Вирусные гепатиты у детей вакцинопрофилактика

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

Инактивация вируса.
Предотвращение новых случаев заболевания.
Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 180 0 С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при t о
Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Импортные вакцины: Энджерикс-В (Бельгия, Россия), HBVax-II (США), Эувакс В (Ю. Корея), Rec-HbsAg (Куба).
Вакцины отечественные: Энджерикс-В, Комбиотех, вакцина НПО «Вирион», Регевак В, Твинрикс (от гепатита А и В) и др.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания. Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

График прививок новорожденным:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед прививкой БЦЖ.
Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
Вторую — через 1 месяц.
Третью — через 2 месяца от первой прививки.
Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

Медицинские работники.
Студенты медицинских колледжей и вузов.
Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
Наркоманы.
Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

Ранее выявление больных и инфицированных.
Изоляция в стационар.
Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

источник

Противоэпидемические мероприятия при НВ-вирусной инфекции направлены на выявление источника инфекции, прерывание путей передачи и воздействие на восприимчивый макроорганизм. В этой статье мы расскажем о том, как проводится профилактика вирусного гепатита у детей.

При выявлении больного, в очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. В детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, контактировавшие с больным, должны находиться под тщательным наблюдением в течение всего периода карантина — 35 дней с момента изоляции последнего больного. У всех контактных детей ежедневно осматривают кожу, склеры, отмечают размер печени, фиксируют окраску мочи и кала. При малейшем подозрении на желтуху обязательно делают определение активности АЛТ и содержания жёлчных пигментов в моче.

Общие требования к профилактике

Введение сывороточного нормального Ig может служить мерой кратковременной (до 6 месяцев) профилактики. В настоящее время создана инактивированная вакцина для профилактики вирусного гепатита А. С помощью вакцины удаётся получить защитный иммунитет у 95% вакцинированных. Вакцинацию ставят в возрасте 1 или 2 лет (в зависимости от вакцины) двукратно с интервалом 6 или 12 месяцев. Реакции на введение вакцины против желтухи возникают относительно редко. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия, отёк в месте введения, изредка возникают общие реакции:

повышение температуры тела,
озноб,
аллергическая сыпь.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита А у детей

Основой неспецифической профилактики является ранняя диагностика ВГА и изоляция больных, лечение желтухи формы А, предупреждение заноса вирусного гепатита в детские лечебные и профилактические учреждения. За контактными детьми в течение 35 дней устанавливают систематическое (не реже 1 раза в нед.) медицинское наблюдение (термометрия, контроль за цветом кала, мочи и кожи, определение размеров печени и селезенки). Детей, посещающих дошкольные учреждения, осматривают ежедневно. Лабораторное обследование контактных (определение АлАТ) делают дважды с интервалом в 10-15 дней.

При выявлении желтухи А в дошкольном учреждении перевод детей в другие коллективы запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего заболевшего.

Большое значение также имеет проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя, текущей и заключительной дезинфекции; обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и пищевыми продуктами; соблюдение правил личной гигиены.

Специфическая профилактика вирусного гепатита у детей проводится живыми, убитыми и рекомбинантными вакцинами.

Наиболее перспективными являются инактивированные вакцины: «Геп-А-ин-Вак» (Россия), «Хаврикс 720» (Великобритания), «Аваксим» (Франция) и «Вак-та» (США).

Профилактика вирусного гепатита А у детей иммуноглобулином

Плановую (предсезонную) профилактику заболевания выполняют только в регионах с высоким уровнем заболеваемости ВГА.

Она заключается во введении титрованного иммуноглобулина (титр антител к вирусу А 1:10000 и более) детям дошкольного возраста и школьникам начальных классов перед сезонным подъемом заболеваемости (август-сентябрь).

Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% иммуноглобулина, старше 10 лет — 1,5 мл.

Иммуноглобулин профилактику по эпидемическим показаниям ставят детям в возрасте от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим непосредственное общение с больным ВГА. Иммуноглобулин вводят однократно в дозе 0,02 мл/кг массы тела; в районах, эндемичных по форме А — 0,05-0,08 мл/кг массы тела не позднее 7-10 дней от момента контакта.

Для выявления источников НВ-вирусной инфекции необходимо проводить обследование соответствующих групп населения на наличие антигенов ВГБ (HBsAg и HBeAg). Обследованию подлежат:

доноры,
беременные,
реципиенты крови и ее дериватов (особенно дети первого года жизни),
персонал учреждений службы крови,
отделений гемодиализа,
реанимации и интенсивной терапии,
сердечно-сосудистой и легочной хирургии,
гематологии,
отделений трансплантации органов и тканей,
больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Всех доноров перед сдачей обследуют с обязательным определением HBsAg и уровня АлАТ. Донорами не могут быть лица, имеющие в анамнезе перенесение вирусных гепатитов, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, а также контактные с больным формой Б или реципиенты крови (ее компонентов) в течение последних 6 месяцев.

Реципиенты крови подлежат диспансерному осмотру каждые 3-6 мес;
Наблюдение заканчивается через 6 месяцев. после последней трансфузии;
При любом заболевании делают клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg и АлАТ.

Беременных обследуют на наличие HBsAg дважды: при постановке на учет в женской консультации (8 нед. беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 нед.) В карте беременной отмечают даты исследования крови на HBsAg. При выявлении HBsAg обязательно определяют HBeAg. В случае выявления обоих антигенов риск внутриутробного инфицирования плода высокий, особенно при естественном родоразрешении (в связи с этим показано Кесарево сечение). Родоразрешение женщин с HBsAg проводят в специализированных отделениях (палатах) роддомов, фельдшерско-акушерских пунктов с соблюдением противоэпидемического режима.

Санитарные правила во время профилактики

Основное значение в профилактике вирусного гепатита имеет строгое соблюдение правил использования медицинского инструментария при проведении любых манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Все виды медицинского инструментария (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, скальпели, системы для переливания крови, зубоврачебный, гинекологический и др.) должны быть разового использования. В тех случаях, когда необходимо повторное применение инструментов, их следует подвергнуть тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно нормативным документам. Качество обработки проверяют при помощи бензидиновой или амидопириновой проб, позволяющих выявить скрытую кровь. При положительных результатах инструменты обрабатывают повторно.

Особенно важно выполнять правила противоэпидемического режима в отделениях высокого риска заражения возбудителем ВГБ (центры гемодиализа, реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические и гематологические стационары). Для предупреждения посттрансфузионного гепатита В большое значение в профилактике имеет строгое соблюдение показаний к переливанию крови и плазмы. Цельную кровь и ее компоненты (плазму, эритро- и лейковзвесь, антитромбин, седьмой и восьмой факторы крови и др.) следует назначать только по жизненным показаниям (из одной ампулы одному реципиенту).

Все члены семьи, в которой имеется реконвалесцент вирусного гепатита Б или носитель HBsAg, должны пользоваться строго индивидуальными предметами личной гигиены (зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности, ножницы и т. д.)

Эффективным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, мембрана презерватива «Иннотекс» непроницаема для HBV и HCV, что подтверждено исследованиями, проведенными в институте А. Фурнье в Париже (Центр ВОЗ по изучению заболеваний, передающихся половым путем).

Мероприятия, направленные на 3-е звено эпидемической цепи (восприимчивый макроорганизм), включают активную иммунизацию и иммуноглобулинопрофилактику.

Неспецифическая профилактика (предотвращение инфицирования) — использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка и стерилизация инструментов многократного пользования, обследование доноров, ограничение трансфузий препаратов крови и всех парентеральных манипуляций.

Специфическая профилактика вирусного гепатита у детей может быть пассивной и активной. Пассивная иммунизация — введение гипериммунного гаммаглобулина в дозе 1 мл при случайном переливании инфицированной крови (вводят в первые часы после инфузии и через 1 месяц) и при рождении ребёнка у женщины, больной желтухой или носителя HB_sAg (вводят сразу после рождения и через 1,3, 6 мес.) Пассивная профилактика неэффективна при массивном заражении и её проведении позже 5-го дня после инфицирования или рождения.

Вакцинация против вирусного гепатита В, согласно календарю профилактических прививок России, делается трехкратно:

1 схема — новорожденным в первые 24 часа жизни, 1 мес, 5 — 6 мес;
2 схема — в 4 — 5 мес., 5 — 6 мес. и 12 — 13 мес.

Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют по следующим схемам:

О — 1 мес. — 6 мес.;
0 — 1 мес. — 2 мес.

Чтобы не возникли вирусные гепатиты, проводят вакцинацию, для которой используют отечественную рекомбинантную вакцину «Комбиотех» и зарубежные генно-инженерные рекомбинантные вакцины («Энджерикс-В», «HB-VAX II» и др.) Вакцины являются высокоиммуногенными препаратами: трехкратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл сыворотки) у 95-99% привитых. Иммунитет сохраняется в течение 5 лет и более.

Иммуноглобулинопрофилактика — введение декретированным группам населения (дети, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей, медицинский персонал гематологических отделений, работники службы переливания крови, лабораторий, отделений гемодиализа) иммуноглобулина, содержащего HBs-антитела.

Активная профилактика гепатита В проводится вакциной в группах риска, а также новорождённым от матерейносителей HB_sAg и больных острым гепатитом (в первые сутки жизни, затем в 1, 2 и 12 мес.)

Согласно приказу МЗ РФ, вакцинация против желтухи с 1996 г. введена в календарь прививок и проводится трёхкратно в 0 — 1 — 6 мес, вместе с вакцинами АКДС и против полиомиелита. Ревакцинацию проводят в 7 лет, затем — каждые 5 — 10 лет.

Теперь вам известно о том, что такого важного в профилактике вирусных гепатитов.

источник

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 1, 2001 — »» МИР БЕЗ ГЕПАТИТОВ В НОВОМ ВЕКЕ

М.И. МИХАИЛОВ, член-корреспондент РАЕН, профессор, руководитель лаборатории
В соавторстве с И.В. ШАХГИЛЬДЯНОМ, В.В. РОМАНЕНКО «Вирусные гепатиты не утратят своего значения и будут привлекать пристальное внимание ученых всего мира и в XXI веке». Это слова академика РАМН Виктора Михайловича Жданова, они были сказаны почти 20 лет назад и сегодня по-прежнему остаются актуальными. Более того, можно утверждать, что проблема вирусных гепатитов стала одной из наиболее острых для многих стран мира и прежде всего для России.

Почему мы уделяем такое пристальное внимание гепатиту В?

Заболеть может любой человек любого возраста, не имеющий антител (анти-HBs) к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg). Острый гепатит В не всегда заканчивается выздоровлением и может привести к развитию хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. В некоторых случаях острый гепатит В имеет фульминантную (молниеносную) форму течения, часто с летальным исходом, несмотря на использование всех современных методов терапии.

Для гепатита В характерно длительное, иногда пожизненное, бессимптомное носительство вируса гепатита В (HBV) и его основного маркера — HBsAg. Считается, что сейчас в мире число таких носителей достигает 350 млн. Информация о числе носителей вируса гепатита В, живущих в России, противоречива и находится в интервале от 2 до 5 млн человек. Механизм, обеспечивающий длительное носительство вируса, — включение (интеграция) ДНК HBV в геном гепатоцита. Представление о влиянии но-сительства на здоровье пациента прошло эволюцию от трактовки носительства как «здорового» до патологического состояния. Установлено, что более 2/3 бессимптомных носителей имеют хронический гепатит с малой активностью (некоторые с высокой), несмотря на незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз. По нашему мнению, у носителей HBV, у которых не удается выявить патологические изменения в ткани печени, влияние вируса опосредовано и его удастся выявить в дальнейших исследованиях. Установлено, что интеграция ведет к изменению функциональной активности близлежащих клеточных генов, которые могут привести к изменению жизнедеятельности инфицированных клеток. Интеграция может происходить не только в гепатоциты, но и в другие клетки: макрофаги, бластные клетки костного мозга, клетки эпителия желчных протоков, поджелудочной железы и т.д. Представляют интерес данные американских и японских исследователей, установивших, что у значительной части перенесших острый гепатит В с элиминацией HBsAg в гепатоцитах сохраняется интегрированная вирусная ДНК.

Значительное количество случаев микст-инфекций, когда пациент инфицирован двумя и более возбудителями одновременно, определяет внимание к вирусу гепатита В как фактору, оказывающему негативное влияние на течение заболевания. Так, хронический гепатит С, который в виде моноинфекции протекает скрыто и в течение нескольких лет, при присоединении гепатита В быстро прогрессирует в цирроз. ВИЧ-инфекция и СПИД при коинфекции гепатита В также имеют более тяжелое течение. Вероятно, гепатит В может оказывать негативное влияние и на течение некоторых соматических заболеваний. Несомненно, говоря о микст-инфекциях, необходимо напомнить, что такое тяжелое заболевание, как дельта гепатит, не может развиваться без репликации вируса гепатита В.

Какова современная стратегия профилактики гепатита В?

Вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и эпидемическая ситуация определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции.

Современная стратегия определяет комплексный подход, направленный на все три звена эпидемического процесса: источники вируса (ранняя диагностика, выявление носителей HBV в службе переливания крови и отстранение их от донорства, лечение больных острым и хроническим гепатитом и другие мероприятия), разрыв путей передачи HBV (использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях, комплексные программы борьбы с наркоманией), защита восприимчивого населения (вакцинация против гепатита В). Сейчас нет необходимости доказывать, что вакцинация против гепатита В — наиболее эффективный инструмент в этой работе. Наличие рекомбинантных и доступных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, сделало реальным массовое их применение. Всемирная организация здравоохранения поставила цель добиться искоренения этого заболевания на протяжении нескольких поколений. Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и серьезность эпидемической ситуации определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции, реализация которой позволит остановить распространение гепатита В в кратчайшие сроки.

В настоящее время стратегия вакцинопрофилактики гепатита В может быть разработана только на основе объективных фактических данных, характеризующих современный этап развития эпидемического процесса гепатита В в нашей стране.

В последние 8 лет в России регистрируется бурный рост заболеваемости вирусными гепатитами, прежде всего гепатитами В и С. Так, если в 1992 году по России показатель заболеваемости острым гепатитом В составлял 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1999 году он достиг 43,3. В 2000 году как в целом по стране, так и в отдельных регионах и городах сохранялся рост заболеваемости. Причем уровень заболеваемости острым гепатитом В в отдельных городах, зарегистрированный в 1999 году, имел чрезвычайно высокие показатели. Так, например, в городах Уральского региона (население которых более 500 тыс. человек) этот показатель достиг, соответственно, в Екатеринбурге — 193,4; Челябинске — 128,5; Тюмени — 79,8.

Анализ возрастной структуры заболевших острым гепатитом В установил, что наиболее поражаемыми являются подростки 15-19 лет и молодые люди 20-29 лет. Так, например, показатели заболеваемости в этих группах в Свердловской области достигли в 1999 году, соответственно, 32,9 и 33,7 в расчете на 10 тыс. каждой возрастной группы. Наиболее интенсивный рост заболеваемости имеет место среди учащихся ПТУ, техникумов и студентов вузов. Эти закономерности характерны и для других регионов России.

Прежде чем рассматривать, почему произошел взрывообразный рост заболеваемости гепатитом В, необходимо вспомнить, что заражение происходит при непосредственном попадании вируса в кровь естественными (вертикальная, или, более точно, перинатальная передача — от матери к ребенку; половой путь; передача при тесных бытовых «кровяных контактах») и искусственными (медицинские и немедицинские парентеральные манипуляции, переливание крови и плазмы, содержащих HBV) путями передачи возбудителя.

Несомненно, причины столь стремительного роста заболеваемости острым гепатитом В связаны с негативными социально-экономическими изменениями, произошедшими после развала СССР. Анализ путей передачи HBV среди заболевших острой инфекцией выявил увеличение доли случаев заболевания, связанных с парентеральным введением наркотиков. Например, если в Москве в 1994 году лишь в 16% случаев заражение НВ вирусом можно было связать с потреблением наркотиков, то к 1999 году эта доля составила 30,1%. Аналогичный рост показателей отмечен практически во всех регионах страны. Рост заболеваемости острым гепатитом В происходит параллельно с распространением наркомании. По данным официальной статистики, число страдающих наркоманиями, состоящими на учете в наркодиспансерах, в среднем по России (на 100 тыс. населения) увеличилось с 21,2 в 1991 году до 143,2 в 1999-м. Причем особенно интенсивно среди них растет доля подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами.

Если учесть, что истинное число лиц, употребляющих психоактивные вещества, в несколько раз выше, становится ясно, что определение ситуации, данное журналистами как «наркотическая эпидемия» или «наркотический Чернобыль», не метафора. Заражение происходит в случаях применения ранее использованных шприцев, загрязненных кровью с HBV, растворов наркотических препаратов, в которые на стадии изготовления добавляли кровь, содержащую вирус, а также во время совместного их введения. Рассматривая прием наркотиков как наиболее частый путь передачи вируса гепатита В, необходимо помнить, что заразиться можно даже при первом введения наркотика.

Известно, что гепатит В относят к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). Это связано с тем, что при любых видах и формах половых контактов, когда один из партнеров имеет HBV, существует риск заражения. Доказательство полового пути передачи основывается на трех факторах: наличие вируса в половых секретах; распространение гепатита В в семье, особенно часто у супругов; повышенная частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, проституток и гомосексуалистов. Рост проституции и «либерализация половых отношений», то есть процессов, свидетелями которых мы являемся, создали почву интенсивного распространения гепатита В половым путем. Это подтверждают и данные анализа структуры путей передачи гепатита В. Доля полового пути передачи HBV также увеличивается, достигая в некоторых городах 13,7% (Екатеринбург) и даже — 51,5% (Москва).

Доля остальных путей передачи HBV, заражение в лечебно-профилактических учреждениях при проведении лечебных и диагностических парентеральных вмешательств, а также переливаниях крови и/или ее препаратов уменьшились благодаря реализации мероприятий, проводимых в медицинских учреждениях (прежде всего оснащение их одноразовым инструментарием), и улучшению качества диагностических препаратов для выявления HBsAg. Удается снизить и риск перинатального пути передачи вируса от матери ребенку благодаря внедрению вакцинации новорожденных и детей первого года жизни.

Анализируя пути передачи НВ вируса, можно сделать вывод, что в настоящее время центральное место в распространении гепатита В занимают лица молодого возраста, злоупотребляющие приемом психоактивных веществ. Однако было бы неправильно все упрощать, сосредоточивая внимание только на этой группе, не указывая на интенсификацию других путей передачи. Ситуацию с наркоманией и связанное с ней распространение гепатита В можно образно сравнить с цепной реакцией. Помимо того что происходит распространение гепатита В среди наркоманов, они активно вовлекают в свой круг неупотребляющих психоактивные вещества. Вступая в половые контакты, находясь в семье, они подвергают опасности своих близких, рожая детей, увеличивают риск перинатального инфицирования, посещая медицинские учреждения, подвергают риску инфицирования медицинских работников и других пациентов. Все это определяет необходимость комплексного подхода для разработки современной тактики вакцинопрофилактики.

Универсальная тактика вакцинопрофилакгики гепатита В

На наш взгляд, современный период вакцинации против гепатита В коренным образом отличается от ситуации, которая была несколько лет назад.

Складывается общественное мнение о необходимости защиты от гепатита В при помощи вакцинации. Вместе с тем вопросы, как наиболее быстро и с наименьшими затратами остановить рост и снизить заболеваемость гепатитом В, остаются актуальными для многих регионов страны.

Сейчас очевидны преимущества универсальной тактики вакцинопрофилактики гепатита В. Она включает вакцинацию новорожденных, подростков и лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В, прежде всего медицинских работников. Каждому региону в условиях нехватки средств приходится самостоятельно решать вопросы вакцинoпрофилактики, определяя тактику, позволяющую быстро добиться снижения заболеваемости, исходя из имеющихся финансовых средств, так как Министерство здравоохранения России взяло на себя с 1999 года обеспечение вакциной только новорожденных детей.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского совместно сo Свердловским областным центром ГСЭН в последние четыре года проводили работу по реализации универсальной программы в одном из городов Свердловской области (г. Верхняя Пышма). С 1996 года вакциной Энджерикс-В были провакцинированы подростки в возрасте 13-17 лет, все новорожденные и медицинские работники. За четыре года реализации программы охвачены вакцинацией 74,9% подростков 13-17 лет, 46,4% лиц в возрасте 18-19 лет (иммунизированные в возрасте 16-17 лет), 67,5% детей с момента рождения до 4 лет включительно и 96,6% медицинских работников.

Через три года после начала массовой вакцинации общая заболеваемость острым вирусным гепатитом В снизилась почти в 3 раза, а среди подростков 13-17 лет — почти в 7 раз. Вместе с тем в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет в 1998-1999 годах показатели заболеваемости увеличились, определив ее общий рост. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в период резкой интенсификации передачи вируса гепатита В вакцинация по универсальной программе, включающей только возрастную группу 13-17-летних, в некоторых регионах не может привести к стабильному снижению общего показателя заболеваемости. Учитывая эти полученные данные, в г. Верхняя Салда была оценена эпидемиологическая эффективность универсальной тактики вакцинопрофилактики с дополнительной вакцинацией взрослого населения 18-30 лет (охват 21%). Анализ динамики заболеваемости за время проведения этой программы выявил, что за 2,5 года общий уровень заболеваемости гепатитом В снизился со 130 на 100 тыс. населения в 1997 году до 39,4 в 1999-м.

Несомненно, вакцинация подростков наряду с новорожденными детьми является ключевым звеном в системе вакцинопрофилактики гепатита В. Правомерность этого подхода подтверждена результатами такого построения вакцинации в Москве, Иркутске, Екатеринбурге, Челябинске и других городах, где удалось приостановить рост заболеваемости гепатитом В. Нет сомнения, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в сочетании с активными мероприятиями по снижению наркомании — наиболее эффективный путь борьбы с этим заболеванием.

Что нас ждет в ближайшее время?

Опыт, накопленный на отдельных территориях страны, свидетельствует, что вакцинация позволяет надежно защитить от гепатита В. Случаи, когда человек, получивший полный курс вакцинации, заболевал гепатитом В, крайне редки и регистрируются только у лиц, не ответивших выработкой антител. В наших исследованиях было продемонстрировано, что 96% привитых отвечают выработкой антител в защитной концентрации (10 МЕ/л и более). При анализе концентрации антител среди вакцинированных подростков средняя концентрация HBs составила 1718,1 МЕ/л. На протяжении многих лет (5-10-летнее наблюдение) происходит снижение концентрации антител вплоть до уровней, недоступных к определению при помощи применяемых тест-систем. Так, через 4 года доля таких подростков составила 6,5%. Возникает вопрос о необходимости введения бустерной дозы. Считается, что все лица, первоначально ответившие на вакцинацию выработкой антител, обладают иммунной памятью на введенный вакцинный HBsAg. Экспериментально выявлена связь между специфической лимфопролиферацией (Т-клеточная активность), гуморальным ответом in vivo (HBs IgG) и иммунной памятью. Лица, ответившие выработкой антител на полный цикл вакцинации, и даже те из них, у кого в последующие годы anti-HBs исчезают, по крайней мере в течение 15 лет защищены от клинически значимой HBV-инфекции. Из этого следует вывод, что иммунокомпетентные лица не нуждаются в бустерной иммунизации. В то же время лицам с ослабленным иммунитетом, как только у них концентрация антител становится ниже 10 МЕ/л, должна быть введена дополнительная доза вакцины. По нашему мнению, сотрудникам практического здравоохранения бустерной иммунизация должна проводиться строго в сроки, указанные в инструкции, прилагаемой производителем к вакцинному препарату.

И все же, чего мы можем ожидать от вакцинации в ближайшие 10-15 лет при реализации универсальной тактики вакцино-профилактики? Основными итогами программ вакцинопрофилактики, проводимых в некоторых странах, можно считать не только значимое снижение заболеваемости острым гепатитом В, но и уменьшение числа регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени, значительное снижения уровня носительства HBsAg у населения.

Особый интерес представляют данные по странам, где эта работа продолжается уже более 15 лет. Так, например, в Италии на территории, гиперэндемичной по гепатиту В (Южная Италия, Afragola), реализация программы по вакцинации всех новорожденных осуществляется на протяжении 17 лет. Исходно (1987 год) заболеваемость гепатитом В составляла 63 случая на 100 тыс. человек, через 5 пет после начала вакцинации — всего 1 но 100 тыс., а в последние 2 года случаи острого гепатита В не зарегистрированы. Частота выявления HBsAg и анти-HBs в популяции в 1978 году составляла 13,4% и 66,9%, а в 1999 году — 1,85% и 22,8%, соответственно. Снижение частоты носительства HBsAg произошло во всех группах населения. Кроме того, уменьшилась доля HBV-инфекции среди больных с хронической патологией печени (12,2% в 1999 году против 48% в 1982 году). Уменьшение уровня носительства HBV в популяции также приводит к снижению риска заражения невакцинированных лиц., так как резко уменьшится число потенциальных источников HBV инфекции.

Мы не сомневаемся, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в России — единственный путь эффективной защиты населения от гепатита В, которым мы должны пройти.

Во всем мире приблизительно у 2 млрд. людей выявляются маркеры вируса гепатита В (HBV). Из них около 350 миллионов являются хроническими носителями этого вируса, что составляет свыше 5%. Около 1 миллиона вирусоносителей умирает ежегодно от осложнений, цирроза или рака печени. Даже в странах, где уровень распространенности HBV инфекции ниже среднего, груз этого заболевания все еще остается весьма ощутимым. К примеру, в США проживает приблизительно 1,25 миллиона вирусоносителей, 4000-5000 из них ежегодно умирает. За год количество случаев острого гепатита В в Соединенных Штатах превышает заболеваемость другими прививаемыми инфекциями, вместе взятыми.

источник

Вирусные гепатиты А и В широко распространены в мире; актуальна эта проблема и для Российской Федерации. Заболеть вирусными гепатитами можно в любом возрасте, однако в силу ряда причин (социальных, санитарно-гигиенических

Вирусные гепатиты А и В широко распространены в мире; актуальна эта проблема и для Российской Федерации.

Заболеть вирусными гепатитами можно в любом возрасте, однако в силу ряда причин (социальных, санитарно-гигиенических и др.) дети являются контингентом высокого риска по вероятности инфицирования вирусами гепатитов А и В. Именно в детском возрасте поражение печени в подавляющем большинстве связано с вирусными гепатитами.

Сравнительно недавно, в 60–80-е гг. XX столетия, произошло четкое разграничение указанных вирусных гепатитов. Это стало возможным благодаря открытию возбудителей и созданию тест-систем для их верификации, что, в свою очередь, стимулировало проведение исследований по изучению патогенетических и клинических закономерностей развития гепатитов и формирование подходов к их вакцинопрофилактике.

Вирусный гепатит А, или гепатит А, вызывается гепатотропным возбудителем, который согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обозначается как вирус гепатита А (ВГА). Относится ВГА к семейству пикорнавирусов и выделен в отдельный род Hepatovirus [1], который представляет собой мелкую сферическую частицу диаметром 27–30 нм, имеющую икосаэдральную симметрию и обладающую гомогенностью. Вирусный геном ВГА — это линейная одноцепочечная рибонуклеиновая кислота. Насчитывается свыше 20 разных штаммов (изолятов) ВГА, показаны их полная антигенная однородность, а также высокая степень сходства в нуклеотидной и белковой последовательности (более 90 и 98% соответственно) [2]. Отмечается высокая устойчивость ВГА к внешним воздействиям, ко многим дезинфицирующим растворам; полностью он инактивируется при температуре 85°С и при автоклавировании.

Гепатит А в детском возрасте по частоте заболеваемости занимает третье место после острых респираторных и кишечных инфекций. Удельный вес заболеваемости детей до 14 лет в общей заболеваемости гепатитом А, по международным статистическим данным, составляет 60% и выше. Наиболее часто болеют гепатитом А дети в возрасте от 3 до 14 лет, дети первого года жизни заболевают крайне редко, что объясняется наличием у них трансплацентарного иммунитета, полученного от матери, характером питания, относительной изолированностью и ограниченными контактами.

В настоящее время в ряде регионов РФ, таких, как республики Дагестан, Тыва, Карачаево-Черкессия, области Амурская, Ивановская, Тверская, Калининградская, отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости гепатитом А — показатели колеблются от 50 до 247 на 100 тыс. населения [3].

Вирусные гепатиты, в том числе и гепатит А, — антропонозные инфекции, т. е. их возбудитель способен поражать только человека. Источником заражения ВГА является больной с явной или субклинической формой гепатита А. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют пациенты, начиная с конца инкубационного периода и в начале заболевания (в продроме), когда происходит массивное выделение возбудителя с фекалиями, которое в дальнейшем резко уменьшается. Вирусу гепатита А свойствен фекально-оральный механизм передачи, реализуемый через водный, пищевой, контактно-бытовой пути передачи.

Большинство случаев гепатита А среди детей обусловлено контактно-бытовым заражением, однако бывают и эпидемические вспышки, связанные с пищевым и водным факторами инфицирования.

Необходимо подчеркнуть, что вероятность водных вспышек гепатита А в РФ велика, поскольку есть много регионов, где отмечаются нарушения в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. До сих пор в нашей стране практически не уменьшилось количество водопроводов, не имеющих полного комплекта очистных сооружений (35%) и обеззараживающих установок (17%) [4].

Особенностью эпидемического процесса при гепатите А является периодичность, т. е. чередование подъемов и спада заболеваемости с интервалами от 2–4 до 10–12 лет на отдельных территориях. Одной из причин очередного подъема заболеваемости гепатитом А как нерегулируемой с помощью вакцинопрофилактики инфекции считается снижение в популяции населения числа иммунных лиц, принадлежащих к различным возрастным группам.

Сезонные (осень–зима) подъемы заболеваемости гепатитом А определяются среди детей в возрасте 11–14 лет и подростков 15–19 лет [5].

Гепатит А — заболевание с широким диапазоном клинических проявлений: от субклинических (только с серологическими и биохимическими признаками) до выраженных форм с симптомами интоксикации и тяжелыми метаболическими нарушениями. Как и другим инфекционным заболеваниям, гепатиту А свойственна цикличность, характеризующаяся сменой четырех периодов: инкубационного, продромального, периода разгара и реконвалесценции. Инкубационный период длится от 10 до 45 дней, в среднем 15–30 дней. Заболевание, как правило, начинается остро, с подъема температуры тела до 38–39°С, иногда выше, появления астено-диспептических явлений (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии), увеличения размеров печени. Через 2–3 дня температура тела нормализуется, ослабевают симптомы интоксикации, но сохраняются боли в животе. К концу продромального периода темнеет моча. Длительность продромы — 2–5 дней. Разгар заболевания характеризуется наибольшей выраженностью синдрома гепатита — увеличенными размерами печени, ее чувствительностью; возможны появление желтухи и нарушение функциональных проб печени (высокий уровень сывороточных аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы и других печеночных ферментов, при желтухе — повышение концентрации сывороточного билирубина, главным образом за счет его конъюгированной фракции). Длительность этой стадии — от нескольких дней до 2 нед. Далее следует фаза спада (7–20-й день от начала заболевания), переходящая в период реконвалесценции, продолжительность которого около 2–3 мес.

Характерно, что удельный вес типичных (желтушных) форм гепатита А с возрастом нарастает, составляя у детей до 5 лет 5–10%, а у взрослых — 50–75%. Затяжные варианты заболевания наблюдаются с частотой до 5–10%, хронизации не происходит. Дети при гепатите А выздоравливают, однако нередко у реконвалесцентов отмечаются дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей, в дальнейшем эти явления могут сочетаться с холециститом.

Целью вакцинации является создание долговременной защиты детей и лиц, не болевших гепатитом А.

Работы по созданию вакцины против гепатита А начались в конце 70-х гг. XX столетия. В 1978 г. был изготовлен первый прототип вакцины из обработанного формалином гомогената печени от лиц, инфицированных ВГА.

Принцип, которым руководствовались создатели отечественных и зарубежных вакцин против гепатита А, заключается в применении штамма инактивированного ВГА, адсорбированного на геле алюминия гидроксида. Выпускаются вакцины в ампулах, флаконах, шприцах во взрослой и детской дозах.

В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины против гепатита А:

отечественная культуральная инактивированная, концентрированная, адсорбированная очищенная жидкая вакцина ГЕП-А-ин-ВАК (ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирск);
Хаврикс 1440 (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) в виде стерильной суспензии, содержащей инактивированный формальдегидом ВГА (штамм НМ-175 ВГА);
Хаврикс 720 (детская доза) (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания);
Аваксим (Авентис Пастер, Франция);
Вакта (Мерк, Шарп и Доум, США).

Все перечисленные вакцины безопасны и иммуногенны. Установлено, что на 2–3-й неделе после введения вакцины начинается выработка антител против ВГА — анти-ВГА, титры которых ниже, чем после перенесенного гепатита А, однако их достаточно, чтобы обеспечить защиту от инфекции. Протективным титром анти-ВГА считается показатель, равный 10–20 мМЕ/мл и выше [6]. Уровни титров анти-ВГА снижаются через 6 мес после первой инъекции вакцины, поэтому для создания длительной защиты уже привитых лиц им вводят бустер-дозу вакцинного препарата. Под влиянием бустер-дозы происходит резкое нарастание титров анти-ВГА, уровень которых повышается в 5–10 раз по сравнению с таковым после первой вакцинации. Поэтому рекомендуется проводить полный курс вакцинации. В наставлении к отечественной вакцине ГЕП-А-ин-ВАК указывается трехкратная вакцинация по схеме 0–1–6 мес. Все остальные вакцины вводятся дважды по схеме 0,6–12 мес. Коэффициент эффективности, т. е. частота формирования защитного уровня анти-ВГА у привитых, у всех вакцин составляет 95–100%.

При первичном курсе вакцинации, т. е. при введении одной дозы вакцины, длительность сохранения протективного иммунитета достигает 5–6 лет, а после полного курса — до 20 лет [7].

Вакцина против гепатита А вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы или в верхнюю треть наружной поверхности бедра; в ягодичную область. Подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за вероятности получить низкий уровень иммунного ответа. Подкожное введение вакцины осуществляется только лицам, имеющим тромбоцитопению или при нарушении времени свертывания крови в связи с возможным кровотечением из места инъекции. При этом уровень иммунитета будет не столь высоким, как при внутримышечном введении.

Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, США и ряде регионов Испании и Италии.

В нашей стране вакцинация против гепатита А не входит в Национальный календарь профилактических прививок. Между тем совершенно очевидно, что вакцинировать детей против гепатита А целесообразно на втором году жизни [8]. Вакцинация против гепатита А включена в Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Согласно эпидпоказаниям прививку получают дети старше 3 лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (100 и более на 100 тыс. населения), а также в случаях выезда в регионы с высоким показателем заболеваемости гепатитом А. Прививки против гепатита А показаны лицам с хроническими заболеваниями печени (в том числе носителями НВsАg и вируса гепатита С).

Противопоказаний к введению вакцины против гепатита А очень мало. Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин (алюминия гидроксиду, феноксиэтанол и др.), а также тем, у кого наблюдалась сильная реакция на ее первое введение. Плановая вакцинация откладывается до окончания острого или обострения хронического заболевания.

Прививочные реакции после введения вакцины против гепатита А наблюдаются редко — ввиду слабой реактогенности этих вакцин. Примерно у 15% привитых на месте введения вакцины наблюдается реакция в виде покраснения, припухлости, болезненности. Нарушения общего самочувствия с головной болью, недомоганием, повышением температуры тела не более 38°С, чувством жара, озноба, тошнотой, рвотой, потерей аппетита и др. отмечаются не более чем у 3–10% вакцинированных лиц. Они возникают в первые 24 ч от момента введения вакцины и сохраняются не более 2 сут [6].

Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной, входящей в Календарь профилактических прививок при условии введения их в разные участки тела и разными шприцами.

Вирусный гепатит В, или гепатит В, — это инфекционное заболевание, вызываемое гепатотропным возбудителем, обозначенным, согласно номенклатуре ВОЗ, как вирус гепатита В (ВГВ).

ВГВ относится к семейству гепаднавирусов (от греч. hepar — печень и англ. DNA — дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)), в которое входят также вирусы гепатита лесного сурка, земляной белки, пекинской утки. Эти вирусы имеют сходство в строении, однако сохраняют свою видовую самостоятельность. ВГВ представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из электронно-плотной сердцевины (нуклеокапсид) и внешней оболочки. В нуклеокапсиде находится геном вируса в виде двуцепочечной ДНК. В составе ВГВ содержатся три антигена, имеющие большое значение для лабораторной диагностики заболевания: НВсАg — ядерный, или сердцевинный антиген, НВеАg — полипептид ядерного антигена и НВsАg — поверхностный антиген, образующий наружную оболочку вируса. Известны несколько генотипов ВГВ: А, В, С, Д, Е, F, G; наиболее распространенным из них является генотип Д. Вирус обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды и к дезинфицирующим препаратам. При автоклавировании (120°С) вирус инактивируется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160°С) — через 2 ч; 1–2% раствор хлорамина убивает вирус только через 2 ч.

Источником заражения при гепатите В является человек, который имеет острую или хроническую форму ВГВ-инфекции (к последней относится и так называемое носительство ВГВ).

В последние годы, согласно статистике Минздравсоцразвития РФ, отмечается неуклонное снижение частоты острых форм гепатита В. Так, заболеваемость детей острым гепатитом В составила: в 2000 г. — 9,98 случая, 2001 г. — 8,7, 2002 г. — 6,09, 2003 г. — 3,74, 2004 г. — 2,52 случая на 100 тыс. человек детского населения. В то же время весьма высоким (хотя и здесь наблюдается тенденция к снижению) остается уровень носительства ВГВ. Так, показатели носительства ВГВ в России регистрировались: в 2000 г. — 19,37 случая, 2001 г. — 19,68, 2002 г. — 15,56, 2003 г. — 11,22, 2004 г. — 10,84 на 100 тыс. детей. По-видимому, уменьшение частоты острых форм гепатита В и носительства ВГВ можно связать с начавшейся в 1990-х гг. вакцинопрофилактикой гепатита В, а также с ужесточением правил использования медицинского инструментария и ограничением показаний к трансфузиям крови и ее препаратов.

Заражение вирусом гепатита В происходит при непосредственном попадании возбудителя в кровь (при парентеральных вмешательствах, гемотрансфузиях) или через поврежденные слизистые оболочки, кожные покровы (при половых контактах, интранатально, при тесном бытовом контакте).

Удельный вес заражений ВГВ при проведении медицинских манипуляций составляет от 2 до 10% [4], что обусловлено недостаточно широким применением в лечебно-профилактических учреждениях современных высокоэффективных дезинфекционных препаратов, отсутствием в 40% больниц и поликлиник РФ централизованных стерилизационных отделений, недостаточной обеспеченностью медицинских учреждений (особенно в сельской местности) одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием.

В детском возрасте большое значение имеет инфицирование ВГВ при тесном общении членов семьи, среди которых есть больной хроническим гепатитом В (ХГВ) или носитель ВГВ. При этом частота обнаружения маркеров гепатита В у родственников в таких семьях составляет 80–90% [8]. Часто реализуемым путем заражения ВГВ является передача возбудителя от матери младенцу в родах (интранатально) и при постоянном контакте на первом году жизни, если мать имеет острую или хроническую форму гепатита В [9]. Показано, что частота интранатального заражения ВГВ новорожденных детей от матери с ВГВ-инфекцией достигает 37,5 ± 6,5% [10].

Среди детей есть группы повышенного риска по инфицированию ВГВ: это подростки, воспитанники закрытых детских учреждений, больные с хронической соматической патологией, онкологическими процессами, пациенты хирургических стационаров.

ВГВ вызывает целый спектр патологических процессов с поражением печени: острый циклический гепатит, хронический гепатит, носительство ВГВ и первичный рак печени. Значимыми для детского возраста являются острый и хронический гепатиты.

Острый гепатит В характеризуется этапностью с наличием инкубационного периода, начального (продромы), разгара и реконвалесценции. В отличие от гепатита А, этот гепатит отличается пролонгированностью всех периодов, начиная с инкубационного, более тяжелым течением болезни и не всегда благополучным исходом. Так, при гепатите В, в отличие от гепатита А, значительно чаще наблюдаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, возможен и фульминантный вариант.

Сегодня хорошо документирован тот факт, что типичные (желтушные) формы гепатита В не переходят в хронический гепатит [8]. Вместе с тем атипичные (безжелтушные, стертые, субклинические) формы могут перейти в хронический гепатит. Все же клинической практикой подтверждается, что по своей природе ХГВ — это первичнохронический процесс, не имеющий начальной манифестации.

Если острый циклический гепатит В не требует специальной этиотропной терапии и заканчивается выздоровлением, то ХГВ представляет серьезную проблему. На сегодня медицина не располагает высокоэффективными препаратами, с помощью которых можно было бы вылечить всех детей, страдающих ХГВ. Показатели спонтанного выздоровления детей от ХГВ колеблются от 5 до 15%, а после интерферонотерапии частота выздоровления составляет 20–30% [8, 10].

У реконвалесцентов при гепатите В происходит элиминация вируса, его антигенных систем и образование антител, из которых принципиальное значение имеют антитела к поверхностному антигену (НВsАg) — анти-НВs как показатель завершения инфекционного процесса и формирования стойкого (пожизненного) иммунитета. Этот момент стал главным в концепции создания вакцины против гепатита В. В начале 80-х гг. XX столетия была приготовлена первая вакцина против гепатита В, представлявшая собой инактивированную плазму крови носителей НВsAg. Испытание на добровольцах показало весьма высокую эффективность данной вакцины. Однако она не отвечала всем требованиям биологической безопасности (в вакцинном материале не была исключена опасность наличия белков человека, как возможного антигенного материала) и из-за этого не получила широкого распространения.

С применением генно-инженерных методов стало возможным создание вакцины, отвечающей всем современным требованиям. Для рекомбинантной вакцины против гепатита В используют рекомбинантную технологию встраивания субъединицы гена ВГВ, отвечающего за продукцию НВsAg, в дрожжевые клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей наработанный белок (НВsAg) подвергают тщательной очистке от дрожжевых белков. В качестве адъюванта используют гидроксид алюминия, а в качестве консерванта — мертиолят.

Вакцины против гепатита В, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ:

вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая без консервантов (ЗАО НПК «Комбиотех», Россия);
вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (ЗАО НПК «Комбиотех», Россия);
вакцина против гепатита В ДНК-рекомбинантная (ФГУП НПО «Вирион», Россия);
Бубо-Кок — комбинированная вакцина для одновременной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В (ЗАО НПК «Комбиотех» и Пермское НПО «Биомед»);
Бубо-М — комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и гепатита В (ЗАО НПК «Комбиотех» и Пермское НПО «Биомед»);
Н-В-ВАКС II — (Мерк, Шарп и Доум, США);
Энджерикс В — рекомбинантная вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) и вакцина Энджерикс В (Биомед);
Эбербиовак-НВ — рекомбинантная вакцина против гепатита В (Республика Куба);
Эувакс В — рекомбинантная вакцина (LG Chem, Южная Корея, под контролем Авентис Пастер);
Шанвак В — рекомбинантная дрожжевая вакцина (Шанта биотекникс ЛТД, Индия).

Вакцины содержат взрослую и детскую дозы, выпускаются во флаконах, шприцах, ампулах, снабжены подробными инструкциями по применению. Важным моментом эффективности вакцин является соблюдение правил их хранения; температурный режим допускается в пределах 2–8°С. Вакцины предназначены для внутримышечного введения.

Как свидетельствует мировой опыт борьбы с гепатитом В, только тотальная планомерная иммунизация населения может существенно снизить уровень, а тем более остановить распространение гепатита В. Об этом неоднократно заявляли эксперты ВОЗ. Вакцинопрофилактика гепатита В внедрена практически в большинстве стран мирового сообщества.

С середины 1990-х гг. в России осуществляется программа вакцинации против гепатита В детей и взрослого населения из групп риска. Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г., а затем и Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998 г.) вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок.

Вакцинация детей начинается с периода новорожденности: в первые 12 ч жизни младенцу вводят первую дозу вакцины, следующую через 1 мес и третью дозу — через 5 мес по схеме 0–1–6 мес. Новорожденных от матерей с ВГВ-инфекцией (в том числе носителей ВГВ) прививают по схеме 0–1–2–12 мес, что повышает эффективность вакцинации. Новорожденные дети хорошо отвечают на вакцинацию и вырабатывают антитела к НВsAg (анти-НВs) в 95,6% случаев, а уровень анти-НВs после 3-й дозы вакцины составляет 1650 ± 395 МЕ/л при минимальном протективном показателе титров, равном 10 МЕ/л [8]. Далее происходит снижение титров анти-НВs, однако ревакцинирующая (4-я) доза приводит к 10-кратному возрастанию уровня антител. Через год титры анти-НВs падают, однако остаются на уровне выше 100 МЕ/л, т. е. защитных, в 80–90% случаев.

Недоношенные дети, родившиеся с массой менее 2000 г, могут очень слабо ответить на вакцинацию, поэтому таких детей следует прививать с 2 мес жизни.

При общепринятой трехкратной вакцинации по схеме 0–1–6 мес защитные титры анти-НВs регистрируются у 95–99% привитых, длительность сохранения антител — от 8 до 12 лет [7].

Введение вакцины в возрасте 6 мес совпадает с 3-м введением комбинантной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) и оральной полиомиелитной живой вакцины.

Обсуждается вопрос о переносе вакцинации против гепатита В с периода новорожденности на 3 мес, когда начинается вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, однако только для детей, у которых матери не страдают ни одним из видов ВГВ-инфекции.

Кроме детей первого года жизни, по календарю прививок вакцинируют против гепатита В и подростков 13 лет по схеме 0–1–6 мес. У них вакцинация тоже может быть признана эффективной: анти-НВs в защитном титре синтезируются в 95–98% случаев.

Ревакцинации против гепатита В в календаре прививок нет.

Серологический скрининг перед вакцинацией не требуется хотя бы потому, что введение вакцины носителям НВsAg не вредит, но может способствовать освобождению от ВГВ [11].

Все вакцины против гепатита В, зарегистрированные в России, взаимозаменяемы. Это означает, что курс прививок, начатый одной вакциной, может быть продолжен второй, возможно, третьей [7].

Противопоказаний к вакцинации детей против гепатита В немного. К ним относятся: повышенная чувствительность к дрожжам, к мертиоляту, декомпенсированные формы заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. При наличии острого инфекционного заболевания дети вакцинируются после выздоровления.

В настоящее время против гепатита В прививают также детей с тяжелыми соматическими заболеваниями — ввиду высокого риска инфицирования их ВГВ. При этом применяют более высокие дозы вакцины и увеличивают кратность введения [11].

Было доказано, что после 4-кратного по схеме 0–1–2–6 мес введения вакцины против гепатита В детям с онкогематологическими и другими опухолевыми процессами в 50–73% случаев отмечалось формирование специфического иммунитета [12].

В настоящее время признано, что вакцинация против гепатита В детей со злокачественными опухолями безопасна.

Рекомбинантные вакцины против гепатита В малореактогенны, поэтому прививочные реакции наблюдаются редко. Местные реакции на введение вакцины — болезненность, припухание, зуд, эритема, экхимозы — встречаются с частотой 4–17%, а среди общих реакций отмечаются астения, головные боли, недомогание, повышение температуры тела до 37,5–38°С, тошнота, миалгии, артралгии с частотой до 4%; продолжительность реакций в среднем 2 сут [11].

В списке представленных выше вакцин против гепатита В есть комбинированные — Бубо-Кок и Бубо-М, в которых наряду с компонентами для вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша содержится антиген гепатита В. Применение этих вакцин позволяет сократить число инъекций при необходимости введения противогепатитной вакцины и АКДС или АДС-М (ослабленный вариант АКДС). Они могут использоваться для проведения как первичной вакцинации, так и при ревакцинации в 18 мес жизни (изменение интервала между 2-й и 3-й дозами вакцины против гепатита В с 6 мес до 1 года вполне допустимо) [7].

На сегодняшний день в РФ накоплен большой позитивный опыт вакцинации детей против гепатита В, что позволяет говорить о снижении уровня заболеваемости гепатитом В, а также показателей носительства вируса гепатита В среди детского населения.

Siegl G. WHO Workshop on Polio Hepatitis Vaccine Development. London, 1988.
Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. М.: Амипресс, 1999. 304 с.
Онищенко Г. Г. Постановление «O состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению» от 16.12.2004 г. № 10.
Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации//Вопросы вирусологии. 2001. № 4. С. 4–7.
Рябикова Т. Ф., Ефимов Е. И., Волкова Я. Ю. Заболеваемость гепатитом А по Приволжскому федеральному округу (1999-2004 гг.)//Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции 24–26 мая. М., 2005. 291–293 с.
Горбунов М. А., Носкова А. В., Ельшина Г. А. и др. Характеристика вакцины против гепатита А «Аvaxim» производства фирмы «Пастер Мерье» (результаты полевых клинических испытаний)//Вопросы вирусологии. 2000. № 1. С. 39–42.
Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика: справочник. М., 2003. 176 с.
Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей. М.: Новая волна, 2003. 432 с.
Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртова Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990. 208 с.
Горячева Л. Г., Мукомолова А. Л. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни// Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. 2005. № 2. С. 57–62.
Вирусные гепатиты В и С (клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты)/под ред. М. П. Костинова, Т. В. Чередниченко, Асади Мобархан Али Хоссейн. Ижевск: Медицинский центр «Авиценна», 2004. 133 с.
Шамшева О. В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. 38 с.

Т. В. Чередниченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

источник