Острый вирусный гепатит у ребенка

Гепатит — воспаление печени разной этиологии. К нарушению работы органа могут приводить отравления, врожденные патологии и прочее. Но наиболее часто встречаются все же инфекционные болезни, вызванные вирусами. Они похожи по симптомам, но имеют разные прогнозы и последствия. MedAboutMe разбирался, как ребенок может заразиться вирусным гепатитом, какие виды представляют наибольшую угрозу и как можно обезопаситься от болезни.

Сегодня науке известно 9 видов вирусов гепатита, а также ряд других возбудителей, способных кроме прочих поражений вызвать и воспаление печени. При этом значимыми остаются три вида — А, В и С. Именно они наиболее часто диагностируются у людей с инфекционными поражениями органа, причем гепатит А характерен именно для детского возраста, взрослые им практически не болеют. Несмотря на схожесть симптомов, заражение этими инфекциями происходит по-разному.

Гепатит А (болезнь Боткина) передается фекально-оральным путем, то есть через загрязненные предметы. Источниками болезни могут стать:

• Грязная вода.
• Немытые руки.
• Немытые овощи и фрукты.
• Предметы быта.

Болезнь Боткина носит сезонный характер — число инфицированных пациентов возрастает в осенне-зимний период.

Гепатиты В и С передаются другим путем — через кровь. При этом для развития болезни требуется разное количество инфекционных агентов. Тип С опасен при попадании значительного объема зараженной крови. А вот В передается даже с каплями, незаметными невооруженным глазом, поэтому его часто называют сывороточным.

Вирусным гепатитом С ребенок может заразиться при следующих ситуациях:

• Переливание крови.
• Несоблюдение норм дезинфекции при медицинских манипуляциях — капельницы, уколы, стоматологические процедуры.

Сывороточный гепатит, кроме описанных выше путей, может попасть в организм через контакт со средствами личной гигиены инфицированного человека, а также через бытовые предметы. Типы В и С также могут передаваться от матери к младенцу во время родов или грудного вскармливания, причем вероятность такого инфицирования вирусом В составляет практически 100%.

Вирусный гепатит у ребенка может протекать остро или латентно, то есть бессимптомно. Второе течение встречается при заражении вирусом А. А вот для В и С характерна как раз яркая симптоматика. В начальном периоде, преджелтушном, заболевание иногда напоминает грипп, проявляются следующие признаки:

• Высокая температура.
• Слабость, разбитость.
• Плаксивость.
• Головная боль.
• Потеря аппетита.
• Иногда кашель и заложенность носа.

После симптоматика нарастает, появляются жалобы:

• Диарея, кал при этом обесцвечивается.
• Тошнота, рвота.
• Боль в области печени.
• Моча приобретает темно-коричневый цвет.
• Зуд, возможны высыпания на коже.

Под конец острого периода развивается желтуха — у детей желтеют склеры глаз, кожа, слизистые. В случае гепатита А желтушная стадия говорит о выздоровлении. Состояние ребенка улучшается, проходят боли, появляется аппетит, нормализуется работа желудочно-кишечного тракта. При вирусе В желтушная стадия может сопровождаться, наоборот, ухудшением, в частности, может повторно подняться температура.

При латентном течении болезни желтуха может вообще не проявиться. Несколько дней ребенок жалуется на расстройство пищеварения, иногда бывает незначительное повышение температуры, после чего симптомы полностью исчезают. Поэтому часто родители ошибочно интерпретируют перенесенную болезнь Боткина как простое отравление.

Гепатит А считается детской инфекцией: по статистике, 75% всех случаев вирусного поражения печени приходится именно на этот вид. Главная особенность болезни Боткина в том, что она никогда не переходит в хроническую форму. Ребенок переносит острый период и после полностью восстанавливается. После этого развивается пожизненный иммунитет, поэтому во взрослом возрасте подавляющее большинство людей не болеет. Заболевание также практически не встречается у детей первого года жизни. Связано это с тем, что в этом возрасте их организм от инфекции еще защищают антитела матери, полученные при рождении и кормлении грудью. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-10 лет. Ключевой задачей лечения при болезни Боткина является снятие симптомов в острой стадии и уменьшение периода восстановления. Поэтому ребенку прописываются поддерживающие препараты, сорбенты, а также строгая диета.

Вирусный гепатит С переносится сложнее и опасен тем, что может перерастать в хроническую форму. Процент такого осложнения среди взрослых и детей одинаков, по разным данным, он составляет от 60% до 85%. Болезнь достаточно опасна, поскольку без лечения перерождение тканей печени приводит к циррозу или раку. Однако сегодня от вируса С разработаны эффективные лекарства — противовирусные препараты прямого действия. По данным Всемирной организации здравоохранения, 95% пациентов, получающих такую терапию, излечиваются.

Наиболее опасным для детей является гепатит В. Как и С, он способен переходить в хроническую форму. И у детей такое развитие болезни более вероятно. Если среди взрослых от хронической инфекции страдают не более 5% зараженных пациентов, то среди детей до 1 года — 80-90%. При инфицировании до 6 лет хроническая форма разовьется у половины больных. Опасность вирусного гепатита В в том, что против него сегодня нет эффективных лекарств. Больной получает поддерживающую терапию, но печень все равно страдает. Более того, у детей перерождение тканей проходит намного быстрее, чем у взрослых. И если цирроз во взрослом возрасте может развиваться спустя 10-20 лет, то у ребенка необратимые изменения будут заметны уже через 1-5 лет.

Профилактика инфекций А, В и С проводится по-разному. Чтобы избежать болезни Боткина, важно соблюдать правила гигиены:

• Мыть овощи и фрукты.
• Пить чистую воду.
• Мыть руки после прогулок.

Также от этой инфекции существует прививка, но поскольку болезнь для большинства детей не представляет большой угрозы, вакцинация не включена в календарь плановой иммунизации. Прививку можно сделать самостоятельно, особенно важна она будет для детей с существующими патологиями печени.

Профилактика гепатита С для детей актуальна только в том случае, если ребенок контактирует с инфицированным человеком или проходит лечение с переливанием крови.

Наилучшая защита от гепатита В — это прививка, первая доза которой дается ребенку еще в роддоме. Вакцинация проводится всем без исключения, поскольку риск заражения этой инфекцией крайне высок, а последствия представляют угрозу жизни.

источник

Вирусный гепатит – давно известная, но до сих пор не до конца изученная болезнь. В сущности, это не одно заболевание, а несколько: группа опасных и достаточно распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний печени вирусной природы. Довольно часто можно встретить и другие названия этих инфекций: болезнь Боткина; сывороточный, или трансфузионный гепатит; инфекционный, или эпидемический гепатит; инфекционная желтуха.

Все вирусные гепатиты характеризуются увеличением печени, нарушением ее функции, симптомами интоксикации и, зачастую, желтушным окрашиванием кожи и слизистых. Рассмотрим в этой статье симптомы вирусного гепатита у детей, а также лечение этого недуга.

Вирусный гепатит (острая его форма) по частоте занимает 3 место среди инфекционных заболеваний после кишечных инфекций и ОРВИ. А заболеваемость среди детей составляет от 60% до 80% (в разных регионах) от общей заболеваемости гепатитами. Болезнь регистрируется в виде единичных случаев или вспышек, но возможно и возникновение эпидемий.

Вирусные гепатиты представляют опасность не только в остром периоде, но и при переходе в хроническую форму, ведь хронический гепатит (чаще вызванный вирусами В и С) – одна из 10 наиболее частых причин смерти по статистике во всем мире.

Возбудителем гепатита может быть целый ряд вирусов (в настоящее время их известно 8, возможно, их существует и больше): А, В, С, D, E, F, G, SEN, TTV. Каждый из них обладает способностью поражать печеночные клетки и вызывать заболевания, которые отличаются между собой по механизму заражения, клиническим проявлениям, по тяжести течения и исходам.

Чаще гепатит вызывают вирусы А, В, С. У детей наиболее распространен гепатит А (75% от всех случаев гепатита у детей). Остальные типы вирусных гепатитов (F, D, E, G, SEN, TTV) изучены недостаточно.

Вирусы гепатитов крайне устойчивы в окружающей среде: нечувствительны к низкой и высокой температуре (нагревание до 60°С выдерживают 30 мин.), высушиванию, действию многих химических веществ и ультрафиолетовому облучению. Но устойчивость разных вирусов гепатита различна.

Источник вирусов – больной человек или вирусоноситель (лишь при гепатите А здоровых вирусоносителей не бывает), однако механизм заражения различен при разных видах гепатита.

При гепатитах А и Е механизм заражения – фекально-оральный. Вирус выделяется из организма больного с калом и мочой. Через грязные руки или игрушки, загрязненные бытовые предметы вирус попадает в рот ребенка. Входными воротами для инфекции служит пищеварительный тракт.

Пути передачи гепатитов А и Е возможны следующие:

• контактно-бытовой: с помощью грязных рук или игрушек, бытовых предметов вирус попадает через рот в организм ребенка;
• водный: при загрязнении выделениями водоемов возможно возникновение вспышек гепатита с водным путем инфицирования при некачественной системе водоснабжения;
• пищевой: возможно заражение через пищу при несоблюдении правил гигиены лицом, готовившим ее;
• воздушно-капельный путь распространения вирусного гепатита А (признают не все ученые).

Восприимчивость к гепатиту А у детей на первом году жизни минимальна за счет врожденного иммунитета, который к году исчезает. Максимальная восприимчивость – у детей от 2 до 10 лет. Самая высокая заболеваемость детей отмечается с 3 до 9 лет в связи с частыми нарушениями гигиенических правил в этом возрасте.

Для вирусного гепатита А существует осенне-зимняя сезонность, для других видов гепатитов сезонности нет.

Все остальные вирусы гепатита передаются через кровь.

Вирусы гепатитов В и С передаются через даже ничтожно малое количество инфицированной крови. Больной становится заразным уже с конца инкубационного периода.

Заражение детей может произойти при переливании им донорской крови или препаратов крови, полученных от донора-вирусоносителя или (что маловероятно) – от больного в инкубационном периоде болезни. Также дети могут заражаться через некачественно обработанный медицинский инструментарий многоразового пользования (стоматологический, хирургический).

Особенно опасны как источник инфекции больные со стертыми, безжелтушными формами гепатита В и лица с хроническим гепатитом С, которые могут и не знать о своем заболевании, – они не изолируются и продолжают распространять инфекцию.

Вирус В содержится не только в крови, а и в кале, моче, слюне, грудном молоке, слезной жидкости и других биологических жидкостях больного. Но инфицирование ребенка происходит обычно через кровь и, в крайне редких случаях, через слюну матери. В редких случаях заражение может произойти при общем использовании зубных щеток, мочалок и т.д.

Восприимчивость у детей к вирусу В очень высока. Однако, с учетом путей передачи инфекции, заболеваемость детей этим видом гепатита – всего 11% от общего количества вирусных гепатитов. Болеют чаще дети грудничкового возраста (перинатальные случаи), а также дети, получающие лечение в отделении гемодиализа, после пересадки органов, плазмафереза, в онкологических клиниках; дети с иммунодефицитом.

Вирус С передается с инфицированной кровью или препаратами крови. Источником его является не только больной острым или хроническим гепатитом, но и здоровый вирусоноситель.

Возможно заражение плода от матери-вирусоносителя в родах, а также парентеральным путем при использовании колющих и режущих предметов, в том числе медицинских инструментов, некачественно обработанных и содержащих ничтожно малое количество крови на них (при проведении хирургических операций, удалении зубов и др.).

Дети-подростки могут заразиться таким путем при нанесении татуировок, проведении пирсинга, маникюра, при прокалывании ушей для сережек.

В подростковом возрасте вирусные гепатиты В и С могут передаваться половым путем от партнера-вирусоносителя при незащищенных контактах. Подростки, употребляющие наркотические вещества, инъекционно могут также инфицироваться.

Перекрестного иммунитета между разными видами гепатитов нет.

Для вирусного гепатита характерно цикличное течение болезни. В развитии острого вирусного гепатита различают такие периоды:

• инкубационный;
• преджелтушный;
• желтушный;
• период реконвалесценции (выздоровления).

Заболевание может протекать по типичному и атипичному варианту. Типичной является желтушная форма, атипичны стертая, безжелтушная и латентная формы. Течение вирусного гепатита может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и злокачественным (фульминантным). Различают также (в зависимости от длительности заболевания) острую, затяжную и хроническую формы гепатита.

Возможно и ациклическое, более длительное течение болезни, когда после улучшения или выздоровления возникают вновь обострения и рецидивы.

Инкубационный период при гепатите А может продолжаться от 7 до 50 дней (чаще он равен 2-4 неделям); при гепатите В – от 1 до 6 месяцев (чаще – 1-1,5 месяца); при гепатите С – от нескольких дней до 26 недель (чаще – 7-8 недель).

Преджелтушный период может протекать по разному типу:

• гриппоподобному, или катаральному;
• гастритическому, или диспепсическому;
• астеновегетативному;
• артралгическому, или ревматоидному.

При гриппоподобном типе болезнь начинается с повышения температуры и появления катаральных проявлений болезни (заложенность носа, кашель, слабость, отсутствие аппетита), носовые кровотечения. Иногда даже при обращении к врачу ребенку в этот период ставят диагноз «ОРВИ».

При гастритическом типе в преджелтушном периоде ребенка беспокоят боли в подложечной области, в правом подреберье, тошнота, отсутствие аппетита, слабость, иногда рвота. Родители чаще пытаются связать эти явления с характером или качеством продуктов питания, подозревают пищевое отравление.

При астеновегетативном варианте отмечается слабость, сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, снижение аппетита.

Артралгический синдром в преджелтушном периоде характеризуется выраженными болями в суставах на фоне симптомов интоксикации, могут быть высыпания на коже. Этот вариант преджелтушного периода больше характерен для вирусного гепатита В.

При гепатите А преджелтушный период длится около недели, при парентеральных гепатитах он более длительный (до 2-4 недель).

Уже в конце преджелтушного периода появляется увеличение печени и темный цвет мочи.

Желтушный период гепатита характеризуется появлением и быстрым нарастанием (за 1 или 2 дня) желтушного окрашивания кожи и слизистых. Сначала оно появляется на склерах, слизистой полости рта, лице, туловище, конечностях. В последующем желтушность исчезает в обратном порядке.

При гепатите А желтушность и раньше появляется, и быстрее нарастает до максимального уровня, и быстрее затем исчезает. При гепатите В желтуха появляется после более длительного преджелтушного периода, и нарастает медленно, удерживается более продолжительное время.

Степень выраженности желтушности зависит от степени тяжести гепатита, но в раннем возрасте ребенка такого соответствия может и не быть. При появлении желтухи моча приобретает насыщенно темный цвет (напоминает крепко заваренный чай), а испражнения, наоборот, обесцвечиваются, напоминают белую глину.

При выраженной желтухе может беспокоить кожный зуд. С появлением желтухи самочувствие ребенка, как правило, улучшается, симптомы интоксикации значительно уменьшаются. Размеры печени в этот период увеличены, часто увеличиваются и размеры селезенки. Причем, чем меньше возраст малыша, тем чаще увеличивается селезенка. Со стороны других органов изменения не выражены.

В тяжелых случаях в желтушном периоде отмечаются геморрагические проявления (мелкоточечные кровоизлияния на коже, носовые кровотечения); интоксикация продолжает нарастать. Особенно опасны симптомы поражения ЦНС: беспокойство или вялость, нарушение ритма сна, бессонница, кошмарные сновидения. Может появиться рвота, уменьшение частоты пульса.

Постепенно желтушность исчезает, нормализуются размеры печени, восстанавливается обычный цвет выделений.

Длительность желтушного периода при легкой форме – около 2 недель, при среднетяжелой – до 1 месяца, при тяжелой – около 1,5 месяцев.

Затяжное течение характеризуется более длительным периодом желтухи (3 и более месяцев).

Самая тяжелая форма гепатита – фульминантная (злокачественная), при которой печеночная ткань некротизируется, причем участки некроза (омертвения) могут возникать на любом этапе течения заболевания. Обширность некротических участков связана с массивным образованием антител и аутоиммунным повреждением печени.

Эта тяжелейшая форма гепатита развивается преимущественно у деток на первом году жизни, что, вероятно, связано с несовершенством иммунной системы малыша и большой дозой полученного с кровью вируса.

При этой форме отмечается раннее возникновение и нарастание симптомов интоксикации и поражения ЦНС: вялость в дневное время и беспокойство ночью, рвота, значительное увеличение печени, может возникать потеря сознания. У детей старшего возраста может отмечаться бред. Длительный сон может чередоваться с периодами возбуждения и двигательного беспокойства. Дети могут кричать, вскакивать с постели и пытаться бежать.

В последующем возникают геморрагические проявления: носовые кровотечения, рвотные массы напоминают кофейную гущу (желудочное кровотечение). Появляется одышка, значительное учащение сердечных сокращений, повышается температура в пределах 38° С, возможны судороги. Печень болезненна не только при ощупывании живота, но и в покое.

Далее развивается кома. Печень быстро уменьшается в размерах, появляется характерный приторно-сладковатый запах сырой печени («печеночный запах») изо рта. Количество мочи уменьшается, могут появиться отеки.

Уровень билирубина в крови быстро нарастает, а активность трансаминаз (печеночных ферментов), наоборот, падает. Заболевание чаще всего заканчивается смертью. Если развитие комы удается предупредить, то заболевание приобретает затяжное или хроническое течение. Прогноз при печеночной коме тяжелый, но не безнадежный.

Безжелтушная форма характеризуется всеми проявлениями преджелтушного периода, увеличением печени, но желтуха не появляется и уровень билирубина в крови остается в пределах нормы. У некоторых детей возможно кратковременное потемнение мочи и обесцвечивание кала. Но уровень ферментов в крови (трансаминаз) всегда повышен.

Такие дети представляют опасность для окружающих. Безжелтушные формы чаще характерны для вирусного гепатита А, и диагностируются они обычно при вспышках гепатита в детских коллективах. В спорадических же случаях диагностируются другие заболевания, имеющие подобную симптоматику. При гепатите В также может развиваться безжелтушная форма, которая обычно не распознается, и заболевание переходит в хроническую форму.

Для стертой формы характерны слабо выраженные симптомы типичного течения вирусного гепатита. Отсутствуют или же могут быть легко выраженными проявления преджелтушного периода без симптомов интоксикации; печень слегка увеличивается в размерах. Вирусный гепатит в этих случаях также не всегда диагностируется.

Субклиническая форма характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания и нормальным самочувствием ребенка. Эта форма диагностируется только у детей, имевших контакт с больным вирусным гепатитом, на основании изменений в анализе крови.

Атипичные формы более характерны для вирусного гепатита С. Лишь у каждого третьего ребенка с вирусным гепатитом С имеются клинические проявления в преджелтушном периоде, а у 2/3 детей гепатит протекает в безжелтушной форме, но через несколько лет появляются признаки хронического гепатита.

Период выздоровления длится от нескольких недель до нескольких месяцев. При гепатите А он протекает достаточно быстро, спустя 3-4 недели исчезают проявления болезни и нормализуется самочувствие. Полное восстановление ткани печени наступает спустя 3 месяца (иногда через полгода). Исход гепатита А благоприятный, хронизации процесса не бывает.

При гепатите В выздоровление растягивается иногда до 3 месяцев. В этот период ребенка могут беспокоить тяжесть в правом подреберье, слабость. При осмотре отмечают увеличение печени. Иногда появляются симптомы поражения желчевыводящих путей.

Выздоровление при затяжном течении гепатита затягивается до 4-6 месяцев. Удлиняться могут и желтушный, и послежелтушный периоды болезни. При этом сохраняются увеличение печени, повышение активности трансаминаз. В некоторых случаях билирубин и трансаминазы волнообразно повышаются и снижаются. Разграничить затяжное течение гепатита и хронизацию процесса иногда достаточно сложно.

При негладком течении гепатита могут появиться осложнения, обострения процесса и рецидивы. Осложнения в виде воспалительных процессов в желчном пузыре или желчных ходах развиваются за счет присоединения вторичной микрофлоры. Такие холецистохолангиты отличаются слабо выраженной симптоматикой, длительностью воспалительного процесса. В результате эти воспаления задерживают выздоровление от гепатита и даже способствуют переходу его в хронический.

Обострением называют повторное возникновение или усиление клинических проявлений гепатита после предшествующего улучшения. Обострение может развиться еще во время стационарного лечения или уже после выписки. Оно может проявляться полным набором симптомов или же только ухудшением лабораторных показателей (чаще всего активности ферментов).

Обострение может быть спровоцировано погрешностями в диете, нарушением охранительного режима, присоединением инфекции, приемом лекарств с побочным воздействием на печеночные клетки.

Рецидивом гепатита называется возникновение клинических симптомов гепатита после выздоровления, после длительного отсутствия проявлений заболевания. Причиной рецидива могут стать те же факторы, что и для обострения. Особенно опасны рецидивы в ранние сроки (до 3 месяцев) заболевания, они отличаются тяжестью течения вплоть до развития комы.

Самым неблагоприятным является повторное возникновение обострений или рецидивов. Осложнить течение гепатита могут также сопутствующие заболевания (отит, пневмония, ангина и другие).

Гепатит у грудничков развивается реже, чем в других возрастных категориях детей, но, к сожалению, этот гепатит чаще всего является сывороточным (то есть заражение происходит через кровь), а, значит, более тяжелым.

Особенности этого гепатита:

• Заражение часто происходит трансплацентарно, внутриутробно. При инфицировании в ранние сроки беременности вирус может стать причиной возникновения аномалий развития плода и преждевременных родов.
• Заболевание может развиться еще на этапе внутриутробного развития, и ребенок в этом случае рождается с гепатитом в разном его периоде.
• При обнаружении у новорожденного повышенной активности печеночных ферментов, увеличенных размеров селезенки и печени, можно предположить безжелтушную форму врожденного гепатита.
• Врожденный гепатит у младенцев при рождении может быть уже на подострой и даже на хронической стадии. Крайне редко процесс может находиться на стадии формирования цирроза печени с атрезией (заращением) желчных путей.
• Часто вирусный гепатит у грудничков протекает в виде смешанной вирусно-микробной (чаще стафилококковой) инфекции, что подтверждается данными лабораторного обследования.
• Гепатит, развившийся после рождения ребенка, может протекать в латентной, безжелтушной форме или со слабо выраженной желтухой. В этих случаях заболевание может тоже диагностироваться уже на стадии обострения. Подозрение на гепатит должно возникнуть при выявлении темных пятен от мочи на пеленке, срыгиваний, беспокойства, отказа от груди.
• Вирусный гепатит у грудничков (особенно в течение первого полугодия жизни) отличается тяжестью течения.
• Преджелтушный период может отсутствовать, болезнь начинается остро с подъема температуры до высоких цифр, легких катаральных явлений. Достаточно часто болезнь может начаться с ухудшения аппетита, срыгивания, а у некоторых деток преджелтушный период проявляется только изменением цвета мочи и стула.
• Желтушный период отличается длительностью до месяца и более. Билирубин повышается до высоких цифр. Печень резко и длительно увеличена. Селезенка увеличивается практически у всех малышей, и держится ее увеличение иногда дольше, чем увеличение печени.
• Течение гепатита у грудничков негладкое, развиваются осложнения воспалительного характера, ферментативные обострения болезни.

Помимо клинического осмотра ребенка, в диагностике гепатитов применяются различные методы исследований:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• иммуноферментный анализ крови;
• серологический анализ крови;
• ПЦР;
• УЗИ органов брюшной полости.

В клиническом анализе крови при вирусном гепатите отмечается снижение числа лейкоцитов, незначительное повышение числа моноцитов, снижение (или нормальные показатели) СОЭ. Повышение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ имеет место при фульминантной форме и при наслоении бактериальной инфекции. В моче обнаруживается уробилин, а затем и желчные пигменты.

В биохимическом анализе крови при желтушной форме гепатита отмечается повышение уровня билирубина (в основном за счет прямой фракции) и тимоловой пробы. Уровень гипербилирубинемии учитывается при оценке степени тяжести заболевания. При нарушении оттока желчи (холестазе) повышается активность щелочной фосфатазы и уровень холестерина.

Но основное значение при любой форме гепатита имеет повышение активности печеночных ферментов (АлАт и АсАт) или аминотрансфераз. Причем, АлАт (аланинаминотрансфераза) повышается в большей степени. Повышение активности ферментов свидетельствует о наличии процесса разрушения печеночных клеток.

Активность печеночных ферментов изменяется уже в преджелтушном периоде, что может быть использовано для ранней диагностики гепатита. Большое значение этот показатель имеет и при диагностике атипичных форм заболевания. Определение активности ферментов помогает также диагностировать фульминантную форму гепатита: вначале ферменты резко нарастают, а в терминальной стадии так же резко снижаются при нарастании уровня билирубина.

О тяжести течения гепатита свидетельствуют также понижение уровня протромбина и нарастание аммиака в крови. Большое количество аммиака, по мнению ученых, является одним из факторов, способствующих развитию комы, свидетельствующим о злокачественной форме гепатита.

Серологическое исследование крови позволяет обнаружить иммуноглобулины класса М и G, что позволяет следить за динамикой процесса. Наиболее достоверным подтверждением диагноза является обнаружение в крови маркеров вирусных гепатитов, позволяющих точно установить тип вируса.

Высокочувствительными методами ИФА и РИМ (то есть иммуноферментным и радиоиммунным) можно выявить вирусные антигены и антитела к ним.

УЗИ позволяет определить не только размеры печени и селезенки, но и выявить структурные изменения в печени.

Детей с вирусными гепатитами лечат преимущественно в условиях стационара. Допускается лечение в домашних условиях детей старшего возраста с вирусным гепатитом А в легкой форме.

Проводится комплексное лечение, включающее:

• постельный режим;
• диету;
• симптоматическое лечение (по показаниям): дезинтоксикационная терапия, сорбенты, гепатопротекторы, витамины, желчегонные препараты, антибиотики, кортикостероиды и другие лекарственные средства);
• противовирусные препараты (при парентеральных гепатитах).

В стационаре дети размещаются раздельно в зависимости от типа вируса, чтобы исключить перекрестное заражение. В остром периоде назначается строгий постельный режим до восстановления нормальной окраски мочи. По мере улучшения лабораторных показателей и уменьшения желтушности режим расширяется постепенно.

При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия – внутривенно вводятся растворы глюкозы и физиологический раствор; назначается прием внутрь сорбентов (Энтеросгель, Фильтрум, Полифепам, активированный уголь).

Глюкокортикостероиды применяют при злокачественных формах гепатитов. При выраженном цитолизе (поражении) печеночных клеток, что подтверждается повышением ферментов в 5 и более раз, применяются противовирусные препараты (Интерферон, Интрон-А, Виферон, Роферон-А и другие). Назначаются также индукторы интерферона, иммуномодуляторы (Циклоферон, Декарис, Тактивин).

С целью поддержания функции печеночной клетки применяются гепатопротекторы:

• Эссенциале Форте, Эссенциале Н – в состав препарата входят фосфолипиды, необходимые для восстановления печеночных клеток.
• Препараты из экстракта расторопши: Силибор, Легалон, Карсил, Мариол и другие – улучшают восстановление клеток печени.
• ЛИВ 52 – состоит из экстрактов различных трав, оказывает восстанавливающее действие на ткани печени.
• Паржин (содержит незаменимую аминокислоту аргинин), Глютаргин – улучшают функцию печени.

Показаны в лечении гепатита и витаминные комплексы, витамины группы В, аскорбиновая кислота. В качестве общеукрепляющего лечения применяются Апилак (маточное молочко) и Спирулина (содержит микроэлементы, аминокислоты, витамины, нуклеиновые кислоты и другие биологически активные вещества).

Желчегонные препараты (Холензим, Хофитол, Фламин) применяются в периоде выздоровления. Фитосборы можно применять только по разрешению лечащего врача.

Диета имеет очень большое значение в лечении гепатита. В качестве первых блюд разрешены вегетарианские супы или супы на третьем бульоне. Мясные блюда (из телятины, курицы, кролика) готовят на пару или подают в отварном виде. Нежирных сортов рыбу также следует готовить на пару. Все колбасные изделия исключаются.

В питании следует использовать растительные жиры. Пищу нужно принимать дробными порциями 4-5 раз в день. В качестве гарнира разрешаются каши, особенно овсяная (обладает липотропным действием), картофель. Разрешены кисломолочные продукты (особенно рекомендован творог). Желательно употребление свежих соков, арбузов, компотов, морсов, свежих фруктов.

Жареные, жирные, острые блюда, приправы, соусы, подливы, орехи, грибы, копченья, шоколад, халва, пирожные, мороженое, яйца исключаются. Можно готовить белковые омлеты. Хлеб можно давать ребенку белый, чуть подсохший. Минеральную негазированную воду разрешается давать после выздоровления.

Диету следует соблюдать ребенку не менее 6 месяцев после перенесенного гепатита.

Вирусный гепатит А у детей протекает в легкой и среднетяжелой форме, заканчивается выздоровлением, и не переходит в хронический гепатит. В то время как вирусный гепатит В чаще имеет среднетяжелую и тяжелую форму, клинические и лабораторные показатели нормализуются не раньше 6 месяцев, а в 5% случаев формируется хронический гепатит.

Гепатит С хотя и протекает легче, чем гепатит В, но хронизация процесса развивается в 80% случаев. Выздоровление чаще наступает при желтушной форме заболевания.

В целом прогноз при гепатите для детей благоприятный. Большинство случаев заканчивается выздоровлением. Летальность меньше 1% (у грудничков она выше). Неблагоприятное течение (возможен летальный исход) при тяжелых формах с развитием комы.

Снижение уровня протромбина и активности трансаминаз в период разгара болезни свидетельствуют о массивном некрозе печеночной ткани – угрожающий симптом.

В период разгара заболевания более опасным является вирусный гепатит В, а по отдаленному исходу – вирусный гепатит С.

На отдаленный прогноз вирусного гепатита оказывают влияние многие факторы: и тип вируса, и тяжесть заболевания, и возраст ребенка, и возникновение ранних рецидивов, и обострения гепатита, и присоединение других инфекций, и соблюдение диеты и режима после выписки.

Исходы вирусных гепатитов разнообразны:

• Полное выздоровление у детей может наступать медленно, примерно у половины переболевших детей выявляются остаточные явления. Одним из них является постгепатитный синдром: у ребенка имеются неприятные ощущения, жалобы, но при осмотре объективных изменений мало. При соблюдении рекомендуемой диеты и режима они постепенно исчезают, но могут и сохраняться годами.
• Другим вариантом остаточных явлений является повышение в течение длительного времени уровня билирубина (свободной его фракции), других проявлений при этом нет. Хоть это и является проявлением функциональной недостаточности печени, но протекает обычно доброкачественно.
• Наиболее частыми остаточными явлениями является патология желчевыводящих путей (холецистит, холангит, дискинезия). Такие изменения желательно выявлять как можно раньше, так как они могут прогрессировать и приводить к развитию гепатохолецистита.
• После перенесенного гепатита могут поражаться и другие органы пищеварительного тракта (дуодениты, панкреатиты).
• Исходом вирусного гепатита помимо выздоровления может быть переход в хроническую форму (гепатит, длящийся дольше 6 месяцев, считается хроническим) и развитие цирроза печени. Такой исход наиболее часто развивается при гепатите С – в 80% случаев.

После перенесенного гепатита дети находятся под наблюдением врача в течение 6-12 месяцев, в зависимости от вида гепатита и тяжести течения. Осмотры врача и обследования позволяют своевременно диагностировать и лечить осложнения при их выявлении. От занятий физкультурой и спортом дети освобождаются на 6 месяцев.

Меры профилактики гепатита А не отличаются от таковых при кишечных инфекциях:

• соблюдение правил личной гигиены;
• обеспечение качественного водоснабжения;
• изоляция больных на весь заразный период (3 недели от появления желтухи, то есть примерно месяц от начала заболевания);
• дезинфекция в очаге инфекции.

Существует и вакцина против гепатита А.

Меры профилактики гепатитов В и С более сложные:

• максимальное использование одноразового медицинского инструментария;
• качественная обработка и стерилизация инструментария многоразового пользования;
• исключение контактов детей с кровью и использованным инструментарием (шприцы, иглы и другие);
• тестирование донорской крови на маркеры вирусных гепатитов;
• тестирование беременных на маркеры вирусных гепатитов;
• разъяснительная работа среди подростков о путях передачи различных типов гепатита и способах их профилактики, формирование здорового образа жизни (недопущение употребления наркотических средств и незащищенных сексуальных контактов);
• вакцинация против гепатита В (вакцина Энджерикс) новорожденных в течение 12 ч. после рождения, затем через 1 мес. и в 6 месяцев. Если же мать является носителем вируса В, то вакцинация ребенка (рожденного здоровым) проводится после рождения и затем в 1 мес., в 2 мес. и в год. Детей, не получавших вакцину в раннем возрасте, можно привить в 13 лет и затем через месяц и через 6 месяцев.

Вакцинируют также детей в семьях, имеющих больных хроническим гепатитом В или носителей австралийского антигена, детей на гемодиализе или получающих часто препараты крови, детей с онко- и гематологической патологией.

Вакцины против других видов гепатита пока не созданы.

Вирусные поражения печени при любом типе гепатита – серьезные заболевания, которые могут оставить след или осложнения на всю жизнь. Поэтому лучше беречь ребенка от этой инфекции: провести вакцинацию от гепатитов А и В и приложить все возможные усилия по формированию здорового образа жизни у любимого чада.

Если все же ребенок заболел вирусным гепатитом, то следует не только пролечить его в стационаре, но и терпеливо и тщательно соблюдать все рекомендации по диете и наблюдению за ребенком после его выписки.

При подозрении на вирусный гепатит нужно обратиться к педиатру, который направит пациента к инфекционисту. После выздоровления ребенок наблюдается у гастроэнтеролога или гепатолога. Важную роль в лечении играет врач-диетолог.

источник

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Вирусные гепатиты — острые инфекционные заболевания вызываемые особыми гепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.

В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантами вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в цирроз печени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ).

В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусов гепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусных гепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно, рождение происходит с поражением печени и других систем), вирус герпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробное заражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционный мононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражение печени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественно при внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями (ребенок рождается с врожденным гепатитом).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А — наиболее распространен. Заболевание является кишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральным путем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (к счастью), никогда не переходит в хроническую форму и не заканчивается смертельным исходом.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтакта по гепатиту.

I Инкубационный период (от момента инфицирования до появления первых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимально через 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладывается на 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.

II Продромальный период (преджелтушный) который длится от нескольких дней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется многообразием клинических симптомов и может протекать по типу:

диспепсического варианта — тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.

Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью — студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.

Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.

Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.

Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование: биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).

Билирубин общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин делится на непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин — 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментов выше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов) который характеризуется истечением клеточных ферментов из клетки в кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяется тяжесть вирусного гепатита:

при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до 51.

среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л

тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.

При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракция билирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков. Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракция прогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).

Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическое исследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достоверным признаком является обнаружение в крови у больного особых так называемых НА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Это повышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.

III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначала едва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнего неба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции) всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередко раньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легче становится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.

Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фиброзной капсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возраста и тяжести гепатита.

нижний край +2 см выше нормы

значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)

Желтушный период длится 2-3 недели.

IV Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателях ферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выписки из стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение 6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10 дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальных показателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенных показателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенные анализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь должен быть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большие количества растительного масла (особенно оливкового) и минимально исключать животные жиры.

В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далее ограничение физической нагрузки и исключение травмы по правому подреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показано недлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно выше чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.

ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:

ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)

Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре — декабре.

В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.

ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов

Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.

Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальный путь — внутриутробное инфицирование плода от матери (больной, или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенок рождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется во время родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). Особенностью ВГВ является:

Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.

В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.

Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ .

У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела — антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .

Клиническая картина более тяжелая, желтуха более продолжительная. Исход не всегда благоприятный

Его вызывает особый дефектный вирус, который может существовать только в присутствии ВГВ. Заболевание протекает в виде коинфекции (двойное заболевание). Присутствие дельта вируса в крови больного утяжеляет течение заболевания и чаще формируются хронические формы, нередко развивается печеночная кома, со смертельным исходом.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает после массивной гемотрансфузии. Заболевание течет постепенно, малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус не навлекает на себя лавину антительной реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает свое коварное дело. С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз (в 70% у детей формируется хронический гепатит с циррозом печени, с циррозом в 20-30%).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по клинике похож на ВГА, путь инфицирования чаще водный, и заболевают молодые военнослужащие в жарких регионах. В сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее сохранена желтуха, симптомы интоксикации. Особенно опасен этот гепатит для беременных женщин (100% летальность). Лабораторная диагностика такая же+ вирусологическое исследование.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ назначение больших доз интерферона.

В тяжелых случаях у детей до года обязательно включают гормональную терапию (преднизолон в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки на три введения; в зависимости от биохимических показателей доза преднизолона увеличивается или уменьшается вплоть до отмены.). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.

источник

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Основные вопросы темы изложены в учебнике. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на то, что вирусные гепатиты представляют собой группу совершенно самостоятельных вирусных заболеваний, несвязанных между собой и независимых (за исключением гепатотропных инфекций В и D) одна от другой. Все они вызываются несходными и неродственными вирусами. Вирус гепатита В имеет сложное антигенное строение. Необходимо обратить внимание на различие механизмов передачи вирусов: для гепатитов А и Е – это фекально-оральный механизм, для остальных гепатитов – парентеральный. Механизм развития цитолиза при гепатитах разной этиологии имеет отличия: при гепатитах А; Е; Д цитолиз развивается в результате прямого цитопатического действия вируса на гепатоцит, при гепатитах В и С – носит иммуноопосредственный характер.

При подготовке к занятию необходимо уяснить, что в течении острого вирусного гепатита выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период реконвалесценции, но в зависимости от этиологии они имеют свои особенности течения. Обратить внимание на современную классификацию вирусных гепатитов, критерии тяжести как клинические: степень интоксикации, выраженности желтухи, гепатомегалии, геморрагического синдрома, так и лабораторные: уровень билирубина, значение ПТИ, сулемовой пробы. Обратить внимание на течение типичной (желтушной) формы гепатита, а также знать отличия в клиническом течении безжелтушных, стертых и субклинических форм, критерии их диагностики.

Основными синдромами, развивающимися при гепатитах независимо от этиологии, являются:

2) мезенхимально-воспалительный синдром;

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА – основной синдром гепатита связан с повреждением печеночной клетки и повышением проницаемости клеточных мембран. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, когда клетка повреждается в процессе репликации вируса (как при ВГА; ВГД) или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов (как при ВГВ), при этом происходит дезорганизация структуры клеточных мембран, что ведет к повышению проницаемости, как мембран гепатоцитов, так и внутриклеточных органелл. Нарушаются все виды обмена: белковый, углеводный, жировой, пигментный и др. Клинически синдром цитолиза проявляется интоксикацией (слабость, головная боль, температура, тошнота, рвота, потливость, плохой аппетит, нарушение психики, сна), желтухой, геморрагическим синдромом (носовые кровотечения, петехиальная сыпь, кровоточивость). Лабораторно: определяются рост билирубина (тяжесть цитолиза, определяет больше рост непрямой фракции), повышение АЛТ, снижение альбумина, протромбина.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ связан с поражением купферовских клеток, скоплением серозного экссудата в пространстве Диссе, пролиферацией лимфоидных клеток по портальным трактам. Наблюдается при всех клинически выраженных гепатитах, основные проявления – гепатомегалия, тяжесть или боль в правом подреберье. Лабораторно: характеризуется увеличением тимоловой пробы и снижением сулемовой, гипергаммаглобулинемией, уробилинурией.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА – наблюдается лишь при желтушных формах. Связан с нарушением реологии и оттока желчи. Проявления холестаза могут быть незначительными или выраженными при развитии холестатических форм болезни. Клинически проявляется желтухой с зудом кожи, нарушением цвета мочи и кала. Лабораторно: рост общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, увеличение щелочной фосфатазы, холестерина; в моче – появление желчных пигментов и исчезновение уробилина, снижение или отсутствие стеркобилина в кале.

Вирусный гепатит А (ГА) — острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения.

Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА) — РНК-содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С — несколько месяцев. Однако его можно инак-тивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов. Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).

Ведущий механизм заражения ГА — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Существует возможность реализации данного механизма и половым путем при орально-генитальных контактах.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.

Патогенез. ГА — острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Острый ГА может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантном (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют. Инкубационный период составляет от 2 до 6 недель, в среднем 20-30 дней.

Преджелтушный (продромальный) период. Продром-короткий, острый, его длительность составляет от 3 до 7 дней. Наиболее характерными симптомами являются повышение температуры тела, чаще выше 38 о С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, иногда — поносы.

При обследовании органов пищеварения находят увеличение печени и чувствительность при её пальпации в правом подреберье.

В периферической крови у большой части пациентов наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле и показателей СОЭ.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушения пигментного обмена наступают лишь в конце преджелтушного периода. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвета пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер.

Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, как правило, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Чем младше пациент, тем чаще наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже — нормальное количество лейкоцитов, характерен относительный лимфоцитоз, иногда — моноцитоз.

Характерно выявление всех основных синдромов поражения печени: цитолиза, внутрипеченочного холестаза, поликлональной гаммапатии (мезенхимально-воспалительного синдрома) и недостаточности белково-синтетической функции печени (при тяжелых формах заболевания).

Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей его полной нормализацией. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотранферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса (отношение показателя АсАТ к АлАТ), как правило, меньше 1,0. Желтушный период длится обычно 7-15 дней. Заболевание редко пролонгируется более 1 месяца. Тяжелые формы встречаются редко. Описано течение ГА по типу фульминантного гепатита и развитие апластической анемии.

При ГА принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Наиболее существенным клиническим показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации. Уровень билирубина до 85 мкмоль/л характеризует легкое течение заболевания, от 86 до 170 мкмоль/л — среднетяжелое, а свыше 170 мкмоль/л — тяжелое. Показатели цитолиза слабо коррелируют с тяжестью заболевания. Для объективной оценки тяжести течения заболевания следует оценивать как уровень билирубина, так и выраженность интоксикации.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных печеночных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее — показатели АлАТ и АсАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Хронические формы не развиваются.

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением синдрома внутрипеченочного холестаза) признаки, с меньшей выраженностью интоксикации и меньшей продолжительностью заболевания.

Субклинический и инаппаратный варианты. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев. Существует обратнопропорциональная зависимость: чем младше пациент, тем чаще развиваются безжелтушные формы заболевания. Так в возрасте до 2-х лет — 90% заболеваний безжелтушными формами

Субклинический вариант характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии синдромов цитолиза и гаммапатии. Инаппарантный вариант характеризуется отсутствием как клинических проявлений, так и биохимических синдромов поражения печени. Диагноз можно установить только при специальном лабораторном обследовании с выявлением маркеров ГА.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ.

Для раннего выявления источников инфекции используется определение антигена ГА (АgВГА) в фекалиях. Анти-ВГА IgМ появляются в крови еще в фазу инкубации, за 3-5 дней до появления первых симптомов и продолжают циркулировать на всем протяжении клинического периода болезни и позже в течение 4-6 месяцев.

Обнаружение анти-ВГА IgМ однозначно свидетельствует об инфицировании вирусом ГА и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах.

Анти ВГА класса IgG появляются в крови больных с 3-4 недели заболевания и свидетельствуют об окончании активного инфекционного процесса, титр их нарастает и достигает максимума через 3-6 месяцев. Анти-ВГА IgG длительно (в течение многих лет).

а) затяжная реконвалесценция (1-3 мес.);

б) постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия);

в) постгепатитная гипербилирубинемия (манифестация синдрома Жильбера).

ВИРУСНЫЙ ГЕПА ТИТ Е

Этиология. Вирус гепатита Е (ВГЕ) принадлежит к неклассифицированным вирусам (в прошлом его относили к калициви-русам). ВГЕ напоминает калицивирусы своим «голым» (из-за отсутствия наружной оболочки) икосаэдральным капсидом и рядом физико-химических и биологических свойств, которых, однако, недостаточно для включения его в это семейство. Вирусным геномом служит одноцепочечная РНК. Размеры вируса составляют 27-34 нм.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой формой ГЕ. Механизм передачи — фекально-оральный. Из путей передачи ведущее место принадлежит водному, когда фактором передачи становится контаминированная ВГЕ питьевая вода, чаще из открытых водоисточников. Не исключаются пищевой и контактно-бытовой пути передачи. ГЕ встречается чаще в виде эпидемий и вспышек, но описана и спорадическая заболеваемость. Наиболее часто инфекция регистрируется в азиатских странах (Туркмения, Афганистан, Индия), где существуют высокоэндемичные районы, Африке, Южной Америке, значительно реже в Северной Америке и Европе. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание регистрируется чаще всего в возрастной группе 15-29 лет.

Патогенез ГЕ изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ.

Заболевание характеризуется выработкой вначале антител к вирусу ГЕ класса IgМ (анти-ВГЕ IgМ), а затем — анти ВГЕ IgG.

В целом клиническая симптоматика ГЕ схожа с таковой при ГА, но имеет более высокую частоту среднетяжелых и тяжелых форм. Для ГЕ также не характерна хронизация.

Инкубационный период — в среднем около 40 дней, (от 2 до 8 недель).

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно, отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко. После выявления желтухи самочувствие не улучшается. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье, которые сохраняются в среднем 6 дней.

Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности. Отмечается гепатомегалия, у 25% больных — спленомегалия.

Длительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней, долго сохраняется слабость. Желтуха остается в течение 1-3 недель, в среднем 14 дней. У части больных желтушность сохраняется в течение более длительного времени — 4-6 недель, при этом развивается холестатическая форма ГЕ.

ГЕ обычно протекает в легкой и среднетяжелой формах, наиболее тяжело — у беременных женщин. Биохимические показатели практически мало отличаются от таковых при ГА.

Тяжелая форма ГЕ наблюдается у женщин, главным образом в третьем триместре беременности, в раннем послеродовом периоде и у кормящих. Ухудшение состояния происходит чаще на 4-6 день желтушного периода.

Особым симптомом, выявленным при ГЕ, является гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях развития печеночной недостаточности. Еще одним грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями.

Летальность при ГЕ составляет 0,4%, однако среди беременных она значительно выше и колеблется от 3 до 20%.

ГЕ может протекать в виде субклинических и инаппарантных форм.

Диагноз ГЕ устанавливается на основании тех же критериев, что и ГА, лабораторное подтверждение — обнаружение анти ВГЕIg.

ВИРУСНЫЙ ГЕПА ТИТ В

Этиология. Возбудитель— вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42—45 нм («полные» частицы Дейна) имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов: HBcAg, HBeAg и HBxAg. Первый из них — ядерный («core») антиген обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилиро-вания белков, и высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген — HBeAg — находится в связи с HBcAg и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. HBxAg — активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарци-номы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального «дикого» HBV-варианта, существуют мутантные формы: вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется HBeAg, и др.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120’С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180С — через 60 мин), действии дезинфектантов.

Эпидемиология. Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10 -7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ — источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек.

Основной механизм передачи инфекции — гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся: 1) половой — при половых контактах, особенно гомосексуальных; 2) вертикальный — от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов. Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у HBeAg-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у HBeAg-негативных — менее 10%; 3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п. Искусственный путь передачи — парентеральный — реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

Патогенез. Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.

Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходит транскрипция прегенома с образованием новой «минус»-цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»-цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге — исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, ци-тотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров; реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно-специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях — субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоана-томическим субстратом печеночной комы.

В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.

Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохондри-альными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

НВsАg выявляется как при острой, так и хронической ГВ-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде. Свидетельствует о продолжающейся ГВ-инфекции.

НВeАg — циркулирует в сочетании с НВsАg у больных с ОГВ или ХГВ, свидетельствует об активной репликации ВГВ и высокой инфекциозности сыворотки. Длительное сохранение при ОГВ может являться прогностическим критерием хронизации процесса.

Анти-НВc класса IgМ (ранние антитела к сердцевинному антигену ВГВ) — определяются у 100% больных с острым гепатитом В, у 30-50% — с хроническим. Они отражают активность репликации ВГВ и инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после перенесенной острой инфекции и свидетельствуют об активности ХГВ.

Анти- НВe -выявляются либо у больных ГВ в остром периоде наряду с НВsАg и анти-НВcIgМ, либо в реконвалесценции вместе с анти-НВs и анти-НВc, а также у больных ХГВ.

Анти-НВc класса IgG — появляются у больных с ОГВ в период ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также обнаруживаются при всех формах ГВ.

Анти-НВs- антитела к поверхностному антигену ВГВ, свидетельствуют о наличии иммунитета к вирусу. Выявляются в период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и сохраняются пожизненно или после иммунизации вакциной.

ДНК ВГВ — свидетельствует о репликации вируса, выявляется при остром и хроническом процессе.

Инкубационный период: минимальный — 6 недель, максимальный — 6 месяцев, в среднем — 60-120 дней.

Преджелтушный период. Характерен длительной (в среднем 8-14 дней) продром. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром: артралги, а также зуд кожи и различные сыпи. Может иметь место акродерматит и другие внепеченочные проявления, ассоциированные с ГВ-инфекцией: полиартрит, гломерулонефрит, апластическая анемия. К концу продрома может выявляться гепато- и спленомегалия, повышается активность индикаторных ферментов (алАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без существенных изменений в лейкоцитарной формуле.У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать.

Желтушный период ,как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе или позднее. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту: выраженность их зависит от тяжести болезни. Размеры печени увеличены. Отмечается болезненность ее при пальпации в правом подреберье.

В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже — нормальное число лейкоцитов. Характерен относительный лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия — выраженная и стойкая, нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой. Наблюдаются все синдромы поражения печени.

Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах также отмечается существенное снижение В-липопротеидов. Тимоловый тест при ГВ в пределах нормы или незначительно повышен.

Чаще ОГВ протекает в среднетяжелой форме, возможно развитие как легких, в т.ч. безжелтушных, так и тяжелых форм. Фульминантное течение ОГВ наблюдается редко,(1%).

Период реконвалесценции — более длителен, чем при гепатитеА. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

а) затянувшаяся реконвалесцеция;

б) постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия);

в) постгепатитная гипербилирубинемия (манифестация синдрома Жильбера);

3. Продолжающееся (прогредиентное) течение инфекционного процесса (хронизация):

а) затяжной гепатит (течение от 3 до 6 месяцев);

б) хронический гепатит (течение свыше 6 месяцев);

в) «бессимптомное» вирусоносительство;

д) гепатоцеллюлярная карцинома.

Хронизация наблюдается у 90% новорожденных, 50% детей в возрасте до двух лет, 20% — от 2 до 14 лет и 5% взрослых. Отмечается увеличение риска хронизации и прогрессирования при инфицировании ГВ мутантом.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Этиология. Вирус ГТ) (дельта-вирус, HDV) представляет собой сферические частицы размером 30-37 нм, содержащие РНК, внутренний антиген — HDAg, и внешний — являющийся поверхностным антигеном ВГВ — HBsAg. Этот неклассифицированный вирус (вироид) нуждается при репликации в хелперной функции ВГВ, результатом чего является использование HBsAg для синтеза оболочки ВГБ. Генотипирование позволило установить наличие 3 генотипов и нескольких субтипов BTD. Вирусы 1 генотипа встречаются наиболее часто. Предполагают, что 1а субтип вызывает более легкие, а 1Ь — более тяжелые случаи заболевания.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и в субклинической формах. Механизм и пути передачи, по-видимому, такие же как при ГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией.

Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции. Инкубационный период в случае коинфекции — при одновременном заражении ВГВ и ВГБ, составляет от 40 до 200 дней. Заболевание протекает относительно доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, не типичной для гепатита В, болями в правом подреберье у 50%, мигрирующими болями в крупных суставах у 30% больных и двухволновым течением желтушного периода. Для желтушного периода характерны также: субфебрильная температура, сохраняющиеся боли в правом подреберье, уртикарные высыпания, гепатоспленомегалия. Следует однако заметить, что одновременное острое течение двух инфекций (коинфекция) увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания. При суперинфекции, когда происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ВГВ-инфекцию (манифестную или субклиническую), инкубационный период короче и составляет 1-2 мес. Преджелтушный период составляет 3-5 дней и характеризуется развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, отчетливых болей в правом подреберье и артралгий. Желтушный период характеризуется в первые 3-5 дней лихорадкой, а в дальнейшем, при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно-асцитического и геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом, в других — хронический гепатит с выраженной активностью и нередко с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5-20%.

Диагностика. Острая коинфекция ВГВ/ВГД диагностируется при наличии у больного маркеров активной репликации ВГВ: HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, IgM анти-HBc, и BГD: HDVAg, IgM анти-HDV, HDV-RNA. Причем в первые 2 нед. заболевания в крови больных определяются HDVAg и HDV-RNA. С 10-15 дня болезни — IgM анти-HDV, а с 5-9 нед. — IgG анти-HDV. Острая суперинфекция BFD (острый дельта-гепатит) может быть подтверждена наличием маркеров репродукции BID: HDV-RNA и IgM анти-HDV при отсутствии (или низком титре) IgM анти-НВс.

ВИРУСНЫЙ ГЕПА ТИТ С

Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) — мелкий РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству флавивирусов. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков вируса. К первым из них относятся: нуклеокапсидный белок С (core protein) и оболочечные (envelope) — Et и E2/NSj гликопротеины. В состав неструктурных белков (NS2, NS3, NS4, NS5) входят ферментативноактивные протеины. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти-HCV), которые и определяются иммунохимическими методами. Согласно существующим классификациям выделяют 6, 11 и более генотипов ВГС и более 100 его субтипов. Установлены существенные географические различия в их распространенности. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1 (а и Ь), 2а и За. С генотипом 1Ь большинство исследователей связывают случаи заболеваний с высоким уровнем виремии и низким ответом на интерферонотерапию.

Эпидемиология. Источники инфекции, механизм и пути передачи во многом соответствуют ГВ. Источники ГС — больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путь передачи. Чаще всего заражение ВГС происходит при переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Нередко инфекция встречается у больных гемофилией. Тестирование доноров, консервированной крови и ее дериватов на ГС является обязательным.

Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется значительно реже, чем при ГВ.

Патогенез. После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. Кроме того, вирус, по современным представлениям, может реплицироваться, как и при ГВ, в клетках СМФ, в частности, в мононуклеарных клетках периферической крови. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному (core) антигену классов М, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации — в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к «ускользанию» из-под иммунологического надзора. Одним из механизмов этого является реплицирование ВГС с высоким уровнем мутаций, что определяет присутствие в организме множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса (квазиразновидности). Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.

Инкубационный период ОГС составляет в среднем 7-9 недель, варьируя от 2 до 24 недель. По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с ОГВ, однако протекает более легко и отличается сравнительно быстрым развитием болезни. При этом у 50-80% инфицированных лиц заболевание хронизируется, а у 20% хроников приводит к циррозу печени.

Острый ГС в подавляющем большинстве случаев (до 95% случаев) протекает бессимптомно. Манифестные формы занимают малый удельный вес.

Преджелтушный период соответствует таковому при ОГВ, отличаясь большим полиморфизмом симптоматики.

Желтушный период имеет легкое или среднетяжелое течение, хотя в последние время нарастает удельный вес тяжелых форм среди молодежи.

Для периода острого гепатита характерно 10-15-кратное увеличение аминотрансфераз, при этом характерна флюктуация показателей их активности (до 80% пациентов). Обострения в остром периоде заболевания могут касаться как только синдрома цитолиза, так и всей симптоматики заболевания, включая нарастание желтухи, усиление интоксикации и отрицательную динамику всех клинико-биохимических показателей ОГС. Тяжелые формы ОГС редки, однако описано и фульминантное течение ОГС. До 95% ОГС протекает в субклинической и инаппарантной формах. Симптоматика врожденного ГС схожа с таковой при ГВ.

Период реконвалесценции — более продолжителен, чем при ГВ, только у 25% больных возможна самостоятельная элиминация вируса.

Диагноз ГС устанавливается на основании клинических проявлений, данных эпиданамнеза, лабораторных данных, основанных на выявлении анти-ВГС, с последующим обнаружением РНК ВГС репликации.

Исходы ГС аналогичны таковым при ГВ, но ГС отличается высокой частотой хронизации (50-80%) и прогрессирования. В течение 10-20 лет наблюдения частота формирования ЦП составляет 20%, а ГЦК — 2%. При этом риск развития ГЦК у больных ЦП составляет 1-4% в год. В тоже время имеются данные о более доброкачественном течении ГС-инфекции.

ВИРУСНЫЙ ГЕПА ТИТ G

Этиология. Вирус гепатита G (ВГG) относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Выделяют 5 генотипов ВГG.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГG Механизм и пути передачи такие же, как при ГG. К группам повышенного риска инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы, внутривенно использующие наркотики, и лица, украшающие себя татуировкой. Вирусный гепатит G распространен повсеместно, но для некоторых регионов мира (Западная Африка) эта инфекция эндемична.

Клиника. По своим клиническим проявлениям FG ближе всего вирусному гепатиту С. Его часто называют HCV-подобным гепатитом. Острый ГG может протекать бессимптомно или манифестно. При манифестном течении преобладают безжелтушные и стертые варианты. Клинические проявления и степень повышения активности аминотрансфераз при остром ГG менее выражены, чем даже при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается.

Существует обоснованная точка зрения, что FG значительно чаще встречается в сочетании с гепатитами В, С и D, чем в виде моноинфекции.

Диагностика. Основным методом диагностики FG является обнаружение РНК вируса в ПЦР. Разрабатываются также имму-нохимические методы раннего определения антител к BГG.

В 1997 г. японскими исследователями открыт ДНК-содержащий вирус — TTV (transfusion transmitted virus). Было описано 5 случаев посттрансфузионного гепатита, развившегося у пациентов через 8—11 недель после переливания им крови, с выделением TTV-DNA. Установлено наличие 3 генотипов и 9 субтипов вируса. Недавно этот вирус изолирован и в России (в европейской ее части и Западной Сибири) от здоровых лиц и больных гепатитом неустановленной этиологии.

В 1999 году итальянскими исследователями от больного ВИЧ-инфекцией с признаками поражения печени выделен ДНК-содержащий вирус — SEN. По мнению итальянских исследователей, этим вирусом может быть инфицировано 3% больных гемофилией, 40-60% наркоманов, внутривенно использующих наркотики, и 60% больных гепатитом неверифицированной этиологии.

Изучение роли всех этих вирусов в патологии человека продолжается.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Показана базисная терапия (безлекарственная): ограничение физической активности и диета № 5.

Необходимо помнить, что более высокая частота хронизации характерна в первую очередь для легких форм ГВ и ГD, поэтому каждый случай требует индивидуального подхода. При констатации затяжного ГВ с сохраняющейся биохимической активностью и наличием маркеров вирусной репликации, по-видимому, целесообразен стандартный 4-6-месячный курс ИФТ: 5-6 млн ЕД 5 раз в неделю, ежедневно, с перерывом в 2 дня (как правило, в субботу и воскресенье).

В настоящее время рекомендуется следующая тактика ведения больных ОГС: наблюдение на протяжении 3-4-х месяцев от начала заболевания, а далее проведение противовирусной терапии у пациентов с сохраняющимися повышенными показателями АЛАТ и выявляемой РНК ВГС. Предлагается использовать индукционное введение простых или пегилированных ИФН в течение 4-6 месяцев.

При наличии интоксикации базисная терапия дополняется дезинтоксикационной, которая, как правило, проводится перорально, но иногда (по показаниям) и парентерально.

С целью пероральной дезинтоксикации используются энтеросорбенты на основе угля, углерода, природных полимеров, целлюлозы, ионообменных смол, синтетических полимеров.

При выраженной интоксикации, затруднении приема пищи и жидкости перорально, назначается внутривенная дезинтоксикационная терапия

Патогенетически обоснована гипербарическая оксигенация.

Овомин до 1000-1500 АТЕ/кг/сут детям. Контрикал — 1000 АТЕ/кг/сут.

Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, солкосерил, актовегин, милдронат.

Показаны препараты S-аденозил-L-метионина (Гептрал, гумбарал, донамет). Суточная доза для внутривенных инъекций составляет 10-15-25 мг/кг у детей, вводится в 2 приема.

ГКС рекомендуют назначать при тяжелой форме ВГ детям первых 3-х лет жизни. Суточная доза по преднизолону составляет 5-10 мг/кг (парентерально). Терапия длится 3-5 дней до получения эффекта. Короткий курс ГКС-терапии не вызывает синдрома отмены, поэтому лечение прекращается в течение 1-2 дней.

Холестатический компонент проявляется кожным зудом, иногда присоединяется бактериальная суперинфекция в желчевыводящих путях (холангит, холецистит), клинически определяемая по субфебрилитету, болям в правом подреберье. Биохимические показатели свидетельствуют о выраженном внутрипеченочном холестазе, часто сочетающемся со слабым цитолизом.

Наряду с базисной терапией в комплекс лечения включают препараты, купирующие холестатический синдром.

Реополиглюкин — 10 мл/кг/сут детям внутривенно капельно 2-3 раза в неделю. Трентал — 1,5-2 мг/кг/сут детям. Компламин внутривенно капельно или внутрь 12-15 мг/кг/сут. Курантил 0,5 мг/кг/сут.

С целью реокоррекции также используется гепарин. Его введение требует контроля коагулограммы. 250-100 ЕД/кг/сут детям в 4 приема. Продолжительность гепаринотерапии — до достижения клинического эффекта, в среднем 7-10-14 дней.

Показана эффективность препаратов УДХК (урсосан, урсофальк, урсофальк-суспензия) — 10-20 мг/кг/сут. У детей первого года жизни при неонатальном холестазе суточная доза препаратов УДХК может быть увеличена до 30 мг/кг/сут до достижения эффекта.

При лечении внутрипеченочного холестаза, в т.ч. вирусной этиологии, традиционно используют препараты, активирующие систему цитохрома Р450. С этой целью назначают люминал, а также кордиамин. Холекинетики (10-25%-й раствор сернокислой магнезии), полиспирты (сорбит, ксилит, маннит 10-20%) также способствуют коррекции внутрипеченочного холестаза.

При частичной проходимости внутрипеченочных желчных протоков (окрашивание стула) показаны холестирамин (вазозан) или билигнин, а также энтеросорбенты. Холестирамин в соединении с желчными кислотами образует в кишечнике невсасываемые комплексы, удаляемые при дефекации. Одновременно в крови снижается уровень β-липопротеидов и триглицеридов. Препарат обладает очень высокими сорбционными свойствами, элиминирует из кишечника токсины и микробы. Билигнин — средство растительного происхождения — связывает желчные кислоты в кишечнике, замедляет их обратное всасывание, способствует выведению при дефекации. Одновременно сорбирует и токсины.

Благодаря назначению ионообменных смол и энтеросорбентов быстрее регрессирует кожный зуд и купируется холестаз за счет связывания желчных кислот в кишечнике.

При длительном холестазе показано парентеральное введение витаминов А, Д, Е, К в связи с нарушением всасывания жирорастворимых веществ.

При отсутствии эффекта консервативного лечения используются экстракорпоральные методы детоксикации, предпочтителен плазмаферез.

Иммунопрофилактика вирусных гепатитов.

Иммунопрофилактика гепатита В.

Поверхностный антиген вируса ГВ (HBsAg) — единственный иммуногенный антиген и в тоже время он не обладает патогенностью. Способность HBsAg индуцировать иммунный ответ, не вызывая заболевания, и используют при создании вакцин.

С 1987 г. выпускаются генно-инженерные вакцины, полученные введениема S-гена рекомбинантным методом в геном пекарских дрожжей с последующим синтезом HbsAg и его очисткой (“Engerix B», «Euvax B» Aventis Pasteur).

В Беларуси массовая иммунизация проводится вакцинами «Engerix B», «Euvax B» Aventis Pasteur.

Иммуногенность вакцин: серопротекцию после введения обеспечивает пороговый титр HbsAg в вакцине уже 10 мМЕ/мл, но для поддержания иммунитета в течение определенного времени исходный титр содержащегося в вакцине HbsAg гораздо выше.

Выпускаются во флаконах по 20 мкг (1 мл) для взрослых и 10 мкг (0,5 мл) для детей до 15 (в ряде стран до 19) лет.

Введение вакцин осуществляется по стандартной и экстренной (ускоренной) схемам.

Схема вакцинации против гепатита В.

Минимальное время сохранения защитного титра

источник