МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.
Вирусные гепатиты у детей первого года жизни
Вирусные гепатиты относятся к широко распространенным заболеваниям у детей. Количество возбудителей гепатита (гепатотропных вирусов) растет и на сегодняшний день в соответствии с номенклатурой ВОЗ их насчитывается шесть: А, В, С, D, Е, G. К гепатитам с энтеральным механизмом инфицирования относятся гепатиты А и Е; гепатиты B, C, D и G передаются парентеральным путем.
В России ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А (ГА); в детском возрасте на него приходится около 90% всех острых гепатитов. Гепатит Е в России практически не встречается. Вспышки данного заболевания наблюдаются в Средней и Юго-Восточной Азии.
Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи социальную значимость имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду их повсеместной распространенности, неблагоприятных последствий и исходов. В последние 10 лет в нашей стране резко снизилась заболеваемость гепатитом D, а роль вируса гепатита G в поражении печени еще мало изучена.
Несмотря на внедряемую вакцинопрофилактику, заболеваемость детей ГВ характеризуется стабильностью и не имеет тенденции к снижению. По данным МЗ РФ в 1998 г. зарегистрировано 10,7, в 1999 г. – 9,8 и в 2000 г. – 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского населения.
Заболеваемость ГС среди детей составила: в 1998 г. – 2, в 1999 г. – 2,9 и в 2000 г. – 2,5 на 100 тысяч, а так называемое носительство вирусов гепатита В и С характеризуется весьма высокими показателями и составило в 2000 г. 19,4 и 9,4 соответственно на 100 тысяч детского населения.
Дети первого года жизни, как и других возрастных категорий, тоже болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую группу, так как у них, могут реализоваться анте- и перинатальный пути приобретения вирусных гепатитов.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоких показателях перинатального инфицирования вирусом ГВ новорожденных детей в странах СНГ; при этом в Москве таковой показатель равен 26,1%, а в Узбекистане – 39,2%. Перинатальный путь передачи имеет большую значимость для распространенности вируса гепатита С.
В гепатитных отделениях детских инфекционных стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный вес детей 1-го года жизни колеблется от 1 до 4%. При этом у них диагностируются многие известные вирусные гепатиты. По нашим данным в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей первого года жизни ведущее место занимает ГС – 41,5%, доля гепатита В тоже достаточно велика и составляет 36,6%, частота остальных видов гепатитов распределяются следующим образом: ГА – 4,9%, цитомегаловирусный гепатит – 7,3%, гепатит неустановленной этиологии – 9,7%.
Дети поступают в стационар, как с острыми, так и с хроническими гепатитами. При острых гепатитах для оценки общего состояния, тяжести и этиологии заболевания у больных первого года жизни, как и у более старших детей, необходимо придерживаться классификации вирусных гепатитов (табл. 1), в которой обобщены клинико-биохимические и серологические критерии вирусных гепатитов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.)
Увеличение размеров печени, возможно и селезенки, некоторое ухудшение аппетита, слабость, недомогание, повышение активности АлАТ, АсАТ, нормальный уровень билирубина
Субфебрильная температура тела, легкое недомогание, слабость, возможна однократная рвота, тошнота, легкая иктеричность кожи и склер, увеличение печени, возможно и селезенки
Умеренно выраженные слабость, недомогание, боли в животе, тошнота, повторная рвота, увеличение печени и часто селезенки, умеренная иктеричность кожи и склер, гиперферментемия, повышение билирубина в крови до 150 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до 60-70%
отрицательныe результаты обследования на гепатиты А, В, С, Е и G.
Гепатит Е, гепатит G гепатит ни А, ни В, ни С, ни G
Резко выраженная слабость, адинамия, резкое ухудшение аппетита, увеличение печени и селезенки, гиперферментемия
У детей на первом году жизни наблюдается только безжелтушные и легкие формы ГА. Дети данной возрастной группы, как правило, выявляются в семейных очагах. У них слабо выражены симптомы интоксикации, отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая пальпируется на 2-4 см ниже реберного края, безболезненная; может быть увеличена селезенка, пальпируемая на 1-2 см из подреберья. В биохимическом анализе крови регистрируется 5-10-кратное повышение активности АлАТ и АсАТ и увеличение тимоловой пробы; показатели билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу ГА — анти-HAVIgM. В течение последующих 2-3 месяцев происходит нормализация размеров печени и селезенки и возвращение к норме биохимических параметров. Гепатит А у детей первого года жизни не требует лечения и всегда заканчивается выздоровлением.
Гепатит В у детей первого года жизни характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм болезни, которые в совокупности составляют 50%. При этом различные по тяжести формы ГВ возникают как при перинатальном, так и постнатальном парентеральном инфицировании.
Еще 10-15 лет назад злокачественные формы при ГВ у детей 1-го года жизни в 10-15% случаев, причем чаще всего они возникали после гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее время наблюдаются единичные случаи фульминантного ГВ, что можно объяснить резким ограничением (до витальных) показаний к переливанию крови и плазмы детям раннего возраста.
Тем не менее, дети 1-го года жизни (особенно первых шести месяцев) по-прежнему остаются группой высокого риска по развитию злокачественной формы ГВ, составляя 70-90% больных данной формой ГВ. Летальность при злокачественной форме ГВ остается очень высокой и достигает 75%.
Гепатит B в младенческом возрасте разрешается медленно и имеет тенденцию к затяжному течению – до 6-9 месяцев. Тем не менее, при типичных желтушных вариантах ГВ происходит выздоровление с элиминацией возбудителя. В то же время безжелтушные и субклинические формы могут трансформироваться в хронический гепатит.
При анте- и перинатальном пути инфицирования вирусом гепатита В с большой частотой наблюдается формирование первично-хронического процесса в печени, который принимает торпидное течение, проявляясь клинико-биохимической активностью в течение многих лет.
У детей раннего возраста интоксикация при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена не резко. Дети капризны, имеют сниженный аппетит, могут отставать в весе. Ведущим синдромом ХГВ является гепатолиенальный. Печень плотной консистенции, выступает из подреберья на 3-5 см, безболезненная; селезенка пальпируется на 1-4 см из-под края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как правило, не бывает, если не происходит наслоения гепатита Д. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов и диспротеинемия в виде некоторого снижения содержания альбуминов и повышение фракции гамма-глобулинов.
Наибольшая клинико-биохимическая активность ХГВ приходится на первые 3-5 лет, а в дальнейшем происходит постепенный регресс хронического гепатита, наблюдающийся вслед за прекращением активной (полноценной) репликации возбудителя.
Оценка активности и стадии (фиброзирования) хронического гепатита у детей первого года жизни осуществляется на основании критериев, которые включены в современную классификацию хронического гепатита В (табл. 2).
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
с учетом рекомендаций международной группы экспертов
Антитела к ядерным антигенам
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену
Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела
Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов
*Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (схема Knodell): ориентировочно — по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы минимальная, 2-3 нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная, выше 5 норм — выраженная).
**Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно — по данным УЗИ.
Степень активности ХГВ у детей варьирует от низкой до умеренной, тогда как выраженная активность наблюдается у небольшого числа больных. Тенденции к формированию цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году жизни мы не наблюдали. В целом же частота цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется от 1,3 до 2%.
В последние годы все более актуальной становится проблема гепатита С.
По нашим данным у детей первого года жизни ГС в большинстве своем (80%) имеет перинатальное происхождение, в 5% случаев можно утверждать об антенатальном инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев у детей отмечается постнатальный парентеральный ГС.
В клиническом плане ГС отличается от ГВ некоторыми особенностями. Так, ГС наблюдается в легчайших (безжелтушных), легких и среднетяжелых формах. Тяжелых и злокачественных форм ГС практически не бывает. Однако, в литературе есть описание случая ГС в фульминантной форме у младенца 3-х месяцев жизни (Pawelek T. E. al., 1999).
Остро начавшийся ГС, в отличие от ГВ, в 60-80% случаев переходит в хронический гепатит.
По нашим данным при анте- и перинатальном инфицировании ГС в 70% развивался как первично-хронический процесс, который без этиотропного лечения в последующие годы характеризовался клинико-биохимической активностью и непрекращающейся репликацией возбудителя. В связи с указанными особенностями, ХГС, начавшийся на первом году жизни ребенка, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при ХГВ.
Лечение вирусных гепатитов у детей первого года жизни необходимо осуществлять в соответствии с протоколом по данным заболеваниям. Согласно протоколу больных с острым гепатитом госпитализируют в стационар, где на основании клинико-биохимических данных и в соответствии с классификацией (табл. 1) ставится клинический диагноз. Этиология гепатита устанавливается по результатам исследования серологических маркеров вирусов гепатита.
При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни дети получают симптоматическое лечение, питье 5% раствора глюкозы, минеральной воды, им назначают комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости, желчегонные препараты (фламин, берберин и др.).
При тяжелой форме назначаются кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в течение 3-х дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2-3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной дозы и дается в течение 2-3 дней с последующей отменой); проводятся внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5-10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг); жидкость вводят из расчета 50-100 мл/кг в сутки.
Больных со злокачественной формой гепатита переводят в блок интенсивной терапии. Назначается преднизолон в дозе 10-15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва. Вводятся внутривенно капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез (10-15 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30-50 мл/кг) – не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки под контролем диуреза. Лазикс в дозе 1-2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг водят струйно, медленно. Подключают ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в возрастной дозировке.
Больным делают высокие очистительные клизмы, промывают желудок.
При неэффективности терапии (кома I-II) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1 раз в сутки.
При диагностировании острого ГС необходимо назначить рекомбинантный интерферон альфа в виде отечественного препарата Виферон, который выпускается в форме суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон альфа-2b в сочетании с антиоксидантами – витаминами Е и С. Это удобная атравматичная форма интерферона, безопасность и эффективность которой были неоднократно доказаны, в том числе и у новорожденных и детей первого года жизни при различных патологических состояниях.
Виферон назначается в суточной дозе 3 млн. МЕ/м 2 площади тела ребенка в первые две недели ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды в неделю. При данном дозировании с учетом возраста дети первого года жизни получают от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн. МЕ интерферона в сутки. Лечение острого ГС вифероном способствовало выздоровлению 3-х из 4-х детей в возрасте 3-8 месяцев жизни, при этом стойко исчезала из крови РНК HCV.
В настоящее время в гепатологии сформировалось положение о необходимости раннего назначения рекомбинантного интерферона альфа при констатации острого ГС. Однако применение инъекционных форм рекомбинантного интерферона альфа может сопровождаться существенными побочными явлениями в виде высокой лихорадки, подавления гемопоэза, индукции аутоиммунного компонента. Это необходимо учитывать особенно при лечении детей раннего возраста.
Получены убедительные данные о позитивном влиянии интерферона на патологический процесс при остром ГС и, что имеет важное практическое значение, о предотвращении трансформации его в хроническую форму у взрослых больных (Craxi A., et al, 1996).
Вместе с тем при остром ГВ интерферон, как правило, не назначается. Это в большой степени объясняется тем, что типичные формы болезни завершаются выздоровлением, а формирование хронического гепатита В связано с субклиническими вариантами НВ-вирусной инфекции.
Серьезной проблемой является хронические вирусные гепатиты – ХГВ и ХГС. Тактика ведения детей первого года жизни с ХГВ и ХГС такая же, как и детей более старшего возраста. Согласно протоколу дети с подозрением на хронический гепатит госпитализируются в гепатитное отделение.
На основании клинико-биохимических данных, результатов серологического исследования и УЗИ формулируется клинический диагноз в соответствии с современной классификацией хронических гепатитов (табл. 2).
При диагностировании хронического гепатита В или С без синдрома холестаза при наличии активности (по показателям АлАТ и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации вируса-возбудителя (HBeAg и ДНК HBV при ХГВ и РНК HCV при ХГС) назначается лечение рекомбинантным интерфероном альфа. Данная терапия является этиотропной и иммуномодулирующей. Виферон применяется в суточной дозе 3 млн. МЕ/м 2 площади тела ребенка трижды в неделю в течение 6-ти месяцев.
При диагностировании хронического гепатита В или С с синдромом холестаза лечение вифероном сочетают с приемом урсофалька в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3-6 месяцев.
Если к концу 3 месяца интерферонотерапии констатируется наступление частичной (биохимической или серологической) или полной ремиссии, то данное лечение продолжается до 6-ти месяцев. По окончании 6-месячного курса при наличии частичной ремиссии терапия интерфероном продлевается еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим обследованием. При констатации ремиссии в этот срок лечение необходимо проводить еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью формирования стойкого ответа.
Если после 6 месяцев терапии нет положительного эффекта, лечение интерфероном следует прекратить. В этих случаях у детей старшего возраста обычно рекомендуется перейти на комбинированную терапию в виде сочетания интерферона с другими противовирусными препаратами, например, с ламивудином, ремантадином или фосфогливом. Однако, указанные препараты не разрешены к применению у детей первого года жизни.
Интерферонотерапию сочетают с назначением гепатопротекторов из группы флавоноидов таких, как карсил, силибор. Механизм их действия обусловлен высокой антиоксидантной активностью, способностью нормализовать обмен фосфолипидов, а также мембраностабилизирующим эффектом. Следовательно, эти препараты, в отличие от интерферона, не влияют на инфекционный процесс, а действуют, в основном, на биохимические процессы в гепатоците.
Карсил дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки 2-3 раза. Лечение продолжается 30-90 дней. Силибор таким же курсом назначается в дозе 0,02 г 2-3 раза в день.
По нашим данным лечение вифероном способствовало наступлению стабильной ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным ХГВ и ХГС. Столь высокий показатель ремиссии можно объяснить назначением интерферонотерапии в ранние сроки болезни. Действительно, начало лечения интерфероном в ранней стадии хронических вирусных гепатитов в гепатологии расценивается как благоприятный прогностический признак эффективности терапии.
Таким образом, вирусные гепатиты у детей первого года жизни могут иметь различную этиологию, однако, преимущественно это перинатальные гепатиты В и С, которые с большой частотой трансформируются в хронические формы.
У детей первого года жизни ХГВ и ХГС необходимо лечить рекомбинантным интерфероном альфа. Под влиянием рекомбинантного интерферона альфа-2b – виферона удается достичь стабильной ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у детей с началом гепатита на первом году жизни.
источник
«ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Учебное пособие предназначено: для студентов, обучающихся по специальности 14.01.09 Инфекционные болезни Челябинск 2013 год. УДК ББК Рецензенты: И.О. Фамилия. . »
ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России
Кафедра инфекционных болезней
Авторы: Л.И. Ратникова, И.Л. Миронов, Н.Н. Лаврентьева, А.Б. КоньковаРейдман, М.И. Пермитина, — В.А. Елисеев, Л.В. Тер-Багдасарян, Н.В. Ермакова, В.В.
Бондаренко, Т.А. Дубовикова,, С.А. Шип.
Учебное пособие предназначено: для студентов, обучающихся по специальности
14.01.09 Инфекционные болезни
ББК Рецензенты: И.О. Фамилия. Указываются полные данные места работы, должность, звание.
Авторы: Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Л.И. Ратникова, доц. к.м.н. И.Л.
Миронов, доц., к.м.н. Н.Н. Лаврентьева, доц., к.м.н. А.Б. Конькова-Рейдман, асс., к.м.н.
М.И. Пермитина, асс., к.м.н. В.А. Елисеев, асс., к.м.н. Л.В. Тер-Багдасарян, асс., к.м.н.
Н.В. Ермакова, асс., к.м.н. В.В. Бондаренко, асс., к.м.н. Т.А. Дубовикова. асс., к.м.н.
Пособие составлено с учетом требований стандарта________________________________________
___________ (указать специальность, стандарт, кем и когда он утвержден)
Читательское назначение:
Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России от 22 февраля 2013 года протокол №_______ Учебному пособию присвоен гриф УС ЧелГМА и рекомендовано для внутривузовского использования от__________ (дата) или Учебному пособию присвоен гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России от__________ (в случае присвоения грифа УМО) Оглавление ВВЕДЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты – инфекционные заболевания, которые вызываются различными вирусами, характеризуются преимущественным поражением печени, имеют разнообразные механизмы передачи возбудителей и разные исходы. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и наносимому экономическому ущербу вирусные гепатиты в России занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии.
Вирусы, вызывающие поражение печени, относятся к разным таксономическим группам и имеют разные биологические свойства. Этиологический спектр актуальных вирусных гепатитов представлен следующими вирусами:
— HAV (вызывает вирусный гепатит A),
— HBV (вызывает вирусный гепатит В),
— HCV ( вызывает вирусный гепатит С),
— HDV (возбудитель дельта-инфекции),
— HEV (вызывает вирусный гепатит Е).
Причиной развития гепатита могут быть и другие вирусы: TTV, SEN, HGV, HFV, однако, их практическое значение не велико, а диагностика вызываемых ими вирусных гепатитов в России не разработана.
В настоящее время достигнут определенный прогресс в изучении вирусных гепатитов: расшифрован спектр их возбудителей; разработаны и внедрены в практику современные методы лабораторной диагностики, в том числе – молекулярно-генетические;
проводится противовирусная терапия при вирусных гепатитах В, С; разработаны средства специфической профилактики наиболее распространенных гепатитов: А, В. Кроме того, расширены представления об исходах вирусных гепатитов с учетом особенностей их клинического течения и индивидуальным иммунологическим и вирусологическим профилем пациентов.
Вместе с тем, не смотря на достигнутые успехи в изучении вирусных гепатитов, эта группа инфекционных заболеваний остается одной из важных проблем медицины, как с общемедицинских, так и экономических позиций. Успехи в борьбе с вирусными гепатитами во многом зависят от уровня подготовленности медицинских работников в области эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.
Данное учебное пособие, подготовленное сотрудниками кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академии» Минздрава России, предназначено студентам всех факультетов, изучающим клиническую медицину.
Пособие дает представление о ключевых вопросах вирусных гепатитов и облегчает усвоение материала, изложенного в учебниках, монографиях, научных публикациях.
Болезни печени сопровождаются рядом клинико-биохимических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени (таблица 1).
Клинические проявления вирусных гепатитов – это сложная мозаика сочетания степени выраженности проявлений вышеперечисленных синдромов. Гепатотропность возбудителей вирусных гепатитов объясняет сходство основных клинических проявлений заболеваний, представленных в период разгара характерными клинико-биохимическими и патоморфологическими синдромами или их сочетаниями, несмотря на то, что инфекции вызваны разными вирусами и имеют существенные различия в патогенезе.
6. Микст-гепатиты: коинфекция и суперинфекция (например: В+С; В+D; В+С+D)
7. Неверифицированный вирусный гепатит
Клиническая форма:
1.1.1. цитолитическая (типичная) 1.1.2. холестатическая (атипичная)
2. Латентная (бессимптомная):
Характер течения:
3. Хроническое (прогредиентное)
1. Полное клиническое выздоровление
2. Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:
2.1. постгепатитный астеновегетативный синдром
2.2. постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия
2.3. функциональные нарушения желчевыводящих путей Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением содержания билирубина в крови более 40 мкмоль/л) и положительными ферментными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом.
Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением содержания в крови желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов (ЩФ, ГГТП). При этом характерна билирубин-аминотрансферазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).
Безжелтушные формы ВГ характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабо выраженных общих проявлениях заболевания (увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций).
При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусных гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.
Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.
В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используется временный критерий определения острого циклического течения – до 3-х месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения – до 6 мес. и хронического течения – свыше 6 месяцев. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования биоптатов печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит, как правило, легко протекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, неполноценное питание. В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация ХВГ представлена ниже.
1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента:
1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции).
1.2. ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)
2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D).
3. Хронический вирусный гепатит С.
4. Хронический вирусный гепатит неуточненный.
5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит)
6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них).
Фаза/Стадия 1. Обострение 2. Ремиссия
Степень активности процесса:
(полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell):
1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов).
2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов).
3. Портальное воспаление (0-4 баллов).
1-3 балла — минимальная активность ХВГ 4-8 балла — слабовыраженная 9-12 баллов — умеренно-выраженная 13-18 баллов — выраженная
Стадия хронического гепатита:
Определяется по степени выраженности фиброза:
0 – без фиброза I – слабовыраженный перипортальный фиброз II – умеренный фиброз с порто-портальными септами III – выраженный фиброз IV – цирроз печени.
Ориентировочно степень активности ХВГ может оцениваться по степени активности
1. Минимальная: менее 2 норм,
4. Выраженная: свыше 10 норм.
Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на основании клинических (соответствующие жалобы, увеличение печени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигментного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома) и биохимических (повышение содержания билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса. В связи с этим условно выделяют фазы клиникобиохимического или биохимического обострения и ремиссии, что позволяет определить предварительный диагноз, необходимость в госпитализации и назначить патогенетическое лечение.
Примеры формулировки диагноза:
Пример №1: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность.
Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации.
Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известным как шкала Чайлда-Пью (таблица 2). Такие показатели, как сывороточный билирубин, альбумин, ПТИ, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый.
Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести:
1. Цирроз печени класса А (компенсированный) – 5-6 баллов.
2. Цирроз печени класса В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов.
3. Цирроз печени класса С (декомпенсированный) – 10 баллов и более.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Вирусный гепатит А (ВГА), (болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.
КОДЫ ПО МКБ-10:
В15.0. Гепатит А с печёночной комой.
В15.9. Гепатит А без печёночной комы.
Актуальность ВГА Вирусный гепатит А – инфекционное заболевание, имеющее вспышечный и эпидемический характер распространения, что в значительной степени связано с неудовлетворительным состоянием систем водоснабжения и водоотведения.
Наиболее часто ВГА болеют лица детского и подросткового возраста, военнослужащие. В связи с этим значение данной инфекции особенно высоко для организованных коллективов: воинские части, детские сады, школы, интернаты и др. Как правило, у данной возрастной категории заболевание протекает в доброкачественной форме.
В последние годы отмечается подъем заболеваемости среди взрослых. В отличие от детей у взрослых заболевание протекает тяжелее: выше вероятность развития осложнений, более продолжителен период реконвалесценции, характерна высокая частота резидуальных явлений.
Этиология ВГА Вирус гепатита А (HAV) относится к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae.
Геном вируса А представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК. Во внешней среде ВГА более устойчив, чем типичные энтеровирусы. При пониженных температурах сохраняется во внешней среде до нескольких месяцев, при замораживании – до нескольких лет. При кипячении инактивируется через пять минут. Способен сохраняться в хлорированной воде. Является высокоиммуногенным возбудителем, на который вырабатывается большое количество специфических антител (самоограничивающаяся инфекция).
Эпидемиология ВГА Резервуар и источник инфекции – человек с любыми проявлениями болезни.
Хроническое носительство вируса не установлено.
Механизм передачи вируса – фекально-оральный. Пути передачи — водный, контактно-бытовой, алиментарный. Возможные факторы передачи: водопроводная вода, вода в плавательных бассейнах, озерах, сырые моллюски, мидии, овощи, при их удобрении фекалиями человека, контаминированные продукты на пищевых предприятиях при несоблюдении персоналом правил личной гигиены. Контактно-бытовой путь передачи отмечается в детских дошкольных учреждениях. Для ВГА характерна повсеместность распространения, цикличность в многолетней динамике, осеннее-зимняя сезонность.
Восприимчивость к ВГА высокая преимущественно среди детей и лиц молодого возраста. К группе высокого риска относят военнослужащих и людей, проживающих на неблагоустроенных территориях.
После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий напряженный иммунитет.
Патогенез ВГА Вирус гепатита А попадает в организм человека через рот, преодолевает желудочный барьер и, всасываясь в кишечнике, по системе воротной вены достигает печени. В цитоплазме гепатоцита происходит высвобождение РНК, транскрипция и репродукция вирионов. Часть синтезированных вирусов инфицирует соседние клетки, часть попадает в желчь и испражнения. Поражение гепатоцитов при ВГА обусловлено действием самого вируса, запускающего перекисное окисление липидов, декомпартментализацию, аутолиз и осмотический шок клетки при повреждении мембраны гепатоцита.
Клиника ВГА Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.
Желтушный вариант ВГА Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до 38-39 градусов с симптомами интоксикации (головная боль, ломота в мышцах, костях, суставах, слабость, разбитость и др.) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота,тяжесть в правом, подреберье и эпигастрии, задержка или послабление стула). Одновременно, а иногда и раньше диспепсических, могут возникнуть слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.),что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРВИ.
В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще составляет от 3 до 7 дней (от 2 до 14),моча становится темно-желтой( цвета пива),кал может быть осветленным.Однако эти симптомы могут быть не замечены больным. В отдельных случаях возможен кожный зуд.
В преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших ВГА в преджелтушном периоде повышена активность аминотрансфераз АЛТ и АСТ, а в моче увеличено содержание уробилина. За 1-2 дня до появления желтухи в моче выявляются желчные пигменты. У 2-5% больных симптомы преджелтушного периода могут отсутствовать.
Через 3-5 дней температура тела обычно нормализуется, появляется желтушность склер, слизистых оболочек, а затем и кожи. Начинается желтушный период. С появлением желтухи состояние больных обычно улучшается, уменьшаются симптомы преджелтушного периода. Желтуха при ВГА нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне, а затем начинает уменьшаться. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 недель. При осмотре больного в этом периоде обнаруживают увеличение печени, она уплотнена или эластична, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. Увеличение селезенки отмечают в 10-20% случаев.
В разгар заболевания на высоте желтухи характерна брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи,постепенно нормализуются размеры печени. В желтушном периоде отмечается гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10 и более раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1).
Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счет прямого билирубина. Характерно значительное повышение тимоловой пробы. С первых дней желтушного периода в моче выявляются желчные пигменты.
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков ВГ, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуются показатели активности АЛТ и АСТ. Повышение показателя тимоловой пробы может сохраняться несколько месяцев. В периоде реконвалесценции самочувствие переболевших, как правило, удовлетворительное. Возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения тяжесть в животе после еды, незначительное увеличение печени.
Продолжительность этого периода обычно не превышает 3 мес.
В периоде реконвалесценции возможны биохимические и клинические обострения, а так же рецидивы. В таких случаях период выздоровления может затягиваться до 6-8 месяцев.
Желтушный вариант ВГА чаще протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме.
Тяжёлую форму ВГА наблюдают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГА с острым или хроническим гепатитом иной этиологии.
Основной критерий тяжести ВГА- выраженность синдрома интоксикации (слабость, утомляемость адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегето- сосудистые нарушения, инверсия сна).
Иногда ВГА сопровождает выраженный холестатический компонент, тогда желтушный период удлиняется, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождается зудом кожи, повышением ЩФ.
Безжелтушный вариант ВГА Клиника безжелтушного варианта соответствует проявлениям преджелтушного периода классического желтушного варианта, желтухи нет. Средняя продолжительность клинических проявлений 3-5 дней. Увеличена и слегка болезненна при пальпации печень, может быть потемнение мочи. Желтуха и гипербилирубинемия отсутствуют. Выявляется гиперферментемия (АЛТ и АСТ),повышена тимоловая проба. Безжелтушный вариант развивается в несколько раз чаще, чем желтушный, но его регистрируют редко, обычно только при целенаправленном обследовании в эпидемических очагах. Безжелтушный вариант ВГА преобладает у детей.
Стёртый вариант ВГА Для этого варианта ВГА характерны минимальные и быстро проходящие клинические симптомы в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
Субклинический (инаппарантный) вариант ВГА Этот вариант ВГА характеризуется удовлетворительным самочувствием заболевших, печень не увеличивается. Повышены показатели активности АЛТ и АСТ. В сыворотке крови определяются специфические маркёры ВГА.
Диагностика ВГА Диагноз устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный):
— Клинический анализ мочи и анализ мочи на жёлчные пигменты
— Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс
— Иммунологическое исследование: определение маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГЕ) анти-НАV IgМ, НВsAg, анти-НВс IgМ, анти-HСV,анти-НЕV IgМ Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГА (по показаниям):
— Биохимический анализ крови: холестерин, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции
— ЦИК, криоглобулины, LЕ-клетки
— РНК НАV, анти-НЕV IgМ, анти-ВИЧ
— Рентгенография органов грудной клетки.
Представленный стандарт обеспечивает диагностику ВГА, протекающего как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.
В гемограмме отмечается нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче присутствуют жёлчные пигменты с первых дней желтушного периода.
Гипербилирубинемия в основном за счёт прямого билирубина. Гиперферментемия (активность аминотрансфераз 10-100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ. Тимоловая проба повышена значительно, может оставаться выше нормы и в периоде реконвалесценции.
Специфическая диагностика ВГА Специфический маркёр ВГА — антитела к НАV класса М (анти-НАV IgМ), выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 месяцев. Эти антитела вырабатываются независимо от клинического варианта («ранние»).
Их обнаружение – ранний и надёжный диагностический метод, позволяющий выявить любой клинический вариант и подтвердить диагноз ВГА. Через 6-8 месяцев «ранние» IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» анти-НАV IgG начинается со 2-3-й недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, но их можно обнаружить в течение нескольких десятилетий методом ИФА. С помощью ПЦР можно обнаружить РНК НАV в сыворотке крови до повышения активности АЛТ, т.е. ПЦР
— высокоспецифичный ранний метод диагностики ВГА, но на практике используется редко.
Профилактика ВГА Неспецифическая: ранняя диагностика ВГА и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания, соблюдение санитарно-гигиенических норм, проведение противоэпидемических мероприятий.
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами.
Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели, персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, а так же контактные в очаге ВГА. Вакцинируют и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях.
Вакцинация против гепатита показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени(в том числе бессимптомным носителям НВsAg,больным хроническими гепатитами В и С).
В Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита А включена в раздел «Вакцинация по эпидемическим показаниям».
В России зарегистрированы отечественные и зарубежные вакцины:
— Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ.
Лечение больных ВГА Разрешается лечение легких форм на дому с подтвержденным диагнозом ВГА (в крови anti-HAV IgM или РНК ВГА) при следующих условиях:
— проживания больного в отдельной благоустроенной квартире;
— отсутствия контакта по месту проживания с работниками ЛПУ, детских организаций и с детьми, посещающими ДОУ;
— обеспечения ухода за больным и противоэпидемического режима;
— отсутствия других ВГ или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем;
— обеспечения врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому.
1.1. Постельный режим в острую фазу
1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)
1.3. Щадящая диета (основной вариант — сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)
2. Патогенетическая терапия
— энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),
— в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.
2.2. Метаболическая терапия:
— антиоксиданты: назначаются в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар).
— гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день)
— поливитамины: можно назначать после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)
— желчегонные ( холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)
— при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь)
3.Этиотропная терапия — при ВГА не применяется
Критерии выписки из стационара:
— нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)
— нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм Диспансеризация при ВГА Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА осуществляется врачамиинфекционистами медицинских организаций по месту жительства или лечения. Первый контрольный осмотр проводится не позднее чем через месяц после выписки из стационара. В дальнейшем сроки наблюдения и объем необходимых обследований реконвалесцента определяются врачом-инфекционистом по месту жительства (в среднем не более 3 месяцев).
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое вирусное заболевание человека с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, вызывающего воспаление печени.
Примечательными особенностями ВГЕ являются тяжелое течение и высокая летальность беременных.
КОД ПО МКБ-10:
Актуальность ВГЕ Гепатит Е широко распространен в странах тропического и субтропического пояса с низким социально-экономическим уровнем развития. Эндемичными являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, где часто регистрируются крупные вспышки.
Эндемичными являются также Киргизия, Туркмения, Узбекистан, Таджикистан. В неэндемичных странах, к числу которых относится и Россия, вспышки ВГЕ редки, однако встречаются спорадические случаи, преимущественно среди лиц, посещавших эндемические территории. Именно поэтому ВГЕ называют болезнью путешественников.
Однако, в настоящее время известно о более широком распространении вируса ВГЕ:
вирус выделяют не только на территориях, всегда считавшихся эндемичными по ВГЕ, но и на ряде других.
Этиология ВГЕ Вирус гепатита Е (HEV) не имеет оболочки, геном HEV представлен одноцепочечной РНК. Вирус ВГЕ характеризуется низкой инфекционной активностью (низкой контагиозностью), меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям по сравнению с возбудителем гепатита А, при этом длительно сохраняется в воде, что обусловливает водное происхождение большинства вспышек и эпидемий ВГЕ. Современные дезинфицирующие средства разрушают HEV.
Эпидемиология ВГЕ Основным источником HEV в большинстве случаев является человек, больной желтушной или безжелтушной формой ВГЕ, преимущественно на ранних стадиях болезни выделяющий возбудитель с фекалиями. Источниками инфекции могут быть млекопитающие (свиньи, олени и др.).
Ведущий механизм передачи HEV — фекально-оральный, реализуемый преимущественно через воду. Все крупные вспышки ВГЕ в эндемичных регионах имеют водное происхождение. Водный путь передачи HEV обусловливает взрывоподобный характер заболеваемости, своеобразную возрастную структуру больных (лица 15-19 лет), незначительную очаговость в семьях, повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалами 7—8 лет. Другими подтвержденными путями передачи вирусного гепатита Е являются употребление термически недостаточно обработанного мяса и печени свиней и оленей,в связи с чем, гепатит Е может быть зоонозом. Возможно парентеральное заражение ВГЕ (при гемотрансфузиях, внутривенном введении наркотических препаратов и т.д.).
Восприимчивость к ВГЕ высока у мужчин, имеющих предшествующие хронические заболевания печени. Возможна реинфекция и развитие фульминантных форм
Патогенез ВГЕ
Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем большинстве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах. HEV обладает прямым цитопатическим действием на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов. Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в кишечник.
Клиника ВГЕ Продолжительность инкубационного периода колеблется от 15 до 60 дней.
Клинические проявления ВГЕ сходны с таковыми при гепатите А. Хотя количество случаев, протекающих без желтухи, существенно превосходит количество сопровождающихся желтухой. Гепатит Е начинается обычно постепенно. В пред-желтушном периоде длительностью от 1 до 9 дней (обычно 5 дней) у больных появляются слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в правом подреберье. Лихорадка не столь свойственна ВГЕ: повышение температуры тела (преимущественно до субфебрильной) отмечено не более чем у 20% больных. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал осветленным. С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается, симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, головная боль, сонливость) усугубляются. В период разгара ВГЕ желтуха может быть достаточно интенсивной. У большинства больных увеличивается печень, приблизительно у 25% — и селезенка. Продолжительность желтушного периода в не осложненных случаях составляет 1—3 нед, увеличиваясь до нескольких месяцев при холестатической форме.
Изменения биохимических параметров более выражены в первые дни желтушного периода — значительно повышается активность АЛТ и ACT, выявляется гипербилирубинемия за счет связанной фракции билирубина. Период реконвалесценции длится 1—2 мес, в течение этого времени постепенно нормализуются клиникобиохимические показатели (в том числе активность АЛТ и ACT).
Безжелтушный вариант ВГЕ не сопровождается появлением желтушности кожи и склер, остальные проявления аналогичны описанным выше.
Стертый вариант характеризуется слабо выраженными и быстро проходящими клиническими проявлениями и биохимическими изменениями, а субклинический — отсутствием у заболевших каких-либо жалоб, желтухи, увеличения печени при выявленной гиперферментемии (АЛТ и ACT) и наличии специфических маркеров ВГЕ.
Соотношение манифестной и инаппарантной форм составляет от 1:2 до 1:13.
Гепатит Е протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме и заканчивается самовыздоровлением. Тяжелая форма ВГЕ чаще всего развивается у женщин на поздних сроках беременности. В основе развития тяжелой, фульминантной формы ВГЕ у этой категории больных лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие возникающего резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также острый массивный гемолиз эритроцитов, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Клинически тяжелая форма ВГЕ у беременных характеризуется более выраженными симптомами интоксикации в преджелтушном периоде, интенсивной болью в правом подреберье, лихорадкой. Через 4—6 дней после появления желтухи появляются и бурно нарастают симптомы ОПЭ вплоть до развития глубокой комы. Важным прогностическим маркером развития тяжелой формы ВГЕ служит гемоглобинурия, отмечаемая у подавляющего большинства пациентов. Возникают гемолитико-уремический синдром и острая почечная недостаточность.
Другое грозное осложнение тяжелого течения ВГЕ — геморрагический синдром в виде массивных, повторяющихся желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений.
Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, ведет к резкому ухудшению состояния женщины. Даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирают в течение первого месяца жизни.
ВГЕ протекает тяжело не только у женщин во 2-й половине беременности, но, также и в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей.
Летальность беременных от ВГЕ составляет от 25% до 70%. У остальных категорий больных (мужчины, небеременные или женщины в первой половине беременности) летальность не превышает 0,4—4%. Тяжело, иногда со смертельным исходом ВГЕ протекает у лиц с предшествующими хроническими заболеваниями печени.
Диагностика ВГЕ Диагноз ВГЕ устанавливают на основании совокупности клиникоэпидемиологических и лабораторных данных.
Опорные признаки:
— Пребывание в эндемичном регионе, употребление там сырой воды (в сроки, соответствующие инкубационному периоду ВГЕ), случаи желтухи среди пользующихся одним водоисточником.
— Контакт со свиньями, употребление недостаточно термически обработанной свинины или мяса кабана.
— Циклическое течение острого гепатита.
— Гипербилирубинемия (за счет прямой фракции билирубина), гиперферментемия (АЛТ, ACT).
Специфические лабораторные данные:
— Наличие иммунологических и генных маркеров ВГЕ
— Обнаружение РНК HEV b крови методом ПЦР,
— Обнаружение антител к HEV методом ИФА (специфические IgM (анти-HEV IgM) обнаруживаются с начала заболевания и циркулируют в высоких титрах в течение 1-2 мес, затем их концентрация резко снижается и через 3 мес их выявляют редко). Выработка антиHEV IgG начинается значительно позже: их выявляют в крови через 2-3 мес после инфицирования и они могут сохраняться до 12-15 лет.
Наличие анти-HEV IgM свидетельствует о текущем остром гепатите Е, а анти-HEV IgG — о перенесенном.
Лечение ВГЕ Больные гепатитом Е подлежат госпитализации в инфекционные отделения.
Этиотропная терапия не разработана. Больных с легким и среднетяжелым течением лечат диетой, лечебно-охранительным режимом, дезинтоксикационной терапией.
Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание свежезамороженной плазмы.
Принципы акушерской тактики ведения беременных:
— профилактика и лечение геморрагического синдрома;
— своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса матки, появления кровянистых выделений из половых путей).
Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению состояния женщины.
Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ противопоказано.
Критерии выписки из стационара:
— нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)
— нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм Профилактика ВГЕ
Основное значение в профилактике ВГЕ имеют санитарные мероприятия:
обеспечение населения доброкачественной питьевой водой в достаточном количестве, соблюдение санитарно-гигиенических правил, исключающих возможность заражения гепатитом Е (пить только бутилированную или кипяченую воду, не употреблять напитки со льдом, сырые морепродукты и т.д.).
В настоящее время разработана специфическая профилактика ВГЕ: имеется рекомбинантная вакцина против ВГЕ, успешно применяющаяся в Китае. В России специфическая профилактика ВГЕ не проводится.
Лечение больных ВГЕ Госпитализация обязательна во всех случаях Этиотропная терапия не разработана При легком и среднетяжелом течении лечение аналогично лечению гепатита А Лечение тяжелых форм гепатита Е аналогично лечению тяжелых форм гепатита В
Акушерская тактика при гепатите Е у беременных:
— искусственное прерывание противопоказано в остром периоде (до исчезновения желтухи),
— борьба с угрозой прерывания беременности,
— борьба с геморрагическим синдромом,
— при начавшемся аборте – полноценное обезболивание,
— в родах – укорочение безводного периода и сокращение продолжительности родов.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B
Вирусный гепатит В (ВГВ) — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.
КОДЫ ПО МКБ-10:
В16. Острый вирусный гепатит В.
В16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой.
В16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной комы.
Актуальность ВГВ Около 5,5 млрд человек имели контакт с НВV-инфекцией. Около 2 млрд. человек имеют маркеры НВV. Число вновь регистрируемых случаев ВГВ около 4-5 млн ежегодно.
Количество смертей, связанных с НВV – 1-2 млн ежегодно (из них 15-25% в исходе ХГВ. В РФ и СНГ от ВГВ ежегодно погибает около 10 тыс. человек (5 тыс. – от ОГВ, 4,5 тыс. – от ХГВ). 10% перенесших ОГВ становятся носителями НВV. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) у инфицированных НВV в 223 раза выше, чем при его отсутствии.
Этиология ВГВ Вирус гепатита В (НВV) – родоначальник семейства вирусов Hepadnaviridae, гепатотропен, способен к длительному персистированию в организме человека.
Морфологически вирус гепатита B состоит из ядра (нуклеотида), внутри которого находиться двухцепочечная ДНК и фермент ДНК — полимераза. Нуклеотид содержит HBcантиген, который прочно интегрирован в ядро клетки-мишени (гепатоцита) и не определяется в сыворотке крови, но в ходе репродукции вируса трансформируется в HBeантиген, который определяется при острой инфекции. Оболочка вируса состоит из поверхностного антигена (HBsAg). Вирус гепатита B реплицируется преимущественно в клетках печени, а также в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга и лимфоцитах.
Вирус гепатита B — высоко инфекционен: для заражения HBV достаточно 10-100 частиц вируса, устойчив во внешней среде, сохраняется при t +30 — +32 С0 — 6 месяцев, при t – 20 С0 — 15 лет; при обработке сухим жаром (t + 160 С0) разрушается в течении 1 часа, чувствителен к эфиру, не ионным детергентам.
Вирус гепатита В – самый изменчивый из ДНК-содержащих; зарегистрировано более 60 мутантных штаммов, имеет 8 генотипов, обозначенных латинскими буквами от A до G.
Доказана взаимосвязь определённого генотипа и субтипа HBV с тяжестью течения острого и хронического гепатита, развитием фульминантных форм и эффективностью применяемой терапии.
Эпидемиология ВГВ Источниками заражения НВ-вирусом восприимчивых лиц являются больные с различными формами острого гепатита В (4-6%), хронического гепатита В и вирусоносители (94-96%). Вирус у инфицированных лиц содержится в крови, сперме, вагинальном секрете.
Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный) Пути инфицирования: естественные (половой, перинатальный) и искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами.
Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBs антигену на гепатоцитах.
Группы риска:
— реципиенты крови и её компонентов;
— реципиенты при пересадке органов;
— пациенты отделений гемодиализа;
— пациенты хирургических и других отделений с высокой парентеральной нагрузкой;
— потребители инъекционных наркотиков;
— новорождённые от женщин, инфицированных ВГВ;
— воспитанники специализированных интернатов.
Патогенез ВГВ Гемоконтактный способ заражения обеспечивает гематогенный занос вируса в печень.
Репликация вируса гепатита В возможна также в клетках костного мозга, лимфоцитах, почках, поджелудочной железе, но с меньшей интенсивностью. Сложный механизм репликации ДНК, с образованием нуклеокапсидов для синтезирования дочерних вирионов и матриц для сборки вирионов приводит к возможности длительной персистенции вируса в организме. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, главным образом, за счет реакций со стороны клеточного иммунитета. Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании, с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде.
Вместе с тем, значимость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита.
Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов HBV ДНК в геном гепатоцита, что в свою очередь может играть определенную роль при развитии гепатоцеллюлярной карциномы.
В результате размножения вируса в гепатоцитах, возникновения массивного некроза паренхимы печени, белковые компоненты клеток начинают выступать в роли аутоантигенов.
Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведет к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации ее плазменными элементами с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности, что и обуславливает развитие мезенхимально-воспалительного синдрома.
Возникновение фульминантного гепатита связывают с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Допускается, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности HBe-негативные штаммы), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV. При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.
Клиника ВГВ Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (чаще от 2 до 4 мес).
В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции.
Преджелтушный период длится 1-5 недель. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и АСТ; в крови обнаруживают специфические маркёры НВV -инфекции (НВsАg, НВeАg, антиНВcIgМ). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.
С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается: нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко – головная боль и головокружение, прекращаются артралгии. В желтушном периоде ещё более увеличивается печень. Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным.
Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель.
Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса). Показатель тимоловой пробы обычно не повышается или повышается незначительно. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения НDV-инфекции Клинические варианты ВГВ: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический).
По данным эпидемиологичских исследований, безжелтушный вариант встречается в 20-40 раз чаще желтушного.
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ – выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов — зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови – высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ.Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.
«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «УТВЕРЖДАЮ»: Проректор по учебной работе Л.М. Волосникова 08.07. 2011г. Организация логопедической работы в дошкольных образовательных учреждениях Учебно-методический комплекс. Рабочая программа для студентов направления подготовки 050700.62 Специальное (дефектологическое) образование, профиль подготовки Логопедия, форма. »
«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения 1.1. Программа подготовки специалистов среднего звена, реализуемая НОУ ВПО САФБД 3 1.2. Нормативные документы для разработки ППССЗ 1.3.Общая характеристика и условия реализации ППССЗ 1.4. Требования к абитуриенту 2. Характеристика профессиональной деятельности выпускника ППССЗ 2.1. Область профессиональной деятельности выпускников 2.2. Объекты профессиональной деятельности выпускников 2.3. Виды профессиональной деятельности выпускников 2.4. Задачи профессиональной. »
«Методическое пособие по созданию образовательного контента с оборудованием Apple ББК 74.202.4 М 54 Руководители проекта: Р.Г. Хамитов, ректор ГАОУ ДПО ИРО РТ, канд.пед.наук, доцент Л.Ф. Салихова, проректор по учебно-методической работе ГАОУ ДПО ИРО РТ, канд.пед.наук Составитель: А. Х. Габитов, руководитель Центра электронного обучения ГАОУ ДПО ИРО РТ Методическое пособие по созданию образовательного контента с оборудованием Apple / сост.: А. Х. Габитов. – Казань: ИРО РТ, 2015. – 56 с. © ГАОУ. »
«Министерство образования и науки РФ Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского Л. В. Ерушкина ЧЕЛОВЕК И ОБЩЕСТВО Конспект лекций Рекомендовано методической комиссией факультета иностранных студентов для слушателей подготовительного отделения факультета иностранных студентов Нижний Новгород Человек и Общество. Конспект лекций. Л.В. Ерушкина УДК 373.167 Е-79 Ерушкина Л.В. ЧЕЛОВЕК И ОБЩЕСТВО. Конспект лекций: Учебно-методическое пособие. – Нижний Новгород: Нижегородский. »
« Основная образовательная программа разработана на кафедре сервиса и туризма в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта для направления подготовки 43.03.02 «Туризм», профиль подготовки «Технология и организация туроператорских и турагентских услуг» Программа одобрена на заседании кафедры сервиса и туризма Протокол № 10 от 22 мая 2015 года. Рекомендовано к изданию научно-методическим советом университета Протокол № 6 от 24 июня 2015 года. . »
«Научная библиотека Пермской ГСХА Б 666 Битюков, В.А. Гидродинамика, конструкции, технологии изготовления и применения эластичных трубопроводов: монография /В.А.Битюков, В.А. Волосухин. Старый Оскол: ТНТ, 2015. 323 с. Издание находится в: чзлг (1) Аннотация: В монографии рассмотрены характеристики конструкционных материалов для изготовления эластичных трубопроводов, приведены результаты экспериментальных исследований конструкций резинотканевых трубопроводов. В результате теоретических. »
«Рабочая программа учебного предмета На 2014 -2015 учебный год Образовательная область Математика Факультативный курс « Юным умникам и умницам. Развитие познавательных способностей». Класс 1 Учитель Беклемешева Н.В., Пешкова О.В. Количество часов в неделю по учебному плану 1 Количество часов на 2013 -20134год 33 Составлена в соответствии с учебной программой (автор, название, год) Программа « Юным умникам и умницам. Развитие познавательных способностей», 1 класс, авт.: О. Холодова // «Юным. »
«Частное учреждение высшего образования Южно-Российский гуманитарный институт Ставропольский филиал МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по освоению дисциплины Государственные и муниципальные финансы (наименование дисциплины) Направление подготовки 38.03.02/080200.62 Менеджмент Профиль подготовки Менеджмент организаций Квалификация (степень) выпускника бакалавр Форма обучения очная, заочная Ставрополь, 2015 г. Методические указания по освоению дисциплины «Государственные и муниципальные финансы» содержат. »
«Комитет по образованию Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Дворец учащейся молодёжи Санкт-Петербурга МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ОФОРМЛЕНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ Составитель: Мухлынина Т.В., методист методического отдела Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ Введение. 3 Титульный лист..4 Пояснительная записка..4 Учебный план..13 Содержание базовых тем программы..13 Календарный учебный график..14 Методическое. »
«Содержание ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА.. 5 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ.. 5 2.МЕСТО ДИСЦИПЛИНЫ В СТРУКТУРЕ ООП ВПО.. 6 3.ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВОЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ.. 4. СОДЕРЖАНИЕ И СТРУКТУРА ДИСЦИПЛИНЫ.. 7 4.1. Содержание разделов дисциплины.. 7 4.2. Структура дисциплины.. 10 4.3. Лекции. 11 4.4. Семинары.. 12 4.5. Лабораторные работы.. 12 4.6. Курсовые работы (курсовые проекты).. 12 4.7. Самостоятельное изучение разделов дисциплины. 12 5. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ.. 13. »
«Содержание 1. Характеристика учреждения.. 2. Аналитическое обоснование программы. Социальный заказ на деятельность МОУ ДОД ЦДОД «Восхождение». 2.1. Анализ деятельности МОУ ДОД ЦДОД «Восхождение». 2.2.3. Ведущие концептуальные подходы.. Приоритеты образования.. 3.1. Миссия, цель и задачи учреждения.. 3.2. Принципы организации образовательной деятельности Центра. 3.3. Модель выпускника МОУ ДОД ЦДОД «Восхождение». 3.4. 4. Учебный план.. 5. Особенности организации образовательного процесса. »
«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Институт наук о Земле Кафедра физической географии и экологии М.В. Гудковских, Н.В. Жеребятьева ЭКОЛОГИЯ Учебно-методический комплекс. Рабочая программа для студентов направления 38.03.04 – «Государственное и муниципальное управление» заочная форма обучения Тюменский государственный университет М.В. »
«Министерство образования и науки Челябинской области Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Челябинский институт переподготовки и повышения квалификации работников образования» УТВЕРЖДЕНО на заседании Учебно-методической комиссии ГОУ ДПО ЧИППКРО «_» 2010г. Протокол № _ Ректор В.Н. Кеспиков ПУБЛИЧНЫЙ ОТЧЕТ ГОУ ДПО «Челябинский институт переподготовки и повышения квалификации работников образования» Челябинск 2010 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Общая. »
«СОДЕРЖАНИЕ: 1. Общие положения 1.2 Нормативные документы для разработки ООП 1.3 Общая характеристика вузовской ООП 1.3.1 Цель ООП 1.3.2 Срок освоения ООП 1.4 Требования к абитуриенту 2. Характеристика профессиональной деятельности выпускника ООП 2.1. Область профессиональной деятельности выпускника 2.2. Объекты профессиональной деятельности выпускника 2.3. Виды профессиональной деятельности выпускника 2.4. Задачи профессиональной деятельности выпускника 3. Документы, регламентирующие содержание. »
«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УНИВЕРСИТЕТ ИТМО Е.П. Сучкова, М.С. Белозерова МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОКА И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург УДК 637.1/3 Сучкова Е.П., Белозерова М.С. Методы исследования молока и молочных продуктов: Учеб.-метод. пособие. – СПб.: Университет ИТМО; ИХиБТ, 2015. – 47 с. Приведены лабораторные работы по дисциплине «Методы исследования молока и молочных продуктов». Работы посвящены изучению современных методов. »
«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Забайкальский государственный университет» (ФГБОУ ВПО «ЗабГУ) Регламент подготовки изданий учебно-методической и научной литературы Р 6.1-02-2014 УТВЕРЖДАЮ Ректор ЗабГУ _ С.А. Иванов «_»_2014 г. РЕГЛАМЕНТ ПОДГОТОВКИ ИЗДАНИЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ И НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Дата введения: 2014 г. СОГЛАСОВАНО Ответственный за СМК вуза _ С.Е. »
«Н. М. Вызова Т. С. Буторина Е. В. Ширшов Ломоносововедение http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=11824177 Ломоносововедение. Учебное пособие для студентов Л753 ВПО, СПО и учащихся школ: ДиректМедиа; М.-Берлин; 2015 ISBN 978-5-4475-3064-8 Аннотация В учебном пособии представлены материалы для учащихся общеобразовательных школ и гимназий, училищ, колледжей, лицеев, студентов высших учебных заведений о жизни и деятельности первого российского академика М. В. Ломоносова. Учебное пособие. »
«Институт избирательных технологий -В.В.ПОЛУЭКТОВ ОТ ДВЕРИ К ДВЕРИ Полевые технологии в избирательных кампаниях Москва Русская панорама В.В.Полуэктов.ОТ ДВЕРИ К ДВЕРИ. Полевые технологии в избирательных кампаниях. М.: SPSL-«Русская панорама», 2002. 240 с., табл., 110 библ. (Серия «Профессионалы: просто о сложном») ISBN 5-93165-065Книга представляет собой практическое пособие по ведению одного из двух базовых направлений работы в избирательных кампаниях – организационномассового (полевого). В. »
«Методические рекомендации О преподавании учебных предметов «Иностранный язык», «Второй иностранный язык» в общеобразовательных организациях Мурманской области в условиях введения и реализации федерального государственного образовательного стандарта основного общего образования С 1 сентября 2015 года во всех общеобразовательных организациях Российской Федерации в штатном режиме вводится федеральный государственный образовательный стандарт основного общего образования, утвержденный приказом. »
«ПРИЛОЖЕНИЕ 10 к протоколу заседания Подкомиссии по использованию информационных технологий при предоставлении государственных и муниципальных услуг Правительственной комиссии по использованию информационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения предпринимательской деятельности от 15 августа 2014 г. № Методические рекомендации по мониторингу реализации мероприятий, направленных на достижение показателей, содержащихся в указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №. »
2016 www.metodichka.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Методички, методические указания, пособия»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
источник