОГА) — острая вирусная инфекционная болезнь, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови.
Лабораторным критерием подтверждения случая ОГА является наличие антител класса IgM к вирусу гепатита А (далее — anti-HAV IgM) или РНК вируса гепатита А в сыворотке крови.
2.1.2. Классификация случая ОГА для целей эпидемиологического надзора.
Подозрительный случай — случай, соответствующий клиническому описанию.
Подтвержденный случай — это случай, соответствующий клиническому описанию и подтвержденный лабораторно, или случай, который соответствует клиническому описанию, выявленный у человека, имевшего контакт с лабораторно подтвержденным случаем гепатита А в течение 15-50 дней до появления симптомов заболевания.
При наличии эпидемического очага с множественными случаями ОГА диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных.
Возбудитель ОГА — РНК-содержащий вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы имеют диаметр 27 — 32 нм. Вирус представлен шестью генотипами и одним серотипом. Вирус гепатита А (далее — ВГА) по сравнению с представителями рода энтеровирусов более устойчив к физико-химическим воздействиям.
2.3. Лабораторная диагностика
2.3.1. Лабораторная диагностика ОГА проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования.
2.3.1.1. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие anti-HAV IgM и иммуноглобулинов класса G к вирусу гепатита А (далее — anti-HAV IgG).
2.3.1.2. Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита А.
2.3.2. Диагноз ОГА устанавливается при выявлении в сыворотке крови пациента с подозрением на гепатит anti-HAV IgM или РНК ВГА.
2.3.3. Серологические и молекулярно-биологические методы исследования на выявление в сыворотке крови anti-HAV IgM и anti-HAV IgG и РНК ВГА проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.
2.4. Эпидемиологические проявления острого гепатита А
2.4.1. Источником инфекции при ОГА является человек. Инкубационный период колеблется от 7 до 50 дней, чаще составляя дней. Вирус гепатита А выделяют с фекалиями 3 основные категории источников инфекции: лица с бессимптомной формой инфекционного процесса, больные со стертой — безжелтушной и желтушной формами инфекции.
2.4.2. Продолжительность выделения вируса при различных проявлениях инфекции существенно не отличается. Наибольшая концентрация возбудителя в фекалиях источника инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубационного периода и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности преджелтушному периоду, — от 2 до 14 дней (чаще 5 — 7 дней). С появлением желтухи у большинства больных концентрация вируса в фекалиях снижается.
2.4.3. Эпидемиологическое значение также имеют больные ОГА с затяжными формами, составляющими 5 — 8% и обострениями (около 1%), особенно при наличии у них иммунодефицитных состояний, которые могут сопровождаться длительной вирусемией, с выявлением РНК возбудителя. Хроническое течение гепатита А не установлено.
2.4.4. Передача ВГА осуществляется преимущественно при реализации фекально-орального механизма водным, пищевым и контактно-бытовым путями.
2.4.4.1. При водном пути передачи ВГА попадает в организм при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах.
2.4.4.2. Пищевой путь передачи реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли любой формы собственности. Ягоды, овощи, зелень контаминируются вирусом при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы ВГА при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.
2.4.4.3. Контакно-бытовой путь передачи инфекции реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные возбудителем инфекции. Не исключается также передача вируса при орально-анальных и орально-генитальных контактах.
2.4.5. В отдельных случаях реализуется искусственный (артифициальный) механизм передачи. Длительная (3-4 недели) вирусемия обусловливает возможность передачи возбудителя инфекции парентеральным путем, что приводит к возникновению случаев посттрансфузионного ОГА. Имели место вспышки ОГА среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания крови, а также среди лиц, использующих инъекционные психотропные препараты.
2.4.6. При любом клиническом варианте течения ОГА образуются специфические anti-HAV IgG. Лица, не имеющие anti-HAV IgG, восприимчивы к гепатиту А.
2.5. Характеристика эпидемического процесса острого гепатита А
2.5.1. Интенсивность эпидемического процесса ОГА на отдельных территориях характеризуется крайне выраженной вариабельностью и определяется социальными, экономическими и демографическими факторами.
2.5.2. Эпидемический процесс при ОГА в многолетней динамике заболеваемости проявляется циклическими колебаниями, выраженной осенне-зимней сезонностью, преимущественным поражением детей, подростков и взрослого населения молодого возраста.
2.5.3. Эпидемический процесс ОГА проявляется спорадическими случаями и преимущественно водными и пищевыми вспышками и эпидемиями различной интенсивности.
III. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за острым гепатитом А
3.1. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ОГА — постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг за многолетней и внутригодовой заболеваемостью, факторами и условиями, влияющими на распространение инфекции, охватом иммунизацией населения, циркуляцией возбудителя; выборочный серологический контроль за состоянием иммунитета, оценку эффективности проводимых противоэпидемических (профилактических) мероприятий и эпидемиологическое прогнозирование.
3.2. Целью надзора является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса и своевременное принятие эффективных управленческих решений с разработкой и реализацией адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения ОГА.
3.3. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ОГА проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
3.4. Сбор информации, ее оценка, обработка, анализ осуществляются специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в оперативном порядке и/или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа.
3.5. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений (проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий).
IV. Профилактические мероприятия
4.1. Основными мерами в профилактике ОГА являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.
4.1.1. К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:
— благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора);
— обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания;
— улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта;
— создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;
— обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах;
— соблюдение правил личной гигиены;
— гигиеническое воспитание населения.
4.1.2. Вакцинопрофилактика ОГА осуществляется в соответствии с главой VI настоящих санитарных правил.
4.2. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор обеспечивают:
— надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения);
— надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов;
— лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеривирусов, антигена ВГА), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГА, энтеровирусов);
— оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов;
оценку взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах;
— оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.
V. Противоэпидемические мероприятия в очаге острого гепатита А
5.1. Общие принципы проведения мероприятий
5.1.1. Выявление больных ОГА осуществляют медицинские работники (врачи, средний медицинский персонал) лечебно-профилактических и других организаций независимо от форм собственности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции.
5.1.2. О каждом случае заболевания ОГА (подозрении на ОГА) медицинские работники организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, детских, подростковых и оздоровительных организаций, независимо от форм собственности в течение 2 часов сообщают по телефону и затем в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).
Организация, осуществляющая медицинскую деятельность, которая изменила или уточнила диагноз ОГА, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза.
5.1.3. При выявлении больного ОГА (при подозрении на ОГА), медицинский работник организации, осуществляющей медицинскую деятельность (семейный врач, участковый врач, врач детского учреждения, врач-эпидемиолог), организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих.
5.1.4. Специалисты органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организуют эпидемиологическое обследование в очагах ОГА, в том числе устанавливают причины и условия возникновения ОГА, уточняют границы очага, разрабатывают и реализуют меры по его ликвидации.
В границы очага включаются лица, имевшие контакт с заболевшим в конце инкубационного периода и в первые дни его болезни, в детских учреждениях, стационарах, санаториях, производственных, воинских и прочих организациях, а также по месту проживания заболевшего (в том числе в общежитиях, гостиницах и других), о чем руководители данных организаций ставятся в известность. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
5.1.5. Для проведения эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очагов с множественными случаями заболеваний ОГА органы и организации, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, формируют группу специалистов эпидемиологического, санитарно-гигиенического, клинического и других необходимых профилей в зависимости от характера очага.
5.1.6. Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов ОГА среди населения, на предприятиях, в учреждениях и организованных коллективах (детские, воинские коллективы, учебные заведения, санатории, стационары, предприятия общественного питания, торговли, предприятия по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и другие) определяют специалисты органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, на основании результатов эпидемиологического обследования.
5.1.7. При проведении эпидемиологического расследования уточняют:
— число заболевших желтушными и стертыми формами ОГА и подозрительных на это заболевание лиц, определяют связь между ними;
— распределение заболевших по районам в населенном пункте, по возрастным и профессиональным группам;
— распределение заболевших по группам, классам в детских и других образовательных учреждениях, воинских и других коллективах;
— вероятный источник инфекции и пути передачи вируса;
— состояние и режим работы систем водоснабжения и канализования, санитарно-технического оборудования;
— наличие аварийных ситуаций на водопроводных и канализационных сетях и сроки их устранения;
— соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;
— нарушения санитарно-противоэпидемического режима, вероятность дальнейшего распространения ОГА.
Объем мероприятий по ликвидации очага согласуется с руководителем и медицинским персоналом данной организации.
5.2. Меры в отношении источника инфекции
5.2.1. Больные и подозрительные на заболевание ОГА подлежат госпитализации в инфекционное отделение.
5.2.2. В отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ОГА (при обнаружении в крови anti-HAV IgM или РНК ВГА) на дому при условии:
— проживания больного в отдельной благоустроенной квартире;
— отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения;
— обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима;
— отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов (гепатита В (далее — ГВ), гепатита С (далее — ГС), гепатита D (далее — TD) и других) или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем;
— обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому.
5.2.3. В сложных диагностических случаях, когда имеется подозрение на ОГА у пациента, но необходимо исключить другое инфекционное заболевание, больного госпитализируют в боксированное инфекционное отделение стационара.
5.2.4. Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления подозрительного на эту инфекцию больного. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при гепатите сочетанной этиологии, при наличии хронических форм ГВ и ГС, сочетании ОГА с другими заболеваниями.
5.2.5. Выписка из инфекционного отделения осуществляется по клиническим показаниям.
5.2.6. Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГА осуществляется врачами-инфекционистами медицинских организаций по месту жительства или лечения. Первый контрольный осмотр проводится не позднее, чем через месяц после выписки из стационара. В дальнейшем сроки наблюдения и объем необходимых обследований реконвалесцента определяются врачом-инфекционистом по месту жительства.
5.3. Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя
5.3.1. При выявлении больного ОГА медицинский работник лечебно-профилактической организации (врач, фельдшер, средний медицинский работник) организует проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, включая текущую и заключительную дезинфекцию, направленных на предупреждение заражения окружающих.
5.3.2. Заключительная дезинфекция в домашних очагах, коммунальных квартирах, общежитиях, гостиницах проводится после госпитализации (смерти) больного и осуществляется специалистами организаций дезинфекционного профиля по заявкам организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. Текущая дезинфекция проводится населением.
5.3.3. При выявлении случая ОГАв организованных коллективах после изоляции больного осуществляется заключительная дезинфекция, объем и содержание которой зависят от характеристики очага. Дезинфекционные мероприятия проводятся сотрудниками организаций дезинфекционного профиля в границах очага, определяемых специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В последующем проводится текущая дезинфекция силами сотрудников организации, в которой выявлен случай ОГА. Ответственность за организацию и проведение дезинфекции несет руководитель данного учреждения.
5.3.4. Заключительная дезинфекция проводится специалистами организаций дезинфекционного профиля в детских дошкольных учреждениях по каждому случаю, а в школах и других детских учреждениях — при повторных случаях заболевания. Текущая дезинфекция проводится сотрудниками данного учреждения.
5.3.5. Для заключительной и текущей дезинфекции в очагах ОГА используют зарегистрированные в установленном порядке дезинфицирующие средства, эффективные в отношении ВГА.
5.3.6. При возникновении среди населения вспышки ОГА, связанной с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной ВГА в результате аварий на канализационных или водопроводных сетях, в населенных пунктах проводится:
— замена аварийных участков водопроводных и канализационных сетей с последующей их дезинфекцией и промывкой;
— мероприятия по санации нецентрализованных источников и систем водоснабжения;
— обеспечение населения в очаге привозной доброкачественной питьевой водой;
— очистка и санация систем нецентрализованного канализования (туалетов выгребного и поглощающего типов).
5.3.7. В случае возникновения вспышки ОГА в результате использования продуктов, контаминированных ВГА, проводится:
— выявление и изъятие продуктов питания, послуживших вероятной причиной возникновения заболевания;
— устранение выявленных нарушений при заготовке, транспортировке, хранении, технологии приготовления (обработка) и реализации продуктов питания.
5.4. Меры в отношении контактных лиц
5.4.1. В очаге ОГА выявляются лица, имевшие контакт с больным. Контактные лица подлежат учету, обследованию, наблюдению и вакцинопрофилактике по эпидемическим показаниям.
5.4.2. При проведении мероприятий в очагах ОГА необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных лиц больных этой инфекцией (прежде всего со стертой и безжелтушной формами).
5.4.3. Все контактные лица, выявленные в границах очага, подвергаются первичному медицинскому осмотру с последующим медицинским наблюдением в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции, включающим опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, а также клинико-лабораторному обследованию в соответствии с пунктом 2.3. настоящих санитарных правил.
Первичный осмотр и клинико-лабораторное обследование проводит медицинский работник (врач-инфекционист, врач-терапевт, фельдшер) лечебно-профилактической организации по месту проживания контактных лиц или месту работы (обучения, воспитания) в первые 5 дней после выявления больного и до введения вакцины против ОГА.
5.4.4. При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по эпидемическим показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного ОГА.
Вакцинация по эпидемическим показаниям является основным профилактическим мероприятием, направленным на локализацию и ликвидацию очага гепатита А. Сведения о проведенной вакцинации (дата, название, доза и номер серии вакцины) регистрируются во всех учетных формах медицинской документации, прививочном сертификате в соответствии с установленными требованиями.
5.4.5. При выявлении больного ОГА в организованном детском коллективе (коллективах военнослужащих), в учреждении (организации) вводится карантин сроком на 35 дней с момента изоляции последнего больного. За детьми (военнослужащими), имевшими контакт с больным ОГА, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение карантина.
Пораженные группы (классы, отделения или палаты) подлежат максимальной изоляции от других групп, подразделений учреждения (организации). Они не принимают участия в массовых мероприятиях, организуемых учреждением (организацией). В карантинной группе (классе, отделении, палате) отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ОГА.
В период карантина не допускается перевод контактных детей, военнослужащих, персонала детских и иных учреждений в другие группы (классы, отделения, палаты) и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения специалиста органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Прием в карантинные группы (классы, отделения, палаты) новых лиц допускается в случаях, если поступающий ранее перенес ОГА или вакцинирован против ОГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив.
5.4.6. О детях из организованных коллективов и о военнослужащих, имевших контакт с больным ОГА вне коллектива, ставят в известность медицинский персонал или руководство этих организаций.
Детей допускают в организованные коллективы с разрешения врача-педиатра по согласованию со специалистом органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при условии их полного здоровья или указании о перенесенном ранее (документированном) ОГА, либо вакцинированных против ОГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив.
5.4.7. О взрослых лицах, контактировавших с больным ОГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и другие), уходом за больными в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и другие) информируются руководители этих организаций, соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Руководители организаций, в которых работают лица, контактировавшие с больным ОГА, обеспечивают контроль за соблюдением данными лицами правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение, вакцинопрофилактику и отстранение их от работы при появлении первых признаков заболевания.
5.4.8. За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта) по месту жительства. Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования, и в обязательном порядке — вакцинопрофилактику.
5.4.9. В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за контактными лицами, забор и доставка материала для лабораторного исследования, проведение вакцинации, обучение персонала учреждения правилам противоэпидемического режима и работа по гигиеническому воспитанию с родителями детей из пораженного ОГА коллектива осуществляется врачом и медицинской сестрой этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в данных учреждениях эта работа обеспечивается поликлиникой, которая обслуживает указанные выше объекты.
5.4.10. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и листе наблюдения за контактными лицами, последний вклеивается в амбулаторную карту больного ОГА. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными лицами.
VI. Вакцинопрофилактика острого гепатита А
6.1. Объем специфической профилактики ОГА определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса ОГА на конкретной территории.
6.2. Вакцинацию населения против ОГА проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.
VII. Гигиеническое воспитание и обучение
7.1. Гигиеническое воспитание населения предусматривает доведение до населения подробной информации о гепатите А, основных клинических симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением бесед в коллективах и очагах ОГА и другие методы.
7.2. Основные сведения о гепатите А и мерах его профилактики должны быть включены в программы гигиенического обучения работников предприятий пищевой промышленности и общественного питания, детских учреждений и лиц, к ним приравненных.
| (c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области», 2006-2019 г. Адрес: 390046, Рязанская область, город Рязань, ул. Свободы, дом 89 источник 1.Мероприятия, направленные на источник инфекции Выявление больных вирусным гепатитом А осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещениям больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдении за лицами, общавшимися с больными. Диагноз устанавливается на основе клинических проявлений заболевания (важно учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм), данных лабораторного исследования на специфические и неспецифические маркеры ГА и эпидемиологического анамнеза. Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у); б) история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта (ф. 026/у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у). Истории болезни и амбулаторные карты больных и переболевших маркируют красной диагональю. Экстренное извещение в ЦГЭ Больные ВГА подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. На каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГЭ экстренное извещение (ф.058/у) с указанием в п.10 о наличии (или отсутствии) в очаге ВГА общавшихся с больными работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных; детей посещающих ДДУ и начальные классы школ; школ-интернатов. На дому изолируются больные старше 2-х лет с легким течением ВГА при возможности соблюдении противоэпидемического режима по месту жительства. Госпитализация больных ВГА проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. все тяжелые и среднетяжелые формы заболевания; лица с этиологически недифференцированным гепатитом; гепатит А у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные формы заболевания. невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного; наличие в семейном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших ВГА. В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления. Выписка реконвалесцентов из стационара осуществляется на основании клинических и лабораторных параметров: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению (допускается выписка при увеличении печени на 1-2 см больше возрастной границы нормы); нормализация билирубина крови, отсутствие желчных пигментов в моче, допускается превышение активности аминотрансфераз в 2-3 раза выше верхней границы нормы. При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагноз заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех исследований, рекомендации по диспансеризации и выдать памятку с указанием рекомендуемого режима и диеты. Порядок допуска в организованные коллективы и на работу Реконвалесценты-взрослые после выписки из стационара освобождаются от работы на 2 недели. В случае затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности больных увеличиваются. Дети-реконвалесценты после выписки из стационара находятся на домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются для посещения в организованные детские и подростковые учреждения. В случае затянувшейся реконвалесценции вопрос о допуске решается по заключения ВКК. Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, работы с гепатотоксическими веществами; реконвалесценты-дети освобождаются от занятий физической культурой и спортом. В этот период противопоказаны профилактические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины); нежелательны плановые операции; исключается алкоголь; рекомендуется диетическое питание. Все переболевшие ВГА через 1 месяц после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении. Не госпитализированные – в поликлинике по месту жительства инфекционистом или гастроэнтерологом. На каждого переболевшего заполняется карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) с маркировкой красной линией по диагонали. Реконвалесценты, у которых клинико-лабораторные показатели при первом обследовании в пределах нормы, далее обследуются инфекционистом или гастроэнтерологом через 3 и 6 месяцев в поликлинике по месту жительства. В случае отклонения клинико-лабораторных параметров при первом обследовании, все последующие обследования проводятся 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре. При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострении заболевания всем переболевшим, находящимся на диспансерном учете, показана госпитализация. Снятие с диспансерного учета через 6 месяцев после выписки из стационара или лечения на дому осуществляется при отсутствии жалоб, желтушности кожных покровов, увеличения печени и селезенки и нормализации биохимических параметров. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков. Содержание клинико-лабораторных наблюдений за переболевшими ВГА (при каждом посещении определяются следующие клинико-лабораторные параметры). тщательный опрос на наличие жалоб, снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д. осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность), наличие «сосудистых» звездочек, пальмарной эритемы; пальпация печени и селезенки; определение их размеров, консистенции, установление пузырных и панкреатических симптомов. уровень билирубина и его фракций; 2. Мероприятия, направленные на механизм передачи Проводится с момента выявления больного до госпитализации или в случае изоляции его на дому, а также в организованных коллективах (ДДУ, школах, школах-интернатах и других) в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного. В квартирных очагах организует текущую дезинфекцию участковый врач, который инструктирует лиц, ухаживающих за больным о порядке и методах ее проведения. Санитарно-гигиенические мероприятия: Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: постельные принадлежности, белье, полотенца, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи и др. Грязное белье больного собирают отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В теплое время года проводят борьбу с мухами (засетчивают окна, форточки, используют липкие ленты). Обеззараживание белья, посуды, игрушек, предметов обстановки, пола, санитарно-технического оборудования, уборочного инвентаря) проводят дезинфицирующими средствами, разрешенными в установленном порядке и. рекомендованными для дезинфекции при вирусном гепатите А. В организованных коллективах текущую дезинфекцию осуществляет медицинский и технических персонала данного учреждения, инструктаж которого осуществляет врач-дезинфекционист отделения очаговой дезинфекции территориального ЦГЭ или помощник эпидемиолога. В группе ДДУ на период проведения текущей дезинфекции исключают из обихода ковры, мягкие игрушки, занавески. Проводят борьбу с мухами в помещениях и на территории. В течение 35 дней проводят обеззараживание столовой и чайной посуды, ветоши для ее мытья, столов, остатков пищи, белья, игрушек, манежей, игровых комнат, дверных ручек, кранов, санузлов, горшков, уборочного инвентаря. В школах и школах-интернатах, в рамках текущей дезинфекции, такие объекты как дверные ручки в туалетах, спусковые краны унитазов, водопроводные краны протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе после каждой перемены. Ручки дверей в классах, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих средств 2 раза в день. Проводят дезинфекцию в буфетах столовых и санузлах. Детей к уборке школы не привлекают. Дезинфекцию проводят с помощью кипячения и используют химические средства, разрешенные в установленном порядке и рекомендованные для дезинфекции при вирусном гепатите А. В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники лечебно-профилактических организаций, а также врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ. Заключительная дезинфекция проводится ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ при регистрации каждого случая ВГА в ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи. Проводится в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция проводится по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. В школе заключительную дезинфекцию проводят по указанию эпидемиолога при возникновении групповых заболеваний (3 и более случаев) или повторных случаев, силами и средствами ЦГЭ и ЦДС. При единичных случаях гепатита А дезинфекцию выполняет технический персонал школы после инструктажа специалистов санэпидслужбы. Дезинфекции подлежат: помещение и оборудование класса, где выявлен больной, буфеты, столовая, санузлы, коридоры, спортзал, музыкальный класс, мастерские, перила лестничных маршей. Если занятия в школе проводятся по кабинетной системе, то заключительную дезинфекцию проводят во всех кабинетах, где занимался заболевший, а также в группе продленного дня, если ее посещал заболевший. Аналогичные подходы к проведению заключительной дезинфекции в ДДУ и в других организованных коллективах. Применение дезинфицирующих средств указано в официальных документах, регламентирующих дезинфекцию при вирусном гепатите А. 3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции Выявление лиц, общавшихся с заболевшим в ДДУ, школе, семье, по месту работы (учебы) на протяжении инкубационного периода до начала заболевания. Осуществляется участковым врачом, врачом-инфекционистом или медицинским работником коллектива и включает оценку общего состояния, определение размеров печени, осмотр кожных покровов и измерение температуры тела Сбор эпидемиоло-гического анамнеза Уточняются перенесенные общавшимися ранее вирусные гепатиты, наличие заболеваний печени и ЖВП иной этиологии, наличие заболеваний среди общавшихся в течение инкубационного периода с симптомами, характерными для ВГА (повышение температуры, желтушность, изменение цвета мочи и кала и др.). Среди этих лиц может быть источник инфекции, от которого произошло заражение больного ВГА. Выявляются лица, общавшиеся с больным ВГА в течение 7 дней до появления у него первых клинических признаков заболевания. В данной группе могут быть лица, заразившиеся от больного ВГА в этом эпидемическом очаге. Устанавливается систематическое медицинское наблюдение в течение 35 дней со дня разобщения с больным. Проводится термометрия, опрос, осмотр. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно, в школах, школах-интернатах – еженедельно. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется со дня разобщения с последним больным. Медицинское наблюдение осуществляется по месту работы, учебы, воспитания общавшихся. В случае отсутствия медицинских работников по месту работы, или за лицами не работающими и не посещающими организованные коллективы, медицинское наблюдение осуществляется по месту жительства медицинским персоналом территориальной лечебно-профилактической организации. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112/у), в амбулаторную карту больного (ф.025/у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026/у). Разобщение лиц общавшихся с источником инфекции при гепатите А не проводится. Прекращается прием новых и временно отсутствующих детей в группу (класс), из которой изолирован больной гепатитом А – в течение 35 дней после изоляции больного. Запрещается перевод детей из данной группы (класса) в другие группы (классы) в течение 35 дней после изоляции последнего больного. Не допускается общения с детьми других групп (классов) детского учреждения в течение 35 дней после изоляции больного. Этот период карантинная группа ДДУ не должна принимать участие в культурно-массовых мероприятиях, отменяется система самообслуживания, осуществляется разобщение групп во время прогулок. В школах, школах-интернатах запрещается общавшимся принимать участие в дежурстве по столовой и культурно-массовых мероприятиях, отменяется кабинетная система обучения. Детям дошкольного и младшего школьного возраста, не болевшим гепатитом А, беременным целесообразно ввести специфический иммуноглобулин с высоким содержанием анти-ВГА (1:10000) в течение 7-10 дней с момента выявления заболевшего. Детям, проживающих в общежитиях, посещающим дошкольные учреждения и школы, работникам пищевых предприятий и приравненным к ним лицам может быть проведена вакцинация в течение первых 3-х дней с момента контакта с источником инфекции. В детских организованных коллективах проводится по назначению врача–педиатра (инфекциониста) и эпидемиолога при наличии показаний: появление в коллективе повышенного числа случаев ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличием гепатолиенального синдрома, диспепсических явлений, подъема температуры и др. Необходимость обследования общавшихся в квартирных очагах определяется участковым врачом или инфекционистом территориальной поликлиники, а по эпидемическим показаниям – совместно с врачом-эпидемиологом. Обследование заключается в биохимическом (АлАТ) и серологическом исследовании крови (определение специфического маркера гепатита А IgM). Проводится с интервалом в 10 дней при максимальном инкубационном периоде 50 дней. Лица, подозреваемые как источники инфекции, должны быть подвергнуты углубленному клинико-биохимическому и серологическому обследованию на маркеры гепатита А. По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть расширен. Санитарно просветительная работа. Проводится с лицами, бывшими в общении с ними, по месту работы, учебы, воспитания, а также в семьях и с заболевшими. источник Анатомо-физиологические особенности печени. Методы диагностики вирусного гепатита B, принципы профилактики и лечения. Анализ историй болезни пациентов с вирусным гепатитом, анализ возникающих проблем. Острая печёночная энцефалопатия как его осложнения.Размещено на http://www.stud.wiki// Размещено на http://www.stud.wiki// Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Тольяттинский медицинский колледж» Специальность Сестринское дело «Сестринская помощь при вирусном гепатите В» Плотниковой Дарьи Валерьевны Руководитель Селиванова Светлана Викторовна Парентеральный вирусный гепатит B является значимой медицинской и социально-экономической проблемой. В настоящее время, учитывая эпидемиологическую настороженность в отношении гепатита B, а также всё более широкую распространенность данного заболевания, острее становится вопрос об инфекционной безопасности населения. На современном этапе развития медицины всё ещё сохраняется высокий эпидемический потенциал вирусного гепатита B. Наблюдавшаяся на протяжении многих лет высокая активность эпидемического процесса вирусного гепатита B создала предпосылки для широкого распространения хронических вирусных заболеваний печени, которые поражают преимущественно трудоспособное население. Таким образом, гепатит B является одной из приоритетных проблем здравоохранения, как с общемедицинской, так и с экономической точки зрения, потому как представляет собой инфекцию потенциально опасную для жизни. Кроме того, из-за часто наблюдаемых случаев хронизации инфекции значительно снижается уровень качества жизни инфицированных лиц. Гепатит B влечет за собой множество иных смертельно опасных заболеваний. Не стоит забывать и о роли вируса гепатита B в возникновении рака печени. Ежегодно в России от гепатокарциномы погибает 6.000 человек. Согласно оценкам, общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита B и носителей вирусного гепатита B в Российской федерации составляет около 5.000.000 человек, которые и являются основными источниками инфекции. Подобная статистика говорит о необходимости углубленного изучения процессов и изменений, которые вызывает в организме вирус, изыскания новых методов и схем лечения заболевания, потребности в предупредительных мерах, в воспитании профилактических навыков по предотвращению заражения среди населения, а также в совершенствовании системы эпидемического надзора за гепатитом B. Успех борьбы с вирусным гепатитом B во многом определяется уровнем подготовки медицинских работников в области эпидемиологии, клинической картины, диагностики и профилактики гепатита B. Особенно стоит отметить роль медицинской сестры. Так как специфической терапии для лечения гепатита B, как острой, так и хронической формы не существует, понятно, что выздоровление или нормализация состояния пациента напрямую зависит от соблюдения диеты, режима и отказа от вредных привычек, то есть от рекомендаций, которые пациенту разъясняет именно медицинская сестра. Чем полнее и глубже она обнаруживает знания относительно вирусного гепатита B, чем доступнее преподносит информацию, подчеркивая важные тонкости и детали, тем выше вероятность усвоения и дальнейшего следования пациентом данных ему рекомендаций. Таким образом, среди комплекса мер, направленных на улучшение оказания помощи пациентам с вирусным гепатитом B, сестринская помощь занимает далеко не последнее по значимости место. Учитывая широкую распространенность, возрастает роль медицинской сестры и в санитарно-просветительской работе среди населения. Не стоит забывать, что медицинская сестра проводит работу не только непосредственно с пациентом, но и с его родственниками, близкими, консультируя относительно мер профилактики, способных предотвратить распространение инфекции при тесных контактах с больным гепатитом B, рассказывает о методах диагностики данного заболевания для раннего обнаружения инфекции. Медицинская сестра должна уметь оказать психологическую поддержку пациенту и его родственникам в связи с развивающимися психологическими проблемами и страхом относительно серьезности развившегося заболевания. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод об актуальности проблемы, что и заставило меня выбрать вирусный гепатит B как тему для своей работы. Целью настоящего исследования является изучение сестринской помощи при вирусном гепатите B на примере пациентов инфекционного отделения. Изучение литературных источников по вирусному гепатиту B и сестринской помощи; Курация пациентов с данным заболеванием; Выявление типичных проблем пациентов с данным заболеванием; Составление плана сестринских вмешательств при вирусном гепатите B; Анкетирование пациентов с целью выявления дефицита знаний о вирусном гепатите B; Обработка и анализ полученных данных; Разработка рекомендаций по профилактике вирусного гепатита B. Объектом данного исследования являются пациенты с вирусным гепатитом B. Предметом данного исследования является сестринская помощь при вирусном гепатите B. В соответствии с намеченной целью и задачами использовались следующие методы исследования: Изучение научной литературы по заявленной теме; Анализ медицинской документации; Наблюдение за состоянием пациентов с вирусным гепатитом B; Анкетирование пациентов с вирусным гепатитом B. 1.Теоретические аспекты заболевания 1.1 Анатомо-физиологические особенности печени Печень является самым большим органом человека. Она участвует в процессах пищеварения, кроветворения и выполняет многочисленные функции?в обмене веществ. Печень расположена в правой верхней части брюшной полости; она прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику и покрыта тонкой фиброзной оболочкой — глиссоновой капсулой. Печень располагается в области правого подреберья и в надчревной области; имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности. Эти поверхности?сходятся друг с другом, образуя острый нижний край печени. Печень — мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета и состоит обычно из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо меньших хвостатой и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю поверхность печени. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней?брюшной стенки идет серповидная связка, разделяющая правую и левую доли?спереди. На уровне заднего края щели круглой связки?и ямки желчного пузыря находятся ворота печени. В них входят воротная вена,?собственная печеночная артерия, нервы; из них выходят общий печеночный?проток и лимфатические сосуды. Печеночная долька — морфофункциональная единица печени. В центре?дольки находится центральная вена. Центральные вены, соединяясь между?собой, в итоге впадают в печеночные вены, последние, в свою очередь, впадают в нижнюю полую вену. Долька имеет форму призмы 1-2 мм. Она?состоит из радиально расположенных двойных рядов клеток (печеночных?пластин, или балок). Между рядами гепатоцитов находятся внутридольковые?желчные протоки.? Между печеночными пластинами находятся синусоидные капилляры, где смешивается кровь,?поступающая в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии.? Печеночная долька отграничена от других соединительнотканной оболочкой, содержащей коллагеновые и эластиновые волокна. Общее число печеночных долек составляет около 0.5 миллионов. (12) Пищеварительная функция печени. Желчь, вырабатываемая печенью, играет важную роль в процессах?пищеварения, обеспечивая смену желудочного пищеварения на кишечное. Желчь содержит кислоты, соли, фосфолипиды (липиды, содержащие фосфатную группу), холестерин и пигменты. Соли желчных кислот и свободные желчные кислоты эмульгируют липиды (т.е. разбивают на мелкие капельки), чем облегчают их переваривание; превращают жирные кислоты в водорастворимые формы (что необходимо для всасывания как самих жирных кислот, так и жирорастворимых витаминов A, D, E и K); обладают антибактериальным действием. Все питательные вещества, всасываемые в кровь из пищеварительного тракта, — продукты переваривания углеводов, белков и липидов, минералы и витамины — проходят через печень и в ней перерабатываются. При этом часть аминокислот (фрагментов белков) и часть липидов превращаются в углеводы, поэтому печень — крупнейшее «депо» гликогена в организме. Непищеварительная функция печени. Исключительна роль печени в обеспечении специфических реакций белкового, углеводного, жирового, минерального обменов. В печени синтезируются белки — фибриноген, протромбин, другие?факторы, обеспечивающие механизмы гемостазиса и антисвертывания,?почти все альбумины, глобулины, а также гликоген. При повышении энергетических затрат организма гликоген расщепляется с образованием глюкозы. В гепатоцитах происходит расщепление жира с образованием жирных кислот. Жирные кислоты с короткой цепью преобразуются здесь в высшие?жирные кислоты. Еще одна функция печени — детоксикация. Лекарства и другие потенциально токсичные соединения могут превращаться в клетках печени в водорастворимую форму, что позволяет их выводить в составе желчи; они могут также подвергаться разрушению либо конъюгировать (соединяться) с другими веществами с образованием безвредных, легко выводящихся из организма продуктов. Некоторые вещества временно откладываются в клетках Купфера (специальных клетках, поглощающих чужеродные частицы) или в иных клетках печени. Клетки Купфера особенно эффективно удаляют и разрушают бактерии и другие инородные частицы. Благодаря ним печень играет важную роль в иммунной защите организма. Обладая густой сетью кровеносных сосудов, печень служит также резервуаром крови (в ней постоянно находится около 0.5 литров крови) и участвует в регуляции объема крови и кровотока в организме. (3) Суммируя вышеизложенное, функции печени можно представить следующим образом: * Функция питания — получение, переработка и накопление питательных?веществ (аминокислот, жирных кислот, углеводов, холестерина и витаминов), всосавшихся в пищеварительных путях, высвобождение метаболитов; * Синтез веществ — выработка протеинов плазмы (альбуминов, факторов?свертывания крови, транспортных белков), синтез связывающих белков,?модулирующих в крови концентрацию ионов и лекарственных веществ; * Иммунологическая функция — участие в процессе транспорта иммуноглобулинов, клиренс антигенов в купферовских клетках; * Гематологическая функция — синтез и выделение факторов коагуляции,?клиренс активированных факторов свертывания; * Детоксицирующая функция: печень — основное место метаболических?превращений эндогенных и экзогенных веществ; * Экскреторная функция — метаболизм желчных кислот (синтез желчных?кислот из холестерина, секреция желчных кислот в кишечник); * Эндокринная функция — катаболизм ряда гормонов (в том числе тиреоидных и стероидных), метаболизм инсулина. Вирусный гепатит B (ВГB) — антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризуюшаяся иммуногически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах (от вирусоносительства до цирроза печени). (2) Начало современного периода изучения гепатита B связано с обнаружением Австралийского антигена — поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) — основного маркера вирусного гепатита В. (3) Заболевание вызывается вирусом из семейства гепаднавирусов. Вирус гепатита B (HBV), частица Дейна, морфологически представляет собой сложную сферическую частицу с диаметром 40-48 нм. Частица состоит из ядра — нуклеотида, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. Нуклеотид построен из молекул HbcAg. Наружную оболочку вируса образует поверхностный антиген — HbsAg. Синтез HbsAg происходит в цитоплазме гепатоцитов, где его меньшая часть используется для сборки вируса гепатита B, а остальная — секретируется в межклеточное пространство и поступает в кровь. На поверхности HbsAg расположены рецепторы, необходимые для присоединения вируса к гепатоциту или другим клеткам (например, поджелудочной железы) организма. Нуклеиновая кислота ВГВ представлена двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, протяжённостью около 3200 нуклеотидов. Помимо белков, необходимых для постройки частиц ВГВ, вирусная ДНК несет информацию о неструктурных белках, необходимых для его существования (HbeAg, HbsAg). (6) В ДНК ВГВ идентифицированы 4 гена (S, С, Р, X). Ген Р охватывает обширную зону протяженностью приблизительно в 840-850 нуклеотидов, кодируя белок с молекулярной массой 25000, обладающий ферментативной активностью (РНК-зависимая ДНК-полимераза). Ген S содержит информацию о главном белке оболочки вируса — HbsAg. Этому гену предшествуют две зоны: pre-Sl и рrе-S2. Ген S и указанные две зоны кодируют три белка: основной белок (ген S), средний (ген S и pre-S2), большой (ген S, pre-S2, pre-Sl) белок. Область pre-Sl кодирует белок, прикрепляющийся к рецептору на поверхности гепатоцита, тем самым способствуя проникновению вируса в клетку. Область гена pre-S2 несет информацию об участке связывания с альбуминовым рецептором, локализованным также на гепатоците. Ген С, состоящий из 183-185 аминокислот, кодирует белок нуклеокапсида — HbcAg. Перед геном С расположена зона рrе-Соrе, синтезированный на ее основе белок является регуляторным или сигнальным в синтезе ядерного антигена. Ген Х кодирует белок, состоящий из 154 аминокислот с молекулярной массой около 16000, который активирует экспрессию всех генов вируса гепатита В. (3) Одним из основных свойств вируса, обеспечивающего широкое распространение ВГВ, является его высокая инфекционность. Для заражения гепатитом B достаточно от 10 до 100 частиц вируса. Вирус гепатита B удается обнаружить во всех половых секретах инфицированного человека. Высокая устойчивость HBV к различным воздействиям внешней среды также обеспечивает широкое распространение гепатита В. (7) Источник инфекции — лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и так называемые «здоровые» вирусоносители). В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни (за 2—8 недель до повышения активности аминотрансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве. Заразность источников инфекции определяют активность патологического процесса в печени и концентрация антигенов ВГВ в крови. (14) Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, жёлчь, слёзы, грудное молоко, сперма и другие) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма, влагалищный секрет представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передаётся главным образом парентеральным путём при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации. Все еще часто пациенты инфицируются при осуществлении различных лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологическое обследование). Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода (бритвы, зубные щётки, полотенца) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение детей от матерей — носительниц вируса гепатита B происходит?преимущественно во время родов за счет контаминации кровьсодержащими?околоплодными водами через мацерированный кожный покров и слизистые?оболочки ребенка или при прохождении через родовые пути, в редких случаях?заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном общении?с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы, то есть парентеральным путем, и, возможно, при?кормлении грудью. При этом заражение ребенка происходит не через молоко?матери, а парентеральным путем за счет попадания крови матери в связи с возможными трещинами сосков на мацерированный слизистый покров полости?рта ребенка. Доля естественных путей заражения составляет 30—35% и имеет тенденцию к увеличению. (13) В механизме развития патологического процесса при гепатите B можно?выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи: — внедрение возбудителя — заражение; — фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки; — размножение вируса и «выталкивание» его на поверхность гепатоцита,?а также в кровь; — включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию?возбудителя; — иммунокомплексное поражение органов и систем; — формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление. (12) Поскольку заражение при гепатите B всегда происходит парентеральным?путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен?проникновению вируса в кровь. Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием специального рецептора. При проникновении вируса внутрь гепатоцита происходит высвобождение?вирусной ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита и исполняя роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот, запускает ряд последовательных биологических реакций, чьим итогом становится сборка нуклеокапсида вируса.?Нуклеокапсид мигрирует через ядерную мембрану в цитоплазму, где и происходит окончательная сборка частиц Дейна — полного вируса гепатита В. Следует, однако, отметить, что при заражении гепатоцита процесс может?пойти двумя путями — репликативным и интегративным. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором — вирусоносительство.? Однако, независимо от характера взаимодействия вируса с клеткой, в дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс.?При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии?вирусных антигенов на мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов?в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге?на удаление вируса из организма. Этот процесс осуществляется в полном?соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных?инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов:?В-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макфофагов. В ходе этих реакций?происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается?высвобождением вирусных антигенов, запускающих?систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела.? Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела?связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, фагоцитируемые?макрофагами и выделяющиеся почками. С участием специфических антител происходит?очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление. Принято считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением?и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам?вируса не?происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что?приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита. (11) Клиническая картина. При гепатите B возможны все типы инфекционного процесса от здорового носительства HBV, стертых и субклинических форм до тяжелых манифестных форм, в том числе злокачественных, протекающих с печеночной комой и летальным исходом. Можно выделить четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара и реконвалесценции. Инкубационный период при гепатите B составляет 60-180 суток, чаще 2-4 месяца, в редких случаях сокращается до 30-45 суток или вырастает до 225 суток. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы. При массивном инфицировании, что обычно наблюдается при переливаниях крови или плазмы, наблюдается более короткий инкубационный период — 1.5-2 месяца, тогда как при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода чаще составляет 4- 6 месяцев. Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и, кроме того, выявляются маркеры активно текущей НВ-вирусной инфекции. Начальный (дожелтушный) период. Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала. Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3 дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени. Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне — от нескольких часов до 2-З недель. Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 суток до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства — обесцвечивание кала. При гепатите B переход заболевания в третий (желтушный) период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются. У больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, тошнота, рвота, боли в животе, полная анорексия. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, эпигастрии или без определенной локализации. Желтуха при гепатите B нарастает постепенно — обычно в течение 5-6 суток, иногда до 2 недель и дольше. Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите B обычно стабилизируется в течение 5-10 суток, и только после этого начинается ее уменьшение. В желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспепсического характера. Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Параллельно нарастанию желтухи при гепатите B увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации. Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита B наблюдается у всех больных, при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли. Изменения нервной системы в клинической картине гепатита B занимают видное место, они тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. Однако даже в легких случаях уже вначале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях. (12) При гематологических исследованиях на ранних стадиях желтушного периода обычно отмечается увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина, но на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению, в тяжелых случаях развивается анемия. Количество лейкоцитов в желтушном периоде нормальное или понижено, в формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в период выздоровления — к лимфоцитозу. На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами. Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальная активность АЛТ и ACT обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу 6-8 недели болезни и далеко не у всех больных. У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов. (8) Реконвалесцентный (восстановительный) период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите B колеблется в широких пределах — от 7-10 суток до 1.5-2 месяцев. С исчезновением желтухи пациенты уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но в половине случаев еще сохраняется гепатомегалия. (5) 1.3 Диагностика и профилактика гепатита B 1.3.1 Методы диагностики вирусного гепатита B Вирусный гепатит B диагностируется на основании совокупных клинико-лабораторных данных. Из клинических симптомов имеют значение постепенное начало заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, преобладание инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных или суставных болей, появление кожных высыпаний. Имеют значение относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Все эти клинические симптомы можно отнести к разряду наводящих, поскольку их присутствие необязательно при гепатите В и, кроме того, возможно и при других вирусных гепатитах. К опорным диагностическим признакам можно отнести появление у больного выраженного гепатолиенального синдрома, установление факта постепенно прогрессирующей желтухи. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушного окрашивания кожного покрова и видимых слизистых в течение 5-7 суток и более. Вслед за этим обычно можно видеть так называемое «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной без тенденции к быстрому уменьшению еще в течение 1-2 недель. Можно наблюдать аналогичную динамику размеров печени, реже — селезенки. Интенсивность окраски мочи и обесцвечивания кала строго повторяет кривую выраженности желтухи. (2) Специфические критерии основаны на определении в сыворотке крови антигенов вируса гепатита B и антител к ним. Поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg) служит основным маркером гепатита В. Он регистрируется в крови задолго до появления клинических признаков болезни, постоянно обнаруживается в преджелтушном и желтушном периоде. Концентрация HbsAg в крови подвержена широким колебаниям, но все же выявляется обратная связь с тяжестью заболевания, то есть чем тяжелее патологический процесс, тем ниже концентрация антигена в крови. Сердцевинный антиген вируса (HbcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет. Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-HBc). Анти-HBc начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. HbеAg (антиген, связанный с ядерным, коровским антигеном) обычно выявляется с помощью высокочувствительных методов — радиоиммунологического и ИФА. В сыворотке крови он начинает обнаруживаться почти одновременно с поверхностным антигеном в середине инкубационного периода. Обнаружение HbеAg в свободной циркуляции всегда указывает на активную репликацию вируса гепатита В (репликативная фаза инфекционного процесса) и может трактоваться как свидетельство высокой инфекционности крови. Длительное обнаружение HbеAg в сыворотке крови указывает на формирование затяжного или хронического гепатита В. ДНК вируса в сыворотке крови выявляется методом ПЦР. Преимущество данного исследования в том, что позволяет обнаружить в крови непосредственно сам вирусный геном, а не его частные антигены, и поэтому данная методика получила широкое распространение. ДНК вируса удается обнаружить в 100% случаев в раннем периоде гепатита B, что позволяет рекомендовать данный метод для диагностики острого гепатита B и особенно для оценки эффективности противовирусной терапии. (8) 1.3.2 Принципы профилактики вирусного гепатита B Мероприятия по профилактике гепатита B должны быть направлены на активное выявление источников инфекции, разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также повышение невосприимчивости к инфекции за счет проведения специфической профилактики. (9) Нейтрализация источника инфекции достигается своевременным выявлением всех больных и вирусоносителей с последующей организацией их лечения и наблюдения, полностью исключающих возможность распространения заболевания в окружении больных. Ранняя диагностика гепатита В проводится по принципам, изложенным выше, а с целью активного выявления вирусоносителей и больных со скрытыми формами HBV-инфекции рекомендуется проводить периодическое обследование на маркеры гепатита В групп высокого риска инфицирования. В них входят первую очередь пациенты, получавшие частые гемотрансфузии, а также специалисты, обслуживающие центры гемодиализа, пункты забора и переливания крови, врачи-стоматологи и другие. К группам высокого риска заражения следует относить и близкое окружение источника инфекции в семейных очагах, домах ребенка и других закрытых детских учреждениях. При получении положительного результата на маркеры гепатита В направляется экстренное извещение в санэпидстанцию по месту жительства, оформляется специальная маркировка всех медицинских документов, относящихся к данному больному, за ним устанавливается медицинское наблюдение. Такие пациенты обязаны соблюдать правила личной профилактики, предупреждающие инфицирование окружающих. Снятие их с учета возможно лишь после повторных отрицательных исследований крови на наличие HbsAg. В системе мер, направленных на нейтрализацию источника инфекции, большое значение имеет тщательное обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием крови при каждой сдаче крови на наличие HbsAg, а также на определение активности АЛТ. Не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, люди с хроническими заболеваниями печени, имевшие контакт с больным гепатитом B, получавшие переливания крови и ее компонентов в течение последних 6 месяцев. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на маркеры гепатита B. При этом следует иметь в виду, что обследование доноров высокочувствительными методами полностью не исключает опасность их как источника инфекции, поскольку у таких людей антигены вируса гепатита B могут обнаруживаться в ткани печени при отсутствии их в крови. Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды обследуются на HbsAg высокочувствительными методами: при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели). В случае выявления у них HbsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Прерывание путей передачи инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек. При необходимости повторного применения все медицинские инструменты и оборудование должны подвергаться тщательной дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования. (15) пассивная иммунопрофилактика. Вводится гипериммунный гамма-глобулин, эффективен при введении до заражения или в течение нескольких часов после него. Показан лицам, имевшим половой контакт с больными острыми ВГВ, контакт (укол) с HbsAg-положительной кровью; вводится в дозе 0,06 мл/кг массы тела. Детям, рожденным от положительных матерей, гамма-глобулин вводится сразу после рождения в дозе 0,5 мл/кг массы тела. Пассивную иммунизацию желательно сочетать с первой дозой вакцины и проводить полный курс вакцинации; активная иммунопрофилактика. Используются плазменная и рекомбинантная вакцины. Вакцинация введена в национальный календарь профилактических прививок, проводится троекратно по схеме 0-1-6 месяцев (0-1-3 месяца или 0-1-12 месяцев). Взрослым рекомбинантную вакцину вводят в дозе 10 мкг (1 мл) в/м дважды с интервалом в один месяц с последующей ревакцинацией через 6 месяцев после первого введения. Ревакцинация — каждые 5 лет. (17) 1.4 Осложнения острого вирусного гепатита B 1.4.1 Хронический гепатит B Хронический гепатит B — хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфекции вирусом гепатита B, длящейся более 6 месяцев. Хронический гепатит B (ХГВ) — это исход ОГВ, обусловленный персистенцией в организме вируса гепатита В. Клиническая картина. У больных ХГВ выявляются симптомы интоксикации. Их совокупность обозначается как астеновегетативный синдром. Больные обычно жалуются на повышенную утомляемость и слабость; становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Диспепсические симптомы при ХГВ возникают в связи с функциональной неполноценностью печени и частым поражением желчевыводяших путей, гастродуоденальной системы и поджелудочной железы. Отмечаются чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка, непереносимость жирной пиши. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа пациентов. Желтуха не относится к числу характерных для ХГВ симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушения билирубинового обмена. Лишь у отдельных больных может отмечаться субиктеричность или легкая иктеричность склер. Однако в особо тяжелых случаях хронического гепатита высокой активности с переходом в цирроз желтуха становится постоянным симптомом, являясь проявлением печеночно-почечной недостаточности. Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде «синячков», носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. «Синячки» чаще обнаруживаются на конечностях и туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальная сыпь необильная и локализуется на коже лица, шеи, туловища, реже — на конечностях. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в части случаев — тромбоцитопенией. Пальмарная эритема («печеночные» ладони) наиболее характерна для больных хроническим гепатитом высокой активности. Она выражается симметричным мелкопятнистым (иногда точечным) покраснением ладоней и подошв. Гепатомегалия — главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком ХГВ. Печень выступает из-под реберного края на 0.5-8 см, а верхняя граница перкуторно определяется в 6-4 межреберье. Консистенция органа варьирует от плотноэластичной до плотной. У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений желчевыводящих путей. Поверхность органа обычно гладкая, край закругленный или острый. (1) 1.4.3 Острая печёночная энцефалопатия Наиболее тяжёлое и серьёзное в плане прогноза осложнение — острая печёночная энцефалопатия (печёночная кома). Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными геморрагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная энцефалопатия проходит три последовательных стадии. Стадия I (прекома I). Характерны резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспепсического синдрома (тошнота, повторная рвота), развитие геморрагических проявлений, появление печёночного запаха изо рта. Нарушаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстройства сна (сонливость днём и бессонница ночью), головокружение, чувство «провалов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость — апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходящие нарушения сознания. Стадия II (прекома II). Характерно более глубокое нарушение сознания; оно часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апатией, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усиливается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать недоступной для пальпации. Нарастает тахикардия, артериальное давление склонно к снижению. Развивается отёчно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий прекомы — от нескольких часов до нескольких дней. Стадия III (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой. Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Больные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. (19) 2.1 Анализ историй болезни пациентов с вирусным гепатитом B В ходе практики на базе инфекционного отделения была произведена курация 10 пациентов с диагнозом вирусный гепатит B. На основе жалоб, предъявляемых пациентами с данным заболеванием, и клинической картины, нами был составлен план сестринских вмешательств. Предлагаемые примеры сестринского процесса: Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B, средней степени тяжести. Жалобы пациента: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость; потемнение мочи и обесцвечивание кала; пожелтение кожных покровов. Анамнез заболевания: считает себя больным с 20 апреля 2016 года, когда появилось отвращение к курению, ухудшение аппетита, потемнение мочи. 23 апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов, 24 апреля желтушность кожи усилилась, стала тёмной моча, стул стал светлым, изменилась его консистенция (кашицеобразный). Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивался нормально. Алкоголь употребляет периодически. Наркотические вещества не употребляет. Проживает с супругой, бытовые условия удовлетворительные. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Эпидемиологический анамнез: отмечает возможность заражения половым путем, так как около 2 месяцев назад имел случайный половой контакт. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние полгода не было. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы желтой окраски. Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Настоящие проблемы пациента: физиологические: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость; психологические: опасение за здоровье супруги; неверие в положительный исход лечения; социальные: боязнь разглашения диагноза; боязнь потерять работу из-за поставленного диагноза. Потенциальные проблемы пациента: риск хронизации вирусного гепатита B; риск истощения вследствие отказа от еды; риск отказа от лечения; депрессия. Приоритетные проблемы пациента: боль в правом подреберье; тошнота. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение ощущения тошноты в течение первых трех дней соблюдения назначенной диеты. Долгосрочная цель: пациент отметит полное отсутствие ощущения тошноты к моменту выписки из стационара. План сестринских вмешательств: Объяснить пациенту сущность его заболевания; Дать пациенту рекомендации относительно диетического питания. Рекомендовать исключить следующие продукты: свежий хлеб, слоеное, сдобное тесто, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса, печень, почки, мозги, копченые продукты, колбасы, консервы, жирные сорта рыбы, соленую рыбу, яйца вкрутую, яйца жареные, бобовые, шпинат, щавель, редька, чеснок, лук, грибы, маринованные овощи, шоколад, кремовые изделия, черный кофе, какао. Рекомендовать ограничить потребление следующих продуктов: сливки, жирное молоко, ряженка, сметана, жирный творог, жирный сыр; Следить, чтобы пациент принимал пищу часто маленькими порциями; Контролировать передаваемые родственниками пациенту продукты; С согласия пациента провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, назначенной пациенту, обеспечить их списком запрещенных и разрешенных продуктов; Объяснить пациенту необходимость строгого соблюдения назначенной диеты, в том числе и после выписки из стационара; Обеспечить физический и психический покой; Исключить воздействие факторов, способных спровоцировать тошноту (неприятные и резкие запахи); Своевременно выполнять врачебные назначения, касающиеся лечения основного заболевания; Контролировать состояние пациента: 1 раз в 3 дня проводить взвешивание для недопущения потери веса пациентом; Обеспечить пациента справочным материалом: брошюры, памятки; Проконтролировать качество усвоенной пациентом информации; На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств: Независимые: беседа с пациентом о сущности заболевания; контроль состояния пациента: взвешивание; обеспечение справочным материалом по заболеванию; контроль усвоения полученных знаний; беседа с родственниками о диете пациента; разъяснение сущности назначенной врачом диеты. Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача. Сестринская помощь оказалась эффективной. Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент отметил снижение ощущения тошноты. Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациента из стационара: после проведенного лечения пациент отметил отсутствие ощущения тошноты. Проблема: боль в правом подреберье. Краткосрочная цель: у пациента снизится интенсивность болевых ощущений в правом подреберье после 2 суток от начала назначенного лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит стойкое и полное отсутствие болевых ощущений в правом подреберье к моменту выписки из стационара после проведенного лечения. План сестринских вмешательств: Попросить пациента самостоятельно оценить боль (силу, характер, что провоцирует болевые приступы); Рекомендовать пациенту соблюдение полупостельного режима в течение 1-2 суток; Исключить физическое и психологическое перенапряжение, оградить пациента от стресса; Помочь пациенту найти и принять в постели такое положение, при котором интенсивность болевых ощущений будет минимальной; На области правого подреберья применить сухое тепло, например, проглаженную пеленку; Обучить пациента методам, помогающим снизить болевые ощущения: расслабление, правильное дыхание; Своевременно выполнять назначения врача для лечения основного заболевания; Контролировать состояние пациента: измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхательных движений. На следующем этапе медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств: Независимые: опрос пациента о характере боли; обеспечение помощи в принятии удобного положения; обучение пациента методам, помогающим снизить боль; контроль состояния пациента; Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача. Сестринская помощь оказалась эффективной. Краткосрочная цель была достигнута в заданные сроки: пациент отметил снижение интенсивности болевых ощущений в правом подреберье через сутки после начала лечения. Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: к моменту выписки из стационара после проведенного лечения пациент отметил стойкое и полное отсутствие боли в правом подреберье. Проблема: опасение на здоровье супруги. Краткосрочная цель: пациент будет меньше опасаться за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой. Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара пациент будет знать, как защитить супругу от заражения, и опасение за здоровье супруги, после выполнения рекомендаций медицинской сестры, исчезнет. План сестринских вмешательств: Объяснить пациенту сущность его заболевания; Снабдить пациента справочной литературой; Рассказать пациенту о принципах диагностики вирусного гепатита B, о сроках сдачи анализов; Рассказать пациенту о способах передачи и мерах профилактики вирусного гепатита B, провести беседу о необходимости защищенных половых контактов; С согласия пациента провести беседу с супругой; Проверить у супруги пациента наличие прививки против гепатита B, сроки ревакцинации; Предупредить супругу о проявлениях вирусного гепатита B и рекомендовать консультацию и наблюдение у врача; Снабдить супругу справочной литературой; Проконтролировать качество усвоенной информации у пациента и его супруги. На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом и супругой о сущности заболевания, проявлениях, мерах профилактики, способах диагностики; обеспечение справочной литературой; проверка наличия прививки, сроках ревакцинации; контроль усвоенной пациентом и его супругой информации; Сестринская помощь оказалась эффективной. Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента снизилось опасение за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой. Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента исчезло опасение за здоровье супруги, он знал о способах заражения, проявлениях, диагностике и профилактике вирусного гепатита В к моменту выписки из стационара. Проблема: неверие в положительный исход лечения. Краткосрочная цель: в течение недели пациент отметит улучшение настроения и поверит в положительный исход лечения после беседы с медицинской сестрой. План сестринских вмешательств: Объяснить пациенту сущность его заболевания, предупредить о возможных осложнениях при отсутствии адекватного лечения; Убедить пациента в квалифицированности персонала; Привести примеры положительного исхода заболевания после проведенного лечения; Организовать досуг пациента; Поговорить с родственниками пациента о необходимости поддерживать веру в успех лечения; Поговорить с пациентом о доказанной высокой эффективности назначенного лечения; Следить за приемом лекарственных препаратов, назначенных врачом, выполнением врачебных назначений; Снабдить пациента справочной литературой; Проверить качество усвоенного материала и провести контроль знаний пациента. На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств: Независимые: беседа о сущности заболевания и возможных осложнениях; контроль приема лекарственных средств; обеспечение справочной литературой; проверка качества усвоенного материала; обеспечение досуга. Зависимые: выполнение врачебных назначений. Сестринская помощь оказалась эффективной. Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент поверил в возможность положительного исхода лечения. Проблема: страх потерять работу из-за поставленного диагноза. Краткосрочная цель: в течение недели пациент перестанет опасаться потерять работу из-за поставленного диагноза после бесед с медицинской сестрой. План сестринских вмешательств: Объяснить пациенту, что врачебную тайну составляют следующие сведения: информация о факте обращения за медицинской помощью, информация о состоянии здоровья, информация о диагнозе заболевания и любые сведения, полученные в ходе обследования и лечения; Указать на то, что любые сведения медицинскими работниками передаются только с согласия пациента; Объяснить пациенту, что даже при условии информированности работодателя о диагнозе пациента в ходе прохождения медицинской комиссии, например, его не имеют права уволить; Убедить пациента, что даже люди с высоким социальным статусом не защищены от гепатита B; Обеспечить психологическую поддержку пациента, убедить в необоснованности его страха; В случае сохранения боязни увольнения рекомендовать пациенту проконсультироваться у юриста; Провести контроль качества усвоенной пациентом информации. На следующем этапе медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом о врачебной тайне; психологическая поддержка пациента; контроль качества усвоенных знаний. Сестринская помощь оказалась эффективной. Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент перестал бояться потерять работу из-за поставленного диагноза. Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B. Жалобы пациентки: слабость; недомогание; быстрая утомляемость; повышение температуры тела до 38оC; сильная боль в суставах; дискомфорт в области правого подреберья; тошнота. Пациентка жалуется, что имеет мало информации о своем заболевании. Анамнез заболевания: считает себя больной с 23 апреля 2016 года, когда появилась слабость, недомогание, температура тела поднялась до 38ОС. Температура сопровождалась ознобом. 25 апреля отметила легкий дискомфорт в области правого подреберья, начала нарастать тошнота. Принятый пациенткой аспирин эффекта не дал — температура тела не снизилась. Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивалась нормально. Вредные привычки отрицает. Бытовые условия удовлетворительные. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Вирусные гепатиты (острые и хронические), механизмы и пути их передачи. Возбудители основных форм вирусного гепатита: этиология, клинические признаки и течение болезни. Интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов. реферат [49,2 K], добавлен 18.11.2010 Этиология и способствующие факторы возникновения пиелонефрита. Клиническая картина и особенность диагностики данного заболевания. Принципы лечения и профилактики пиелонефрита, возможные осложнения. Особенности сестринского процесса при данной патологии. дипломная работа [59,8 K], добавлен 15.02.2015 Этиология и эпидемиология гепатитов В и С, патогенез и клиническая картина заболевания. Методы дифференциальной диагностики, лечебная терапия и меры профилактики. Статистический анализ заболеваемости вирусным гепатитом по данным медицинского заведения. курсовая работа [67,1 K], добавлен 21.08.2011 Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС. курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015 Необратимые изменения в структуре печени, при вирусном гепатите. Клинические проявления гепатита. Искусственный путь передачи инфекции. Причины заболевания токсическим гепатитом. Расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. Лекарственный гепатит. презентация [4,1 M], добавлен 11.04.2015 Анатомо-физиологические особенности желчных путей. Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез, типы и формы камней, стадии и клиническая картина, возможные осложнения. Особенности дифференциальной диагностики. Неотложная помощь при желчной колике. курсовая работа [43,3 K], добавлен 12.02.2015 Гепатит C как инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Особенности заражения, распространения и течение начальной стадии болезни. Симптомы желтушного и безжелтушного периода гепатита С. Группа риска, методы лечения и профилактики. презентация [56,8 K], добавлен 03.04.2014 Анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки. Принципы обследования пациентов с заболеваниями прямой кишки. Клиника, диагностика и принципы лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. Особенности ухода за проктологическими пациентами. методичка [29,7 K], добавлен 18.11.2014 История открытия вирусного гепатита. Резистентность к физическим и химическим факторам. Культивирование и механизм передачи возбудителя. Патогенез, диагностика, методы лечения и профилактики гепатита. Характерные особенности вируса гепатита В, С, Д, Е. курсовая работа [51,0 K], добавлен 24.06.2011 Этиология, патогенез, предрасполагающие факторы, осложнения мочекаменной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики. Основные принципы лечения и профилактики заболевания. Первая доврачебная помощь при почечной колике. Роль медицинской сестры. курсовая работа [87,2 K], добавлен 25.01.2015 источник |