Этиотропные препараты для лечения вирусных гепатитов

Статья опубликована в » Омской медицинской газете» №3 (195) февраль 2003 г.

ЗАО «Биомедсервис» — омский поставщик современных иммуномодуляторов, бактерийных и биопрепаратов.
В данной публикации вниманию врачей представлена информация о препаратах, применяемых для этиотропной терапии вирусного гепатита С. Лекарственные средства для лечения данного заболевания являются одним из приоритетных направлений деятельности фирмы.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, является основной причиной хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Инфицирование вирусом гепатита С и формирование хронического гепатита С в большинстве случаев происходят мягко и незаметно для самого больного, но постепенно неуклонно прогрессируют и со временем неизбежно приводят к развитию цирроза или рака печени.

В России имеет место резкое усиление распространенности гепатита С. Значительный рост показателей заболеваемости острым гепатитом, частое поражение лиц молодого возраста, высокий уровень хронизации определяют важность его своевременной диагностики и правильного лечения данного заболевания.

Выбор препаратов для лечения гепатита С ограничен. Стандартная монотерапия интерфероном-альфа, широко практиковавшаяся в предшествующие годы, приводит к устойчивому ответу только у 10-20% пациентов. Улучшение результатов лечения происходит при комбинации интерферона-альфа и рибавирина. Поиск более эффективных препаратов, и, что особенно важно, их комбинаций усиливающих эффекты разделено применяемых препаратов, продолжается. По аналогии с ВИЧ-инфекцией стала очевидной необходимость при лечении гепатита С использования нескольких препаратов, способных воздействовать как на различные звенья собственно репликации вируса, так и на иммунную систему в целом. При этом большинство исследователей признают, что базисный компонент такого лечения — это aльфа-интерферон.

Россия занимает далеко не последнее место в ряду стран, успешно занимающихся поиском новых препаратов и схем лечения хронического гепатита С. Именно в нашей стране разработаны оригинальные подходы в лечении вирусных гепатитов с использованием новых, не имеющих зарубежных аналогов, препаратов (Глутоксим, проходящие клинические испытания Панавир и Ферровир), новых форм введения интерферона (например, интерфероны в свечах — Виферон, Кипферон, Суппозитоферон и первый в мире пероральный интерферон — Реаферон-ЕС-Липинт), доказана возможность использования индукторов интерферона (Амиксин, Неовир,Циклоферон) и современных иммуномодуляторов (Ронколейкин, Имунофан,Беталейкин, Гепон и др.) в комплексном лечении больных хроническим гепатитом С.
Используемые в России препараты способны в большинстве случаев обеспечить улучшение клинического состояния, нормализацию биохимических показателей и даже освобождение организма от вируса гепатита С. Наличие в России широкого перечня препаратов разной ценовой категории позволяет проводить лечение с достаточно высокой эффективностью пациентам с различным уровнем доходов. В этом плане следует особо подчеркнуть важность наличия отечественных препаратов, т.к. стоимость зарубежных схем лечения с использованием импортных препаратов составляет не менее 10 тыс. долларов за минимальный 6-месячный курс. Такое лечение в условиях реалий сегодняшнего дня, когда практически все больные вирусными гепатитами для полноценного лечения вынуждены использовать личные средства, абсолютному большинству из них оказалась бы недоступным.

Ниже приведен перечень препаратов, котрые используются в России для лечения хронического вирусного гепатита С (для лечения хронического гепатита В большинство их них также применяется, но имеются некоторые отличия в их комбинации и в продолжительности лечения).
Надеемся, что данная информация будет полезна врачам-инфекционистам, гепатологам, гастроэнтерологам, всем тем, в чей практике встречаются больные вирусными гепатитами.

Специфические противовирусные препараты:
1. Рибавирин, выпускается под торговыми названиямиРибамидил, Веро-рибавирин, Рибавирин-медуна, Ребетол. Назначается перорально по 1000-1200 мг в сутки обязательно в комбинации с препаратами альфа-интерферона в течение 6-12 месяцев.
2. Ремантадин. Может быть использован как замена рибавирину (по экономическим обстоятельствам) в дозировке 400 мг в сутки в комбинации с препаратами интерферона.
3. Ламивудин (Зеффикс). Допускается использование при непереносимости рибавирина в дозе 300 мг в сутки в комбинации с ремантадином и препаратами альфа-интерферона.

Препараты альфа-интерферона:
1. Рекомбинантный интерферон альфа для внутримышечных инъекций (торговые названия Реаферон-ЕС,Интрон-А, Роферон, Реальдирон, Интераль). Назначается в комбинации с рибавирином в дозе 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев.
2. Рекомбинантный интерферон альфа в ректальных свечах (Виферон). Используется как альтернатива инъекционным препаратам альфа-интерферона при их плохой переносимости и невозможности выполнения инъекций. Курс лечения составляет 6-12 месяцев.
3. Пролонгированные (пегелированные) формы интерферона (Пегинтрон, Пегасис). Препараты самого последнего поколения. Назначаются 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в течение 6-12 месяцев. «Золотой стандарт» терапии хронического гепатита С в США. Выделяются высокой ценой (в зависимости от дозы от 8 до 12 тыс. руб. за один флакон).

Препараты глицирризиновой кислоты
1. Виусид. Назначается по1-2 пакета в день в два приема в течение первых 14-21 дня, далее по 1 пакету в день длительно. Препарат усиливает терапевтические и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной терапии.
2. Фосфоглив. Назначается по 6-12 капсул в сутки 30-дневынми курсами как средство усиливающей противовирусную активность базовых препаратов (альфа-интерферона и рибавирина)

Индукторы интерферона
1. Амиксин. Первые два дня принимают по 1 табл. (0,125 г) в день, затем по 1 табл. через 48 часов 36 дней; далее по 1 табл. в неделю в зависимости от результатов биохимических, иммунологических, морфологических анализов, отражающих степень активности процесса, в течение 10-20 недель.
2.Неовир.Назначается по внутримышечно по 250 мг (содержимое 1 ампулы) три раза в неделю в течение 6 месяцев.
3. Циклоферон в ампулах. Взрослым назначается по 400 мг (2 ампулы) один раз в неделю в течение 6 месяцев. Детям вводят 6-10 мг/кг массы тела на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 день курса лечения и далее один раз в пять дней на срок до шести месяцев (курсовая доза 7,0 г).
4. Циклоферон в табл. по 150 мг. Назначают по четыре таблетки на прием на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 18, 20, 23 сутки лечения и далее по один раз в пять дней в течение двух с половиной (курс 15,0 г. или 100 таблеток). Данный курс лечения повторяют два-три раза с интервалом между курсами в один месяц.

Иммуномодуляторы разных групп
1. Глутоксим. Назначается в комбинации с интерфероном и противовирусными препаратами внутримышечно или внутривенно 1%-2 мл ежедневно в течение 1 мес., затем 3%-1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев. Препарат усиливает терапевтические и устраняет токсические эффекты базовой противовирусной терапии.
2. Ронколейкин. Назначается в монотерапии внутривенно капельно по 500 тыс. МЕ 3 раза в неделю, на курс 20 введений.
3. Имунофан. Назначается как антиоксидант и иммунокоррегирующее средство в составе комплексной терапии 1 раз через 3-е суток в количестве 8-10 инъекций, с повторением курса через 4 — 6 месяцев.

4. Беталейкин. Имеется сообщение о том, что монотерапия курсом 10 нг/кг/сут в количестве 10 инъекций через день ведет к стабильной вирусулогической ремиссии у 75% больных хроническим вирусным гепатитом С (независимо от генотипа вируса).

5. Гепон. Применение в монотерапии по 1мг 2 раза в день перорально в течение 30 дней способно привести к клинической и биохимической ремисии и существенно снизить вирусную нагрузку.

Пепараты урсодезоксихолевой кислоты
1. Урсосан, Урсофальк. Назначается как обязательный компонент комплексной терапии по 2 капсулы 1 раз в день в течение 3-6 месяцев

Все названные препараты имеются в постоянном ассортименте ЗАО «Биомедсервис». Подробную информацию о данных препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты могут получить в ЗАО «Биомедсервис», г.Омск, ул. Декабристов ,45, тел. 220-240, 53-99-14.

источник

Острые вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени.

Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без положительной динамики не менее 6 месяцев. Клинически хронические гепатиты характеризуются астеновегетативным, диспепсическим синдромами, увеличением размеров печени, нарушением функций печени, морфологической персистенцией некрозов, воспалительным процессом, развитием фиброза при сохранении общей структуры печени.

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают -аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). -аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

источник

Противовирусные препараты при гепатите С помогают полностью избавиться от болезни. На фармацевтическом рынке их присутствует очень много, но по эффективности данные лекарства отличаются. О том, какие подойдут лучше в конкретной ситуации расскажет врач. Необходимо разобраться с основными принципами их приема и побочными реакциями.

Противовирусные средства назначают при диагностировании гепатита С лабораторными методами. Для того чтобы правильно подобрать лекарства и дозировку, необходимо установить стадию развития болезни, степень проявления осложнений. Схема лечения должна учитывать также генотип вируса, поскольку препараты при разных типах возбудителей отличаются.

Противовирусные препараты прямого действия показали высокую эффективность при наличии таких осложнений гепатита С:

фиброза;
цирроза;
повышенной вирусной нагрузки;
осложнений гепатита С на другие органы.

Показаниями для назначения Рибавирина и интерферонов являются СПИД и онкозаболевания, но без препаратов прямого действия использовать их не рекомендуется.

Терапия противовирусными средствами имеет противопоказания. Она будет неэффективной, если лечение с их помощью уже применялось, но не обеспечило положительный результат.

Противопоказана противовирусная терапия при гепатите С следующим категориям больных:

Беременность

склонным к депрессии;
беременным женщинам;
имеющим аллергию на компоненты;
пациентам с ишемической болезнью;
больным тиреотоксикозом;
перенесшим трансплантацию органов;
пациентам с аутоиммунным гепатитом;
больным сахарным диабетом.

Иммуномодуляторы противопоказаны также пациентам с рассеянным склерозом, бронхиальной астмой.

Противопоказанием для назначения Рибавирина, помимо вышеуказанных, являются проблемы с сердцем и почками.

Во время лечения противовирусными препаратами необходимо пользоваться средствами контрацепции. При необходимости терапии кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание, поскольку неизвестно, проникают ли данные медикаменты в грудное молоко или нет.

Терапия малоэффективна, если больной употребляет алкоголь или наркотики. Противовирусные средства разрешается принимать не раньше, чем через 3 месяца после отказа от вредных привычек. Поскольку антивирусная терапия влияет на состояние нервной системы, вызывая утомляемость, пациенту запрещается водить транспорт и выполнять работы, требующие высокой концентрации внимания.

С осторожностью лекарства назначают пожилым людям, детям, а также больным циррозом. Не все противовирусные медикаменты можно применять для терапии таких категорий больных.

Современные противовирусные препараты позволяют вылечить гепатит С даже 1 и 4 генотипа. При этом для выздоровления требуется меньше времени, чем при использовании интерферонов и Рибавирина. Их действие направлено непосредственно против вирусных белков, что препятствует размножению возбудителя. Это позволяет полностью вывести вирус из организма, благодаря чему вероятность рецидивов снижается. В результате применения данных медикаментов вылечиться смогли 90% пациентов. Прогноз при таком лечении хороший.

Противовирусные препараты для лечения гепатита С показывают высокий результат только при комплексном применении, с четким придерживанием схемы. Комбинацию медикаментов подбирают с учетом генотипа вируса и наличия сопутствующих заболеваний. Терапия онкобольных и пациентов с ВИЧ/СПИД имеет свои особенности. Определенная схема разработана и для больных циррозом.

Фармацевтами разработано несколько препаратов противовирусного действия. В список рекомендуемых медикаментов для лечения гепатита С включаются:

Ацикловир

Интерфероны. Медикаменты дают лучший результат при комбинированном лечении. Монотерапия малоэффективна и требует длительного времени для выздоровления пациента.
Ингибиторы обратной транскриптазы. К этой группе принадлежат Рибавирин и Ацикловир. Они дают меньше побочных явлений, чем интерфероны, чаще используются в комплексе.
Применение Рибавирина позволяет вылечить пациентов с циррозом печени.
Иммуномодуляторы. Их эффективность такая же, как и у предыдущей группы препаратов. Назначают такие лекарства при непереносимости Рибавирина или Ацикловира.
Препараты прямого действия. Показали самую высокую результативность, назначаются в комплексе с прочими противовирусными средствами.
Гепатопротекторы. Их функция — восстановление печени. Применяются при хроническом течении болезни и на начальных этапах цирроза, помогая поддерживать функции органа.

Некоторыми медиками практикуется назначение индукторов интерфероногенеза, однако положительный результат в ходе клинических исследований отмечается редко. Больные с первым генотипом выздоравливают только в 10% случаев. К этой группе относятся: Амиксин, Циклоферон. Последний препарат более эффективен в лечении гепатита С, поскольку стимулирует выработку интерферонов в печени.

Из современных препаратов прямого действия для лечения гепатита С используются:

Ледипасвир

Софосбувир. Медикамент применяется во всех схемах лечения гепатита С, вне зависимости от осложнений и наличия сопутствующих болезней. Его применяют в комбинации с другими противовирусными препаратами. Для больных с 1 и 4 генотипом показано употребление Рибавирина одновременно с ним;
Ледипасвир. При употреблении данного медикамента можно обойтись без Рибавирина и Интерферона. Средство показывает положительный результат, даже если другие схемы лечения не дали улучшений. Его практикуют при циррозе печени и ВИЧ-инфекции. Не рекомендуется для пациентов со 2 и 3 генотипом;
Даклатасвир. Препарат применяется для лечения пациентов с любым генотипом вируса. Допускается его прием с Рибавирином;
Виропак. Препарат, содержащий Ледипасвир и Софосбувир. При 1 и 4 генотипе вируса позволяет отказаться от использования Рибавирина и Интерферона. Больным со 2 генотипом Рибавирин оставляют.

Помимо описанных препаратов, существует еще много дженериков, имеющих аналогичный состав. Их стоимость намного ниже оригинала. Производство таких лекарств концентрируется в основном в Индии. Терапевтический эффект данных медикаментов может немного уступать. При осложнениях гепатита С выздоравливает 60–80% пациентов.

Преимуществом противовирусных медикаментов является небольшое количество побочных явлений. При лечении больные жалуются на утомляемость, сонливость, головную боль. Однако эти реакции менее выражены, чем при применении интерферонов.

Появление побочных эффектов чаще вызвано неправильной комбинацией препаратов. Проблемы могут возникнуть при одновременном приеме других средств на протяжении медикаментозной терапии. При совместном приеме таблеток Софосбувира с Интерфероном и Рибавирином пациенты чаще всего жалуются на проблемы с дыханием, кашель, бессонницу, ухудшение зрения, проблемы с пищеварением, высокую температуру, сухость кожи. Лабораторные исследования показывают снижение количества тромбоцитов, гемоглобина. Одной из реакций на такую комбинацию являются судороги, боль в спине. Отмечается сильная потеря веса, обезвоживание и астения. Больной не может спокойно переносить сильные звуки и резкие запахи.

Если применяется схема Софосбувир-Рибавирин, побочные реакции у пациента менее выражены. Наблюдается раздражительность, усталость, пациенты отмечают бессонницу и тошноту. Анализы крови показывают повышенное количество билирубина и снижение гемоглобина.

Чтобы уменьшить отрицательные реакции противовирусных медикаментов, пациенту прописывают диету с исключением жареных и жирных блюд, а также алкоголя. Побочные явления усиливаются при таких патологиях:

Болезни сердца

проблемах с пищеварением;
нарушениях деятельности почек;
наличии проблем с сердцем и сосудами;
расстройствах психики;
хронических болезнях органов дыхания.

Не допускается одновременный прием Софосбувира с Боцепревиром и Телапревиром, которые также применяются для лечения гепатита С.

Ингибиторы обратной транскриптазы оказывают влияние на костный мозг, могут вызвать панкреатит. При лечении такими препаратами ухудшается психическое состояние больного, возникают проблемы с сердцем и щитовидной железой. Отмечаются также случаи почечной недостаточности. Последствием неконтролируемого приема может стать остановка сердца.

Любой противовирусный препарат может вызвать аллергическую реакцию. В случае появления такого признака терапию с его применением следует отменить, заменив другим лекарством.

Для лечения гепатита С разработано много препаратов. Медики предпочитают назначать их в комплексе. Они отличаются эффективностью и степенью выраженности отрицательных реакций. При правильном приеме побочных эффектов не возникает либо они слабо выражены.

источник

Гепатиты долгое время считались заболеваниями, которые быстро разрушают печень и часто заканчиваются смертью. Однако новый препарат для лечения вирусного гепатита С «Софосбувир» прямого действия эффективно излечивает все генотипы заболевания. Если придерживаться всех рекомендаций врача и завершить курс лечения, вероятность полной свободы организма от вируса близится к 100%.

Для эффективного излечения нужно начать лечебные меры как можно скорее, поэтому? если есть подозрение на первые симптомы гепатита, необходимо обратиться за помощью А также главными показателями считают следующие результаты клинических исследований крови:

HBsAg в крови более 6 месяцев;
повышенный уровень ферментов АЛТ и АСТ;
присутствие ДНК вируса гепатита в плазме;
фиброз и воспаление тканей шейки, обнаруженный по результатам биопсии, Фибротеста/Актитеста, Фиброметра или эластографии печени.

Для доктора главная цель в лечении вирусных гепатитов — очистить организм пациента от возбудителя и максимально сохранить здоровье печени. Поэтому первым делом осуществляется противовирусная терапия для уничтожения максимального количества ДНК вируса и остановки прогрессирования болезни. Следующий шаг — укрепить работу печени и предотвратить цирроз и рак печени в будущем.

Первым делом врач должен убедиться в том, что действительно причиной разрушения органа является вирусный гепатит. Перед назначением противовирусной терапии нужно обязательно определить генотип вируса. Далее индивидуально подобрать медикамент, исходя из общего здоровья больного. При лечении препаратом «Софосбувир» пациентов с поражениями почек или печени, нужно контролировать состояние этих органов, а излечение препаратом «Викейра Пак» декомпенсированного гепатита противопоказано. По протоколу, первым делом лечат больных с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR и декомпенсированным циррозом класса В и С или пораженных другими инфекциями.

Главной целью доктора считается полное выведение вируса из организма человека, и в этом хорошо помогает противовирусная терапия интерфероном. Этот белок вырабатывается в белыми тельцами крови для борьбы с инфекциями. К сожалению, этого количества недостаточно, и пациенту нужно принимать искусcтвенно синтезированные препараты, содержащие его. А также используют соединение альфа-интерферона с рибавирином — вещества, которое уничтожает вирус гепатита. Рассмотрим схему дозировки и длительности лечения в таблице:

Основная составляющая лечения-«интерферон».

Более эффективным в терапии считается комбинация интерферона с полиэтиленгликолем (ПЭГ), при которой белок сохраняется дольше, и постепенно снижает концентрацию вируса в крови. Однако стоит помнить, что ПЭГ значительно повышает риск побочных эффектов и осложнений. Основные дозировки представлены в таблице:

возраст пациента Защитит печень «Урсосан».

Это вещество обладает сильными антихолестатическими и гепатопротективными свойствами, потому что снижает насыщенность желчи холестерином и увеличивает содержание жирных кислот. Доктора используют ее как вспомагательное средство при лечении гепатита В, так как она уменьшает рецидив болезни. А также при приеме повышается защита печени, увеличивается количество Т-лимфоцитов, соответственно усиливается иммунитет. Примеры препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту:

Наука не стоит на месте, и в 2012 году были открыты новые препараты для лечения вирусных гепатитов «Софосбувир», «Ледиспавир» и «Даклатасвир». После проведенных исследований обнаружено, что пациенты не получили серьезных побочных эффектов и осложнений, а через 12 недель лечения ДНК вируса не обнаружено и лечение гепатита завершили. В современной медицине таблетки используют в разных комбинациях между собой.

Эта комбинация препаратов применяется также и для больных ВИЧ, что делает ее еще популярнее. Кроме того, препараты хорошо переносятся даже пожилыми людьми, а их эффективность после 12-недельной терапии составляет от 90%. Иногда, к этому сочетанию прикрепляют и «Рибавирин», что еще усиливает их борьбу с вирусом и помогает лечить пациента, однако оказывает побочные эффекты.

Это еще одна схема лечения вирусных гепатитов, которую подбирают индивидуально. Ее эффективность исходя из генотипа вируса достигает 98%. Препараты позволяют отказаться от использования пегинтерферона, который приносит сильные побочные эффекты. А также, комплекс из медикаментов позволяет излечить не только вирусный гепатит, но и цирроз печени.

источник

Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК Санкт-Петербургской государственной академии им. И, И, Мечникова», 2006, №4, С. 168-174

А. Н. Бондаренко
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского АМН Украины

Несмотря на большой опыт применения средств этиотропной терапии вирусных инфекций в течение последних 30 лет, арсенал противовирусных препаратов и сегодня остается ограниченным. В первую очередь это касается антивирусных химиопрепаратов различного механизма действия. Прежде всего, это связано с их высокой токсичностью для человека, что обусловлено близостью вирусицидной и токсической доз [9]. Существенным недостатком химиопрепаратов является также их узкий спектр антивирусной активности и селективность в отношении отдельных возбудителей вирусных инфекций [9].

Кроме этого, вирусы, в связи с достаточно высокой вариабельностью их генома, часто приобретают устойчивость к противовирусным соединениям и интерферонам [15, 27]. Противовирусные препараты сами могут вызывать мутации в геноме вирусов, вызывая образование достаточно устойчивых к противовирусной терапии штаммов [15, 20]. Среди них обнаружены подтипы герпес-вирусов, вирусы иммунодефицита человека, вирусы гепатитов, прежде всего гепатита С, и другие.

Открытие в 1957 году интерферонов А. Айзексом и Д. Линденманом и последующая расшифровка механизмов универсальной противовирусной и иммуномодулирующей активности этой группы белков, вне зависимости от типа вирусного возбудителя, дали надежду на их использование в качестве универсальных противовирусных препаратов.

Этому способствовало получение относительно недорогих рекомбинантных генно-инженерных препаратов интерферонов. Однако длительный опыт клинического применения различных типов экзогенных и эндогенных интерферонов (в основном а-интерферонов) не оправдал надежды на высокую эффективность. Публикации последних лет все чаще связывают противовирусное действие интерферонов именно с их иммуномодулирующими, активизирующими клеточное противовирусное звено иммунитета свойствами, а не с непосредственными противовирусными молекулярными механизмами [8, 10].

Помимо этого, у рекомбинантных интерферонов выявлен достаточно широкий спектр побочных и не всегда безопасных реакций (аутоиммунный тиреоидит, активизация других аутоиммунных процессов, тромбоцитопения, пирогенные и аллергические реакции), особенно проявляющихся при длительном их применении (6-12-24 и более месяцев) [15, 27]. Повышение эффективности интерферонов требует значительного увеличения их дозы и пролонгации сроков лечения, что неизбежно приводит к ятрогенным осложнениям терапии. В 2001 году появилась группа пролонгированных рекомбинантных интерферонов — ПЭГ-интерферонов (ковалентно связанный белок интерферон с полиэтиленгликолем). По данным разработчиков [24], эти интерфероны имеют более высокую эффективность за счет постепенного гидролиза комплекса ПЭГ-интерферона на интерферон и полиэтиленгликоль, а следовательно, постоянного поддержания достаточно высокого уровня (концентрации) интерферона в крови и тканях макроорганизма. По данным производителя [24], уровень интерферона в сыворотке крови после однократного введения «Пегинтрона» в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг достигает более 100-400 МЕ/мл (при физиологическом уровне 0-5 МЕ/мл) и постепенно снижается в течение 7 дней до 10-20 ME/ мл. Однако в данном случае не учитывается динамика рефрактерности клеток к интерферону. Постоянно высокий уровень препарата в тканях приводит к снижению чувствительности клеток к интерферону и депрессии его иммуномодулирующего и противовирусного эффектов [17]. Известно, что любая функциональная биосистема при постоянной активации реагирует торможением, а при гиперактивации запредельным торможением. Кроме этого, трудно оценить постоянное воздействие высоких доз интерферона на иммунный гомеокинез. Поэтому при использовании пролонгированных интерферонов необходимым условием является исследование чувствительности клеток к интерферону и коррекция в связи с этим дозы и режима введения препарата. Однако в клинике такие исследования не проводятся не только в отношении пролонгированных интерферонов, но и обычных рекомбинантных интерферонов.

Известно, что синтез а-интерферонов в макроорганизме человека кодируется более, чем 20 генами, обусловливая многообразие подтипов интерферонов [8]. Но в клинической практике мало учитывается тот факт, что основная группа препаратов интерферона — генно-инженерные. Это продукты только одного, не всегда полноценного гена, интегрированного в биологическую систему (бактериальную или дрожжевую клетку, реже клетку эукариот). Полученные таким путем интерфероны хотя и обладают основными свойствами естественных интерферонов, но не всегда полноценны и могут обладать гетерогенными свойствами. Поэтому спустя некоторое время (обычно в течение 2-3 недель) к такому интерферону начинают активно синтезироваться антитела [8, 15, 27]. Последние его связывают и инактивируют, что приводит к значительному снижению терапевтического эффекта вплоть до полного отсутствия. В связи с этим тест на выявление антител к а-интерферону в терапии хронических вирусных инфекций стал практически обязательным.

В какой-то степени проблему можно решить, применяя естественные экзогенные человеческие интерфероны, что значительно снижает риск развития осложнений и вероятность синтеза антител к интерферону, за счет чего повышается эффективность лечения. Однако стоимость этих интерферонов высока и значительно превышает стоимость даже дорогих рекомбинантных интерферонов и их пролонгированных аналогов, что резко ограничивает применение естественных интерферонов в клинической практике.

В последние 10 лет в клинической практике отрабатываются схемы терапии вирусных инфекций комбинациями интерферонов с противовирусными химиопрепаратами и комбинациями из химиопрепаратов. Так, «стандартом» терапии гепатита С стала комбинация а-интерферонов с рибавирином, а при гепатите В — с ламивудином [ 15,20,27]. В терапии ВИЧ-инфекции уже эффективно используются комбинации химиопрепаратов — азидотимидин+ламивудин, азидотимидин+невирапин, азидотимидин+ламивудин+индиановир и другие.

Проанализировав отрицательные стороны применения различных интерферонов и их сравнительно невысокую эффективность в лечении вирусных инфекций, необходимо отметить, что, несмотря на это, интерфероны, имея достаточно широкий спектр противовирусной активности, и сегодня все еще остаются наиболее универсальным средством этиотропной и патогенетической терапии ВГ.

Реальной альтернативой интерферонам сегодня может быть применение относительно новой группы фармакологических иммуномодуляторов — индукторов интерфероногенеза. Эти препараты по своей химической структуре достаточно разнородны и обладают различной способностью индуцировать синтез эндогенного интерферона. Отличительной особенностью их является индуцирование синтеза интерферонов не только иммуноцитами, но и клетками других органов и тканей. Помимо этого, им присуща способность стимулировать синтез различных типов интерферонов. Это делает очевидным преимущество применения индукторов перед синтетическими интерферонами: соблюдается принцип органо- и тканеспецифичности терапии; на эндогенный интерферон практически не образуются аутоантитела; возможность подбора индуктора для преимущественного синтеза интерферона в пораженном органе или ткани; схемы и режимы введения индукторов учитывают наличие рефрактерности клеток. Кроме этого, индукторы, как правило, хорошо переносятся в процессе лечения и имеют низкий процент побочных эффектов по сравнению с рекомбинантными интерферонами. Не последнюю роль в предпочтении их играет и значительно более высокий показатель соотношения цена/эффективность по сравнению с экзогенными интерферонами. Это подчеркивает, кроме научной и практической значимости, еще и экономическую целесообразность дальнейшей разработки новых подходов к использованию индукторов интерфероногенеза.

Необходимо также сравнение фармакодинамики и кинетики рекомбинантных и эндогенных интерферонов индукторами синтеза. Так, по данным исследователей, при однократном парентеральном введении экзогенного интерферона в дозе 3-5-10 млн ME уровень его в сыворотке крови в первые часы достигает 10-20 МЕ/мл — 50-80 МЕ/мл и снижается до физиологических показателей к концу 1-х суток [9, 10, 24]. При однократном введении пролонгированных ПЭГ-интерферонов в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг уровень интерферона в сыворотке крови в течение первых суток достигает уровня 200-500 МЕ/мл, постепенно повышаясь в течение 2-х суток с постепенным снижением к концу недели до уровня 20-40 МЕ/мл. После однократного парентерального применения низкомолекулярных индукторов интерфероногенеза (неовир или циклоферон в дозе 250-500 мг) содержание эндогенного интерферона в сыворотке крови на протяжении первых 4-8 часов достигает 70-80 МЕ/мл и постепенно снижается в концу 2-х суток до уровня 5-20 МЕ/мл. При повторном введении этих препаратов спустя 24 часа после 1-го введения динамика повторяется, и уровень интерферона достигает 80-100 МЕ/мл, но на 2-й неделе применения препаратов возрастает период рефрактерности клеток и оптимальный интервал между введениями индуктора достигает 48 часов. Это предусмотрено методиками применения индукторов интерфероногенеза, рекомендуемыми их производителями [10]. Режим введения предусматривает и наличие дозозависимого эффекта — вначале препарат вводится в большей дозе, а затем в постоянной поддерживающей. Однако производители постоянно проводят коррекцию режимов и схем введения индукторов. Это свидетельствует о том, что и сегодня, спустя 8 лет с начала их широкого клинического применения, тактика использования этих препаратов находится в стадии доработки. Кроме этого, в настоящее время наметился спад интереса среди практикующих врачей к индукторам интерфероногенеза — некоторые указывают на их низкую эффективность, в частности на их низкую интерфероногенную активность, и отдают предпочтение рекомбинантным интерферонам. Это вызывает необходимость продолжения поисков новых методик использования индукторов интерфероногенеза в клинике, и прежде всего потому, что эти препараты в большинстве случаев относятся к группе иммунных модуляторов, так как регулируют синтез интерферонов, которые являются интерлейкинами. Применение индукторов интерфероногенеза у пациента должно быть индивидуальным, хотя в клинической практике часто не учитывается известный факт, что конкретные лица «отвечают» на индукцию интерфероногенеза в неодинаковой мере [17]. Не рекомендуется производителем и не используется в клинике определение чувствительности макроорганизма к индукторам, что делает затруднительным прогноз эффективности терапии и возможного развития осложнений от применения препарата. Кроме этого, при использовании индуктора необходимо исследовать 2 ведущих показателя: длительность и динамику рефрактерности к нему; уровень и динамику индуцированного эндогенного интерферона.

Парентеральные вирусные гепатиты (ВГ), одна из ведущих групп вирусных инфекций человека, для которой, наряду с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время активно разрабатывается этиотропная терапия. Это связано с широкой распространенностью ВГ, высоким риском глубокой инвалидизации и летальности в связи с частым исходом парентеральных ВГ в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Серьезной проблемой на современном этапе стало то, что в структуре заболеваемости ВГ сейчас преобладают лица, употребляющие наркотики, и в первую очередь препараты опийной группы. В странах бывшего СССР наркопотребление имеет существенные отличия от развитых стран Европы и США, где в основном используются «очищенные» и синтетические наркотики [1, 2, 11, 12, 20, 27]. В странах СНГ хотя и растет уровень потребления героина, но более 90% наркопотребителей используют кустарно изготовленные суррогаты опия. Такие пациенты могут составлять более 60-70% больных ВГ, а в отдельные периоды года (чаще зимний период) более 80% стационарных больных в инфекционных клиниках [5]. Немаловажен и тот факт, что, по данным многих источников, до 90% парентеральных наркоманов инфицированы вирусом гепатита С и ВИЧ [3, 5, 11]. Кроме этого, у этой группы больных в структуре ВГ преобладают микст-гепатиты, а в последнее время повысился уровень инфицирования тремя вирусами гепатитов — B+C+D [5, 11]. Такая ситуация ярко иллюстрирует то, что в настоящее время проблема ВГ — это ВГ плюс парентеральная наркомания. Следовательно, изменение патогенеза, полиморфность клинической картины, волнообразность течения, высокий процент хронизации и повышение летальности при ВГ непосредственно связаны именно с употреблением наркотиков.

Опиаты оказывают существенное влияние на иммунную систему человека, а следовательно, и на течение инфекционного процесса [7, 11, 19]. Они оказывают разнонаправленное влияние на иммунный гомеокинез, что зависит от дозы и экспозиции наркотика, — как стимулирующее, так и депрессивное [7, 11-13]. Непосредственное интегральное иммуносупрессивное влияние на иммунитет объясняет и тот факт, что у наркоманов при активном иммунном ответе преобладают не системные, а местные, более древние макрофагально-нейтрофильные реакции на повреждение. В случае отказа от наркотика отсутствие постоянного иммуносупрессивного влияния наркотика на иммуноциты приводит к активации, порой чрезмерной, иммунной системы, что влечет за собой гиперергические иммунные реакции, активацию аутоиммунных реакций, а следовательно, дополнительное повреждение участвующих в иммунном воспалении органов или тканей. Становится очевидным, что использование наркотиков не может не влиять на патогенез и клинику ВГ, а следовательно, требует особых подходов к терапии [11-13].

В последние годы появляется все больше работ, посвященных проблеме ВГ у лиц, употребляющих наркотики [1, 2, 8, 11-14, 22]. Однако большинство из них рассматривают вопросы патогенеза и только в отдельных работах касаются проблем терапии [6, 8, 12, 13, 22]. Исследования, посвященные этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей, вообще единичны [22].

Официальная медицина и у нас и за рубежом категорически отказывается от применения этиотропной терапии у больных ВГ, употребляющих наркотики [15, 20, 27]. Большинство авторов объясняет это низкой эффективностью этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей [15, 27]. Некоторые исследователи даже рассматривают употребление наркотиков как противопоказание для интерферонотерапии [15]. Возможным считается применение противовирусных препаратов у наркопотребителей с ВГ только в случае полного отказа от наркотиков и только спустя 3-6 месяцев [15, 27]. Подавляющее большинство лиц, парентерально употребляющих наркотики, наркозависимы и отказ от наркотика у них реально невозможен [3, 11]. Кроме этого, отказ от наркотика практически невозможен из-за крайней метаболической и физиологической зависимости пациента, а также страха возникновения абстиненции. Необходимо также указать на то, что развитие абстиненции резко утяжеляет течение ВГ и ухудшает его прогноз [3, 6]. Следовательно, парентеральные наркопотребители, страдающие ВГ, реально практически лишены возможности получения противовирусной терапии. Клиническая практика это действительно подтверждает.

Кроме этого, при этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей возникает комплекс серьезных проблем. Так, большинство наркопотребителей инфицировано одновременно несколькими вирусами ВГ. В данном случае применение противовирусных химиопрепаратов ограничено их селективностью и узким спектром активности в отношении возбудителей ВГ. Более серьезным ограничением применения этой группы препаратов является достаточно высокая токсичность используемых химиопрепаратов. Продолжение приема токсичных суррогатов опия одновременно с химиопрепаратами приведет к суммации токсичных эффектов, что неблагоприятно отразится на течении ВГ и его исходах. Не последнюю роль играет и так называемый «цитолитическии криз», возникающий у больных ВГ на фоне противовирусной терапии. Токсическое влияние наркотиков на паренхиму печени, особенно суррогатов опия, бесспорно [2, 7, 15, 20]. Поэтому продолжение введения наркотиков на фоне «цитолитического криза» может его усилить и привести к фатальным последствиям, что еще раз иллюстрирует ограничения для проведения противовирусной терапии ВГ у наркопотребителей.

Учитывая изложенное выше, можно сформулировать основные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей:

Широкий спектр противовирусной активности в отношении вирусов возбудителей парентеральных гепатитов — В, С, D и G.
Активность в отношении вирусов ВИЧ.
Низкая токсичность.
Возможность использования на фоне употребления наркотиков, и в первую очередь суррогатов опия.
Возможность сочетания с другими противовирусными препаратами.

К сожалению, сегодня ни один из известных противовирусных препаратов не отвечает указанным требованиям. Интерфероны, имея широкий спектр противовирусной активности и низкую токсичность, могут вызывать депрессивные состояния вплоть до суицида [22, 25, 26]. В первую очередь это касается лиц с психоэмоциональными нарушениями, к которым и относятся наркопотребители. У этих пациентов интерферонотерапия возможна только после проведения превентивного курса антидепрессантами и в дальнейшем на фоне применения этих препаратов под постоянным контролем психиатра [23, 26]. Это также, наряду с низкой эффективностью интерферонов при ВГ у наркопотребителей, ограничивает их применение у этой группы больных.

Наиболее подходящей группой препаратов, которые максимально подходят под указанные выше требования к противовирусной терапии, являются индукторы интерфероногенеза. В первую очередь это касается производных классов акридонов (циклоферон, неовир) и флуоренов (амиксин). Индукторы интерфероногенеза имеют широкий спектр противовирусной активности за счет активации синтеза в макроорганизме эндогенных полноценных интерферонов разных типов. Эта группа препаратов имеет способность активизировать преимущественно синтез определенного типа интерферонов и селективность в отношении отдельных органов и тканей макроорганизма [8, 9, 21]. У данной группы препаратов практически отсутствуют токсичность и побочные эффекты, за исключением индивидуальной непереносимости. При индукции интерфероногенеза производными акридонуксусной кислоты (неовир и циклоферон) уровень сывороточного а-интерферона у больных сопоставим, а в некоторых случаях даже превосходит таковой, после введения терапевтических доз рекомбинантных интерферонов, рекомендованных для терапии ВГ [8, 21]. Преимуществом индукторов интерфероногенеза является и то, что даже при длительном их применении к эндогенным интерферонам не образуются антитела, в противоположность рекомбинантным интерферонам [8, 21]. Не вызывают индукторы и выраженного «цитолитического криза» на фоне терапии ВГ. К положительным свойствам индукторов интерфероногенеза относится и их сочетаемость с другими противовирусными препаратами, что позволяет повысить эффективность противовирусной терапии [8,21]. Немаловажным фактором, позволяющим широко использовать именно индукторы интерфероногенеза в терапии пациентов ВГ, употребляющих наркотики, является невысокая цена индукторов, что позволяет больным продолжать применение препаратов на этапе амбулаторной терапии. Лидирующее положение в списке используемых в клинической практике индукторов для лечения ВГ по соотношению «цена/эффективность» является циклоферон.

В последние несколько лет появились отдельные исследования, посвященные применению циклоферона в терапии ВГ у наркопотребителей [6, 12-14, 18, 22]. В этих работах показана достаточная эффективность циклоферона в данной группе больных. Исследователи использовали режимы применения и дозы циклоферона, рекомендованные производителем препарата («Полисан», Россия). Индуктор применяли в периоде ранней реконвалесценции ВГ. Препарат вводили в виде 12,5% раствора внутримышечно или внутривенно. При первом введении использовали 2,0-4,0 мл раствора, все последующие введения — по 2,0 мл. Режим применения циклоферона по дням введения был следующим: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. После этого препарат продолжали вводить в поддерживающем режиме по 1 инъекции (по 2,0 мл) 1-2 раза в неделю. Курс терапии составляет от 1 до 6 месяцев.

В подавляющем большинстве публикаций не было отмечено негативного влияния циклоферона на течение ВГ у наркопотребителей [12-14, 18, 22]. Обращает на себя внимание тот факт, что при применении препарата не исследовалась чувствительность пациентов к индуктору, период рефрактерности к препарату и индукция синтеза эндогенного интерферона [12-14, 22]. Естественно, производителем циклоферона при разработке режимов и доз применения препарата эти показатели учитывались, что нашло свое отражение в режимах введения, указанных в инструкции к препарату.

Циклоферон как индуктор интерфероногенеза относится к группе иммуномодуляторов. Известно, что для этих препаратов не может существовать какой-либо «жесткой» схемы применения, так как чувствительность к иммуномодуляторам крайне индивидуальна [1, 3, 17]. Об этом же свидетельствует и частое изменение производителем режимов применения циклоферона. Такие изменения претерпели инструкции, утвержденные в 1995, 1996, 1997 и 2000 годах. Опыт клинического применения циклоферона насчитывает около 10 лет [21]. Однако широкое его практическое применение не превышает пятилетнего периода.

Приведенное выше говорит о том, что дозы и режимы применения циклоферона на сегодня еще достаточно не отработаны и будут претерпевать изменения. Поэтому в тактике применения этого препарата и индукторов интерфероногенеза необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к этим иммуномодуляторам [1, 17]. Кроме этого, ведущим свойством (но далеко не единственным) индукторов является активация системы интерферонов и повышение уровня эндогенного а-интерферона в тканях. Поэтому другим необходимым условием применения индукторов является учет динамики уровня сывороточного а-интерферона на период использования препарата с последующей оценкой эффективности и целесообразности терапии и, возможно, ее коррекции.

Проведенные исследования показали, что более чем у 70% больных ВГ, употребляющих наркотики, в случае применения циклоферона после 5-го введения отмечается снижение активности индукции синтеза интерферона и восстановление чувствительности к индуктору происходит через 7-10 дней [1, 3, 6]. Нецелесообразно также применение циклоферона на фоне глюкокортикоидной терапии, так как глюкокортикоиды вызывают депрессию синтеза а-интерферона [6]. Оптимально применение циклоферона только после применения глюкокортикоидов, особенно после длительного курса дексаметазоном, который резко снижает активность коры надпочечников [4]. В данном случае индуктор способен проявлять не только интерфероногенные свойства, а и оказывать корригирующее влияние на активность надпочечников, повышая сниженный уровень эндогенных глюкокортикоидов [6]. У наркозависимых пациентов с микст-гепатитами с тяжелым, волнообразным и длительным течением применение циклоферона после окончания глюкокортикоидной терапии может стать единственным средством, позволяющим сократить сроки стационарного лечения и достичь клинико-биохимической ремиссии [6].

К сожалению, использование циклоферона у парентеральных наркопотребителей при ВГ имеет определенные ограничения. В случае применения индуктора одновременно с приемом больными наркотика или введение наркотиков в интервале 12 часов до или после введения циклоферона возможно резкое ухудшение течения ВГ [3,6]. Использование больными ВГ наркотиков, даже суррогатов опия, за 24 часа до или после введения циклоферона не приводит к побочным эффектам терапии, связанным с индуктором [3, 6].

Проведенные исследования по оптимизации применения индукторов интерфероногенеза в терапии ВГ у наркопотребителей [1, 3, 6] позволили выработать определенные рекомендации по их применению у этой категории больных. Так, для предварительной оценки возможной эффективности и целесообразности применения индукторов интерфероногенеза необходимо определять индивидуальную чувствительность пациента к индуктору [17]. Также необходимым условием терапии у наркопотребителей с ВГ является динамический контроль уровня а-интерферона в крови, что позволяет определить длительность рефрактерного периода и скорректировать режим введения индуктора. Что касается циклоферона, пациентам с ВГ, употребляющим наркотики, можно рекомендовать применение 12,5% раствора индуктора внутримышечно в следующем режиме по дням введения: 1, 2, 4, 6 и 8. На первое введение 4,0 мл препарата и на последующие по 2,0 мл. При необходимости (при остром ВГ, микст-гепатите или суперинфекции) курс повторяют 1-2 раза с интервалом в 7-10 дней. Целесообразно продолжить введение препарата в поддерживающем режиме по 2,0 мл 1-2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. У пациентов с исходно высоким уровнем сывороточного а-интерферона (более 40-50 пкг/мл) применение циклоферона нецелесообразно, что также подтверждают данные литературы [16].

Крайне актуальным сегодня, в условиях недостаточного финансирования государственного сектора здравоохранения стран бывшего СССР, а также низкой как социальной, так и материальной обеспеченности большинства наркопотребителей, становится вопрос о стоимости терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики. Поэтому на одно из первых мест по возможности реального применения этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей выходят именно индукторы интерфероногенеза. Именно их доступная стоимость, наряду с другими положительными сторонами применения в терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики, позволяет считать их ведущей группой препаратов в этиотропном лечении ВГ у наркопотребителей.

Еще одним из способов решения проблемы терапии ВГ у наркопотребителей является профилактика инфицирования вирусами парентеральных ВГ у этой группы лиц. Несмотря на то что среди этой категории пациентов преобладает инфицирование несколькими вирусами (В+С, B+C+D), остается еще достаточно большой процент лиц, инфицированных только вирусами гепатита С. В данном случае нужно активно применять вакцинацию. К сожалению, сегодня реально существуют для практического использования только вакцины от гепатитов А и В. Но несмотря на это, используя у наркопотребителей с гепатитом С вакцинацию от гепатита В, можно в дальнейшем предотвратить инфицирование вирусами гепатитов В и D. Это уже реально позволит упростить сложность терапии микст-гепатитов, так как вопросы этиотропного лечения микст-гепатитов сегодня практически не решены и для обычных пациентов с ВГ.

В данной ситуации уместно указать на тот факт, что в литературе имеют место отдельные публикации, в которых без особого акцента указывается, что микст-гепатиты у наркозависимых больных ВГ протекают клинически легче, чем моногепатиты [13]. Объяснения этому в доступной литературе нет. Скорее всего, в данной ситуации имеет место интерференция вирусов и их «борьба за клетку-хозяина», в результате которой уменьшается активность репликации каждого из вирусов, а следовательно, снижается глубина патологических изменений в макроорганизме. В данной ситуации не исключена возможность повышения эффективности этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей. Однако этот вопрос требует детального и глубокого комплексного изучения с привлечением исследований в области молекулярной биологии и фармакологии.

Подводя итог, можно сказать, что в настоящее время этиотропная терапия ВГ у лиц, употребляющих наркотики, находится только на начальных этапах разработки. Но, учитывая преобладание в структуре заболеваемости парентеральными ВГ наркопотребителей и сохранение этой тенденции в ближайшие годы, проблемы терапии и профилактики ВГ будут в дальнейшем приоритетно разрабатываться именно для этой категории пациентов.

Список литературы
1. Бондаренко А. М., Егорова М. В. Вивчення чутливостл до штерферошв та ix шдукторов у хворих на BipycHi гепатити, яю вживають наркотики // Медичш перспективи. Т. VII, № 4. 2002. С. 91-93.
2. Возганова Ж. /., Шкурба А. В., Сиротинсъкий В. С, Чуба П. С. Клшхчний nepe6ir BipycHoro гепатиту В та С у хворих, що вживають отати // Гнфекщйшхвороби. 1998. № 2. С. 15-17.
3. Фролов А. Ф., Бондаренко А. М. ОшташзанДя застосування шдуктор1в штерфероногенезу у лш- уванш BipycHHX гепатштв В та С у хворих, яи вжива-ють наркотики // iнфекцшш хвороби. № 3. 2002. С. 16-19.
4. Березняков И. Г. Глюкокортикоиды: клиническое применение (пособие для врачей) // Метод, рекомендации. Харьков.: ХИУВ, 1995. 42 с.
5. Бондаренко А. Н. Глюкокортикоидная активность надпочечников у больных вирусными гепатитами, употребляющих наркотики // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. № 1-2 (4). 2003. С. 180-185.
6. Бондаренко А. М. Индукция уровня а-интерферона циклофероном у наркозависимых больных вирусным гепатитом // Врач. 2003. № 6. С. 55-56.
7. Веселовская Н. В., Коваленко А. Е. Наркотики. М.: «Триада-Х», 2000. 206 с.
8. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Мед., 1996. 240 с.
9. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. М.: Мед., 1998. 192 с.
10. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., РоманцовМ.Е, Еолубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998.109 с.
11. Жданова К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. 45 с.
12. Жмуровская Л. С. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. 23 с.
13. Иванова Е Ф. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 2002. 23 с.
14. Лесная И. Н. Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002. 23 с.
15. Маер К. П. Гепатит и последствия гепатита. М.: Гэотар-Мед, 2001. 424 с.
16. Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 1.С. 48-51.
17. Мезенцева М. В., Наровлянский А. Н., Оспелъникова Т Я., Касьянова Н. В. и др. Прогнозирование эффективности интерферонотерапии при различных формах патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 41-44.
18. Самонина С. В. Клинические особенности и эффективность иммуно-модулирующей терапии ви русного гепатита С у подростков, употребляющих наркотические вещества: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.
19. Сергеева М. Г., Гришина 3. В., Варфоломеев С Д. Механизм влияния морфина на пролиферацию лимфоцитов человека // Иммунология. 1995. № 5. С. 35-38.
20. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. СПб.: Теза, 1998. 332 с.
21. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., Романцов М. Г., Голубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998. 109 с.
22. Мезенцева М. В., Норовлянский А. Н., Касьянова Н. В., Щербенко В. Э. и др. Циклоферон — в терапии острого вирусного гепатита у наркоманов // Циклоферон — от эксперимента в клинику. Применение лекарственных форм циклоферона. СПб., 2002. С. 108-114.
23. Schafer M., Schmidt E, Атапп В., Schlosser S. et at. Adding low-dose antidepressants to interferon al pha treatment for chronic hepatitis С improved psychiatric tolerability in a patient with schizoaffective psy chosis // Neuropsychobiology 2000. Vol. 42, N 1. P. 43-45.
24. Comparision of PEG-interferon alfa-2b (Pegin-tron, SCH 54031) plus Rebetol (SCH 18908) vs interfer on alfa-2b (Intron A, SCH 30500) plus Rebetol for treat-ment of chronic hepatitis С in previously untreated adult subjects. Kenilworth, NJ: Schering-Plough, 2001.
25. Kraus M. R., Schafer A., CsefH., Scheurlen M. et al. Emotional state, coping styles, and somatic vari ables in patients with chronic hepatitis С // Psychosomatics. 2000. Vol. 41, № 5. P. 377-384.
26. Schafer M., Boetsch Т., Laakmann G. Psychosis in a methadone-substituted patient during interferon- alpha treatment of hepatitis С // Addiction. 2000 — Vol. 95, №7. P. 1101-1110.

источник