Стандарты обследования при вирусных гепатитах в и с

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С» (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. № 685н

Категория возрастная: взрослые

Фаза: обострение, хроническая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при хроническом вирусном гепатите С. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

источник

Обязательный:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Анализ мочи на желчные пигменты.

4. Биохимический анализ крови: билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс.

5. Серологическое исследование:

Дополнительный (по показаниям ):

1. ЩФ, ГГТП, холестерин, β-липопротеиды, триглицериды, обший белок и белковые фракции, кислотно-основное состояние, калий крови, натрий крови, хлориды, коагулограмма, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), СРБ, LЕ–клетки, церулоплазмин.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Иммунологическое исследование:

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Тяжесть ВГ следует оценивать не ранее, чем разовьются все клинические симптомы, учитываются при этом и проявления преджелтушного периода.

Клинические критерии:

1. Степень выраженности общей интоксикации:

– выраженность нейропсихических и нейро-вегетативных нарушений – вялость вплоть до адинамии, слабость, разбитость, головная боль; изменение настроения и поведения (раздражительность и капризность, сменяющиеся апатией); в тяжелых случаях – возбуждение, двигательное беспокойство; нарушение сна – сонливость, сменяющаяся бессонницей, инверсия сна;

– наличие неврологических нарушений, которые появляются при развитии печеночной прекомы и комы, и их глубина. У больных отмечаются тремор рук (tremor flapping), хореиформные и атетоидные движения, клонико-тонические судороги, энцефалитические симптомы.

2. Выраженность диспепсического синдрома (отражает глубину печеночной недостаточности):

– снижение аппетита вплоть до анорексии;

– тошнота, ее выраженность и длительность;

– рвота (частота и стойкость); прогностически неблагоприятный признак – рвота типа «кофейной гущи»;

– боли в животе, их выраженность и прогредиентность;

– вздутие живота (токсический парез кишечника), появление мелены.

3. Наличие геморрагического синдрома (выраженность и стойкость): рвота «кофейной гущей»; мелена, носовые кровотечения, геморрагические высыпания на коже и слизистых (от петехий до крупных экхимозов).

5. Желтушность кожи и слизистых – степень выраженности и темпы нарастания.

6. Характеристики печени (размеры, болезненность, консистенция), динамика. Неблагоприятный признак – уменьшение размеров печени, ее выраженная болезненность, дряблая консистенция на фоне прогрессирующей интоксикации и нарастания желтухи.

7. Тахикардия, токсическое дыхание.

8. Олиго- и анурия. Отечность тканей (от пастозности до анасарки).

Лабораторные критерии:

– степень гипербилирубинемии и темпы ее нарастания; удельный вес неконъюгированной фракции билирубина;

– билирубин-ферментная диссоциация; рост общего билирубина за счет неконъюгированной фракции на фоне снижения активности АлАТ;

– билирубин-протеидная диссоциация (рост общего билирубина на фоне снижения общего белка, альбуминов, В-липопротеидов);

– степень снижения протромбинового времени (индекса по Квику) и других факторов свертывания.

2. Иммунологические и серологические тесты:

– степень угнетения клеточного иммунитета и нарушения гуморального иммунитета;

– раннее появление (в остром периоде) anti-HBs при ВГВ.

Дата добавления: 2015-04-25 ; просмотров: 757 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Гепатит – общее название воспалительных процессов печени. Чаще всего гепатит вызывают вирусы гепатита В и гепатита С. Заразиться можно при выполнении пирсинга, татуировок, маникюра, при внутривенном введении наркотиков. Существует высокий риск заражения у стоматолога, при хирургических операциях, переливании крови. Гепатит Б передается половым путем и от матери ребенку во время беременности (риск составляет около 30-40 %). Для гепатита С такой путь передачи мало актуален.

Симптомы вирусных гепатита В и гепатита С сходны.

Клиническая картина отличается у острой и хронической формы.

Острый вирусный гепатит – это воспалительный процесс в печеночной ткани, вызванный недавним (менее 6 месяцев) заражением. Хронический вирусный гепатит – это поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом длительностью более 6 месяцев.

Симптоматика вирусного гепатита обусловлена интоксикацией вследствие нарушения детоксикационной функции печени и холестаза (нарушение оттока желчи). Прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при легкой форме острого гепатита и при хроническом гепатите).

В случае острого протекания болезни начальный период длится около 2-3 недель. Он сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения (тошнота, рвота, потеря аппетита), повышением температуры, особенно часто при вирусном гепатите Б. Желтуха вследствие холестаза также более характерна для гепатита Б. При этом изменяется цвет мочи (темнеет) и кала (светлеет). Нередко острая форма протекает вообще бессимптомно, в особенности при гепатите С.
Острый вирусный гепатит Б в 80 % случаев заканчивается выздоровлением, в 20 % — переходит в хроническую форму. При гепатите С хроническое течение развивается примерно у 90 % взрослых больных и у 20 % детей. Хроническая форма представляет наибольшую опасность, так как нередко переходит в цирроз печени.

У нелеченых больных психическая депрессия и усталость могут быть единственными проявлениями хронических вирусных гепатитов еще до постановки диагноза. При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе на первый план выступает синдром портальной гипертензии, который является угрозой для жизни из-за накопления жидкости в брюшной полости (асцит) и возможного внутреннего кровотечения.

При первых появлениях характерных для гепатитов симптомов необходимо пройти диагностическое обследование на вирусы гепатитов В(Б) и С. Учитывая тот факт, что возможно бессимптомное течение заболевания, а также легкость заражения, обследование на вирусы гепатитов необходимо делать регулярно, а от вирусного гепатита В сделать прививку.

При установленном диагнозе «Хронический вирусный гепатит В или С», может быть назначена противовирусная терапия. Для ее назначения необходимо пройти дополнительное обследование, соответствующее международным стандартам.

Обследование для назначения противовирусной терапии при вирусном гепатите С

Обследование при вирусном гепатите С и В осуществляется по инструкциям Европейской ассоциации по изучению печени. Она включает в себя следующую необходимую информацию:

1. Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
2. Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
4. Анализы для исключение противопоказаний для назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной железы, аутоиммунные антитела;
5. Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.

Обследование при назначении противовирусной терапии при вирусном гепатите В

1. Полное обследование вируса гепатита В: все иммуноферментные показатели, а также анализ методом ПЦР с вирусной нагрузкой;
2. Анализ на вирус дельта;
3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
4. Клинический анализ крови;
5. Анализ на мутацию вируса В и устойчивость к препаратам.

В нашем гепатологическом центре все обследования проводятся самыми современными методами, в том числе ультрачувствительный ПЦР, и с использованием аппаратуры экспертного класса.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Термин «гепатит» обозначает синдром, характеризующий воспалительные поражения печени. Для этого синдрома характерны следующие проявления:

• жалобы пациента на общую слабость, повышенную утомляемость (в части случаев – вплоть до неспособности обслуживать себя), ноющую боль в правом подреберье (связанную с увеличением печени, развитием подкапсульных некрозов или с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей), кровоточивость десен;
• при объективном исследовании могут определяться желтуха, увеличение печени и селезенки, петехиальный тип кровоточивости;
• при лабораторном исследовании определяются повышенная активность сывороточных трансаминаз, признаки холестаза разной степени выраженности, признаки нарушения обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки воспаления и фиброза разной степени выраженности.
Следует отметить, что достаточно часто пациенты, страдающие гепатитом, не предъявляют каких–либо жалоб, а при объективном исследовании патологические стигмы отсутствуют. В таких случаях гепатит удается выявить лишь на основании данных лабораторного исследования.
Гепатиты существенно варьируют по тяжести течения и особенностям клинической картины. Например, при тяжелом алкогольном гепатите можно наблюдать развернутую картину печеночной недостаточности, с последующим восстановлением функций печени. При первичном билиарном циррозе печени ведущими проявлениями служат клинические и лабораторные симптомы холестаза, тогда как при хроническом вирусном гепатите нередко единственным проявлением служит астения.
«Гепатоз» – комплекс признаков, отражающих заболевание печени невоспалительного происхождения, как правило, служащего последствием нарушений обмена. Симптомы гепатоза также могут встречаться в различных сочетаниях:
• наиболее характерны жалобы пациента на ноющую боль в правом подреберье, связанную с увеличением печени;
• при объективном исследовании единственной находкой, как правило, является увеличение печени;
• при лабораторном исследовании определяется повышенная активность сывороточных трансаминаз. Ранее этот признак считали проявлением разрушения гепатоцитов (цитолиза), однако в действительности повышенная активность трансаминаз в крови также может быть отражением дистрофии клеток. Может также определяться умеренное повышение гамма–глу­та­милтранспептидазы, щелочной фосфатазы, нарушение обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки дистрофии гепатоцитов, при этом явная воспалительная инфильтрация отсутствует. В части случаев определяется фиброз печени.
Классификация гепатитов строится главным образом на основе этиологического принципа:
• вирусный гепатит
• алкогольный гепатит
• аутоиммунный гепатит
• лекарственный гепатит.
Среди гепатозов различают:
• жировой гепатоз (стеатоз печени)
• гемохроматоз печени
• болезнь Вильсона (syn гепато–церебральную де­ге­нерацию)
• болезни накопления (гликогенозы, липидозы)
• поражение печени при врожденной недостаточности альфа–1–антитрипсина.
Следует отметить отсутствие четкой границы между гепатозом и гепатитом; дистрофические изменения могут приводить к гибели гепатоцитов, активации перекисного окисления липидов и развитию вторичного воспаления и/или фиброза. Поэтому в исходе как гепатита, так и гепатоза может наблюдаться развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.
Если у пациента выявляется синдром гепатита или гепатоза, необходимо установить этиологию заболевания. Только при установлении этиологии становится возможным сформулировать нозологический диагноз и определить тактику лечения болезни.
Алгоритм обследования при синдроме гепатита или гепатоза должен включать:
• оценку данных анамнеза, которые могут оказаться весьма полезными в установлении этиологии болезни:
• первые проявления болезни и их связь с какими–либо воздействиями (например, указания на прием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим потенциалом; оперативные вмешательства и переливания компонентов крови, несущие риск заражения вирусами гепатита; предшествующая инсоляция, провоцирующая начало аутоиммунного гепатита);
• характер течения заболевания (быстропрогрессирующее – характерное для аутоиммунного гепатита; сопровождающееся неврологическими расстройствами – характерное для болезни Вильсона; сопровождающееся развитием сахарного диабета, сердечной недостаточности, импотенции – часто наблюдающееся при гемохроматозе);
• отягощенная наследственность (при метаболических заболеваниях);
• длительность употребления алкоголя и средняя суточная доза; указания на парентеральное введение наркотиков;
• сопутствующие заболевания (наличие сахарного диабета 2 типа и избыточной массы тела – факторы риска развития стеатоза печени и стеатогепатита; внепеченочные аутоиммунные расстройства – признаки, повышающие вероятность наличия аутоиммунных болезней печени).
• Выявление специфических признаков при осмотре:
• объективные признаки кожного зуда (следы расчесов, «полированные ногти») и образование ксантелазм характерны для заболеваний печени, протекающих с выраженным холестазом, в первую очередь – первичного билиарного цирроза, а также холестатических форм вирусного, алкогольного гепатита, лекарственного поражения печени,
• изменение цвета кожи: меланоз – наблюдается при гемохроматозах; гиперпигментация – при первичном билиарном циррозе; витилиго – при аутоиммунных расстройствах,
• заметное увеличение селезенки – наиболее характерно для аутоиммунных поражений печени и не характерно для вирусных, лекарственных и метаболических поражений,
• неврологические расстройства – характерны для болезни Вильсона.
• Данные лабораторных исследований:
• умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз характерно для большинства гепатитов и гепатозов; в целях исключения широко распространенного вирусного гепатита целесообразно всем пациентам проводить исследование крови на наличие S–антигена вируса гепатита В (HBs–Ag) и антител к вирусу гепатита С (анти–HCV),
• при выявлении HBs–Ag устанавливается диагноз вирусного гепатита В; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить наличие в крови HBе–Ag, анти– HBе, провести количественный тест на HBV–DNA, а также исключить сопутствующию инфекцию вирусом гепатита D (исследовать содержание анти–HDV и HDV–RNA в крови),
• при выявлении анти–HCV устанавливается диагноз вирусного гепатита С; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить количественный тест на HCV–RNA и генотип вируса,
• высокая активность сывороточных трансаминаз в сочетании с высоким уровнем гамма–глобулинов и иммуноглобулинов G наиболее часто наблюдается на фоне аутоиммунного гепатита; в этом случае целесообразно исследование уровня аутоантител в крови – антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к микросомам печени и почек, растворимому печеночному антигену;
• если у пациента выявляется выраженный синдром холестаза при умеренно выраженном повышении уровня трансаминаз, необходимо исключить первичный билиарный цирроз печени (аутоиммунный холангит) и исследовать содержание в крови антимитохондриальных антител;
• лабораторные признаки алкогольной болезни печени (алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита) не всегда бывают достаточно специфичными и могут выступать «под маской» других болезней. На высокую вероятность алкогольного повреждения печени указывают гиперхромия эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, преобладание активности АСТ над АЛТ, повышение иммуноглобулина А в крови;
• при подозрении на гемохроматоз (поражение пе­чени неуточненной этиологии у мужчины старше 40 лет) необходимо исследовать в сыворотке крови уровень ферритина, процента насыщения трансферрина железом; желательно также количественно оценить содержание железа в биоптате печени и провести генетическое тестирование для выявления мутаций генов гемохроматоза;
• подозрение на наличие болезни Вильсона должно послужить основанием для исследования уровня сывороточного церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, осмотра в щелевой лампе на предмет выявления роговичного кольца Кайзера–Флейшера.
• Биопсия печени выступает в качестве «золотого стандарта» в диагностике заболеваний печени. Биопсия позволяет в большинстве случаев установить нозологическую форму гепатита или гепатоза, выраженность воспалительной активности и стадию фиброза печени.
Для установления диагноза аутоиммунного гепатита разработана специальная шкала для оценки вероятности этого заболевания (табл. 1).
Установление диагноза дает ключ к назначению этиотропной и патогенетической терапии.
При алкогольном поражении печени залогом эффективного лечения служит полный отказ от употребления этанола. Критерием тяжелого алкогольного гепатита, характеризующегося плохим прогнозом, служит так называемый индекс Maddrey:
Индекс Maddrey = 4,6 x (ПВпациента – ПВконтроль) + сывороточный билирубин (мг%),
где ПВ – протромбиновое время в секундах.
У больных со значением индекса более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию составляет приблизительно 50%.
При гепатите умеренной тяжести целесообразно назначать препараты эссенциальных фосфолипидов и/или S–аденозилметионина. При тяжелом алкогольном гепатите назначают средства, подавляющие активность воспалительно–некротической реакции в печени: преднизолон внутрь в дозе 40 мг в сутки, пентоксифиллин внутривенно или внутрь в дозе 1200 мг в сутки продолжительностью до 4 недель; нередко также возникает необходимость проведения антибактериальной терапии. При выраженном холестатическом компоненте алкогольного гепатита показано назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты. Учитывая высокую вероятность развития гиповитаминоза В1, F и В12 на фоне хронического употребления алкоголя, лечение целесообразно дополнять назначением витаминов группы В и фолиевой кислоты. Продолжительность лечения определяется индивидуально, исходя из изменения об­щего состояния и лабораторных показателей. Дли­тель­ность приема препаратов урсодеоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов должна определяться индивидуально.
Лечение хронического вирусного гепатита В. Показания к лечению хронического вирусного гепатита B определяют на основе количественного анализа содержания HBV–DNA в крови, исследования вирусных маркеров и уровня трансаминаз в крови, результатов биопсии печени. Целью лечения служит прекращение прогрессирования болезни – за счет полной элиминации вируса из организма или прекращения его репликации.
К современным препаратам, применяющимся в лечении вирусного гепатита В, относятся препараты пе­ги­лированного интерферона–альфа и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.
Монотерапия препаратами пегилированного интерферона позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа не более чем в 30–40% случаев. Главными предикторами хорошего ответа на лечение служат: низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения (HBV–DNA 100 U/L), признаки активной некротически–воспалительной активности в печени. Кроме того, отсутствие иммуносупрессии, женский пол, желтушная форма острого гепатита В в анамнезе, короткий анам­нез заболевания, инфекция «диким типом» вируса (вы­явление HBeAg в крови), «горизонтальный» путь заражения (в отличие от перинатального). При отсутствии предикторов положительного ответа вероятность излечения на фоне введения интерферона не превышает 5%.
Если вероятность положительного ответа на введение интерферона низка или имеются противопоказания к его назначению, применяют препараты аналогов ну­клеозидов, такие как ламивудин (100 мг в сутки), энтекавир (0,5–1 мг в сутки), телбивудин (600 мг в сут­ки). Эти препараты особенно незаменимы в лечении пациентов, инфицированных pre–core–мутантным вирусом В (HBeAg в крови не выявляется), иммуноскомпрометированных больных, а также пациентов с декомпенсированным циррозом.
Лечение вирусного гепатита С. Решение вопроса о необходимости противовирусной терапии принимается на основании данных биохимического, вирусологического исследования крови и морфологического исследования печени. Противовирусная терапия показана па­ци­ентам, имеющим угрозу прогрессирования гепатита до стадии цирроза печени: при выраженном фиброзе печени, 1–м генотипе вируса. Современная схема противовирусной терапии гепатита С включает назначение стандартного или пегилированного интерферона–аль­фа в комбинации с нуклеозидным аналогом рибавирином. При 1–м генотипе вируса лечение проводится в течение 48 недель, при 2–м и 3–м – в течение 24 недель. При неэффективности или противопоказаниях к проведению комбинированной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином можно рекомендовать проведение курсов лечения препаратами на основе глицирризиновой кислоты. Это вещество обладает способностью подавлять репликацию вируса и снижать биохимическую активность гепатита. У пациентов со смешанным, алкогольно–вирусным поражением печени показана способность эссенциальных фосфолипидов при их длительном приеме замедлять темпы развития фиброза печени.
Аутоиммунный гепатит требует назначения препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. В качестве препарата первого ряда назначают преднизолон (или метилпреднизолон), применяющийся изолированно или в комбинации с азатиоприном. Схема назначения иммуносупрессоров представлена в таблице 2. При отсутствии эффекта от назначения иммуносупрессоров первого ряда целесообразно назначение мофетила микофенолата или циклоспорина.
При выявлении первичного билиарного цирроза пе­чени назначают препарат урсодеоксихолевой кислоты в дозе 13–15 мг/кг массы (максимально до 20–25 мг/кг массы).
При установлении диагноза гемохроматоза периодически проводятся лечебные кровопускания. Терапия хелаторами железа менее эффективна.
В случае выявления болезни Вильсона следует обсудить возможность назначения медь–хелатирую­ще­го агента D–пеницилламина (с учетом противопоказаний), триентина, сульфата или ацетата цинка. При непереносимости терапии следует решить вопрос о транс­плантации печени.
При жировой дистрофии печени и неалкогольном стеатогепатите необходимость активного лечебного вмешательства возникает только в отношении пациентов с прогрессирующим или высоким риском прогрессирования заболевания (высокая активность воспаления и выраженный фиброз по данным биопсии печени). Лечение необходимо начинать с отмены препаратов, обладающих потенциальной способностью вызывать стеатоз печени. Эффективным и безопасным признано снижение массы тела не более чем на 1,6 кг/нед, что достигается при суточной калорийности пищи 25 кал/кг массы и активных физических упражнениях. Главной за­дачей фармакотерапии НАСГ служит предотвращение развития и прогрессирования фиброза печени. С этой целью рекомендуется применять препараты следующих классов: эссенциальные фосфолипиды (в частности, Эссенциале), метформин, инсулиновые сенситайзеры, урсодеоксихолевая кислота, силимарин. Вы­бор препаратов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, в частности, наличия гиперинсулинемии.
Критериями эффективного лечения может служить не только улучшение биохимических показателей и устранение действия этиологического фактора (например, отсутствие признаков виремии при вирусном гепатите), но и отсутствие признаков прогрессирования фиброза печени при многолетнем наблюдении.
В патогенезе различных заболеваний печени на­блю­даются сходные механизмы. К таким, например, от­но­сится процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), или так называемый «окислительный стресс». В качестве «пусковых сигналов» ПОЛ выступает накопление в клетках разнообразных молекул–окислителей: активных форм кислорода, железа, меди, ацетальдегида. При ле­кар­ственном гепатите ПОЛ может запускаться под влиянием «виновного» лекарственного препарата.
Реакции ПОЛ приводят к повреждению липидного слоя мембран митохондрий. В наибольшей степени подвержены окислительному повреждению ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав мембранных фосфолипидов. Вследствие окисления мембранных фосфолипидов образуются дефекты стенок митохонд­рий и снижается мембранный окислительный потенциал. Эти события сопровождаются нарушением обеспечения клеток энергией, а также высвобождением цито­хрома в цитоплазму. В цитоплазме клетки свободный цитохром запускает каскад реакций программированной гибели клетки – апоптоза.
Процесс программированной гибели клеток становится более выраженным в условиях холестаза – вследствие накопления в цитоплазме желчных кислот, которые способны усиливать дезорганизацию митохондриальных мембран. Апоптоз также усиливается в условиях дефицита естественных антиоксидантов, в частности, восстановленного глутатиона.
Показано, что в условиях продолжающегося окислительного стресса и ПОЛ активизируется процесс образования фиброзной ткани и наблюдается прогрессирование заболевания печени до стадии цирроза.
Поэтому при хронических гепатитах и гепатозах одним из средств патогенетической терапии является назначение средств, проявляющих свойства антиоксидантов и способствующих восстановлению целостности митохондрий.
Механизм действия антиоксидантов заключается в стимуляции восстанавливающего фермента супероксиддисмутазы и угнетении окислительной активности липоксигеназы. В результате этого в печени снижается образование малонового альдегида и повышается запас восстановленного глутатиона. Сегодня продолжает изучаться возможность назначения в качестве ан­ти­оксидантов препаратов эссенциальных фосфолипидов. Последние способны нейтрализовать продукты перекисного окисления и нитриты. В экспериментальных работах и отдельных наблюдениях показана способность этих веществ вызывать регрессию фиброза печени. Антифибротическое действие эссенциальных фосфолипидов проявляется в способности полиенилфос­фа­ти­дилхолина (дилинол­еоилфосфатидилхолина – DLPC) стимулировать активность коллагеназы, расщепляющей новообразованный коллаген.
Достаточное обеспечение витаминами группы В и фолиевой кислотой важно для поддержания синтеза фосфатидилхолина и глутатиона. При гиповитаминозе выработка этих веществ может нарушаться (рис. 1).
К средствам, способствующим восстановлению це­лостности митохондриальных мембран, относят ле­кар­ственные препараты на основе эссенциальных фосфолипидов. Термин «эссенциальные», по сути означающий «необходимые и незаменимые», отражает важность данных компонентов для процессов, происходящих в клетках.
Эссенциальные фосфолипиды представляют собой фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом, линолевая кислота (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Здоровый человек получает эти жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. Они не могут быть синтезированы в нашем организме. Среди эссенциальных фосфолипидов главную роль отдают 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолину (в англо­язычных источниках для его обозначения используют аббревиатуру DLPC). В литературе 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолин нередко также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин (РРС)». Именно это вещество выступает как активный ингредиент лекарственных препаратов эссенциальных фосфолипидов и проходит испытания в экспериментальных моделях на животных.
Эссеницальные фосфолипиды имеют высокую биодоступность при пероральном введении. Поступая в синусоиды печени, они проявляют высокое сродство к мембранным структурам гепатоцитов и эндотелия. Фосфолипиды встраиваются в липидный бислой мембран. Наличие полиненасыщенных жирных кислот в их молекулах придает мембранам свойство текучести и пластичности. Восстановление мембран нормализует работу рецепторов и ионных насосов.
В качестве дополнительных, так называемых «ли­по­троп­ных» эффектов эссеницальных фосфолипидов пока­­зана способность DLPC стимулиро­вать триглице­рид­ли­па­зу и угнетать ацилкоэнзим–А/холесте­рола­цил­транс­фе­­разу гепатоцитов. Пер­вый из этих эффектов способствует высвобождению жирных кислот в кровоток и умень­шению выраженности стеатоза печени, второй – сни­­жению содержания холестерина в печени. Ли­по­троп­ный эффект наиболее полезен в лечении больных алкогольной бо­лезнью печени, неалкогольной жи­ро­вой бо­лез­нью, а также при некоторых лекарственных поражениях.
В фармацевтическом производстве эссенциальные фосфолипиды получают из экстрактов бобов сои. Пре­па­раты на их основе нашли широкую распространенность в гепатологии. Одним из наиболее известных является Эссенциале, который отличается высоким содержанием активного ингредиента DLPC. Препарат выпускается в форме для внутривенного введения (Эссенциале Н) и перорального назначения (Эссенциале Форте Н).
Стандартный режим назначения Эссенциале со­став­ляет 2–4 ампулы внутривенно в сутки на протяжении 10–14 дней с параллельным или последующим приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды. Лече­ние можно сразу начинать с приема препарата внутрь. Оптимальная продолжительность перорального курса лечения – до 3–6 месяцев. Накапливаются клинические данные о длительном (до 3 лет) приеме эссенциальных фосфолипидов с целью затормозить темпы прогрессирования болезни и развитие фиброза печени.
Препараты эссенциальных фосфолипидов переносятся хорошо, и лишь в небольшой доле случаев может наблюдаться диарея или аллергическая реакция.

источник

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: хроническая
Стадия: обострение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*
Нозологические единицы
B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

1 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Кровь и ее компоненты

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

источник