Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с гемоконтактным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах и употребление воды из естественных и искусственных водоемов за 6-14 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (ухудшение аппетита, общая слабость и утомляемость), артралгические — боль в коленных и локтевых суставах. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего мы не видим у больного. Для лептоспироза не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдифференцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При подпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза. Печень при обтурационных желтухах стойко увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинемия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне-тяжёлое течение.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
Умеренную желтушность склер и кожных покровов
Тяжесть в правом подреберье
Общую слабость и утомляемость
которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному — ухудшение аппетита, утомляемость и общая слабость, и артралгическому — боли в коленных и локтевых суставах, потемнение мочи,) типу на протяжении 10 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается (у больного было отмечено усиление интоксикационного синдрома, иктеричности склер и кожных покровов за счёт прогрессирующего нарастания уровня билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи с чем он был переведён в БИТ (15.09.02).
Данных клинического осмотра:
иктеричность склер, желтушность видимых слизистых и кожных покровов, обложеный белым налетом язык, брадикардия, болезненность при пальпации правого подреберья, печень выступает на 2 см из под края рёберной дуги, ее болезненности при пальпации, размеры печени по Курлову 13×9×8 см.
Данных инструментальных исследований:
УЗИ органов брюшной полости от 14.09.02:
Размеры печени увеличены + 7,2 см
Контуры неровные, чёткие. Структура однородная, эхогенность повышена
Заключение: Выраженная гепатоспленомегалия, утолщение стенки желчного пузыря.
Данных лабораторных методов исследования:
В биохимическом анализе крови наблюдается повышение показателей билирубина и его фракций и АЛТ.
Кровь на маркёры вирусных гепатитов от 14.09.02
Выявлены поверхностные антигены Гепатита В
Проведенного дифференциального диагноза, которым исключаем желтушную форму лептоспироза и механическую желтуху.
Учитывая анамнез, динамику клинических проявлений заболевания, выраженный цитолитический синдром, значительное ↑ АлАТ, тенденцию к снижению протромбина, сероподтверждение следует думать об Остром вирусном гепатите В, желтушной форме, средне-тяжёлом течении.
Больной, ФИО …года поступил в … 12.09.02 с жалобами на:
Умеренную желтушность склер и кожных покровов
Тяжесть в правом подреберье
Общую слабость и утомляемость
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне-тяжёлая форма
которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному — ухудшение аппетита, утомляемость и общая слабость, и артралгическому — боли в коленных и локтевых суставах, потемнение мочи) типу на протяжении 10 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается (у больного было отмечено усиление интоксикационного синдрома, иктеричности склер и кожных покровов за счёт прогрессирующего нарастания уровня билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи с чем он был переведён в БИТ (15.09.02).
Данных первичного клинического обследования:
иктеричность склер, желтушность видимых слизистых и кожных покровов, обложеный белым налетом язык, брадикардия, болезненность при пальпации правого подреберья, печень выступает на 2 см из под края рёберной дуги, ее болезненности при пальпации, размеры печени по Курлову 13×9×8 см.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне-тяжёлое течение.
Данных инструментальных и лабораторных исследований:
УЗИ органов брюшной полости от 14.09.02:
Размеры печени увеличены + 7,2 см
Контуры неровные, чёткие. Структура однородная, эхогенность повышена
Заключение: Выраженная гепатоспленомегалия, утолщение стенки желчного пузыря.
В биохимическом анализе крови наблюдается повышение показателей билирубина и его фракций и АЛТ.
Кровь на маркёры вирусных гепатитов от 14.09.02
Выявлены поверхностные антигены Гепатита В
Во время пребывания в стационаре получал:Гемодез, NaCl, глюкозу, гептрал, гордокс, р-р Петрова, лазикс, инсулин с KCl, витаминотерапию.
Проводились следующие исследования с целью окончательного установления диагноза:Определение группы крови и Rh, ОАК, ОАМ, Б/х анализ крови, кровь на сахар, Кровь наRW, на ВИЧ и маркёры вирусных гепатитов, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
К моменту последней курации состояние больного значительно улучшилось,
температура держится в пределах нормы, наблюдается положительная динамика со стороны гепатобилиарной системы, утих интоксикационный синдром.
Для выздоровления: благоприятный
Для трудоспособности: благоприятный
Учитывая возраст больного (24 года), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.
Рекомендации: Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлинике минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.
Текущая дезинфекция в очаге:
С использованием хлорсодержащих средств (обеззараживание выделений больного и всех предметов, с которыми он соприкасался) Родственникам иметь личные предметы гигиены (зубная щётка, бритва) и столовые принадлежности. Медицинское наблюдение за очагом вирусного гепатита осуществляется в течение 45 дней с момента госпитализации больного и заключительной уборки. У ближайших родственников берут кровь на маркёры вирусных гепатитов.
источник
Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент). Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет. Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.
В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.
Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.
Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.
Медики выделяют следующие разновидности желтухи.
В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.
Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.
Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.
Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.
Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.
Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.
Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.
- Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
- Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
- Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).
При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.
Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.
Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:
| Показатели | Надпечёночная | Печёночная | Подпечёночная |
| Сведения об истории болезни | Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения. | Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита). | Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка. |
| Выраженность симптомов | Слабо выраженная клиническая картина | Умеренные признаки | Слабые или ярко выраженные симптомы |
| Окрас кожи | Светлый жёлто-лимонный оттенок | Жёлто-оранжевый тон | Зеленовато-жёлтый оттенок |
| Зуд на коже | Отсутствует | Проявляется периодически | Возникает регулярно |
| Тяжесть в правом подреберье | Отсутствует | Проявляется на ранних стадиях патологии | Возникает редко |
| Боль в правом подреберье | Отсутствует | Проявляется иногда | Присутствует при наличии камней или новообразований |
| Размер печени | Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко | Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения | Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени) |
| Размер селезёнки | Увеличена | Размер больше нормального | Чаще имеет нормальный размер |
| Цвет урины | Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет | Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин) | Коричневый оттенок из-за связанного билирубина |
| Наличие уробилина в моче | Высокая концентрация | Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации | Отсутствует при полной обструкции желчных протоков |
| Окрас кала | Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина) | Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира | Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира |
| Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) | В норме | Уровень повышен | Незначительно превышена концентрация |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ) | В норме | Количество повышено | Незначительное превышение концентрации |
| Уровень билирубина | Высокая концентрация несвязанного | Высокий уровень несвязанного и связанного | Превышено количество связанного |
| Уровень щелочной фосфатазы | Не высокий уровень | Незначительная концентрация | Высокой количество фермента |
Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:
- Корпускулярная.
- Экстракорпускулярная.
- Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.
Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.
Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.
Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.
Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.
Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.
Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.
Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.
- покраснение кожи лица и торса;
- мелкая сыпь;
- тёмно-розовый язык;
- лихорадка;
- поражение суставов;
- мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
- общее отравление.
Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.
При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.
Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:
- Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
- Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
- Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.
Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:
- АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
- Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
- Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
- 5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).
Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.
Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.
При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:
- Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
- Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
- Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
- Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.
Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:
- Биохимия крови демонстрирует повышение связанного билирубина, АСТ и АЛАТ (при условии, что отсутствуют расстройства синтетической работы печени). Кроме того, следует проверит индикаторы холестаза.
- Исследование мочи. Диагностическая процедура позволяет определить связанный билирубин в урине. При этом моча темнеет.
- Анализ каловых масс. При этой разновидности желтухи кал обесцвечивается вследствие уменьшения количества или отсутствия стеркобилина.
Для выявления паренхиматозной желтухи назначают следующие анализы:
- Клинический анализ крови. Этот метод диагностики позволяет выявить гепатиты.
- Биохимия крови. Это исследование свидетельствует о повышении значений тимол-вероналовой пробы и расстройстве белковосинтетической функции печени. При этом повышается концентрация билирубина, АЛАТ и АСТ.
- Исследование урины. Моча темнеет, в ней повышается уровень билирубина, уробилина.
- Анализ каловых масс. Экскременты обесцвечиваются вследствие снижения уровня стеркобилина.
Лабораторные исследования позволяют точно определить тип желтухи.
Дифдиагностика с помощью механических приборов тоже достаточно эффективна, хотя применяется реже:
- УЗИ позволяет обнаружить конкременты в желчных ходах, увеличение печени, расстройства функциональности поджелудочной железы, диффузные и очаговые изменения печени.
- Прижизненный забор фрагментов живых тканей печени (биопсия). С помощью исследования можно выявить цирроз, даже когда первичные симптомы отсутствуют.
- КТ применяется для того, чтобы определить расширенные внутрипечёночные и внепеченочные протоки и общий уровень непроходимости.
- С помощью лапароскопии оценивают характер непроходимости желчных ходов.
- ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) применяется для оценки степени расширения общей желчевыводящей протоки и выявления причины непроходимости.
- Чрескожную чреспечёночную холангиографию относят к наиболее опасным методам исследования, так как во время его проведения существует риск проникновения желчи в брюшную полость, что грозит воспалением. Этот метод применяют для выявления нарушения вывода желчи и получения рентгеновского изображения желчных проток.
Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.
Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.
источник
Вопреки мнению множества людей, желтуха не является отдельным заболеванием. Данное состояние представляет собой физиологический симптом. Изменение оттенка кожи — это признак патологических процессов. В некоторых случаях подобное проявление может считаться вариантом нормы.
Желтуха диагностируется при проведении осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. В первую очередь изменения затрагивают глазные склеры.
Появление желтухи является следствием увеличения концентрации билирубина в крови. Спровоцировать возрастание его уровня могут различные заболевания. Дифференциальная диагностика желтух основывается на оценке ряда факторов (Таблица 1 ниже содержит основные). Грамотное выявление причины является гарантией успешного купирования патологических процессов в организме пациента.
Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:
Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.
Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.
Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.
Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.
Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:
- корпускулярная;
- экстракорпускулярная;
- диф. диагноз желтухи третьего типа.
Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются: 
- повышение температуры тела;
- потемнение мочи;
- анемия.
Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.
Экстракорпускулярный тип возникает:
- при переливании крови несовместимой группы;
- при проникновении инфекционных агентов;
- при отравлении ядовитыми веществами.
Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.
Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:
- наличие внутреннего кровотечения;
- инфаркт внутренних органов;
- сепсис;
- инфекционные заболевания;
- последствия травматического воздействия.
В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.
Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.
Выделяют следующие патогенные факторы:
- вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
- инфекционный мононуклеоз;
- желтая лихорадка;
- лептоспироз;
- псевдотуберкулез;
- сальмонеллёз и др.
Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:
- лихорадочное состояние;
- интоксикация организма;
- повышается температура;
- появляется боль и тяжесть в правом боку;
- нарушается процесс пищеварения;
- отсутствует аппетита.
Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.
Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется: 
- увеличенным размером печени;
- возникновением боли в голове;
- слабостью;
- высокой температурой.
Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.
Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:
- отеки век и лица;
- тахикардия;
- нарастающая рвота и тошнота;
- резкое снижение давления;
- развитие геморрагического синдрома.
Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.
Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:
- повышении температуры;
- некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
- ознобе;
- резких болях в ногах при движении.
Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.
Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков: 
- гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
- мелкой сыпи;
- «малинового языка»;
- лихорадки;
- поражении суставов;
- воспаления лимфатических узлов на брюшине;
- общей интоксикации.
Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).
Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.
Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:
- обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
- доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
- рубцовые структуры и т. д.
Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:
- температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
- нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
- приступы рвоты, тошнота;
- кожный зуд;
- увеличение желчного пузыря;
- изменение цвета мочи.
Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.
| Показатель | Гемолитическая | Паренхиматозная | Подпеченочная |
|---|---|---|---|
| Данные, полученные в ходе анамнеза | Наследственная предрасположенность, наличие патологий эритроцитов, проявление у новорожденного, усиленная пигментация после нахождения пациента на холоде. | Злоупотребление спиртными напитками, контакт ядами и токсинами, нахождение в эпидемопасной зоне, взаимодействие с инфицированными людьми | Внезапное снижение массы тела, операции на желчных путях, нарастающие болевые ощущения в области печени |
| Цвет кожных покровов | Ненасыщенный желто-лимонный | Яркий желто-оранжевый | Зелено-желтый |
| Интенсивность цвета | Слабая | Умеренная | Выраженная |
| Зуд кожного покрова | Отсутствует | Возникает периодически | Регулярный |
| Тяжесть в правом боку | Отсутствует | Преимущественно присутствует | В редких случаях |
| Печень | Имеет нормальный размер, в редких случаях увеличена. Болевые ощущения отсутствуют. | Имеет нормальный размер/ увеличивается/ сокращается. Иногда ощущается боль. | Увеличена, регулярные болевые ощущения. |
| Селезенка | Увеличивается в размере | Зачастую увеличена | Преимущественно в норме |
| Окраска мочи | Преимущественно нормальная | Имеет коричнево-бурый цвет | Имеет коричнево-бурый цвет |
| Уробилин в моче | Выше нормы | Первое время не обнаруживается/ после обнаруживается в повышенной концентрации | Не обнаруживается |
| Окраска каловых масс | Имеет нормальный цвет или темную окраску | Цвет слабо выражен | Цвет слабо выражен |
| Биохимические показатели | |||
| АЛАТ | Показатель находится в пределах нормы | Концентрация увеличена | Незначительное превышение нормы |
| АСТ | Показатель находится в пределах нормы | Концентрация увеличена | Незначительное превышение нормы |
| Билирубин | Большое количество непрямого | Большое количество непрямого и прямого | Большое количество прямого |
| Щелочная фосфатаза | Незначительное превышение нормы | Незначительное превышение нормы | Концентрация увеличена |
Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.
В обязательном порядке проводятся:
- общий (клинический) анализ крови;
- анализ крови на инфекционные заболевания;
- биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
- общий анализ мочи.
- исследование кислотно-основного равновесия;
- ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
- фиброгастродуоденоскопия;
- КТ брюшной полости;
- рентген грудной клетки.
Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:
источник
В клинике принята следующая классификация механических желтух.
— пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазии желчных ходов;
— желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, синдром Мириззи, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
— воспалительные заболевания: острый холецистит, холангит, хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит;
— воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;
— паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
2. Злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков):
— папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.
По длительности течения (в соответствии с классификацией Е.В. Смирнова, 1974г.)
2. Острая затянувшаяся от 10 до 30 суток;
3. Хроническая – свыше 30 суток.
2. Неполная, в том числе перемежающаяся (при вентильном характере желтухи).
Особенности обследования больного с подозрением на МЖ (план практической подготовки студента к практическому занятию).
2.1. При опросе больного:
1) Жалобы со стороны основного заболевания.
Клиническими признаками механической желтухи являются: желтушность кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал (при вентильном камне кал то окрашен, то нет) и темная моча; кожный зуд. Другие симптомы — болевой, диспепсический, похудание — обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.
Самым ранним и частым симптомом подпечёночной желтухи при холедохолитиазе является боль. Нарушение аппетита и диспепсические явления отмечаются в более поздних стадиях.
Боли обычно локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области. Характер их бывает разнообразным: сверлящим, ноющим, коликообразным, острым, тупым, умеренным или сильным, иногда иррадиирующим в спину.
Наряду с типичной клинической картиной холедохолитиаза выделяют две формы атипичного течения:
— холедохолитиаз, протекающий с выраженной желтухой, но без характерных приступов печеночной колики;
— холедохолитиаз, протекающий так же с желтухой без характерных приступов печеночной колики, но с резко выраженными общими признаками воспалительного процесса — лихорадкой, ознобом и соответствующими изменениями в крови. Желтуха появляется через 2 недели после повышения температуры, сопровождающегося ознобом. Период лихорадки обычно кратковременный.
Для желтухи опухолевого генеза характерны длительный субфебрилитет, стойкое снижение аппетита, похудание.
Повышение температуры тела связывают с наличием холангита или, что бывает реже, связано с распадом опухоли.
Кожный зуд один из довольно частых симптомов. При механической желтухе кожный зуд является более постоянным симптомом и встречается при калькулезной желтухе в 50% случаев, а при раке головки поджелудочной железы в 75%.
Кожный зуд при холедохолитиазе может появляться до желтухи.
2) Жалобы со стороны других органов и систем возникают в зависимости от причин, приведших к возникновению МЖ. Нередко у больных с желтухой, обусловленной ЖКБ, выявляются нарушение общего состояния и диспепсические расстройства. У больных с обтурационной желтухой, вызванной злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны, до развития желтухи на протяжении длительного срока наблюдается общая симптоматика опухолей — «синдром малых признаков»: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса.
3) В анамнезе установить:
— время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;
— обращался ли больной за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема;
— характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований, данные предварительных дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных);
— похудание (характерно для злокачественных новообразований), отсутствие аппетита (характерно для вирусных гепатитов), отвращение к пище, не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента);
— контакты с желтушными пациентами, наличие продромальных симптомов («гриппозное» состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);
— производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры, были ли у него случайные сексуальные связи, поездки за границу (возможно, он перенес малярию);
— предшествующие операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, их характер, послеоперационный период;
— явления персистирующего гепатита или цирроза печени.
4). Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и т.д., у женщин акушерско-гинекологический анамнез).
Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт с гепатотоксическими ядами, животными.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1. Оценка общего состояния больного с МЖ (сознание, конституция, питание). Наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница. Если причина, вызвавшая МЖ, не устранена постепенно поражается печень, присоединяются симптомы печеночной недостаточности.
Общее состояние при холедохолитиазе находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе. При опухолевом генезе МЖ общее состояние обусловлено распространенностью опухолевого процесса (степенью инвазии опухоли в близлежащие органы, наличием отдаленных метастазов).
2. Собирание информации о внешнем виде больного с МЖ (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).
Кожные покровы и слизистые при МЖ окрашиваются в желтый, а затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет. При нарастании желтухи цвет кожи постепенно становится зеленовато-коричневым (землистым). Важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза. Наличие гематом в местах незначительных травм. Сосудистые звездочки характерны для хронического поражения печени.
У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи, обусловленные отложением в них липидов).
3. Состояние сердечной системы больного с МЖ. Возможны стенокардия и брадикардия. Начальная брадикардия при механической желтухе обусловлена рефлексом возникающим при механическом растяжении внутри- и внепеченочных желчных протоков, в последующем действием желчных кислот на тонус блуждающего нерва.
4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).
5. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).
6. Локальный статус: Состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).
При холедохолитиазе во время пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная ее болезненность. Могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируются вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.
При опухолях головки поджелудочной железы на фоне желтухи в правой подрёберной области пальпируют безболезненный увеличенный жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе). Особенно значительное увеличение печени наблюдается при опухолях жёлчных путей.
При холангите наблюдается триада Шарко (лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем отделе живота). В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке.
7. Ведущим клиническим симптомом, характерным для МЖ, является болевой симптом и желтуха.
8. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз.
Примеры предварительного клинического диагноза:
І-й вариант: ЖКБ ІІ стадии. Хронический рецидивирующий холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Острая механическая желтуха.
ІІ-й вариант: рак головки поджелудочной железы Т2-3NхM. Острая затянувшаяся механическая желтуха.
2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с МЖ в условиях хирургического отделения включает:
1. Клинический анализ крови – при гнойно-воспалительном характере возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при злокачественном процессе возможна анемия.
2. Клинический анализ мочи – билирубинурия. При полном холестазе уробилин в моче отсутствует, возможны признаки токсический нефропатии.
3. Биохимический анализ крови.
Степень холестаза оценивается по количеству циркулирующего в плазме крови общего билирубина и его фракций (отмечается гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции). Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и Y-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестазе нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови.
Активность патологического процесса в печени (цитолиз) оценивается по уровню активности аспартат- и аланинаминотрансаминаз (АсТ, АлТ). АсТ является митохондриальным, а АсТ цитоплазматическим ферментами. При выраженной активности патологического процесса — цитолиза — показатели активности АсТ и АлТ увеличиваются в несколько раз. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности их активность может резко снижаться.
Состояние синтетической функции печени определяется по количеству белков плазмы крови, их фракций и показателю протромбинового индекса (ПТИ). В печени синтезируются весь альбумин и 80% глобулинов. Снижение количества белков плазмы крови (гипопротеинемия) является показателем нарушения синтетической функции печени.
Кроме этого может наблюдаться гиперхолестеринемия, повышение мочевины, появление патологического липопротеида Х.
4. Коагулограмма: характерна гипокоагуляция (удлинение времени свертывания, снижение протромбина, а так же протромбинового индекса).
5. Для верификации опухолевых заболеваний печени и желчевыводящих путей рекомендуют определение опухолевых маркеров — α-фетопротеина и углеводного антигена СА 19-9. Но нужно помнить, что СА 19-9 выводится исключительно желчью. Поэтому, даже незначительное повышение уровня общего билирубина в сывортоке крови может быть причиной повышения уровня этого маркера. Из лабораторных методов исследования обязательным для каждого больного с желтухой является определение серологических маркеров вирусного гепатита.
После клинического выявления желтухи и последующего лабораторного подтверждения необходимо инструментальное определение ее характера. Широкий спектр современных инструментальных методов позволяет визуализировать печень, желчные протоки и окружающие их ткани для определения характера, причины и уровня нарушения желчеоттока.
Обследование в первую очередь начинают с неинвазивных методов, в последующем переходя к инвазивным, но более диагностически точным. В качестве диагностического скрининга используются ультразвуковые методы исследования. При наличии современной аппаратуры, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной в 80-97% случаев по характерному эхографическому признаку желчной гипертензии: расширению внутри и внепеченочных желчных протоков. В 90% случаев УЗИ позволяет определить уровень механического препятствия желчеоттоку, однако диагностическая точность этой методики составляет 40-50%.
6. При УЗИ — жёлчные протоки расширены, диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты).
7. При КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
Ограниченные диагностические возможности УЗИ и КТ обуславливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.
8. Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке. Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БДС. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличение БДС в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье БДС зияет или не дифференцируется.
Эндоскопическая диагностика рака БДС обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БДС подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.
9. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.
10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирования общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.
11. Чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ) показана в тех случаях, когда уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным (при блокадах жёлчных путей в области ворот печени и т.д.); если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятиями. При этом определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.
Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.
12. При неясном характере желтухи в некоторых случаях целесообразно применение диагностической лапароскопии. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтухи.
Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.
13. При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы, так и для выявления очаговых образований в ней. Показаниями к проведению сцинтиграфии являются подозрение на индуративный панкреатит, а так же невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Кроме этого сцинтиграфия показана при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.
Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.
3. Дифференциальную диагностику при подозрении на механическую желтуху, в первую очередь, приходится проводить с паренхиматозной желтухой при вирусных гепатитах, а также между механическими желтухами желчнокаменного и опухолевого генеза (табл. 2).
Дифференциальная диагностика желтух
| Диффереци-альный признак | Вирусный холестатический гепатит | Обтурационная желтуха, вызванная злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны | Обтурационная желтуха на почве холедохолитиаза |
| Развитие болезни | Постепенное, циклически протекающее, наличие в стадии разгара умеренной интоксикации как проявление синдрома цитолиза | Прогрессирующее, возможна интоксикация на поздних стадиях | Острое, внезапное, с быстрым переходом от здоровья к болезни |
| Боль | Чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии | Тупая, разной интенсивности, в правом подреберье или опоясывающая. Может отсутствовать на начальном этапе | Резкая приступообразная боль, чаще кратковременная |
| Желтуха | От едва заметной до выраженной с обратимым развитием циклически протекающего инфекционного процесса | Постепенно прогрессирующая. Имеет зеленоватый оттенок | Появляется после болевого приступа |
| Кожный зуд | Непостоянный, различной интенсивности по мере развития холестаза | Ведущий признак. Зуд нарастающий, усиливающийся по ночам. На коже обнаруживаются расчесы | По мере нарастания желтухи может появиться |
| Диспептические наруше-ния | Анорексия, тошнота, один из типичных признаков | Отсутствуют | Тошнота, рвота |
| Температура тела | В большинстве случаев нормальная или субфебрильная. Может повышаться вследствие длительного холестаза с развитием воспаления в желчных путях | Субфебрильная, реже нормальная. Возможна гектическая вследствие воспалительного процесса в желчных путях или метастазирования опухоли | Высокая или субфебрильная. При активации инфекции температурная кривая приобретает ремиттирующий или нтермиттирующий характер |
| Озноб | Отсутствует | Отсутствует | При наличии холангита – выражен |
| Ахолия | Перемежающаяся | Постоянная, по мере нарастания обтурации | Кратковременная, на высоте желчной колики в зависимости от миграции камня |
| Артралгия | Один из типичных признаков | Не характерна | Не характерна |
| Кровотечния | При тяжелых и затяжных формах болезни наблюдается склонность к холемическим кровотечениям, возникающим вследствие нарушения сертываемости. Геморагический синдром усиливается под влиянием хирургических вмешательств | Геморрагические явления сопровождаются обильной кровопотерей, особенно характерны поражения фатерова сосочка | Могут возникнуть при длительной желтухе |
| Анамнез заболевания | Важен эпиданамнез (гемотрансфузии, парентеральные манипуляции при нарушении противоэпидемического режима) | До развития желтухи на протяжении длительного времени общая симптоматика опухолей: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса | В анамнезе калькулезный холецистит с болевыми приступами, сопровождающимися желтухой |
| Продрмальный период | Варианты продрома: артралгический, диспептический, астеновегетативный, катаральный | Продромальные явления не выражены | Продромальные явления не выражены |
| Преморбидное состоние | Без особенностей | Хронические заболевания желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, генетическая предрасположенность | Наличие в прошлом болевых приступов, нарушений диеты, генетическая предрасположенность |
| Возраст | Парентеральное инфицирование вирусным гепатитом В, а также ни А ни В наблюдается у взрослых, лиц пожилого возраста, а также у детей до года жизни | Чаще после 40 – 50 лет | Чаще после 20 – 30 лет |
| Общее состояние больного | Обусловлено тяжестью течения болезни, степенью выраженности гепатонекроза | При наличии интенсивной желтухи общее состояние мало нарушено: сохраняется достаточная активность больного и аппетит | Находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе |
| Увеличение желчного пузыря | В отдельных случаях может пальпироваться желчный пузырь при вторичном склерозировании внепеченочных путей и развитии обтурационного синдрома | Увеличенный безболезненный желчный пузырь – важный диагностический признак (симптом Курвуазье) | Нередко отчетливо пальпируется при обтурации пузырного протока |
| Увеличение печени | Умеренное равномерное увеличение, незначительная болезненность | Гепатомегалия, уплотнение печени, нередко бугристая поверхность | Печень нерезко увеличена по типу реактивного гепатита. При сочетании холедохолитиаза с холециститом и панкреатитом проявляются признаки раздражения брюшины |
| Увеличение селезенки | Один из признаков болезни | Не характерно, в отдельных случаях может пальпироваться | Не увеличена |
| Общий анализ крови | Нормальная формула, иногда лейкопения. СОЭ нормальная | Склонность к анемизации. Нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения. СОЭ, как правило, повышенная | Нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ значително повышена |
| Билирубин крови | Разные степени повышения общего билирубина за счет свободной и связанной фракций. Преобладает билирубинмоноглюкуронид | Последовательно нарастает билирубинемия за счет связанной фракции | Повышение общего билирубина, главным образом, за счет связанной фракции |
| Активность ферментов АСТ, АДГ, 5-Н, ЩФ | Заметное повышение активности АЛТ, АДГ, умеренное — 5-Н, ЩФ | Заметное повышение активности 5-Н, ЩФ, нормальные показатели АЛТ | Умеренное повышение активности 5-Н и ЩФ |
| Диспротеинемия | Кратковременная умеренная гипоальбуминемия, повышение количества α- и β-фракции глобулнов | Прогрессирующая гипопротеинемия, снижение альбуминглобулинового коэффициента менее 1 с повышением β- глобулинов | Как правило, протеинограмма остается нормальной |
| Липиды | Повышается уровень фосфолипидов, β-липопротеидов и особенно триглицеридов | Значительное повышение показателей фосфолипидов, β-липопротеидов, умеренное повышение уровня триглицеридов | Незначительные изменения |
| Глюкокортикоидная проба | Эффективна. Как правило, желтуха снижается при назначении стероидных препаратов | Неэффективна. В отдельных случаях приводит к снижению жилтухи вследствие противовоспалительного действия. | Неэффективна |
| Проба Келлера | Неэффективна | Эффективна (протромбиновое время после введения 10 мг витамина К нормализуется в течение суток) | Эффективна |
| Коагуляционная лента Вельтмана | Удлинение ленты Вельтмана или сдвиг вправо | Укорочение ленты Вельтмана или сдвиг влево | Нормальные показатели при длительной желтухе. Тенденция к укорочению ленты или сдвигу влево |
| Тимоловая проба | Положительная проба | Отрицательная или повышенные показатели | Отрицательная проба |
| Холестерин сыворотки крови | Сниженный или нормальный уровень холестерина при уменьшении эфирносвязанного примерно до 50% | Резко повышен | Нормальное или повышенное количество холестерина при сохранении нормального соотношения общего и эфирносвязанного |
| Проба с нагрузкой галактозы (40г) | Положительная проба (выдеение менее 3 г галактозы с мочой) (при тяжелых формах гепатита) | Отрицательная проба | Отрицательная проба |
| Моча | Темная окраска мочи еще до появления желтушности кожных покровов и склер. Положительная реакция на желчные пигменты, желчные кислоты, уробилин | Темная окраска с зеленоватым оттенком. Резко положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, отрицательная – на уробилин | Моча цвета темного пива. Положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты, при полной обтурации – отрицательная на уробилин |
| Копрологические данные | Положительная реакция на стеркобилин носит непостоянный характер. Реакция на скрытую кровь отрицательная | Реакция на стеркобилин отрицательная, а на скрытую кровь, как правило, положительная. Кал содержит большое количество непереваренного жира и мышечных волокон | В кале большое количество жирных кислот. Нейтральный жир и скрытая кровь отсутствуют. При полной обтурации реакция на стеркобилин отрицательная |
| Дуоденальное зондирование | Дуоденальный сок нормально окрашен. Удается получить три порции дуоденального содержимого при наличии положительной реакции на стеркобилин | Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается. Иногода выявляется кровь и атипичные клетки | Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” получить не удается |
| Ускоренное хроматографическое дуоденальное зондирование | При хроматографическом дуоденальном зондировании порция “В” сине-зеленого (малахитового) цвета, порции “А” и “С” обычного цвета | Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну | Те же данные, что при зондировании по Эйнхорну |
| Обзорная рентгенография правого подреберья | Не представляет каких-либо диагностических особенностей | В очень редких случаях и при наличии большой опухоли удается получить изображение уплотненой головки поджелудочной железы, смещение правой почки | В 3-10% случаев на обзорных снимках можно обнаружить конкременты в желчном пузыре |
| Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта | Без особенностей | Разворот или расширение подковы 12-перстной кишки и смешение дуоденальной дуги, деформация контуров кишки и пилоруса. Дефект на медиальном контуре в нисходящем отделе кишки при прорастании опухоли, симптомы сужения ее и смещение желудка кверху влево при больших опухолях | Без особенностей |
| Релаксационная дуоденография | Рентгенологическая картина в условиях гипотонии без отклонений от нормы | Дефекты наполнения с изъязвлеными краями при прорастании опухолью слизистой в проекции БДС. Увеличение размеров БДС до 3 см и более при опухолевом его поражении. Деформация верхнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки (симптом Фростберга) | При вколоченных камнях терминального отдела общего желчного протока может отмечаться округлая зазубренность по внутреннему краю 12- перстной кишки |
| Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография | Нормальная картина желчевыводящей системы. При установленном диагнозе вирусного гепатита данное исследование не показано | Эндоскопически определяются признаки опухоли БДС; ущемленный конкремент, косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Канюлировать БДС при полной его обтурации не удается | Эндоскопически определяется отек БДС и его увеличение более 2 см. При успешном ретроградном введении контрастного вещества рентгенологическая картина холедохолитиаза |
| Ультразвуковое исследование | Диффузные изменения в паренхиме печени, увеличение размеров органа; отсутствие патологических изменений со стороны билиарной системы | Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухолевидное изменение голо-вки поджелудочной железы | Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие плотных эхоструктур в полости и в просвете общего желчного протока |
| Сцинтиграфия печени с бенгалроз1-131 | Значительное нарушение поглотительно – выделительной функции печени, снижение клиренса крови и замедление освобождения печени от введенного препарата | Максимальное накопление препарата в печени, клиренс крови почти не изменяется, препарат в максимальных дозах выводится в кишечник спустя 6-7 ч и более | Препарат накапливается в печени. При стойкой или нарастающей желтухе в кишечник не выводится |
| Лапароскопия | Печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, может быть увеличен в размерах | Печень увеличена в размерах, бурого, темно-вишневого, зеленого цвета. Желчный пузырь растянут при локализации опухоли дистальнее пузырного протока. При опухолях общего желчного протока и ворот печени желчный пузырь спавшийся. Иногда определяются метастазы в печень и рак желчного пузыря | Умеренное увеличение печени, цвет зелено-желтый. Желчный пузырь в большинстве случаев в спайках с воспалительными изменениями стенки |
| Чрескожная чреспеченочная холангиография (при затянувшейся, хронической желтухе – метод небезопасный) | Методика исследования трудновыполнима (нет дилатации внутрипеченочных и желчных протоков); в случаях успеха патологические изменения не обнаруживаются | Резкое расширение внутри- и внепеченочных протоков. Дефект наполнения с нечеткими контурами либо обтурация протока | Резкое расширение желчных протоков, полулунные дефекты наполнения в протоках при наличии конкрементов |
4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):
1) основной – ЖКБ ІІ стадии, хронический рецидивирующий холецистит.
2) осложнение (основного заболевания) – холедохолитиаз, холангит, острая механическая желтуха.
3) сопутствующая патология — сахарный диабет 2 тип средней тяжести, компенсированный.
1) основной – рак головки поджелудочной железы Т2-3NхM.
2) осложнение (основного заболевания) — острая затянувшаяся механическая желтуха.
источник