Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 — слабовыраженному; 9-12 — умеренному и 13-18 — значительно выраженному хроническому гепатиту [4].
Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].
Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.
Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 41 больной ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Первичный набор больных осуществляли сплошным методом. Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв 12 /л, нейтрофилы 9 /л; тромбоциты 9 /л) (4 чел.); 10) беременность или грудное вскармливание (1 чел.); 11) лечение в прошлом препаратами a-интерферона и рибавирина (2 чел.). Число больных ХГС, не включенных по указанным причинам в исследование, составило 35 человек.
Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.
Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.
Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени. От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.
Таблица 1 — Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
рН пунктатов печени (ед.)
Число больных
Величина ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита
1-3 минимальный (n=11)
4-8 слабовыраженный(n=23)
9-12 умеренный (n=7)
источник
Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Генотипы вируса гепатита С представляют собой штаммы – различные варианты возбудителей болезни. Классификация основных видов включает в себя шесть групп, которые для удобства принято обозначать цифрами. Однако, у каждого определенного вида существует свой подвид. Таким образом, общее количество генотипов увеличивается до одиннадцати. В свою очередь, некоторые подвиды разделяются на квази-виды.
Чтобы лечение было эффективным, очень важно правильно установить к какому из имеющихся видов относится вирус гепатита.
Кстати, стоит пояснить для обычного человека, что определение генотипа вируса на медицинском языке звучит как генотипирование. Человек, в принципе, может быть инфицирован вирусом, содержащим только один определенный генотип, но как было уже указано выше, каждый подвид делится на несколько близких по природе вирусов, которые называются квази-видами.
Многие из них способны мутировать (видоизменяться), что существенно затрудняет выбранную тактику лечения. Отметим, что сложность лечения некоторых заболеваний, в частности, желтухи в хронической форме, обусловлена именно эти фактором.
Печень в организме человека выполняет различные задачи. Этот орган можно назвать своего рода рекордсменом по общему количеству выполнения важных функций. Вирусные гепатиты способны вызывать различные изменения всех показателей, определяемых лабораторным путем. Правда, некоторые из изменений не специфичны – могут возникать и при других инфекциях.
Но существуют и такие признаки, которые типичны только для вирусного гепатита. В основном эти изменения затрагивают клетки печени – разрушают их. Это, в свою очередь, ведет к выбросу в кровь большого количества ферментов, которые находятся в гепатоцитах (печеночные клетки называют гепатоцитами).
Рассмотреть, а тем более сделать изображение этого вируса, невозможно из-за того, что его содержание в крови инфицированного человека ничтожно мало. В окружающей среде флавивирусы способны прожить очень короткий промежуток времени, они весьма неустойчивы. Инкубационный период гепатита С длится от трех недель до 120 дней.
Вирус может объединяться с другими вирусами, при этом он способен мутировать, что не лучшим образом сказывается на самочувствии пациента и затрудняет лечение. Нужно отметить, что гепатит может привести к серьезным заболеваниям – образованию недоброкачественной опухоли и циррозу.
Генотипы такого заболевания, как гепатит С зависят от двух основных факторов — образ жизни человека и место проживания согласно географического расположения. Отмечено, что по всему миру заражение людей происходит отдельным видом вируса, свойственным и преобладающим на данной конкретной территории.
Для того, чтобы разобраться в разнообразии генотипов следует просмотреть описание наиболее распространенных.
Пояснение: цифра — это генотип, а буквенный индекс — это подвид вируса:
- 1a, 1b, 1c;
- 2a, 2b, 2c, 2d;
- 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f;
- 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j;
- 5a.
Самым распространенным в мире принято считать генотип 1 — на его долю выпадает около 50% от общего числа вирусов. За ним следует генотип 3 — в количественном отношении его показатель более 30%.
Специалисты по всему миру выполняют генотипирование и на основании этих исследований констатируют, что, к примеру, в нашей стране, а также на соседних территориях — Украина, Республика Беларусь распространены в большей степени вирусы генотипа 1, 2, 3.
Если рассматривать подвиды, то в странах бывшего союза преобладает генотип 1b. Медики отмечают, что такой подтип трудно поддается лечению, основанному на приеме препаратов, содержащих интерферон. Только после того, как фармацевтические компании предоставили лекарство нового поколения, а медики поменяли схему лечения (теперь интерферон не применяют) эффективность терапии заметно улучшилась.
У пятой части населения выявляют генотип 3а, и поэтому далее будут рассмотрены ситуации, когда может произойти заражение подобным вирусом:
- в группе повышенного риска находятся люди, употребляющие наркотики (способ передачи вируса – нестерильная игла);
- при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека;
- вирус передается человеку через кровь, а значит, при переливании крови может произойти инфицирование;
- стоматологический кабинет или другие больничные учреждения, где ненадлежащим образом производят дезинфекцию медицинских инструментов — это наиболее опасные места, с точки зрения передачи инфекции.
- при посещении маникюрного салона — нестерильные инструменты;
- татуировка и прокалывание ушей или пирсинг может привести к заражению.
В период вынашивания ребенка также может произойти инфицирование плода от зараженной матери.
Такое заболевание протекает бессимптомно длительное время. И только когда болезнь перейдет в запущенную стадию, больной может заметить характерные признаки — тошноту, слабость, нестабильный стул, потерю массы тела, отсутствие аппетита, желтоватое окрашивание кожи и слизистых оболочек. В этом и заключается коварство этой болезни, и, наверное, по этой причине гепатит С называют «убийцей с мягкими лапами».
Заболевание в большинстве случаев переходит в хроническую форму, а у третьей части от общего количества инфицированных вирус может стать причиной цирроза печени.
Правильно определить генотип вируса для медиков является первоочередной задачей перед тем, как назначить пациенту лечение. Поэтому в клиниках проводят генотипирование, а затем на основании полученных данных принимают решение об эффективной методике лечения пациента.
В нашей стране применяют экспериментальную технологию по выявлению вирусов, которая называется ПЦР-диагностика. Данный вид анализа способен в значительной мере увеличить концентрацию ферментов ДНК или РНК вируса в отобранных образцах. Такие действия позволяют достоверно распознать, а также выявить количественный показатель, содержащихся в пробирках вирусов.
Современные способы диагностирования позволяют в 97% случаев выявить инфицированных людей на ранних этапах развития болезни.
Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие инфекции в крови человека проводят качественный анализ ПЦР. Пробы для анализа берут у людей, в крови которых были выявлены в результате лабораторных исследований антитела к гепатиту. По результатам анализов медицинские работники могут выдать только два результата — «обнаружено» и «не обнаружено».
Если пациенту был выдан результат с формулировкой «обнаружено», то означает это лишь одно, что в крови человека выявлен вирус, а значит, заражение произошло. Соответственно другая формулировка — «не обнаружено» свидетельствует о том, что в сданном биологическом материале не обнаружены фрагменты РНК, а это может означать, что пациент здоров либо в отобранном образце концентрация на столько мала, что не представляется возможным сделать качественный анализ.
В острой стадии гепатита С с помощью метода ПЦР-диагностики можно определить РНК спустя 10 дней с момента инфицирования. В этом случае, заболевание будет определено на ранних стадиях, а значит, существует большая доля вероятности, что человека вылечат.
Выявление у пациента тех или иных видов возбудителя гепатита не может стать причиной постановки диагноза с точки зрения его сложности и стадии заболевания. Анализ лишь показывает, какой из вирусов был обнаружен в крови.
Пациент должен пройти комплексное лабораторное обследование. Только в этом случае доктор сможет, оценив всю ситуацию целиком, поставить диагноз больному и соответственно определиться с выбором лечения, а также прогнозировать дальнейшее развитие клинической картины заболевания.
- Главная
- Заболевания печени
- Гепатит: виды, признаки, терапия
- Вирусный гепатит С: симптомы и признаки у женщин и мужчин
Вялов Сергей Сергеевич
Кандидат медицинских наук
гастроэнтеролог-гепатолог GMS Clinic
член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA)
член Европейского общества изучения печени (EASL)
член Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
член Российского общества по изучению печени (РОПИП)
Гепатит С – это заболевание, поражающее печень. Эта болезнь вызывается вирусом. Он передается от человека к человеку через кровь. Заражение может произойти разными путями, например, при внутривенном введении наркотиков или половой связи.
Термин гепатит используется для обозначения разных форм воспаления печени. Гепатит просто обозначает «воспаление печени» (гепа- – обозначает печень, -тит – обозначает воспаление). Гепатит может быть вызван целым рядом факторов, в том числе злоупотреблением алкоголем, больших доз некоторых лекарственных препаратов, токсинов и вирусов, среди них вируса гепатита С.
Гепатит С вызывается вирусом, который передается от одного человека к другому через кровь и жидкости организма, в том числе при использовании игла для внутривенного введения, или медицинские инструменты, или во время беременности и родов.
У некоторых людей, в течение долгого времени, хроническая инфекция вирусом гепатита С может привести к повреждению печени и привести к циррозу печени. Употребление алкоголя и избыточного веса добавить к риску развития цирроза.
Хронический гепатит С является наиболее частым заболеванием печени и является причиной смерти 8-13 тысяч человек в год вследствие цирроза печени и других осложнений. Большинство случаев трансплантации печени вызваны вирусным гепатитом С.
Сразу после попадания вируса в организм развивается острый гепатит С. На этой стадии, обычно, не возникает никаких симптомов.
У 70-80% людей инфекция переходит в хроническую форму. Слово «хронический» применяется потому, что инфекция будет существовать долго или пожизненно, до момента пока лечение не уберет вирус из организма.
Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, не имеют симптомов, даже если повреждение печени очень тяжелое. Лишь у некоторых могут развиваться легкие симптомы, поэтому люди не всегда знают, что инфицированы.
К большому сожалению, гепатит С практически не проявляет себя какими-либо симптомами, но вирус при этом все равно повреждает печень! Среди всего лишь возможных, но не обязательных симптомов гепатита усталость, утомляемость, снижение работоспособености и потеря аппетита, дискомфортные ощущения в животе и суставах. В общем-то, весьма распространенные симптомы, которые к тому же не являются симптомами только гепатита, а могут возникать при многих других заболеваниях.
Среди легких симптомов могут быть такие общие симптомы, как усталость и более редкие тошнота, снижение аппетита, слабость, мышечные или суставные боли, снижение веса.
В большинстве случаев гепатит С длится много лет. Такое длительное повреждение печени приводит к развитию цирроза печени, при котором также может не быть никаких симптомов. У людей с циррозом могут появляться увеличение живота в объеме за счет накопления в нем жидкости, появление синяков, затруднение дыхания, ощущение переполненности в животе, пожелтение кожи и глаз, внезапное чувство растерянности и даже кома.
Вирус гепатита С передается через контакт с кровью.
Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Гепатит С чаще всего распространялся посредством переливания зараженной крови до 1990 года, когда кровь доноров еще не проверяли на наличие гепатита. Как результат, сегодня кровь всегда проверяют и риск заразиться гепатитом при переливании крови незначительный, примерно 1 на 1,9 миллиона переливаний крови.
Вирус гепатита С может передаваться половым путем, хотя риск заражения при этом очень маленький. Риск передачи вируса между гомосексуальными партнерами (то есть между партнерами не имеющих прямой связи половых органов) оценивается в 1 заражение из 1000 в год. Из-за незначительного риска заражения большинство экспертов не считают нужным использовать презервативы для профилактики передачи гепатита С при гомосексуальных связях.
Однако, при гетеросексуальных связях (между мужчиной и женщиной) ОБЯЗАТЕЛЬНО использовать презерватив. Это защищает здорового партнера от передачи вируса, а также больного гепатитом С от получения половым путем других инфекций.
Нет подтверждений, что вирус может передаваться при поцелуях, любовных ласках, чихании, кашле, обычном бытовом контакте, приеме пищи из одной тарелки, потреблении жидкости из одной чашки, через кухонные принадлежности и посуду, ЕСЛИ НЕТ контакта с кровью больного гепатитом С.
Тем не менее, использовать принадлежности для бритья, зубные щетки и другие предметы, которые могут быть заражены кровью больного, НЕ рекомендуется. Это правило также применимо к принадлежностям для вдыхания кокаина, а также игл и шприцов для проведения инъекций (уколов).
Риск передачи гепатита С ребенку во время беременности зависит от количества вируса в крови. Чаще всего этот риск оценивается в 5-6% (примерно 1 из 12). Беременные женщины с гепатитом С или планирующие беременность должены обсудить риск заражения ребенка с врачом.
Чаще всего для диагностики используется анализ крови. Он позволяет ответить на вопросы:
— Какой тип вируса обнаружен?
— Какое лечение будет наиболее эффективным?
Диагностика или выявление гепатита С достаточно простая процедура, необходимо всего лишь сдать анализ крови на определение антител к вирусу гепатита С. Этот анализ крайне редко дает ложные результаты. Поскольку гепатит С заболевание хроническое, а не экстренное и не требует неотложной моментальной диагностики, вопрос об анализах упирается в основном во время. Так, бесплатный анализ можно сделать в поликлинике по месту жительства, получив направление от участкового терапевта или гастроэнтеролога. Но скорее всего это будет не быстро. Сдавая анализ за свои собственные деньги, вы получите результат в удобное для вас время.
Спорных вопросов в диагностике вирусного гепатита С нет.
Если результат анализа отрицательный, вопрос закрывается. А вот если положительный, придется пройти дополнительную диагностику. Большинство лабораторий при положительном результате анализа, сразу же переделывают его другим подтверждающим методом из того же образца крови. А где-то придется сдавать кровь еще раз.
Кроме этого доктор может назначить дополнительные обследования, включающие определение других параметров крови, обследование печени с помощью ультразвука и компьютерной томографии, биопсию печени и другие.
Диагноз гепатита С устанавливают по анализу крови. В большинстве случаев используется так называемый скрининговый тест (определение специальных антител к вирусу). Его проводят, если есть один или более факторов риск быть инфицированным.
— контакт с кровью больного гепатитом С
— перед медицинскими процедурами
— при выявлении заболеваний печени
— если предыдущий половой партнер обнаружил гепатит С
— после внутривенного введение наркотиков
— после применения гемодиализа (при лечении заболеваний почек)
— переливание крови до 1992 года
Менее часто скрининговый тест используется при появлении симптомов гепатита, таких как снижение аппетита, тошнота, симптомы, похожие на грипп, желтуха, боли в животе справа (в области печени).
Если скрининговый тест на гепатит С положительный, требуется дальнейшее обследование для подтверждения наличия вируса в организме. Результаты этого теста также используются для определения вида лечения.
— РНК вируса гепатита С позволяет определить количество вируса в циркулирующей крови. Она определяется в крови через интервал времени от нескольких дней до 8 недель после возможного заражения
— Генотип вируса гепатита С позволяет определить специфический тип вируса. У больных гепатитом С в России 1 генотип является наиболее частым. Также встречается 2 и 3 генотип вируса.
Это процедура исследования состояния печени, которая проводится в больнице. При этом с помощью специальной иглы из печени берется небольшой кусочек ткани, и она исследуется под микроскопом. После изучения образца печени получается детальное описание всех происходящих в ней изменений.
Биопсия печени не требуется для установления диагноза гепатита С, однако позволяет оценить изменения в самой печени и правильно спланировать лечение. Результаты обследования помогают определить как сильно активно заболевание и вирус и также сделать долгосрочный прогноз.
Вирус гепатита С вызывает повреждение печени, несмотря на то, что печень способна сама себя восстанавливать. Повреждение происходит в течение многих лет.
У некоторых людей, в результате повреждения рубцовая ткань (называемая фиброзом) накапливается в печени и может, в конечном счете, замещать собой всю печень, приводя к циррозу. Люди с циррозом имеют сильное повреждение печени, приводящее к осложнениям.
Одно из наиболее пугающих осложнений цирроза – это развитие рака печени (он также называется гепатоцеллюлярная карцинома). У около 2% людей с циррозом в год (1 из 50) развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Следовательно у большинства людей с циррозом печени вследствие гепатита С не развивается рак печени.
Ученые изучили большие группы людей с гепатитом С и выяснили, что случается через определенное время. Только около 20% (1 из 5) получают цирроз в течение 20 лет при инфицировании гепатитом С. Большинство других имеют воспаление в печени, но у них не успевает развиться цирроз. Ученые также идентифицировали факторы, которые повышают риск развития цирроза после инфицирования гепатитом.
Люди с гепатитом С, которые употребляют алкоголь, имеют больший риск развития цирроза печени. Количество алкоголя, которое является более менее безопасным для печени при гепатите С, оценить достаточно сложно. Даже небольшое количество алкоголя (социальное) связано с повышение риска цирроза печени. Достоверно определено и рекомендуется полное исключение алкоголя.
Употребление марихуаны приводит к ускорению повреждения печени и замещению ее фиброзной тканью, поэтому людям с гепатитом С рекомендуется избегать употребления марихуаны.
Ожирение может приводить к накоплению и отложению жиров в печени (стеатоз), которое повышает риск развития цирроза. Избыток жиров в печени также ухудшает результаты лечения гепатита С.
Увеличение интенсивности воспаления в печени делает ее более уязвимой к повреждению и дальнейшему развитию фиброза и цирроза. Сссуществует множество методов определения, того, насколько сильно повреждается печень при гепатите С, в том числе исследование крови, специальное ультразвуковое исследование, биопсия печени. Именно биопсия печения является «золотым стандартом» диагностики, хотя и не рекомендуется для абсолютно всех пациентов.
В ситуации когда вирусный гепатит С выявлен нужно сохранять хладнокровие и ни в коем случае не заниматься самостоятельным лечением.
Самым благоразумным будет сразу начать лечение. На ранних стадиях гепатит С лечится проще, быстрее, эффективнее, чем на поздних, когда уже развился цирроз и нужна пересадка печени.
Конечно, важно будет проведение расширенной и детальной диагностики с определением типа вируса, его количества и определенных генов в организме, отвечающих за успешность лечения. В зависимости от этих параметров выбирается вариант и схема лечение, а также его продолжительность.
Медицинская наука стремительно движется вперед, разрабатываются новые методы и способы лечения. И если ранее считалось, что вирусный гепатит С неизлечим. Теперь мы можем официально заявлять о прекрасных результатах излечения!
Компонентов в лечении всегда два – один из них направлен на борьбу с вирусом, а второй на восстановление структуры и функции печени. Для лечения изменений, которые вызвал вирус, используются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Это высокоэффективные средства, стабилизирующие клетки печени и предохраняющие их от повреждения. Для лечения болезней печени используется множество лекарств, одни из них помогают только при определенных заболеваниях, другие имеют более общее действие. Одним из препаратов, которые имеют универсальное действие, независимое от причины поражения печени, является именно урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Он имеет биологическую природу и по составу близок к продуктам обмена веществ в организме человека, поэтому является безвредным и может использоваться для профилактики. В последние годы проведено более 200 клинических исследований урсосана и доказано его защитное действие в отношении клеток печени. Более того, он имеет доказанный эффект в профилактике развития фиброза и цирроза печени. Препарат восстанавливает разрушенные вирусом гепатита С участки печени.
Препараты, используемые для лечения, зависят от обнаруженного генотипа вируса. Обычно при лечении используется комбинация из 2 или 3 лекарств, а длительность составляет от 3 месяцев до 1 года.
Наиболее частое лечение гепатита С состоит из комбинации 2-х лекарств, уколов интерферона и таблеток рибавирина. Обычно рекомендуемая длительность лечения составляет 24 недели для 2 и 3 генотипов вируса. Ранее 1 генотип лечился в течение 48 недель. Однако сейчас появились новые средства, и длительность лечения зависит от того, лечился ли человек ранее и от количества вируса в крови при лечении.
Во время лечения необходимо периодически проверять количество вируса в крови, так называемую вирусную нагрузку. Целью лечения является полное избавление организма от вируса. Лечение также может быть остановлено ранее, если вирус не уничтожается или вследствие устойчивых побочных эффектов.
Обычно побочные эффекты встречаются у 80% пациентов, которые получают лечение интерфероном и рибавирином. Наиболее частые из них, это симптомы, похожие на грипп, снижение уровня красных и белых клеток крови, депрессия и усталость. Дополнительное лечение минимизирует возникающие симптомы.
Пациенты с 1 генотипом вируса также могут лечиться ингибиторами протеазы в дополнение к интерферону и рибавирину. Эти лекарства доступны с 2013 года, поэтому лечившиеся ранее пациенты не получали эти лекарства.
Ингибиторы протеазы не работают сами по себе, из-за того, что вирус быстро приобретает к ним устойчивость. Однако одновременное их применение вместе с интерфероном и рибавирином делает лечение успешным. Эти таблетки боципревира и телапревира используются у больных с 1 генотипом вируса. Время лечения с использование этих лекарств сократилось до 12 или 24 недель. Из наиболее частых побочных эффектов следует отметить кожный зуд и анемию.
В 2014 году появились (и мы уже их используем) новые схемы лечения без применения интерферонов. Они имеют значительно меньше побочных эффектов и очень высокую эффективность. Это позволяет добиться полного избавления от вируса любого генотипа уже за 12 недель лечения, а эффективность достигает более 90%.
Новые варианты лечения очень эффективны, не имеют побочных эффектов, однако являются дорогостоящими. Это их основной недостаток. Курс лечение может обойтись в круглую сумму порядка 500 тысяч рублей и более. Других недостатков у них нет. Гепатит С лечится быстро, с хорошим результатом и без побочных эффектов.
Старые варианты лечения до сегодняшнего дня остаются востребованными и эффективными. Именно из-за высокой стоимости новых средств для лечения. Основное преимущество старых схем лечения – это низкая стоимость, месячный курс обойдется примерно в 30-50 тысяч рублей. А основной недостаток – большое количество побочных эффектов и большая длительность терапии (около 1 года).
С существуют региональные программы по лечению гепатита С, в которых лекарственные средства для проведения терапии предоставляются бесплатно. Чаще всего для льготное лечения предоставляются совсем не современные лекарства… Кроме того, квота на количество мест ограничена. Вариантов как обычно два. Либо ждать включения в группу бесплатного получения лекарств и развития цирроза (неизвестно, что наступит раньше), либо покупать лекарственные средства самостоятельно.
Решение о том, надо ли начинать лечение гепатита С принимается Вашим лечащим врачом исходя из множества факторов, описанных ниже. Лечение не рекомендуется всем и каждому, доктор оценит потенциальный риск и пользу от начала лечения.
Самостоятельно выбирать вариант лечения нельзя, его должен определять врач, а также с определенной периодичностью контролировать процесс лечения и результаты анализов крови.
Шансы полностью вылечиться от гепатита С зависят от генотипа вируса. В среднем, это порядка 70-80% для людей с 1 генотипом вируса (если они принимают все лекарства) и 80% и более для людей со 2 и 3 генотипом вируса. Шансы на излечение для 4 генотипа от 50 до 70%. Современные препараты позволяют полностью избавиться от вируса гепатита С в течение менее 3-х месяцев с вероятность излечения 96-98%!
Определить, полностью ли произошло излечение можно через 6 месяцев после окончания приема лекарств. Считается, что вирус полностью ушел из организма, если через 6 месяцев после прекращения лечения он не обнаруживается. Исследования показывают, что после этого в течение более 10 лет следов вируса в организме нет.
Для тех людей, у которых предыдущее лечение было неэффективно и не привело к избавлению от вируса, существует несколько дополнительных возможностей лечения. Выбор лучшего варианта зависит от того, какое лечение было использовано до этого, как переносилось это лечение, от текущего состояния печени и других факторов.
Дополнительные возможности лечения предусматривают, в том числе и ожидание появления новых средств лечения, использования других режимов лечения, участия в клинических исследованиях. Обсудите с Вашим врачом другие способы и варианты лечения.
Необходимо избегать употребления алкоголя и марихуаны, вести здоровый образ жизни, провести вакцинацию (сделать прививку) против гепатита А и В, пневмонии, гриппа и других заболеваний.
Также необходимо обсудить с доктором возможность приема лекарств, которые могут иметь побочные эффекты на печень.
Этот вопрос необходимо детально обсудить с врачом. Примерно 1 женщина из 20, у которых есть гепатит С, могут передать его ребенку во время беременности.
Если у человека обнаружен гепатит С и цирроз, он должен регулярно сдавать анализы и проходить обследования для выявления рака печени. Эти обследования обычно включают ультразвуковое исследование печени 2 раза в год. Доктор также будет назначать анализы крови (для измерения уровня альфа-фетопротеина).
Кроме этого необходимо проведение гастроскопии для выявления варикозного расширения вен пищевода. Они могут возникать у примерно 50% людей с циррозом.
Нет специфической диеты, которая бы улучшала признаки и симптомы гепатита С. Лучшая рекомендация при гепатите С соблюдать обычную здоровую сбалансированную диету. Обоснованно принимать поливитамины без железа. Безопасным является употребление кофе, исследования подтвердили положительное влияние кофе на состояние печени. Употребление алкоголя строго запрещено вследствие усиления повреждения печени. (см.стол № 5)
Все инфицированные гепатитом С должены быть привиты от гепатита А и В, до формирования стойкого иммунитета. Анализ крови покажет, была ли вакцинация ранее. Рекомендуется вакцинация для профилактики пневмонии, ежегодная вакцинация против гриппа, рекомендуется выполнение всех обычных прививок, включая дифтерию и столбняк каждые 10 лет.
Физическая активность оказывает общее положительное воздействие на состояние здоровья, но не оказывает эффект на вирус гепатита С.
Печень перерабатывает многие из лекарств, включая пищевые добавки и растительные препараты. Перед употреблением медикаментов необходимо проконсультироваться с врачом. Многие лекарства абсолютно безопасны для печени.
Одним из важных исключений является парацетамол. Его максимальная доза составляет не более 500 мг. Некторые лекарства от простуды, жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные также не рекомендуются при гепатите С.
Про многие растительные средства заявляют о том, что они «лечат» или «восстанавливают» печень при гепатите С. Ни одно из этих заявлений не подтверждено. Кроме этого, растительные лекарства могут даже вызывать серьезные повреждения печени.
Люди с вирусным гепатитом С нуждаются в проведении вакцинации больше, чем остальные. Необходима вакцинация против следующих инфекций.
Люди с гепатитом С должены получить 2 дозы вакцины в определенное время. Но вакцинация не требуется, если человек уже защищен от гепатита А.
Люди с гепатитом С должены получить 3 дозы вакцины определенное время. Но вакцинация не требуется, если человек уже защищен от гепатита В.
Люди с гепатитом С должены получить 1 или 2 дозы пневмококковой вакцины в возрасте с 19 до 64 лет. Они также могут сделать еще одну вакцинацию после 65 лет, если прошло более 5 лет от последней вакцинации.
Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины ежегодно.
Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины каждые 10 лет.
Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины в течение жизни.
Инфекции могут протекать тяжелее у людей, которые уже имеют другую инфекцию. Люди с гепатитом С уже имеют инфекцию, вызванную вирусом гепатита С.
Если гепатит С выявлен, присоединение другой инфекции может очень серьезно ухудшить состояние. Из-за того, что печень повреждается и не может полностью выполнять свою функцию, присоединение другой вирусной инфекции может полностью «выключить» печень. Наличие второй инфекции может ухудшить течение гепатита С. Это снижает функции иммунной системы, которая собственно и сопротивляется вирусу. Она не может работать правильно вследствие наличия вирусного гепатита.
Вакцины могут иметь побочные эффекты, однако, они не интенсивные и не продолжительные. Польза от них при гепатите очень велика.
источник
11.Хронический гепатит: определение, классификация, современные представления об этиологии и патогенезе. Диагностика. Критерии ремиссии и активности процесса с позиции доказательной медицины.
Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать «не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром» (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие «хронический гепатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз «хронический гепатит»может быть поставлен и раньше 6 мес. Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
По этиологии и патогенезу:
Хронический вирусный гепатит В
Хронический вирусный гепатит С
Хронический вирусный гепатит D (деьта)
Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)
а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)
б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)
в) тип 3 (анти SLА позитивный)
Криптогенный (неустановленной этиологии)
По клинико — биохимическим и гистологическим критериям:
По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени)
Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами
Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно — клеточной недостаточности)
Примечание: анти ANA — антиядерные антитела; анти SMA — аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F — актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА — антитела к солюбилизированому печёночному антигену.
При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит a антитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико — морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ — мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ — с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.
Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.
Современное представление об иммунных механизмах развития патологии печени неразрывно связано с представлением об антигенах главного комплекса гистосовместимости, кодируемых у человека генами, локализованными на коротком плече 6 хромосомы и обозначаемых аббревиатурой HLA (human leucocyte antigen).Выделяют три класса молекул HLA.
Молекулы главного комплекса гистосовместимости выполняют важную функцию в селекции Т-лимфоцитов, необходимых для иммунного ответа на чужеродные антигены.Отсутствие иммунного ответа на собственные антигены обеспечивается клональной
делецией (удалением), приводящей к выработке иммунологической толерантности к антигенам, не презентированным в тимусе. Четкой ассоциации вирусных гепатитов В, С и D с антигенами главного комплекса гистосовместимости выявить не удалось.
Однако установлена повышенная частота системных иммунных проявлений HBV- и HCV-инфекции у лиц с гаплотипами DR3 и DR4, то есть ассоциированных с аутоиммунным поражением печени. В настоящее время признано, что иммунные механизмы являются ведущими в формировании хронического гепатита. Для реализации клеточных иммунных механизмов в деструкции гепатоцитов требуется экспозиция на поверхность клеток-мишеней вирусных белков при вирусном хроническом гепатите. В прикреплении эффекторных клеток к клеткам-мишеням и их деструкции участвуют лимфокины и внутриклеточные адгезивные молекулы, индуцированные провоспалительным и цитокинами.
В развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам —эндогенным биологически активным веществам,реализующим межклеточное взаимодействие. Цитокины представляют собой обширную гетерогенную группу белков, продуцируемых клетками организма разных типов, в первую очередь активированными лимфоцитами, моноцитами, тканевыми макрофагами,в ответ на действие внешнего стимула и обозначаемых как лимфокины, монокины,интерлейкины. Цитокины регулируют интенсивность воспалительных, иммунных,аутоиммунных реакций, пролиферацию и апоптоз клеток, обмен белков, липидов и
углеводов, поддерживают постоянство внутренней среды организма. Цитокины могут стимулировать либо ингибировать указанные процессы, действовать как синергисты «и антагонисты, вызывать каскад цепных реакций. Цитокины, в частности,обеспечивают взаимодействие клеток внутри печени и связь печени с другими органами, как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов, в том числе вирусной инфекции. Следовательно, цитокины характеризуются широким спектром биологических свойств, многофункциональностью,универсальностью, плейотропностью.
Конечный результат биологического эффекта цитокинов определяется их количественным содержанием, временной последовательностью синтеза различных Цитокины, взаимодействием между собой и с другими биологически активными
веществами, такими, как гормоны, факторы роста.Нарушение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам вируса гепатита В (в первую
очередь HBcAg) приводит к неэффективной элиминации возбудителя путем разрушения пораженных гепатоцитов и развитию хронического воспаления печени.
При снижении супрессорной активности (первичной или вторичной) нарушается клональная делеция лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, и развиваются аутоиммунные процессы. Важно указать на тот факт, что если при вирусном гепатите мишенью иммунного ответа являются антигены вируса, то при аутоиммунных болезнях печени — антигены собственных тканей.
К чему ведет обратная ситуация — преобладание Т-супрессорной активности над Т-хелперной, что наблюдается при хроническом вирусном гепатите? В субпопуляции Т-хелперов выделяют два основных типа клеток: Т-хелперы 1-го типа; (Tx-1) — стимуляторы клеточного ответа и Т-хелперы 2-го типа (Тх2)-стимуляторы гуморального ответа.Спектр продуцируемых ими цитокинов также различен:Тх-1 секретируют интерферон-7, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли α и β в то время как Тх-2 — интерлейкины 4, 5, 6, 9, 10, 13. Ряд из них, в частности интерлейкины 4 и 10, оказывают противовоспалительное действие преимущественно за счет подавления действия интерферона у, усиливающего экспрессию антигенов HLA II класса на поверхности антигенпрезентируюших клеток.
Проведенные недавно исследования показали относительное преобладание количества Тх-2 над количеством Tx-l в воспалительных клеточных инфильтратах при хронизации острого гепатита С и обратное соотношение числа данных типов хелперных лимфоцитов и продуцируемых ими цитокинов в случае выздоровления.Сходные данные получены при изучении клеточных инфильтратов в печени больных хронической HBV-инфекцией.Дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в пользу
последних может приводить к нарушению лизиса зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц с развитием хронического воспаления. Этим же можнообъяснить редкое возникновение при гепатите С гиперергической реакции иммунной системы с развитием фульминантной формы болезни. В то же время при аутоиммунном гепатите Tx-l доминируют в воспалительных тканевых нфильтратах
над Тх-2. Нарушение иммунорегуляторных механизмов — первичное, то есть возникающее вследствие генетических дефектов, или вторичное (под влиянием экзогенных факторов) — ведет к дисбалансу иммунной системы, что в свою очередь предопределяет развитие той или иной формы патологического иммунного ответа.
Печень осуществляет синтез и секрецию первичных медиаторов воспаления-цитокинов, среди которых основным провоспалительным действием обладают следующие:
• туморнекротизирующий фактор (TNF-α).
• интерлейкин-6 (ИЛ-6); интерлейкин-8 (ИЛ-8); интерлейкин-1β (ИЛ-1β)
В соответствии с современными представлениями ИЛ-lβ, ИЛ-6, ФНО-α относятся к группе провоспалительных цитокинов, инициирующих и стимулирующих воспаление. ИЛ-lβ — эндогенный биологический активный медиатор неспецифического действия, один из первых включается в ответную защитную реакцию организма при вирусной инфекции. ИЛ-lβ активирует Т- и В-лимфоциты, усиливает их цитотоксические свойства, инициирует синтез ИЛ-6,ФНО-a и др. ИЛ-6 по своим биологическим свойствам сходен с ИЛ-lβ,продуцируется в основном лимфоцитами, однако в его синтезе могут принимать участие гепатоциты, клетки Купфера, эпителиальные клетки внутрипеченочных желчных протоков. ИЛ-6 стимулирует воспалительные, иммунные, метаболические
процессы, играет важную роль в пролиферации клеток и др. Печень способна продуцировать большое количество TNF- α.
ФНО-α — многофункциональный ЦК с выраженной плейотропностью, играет ключевую роль в развитии местных и общих, системных патологических процессов.ФНО-α регулирует интенсивность воспаления иммунного ответа, активирует Т- и В-лимфоциты, естественные клетки-киллеры, дает гепатотоксический эффект,принимает участие в апоптозе поврежденных (в том числе вирусом) клеток.Поэтому всякая реакция воспаления сопровождается его выходом в системнуюциркуляцию.Помимо выработки цитокинов в печени происходят следующие реакции:
• нарушается печеночный кровоток, обусловленный высвобождением мощного вазоконстриктора эндотелина-1;
• очаговые окклюзии печеночных синусоидов тромбоцитами, активированными купферовскими клетками;
• гибель эндотелиальных клеток и лейкоцитов, формируются фибриновые микротромбы в синусоидах;
• массивные некрозы печени (как следствие ишемии).
Гепатоциты, эндотелиальные клетки синусоидов и купферовские клетки являются клеточной триадой, составляющей основу воспалительных реакций. Купферовские клетки — основные продуценты TNF- α, IL-6 и IL-8. При избытке продукции TNF-α выходит из печени в системную циркуляцию крови. На поверхности эндотелиальных, купферовских, синусоидальных, звездчатых клеток Ито и непосредственно гепатоцитов осуществляется экспрессия межклеточных адгезионных молекул — intracellular adhesion molecule (ICAM-1). Экспрессия этих молекул индуцируется цитокинами TNF-α, IL-6, IL-8, секретируемые купферовскими клетками. Помимо межклеточных адгезионных молекул в процессе воспалительной реакции на цитоплазматической мембране нейтрофилов и других клеток экспонируются нейтрофильные адгезионные интегрины,связывающиеся с ICAM-1 на поверхности клеток печени. Индуктором
этого процесса также является TNF-α, занимающий ключевую позицию в развитии воспалительной реакции печени независимо от этиологической причины. Он является ключевым медиатором воспалительных процессов и клеточных иммунных реакций.
Второй медиатор воспаления, который высвобождается купферовскими клетками и гепатоцитами,-IL-8. Его индукция аблюдается при эндотоксемии,реперфузионном синдроме и алкогольных эксцессах. Важно, что молекула IL-8 является потентным хемоаттрактантом нейтрофилов.Молекулы эндотоксинов и TNF-α индуцируют нейтрофилы к высвобождению ряда биологически активных молекул. Высвобождается и концентрируется в зоне воспаления большое количество перекиси водорода (Н2О2),
активных радикалов кислорода (Оз), эластазы. В результате ингибируется активность каталазы пероксисом (прежде всего в гепатоцитах) и угнетается гепатоцеллюлярная активность нейтрализации перекиси водорода и других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации.Купферовские клетки индуцируют ускоренный апоптоз циркулирующих и попадающих
в синусоиды нейтрофилов. Освобождающиеся продукты апоптотически разрушенных нейтрофилов поступают в циркуляцию и воздействуют на синусоидальные клетки и гепатоциты. Под влиянием токсинов купферовские клетки и гепатоциты выделяют
IL-8, который стимулирует нейтрофилы. На поверхности нейтрофилов под влиянием TNF-α и IL-1R происходит экспрессия интегринов. На поверхности купферовских клеток, гепатоцитов и липоцитов (звездчатых клеток Ито)происходит экспозиция межклеточных адгезионных молекул. В последующем TNF-α стимулирует высвобождение нейтрофилами перекиси водорода и активных радикалов кислорода. Взаимодействие интегринов и межклеточных адгезионных молекул обеспечивает дальнейшее высвобождение цитокинов, в частности IL-8. По сути, это замкнутая система, поддерживающая воспалительную реакцию.
Таким образом, с самого начала воспаления типа I (воспаление в ответ на первичное повреждение) в зоне печеночного синусоида формируется сложная цепь клеточных взаимодействий. Воспаление начинается с примирования, или подготовки к воспалению синусоидных клеток —печеночных макрофагов и эндотелия. В этом процессе участвуют продукты распада печени, активные фракции комплемента,образуемые под действием протеаз поврежденных клеток, иммунные комплексы и лимфокины. Примированные синусоидные клетки приобретают высокую чувствительность к вторичным стимулам, прежде всего к эндотоксину,
превращаясь в основной инструмент воспаления. Они «подтягивают» к процессу лейкоциты крови, в первую очередь нейтрофилы с высоким цитопатогенным потенциалом, который «срабатывает» под действием эндотоксина.Избыточное количество ЦК, их чрезмерный выброс может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывать прямое повреждающее
действие на паренхиматозные клетки, вызывая пирогенный эффект, диарею,снижение массы тела, анемию Таким образом можно отметить, что определение цитокинового спектра при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии имеет прогностическое значение, поскольку позволяет судить об активности заболевания, его прогрессировании, а также об эффективности проводимой
противовирусной и иммунокорригирующей терапии.
По мере развития гепатита в печени накапливаются не только медиаторы, но и ингибиторы воспаления. В частности, те же клетки Купфера вместе с гепатоцитами усиленно нарабатывают простагландины группы Е и белки острой фазы (БОФ), такие как α2-макроглобулины, нейтрализующие протеазы,тормозящее респираторный взрыв фагоцитов и генерацию ЛФК (активные формы
кислорода). К тому же IL-6 клеток Купфера с определенного этапа процесса индуцирует секрецию кортикотропин-рилизинг фактора в гипоталамусе, запуская гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и лимитируя воспаление. Иными словами, клетки Купфера выступают не только в роли триггера гепатита типа I, но и его модулятора.Следует остановиться на некоторых новых данных, касающихся различных механизмов гибели печеночных клеток. Еще 5 лет назад аксиомой являлось то, что механизм
гибели гепатоцитов при вирусной инфекции заключается в развитии некроза.Основные стадии некробиотических изменений хорошо изучены. Клетка претерпевает определенные изменения: появляется цитоплазматическая складчатость. Набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и, наконец, происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл (митохондрии, лизосомы и т.д.). Как правило, вокруг гибнущих клеток возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзные изменения.
В настоящее время активно изучается другой механизм гибели клетки-
апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть). В случае патологии апоптоз может индуцироваться интерлейкинами, лимфокинами и др. Наиболее изучен трансформирующий фактор роста (TGF), Под действием TGF появляются цитоплазматические выросты, хроматин распределяется по краям ядра, ядро фрагментируется, органеллы распределяются по цитоплазматическим складкам. Затем клетка фрагментируется с образованием апопотических телец, которые длительное время могут сохранять жизнеспособность. Вокруг таких фрагментированных частиц клетки,Уже не вызывает сомнений, что апоптоз — очень частое проявление патологии печени. Ему принадлежит ведущая роль в развитии острых и хронических вирусных гепатитов, гепатоцеллюлярной карциномы, алкогольных поражений. Апоптоз участвует в морфогенезе аутоиммунных гепатитов, первичного билиарного цирроза. При вирусном гепатите апоптоз может быть результатом как прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией.
Развитие апоптоза при попадании в гепатоцит вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм, гак как в мертвой клетке репликация вируса становится невозможной.Однако чаще причиной апоптозов при вирусных инфекциях печен) служит не прямая дитотоксичность вируса, а иммунная реакция на его антигены, расположенные на инфицированных гепатоцитами осуществляемая Т-лимфоцитами.Т-лимфоциты могут вызывать апоптоз в печеночных клетках двумя путями. Первый реализуется за счет выброса из Т-клеток гранул перфорина, который, каксвидетельствует его название, образует поры в плазматических мембранах
гепатоцитов. Через них в клетки проникают гранзимы — Т-лимфопитарные гранулы,содержащей» протеазы, которые являются одним из важных проапоптозных факторов. Второй путь образования апоптоза с участием Т-лимфоцитов связан с их действием на Fas-антигены, экспрессия которых происходит поверхности инфицированных гепатоцитов. Fas-антиген принадлежит к большому семейству рецепторов факторов роста и факторов некроза опухолей. В печени он служит рецептором для Fas-лигандов, вырабатываемых, в свою очередь, активированными Т-клетками. Присоединение лиганда к Fas-репептору на гепатоцитах и служит
причиной апоптоза клетки-мишени. Fas-антигены обнаружены в печеночных клетках при хронических гепатитах, особенно часто в гепатоцитах, окруженных лимфоцитами на границе ступенчатого некроза и паренхимы. Следует отметить, что в таких лимфоцитах значительно усилена экспрессия Fas-лигандов. О связи экспрессии Fas и последующего апоптоза с действием вируса гепатита С свидетельствует и то, что после лечения противовирусным препаратом интерфероном количество Fas-положительных клеток резко снижается и коррелирует как со снижением активности аминотрансфераз в крови, так и с уменьшением выраженности портальной
и лобулярной инфильтрации в ткани печени. Характерно, что при слабых повреждениях ткани характерно преобладание апоптоза, при более сильных -некроза. При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии возникают повреждения мембранного аппарата гепатоцитов.
Синтез вирусных нуклеокапсидов сопровождается одновременным включением в плазматическую мембрану клетки-хозяина белков и гликопротеидов, которые впоследствии войдут в состав оболочки вируса. Эти белки и гликопротеиды формируют в мембране небольшие области, в которых не содержится обычных белковых компонентов плазматической мембраны клетки-хозяина. Когда
нуклеокапсиды синтезированы, они «заселяют» области цитоплазматической мембраны, сформированные из вирусных белков. Эти области мембраны и образуют в дальнейшем оболочку вируса. Вирусы отпочковываются от плазматической мембраны и уходят во внеклеточное пространство, унося с собой часть мембранного материала клетки.
Связь цитокинов и гепатоцеллюлярных функций. Прежде всего, IL-6 стимулирует синтез и высвобождение в циркуляцию белков острой фазы. В эту фазу воспаления мы имеем возможность регистрировать следующие белки — фибриноген,гаптоглобин, α2-макроглобулин и орозомукоид. В период активной секреции цитокинов печень превращается из органа, который должен удалять
органические анионы из циркуляции, в орган, увеличивающий их содержание. По существу печень превращается в основной источник образования кислых валентностей (лактата), приводящих к снижению рН артериальной крови.Избыточная секреция TNF-α ведет к увеличению объема гепатоцитов приблизительно на 20% и обусловливает быстрое формирование гепатомегалии,которую мы и наблюдаем в клинике. TNF- α стимулирует захват гепатоцитами аминокислот, IL-6 стимулирует синтез белков острой фазы. В результате воздействия TNF- α нарушается митохондриальное дыхание (разобщаются окисление и фосфорилирование) и происходит индукция гепатоцеллюлярного апоптоза -второго наряду с некрозом пути гибели клеток.
Высвобождение купферовскими клетками TNF-a и IL-6 стимулируется IL-lβ.Совместно TNF- α и IL-1(3 ведут к угнетению захвата гепатоцитами желчных кислот и их каналикулярной секреции. Развивается холестаз без деструкции гепатоцитов. Одновременно угнетается активность канальцевого транспортера с МОАТ/МКР, и каналикулярной секреции органических анионов, в том числе
конъюгатов билирубина. Развивается гипербилирубинемия.TNF- α стимулирует захват аминокислот Na + зависимыми
переносчиками. Накопление натрия приводит к отеку клетки.TNF- α совместно с IL-6 стимулирует синтез белков острой фазы, которые выходят в циркуляцию. Нарушается продукция энергии клеткой, индуцируетсяапоптоз. TNF- α в сочетании с IL-8 нарушает захват Na + -зависимым транспортером желчных кислот и секрецию солей желчных кислот и органических анионов в желчные канальцы.
Эндотоксемия и холестаз. Вирусы, аутоантитела и холестаз. Холестаз -ключевая проблема гепатологии. Любые нарушения синтеза, секреции или тока желчи, приводящие к биохимическим, патофизиологическим, патоанатомическим и,наконец, клиническим изменениям, обозначаются клиническим термином холестаз. В случае внутрипеченочного холестаза нарушения тока желчи локализуются внутри гепатоцитов или в межклеточном пространстве между клетками печени.Внутрипеченочный холестаз анатомически классифицируют на две главные подгруппы:печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый) холестаз.Различные типы в значительной степени перекрываются между собой.Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени из-за повреждений клеточных органелл. Междольковый холестаз связан с прогрессирующей деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков.TNF-α и IL-1β угнетают гепатоцеллюлярное образование желчи и вызывают холестаз. Холестаз при обструкции холедоха (экспериментальный и клинический)сопряжен с подъемом плазменных уровней эндотоксина и TNF-α. Это приводит к угнетению Na + -зависимого транспорта желчных кислот. Высокий уровень
желчных кислот вызывает генерализованную иммуносупрессию. TNF-α угнетает секрецию цитокинов купферовскими клетками, обусловливая торможение реакций мобилизации нейтрофилов и их маргиналию в печени. В дальнейшем это блокирует
миграцию лейкоцитов в очаги воспаления, нарушает функцию изоляции и элиминации инфекционных агентов, повышает вероятность септических осложнений.Под влиянием цитокинов развивается внутриклеточный холестаз. Экспозиция интегринов и адгезионных молекул на поверхности желчных канальцев,хемоапрактанты привлекают сюда большое количество Т-клеток и нейтрофилов.
Индукция цитокинов, в частности TNF-α, осуществляется самими эпителиоцитами желчных канальцев. Это способствует деструкции их эпителиальной выстилки и выходу желчных кислот и компонентов желчи в просвет и циркуляцию. Накопление желчных кислот внутри клеток печени может в конечном итоге вести к их гибели. Таким образом, возникает порочный круг, в котором внутрипече-ночный холестаз, вызванный различными типами повреждений печени, в свою очередь усугубляет эти нарушения.
Подводя итог всему вышеизложенному можно отметить: исходно воспаление паренхимы печени является результатом цитокинопосредуемой активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего локального высвобождения провоспалительных цитокинов и мобилизации циркулирующих лейкоцитов.Ключевую роль в распространении паренхиматозного воспаления играюткупферовские клетки.• Синусоидальные эндотелиальные клетки, перисинусоидальные звездчатые клетки. Ито и резидентные киллерные клетки (pit-клетки) расширяют провоспалительное микроокружение. Гепатоциты самостоятельно экспрессируют адгезионные молекулы и выделяют провоспалительные цитокины.
• Экзогенные лейкоциты (нейтрофилы),Т-лимфоцитыи циркулирующие макрофаги «маргинируют», «прилипают» к синусоидальному эпителию и могут проникать в паренхиматозное пространство.
• Указанные клетки дополнительно высвобождают провоспалительные цитокины и обладающие повреждающим действием химические радикалы, вызывая локальное скопление потенциальных патогенов.
• Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты. Нарушается механизм гепатоцеллюлярного образования желчи с развитием холестаза. В тяжелых случаях цитокины вызывают апоптоз гепатоцитов.
• Цитокины обусловливают появление сладжа тромбоцитов в, синусоидах и венулах, окклюзию микроваскулярного ложа с последующим ишемическим гепатоцеллюлярным некрозом.
Хронизация процесса в значительной мере определяется тем, что:
• блокируются хемотаксис и фагоцитоз;
• нарушается выделение иммунных комплексов;
• высвобождаются мезосомальные элементы пищеварительной клетки;
• происходит гибель этой клетки;
• образуются микротромбозы в печени и других органах.
Таким образом, механизмы хронизации гепатита разнообразны, но по существующему мнению, в ее основе — генетическая предрасположенность и дефект иммунной системы.
Диагностика хронических гепатитов.
Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико — лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.
На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно — клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно — эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.
Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.
На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии — боли преимущественно в крупных суставах.
На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.Важнейшие синдромы ХГ:
источник