Профилактика парентеральных вирусных гепатитов у беременных и новорожденных

Объекты деятельности и содержание работы.

Беременные здоровые обследованные на НbsAg в женской консультации

• 8 недель беременности
• 32 недели беременности

Беременные, больные острым гепатитом В:

Госпитализированы в инфекционную больницу

Беременные, больные хроническим гепатитом В и носители НbsAg:

• а) маркировка обменных карт
• б) госпитализированы в специальные отделения (палаты) род. доме
• в) соблюдение требований режима род. блока: перчатки одноразовые, инструменты одноразового использования, комплекты одноразового использования.

Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ОГВ, ХГВ и носителей НbsAg:

• а) маркировка амбулаторных карт
• б)специфическая защита (вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофи-лактика).
• в) диспансеризация в течении 12 мес.:
  • 2-й — клиническое наблюдение 3-й -кл. наблюдения и лабораторного обследования: АЛТ и НbsAg
  • 6-й клиническое наблюдение и лабораторное обследование: АЛТ и НbsAg12- клинического наблюдения.

• а) больной остр. гепатит В (экстр. изв. в ЦГСЭН, обязательной госпитализации)
• б) больной хроническим гепатитом (экстр. изв. в ЦГСЭН, госпитализация по показаниям)
• в) носитель НbsAg (экстр. изв., госпитализация по показаниям).

• а) сан. просвет работа
• б) очаговая дезинфекция
• в) наличие индивидуальных предметов личной гигиены: раздельное хранение и обеззараживание (бритвенных приборов, маникюрных принадлежностей, зубных щеток, постельного белья, полотенец, мочалок, расчесок).
• г) механические контрацептивные средства

Лица общавшиеся с источником инфекции

С больным ОГВ (сан. просвет работа, наблюдение в течение в мес. с момента госпитализации)

С больным ХГВ, носитель НbsAg (сан. просвет работа, опр. НbsAg у лиц группы риска, экстренная профилактика, вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофилактика).

Гепатит Д (дельта — инфекция)

Возбудитель — дельта — агент с однониточной молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхностным антигеном вируса В (НbsAg).

Источник инфекции — при отсутствии с организме человека вируса гепатита В заражения вируса гепатита Д не происходит, источники инф. — общие с гепатитом В.

Основное эпидемиологическое значение имеют носители НbsAg и больные хроническими формами гепатита В, инфицированного вирусом гепатита Д. Причем заражение возможно не только при высокой, но и низкой репликативной активности вируса гепатита В. Период заразительности — с момента инфицирования дельта — агентом кровь больного заразна.

Механизм — тоже что у гепатита В.

Естественная восприимчивость к вирусу гепатита Д определяет наличие больных гепатитом В и (или) носителей возбудителя этой инфекции. Выделяют 2 основных варианта дельта — вирусной инфекции: в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и дельта — вирусом развивается остр. гепатит В с дельта — агентом (колиинфекция).

При заражении вирусом гепатита дельта носителей НbsAg диагностируется острая (супер) дельта — инфекция вирусоносителя гепатита В. Официальной регистрации заболевания вирусом гепатита Д в России нет. Инкубационный период — от 6 недель до 6 мес.

Профилактические мероприятия — те же что при гепатите В.

Зоны гиперэндемичные — Южная Америка, экватор, Африка.

В России — Тува, Якутия и стран СНГ — Молдова, Казахстан, Узбекистан т.е. также как при гепатите В. Вместе с тем в некоторых регионах мира с высокой распространенностью гепатита В, прежде всего на Дальнем востоке — в Китае, Японии, гепатит Д регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей НbsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность вирусного гепатита Д и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Благодаря повсеместной вакцинации против гепатита В распространенность инф. гепатита Д заметно снижается. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите Д проводят так жжет, как и при гепатите В.

Возбудитель — РНК содержит вирусный агент, отнесенный с самост. роду в семействе Flaviviridae, описаны около 30 генотипов и субтипов вируса (1а, 1в, 1с, 2а, 2в, 2с, 3а, 3в, 4а, 5а, 6а и др.). Возможно, генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствителен к интерферонотерапии. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации.

Источник инфекции — больной человек острой и хронической формой, носитель. Сыворотка и плазма крови инфицирования лиц заразны, начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болезни и затем, в течение всего периода болезни (хроническая фаза).

Механизм — тот же что при гепатите В. Однако структура путей — имеет особенности.

При генотипе 16 у инфицированных отмечают более высокий уровень РНК вируса гепатита С более тяжелое течение болезни, недостаточную ответственность реакцию на проводимую терапию.

Естественная воспр. неодинаковая заболеваемость растет инкубационный период -6-8 недель (с колебаниями от 2 до 26 недель).

Официальная регистрация с 1994г. Основные эпид. проявления — такие же, как при гепатите В. Профилактические мероприятия — те же что и при гепатите В.

Если мать носитель НbsAg то новорожденный относится к группе риска, прививается и ставиться на учет.

При гепатите «С» — определение антител.

Профилактика Вирусных гепатитов В и С мед. работникам (превентивная терапия).

• 1. Выдавить кровь, обработать рану
• 2. Амиксин в первый день 250 мг., далее по 125 мг. х 3 р. в неделю (1 месяц) или реаферон 3 млн. МЕ х 3р. (1 месяц) или рибаверин 15 мг/кг

веса ежедневно с реафероном — А 3 млн. МЕ в/м ежедневно (10 дней) затем 3р. в неделю 1 месяц.

источник

Под гепатитом у новорожденных и детей первых месяцев жизни понимаются воспалительные процессы в печени, вызванные различными инфекционными агентами.

Гепатит у новорожденных и детей первых месяцев жизни может быть вызван различными возбудителями:

• Гепатит, вызванный простейшими (токсоплазма);
• Гепатиты вирусной этиологии (вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусы гепатита В, С, Д, редко А, гепатит при генерализованной аденовирусной и коксакивирусной инфекции, ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека), инфекционном мононуклеозе, ветряной оспе);
• Гепатиты бактериальной этиологии (бледная трепонема).

Вирусные гепатиты В и С занимают особое положение в структуре гепатитов у детей. Заражение вирусом гепатита В является одной из самых частых причин гепатита у новорожденных и детей раннего возраста. Заражаются дети от матерей ─ носителей е-антигена вируса гепатита В (HBeAg). Если мать является носительницей только поверхностного антигена (HBsAg), то риск заражения ребенка намного ниже. Заражение вирусом гепатита С происходит примерно в 5% случаев носительства вируса у беременных.

В большинстве случаев гепатит у новорожденных является одним из признаков генерализованной инфекции. В связи с этим клиническая картина текущего процесса будет зависеть от инфекционного агента, вызвавшего заболевание.

Признаки гепатита у заболевших детей вызваны воспалительным процессом или обструкцией (закупоркой) желчных путей. При этом нарушается отток желчи и выведение желчных кислот. Данные процессы приводят к холестазу и повышению уровня прямого билирубина в крови. Холестазом называется повышение уровня желчных кислот в крови человека. Также повышается уровень печеночных ферментов и щелочной фосфатазы. Другими признаками гепатита могут быть увеличение селезенки и печени, геморрагические нарушения.

Клиническая картина при заражении ребенка вирусным гепатитом В может быть различной. У новорожденных иногда не выявляются характерные признаки гепатита, заболевание может протекать бессимптомно, хотя возможна хронизация процесса. У некоторых детей отмечается желтуха, повышение активности печеночных ферментов, нарушение самочувствия. Иногда встречается молниеносное течение гепатита у новорожденных.

Признаки гепатита С могут быть не ярко выражены. Только в четверти случаев наблюдается желтуха. Нарушения печеночных функций менее выражены, чем при гепатите В. Несмотря на это, в большинстве случаев (85%) инфекция принимает хронический характер.

Гепатит у новорожденных может пройти бесследно на фоне адекватной терапии. Возможно полное восстановление утраченных функций печени. Осложнениями гепатита В и С у детей являются хронический гепатит и цирроз печени, злокачественные новообразования печени (гепатоцеллюлярный рак).

Вирусные инфекции, вызывающие гепатит, не передаются через грудное молоко. Исключение составляет ВИЧ-инфекция у матери, при которой кормление грудью противопоказано.

В качестве профилактики гепатита у новорожденных и детей первых месяцев жизни можно рассматривать следующие мероприятия:

• Планирование беременности и обследование на инфекции, способные вызвать внутриутробное поражение плода, как матери, так и отца.
• Тщательное обследование беременных женщин на внутриутробные инфекции, при необходимости проводить повторные исследования в динамике для решения вопроса о своевременном лечении выявленных заболеваний.
• Обследование всех беременных женщин на носительство вируса гепатита В.
• Профилактика гепатита В среди населения (вакцинация).
• Введение вакцины против гепатита В всем новорожденным в первые сутки после появления на свет, при отсутствии у них противопоказаний. Дальнейшее проведение вакцинации ─ согласно календарю профилактических прививок. Дети из группы риска прививаются четырехкратно на первом году жизни, остальные дети ─ трехкратно.
• Детям из группы риска помимо вакцинации показано введение специфического иммуноглобулина.
• Если есть временные противопоказания для проведения вакцинации новорожденного, то профилактика гепатита В заключается во внутривенном введении специфического иммуноглобулина, который содержит большое количество антител к вирусу гепатита В. Этот иммуноглобулин вводится не всем новорожденным, а только детям из группы риска по заражению гепатитом В. Иммуноглобулин вводится в первые сутки жизни, а первая вакцинация проводится сразу после стабилизации состояния ребенка.
• Детей из групп риска по развитию гепатита В следует наблюдать не менее 12-15 месяцев после рождения педиатром и инфекционистом совместно.

источник

Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных

Система предупредительных мероприятий по отношению к будущей матери и новорожденному строится с учетом эпидемиологических закономерностей, свойственных каждой из нозологически обособленных форм вирусных гепатитов. При этом следует рассматривать последовательно меры неспецифической и специфической профилактики (пассивной и активной) и возможности их сочетания.

Неспецифическая профилактика ГА связана прежде всего со всеми способами предупреждения фекально-оральной передачи вируса, который выделяется в окружающую среду только с фекалиями и способен таким образом инфицировать воду и пищевые продукты. Здесь имеется в виду болезнь грязных рук и загрязненных фекалиями пищевых продуктов. Единственным резервуаром ВГА является больной человек, но устрицы и крабы без термической обработки тоже способны хранить вирус. Последний инактивируется быстро (в течение 1 мин) при нагревании до 98°C. Немытые сырые овощи и фрукты могут играть здесь ту же «транспортную» роль, что и при других кишечных инфекциях.

Следует учитывать, что наибольшая интенсивность в экскреции вируса из организма зараженных людей приходится на конец инкубационного периода (его длительность от 15 до 50 дней) и только на первые дни после появления желтухи. Состояния персистентного вирусоносительства при ГА не бывает. Итак, соблюдение элементарных правил личной гигиены при современном уровне водоснабжения, канализации и контроля за качеством пищевых продуктов достаточно для того, чтобы передача ВГА не происходила. В регионах, где высоки санитарная культура населения и уровень санитарно-технического обеспечения канализацией и водопроводом, заболеваемость ГА очень низка или практически полностью отсутствует. Это положение должно в первую очередь учитываться в образе жизни беременной.

Специфическая профилактика ГА пассивная. Со временем исследований I. Stokes, I. Neefe (1945) известно, что стандартный гамма-глобулин (противокоревой иммуноглобулин), введенный внутримышечно, способен оказать профилактический эффект при ГА. Механизм этого профилактического эффекта остается не до конца изученным, но известно, что антитела могут полностью блокировать вирус или модифицировать инфекционный процесс с формированием безжелтушных или бессимптомных форм болезни [Krugman S., 1976]. В последние годы было установлено, что наибольшая эффективность достигается при инъекции его в первые дни после заражения (контакта), особенно при наличии в препарате анти-ВГА в высоких титрах [Жданов В. М. и др., 1986]. Принятая в нашей стране регламентация предусматривает обязательное введение стандартного гамма-глобулина (1 доза — 3 мл) всем беременным в очагах инфекции, находившимся в контакте с больным.

Специфическая профилактика ГА активная с помощью вакцины в настоящее время находится в стадии изучения и не может еще быть рекомендована в широкую практику. Изучаются три типа вакцин — инактивированная, живая и рекомбинантная, приготовленная методами генной инженерии [Provost P., Hilleman М., 1979].

Ожидается, что идеальной вакциной против ГА будет живая аттенуированная вакцина с оральным применением, генетически стабильная, сохраняющая маркеры аттенуации, не передающаяся от человека к человеку, стабильная при экспериментальных температурах, дешевая и простая в производстве. Когда такая вакцина будет получена, она найдет широкое применение прежде всего в странах и регионах с высоким уровнем заболеваемости [Жданов В. М., 1986].

Не подвергая сомнению перспективы специфической профилактики ГА, подчеркнем еще раз, что общие оздоровительные мероприятия, включающие материально-бытовые, коммунальные и санитарно-просветительные программы, сохранят первостепенную роль в охране здоровья беременной и в предупреждении у нее ГА. Что же касается профилактики передачи ВГА от матери новорожденному, то подобной проблемы в практическом здравоохранении нет, так как многолетние теоретические исследования и систематические наблюдения свидетельствуют о том, что ВГА перинатально не передается.

По сравнению с ГА вирусный гепатит В в плане профилактики представляет значительно большие трудности как для будущей матери, так и для ее ребенка.

Профилактика ГВ у беременных предусматривает прежде всего сведение к минимуму риска их инфицирования при парентеральных манипуляциях. Передача устойчивого к кратковременному кипячению ВГВ происходит через недостаточно качественно обработанный, особенно при сохранении следов крови, медицинский инструментарий. В этой связи первоочередной задачей является соблюдение всех регламентов и инструкций, относящихся к строгому выполнению условий предстерилизационной и стерилизационной обработки медицинского инструментария. При этом особого внимания заслуживают такие традиционные и, казалось бы, безопасные процедуры как гинекологические осмотры в зеркалах, посещения стоматолога с пломбированием зубов или снятие зубного камня, систематические исследования крови для проведения реакции Вассермана, определения резус-принадлежности и группы крови. Высокий риск инфицирования сохраняется при переливаниях крови или ее препаратов, если на станции переливания крови или донорском пункте при скрининге не были использованы самые чувствительные методы индикации HBsAg. В каждом случае, когда обсуждаются показания к гемотрансфузии у беременной, на одну чашу весов следует помещать ожидаемый лечебный эффект (и возможность его достижения другими способами), а на другую — угрозу инфицирования женщины, а впоследствии и ее ребенка.

Подобная настороженность при отсутствии каких-либо средств специфической профилактики привела в последние годы к статистически достоверному снижению абсолютного и относительного количества ГВ среди желтух у беременных в Москве и соответственному существенному снижению материнской летальности (см. табл. 5 и рис. 4).

Что касается весьма дорогих и не всюду доступных средств специфической профилактики ГВ, то их целесообразность и эффективность в настоящее время изучают не применительно к будущей матери, а по отношению к новорожденному.

6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных

6.3.1. Пассивная профилактика. Основная идея этого метода — блокировать ВГВ, проникший при родах в кровь новорожденного с помощью специфических анти-HBs в высокой концентрации, которые содержатся в гипериммунном гамма-глобулине (HBIg). Строго говоря, этот метод только условно может быть отнесен к профилактике — по существу это раннее или предупредительное лечение. Его эффективность зависит от множества различных факторов, среди которых первостепенное значение имеют сроки первой инъекции HBIg (сначала полагали, что это должно быть сделано в течение первых 36 ч жизни ребенка, затем было уточнено, что лучше — в 1-е сутки, а впоследствии выяснилось, что оптимальные результаты достигаются, если вводить препарат сразу после рождения или в первые часы жизни), схема последующих инъекций и особенно — наличие в крови матери HBeAg или анти-НВе.

В этой связи может представить научно-практический интерес наш опыт в изучении маркеров ГВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей — носителей HBsAg в условиях пассивной иммунопрофилактики [Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др., 1987]. Задачей этого исследования явилось изучение риска инфицирования детей, рожденных от матерей-носителей HBsAg с наличием у них антител к HBeAg, а также возможных исходов такого инфицирования. Другой задачей явилась оценка эффективности специфической пассивной профилактики НГ.

Под нашим наблюдением находились 59 детей, рожденных от матерей — носителей HBsAg, которые были выявлены при скрининге крови женщин, поступавшей из женских консультаций в кожно-венерологический диспансер для постановки реакции Вассермана. Выявленные носители включались в систематическое проспективное исследование, на роды они госпитализировались в наше специализированное акушерское отделение; впоследствии мать и ребенок приглашались к нам на амбулаторное обследование в возрасте 1, 2, 3, 6 и 12 мес, а при необходимости в более поздние сроки. Эти дети были разделены по случайному признаку на две группы: испытуемую (22 ребенка) и контрольную (37 детей). Дети испытуемой группы получали специфический анти-HBs, иммуноглобулин HBIg, представленный Центральным НИИ гематологии и переливания крови, по 1 мл внутримышечно в первые часы жизни, а затем в возрасте 1, 2, 3 и 6 мес. Дети контрольной группы оставались без иммунопрофилактики. Клиническое обследование, определение в крови активности АсАТ и АлАТ, а также маркеров ВГВ методом ИФА проведено у всех детей в динамике наблюдения. В крови у них исследовались следующие маркеры ВГВ: HBsAg и анти-НВс IgM в ИФА, анти-HBs в РОПГА.

Как видно из табл. 12, в контрольной группе маркеры ВГВ были выявлены у 8 (21,6%) из 37 детей. У всех этих детей был обнаружен HBsAg в крови методом ИФА в первые 6 мес жизни. Еще у одного ребенка контрольной группы инфицирование было установлено на основании повышения активности аминотрансфераз в крови, выявленного с двухмесячного возраста, и появления гепато-лиенального синдрома. Следовательно, в контрольной группе инфицирование ВГВ зафиксировано у 9 (24,3%) детей.

В испытуемой группе инфицированными ВГВ оказались 3 (13,6%) из 22 детей. Заражение у них было подтверждено обнаружением HBsAg в ИФА.

Ни в одном из обследованных случаев в испытуемой и контрольной группах не было формирования НГ со стойкой персистирующей HBs-антигенемией, подобной тому, как это происходило в описанном выше клиническом примере (у ребенка Н. Е. М.). В этом сравнении наиболее существенное различие заключается в том, что упомянутый ребенок родился у матери с острым тяжелым ГВ в родах, при наличии у нее в крови не только HBsAg в высокой концентрации, но и HBeAg; у матерей — носителей HBsAg не было клинически манифестной патологии, а в крови, как правило, содержались анти-НВе. Последнее обстоятельство расценивается как указание на отсутствие активной репродукции ВГВ и, следовательно, низкую инфекциозность. Тем не менее наличие анти-НВе не является абсолютной гарантией против передачи ВГВ от матери ребенку, хотя риск этот при наличии таких антител существенно снижается. К этому известному положению наши исследования добавляют новую информацию: при наличии у матери — носителя анти-НВе у инфицированного ребенка маркеры ГВ-инфекции носят эфемерный характер и проходят транзиторно, не принимая персистирующего течения.

Второй вывод из приведенной серии исследований заключается в том, что пассивная иммунизация с применением HBIg не является абсолютно надежной в отношении гарантированной профилактики инфицирования ребенка матерью в родах (что отчетливо документировано в детально приведенном наблюдении больной Н. Т. Г. и ее ребенка Н. Е. М.). Все же это предупредительное мероприятие позволяет: 1) снизить риск передачи инфекции и 2) в случаях несостоявшейся полной защиты сместить сроки появления признаков инфицированности к более позднему возрасту. Последнее обстоятельство весьма существенно: чем меньше возраст ребенка к моменту инфицирования ВГВ, тем больше риск развития пролонгированного состояния носительства с хронизацией заболеваний печени в более поздней жизни, включая развитие гепатоцеллюлярной гепатомы [Nishioka К., 1985].

В условиях Москвы, где среди практически здоровых беременных носительство HBsAg составляет 1,1 % (167 из 14 603 обследованных), а частота обнаружения среди носителей HBeAg не превышает 5,2 %, риск инфицирования матерью ребенка (вне острого инфекционного заболевания в родах) сравнительно невелик, а эффективность пассивной иммунопрофилактики не так уж демонстративна. Тем не менее скрининговое обследование всех беременных на маркеры ВГВ должно стать обязательным во всех родовспомогательных учреждениях для настороженного отношения к предупреждению ГВ и НГ в окружении [Ip Н. М. N. et al., 1989].

В других регионах страны, где среди беременных регистрируется высокий уровень носительства HBsAg и HBeAg (например, Молдавская ССР, республики Средней Азии, Якутия), перечисленные предосторожности становятся чрезвычайно актуальными. Здесь следует учитывать, что передача от матерей-носителей ВГВ их детям может явиться единственным или наиболее важным фактором, ответственным за высокую частоту ГВ-инфекции [Deinhardt F., Gust I., 1982].

В эндемичных по ГВ-инфекции регионах закономерно наблюдаются высокие уровни носительства HBsAg и HBeAg среди беременных. Здесь забота о профилактике НГ должна быть чрезвычайной, она не может ограничиваться пассивной иммунопрофилактикой, которая сама по себе недостаточно эффективна (о чем свидетельствуют и результаты наших исследований). Более перспективна в подобной ситуации комбинация пассивной и активной иммунопрофилактики НГ, хотя многие исследователи считают, что и без применения HBIg одна лишь вакцина может обеспечить надежную защиту новорожденного от инфицирования матерью.

Вакцинопрофилактика неонатального инфицирования — наиболее важная мера в специфической профилактике ГВ [London W. Т., Blumberg В. S., 1985].

В настоящее время разрабатываются несколько видов вакцин, основой которых является HBsAg. Источником антигена могут быть: 1) сыворотки крови доноров-антигеноносителей; 2) трансформированные клетки печени человека, продуцирующие HBsAg; 3) рекомбинантные ДНК, несущие экспрессируемый ген HBsAg. Субъединичные вакцины (корпускулярные) разрабатываются и изготовляются во Франции, США, Японии, Нидерландах, Китае, Нигерии. В нашей стране, начиная с 1978 г., совместными усилиями Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР и ЦНИИГПК разработан оригинальный способ приготовления субъединичной вакцины [Жданов В. М. и др., 1986].

Эффективность ГВ-вакцины в сочетании с HBIg сравнивалась с одной лишь вакциной. Многие исследователи выявили лучшие результаты при комбинированном методе — было показано, что количество носителей в таких гиперэндемичных регионах, как Юго-Восточная Азия, может быть снижено на 90 % [Beasley R. P. et al., 1983], но хорошие результаты были получены и от одной лишь вакцины [Lo К. J. et al., 1985; Xu Z. Y. et al., 1985].

В гиперэндемичных регионах возможно обсуждение двух подходов в иммунизации детей — селективная вакцинация новорожденных от HBsAg-позитивных матерей или массовая вакцинация всех детей.

Выбор метода зависит от уровня носительства в данном регионе.

Комбинация HBIg и вакцины защищает 90-95 % детей высокого риска. Те 5-10%, которые остаются незащищенными, по-видимому, отражают частоту инфицирования in utero с развившейся инфекцией к моменту профилактики [Stevens С. Е. et al., 1985].

Недавно появилась еще одна группа новорожденных, которые тоже не могут быть защищены при пассивной или активной иммунизации. Исследования, проведенные на Тайване, показали, что ДНК вируса ГВ обнаруживается в крови 83 % матерей-носителей, содержащих HBeAg, и в крови 10% матерей, которые являются HBeAg-негативными. Все дети, родившиеся у HBeAg-позитивных матерей-носителей с высоким уровнем вирусной ДНК в сыворотке крови, инфицируются ВГВ, независимо от того, получили ли они вакцину [Lee S. D. et al., 1986].

Профилактика ЭВГНАНВ в основном сохраняет особенности, изученные при ГА. Таким же образом меры профилактики ГВ могут оказаться достаточными для предупреждения дельта-инфекции: предупредив ГВ, мы гарантированы от возможности ГД.

Основные биохимические показатели крови и их нормативы

источник

Проблема вирусных гепатитов у беременных одна из наиболее актуальных в современной медицине, так как вирусы гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) являются наиболее частой причиной хронических заболеваний печени у женщин детородного возраста. Согласно последним оценкам экспертов, на начало 2012 года в среднем 180 миллионов человек во всём мире хронически инфицированы вирусом гепатита С и 35 % из них составляют женщины детородного возраста [2, 7]. Проблема вирусных гепатитов у беременных является общей для акушеров, инфекционистов, гепатологов, терапевтов, и нуждается в выработке общей стратегии в отношении ведения беременности у таких женщин.

Особое внимание уделяется течению вирусных гепатитов у беременных, так как в этот период нагрузка на печень возрастает: повышается белково-синтетическая и детоксикационная функции печени, а значительное увеличение концентрации эстрогенов усиливает воздействие стрессовых факторов на орган [2, 3]. Повышенное образование пластических веществ ведёт к накоплению липидов в мембранах клетки, что снижает их проницаемость и уменьшает интенсивность процессов захвата, транспорта и экскреции различных веществ в гепатоците.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации по изучению печени женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, беременность не противопоказана, поскольку не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза [2, 3, 4]. Результаты исследований в этой области несколько противоречивы, однако, большинство авторов пришли к выводу, что беременность не влияет на течение вирусных гепатитов, а они – на состояние матери и плода [5, 6, 8]. По данным ряда наблюдений, во время беременности у женщин с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) снижается уровень сывороточных трансаминаз и уменьшается количество циркулирующего вируса, что может быть связано с изменением иммунологической реактивности у беременных и повышением концентрации в плазме эстрогенов [2, 9].

Неоднозначным остаётся отношение к таким важным аспектам, как риск внутриутробного заражения плода вирусами гепатита В и С и возможность инфицирования новорожденного в родах и при грудном вскармливании. Известно, что вероятность перинатальной передачи ВГВ прямо пропорциональна уровню вирусной нагрузки во время беременности, а риск вертикальной передачи ВГС увеличивается при коинфекции ВИЧ [1, 2, 4, 7]. Есть данные, что возможность передачи вирусов гепатитов В и С от матери ребёнку не кореллирует с уровнем трансаминаз в течение беременности [5, 9]. Ряд авторов пришли к заключению, что грудное вскармливание не является фактором риска передачи вирусов даже при наличии РНК или ДНК вирусов гепатитов в грудном молоке [1, 7, 8].

Цель работы. Определить частоту встречаемости хронических вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин г. Владивостока и охарактеризовать их течение на фоне беременности на основании анализа клинических и лабораторных показателей.

Материалы и методы иследования

Проанализирована частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин за 2010-2013 годы по данным женской консультации КРД № 3 г. Владивостока. Представлены клинико-лабораторные данные беременных пациенток с хроническими вирусными гепатитами В и С, находившихся на амбулаторном наблюдении у инфекциониста КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6» в 2012 году (всего 144 женщины). Беременные с ХВГС и ХВГВ чаще всего направлялись к инфекционисту поликлиники из женской консультации в первом триместре и наблюдались до родов с частотой осмотров 1 раз в месяц.

Диагноз хронического вирусного гепатита С выставлялся на основании обнаружения антител к вирусу гепатита С (анти-HCV-сумм, анти-HCVIgG, анти-HCVIgM) и обязательно РНК ВГС в сыворотке крови. Диагноз хронического вирусного гепатита В выставлялся на основании обнаружения специфических маркёров (HBsAg, анти-HBcorIgG, анти-HBeAg) и выявления ДНК ВГВ в сыворотке крови.

Для выявления антигенов ВГВ и антител к ВГВ и ВГС использовался метод ИФА. Определение количества РНК ВГС проводилось методом ПЦР (чувствительность 300 МЕ/мл), количество ДНК ВГВ измерялось методом ПЦР (чувствительность 150 МЕ/мл). Уровень вирусемии измерялся дважды за беременность (первый и третий триместр), генотип ВГС определялся однократно в первом триместре методом ПЦР. Рутинное биохимическое исследование крови с измерением уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП и ЩФ проводилось при постановке на учёт в поликлинике и в течение беременности до родов с частотой 1 раз в месяц. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени 2011 года за норму при оценке активности ALT принимали значение в 30 ед/л, высокой считалась вирусная нагрузка при ХВГС более 400000 МЕ/мл РНК HCV, а при ХВГВ более 2000 МЕ/мл ДНК HBV. Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты исследования и их обсуждение

Хронические вирусные гепатиты В и С у беременных женщин г. Владивостока широко распространены. Частота встречаемости данных нозологических единиц за 4 года (за 2013 год – 3 квартала) у беременных представлена на рис. 1.

Рис. 1. Частота встречаемости хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) у беременных женщин по данным ЖК КРД№ 3 г. Владивостока за 2010-2013 годы

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается постоянный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов В и С, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций очень высока. Так процент женщин с ХВГС среди беременных г. Владивостока характеризуется постоянством и составляет от 4,17 % до 5,36 % в разные годы, причём отмечается тенденция к росту этого показателя с 2010 года. Частота встречаемости ХВГС у беременных по данным различных исследователей широко варьирует и составляет от 0,5 % до 2,4 % [2, 4, 5]. То есть показатели заболеваемости ХВГС среди беременных г. Владивостока, отличаясь от общероссийских, достаточно высоки. Распространённость ХВГВ среди беременных женщин по нашим данным несколько ниже – от 3,68 % до 4,76 %, хотя отмечен рост данной патологии почти в два раза в 2013 году по сравнению с 2011-2012 годами.

Под нашим наблюдением в 2012 году находилось 144 беременные женщины, у 91 из них был хронический вирусный гепатита С, а у 53 – ХВГВ. Возраст женщин варьировал от 19 до 39 лет, в среднем составляя 26,5±2,4 года. Хотелось бы отметить, что диагноз хронического вирусного гепатита был выставлен впервые при обследовании по беременности в женской консультации подавляющему большинству пациенток – 102 женщинам, что составило 71 % от общего числа.

Клиническая картина ХВГС и В во время беременности отличалась малосимптомностью, активных жалоб женщины не предъявляли даже при умеренной активности процесса. Клинические проявления в виде гепатомегалии отмечались редко – у 5,5 % беременных с ХВГВ и у 10,7 % женщин с ХВГС.

Основное внимание уделялось мониторингу биохимических показателей активности гепатита – ежемесячному определению уровня билирубина, активности ALT, AST, ГГТП, а также динамическому исследованию количества вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови. Наиболее значимые изменения были отмечены нами в активности ALT у женщин с ХВГС и ХВГВ во время беременности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение женщин с хроническими вирусными гепатитами В (ХВГВ) и С (ХВГС) по активности ALT (количество норм ALT) во время беременности

Следует отметить, что у 37,7 % беременных с ХВГВ и у 38,5 % – с ХВГС показатели ALT не отличались от нормы на протяжении всей беременности, то есть наблюдалось благоприятное течение гепатита. Удельный вес беременных женщин с минимальной активностью гепатита преобладал, такая форма гепатита встречалась почти с одинаковой частотой как при ХВГС (45 % случаев), так и при ХВГВ (47,1 %), у этих пациенток отмечалось повышение активности ALT до 5 норм за наблюдаемый период. Умеренная активность процесса (повышение уровня ALT от 5 до 10 норм) регистрировалась в 15,1 % случаев ХВГВ и в 16,5 % случаев ХВГС при беременности. Высокой активности гепатита, а также синдрома холестаза у женщин, находившихся под нашим наблюдением, выявлено не было. Необходимо также отметить, что у пациенток с ХВГВ и ХВГС ни в одном из случаев не регистрировалось увеличение билирубина выше нормы во время беременности, что является типичным для течения ХВГ и в остальной популяции.

Самым важным вопросом для большинства беременных, состоящих на учёте с хроническими вирусными гепатитами, был вопрос о возможности перинатальной трансмиссии вирусов гепатита В и С плодам и новорожденным. Всем женщинам давались стандартные рекомендации о родоразрешении по акушерским показаниям и отсутствии запрета на грудное вскармливание (женщин с коинфекцией ВИЧ в наблюдаемой группе не было). Однако, важным фактором в прогнозировании риска перинатального заражения при ХВГС и ХВГВ является уровень вирусемии, а также наличие в крови беременной с ХВГВ HBeAg [1, 8, 9]. Отметим, что всем женщинам с HBV-инфекцией была сделана развёрнутая маркёрограмма HBV в первом и третьем триместре, и ни в одном из случаев HBe-антигена, как и антител к вирусу гепатита D, не было выявлено.

Удельный вес беременных женщин как с высоким так и с низким количеством РНК HCV при ХВГС в первом триместре был почти идентичным – 47 % и 53 % соответственно (табл. 1).

Распределение беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С по уровню вирусемии (количество РНК HCV в МЕ/мл) в I и III триместрах беременности

источник

Вирусный гепатит — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами. Виды гепатитов, основные симптомы и описание болезни. Течение беременности при гепатите, негативные последствия и передача заболевания от матери к ребёнку. Профилактика гепатитов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гепатит (Hepatitis) — это понятие, обозначающее поражение печени с признаками воспаления. Воспаление печени может быть вызвано различными химическими веществами, инфекционными и аутоиммунными заболеваниями.

Вирусный гепатит — это воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами. Многие вирусы поражают печень. Это и грипп, и энтеровирусы, и цитомегаловирус, и ВИЧ. Однако сегодня мы поговорим лишь о заболеваниях, вызванных определенными возбудителями, которые так и называются — вирусы гепатита. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные. Кроме того, у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее и представляют серьезную опасность для матери и плода.

В настоящее время различают несколько вариантов вирусов гепатита: вирус гепатита A (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС), D (ВГD) и Е (ВГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и G. Чаще всего встречаются гепатиты А, В и С.

ВГА передается с пищей и водой. Типичная «болезнь грязных рук». Источник инфекции — больной человек. Инкубационный период от момента заражения до клинических проявлений заболевания 9-40 дней. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь-ноябрь. Больной гепатитом А заразен в конце инкубационного периода и в начальной стадии болезни.

ВГВ передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Это одна из инфекций, передаваемых половым путем. Больше всего рискуют заболеть те, кто чаще всего обращается за медицинской помощью: маленькие дети, пожилые люди и беременные женщины. Источниками инфекции являются больные любой формой гепатита В, а также здоровые носители ВГВ.

Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Сезонности заболеваемости нет. гепатит симптом беременность профилактика

ВГС также передается при контакте с кровью больного. Раньше главным источником инфицирования были донорская кровь и препараты крови, однако благодаря введению контроля донорской крови, большая часть случаев инфицирования отмечается среди наркоманов, использующих нестерильные шприцы. В отличие от ВГВ он очень редко передается при половых контактах, только в случае каких-либо травм на половых органах.

Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Инкубационный период 1-6 месяцев.

Гепатит А. После инкубационного периода, наступает короткий преджелтушный период развития болезни. Заболевших могут беспокоить симптомы, похожие на грипп или пищевое отравление. Спустя 3-5 дней, у половины появляется желтое окрашивание склер, слизистых, кожи. Моча становиться темной, а кал чаще обесцвечивается. Самочувствие остается хорошим, некоторых беспокоит слабость, тошнота, боли в животе. В тяжелых случаях наблюдается повышенная кровоточивость. Чаще всего заболевание заканчивается выздоровлением.

Гепатит B. Симптомы похожи на гепатит А, но выражены сильнее. Преджелтушная стадия длится 14 дней. В желтушную стадию, кроме описанных выше симптомов, присоединяется кожный зуд, воспаление суставов, кровоточивость, сонливость, нарушение сознания. У очень малого числа больных может развиваться печеночная недостаточность, которая приводит к смерти. Если в течение 6 месяцев не наступает выздоровление, то гепатит переходит в хронический. Симптомы исчезают, человек чувствует себя здоровым, однако заболевание продолжается, что может быть выявлено при специальном лабораторном обследовании. Такое состояние может продолжаться много лет.

Гепатит С. Острая фаза болезни протекает очень легко, чаще всего незаметно для больного. К сожалению, чаще всего (в 85%) гепатит С переходит в хронический. У пятой части больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени.

Поскольку острый гепатит С чаще всего остается незамеченным, болезнь выявляют на поздних стадиях, что дало основание называть ВГС «ласковым убийцей».

Следует отметить, что по симптомам невозможно с уверенностью определить, каким видом гепатита страдает больной.

Вирусные гепатиты — это болезнь молодых. Поэтому ситуация, когда эта болезнь выявляется во время беременности, не является редкой. 70% гепатитов беременных — это гепатиты, передающиеся с кровью (В и С).

Общей особенностью всех вирусных гепатитов, протекающих на фоне беременности, является более тяжелое течение, причем тяжесть нарастает с увеличением срока беременности.

Острый гепатит у беременных может быть причиной выкидыша или преждевременных родов. В большинстве случаев прерывание беременности наступает в разгар болезни при тяжелой интоксикации и приводит к резкому утяжелению болезни. Учитывая это, искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано. Более того, даже роды в срок, если они приходятся на острую стадию болезни также неблагоприятно влияют на течение гепатита. В послеродовом периоде у таких женщин гораздо чаще отмечаются кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови, которые очень плохо поддаются лечению.

Гепатит может быть причиной структурных изменений в плаценте, приводящих к кислородной недостаточности и замедлению развития плода.

К счастью, ни один из вирусов гепатитов не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода. Передача инфекции присуща гепатитам, связанным с кровью (В, С, D и G). ВГА не передается от матери плоду.

Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей. ВГВ проходит через плаценту, поэтому возможно внутриутробное заражение плода. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре — риск составляет 25-50%. В этом случае дети рождаются недоношенными и маловесными. Однако преимущественно дети инфицируются в родах (около 90-95% всех инфицированных детей). Часть деток так и остается вирусоносителями, никаких признаков гепатита у них не наблюдается, у части прямо с рождения развивается типичная клиника гепатита с сильной интоксикацией. Частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается.

Гепатит С передается плоду во время беременности в 1-5% случаев. Во время родов он передается реже, чем гепатит В, грудное вскармливание также безопасно, если нет травм сосков. Часто у новорожденного ребенка выявляются в крови антитела к вирусу гепатита С без реального инфицирования, которые исчезают к 18-му месяцу жизни. В целом, гепатит С у маленьких детей протекает гораздо более благоприятно, чем у взрослых.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие маркеров к вирусным гепатитам на ранних сроках беременности. Однако на практике такие тесты проводятся в том случае, если есть изменения в биохимическом анализе крови. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов, при угрозе прерывания прикладывают все силы для сохранения беременности. Специфическое противовирусное лечение гепатитов интерфероном и рибавирином при беременности строго запрещено. Это обусловлено тем, что рибавирин обладает тератогенным свойством, а действие интерферонов на развитие плода не изучалось. Зачатие рекомендуется не раньше, чем через полгода после окончания курса лечения. Во время беременности таким женщинам назначают безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете.

Роды у рожениц с вирусными гепатитами проводят в специализированных родильных домах или специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Для профилактики инфицирования ребенка гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев. К сожалению, подобные меры против гепатита С не разработаны.

Детей от матерей с вирусным гепатитом С наблюдают детские инфекционисты. Окончательно установить, произошло ли заражение ребенка во время беременности и родов можно только к двум годам.

Профилактика гепатита А у беременных заключается в соблюдении гигиенических мероприятий и исключении контактов с желтушными больными.

Профилактика гепатита В и С сводится к своевременному обследованию женщин, планирующих беременность, на маркеры гепатита и мер предосторожности при медицинских мероприятиях (инъекциях, операциях, переливании крови). Конечно, нельзя забывать о высоком риске при употреблении инъекционных наркотиков и беспорядочных половых контактах.

Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита.

презентация [1,7 M], добавлен 28.09.2014

Вирусные гепатиты, их этиологическая, эпидемиологическая и клиническая сущность. Парентеральный путь передачи гепатотропных вирусов. Неспецифическая профилактика гепатитов: соблюдение санитарных мер. Вакцинация как средство борьбы с эпидемиями гепатита.

презентация [518,4 K], добавлен 22.09.2016

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

курсовая работа [230,0 K], добавлен 08.04.2015

Вирусы, вызывающие поражение печени, их отношение к таксономическим группам и биологические свойства. Пути передачи возбудителей заболевания в основе классификации вирусных гепатитов, их распространенность, симптомы, исход, профилактика и лечение.

реферат [43,5 K], добавлен 03.05.2017

Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в мире. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика заболевания, профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.

дипломная работа [1,6 M], добавлен 25.07.2015

Заболевание желтухой, ее симптомы и причины. Вирусный гепатит и его последствия. Гепатит А, В, и D, гепатит ни А ни В, их инкубационный период. Показания к госпитализации при вирусном гепатите, его профилактика. Острое поражение печени, его лечение.

реферат [38,9 K], добавлен 04.05.2009

Высокий эпидемический потенциал всех известных вирусных гепатитов — А, В, С, D, E, G сохраняется. Пути заражения, диагностика, симптомы. Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение. Лечение и профилактика гепатита. Осложнения после болезни.

реферат [30,2 K], добавлен 25.06.2008

Виды вирусов гепатита, пути заражения, диагностика и симптомы гепатита, лечение и профилактика гепатитов. Вирусные гепатиты — распространенные и опасные инфекционные заболевания. Они могут проявляться различно.

реферат [18,0 K], добавлен 20.11.2003

Сущность и симптомы гепатита, вызванного вирусами А, В, С, D, TTV. Особенности осуществления неспецифической профилактики энтеральных и парентеральных форм этого заболевания. Рекомендации по предупреждению заражения гепатитом группы А, B, С, Д, Е.

презентация [501,3 K], добавлен 21.05.2015

Энтеральные (кишечные) и парентеральные вирусные гипатиты. Значимость вирусных гепатитов и и х распространенность в мире. Структуры: гепатита дельта, гепатита С, гепатита В. Периоды заболевания. Профилактика парентеральных гепатитов. Вакцинация.

автореферат [16,9 K], добавлен 02.02.2008

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Рассмотрены пути передачи вируса гепатита С, методы и подходы к диагностике, принципы лечения заболевания, тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С, наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт­нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

1. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
2. Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
3. Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20–24.
4. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
5. Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
6. Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32–38.
7. Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
8. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209–224.
10. Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98–112.
11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372–376.
14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41–66.
15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
16. Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

источник