Проблемы у медработников при вирусном гепатите

Наиболее полно изучены искусственные пути передачи в результате различных манипуляций. Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы. Удельный вес заражений вирусом ВГВ при проведении медицинских манипуляций составляет от 2 до 10 %. Это обусловлено недостаточным применением в лечебно-профилактических учреждениях современных высокоэффективных дезинфекционных препаратов, отсутствием в 40% больниц и поликлиник централизованных стерилизационных отделений, недостаточным обеспечением этих учреждений, особенно в сельской местности, одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием.

Инфекцированность у ВГС значительно меньшая, чем у ВГВ (инфицирующая доза содержится в 10 -5 -10 -6 мл крови). Для заражения требуется в 100-1000 раз больший объем крови, поэтому и риск заражения во время выполнения профессиональных обязанностей гораздо меньше. Риск передачи ВГС при уколе иглой-бабочкой -1,2-1,4%.

Сегодня ВГВ с полным правом можно считать типичным заболеванием медиков. Проблема ВГВ стала внутрикорпоративной — 3% от всех заболевших — медицинские работники, заразившиеся при исполнении своих профессиональных обязанностей, в первую очередь, это хирурги, гинекологи, работники службы крови, сотрудники лабораторий, что требует необходимости отнесения медицинских работников к группе риска. Исследования, проведенные членами Комитета по профилактике вирусных гепатитов ВОЗ Р.Van Damme, 1995, позволили установить, что в медицинских учреждениях Западной Европы ежегодно инфицируется ВГВ около 18 000 сотрудников или в среднем 50 человек в день. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В — цирроза или первичного рака печени.[9]

По данным независимой международной группы экспертов ВОЗ к основным видам медицинской деятельности, сопряженной с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В, относятся следующие: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, стоматологическое вмешательство, родовспомогательная деятельность, лабораторные исследования, работа в службе скорой медицинской помощи.

Обращает на себя внимание тот факт, что медицинские работники, у которых появляются симптомы гепатита В, обычно не могут вспомнить эпизод заражения. Только 4 из 27 заболевших гепатитом В, отмечали тот или иной факт контакта с инфицированной кровью. Из указанных фактов на первом месте были уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88%), затем резанные раны с кровотечением (7%), и различные другие несчастные случаи (5%).[10]

Исследования, проведенные в различных регионах России, показали, что уровень заболеваемости ВГВ среди медицинского персонала в среднем в 2-3 раза выше, чем среди взрослого населения страны. Важно отметить, что данные о заболеваемости не полностью отражают истинную картину инфицированности медицинского персонала. Объективным критерием могут служить лишь результаты серологического обследования. Проведенное выявление маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С показало, что среди медицинских работников ГКБ № 40 г. Москвы HBsAg обнаруживается в 4%, анти-HBs — в 33% и анти-HCV — в 3% случаев. При этом частота выявления маркеров инфицирования в хирургических отделениях значительно выше, чем в терапевтических, что объясняется более интенсивным контактом медицинского персонала с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями. В Москве показатели заболеваемости медработников в 1986-1994гг. ВГВ (до начала вакцинации) были в 3-3,5 раза выше, чем среди взрослого населения города (соответственно 70,4 и 23,9 на 100 тыс.). Суммарная частота обнаружения методом ИФА 3-х маркеров гепатита В (HBs-Ag, анти- HBs, анти-HBcor) у медработников Москвы была в 2 раза выше, чем у безвозмездных доноров крови (46,1% и 23,4% соответственно). Среди хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий эти показатели были в 10 раз выше, чем среди терапевтов и неврологов. Аналогичные результаты были получены при исследовании медицинских работников в других регионах РФ. Так, в исследованиях H.JI. Широниной, 2001, анализ частоты обнаружения маркеров ВГВ у работников стоматологической службы показал, что 34,7% сотрудников имеют маркеры ВГВ, а среди сотрудников, имеющих стаж работы более 25 лет, маркеры были обнаружены в 64,7% случаев. В исследованиях, проведенных Л.М. Самоходской, установлена неравномерность инфицирования вирусами ВГВ и ВГС медицинских работников различных по профилю отделений стационара. По частоте выявления маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс) персонал госпиталя оказался распределен на 3 группы. Первую группу с наивысшими показателями составили сотрудники гемодиализного и гематологических отделений стационара (77,3-78,3%), вторую — работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений (61,6%; 50,6% и 43,8% соответственно) и третью, с наименьшими показателями (35,1%), формировал медицинский персонал терапевтических отделений. В этих группах зарегистрированы статистически достоверные различия как по частоте выявления HBs-Ag, так и по наличию антител к ВГВ. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом ВГС (анти-НСУ) среди сотрудников стационара была относительно равномерной (3,2-6,5%), за исключением отделений гемодиализа (18,2%) и неотложной хирургии (14,1%) [10].

Как одну из основных групп высоко риска инфицирования парентеральными гепатитами выделяют сотрудников отделений гемодиализа. Эго обусловлено специфическими особенностями применяемых методов лечения и используемого технологического оборудования. Основные причины это сложность дезинфекции и невозможность полной стерилизации гемодиализных аппаратов, значительные объёмы используемой крови и плазмы, постоянный контакт с кровью в следующих случаях: во время подсоединения и отключения экстракорпорального круга кровообращения, при размыкании линии артериовенозного шунта, при тромбоэктомии из шунта, при пункции артериовенозной фистулы, при возникновении протечек, во время операции формирования шунта или фистулы, при обращении с использованным материалом и др. В связи с вышесказанным, необходимо усовершенствование технологии гемодиализа, позволяющее снизить риск инфицирования парентеральными гепатитами.

К отделениям повышенного риска относятся также центры сердечнососудистой хирургии, в которых используют аппараты искусственного кровообращения и др. Сложная конструкция этих аппаратов, так же, как и аппаратов для гемодиализа, состоящих из многочисленных узлов, в том числе термолабильных, резко ограничивает возможность их полноценной стерилизации. Использование принятых для этой цели дезинфицирующих средств (двуокись этилена и другие) не обеспечивают надежную нейтрализацию НВУ. Высока опасность распространения ВГВ и ВГС в реанимационных блоках и отделениях интенсивной терапии в связи с практически обязательной длительной катетеризацией сосудов, в гематологических отделениях — из-за больших объёмов переливаемой крови и других парентеральных манипуляций. Наряду с констатацией высокого риска заражения ВГВ медицинских работников следует подчеркнуть их потенциально важную роль в качестве источников инфекции. Следует иметь в виду, что медицинский работник, инфицированный вирусом ВГВ, представляет собой реальную опасность для своих пациентов. По данным Комитета по профилактике вирусных гепатитов Европейского регионального бюро ВОЗ, 1996, известны случаи заражения ВГВ 3-9 и даже 17 больных медицинскими работниками (хирургами, гинекологами, стоматологами). Специально проведенное эпидемиологическое исследование показало, что НВе-Аg — позитивный хирург, работающий в области торакальной хирургии, за один календарный год заразил 19 из 144 оперированных им больных (13%). Установлено, что хирурги, являющиеся носителями HBs-Ag при отсутствии НВе-Аg могут явиться источником заражения. В такой группе у 83 из 234, т.е. более чем у 1/3 (38%) методом ПЦР обнаружена НВУ-ДНК в ПЦР. Вероятный риск заражения составляет 1:1000.

Описаны групповые заболевания ВГВ, при которых источниками инфекции были медицинская сестра, техник, обслуживающий прибор для сердечной перфузии, терапевт, специалист по торакальной хирургии, хирурги-гинекологи, стоматологи. К числу предполагаемых механизмов передачи при этой инфекции были отнесены манипуляции с артериальными канюлями при наличии экссудативного дерматита, кровоточащие бородавки, уколы иглой во время операций. Следует, однако, отметить, что подобный путь передачи представляет собой довольно редкое явление. Для оценки степени риска передачи инфекции больному от HBs-позитивных сотрудников было проведено тщательное наблюдение за двумя врачами и одной медсестрой. Из 228 человек, контактировавших с указанными сотрудниками, ни у одного человека в течение 6 месяцев наблюдения не появились серологические признаки заражения гепатитом В.

источник

Сотрудники медицинских учреждений находятся в группе риска заражения вирусными гепатитами видов В и С. Особенность этих заболеваний в том, что они протекают бессимптомно, диагностировать их сложно. По состоянию больного медик не всегда может определить вирусоноситель он или нет. При проведении инструментальных медицинских манипуляций и оказании неотложной помощи не исключена вероятность передачи вируса медицинскому работнику. В этом случае необходима экстренная профилактика гепатита В и С у медработников.

Возможные ситуации, при которых медицинские работники имеют контакт с кровью больного и его биологическим материалом, содержащим инфекцию:

при оказании неотложной помощи (когда счет идет на минуты, у медработника с повреждениями на коже не бывает времени достать и надеть перчатки);
при проведении инъекций (случайные порезы, проколы);
при осмотре больного, его транспортировке (в домашних условиях, при вызове скорой помощи, в поликлинике, стационаре);
при проведении операций и инструментальных исследованиях с применением аппаратуры, проникающей во внутренние органы;
при оказании стоматологических услуг;
при заборе, транспортировке, лабораторных исследованиях биоматериалов;
при ухаживании за инфицированным пациентом в больничных условиях.

Экстренная профилактика гепатитов проходит в несколько этапов. На первом минимизируется риск инфицирования. При попадании биоматериалов на слизистые или повреждения кожи, проводится их немедленная обработка с применением дезинфицирующих средств, таких как йод, 1% раствор борной кислоты, 70% спирт. Из ранок до обработки в обязательном порядке выдавливается кровь для предотвращения заражения.

На втором этапе, он длится до 72-х часов, медику начинают курс экстренного лечения. Параллельно оценивается вероятность его заражения (размер и глубина пореза, в который попала кровь или биоматериал, содержащие вирус). Больного, с которым медик контактировал, проверяют на ВИЧ, гепатиты В и С экспресс-методами.

В случае положительных тестов у больного и при высоком риске заражения медику назначаются препараты, проводится интенсивное лечение под наблюдением врача и тестирование. Если угроза заражения медика возникла при контакте с патогенными биологическими жидкостями или кровью, в течение двух суток по схеме вводится иммуноглобулин. Он повышает иммунную защиту, снижает угрозу возможного заражения вирусом гепатита В и С.

Случаи заражения медицинских работников вирусами гепатита В и С во время лечения больных не единичны. Особенному риску они подвергаются во время контакта с предметами, на поверхности которых находился зараженный биоматериал. Чем можно занести инфекцию:

Хирургические инструменты

хирургическими инструментами;
элементами диагностического оборудования;
иглами для инъекций;
осколками лабораторного инвентаря.

Степень угрозы заражения во время выполнения функциональных обязанностей зависит от места работы медика. Вероятность поражения вирусом гепатита В И С выше в хирургических, урологических и гинекологических отделениях больниц, лабораториях и кабинетах диагностики поликлиники, в стоматологических поликлиниках и отделениях. В других подразделениях медицинских учреждений угроза заражения ниже. Среди медработников большему риску подвергается младший и средний персонал, их контакты с больными чаще, чем у врачей.

Поскольку иммунитет от гепатита В и С больше всего сформирован у лиц, перенесших заболевание, в медицинских учреждениях придерживаются общепринятых санитарных норм и правил, регулярно проводят профилактические мероприятия для медиков и пациентов.

Самым эффективным методом остается вакцинация. Она обязательна для учащихся медицинских колледжей и вузов, для всех остальных сотрудников, работающих в лечебных учреждениях клинического и стационарного типа. Для профилактики гепатита В у медработников ежегодно разрабатываются графики специфических прививок с большим количеством антител, формирующих в организме защиту от вируса гепатита вида В. Она проводится по определенной схеме, в этом случае достигается максимальный профилактический эффект.

Медики всего мира соблюдают одни и те же меры предосторожности. Всемирной организацией здравоохранения разработаны специальные рекомендации. Согласно им, все случаи заражения медиков обязательно регистрируются, проводятся экстренные меры, способные предотвращать распространение инфекций. Еще одна действенная профилактическая защита – прививание людей, входящих в группу риска. Им вводится вакцина для выработки антител против гепатита В, С. Оговаривается необходимость соблюдения правил техники безопасности с использованием индивидуальных средств защиты и регулярной обработки медицинского инвентаря и оборудования.

Профилактические меры экстренного характера и вакцинация по разработанным планам относятся к специфической профилактике. Неспецифическая подразумевает разработку мер безопасности при работе, максимальное выявление вирусоносителей среди населения.

Каждый больной считается потенциально зараженным. Его обязательно исследуют на наличие вирусов гепатита, ВИЧ. Гепатит вида С, как правило, сопутствует ВИЧ. С особой осторожностью обследуются лица из группы риска:

Злоупотребление алкоголем

ведущие асоциальный образ жизни;
злоупотребляющие спиртным;
наркоманы;
ведущие беспорядочную половую жизнь;
вернувшиеся из мест лишения свободы;
проживающие вместе с инфицированными.

Сотрудники медучреждений проходят полное медицинское обследование, выявляют другие заболевания, их проверяют на содержание антител в крови. Проводятся инструктажи по:

применению средств защиты;
предотвращению заражения в экстренных ситуациях;
санитарным правилам проведения медицинских манипуляций;
обработке инструмента и рабочих зон;
утилизации одноразовых инструментов и средств защиты, обработке спецодежды и больничного белья.

При повреждениях кожи медперсоналу запрещена работа с инфицированными пациентами. Медиков обеспечивают индивидуальными средствами защиты, на рабочих местах обязательно присутствуют дезинфицирующие растворы. Контролируется соблюдение техники безопасности при работе с пациентами. Разрабатываются санитарные правила для определенных манипуляций для медработников среднего звена. Они предусматривают правильность проведения работ с учетом всех мер безопасности.

При проведении уколов и сборе крови для анализа необходимо пользоваться одноразовыми иглами и шприцами. Использованный расходный материал сразу утилизируется. Нельзя оставлять его на столе в открытом доступе. Перед проведением процедур необходимо надевать новые перчатки, в конце работы они тоже утилизируются.

Лаборанты, исследующие биоматериалы, тоже должны пользоваться перчатками. На всевозможные ранки и другие повреждения кожи обязательно накладываются защитные повязки. Кроме этого, для медиков, имеющих контакт с биологическими жидкостями, предусматриваются специальные защитные очки, они оберегают слизистые глаз. Также необходимы стерильные маски, они защищают слизистые носа и глотки. Анализы транспортируются в закрытых контейнерах. В случае попадания на спецодежду биоматериалов ее также помещают в герметичную упаковку перед транспортировкой в прачечную. Для забора жидкостей из пробирок применяются механические груши. Втягивание растворов ртом запрещено.

Особые требования предъявляются к донорской крови. На упаковке должна стоять маркировка о проверке ее на вирусы. Только в экстренных случаях при угрозе жизни пациента допускается использование непроверенной крови (прямое переливание). При заборе крови у доноров случайно попавшую на мебель кровь собирают стерильными салфетками, после этого они заливаются дезинфицирующими растворами, и только в таком виде утилизируются.

Все эти меры безопасности являются обязательными, так как вирусы гепатита В и С чрезвычайно живучи и крайне опасны для человека.

источник

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.

В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:

— при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

— все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.

— мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;

— при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

— если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протаргола, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;

— при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

— разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

— мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

— бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

— поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

— заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

— запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;

— не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2).

Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.

Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ).

Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Медики входят в группу риска по заражению профессиональными инфекциями, основной из которых выступает вирусный гепатит В. Механизм передачи инфекции — парентеральный, заражение происходит при контактировании с кровью инфицированного. Важно соблюдать специальные меры профилактики у медработников, иначе заболев, вылечиться очень сложно.

У медицинских работников риск заражения очень велик, так как в медицине большинство манипуляций предполагают контакт с кровью инфицированного человека. Оно может произойти вследствие недостаточного соблюдения техники безопасности при совершении манипуляций, несовершенства их техники, а также недостаточного финансирования больниц.

Все манипуляции проводят в условиях повышенной безопасности.

Работать с гепатитом медсестрой или врачом можно, но вопрос профпригодности решается индивидуально в зависимости от тяжести течения недуга, так как сотрудники станций переливания крови обязательно получают запрет на продолжение работы в связи с непосредственным контактом с этой биологической средой. Вирусоноситель может продолжать свою медицинскую практику при строгом выполнении таких правил, как:

произведение всех манипуляций в перчатках;
перекрытие травмированных участков кожи лейкопластырем;
немедленная обработка или утилизация инструментов при попадании на них зараженной крови.

Вернуться к оглавлению

Прежде чем перейти к рассмотрению путей передачи гепатита, необходимо обратить внимание на их типы: А — наиболее распространенный, который попадает в организм фекально-оральным путем. Точно так же переносится и гепатит Е, возникает он в основном из-за несоблюдения правил личной гигиены и при несовершенной системе водоснабжения (в группу риска попадают малоразвитые страны). Для вирусных же гепатитов B, C и G характерно заражение при взаимодействии с биологическими жидкостями, то есть при парентеральных инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов. Постранфузионный способ передачи характеризуется тем, что инфицирование происходит через кровь, например, при переливании, а также половым путем и от матери к ребенку.

В зависимости от типа вирусного гепатита, пути передачи различны. В группу инфицирования штаммом А попадают:

путешественники;
работники, которые занимаются уходом за детьми;
люди, проживающие вместе с больным;
мужчины имеющие гомосексуальные связи;
наркоманы.

Для остальных людей факторами угрозы попадания инфекции в организм являются:

незащищенные половые контакты;
использование бритв, шприцев и игл после инфицированного.

Для медицинского работника наиболее распространенными считаются парентеральные инъекции, которые они делают пациентам — носителям вируса.

Если медработники, которые находятся в группе риска, понимают опасность, которую скрывают в себе профессиональные заболевания, и начнут прилежно соблюдать профилактические меры, смертность от них вдвое сократится. Соблюдение правил ТБ и основных требований, предусмотренных министерством здравоохранения, позволит избежать заражения вирусами, сберечь жизнь и здоровье в норме.

источник

28 февраля 2017, 11:53 Эксперт статьи: Извозчикова Нина Владиславовна 0 7,461

Медработники, давая клятву Гиппократу, не думали о том, что войдут в группу риска по заражению профессиональными инфекциями. Гепатит В — одна из 100 наиболее распространенных болезней, которой могут заразиться сотрудники лечебных учреждений. Механизмы передачи инфекции — парентеральные, инфицирование наступает при контакте с зараженной кровью. Специальные меры профилактики, разработанные в целях безопасности медперсонала, не всегда соблюдаются, что и становится основной причиной заболевания гепатитом.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенная» печень или желчный пузырь лечатся дома, без операций и уколов. Просто прочитайте что сделала Ольга Кричевская читать далее.

Инфекционные заболевания, гепатит, в первую очередь, нередко поражают людей среди медицинского персонала в ходе выполнения должностных обязанностей. Это происходит из-за халатного отношения медработников к технике безопасности, несовершенства медицинского оснащения, недостаточного уровня квалификации сотрудника лечебного заведения.

Инфицирование происходит через кровь или слизистые оболочки. Если кровь больного человека попадает на открытые чистые участки кожи медработника, инфицирование маловероятно. Заразиться можно при ранении, порезе острым предметом с остатками крови или выделений пациента. Вероятность инфицирования зависит от характера и масштаба повреждения кожи медицинского сотрудника.

Согласно данным медицинской статистики каждый год от гепатита группы В и С умирают более 300 сотрудников медицинских учреждений. Врачи и медицинские сестры различных отраслей медицины по-разному подвержены заболеванию гепатитом, ВИЧ-инфекцией, оспой и другими инфекционными болезнями. Сотрудники лечебных учреждений, которые входят в группу риска стать инфицированными:

медсестры (более 80% случаев);
стоматологи;
гинекологи;
урологи;
хирурги;
реаниматологи;
лаборанты;
диагносты.

Вернуться к оглавлению

Во избежание инфицирования гепатитом В и С, ВИЧ и другими болезнями, очень важно соблюдать профилактику, ее виды:

Для предупреждения гепатита В нужно проводить специфическую профилактику, основной мерой которой является вакцинация. Зачастую первая прививка делается человеку на первом году жизни, вторая и последующие по мере необходимости (при высоком риске быть зараженным). При работе врачом или медсестрой происходит ежедневное столкновение с опасными заболеваниями, поэтому для этой категории сотрудников предусмотрена регулярно проводимая вакцинация против вирусных болезней.

Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В, в современной медицине применяют такие основные вакцины: «Энджерикс В», «Комбиотех», «Эувакс». Они абсолютно безопасные для человека, в них не содержатся частицы вирусов и бактерий. После проведения трехкратной схемы вакцинации, иммунитет против гепатита сохраняется минимум на 10 лет жизни, в большинстве случаев на всю жизнь.

Профилактика гепатита неспецифического характера направлена на недопустимость прямого контактирования медицинского работника с кровью и биожидкостями больного человека. Она включает соблюдение следующих мер:

Обязательное применение предметов индивидуальной защиты: масок, стерильных перчаток, предметов защиты дыхательных путей, сменной обуви и одежды.
Механическая очистка и дезинфекция рук до, и после проведения манипуляционных действий.
Минимальное использование хирургического ножа, игл.
Отказаться от устаревших методов взятия крови на анализ, использовать современные средства забора венозной крови — вакутайнеры.
Медицинское оснащение одноразового использования выбрасывать после первичного применения.
Использовать медицинские лотки из небьющихся материалов.

Вернуться к оглавлению

В основном все медработники привиты от гепатита, исключением являются лица, которые по тем или иным причинам не прошли обязательную вакцинацию. При высоком риске инфицирования медперсонала гепатитом В и другими опасными болезнями, проводится экстренная профилактика. Если кровь и выделения больного человека попали на открытые или поврежденные участки кожи сотрудника медперсонала, проводят немедленную вакцинацию.

Определенная доза сыворотки вводится в первые дни после возможного инфицирования. Последующее введение лекарства зависит от того, был ли медработник привит ранее, а также от сопротивляемости организма вирусу. Экстренная профилактика направлена на быстрый запуск механизма выработки стойкого иммунитета к болезни, а также предупреждение развитие парентеральных гепатитов на раннем этапе инфицирования.

Если медицинские сотрудники, находящиеся в группе риска, осознают всю опасность, которую таят в себе профессиональные заболевания, и начнут старательно соблюдать все виды профилактики, смертность от них уменьшится вдвое. Выполнение правил техники безопасности и основных требований, выпущенных министерством здравоохранения, позволит избежать инфицирования опасными инфекциями, сохранить здоровье и жизнь медицинскому работнику.

Когда на должности медицинского работника трудится носитель вируса гепатита В или С, есть огромная вероятность того, что произойдет заражение больного, нуждающегося в медицинской помощи. Если посмотреть на эту ситуацию с другой стороны, недопущение к работе человека с подобным диагнозом — это дискриминация (нарушение равенства прав человека).

В каждой стране существует определенный порядок принятия на работу лиц — носителей вируса гепатита. Например, в Израиле, министерство здравоохранения вынесло вердикт о том, что каждый зараженный человек, желающий работать в медицинском учреждении, обязан пройти вакцинацию против гепатита. В противном случае при контактировании с кровью или биожидкостями больного, медработник является опасным источником инфекции.

В основном на плечи младшего и среднего медицинского персонала ложатся все манипуляции, проводимые с пациентами. Необходимо заведомо соблюдать все профилактические меры и правила техники безопасности во время выполнения должностных обязанностей. Это позволит значительно снизить риск заразиться гепатитом и предотвратит негативные последствия для здоровья.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование — залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень и очистила желчный пузырь. Читать статью >>

источник

Хронические вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, распространяющихся во всем мире с угрожающей скоростью. Этому способствуют и увеличение доли инвазивных медицинских процедур, и значительная распространенность инъекционной наркомании, и все большая раскованность сексуального поведения людей, и множество других факторов.

Наибольшее внимание привлекают вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС). ВГВ в большинстве случаев имеет лучший прогноз, однако его распространенность во всем мире приняла огромные масштабы. Доля ВГС в заболеваемости несколько меньше, однако в этом нельзя быть полностью уверенными, поскольку этот гепатит протекает незаметно и не зря называется «ласковым убийцей» – поражение печени при ВГС быстро прогрессирует у внешне здоровых людей и часто приводит к циррозу печени или даже к гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому хотя официальные показатели заболеваемости ВГС всегда ниже, чем ВГВ, в точности количество больных ВГС остается неизвестным.

Хронические вирусные гепатиты в силу особенностей эпидемиологии поражают чаще всего молодых людей, многие из которых при отсутствии адекватного лечения погибают к 40-45 годам от цирроза или рака печени. Ускорять прогрессию заболевания могут алкоголь, одновременное инфицирование несколькими вирусами гепатита и ВИЧ.

Цель этой статьи – очертить наиболее важные проблемы хронических вирусных гепатитов, свойственные и медицине в целом, и отечественному здравоохранению в частности.

Заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко открыла круглый стол, охарактеризовав хронические вирусные гепатиты как одну из наиболее важных проблем современной медицины.

– Насколько актуальны вирусные гепатиты сегодня в мире и в нашей стране?

– Проблема хронических вирусных гепатитов актуальна во всем мире, и наша страна не является исключением. В Украине на сегодня отмечается устойчивый рост заболеваемости этими инфекциями. Серьезность проблемы обусловлена рядом особенностей возникновения и течения вирусных гепатитов. Так, острая фаза при ВГС очень часто протекает скрыто, при этом человек длительное время не знает об инфицировании до момента возникновения существенных осложнений со стороны печени или случайного обнаружения повышения содержания печеночных ферментов в крови или увеличения печени (по результатам УЗИ). Сама же печень – орган, который не отвечает болью на возникающие патологические процессы (боль в правом подреберье чаще связана с патологией желчевыводящей системы или другими проблемами). Пациент с вирусным гепатитом может длительное время испытывать только лишь повышенную утомляемость, некоторое снижение работоспособности и т. п., в то время как поражение печени медленно, исподволь, но прогрессирует. В связи с этим больные чаще всего попадают в поле зрения врача уже со сформировавшимся вирусным гепатитом или развившимся на его фоне циррозом.

Хронические вирусные гепатиты – проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов. Кроме вирусных, большое значение имеют алкогольные, токсические, лекарственные гепатиты, особенно в связи с возрастающей в последнее время тенденцией к полипрагмазии и неконтролируемому приему лекарств пациентами. Особенно опасно сочетание этих видов гепатитов с вирусным поражением печени. Так, сочетание алкогольного и вирусного гепатитов (нередкое в связи с особенностями образа жизни лиц, злоупотребляющих алкоголем) приводит к более быстрому прогрессированию вирусного поражения печени и развитию необратимых изменений (цирроза), особенно на фоне продолжающегося приема алкоголя. Сложной клинической ситуацией является сочетание аутоиммунного процесса в печени и вирусного гепатита, когда приходится решать непростые вопросы лечебной тактики, требующей особых подходов.

Проблема вирусных гепатитов отличается также недостаточной настороженностью по отношению к этим заболеваниям – как в обществе в целом, так и среди медиков. Хотелось бы отметить, что в последние годы возросла заболеваемость вирусными гепатитами среди медицинских работников, например в стоматологических клиниках, хирургических стационарах, отделениях гемодиализа.

– Как обстоит дело с лечением этих заболеваний?

– Лечение вирусных гепатитов всегда было, есть и будет сложной задачей. Вирусы, как известно, – внутриклеточные патогены, на которые практически невозможно воздействовать большинством лекарственных средств. Возбудители этих заболеваний персистируют в организме, при этом пребывают не только в гепатоцитах, но и в других клетках (например, в эндотелии сосудов, почках). Поэтому проблему вирусных гепатитов нельзя решить даже за счет трансплантации печени – вирус очень быстро поражает донорскую печень. В связи с этим высоковостребованными являются специальные противовирусные препараты, разработка и совершенствование которых ведутся постоянно. Кроме того, существуют критерии, по которым определяется необходимость фармакотерапии и наиболее рациональная схема лечения. В ряде клинических ситуаций наиболее целесообразно только лишь наблюдать за пациентами, в иных случаях следует начинать активное противовирусное лечение. Так, даже самая современная терапия, начатая не в период репликации вируса, не будет эффективной.

Проблемой остается и высокая стоимость лекарственных препаратов, предназначенных для лечения вирусных гепатитов. Следует отметить, что эти препараты не могут быть дешевыми, поскольку являются сложными, высокотехнологичными лекарственными средствами. Этим обстоятельством часто спекулируют, предлагая пациентам с вирусными гепатитами лечение акупунктурой, гепатопротекторами, лекарственными травами, гемосорбцией и другими методами, которые иногда могут быть полезны в качестве вспомогательных, но не должны заменять этиопатогенетическое лечение, сколь бы дорогостоящим оно ни было. Вирусные гепатиты необходимо лечить правильно – противовирусными препаратами, назначаемыми специалистами. Непонимание этого важного принципа является одной из причин того, что пациенты с вирусным гепатитом часто попадают к врачу уже на поздних стадиях развития заболевания.

Рациональное лечение хронических вирусных гепатитов сегодня подразумевает применение интерферонов и аналогов нуклеозидов. Пегилированные интерфероны – самое большое достижение последних лет в лечении вирусных гепатитов. На сегодня их применение – лучший способ контролировать течение заболевания, позволяющий у многих пациентов добиваться излечения или длительной ремиссии. Эта группа лекарств появилась в медицинской практике не так давно, но уже признана во всем мире как наиболее эффективные препараты, использующиеся в лечении хронических вирусных гепатитов. Пегилированные интерфероны отличаются целым рядом преимуществ: лучшей переносимостью, удобством применения (необходимость введения 1 раз в неделю в отличие от обычных интерферонов, которые применяются 3 раза в неделю).

– Какие подходы могут помочь в разрешении этих проблем?

– Учитывая все сложности, связанные с эпидемиологией, течением, диагностикой и лечением вирусных гепатитов, насущной задачей в нашей стране является необходимость создания специализированных гепатологических центров. Этот вопрос неоднократно поднимался академиком Ж.И. Возиановой, а также специалистами научно-практических конференций и съездов как по инфекционным заболеваниям, так и по гастроэнтерологии. Хронические вирусные гепатиты – патология особая, требующая совместной работы инфекционистов и гастроэнтерологов. На сегодня больные вирусными гепатитами распределяются между инфекционными и гастроэнтерологическими стационарами. Хотелось бы, чтобы в Украине была введена чрезвычайно востребованная специальность гепатолога, которая существует во многих странах. Нам необходимы гепатологические центры, на базе которых решались бы сложные вопросы дифференциальной диагностики вирусных гепатитов, подбора правильного лечения.

Принимая во внимание рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, по мнению экспертов ВОЗ, даже если нам удастся сегодня стабилизировать распространение этих инфекций, рост заболеваемости циррозами, обусловленными вирусными гепатитами, как минимум в ближайшие десятилетия будет продолжаться. Поэтому чрезвычайно важно помнить об этой актуальной проблеме и предпринимать все необходимые меры для ее решения.

Доктор медицинских наук Александр Иванович Головченко (г. Винница) представил общие принципы лечения вирусных гепатитов В и С.

– С чего должно начинаться лечение вирусных гепатитов?

– Лечение гепатитов вирусной этиологии в первую очередь должно начинаться с мероприятий по нормализации режима труда и отдыха (исключение работы ночью, командировок, переутомления и стрессов и т. д.). Мероприятия общего характера предполагают устранение вредных ксенобиотиков (алкоголь, химикаты, гепатотоксические медикаменты – тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы).

Немаловажным является назначение диетического питания. Диета должна быть полноценной, ограничения в питании оправданы только в случае поражения других органов системы пищеварения. Назначая диету, необходимо учитывать привычки больного, переносимость пищевых продуктов. Из рациона следует исключить продукты, обладающие желчегонным эффектом (жареные, острые, пряные, копченые блюда), продукты, содержащие тугоплавкие жиры, пищевые красители, консерванты.

По показаниям для нормализации пищеварения можно назначить ферментные препараты, не содержащие желчь (мезим, пангрол, в некоторых случаях целесообразно использование урсофалька). Если пациента беспокоит астения, возможно назначение адаптогенов, например настойки элеутерококка, лимонника, заманихи.

– Каковы подходы к этиотропной терапии ВГВ?

– В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-α, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-α, ламивудин и Пегасис.

Недостатками простого интерферона-α являются невысокая частота ответов на лечение, а также некоторое неудобство применения. Аналоги нуклеозидов также имеют ряд недостатков: их действие проявляется только во время их использования, а прекращение приема препарата обусловливает реактивацию вирусной инфекции и рецидив активности гепатита. С другой стороны, длительная терапия ламивудином может приводить к формированию вирусной резистентности вследствие развития YMDD-мутаций (мутации в YMDD-участке молекулы ДНК полимеразы вируса), что также способствует реактивации вируса и развитию рецидива. Риск таких мутаций неуклонно возрастает с увеличением длительности лечения ламивудином, а отсутствие четких критериев необходимой длительности терапии ламивудином обусловливает существенные ограничения его применения при лечении ВГВ.

Все эти проблемы стимулировали поиск более эффективного и удобного препарата. Решение этой сложной задачи было найдено путем создания пегилированных интерферонов. Пегасис – первый и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает более длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-отрицательным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АлАТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.

Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис как препарат первой линии лечения ВГВ.

– В чем особенности этиотропного лечения ВГС?

– Современный подход к лечению больных ВГС также предполагает назначение пегилированных интерферонов. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона Пегасиса с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус). Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипах вируса, 48 недель – при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегуса зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа – 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела меньше 75 кг, 1200 мг – при массе свыше 75 кг).

Основными противопоказаниями к противовирусной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения), аутоиммунная патология, декомпенсированный цирроз печени, наркомания. Фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы является наличие антител к ее микросомам.

Перед началом терапии интерферонами необходим период наблюдения за больным, во время которого повторно исследуются маркеры репликации вируса, оцениваются возможные противопоказания к лечению и прогностические факторы. В своей практике мы обязательно определяем иммунный статус пациента – как в начале лечения, так и во время него, что позволяет при необходимости своевременно вносить необходимые коррективы в схему терапии и соответственно увеличить долю пациентов, отвечающих на лечение.

Для оценки эффективности противовирусной терапии используют биохимические, вирусологические и гистологические критерии ремиссии, которые не всегда совпадают друг с другом. Различают первичную и стабильную ремиссию. Первичная ремиссия может быть биохимической (нормализация активности АлАТ), вирусологической (отрицательный результат на наличие РНК вируса методом ПЦР) или полной (нормализация активности АлАТ и отрицательный результат на наличие РНК вируса при условии сохранения этих нормальных показателей в течение 6-12 мес после окончания лечения).

Первичная оценка эффективности лечения проводится на 12-й неделе терапии, и в случае отсутствия раннего вирусологического ответа терапия может быть признана неэффективной и отменена.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького, руководитель областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Зайцев в своем интервью более подробно остановился на основных вопросах диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.

– Какие симптомы свидетельствуют о наличии у больного хронического гепатита?

– Своевременная диагностика гепатита сложна. За рубежом средние сроки установления диагноза составляют 10 лет с момента инфицирования. Более чем у 70% пациентов на момент установления диагноза никаких симптомов гепатита не выявляется. У остальных возможны гепатомегалия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, повышение уровня билирубина. Не менее чем у 1% пациентов гепатит впервые диагностируется на стадии цирроза.

К частым симптомам хронического вирусного гепатита можно отнести немотивированную слабость, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда субфебрилитет. К сожалению, эти симптомы являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях.

Поводом для обследования больного на маркеры вирусных гепатитов может быть беспричинное повышение уровня сывороточных трансаминаз, случайно обнаруженное расширение вен пищевода, а также эпидемиологические критерии: тесные контакты с больным хроническим гепатитом, наркомания, наличие у пациента гемофилии, рождение инфицированной матерью ребенка и др.

В некоторых случаях гепатит может сопровождаться развитием внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, красный плоский лишай, криоглобулинемический синдром и др.). При этом сам гепатит может клинически не проявляться. Поскольку перечисленные заболевания относятся к полиэтиологическим, при их наличии всегда необходимо помнить о возможности вирусного гепатита у больного и проводить соответствующие исследования.

– Как подтвердить наличие гепатита у больного?

– При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив излечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининге.

– Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?

– Показаниями для лечения являются высокая вероятность излечения больного и риск прогрессии заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения являются эрадикация вируса и индукция долговременной ремиссии.

Наибольшую вероятность излечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациенты должны получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.

Необходимо подчеркнуть, что однократно выявленные нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом С с нормальным уровнем АлАТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальном уровне АлАТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 мес подряд).

Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АлАТ может быть принято лишь на основании биопсии печени.

– Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), обеспечивающий выздоровление 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии к нему развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни.

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 814 пациентов в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании G.K. Lau и соавт. (2005). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – также 48 нед. Проведенное исследование продемонстрировало достоверно более высокую частоту устойчивого ответа на лечение Пегасисом (32%) по сравнению с ламивудином (19%), а также отсутствие преимуществ от комбинированной терапии (27%) по сравнению с монотерапией Пегасисом. Наиболее высокая частота устойчивой HBeAg сероконверсии при лечении Пегасисом была у пациентов с изначально высокой активностью АлАТ (41%) или низким уровнем виремии (53%).

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 537 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании P. Marcellin и соавт. (2004). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – 24 нед. В качестве критериев эффективности рассматривались нормализация АлАТ и супрессия вирусной ДНК менее 20 000 копий/мл. Проведенное исследование показало, что частота нормализации АлАТ и супрессии ДНК через 24 нед после окончания терапии у пациентов, получавших Пегасис, была достоверно выше, чем у больных, лечившихся ламивудином (59 и 42% против 44 и 29% соответственно). Комбинация Пегасиса и ламивудина не увеличивала частоту ответа в сравнении с монотерапией Пегасисом.

Таким образом, способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимический ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.

– Чем лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и рибавирин. Наиболее эффективной является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с рибавирином (Копегусом), которая позволяет добиться излечения в среднем у 63% больных (у 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% – 2 и 3 генотипами).

Преимуществом Пегасиса является его длительный период полувыведения, что обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови, в том числе к концу недели после предшествующей инъекции. Особенно важным это оказывается при лечении больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Эффективность терапии этой категории больных Пегасисом приблизительно на 10% выше, чем при лечении другими разрешенными к использованию пегилированными интерферонами, концентрация которых к концу недели снижается ниже терапевтически эффективной.

Немаловажным фактором является и удобство применения Пегасиса. Препарат выпускается в виде готового раствора по 180 мкг в шприце, не требует дозировки по весу больного и вводится всего 1 раз в неделю, что позволяет пациенту во время курса лечения вести обычный образ жизни.

Преимущества лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией Пегасиса и Копегуса по сравнению с терапией обычным интерфероном и рибавирином были продемонстрированы в исследовании S.J. Hadziyannis (2004). Исследование было проведено в 99 международных центрах и включило 1311 пациентов. Было показано, что лечение больных, инфицированных 1 генотипом вируса, Пегасисом в дозе 180 мкг/нед в комбинации рибавирином (1000 или 1200 мг/сут) более эффективно (на 11,2-11,9%), чем при использовании низких доз рибавирина (800 мг). В среднем частота устойчивого вирусологического ответа на лечение составила 63%, в том числе 52% у больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Было показано, что лечение больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса в течение 48 нед и использованием высоких доз рибавирина не имеет преимуществ перед 24-недельным курсом и использованием низких доз препарата (800 мг).

– Какие основные побочные эффекты могут развиваться при лечении гепатита интерфероном и рибавирином?

– Чаще всего бывает гриппоподобный синдром, выраженность которого снижается от инъекции к инъекции. Характерны сухость кожи, редко бывают высыпания, выпадение волос (волосяной покров восстанавливается после прекращения лечения).

К частым побочным эффектам следует отнести и развитие лейкопении, анемии, гораздо реже встречается тромбоцитопения. Эти изменения легко корригируются изменением дозы препаратов или назначением лейко- и эритропоэтинов.

У 8% пациентов возможно развитие тиреоидита – как правило, у женщин, имевших патологию щитовидной железы до начала лечения. Тиреоидит не является противопоказанием для начала (продолжения) лечения в случае, если уровень гормонов щитовидной железы может поддерживаться на близком к нормальным значениям уровне соответствующей медикаментозной терапией.

Во время лечения гепатита возможно развитие депрессии и других побочных явлений, частота которых составляет менее 1%.

Частота развития побочных эффектов при лечении Пегасисом и Копегусом не больше, чем при терапии обычным интерфероном в комбинации с рибавирином, а эффективность лечения гепатита – существенно выше. В настоящее время Пегасис и Копегус являются препаратами выбора для лечения хронических вирусных гепатитов.

источник