Качество жизни больных вирусными гепатитами

Хронические вирусные гепатиты — наиболее распространенные на сегодняшний день инфекционные заболевания с высоким уровнем заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Наряду с исследованиями вопросов диагностики и лечения различных форм хронических вирусных гепатитов есть и другие достаточно важные аспекты этой патологии. К ним, в частности, относится влияние болезни на социальное функционирование человека и качество его жизни.

Материалы и методы исследования

Обследованы 110 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, положительные результаты ПЦР-исследования. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV). Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции — полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5′-UTR и части гена NS5B выявленных нами изолятов вируса С с данными базы Genbank. Из исследования были исключены пациенты с противовирусным лечением в анамнезе, с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы оказать влияние на поражение печени. Исключались больные, злоупотребляющие лекарственными препаратами, с наличием алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов в настоящий момент. У всех пациентов, вошедших в исследование, было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита. Пациенты были разделены в зависимости от типа вирусной инфекции на три группы: группа I — при наличии активной HCV-инфекции, выделена группа хронического гепатита С (ХГС) — 58 пациентов, группа II — активной HBV-инфекции, группа хронического гепатита В (ХГВ) — 27 пациентов. В последние годы появилось большое количество сообщений о росте так называемой скрытой (латентной), или серонегативной, HBV-инфекции — наличие признаков репликации в ткани печени при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса, главным образом HBsAg. Основной причиной высокой частоты «скрытой» HBV-инфекции у больных ХГС считают межвирусные взаимодействия на молекулярном уровне. Установлено, что HCV ингибирует репликацию HBV и подавляет экспрессию HBsAg. Поскольку наличие Hbcor АТ IgG может оказывать существенное влияние на прогрессирование патологии печени, нами была выделена третья группа пациентов ХГС+ Hbcor Ат (25 пациентов) — активная HCV-инфекция в сочетании с серологическими маркерами HBV в виде «изолированных» Hbcor АТ (IgG). На момент исследования вирус находился в стадии репликации (положительные результаты ПЦР). Все пациенты с ХГВ, вошедшие в исследование, независимо от длительности течения активной HBV-инфекции оказались HBe Ag отрицательными. Возраст пациентов от 16 до 60 лет (средний возраст — 36,4±13,7 лет), мужчин было 58, женщин — 52. Для изучения качества жизни больных использован тест КНЦ РАМН. Несмотря на то что он был разработан для оценки КЖ кардиологических больных, включенные в него вопросы, по нашему мнению, вполне пригодны для изучения КЖ любого больного хроническим заболеванием. В разработанный Я.М. Рутгайзером [4] опросник для оценки КЖ гастроэнтерологических больных были включены также вопросы о наличии субъективных ощущений у больных — болей, желудочных и кишечных диспепсических явлений, нарушений стула, явлений астении. Сумма баллов по субъективным расстройствам и частоте обострений названа индексом тяжести болезни (ИТБ). Дополнительно использовался «Ноттингемский профиль здоровья», позволяющий детализировать характер изменений показателей качества жизни по основным сферам жизни человека [2, 3]. «Ноттингемский профиль здоровья» (НПЗ) более широко используется в мировой практике для определения качества жизни.

Для статистической обработки материала использовали непараметрические методы. При проведении сравнений независимых выборок при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Результаты представлены в виде среднего с указанием стандартной ошибки (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении показателей качества жизни получены результаты, свидетельствующие о снижении показателей по всем шкалам. Различия между группами с ХВГ (HCV, HBV, HCV+HBcor) отмечены только по одной шкале: больных с HBV в большей степени беспокоила необходимость ограничения проведения досуга (табл. 1).

Сравнение частоты выбора шкал опросника «качества жизни» РАМН КНЦ у здоровых и больных хроническим вирусным гепатитом (HCV, HBV, HCV+HBcor)

источник

Качество жизни — понятие, используемое в социологии, экономике, политике, медицине и некоторых других областях, обозначающее оценку некоторого набора условий и характеристик жизни человека, обычно основанную на его собственной степени удовлетворённости этими условиями и характеристиками. Оно является более широким, чем материальная обеспеченность (уровень жизни), и включает также такие объективные и субъективные факторы, как состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни, условия окружающей среды, питание, бытовой комфорт, социальное окружение, удовлетворение культурных и духовных потребностей, психологический комфорт и т. п.

Люди, которые были вылечены от гепатита С с помощью противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), улучшили качество жизни, связанное со здоровьем, включая как физические, так и психические параметры, согласно результатам исследования, представленным на встрече гепатологов LASA 2017 года на этой неделе в Вашингтоне , округ Колумбия.

«Эти выводы имеют важные политические последствия, показывая, что «лечение касается не только клинической пользы, но и опыта пациента», — сказал ведущий Зобэйр Юносси из больницы Inova Fairfax в Вирджинии.

Появление ПППД, используемых в безинтерфероновых режимах лечения, сделало лечение хронического гепатита C короче, ПППД лучше переносятся и действуют намного более эффективно. Новейшие ПППД могут вылечить более 90% людей со всеми генотипами вируса гепатита С (HCV), в среднем через 8 или 12 недель.

Клинические испытания обычно сосредоточены на оценке безопасности и эффективности новых методов лечения. Устойчивый вирусологический ответ или необнаруживаемая вирусная нагрузка на ВГС через 12 недель после лечения (SVR12) считается отличным результатом. Но эти клинические испытания слишком малы, чтобы оценить долгосрочные улучшения результатов в отношении здоровья и качества жизни пациентов, что было целью исследования Юносси.

В этом клиническом испытании рассматривались люди с хроническим гепатитом С, которые достигли УВО с использованием схемы ПППД на основе софосбувира в исследованиях, проведенных Gilead Sciences, и которые были включены в долгосрочный реестр, в котором планируется отслеживать участников исследования в течение 5 лет.

Качество жизни людей, связанное со здоровьем, оценивалось каждые 24 недели в течение 144 недель с использованием Short Form-36. Эта стандартная форма включает 8 областей, среди которых:

1. физическое состояние,
2. общее состояние здоровья,
3. жизнеспособность,
4. социальное функционирование,
5. эмоциональное состояние,
6. психическое здоровье,
7. и другие.

Анализ включал 3486 участников клинических испытаний. Более 60% были мужчинами, средний возраст составлял 53 года. Распределение генотипов составило: 65% генотипа 1, 10% генотипа 2, 18% генотипа 3 и 4% генотипа 4. Цирроз печени присутствовал у 16%, а у 12% была коинфекция ВИЧ. Четверть сообщила о депрессии и 16% сообщили о тревоге в начале исследования.

Наибольшие успехи были отмечены в областях жизнеспособности и общего состояния здоровья. Повышенное качество жизни, связанное со здоровьем, поддерживалось на протяжении 3 лет.

Физический и умственный параметры начали расти в конце лечения и продолжали расти после достижения УВО, пока они не достигли нормального уровня.

Цирроз, депрессия, беспокойство и усталость были независимыми предикторами более низкого показателя качества жизни. Тем не менее, после лечения люди с циррозом, депрессией, усталостью, бессонницей и диабетом 2 типа улучшили качество жизни в несколько раз.

Основываясь на этих выводах, исследователи пришли к такому выводу: «Эти данные подтверждают всестороннюю и неоспоримую выгоду от лечения гепатита С».

источник

Хронические гепатиты входят в число заболеваний, ухудшающих качество жизни человека. При тяжелом прогрессирующем течении они вызывают инвалидизацию и гибель пациента. Опасность хронических гепатитов определяется их бессимптомным течением на начальных стадиях развития. Из-за этого больные игнорируют рекомендации врачей, часто обращаясь за медицинской помощью на этапе сформированного цирроза печени или других грозных осложнений.

Хронические гепатиты относятся к распространенным среди жителей России заболеваниям. По информации Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, распространенность хронического вирусного гепатита B среди россиян составляла 14 случаев на 100 000 человек в 2007 году. А распространенность хронического гепатита C достигала 19,3 случая на 100 000 человек. По информации ВОЗ, около 1,4 млн человек в мире ежегодно погибают от хронических заболеваний печени и их последствий.

Таким образом, хронические гепатиты различной этиологии представляют реальную угрозу жизни и здоровью пациентов с данными недугами. Однако современные методы терапии и изменение образа жизни часто позволяют паценту контролировать течение заболевания или даже остановить его развитие.

В этой статье вы найдете информацию хронических гепатитах и их лечении. Также вы получите рекомендации о диете и образе жизни при данных заболеваниях.

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени, вызывающее дисфункцию этого органа, а также приводящее к структурным деструктивным изменениям в нем на клеточном и тканевом уровне. Врачи говорят о хроническом течении гепатита, когда болезнь продолжается шесть месяцев и дольше.

Хронические заболевания печени относятся к полиэтиологическим болезням. Наиболее частыми причинами гепатитов являются:

1. Вирусные инфекции (например, вирус гепатита B или C).
2. Токсические гепатиты (часто развиваются при алкоголизме, профессиональном контакте с ядовитыми веществами, длительном приеме лекарственных препаратов).
3. Аутоиммунные гепатиты (возникают в результате нарушений функционирования иммунной системы).

Как отмечалось выше, хроническое воспаление печени часто протекает бессимптомно или имеет слабовыраженные проявления.

«Ласковый убийца» — так называют гепатит C врачи из-за его длительного бессимптомного течения.

К наиболее распространенным субъективным признакам хронических гепатитов относятся:

• Быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости.
• Диспепсические явления — тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, расстройства стула.
• Осветление кала, потемнение мочи.
• Чувство тяжести или боли в правом подреберье.
• Непереносимость жирной пищи.
• Желтушность кожи и слизистых оболочек.

Объективные признаки хронических гепатитов определяются по результатам осмотра пациента и проведения лабораторных исследований.

При прогрессирующем течении хронического гепатита и отсутствии адекватной терапии у пациента часто формируется первичный рак печени или цирроз. Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате нарушения свертываемости крови и варикозного расширения вен пищевода и кишечника, являются еще одним грозным осложнением хронического воспаления печени.

Этиотропное лечение хронических гепатитов направлено на устранение причины их возникновения.

• При вирусных хронических гепатитах врач назначает пациенту противовирусные и иммуномоделирующие препараты.
• При токсических гепатитах пациенту необходимо прекратить контакт с соответствующими ядовитыми веществами. А лечебные мероприятия в данном случае направлены на скорейшее выведение из организма токсинов.
• При аутоиммунных хронических гепатитах пациент получает препараты, обладающие иммунодепрессивным действием.

Патогенетическая терапия хронических гепатитов направлена на механизмы развития данных заболеваний. Например, при аутоиммунных гепатитах и обострениях вирусных гепатитов пациенту назначаются глюкокортикостероиды, уменьшающие интенсивность воспалительного процесса.

Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных проявлений заболевания. Например, врач назначает пациенту антацидные препараты при выраженной изжоге или ферментативные препараты при диспепсических расстройствах.

Обратите внимание, конкретную стратегию терапии хронического гепатита в каждом случае определяет врач. Самостоятельное применение лекарственных средств, в том числе безрецептурных, категорически запрещено при заболеваниях печени.

Однако это не значит, что вы не можете помочь себе или близкому человеку при хроническом гепатите. Эффективность лечения этого заболевания сильно зависит от образа жизни пациента, о чем пойдет речь ниже.

Пациент с хроническим гепатитом должен пожизненно соблюдать назначенную врачом диету и придерживаться образа жизни, исключающего чрезмерную нагрузку на организм в целом и печень в частности.

Больному с хроническим воспалением печени необходимо придерживаться диеты № 5. При обострениях заболевания показан перевод пациента на диету № 5а. Основное отличие диеты № 5а от диеты № 5 — дополнительная механическая обработка пищи и увеличение кратности ее приема для уменьшения нагрузки на желудочно-кишечный тракт. Характеристики диет приводятся в таблице ниже.

Характеристика

Хронический гепатит вне стадии обострения, цирроз печени при отсутствии печеночной недостаточности

источник

Показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С Созинова Юлия Михайловна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Созинова Юлия Михайловна. Показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Созинова Юлия Михайловна; [Место защиты: ГОУВПО «Казанский государственный медицинский университет»].- Казань, 2005.- 143 с.: ил.

Глава I. Обзор литературы 11

1.1 Обоснование проблемы качества жизни в медицине (определение; социальные, клинические, фармако-экономические аспекты) 11

1.2 Основные подходы к исследованию качества жизни, связанного со здоровьем 17

1.3 Показатели качества жизни у больных с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта 22

Глава 2. Пациенты и методы исследования больных хроничекими вирусными гепатитами В и С 34

2.1. Характеристика больных 34

2.2. Методы исследования .51

Результаты собственных исследований и их обсуждение 65

Глава 3. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик 65

3.1. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В. 65

3.2. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами С. 70

Глава 4. Связь показателей качества жизни с основными клинико-лабораторными характеристиками хронических вирусных гепатитов В и С 83

4.1. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от клинико-лабораторной активности заболевания 83

4.2. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии развития заболевания 96

Глава 5. Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от метода лечения 105

5.1. Влияние различных методов лечения на показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С 105

5.2. Связь показателей качества жизни пациентов с эффективностью лечения хронических вирусных гепатитов ВиС 116

Обсуждение полученных результатов 122

Практические рекомендации 136

Список использованной литературы 137

Проблема парентеральных вирусных гепатитов в настоящее время остается одной из наиболее актуальных для здравоохранения и инфектологии как науки, в связи с широкой распространенностью их в популяции, выраженной зависимостью от таких социально негативных явлений как наркомания и неустроенность молодежи, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, недостаточной изученностью некоторых звеньев патогенеза, что определяет трудности профилактики, диагностики заболевания и его лечения.

По данным ВОЗ около 500 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С, более 350 млн. человек — вирусом гепатита В. Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающиеся в исходе хронического гепатита В и С, входят в десятку наиболее частых причин смерти [100,117]. Ежегодно около 2 млн. человек гибнет от последствий хронических вирусных гепатитов -цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени.

В России 2 миллиона человек являются больными хроническим вирусным гепатитом С [77]. Вирусные гепатиты являются серьезной проблемой и для Республики Татарстан, где удельный вес вирусных гепатитов В и С в общей сумме ВГ возрос с 24% в 1994 г. до 70% в 2000 г[21]. Ежегодно регистрируется более 10-12 тыс. первично выявленных носителей вирусов гепатитов В и С [19].

По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России на конец 2004 г. впервые уставлен диагноз хронический вирусный гепатит у 38,24 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса В зарегистрировано — 46,32 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса С — 88,98 на 100 тыс. населения.

Несмотря на давнюю историю исследований этиологии, патогенеза, диагностики и лечения вирусных гепатитов, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными.

Многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов В и С существенно затрудняет работу по их диагностике и прогнозированию неблагоприятных исходов [1,58], осложняет лечение больных, поскольку лишает врача информативных клинических критериев. Это, в ряде случаев, приводит к неоправданному игнорированию жалоб и субъективных ощущений пациента, фетишизации лабораторных данных. Полезно помнить меткое замечание E.Braunwald о том, что «врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном» [68]. Основной принцип М.Я.Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован с помощью оценки качества жизни как инструмента, измеряющего то, как больной переносит свое страдание.

Качество жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [14,70,72]. Работ, посвященных изучению показателей качества жизни у больных ХВГ во взаимосвязи с характеристикой объективного статуса и лабораторно-инструментальньтми данными, ранее не осуществлялось, что определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель: Оценить комплексное влияние социально-эпидемиологических факторов, клинико-патогенетических процессов и различных методов лечения на показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

1. Определить зависимость показателей качества жизни от социально-эпидемиологических характеристик пациентов при хронических гепатитах В и С.

2. Выявить взаимосвязь показателей качества жизни с объективными клиническими и лабораторно-инструментальными данными больных хроническими гепатитами В и С.

3. Изучить показатели качества жизни больных хроническими гепатитами В и С на различных стадиях заболевания.

4. Охарактеризовать влияние различных методов лечения больных хроническими гепатитами В и С на показатели качества жизни.

1. Впервые определены показатели качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик пациентов, стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и лабораторно-инструментальных данных.

2. Впервые установлено значение влияния препаратов противовирусного (а-интерферонов, индукторов интерфероногенеза, и других) и патогенетического действия на показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

1. Обосновано включение в комплекс обследования больных хроническими вирусными гепатитами В и С метода оценки показателей качества жизни, позволяющего с высокой чувствительностью регистрировать динамику самочувствия и состояния пациентов.

2. Предложено применять исследование показателей качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С для прогноза и мониторинга результатов их лечения при использовании различных методов терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С находятся в зависимости от пола, возраста, семейного положения, образовательного статуса, употребления психотропных веществ в анамнезе, путей инфицирования.

2. При хронических вирусных гепатитах В и С существует выраженная взаимосвязь между показателями качества жизни больных и наличием клинических проявлений заболевания, давностью инфицирования, сопутствующей патологией, выраженностью синдромов цитолиза и холестаза.

3. Различные методы терапии (монотерапия альфа- интерферонами, комбинация их с рибавирином, лечение индукторами интерферона, ламивудином, препаратами патогенетического действия) больных хроническими вирусными гепатитами В и С оказывали влияние на качество жизни пациентов, связанное с клиническим и вирусологическим эффектами лечения.

Внедрение результатов исследований. Разработанные практические рекомендации нашли применение в отделениях вирусных гепатитов и гепатологического кабинета клиник №1 и №2 городской инфекционной клинической больницы им. А.Ф. Агафонова г.Казани. Полученные данные используются в учебном процессе при преподавании темы «Хронические вирусные гепатиты» на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии КГМУ по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 1999, 2005), материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже 21 века» (Москва, 2000), на Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 2000), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы им.А.Ф.Агафонова г.Казани «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань,2000), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе» (Казань, 2001), на IV, V Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С и D-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001, 2003), на VTI и X научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2002, 2005), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение, профилактика (к 40-летию открытия HbsAg)» (Москва, 2004), на IX, X Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (всего 136 источников, из них — 81 отечественных, 55 иностранных). Объем 150 страниц машинописного текста, содержит 55 таблиц, 7 рисунков.

На показатели КЖ у больных с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями влияют различные патофизиологические изменения, наличие сопутствующих заболеваний, личностные особенности, предпочтения, ценности, мотивация. Существенное влияние на КЖ оказывают психологические (в семье, коллективе), социальные и экономические факторы [31,74,118].

Большинство исследователей [27,31,44,51,121], считают целесообразным оценивать КЖ при хронических гастроэнтерологических заболеваниях в динамике заболевания, поскольку на разных этапах его развития значимость различных компонентов КЖ изменяется [83,105]. По мнению исследователей [34] важными характеристиками для оценки КЖ в ранние сроки заболевания являются степень выраженности болевого синдрома, способность к самообслуживанию, сон, отдых, взаимоотношения с окружающими. В ходе лечения и последующей реабилитации акцент следует делать на правильном восприятии пациентом и его родственниками необходимых физических ограничений и адекватности функциональных возможностей соответствующему этапу реабилитации. При отсроченном анализе КЖ больных необходимо учитывать возможность восстановления трудоспособности и «ухода» от инвалидности [31].

Имеется значительное число зарубежных и отечественных исследований по изучению влияния различных гастроэнтерологических заболеваний на КЖ больного [62,122,125,129,134].

При помощи опросника MOS SF-36 было определено, что у больных хроническими гепатитами КЖ снижено в большей степени, чем у больных с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Показатели по всем шкалам опросника MOS SF-36 были ниже у больных с хроническими вирусными гепатитами [130,88]. При этом плохое КЖ при ХВГ связывают не только с ограничивающим влиянием симптомов ХВГ, но и неопределенностью жизненных перспектив после постановки диагноза ХВГ [82].

На уровень КЖ влияют многие факторы. Его нарушения могут быть следствием самой болезни, ее диагноза, лечения и профилактики, наблюдения и контроля за проводимым лечением.Ряд исследователей [73,121] наблюдали ухудшение КЖ больных с ХВГ, связанное с потребностью в повторных госпитализациях [111], высокими показателями «болезненности», которая характеризуется снижением толерантности к физическим нагрузкам. У многих больных наряду с дигестивной симптоматикой отмечается большое количество «функциональных» жалоб, нередко они преобладают [62].

Влияние болезни очевидно при клинически выраженных проявлениях. В этих случаях степень изменения КЖ пропорциональна степени интенсивности болезни. При бессимптомно протекающих заболеваниях недиагностированная болезнь может не влиять на КЖ. Выявление такого заболевания, если, диагноз становится известным больному, может играть определенную роль, вызывая модификацию жизни пациента. Нередко только после установления диагноза у больного появляются те или иные неприятные ощущения, отсутствующие ранее. Речь идет о так называемом «ярлычном эффекте» [57].

A.J. Rodger и соавт. [130] было проведено исследование влияния диагностирования инфекции, вызванной вирусом гепатита С на КЖ больных. Авторы считают, что снижение КЖ в диагностированной группе может частично быть эффектом «ярлыка», и что влияние самого диагностического процесса на КЖ лиц с HCV инфекцией требует дальнейшей оценки.

В повседневной клинической практике диагноз гепатита С устанавливают в основном на этапе уже сформированного хронического гепатита. Это обусловлено, с одной стороны, малосимтомной или асимптомной характеристикой острой фазы гепатита С, а с другой, трудностями клинико-лабораторной дифференциации ее от хронической формы заболевания [2,10,28,67]. Этот фактор, по мнению А.Б. Джумагулова и соавт. [28], может сказываться и на увеличении времени от начала заболевания до госпитализации, что снижает возможность своевременного проведения специализированной терапии, соответственно отражаясь в последующем на КЖ пациентов.

Терапия хронических вирусных гепатитов и других заболеваний печени и ЖКТ — трудно решаемая задача для современной медицины во всех странах [7,16,36,43]. КЖ больных с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями во многом зависит от своевременной и качественной диагностики, рациональной программы лечения [5,61].

С. Dahlof [94] отмечает, что у больных с тяжелой патологией при положительных результатах определенной терапии однозначно улучшается КЖ, даже если само лечение приводит к возникновению новых симптомов. В то же время при лечении мало- или бессимптомных заболеваний появление любых новых симптомов будет восприниматься больными как значительное ухудшение КЖ. Особенно это относится к хроническим заболеваниям с нетяжелым или скрытым течением, возможных последствий которых пациент не осознает. Поэтому, по мнению Н.М. Кузина и соавт. [40], целесообразно разработать простые и точные методы оценки эффективности лечения. Содержание этого понятия включает «предотвращенную потерю здоровья в результате оптимального лечения». Вместе с тем сам факт лечения, требующий изменения распорядка дня и стиля жизни, питания, привычек, необходимости приема лекарственных средств, посещения врача, уже оказывает определенное влияние на КЖ [57].

Таким образом, оценка КЖ должна входить в стандартный арсенал методов оценки эффективности лечения различной патологии. Учет КЖ следует проводить при испытании и апробации новых методов лечения различных заболеваний [57].

Как влияет лечение на КЖ у больных с клинически выраженным хроническим заболеванием?

Адекватное эффективное лечение, устраняя симптомы болезни и повышая функциональные возможности больного, в большинстве случаев улучшает КЖ. Однако лечение может быть неблагоприятным фактором, вызывать новые симптомы, ухудшая самочувствие и снижение жизненных функций. В особенности это относится к тем хроническим заболеваниям, опасность которых еще не проявилась и является только вероятной, гипотетической [57], а молодой возраст и вредные привычки притупляют ощущение опасности [64].

Медицинское понятие КЖ учитывает те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека, в том числе включает и влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающих в результате болезни дисфункций. Так, КЖ человека зависит от его способности выполнять основные физиологические функции, наличия у него болевой и иной клинической симптоматики, субъективного ощущения благополучия или нездоровья.

Совершенно очевидно, что, как бы субъективно не оценивал человек свое состояние в целом, и состояние своего здоровья в частности, как бы индивидуально не воспринимал он наличие болезни как таковой, ее клиническую манифестацию, объективной основой для модификации самоощущения больного человека, для определения своего места в обществе с учетом ограничений, вызванных патологическим состоянием, являются характер и выраженность проявлений заболевания.

В настоящей главе рассматриваются вопросы обусловленности и взаимосвязи изменений параметров КЖ у больных ХВГ с клиническими и лабораторными показателями, традиционно использующимися для оценки активности заболевания при вирусных гепатитах.

Современный подход к доказательному определению активности инфекционного процесса у больных хроническими вирусными гепатитами сопряжен с обязательным использованием ГЩР-диагностики. Этот метод позволяет не только верифицировать этиологию заболевания, но и получить представление об интенсивности вирусной репликации. Мы изучили, насколько КЖ больных ХВГ связано с уровнем репликации соответствующего вируса, результаты приведены в таблице 4.1.

Показатели КЖ у больных ХГВ и ХГС не зависят от уровня вирусной репликации вирусов гепатита В и гепатита С, соответственно. Ни по одному домену различий между группами больных с умеренной и высокой репликацией не зарегистрировано. Выявленные отличия между параметрами КЖ больных ХГВ и ХГС с аналогичной репликационной интенсивностью, еще раз подтверждают, что по этим параметрам имеются существенные отличия между ХГВ и ХГС.

При низкой и умеренной репликации вируса у больных ХГС наблюдается более низкое восприятие общего состояния здоровья, чем при ХГВ (ОЗ -11,4+6,2; 12,3±0,2 соответственно, р 0,01; у здоровых -12,4±0,3; р 0,01), социального функционирования (СФ -8,9+0,1; 9,5±0,1 соответственно, р 0,001; у здоровых людей — 9,9±0,1; р 0,001), снижен индекс КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ- 54,4±1,2; 62,1+1,9 соответственно, р 0,01; у здоровых -67,6±2,9; р 0,001). Все эти различия не противоречат полученным ранее и описанным в главе 3. Как бы малосимптомно не протекало заболевание, развитие клинических проявлений всегда знаменует наступление нового этапа в эволюции инфекционного процесса и оказывается в центре внимания врача и пациента. Изменение КЖ у больных ХГВ и ХГС в связи с клинической симптоматикой отражено в таблице 4.2. Клиническая симптоматика, если принять во внимание существенность изменений показателей КЖ на фоне развития клинических проявлений, может быть рассмотрена в качестве основного фактора, определяющего уровень КЖ. Особенно ярко это проявляется при ХГС, когда, в связи с наличием клинических симптомов, статистически достоверно ухудшаются буквально все компоненты КЖ при всех способах их измерения. У больных ХГВ мы не обнаружили значимых тенденций к ухудшению параметров КЖ. Нами был проведен анализ влияния характера клинических проявлений, жалоб пациентов на их КЖ (таблица 4.3.). Преобладание астеновегетативных проявлений наиболее значительно влияет на процессы ухудшения КЖ больных ХВГ. При таком типе клинической картины по сравнению со здоровыми людьми КЖ снижается по всем компонентам кроме количества жалоб психологического характера. Это снижение по многим доменам достоверно более выражено, чем в случае смешанной симптоматики или преимущественно диспепсических дисфункций. ИКЖЗ — 48,4+2,2; 55,6±2,0; 57,5+1,0 соответственно, р 0,001; у здоровых 87 67,6+2,9; р 0,001. КС — 57,1±2,1; 51,1+1,4; 47,3±1,4 соответственно, p 0,05 и p 0,01; уздоровых-43,4±1,6;р 0,001. КС-ж — 13,9±0,7; 12,7±0,6; 10,3±0,5 соответственно, р 0,01 и р 0,05; у здоровых — 9,1+0,9; р 0,001. ПС — 13,2+0,6; 11,6+0,5; 10,6±0,5 соответственно, р 0,05 ир 0,01; у здоровых- 10,8±0,6; р 0,01. 03 — 10,0±0,3; 11,3±0,3; 11,0+0,3 соответственно, р 0,01 и р 0,05; у здоровых — 12,4±0,3; р 0,001. У больных с преобладанием диспепсического синдрома в клинике заболевания КЖ отличается от соответствующих показателей пациентов без клинических проявлений (таблицы 4.2., 4.3.) по доменам ролевого, физического, социального функционирования и оценке общего здоровья (ОЗ). Характеристики КЖ пациентов со смешанной симптоматикой занимают промежуточное положение по отношению к тому, что описано для первой и третьей групп (таблица 4.3.). Значительное место в клинической картине ХВГ занимают сопутствующие заболевания (глава 2), которые, в ряде случаев, обуславливают основные жалобы пациентов, а следовательно, способны оказать влияние на показатели их КЖ (таблица 4.4.).

Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от стадии развития заболевания

В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки степени тяжести больного, контроля за его состоянием и самочувствием, определения прогноза заболевания, что нашло подтверждение в полученных нами фактах, приведенных в главах 3 и 4.

Метод определения КЖ пациентов нашел применение для оценки эффективности средств современной клинической медицины, хирургических и терапевтических технологий, разработки индивидуальных программ лечения больных с различными заболеваниями. Это становится особенно актуально в условиях обилия лекарственных средств, имеющихся на фармацевтическом рынке. Ориентироваться в этом обилии врачу, а тем более пациенту, очень непросто. Определение КЖ позволяет сравнить различные способы лечения с точки зрения комплексного эффекта на индивидуальное или групповое состояние больных.

В данной главе представлены результаты исследования КЖ больных ХВГ, получающих противовирусную и патогенетическую терапию с помощью разных средств и терапевтических схем.

Для лечения ХГС и ХГВ используются отличающиеся по лекарственным средствам и продолжительности схемы, в связи с чем данные о влиянии терапии на КЖ при ХГС и ХГВ представлены отдельно.

В процессе лечения препаратами интерферона (рисунок 5.1) у больных ХГС происходит некоторое увеличение обеспокоенности клинической симптоматикой (КС перед началом лечения — 44,8+2,5; через 12 недель -48,5+3,5; к моменту завершения лечения — 50,5±3,0; у здоровых людей -43,4±1,6), количества жалоб (КС-ж перед началом лечения — 9,8+1,1; через 12 недель — 10,5±1,3; к моменту завершения лечения — 11,9±1,3; у здоровых людей -9,1 ±0,9; р 0,01), наблюдается некоторое ухудшение ролевых и физических функций пациентов, но ни одно из этих изменений не достигает уровня статистической значимости, а потому может восприниматься только как тенденция.

Статистически значимые сдвиги показателей КЖ при ХГС происходят после завершения интерферонотерапии и зарегистрированы нами через 6 месяцев от этого момента. Нормализуется индекс КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ — 65,1±4,6; на момент окончания лечения — 51,4±4,5; р 0,05; у здоровых людей -67,6+2,9), ролевое функционирование (РФ 9,2±0,4; на момент окончания лечения — 8,0+0,4; р 0,05; у здоровых людей 9,7±0,1), показатель физического функционирования (ФФ — 7,4±0,4; на момент окончания лечения — 6,3+0,2; р 0,05; у здоровых людей — 7,7±0,1). Наблюдается относительное улучшение ролевого-физического функционирования (РФФ — 4,6±0,3; на момент окончания лечения — 4,1 ±0,2; р 0,05; у здоровых людей-5,6±0,1). Динамика параметров КЖ при комбинированном лечении пациентов с ХГС (рис.5.2) была подобна той, что мы описывали выше для интерферонотерапии. Через 3 месяца после начала лечения и к концу курса терапии (6-12 месяцев) КЖ пациентов несколько ухудшилось. Это относится к показателям КЖ, связанного со здоровьем (ИКЖЗ — 50,8±3,2; до начала лечения — 57,9±2,9; у здоровых людей -67,6±2,9),восприятия клинической симптоматики (КС — 50,8±2,7; перед началом лечения — 44,2±1,9; р 0,05; у здоровых людей -43,4±1,6), симптоматики психологического характера (ПС- ж — 3,8±0,2; перед началом лечения — 3,1±0,2; р 0,05; у здоровых людей 3,5±0,2). Спустя полгода после завершения терапии многие компоненты КЖ приближались к уровню, характерному для здоровых людей: КС — 48,0±2,5; у здоровых людей — 43,4+1,6; ПС- 10,8±0,7; у здоровых людей -10,8±0,6; ОЗ -11,6+0,4; у здоровых людей -12,4±0,3. Закономерности изменения показателей КЖ больных ХГС при лечении индуктором интерфероногенеза амиксином (смотри рисунок 5.3) отличаются от вышеописанных для интерферонотерапии. В течение менее продолжительного, трехмесячного курса лечения, КЖ пациентов, получающих амиксин, не ухудшается и к окончанию приема препарата приближается к уровню здоровых лиц по таким важным параметрам, как общее восприятие своего здоровья ИКЖЗ — 60,5+4,1; до начала лечения -44,6±3,9; р 0,05; у здоровых людей -67,6±2,9; обеспокоенность клинической симптоматикой — КС — 43,6+2,4; перед началом лечения — 54,4±3,5; р 0,05; у здоровых людей -43,4±1,6; социальное функционирование — СФ -9,6±0,2; на момент начала лечения — 8,6±0,4; р 0,05; у здоровых людей -9,9±0,1; оценка состояния здоровья — ОЗ -11,6±0,4; перед лечением — 9,9±0,4; р 0,05; у здоровых людей-12,4±0,3. Однако через полгода после проведенной терапии мы вновь зарегистрировали относительное ухудшение КЖ по ряду доменов: ИКЖЗ -47,8+3,6; у здоровых людей -67,6±2,9; р 0,001; ФФ — 6,7+0,3 против 7,7±0,1 у здоровых людей; р 0,01; СФ -9,1+0,3; у здоровых людей -9,9+0,1; р 0,05. Ряд пациентов с ХГС по тем или иным причинам (медицинского, экономического, семейного характера и другим) в течение длительного времени не получает противовирусного лечения. В этом случае в терапии используются препараты патогенетического и симптоматического действия.

Связь показателей качества жизни пациентов с эффективностью лечения хронических вирусных гепатитов ВиС

Логично предположить, что показатели КЖ не только изменяются в процессе лечения и в итоге лечения, но и являются одним из существенных факторов, которые обеспечивают и/или манифестируют положительный эффект той или иной терапии.

Это предположение особенно актуально для хронических вирусных гепатитов, при лечении которых традиционно используется комплекс лабораторно-инструментальных критериев: обязательно молекулярно-генетических (ПЦР-детекция интенсивности вирусной репликации), часто биохимических (в основном, активность АлАТ), иногда морфологических (гистологический индекс активности гепатита, выраженность фиброза) или иммунологических (НВе-сероконверсия при ХГВ). Клинические проявления, жалобы больных принимаются во внимание в единичных работах [9,52].

Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения с точки зрения традиционно используемых критериев (ПЦР, АлАТ) и показателей ЮК больных ХГВ и ХГС.

При ХГВ эффективность всех изученных методов противовирусной терапии существенно превосходит таковую в группе больных не получавших этиотропной терапии (табл. 5.1). Наилучший эффект достигнут в группе больных, получавших интерферонотерапию — исчезновение ДНК HBV на момент окончания лечения достигнуто в 41,7%; в группе, получавшей ламивудин — в 25%. Нормализация активности АлАТ также несколько чаще наблюдалась в группе больных, получавших а-ИФН (58,3%) по сравнению с группой, леченной ламивудином (33,3%). Как итог, сразу после окончания лечения у 8 пациентов, получавших противовирусную терапию, зарегистрирован полный эффект (исчезновение ДНК HBV в сочетании с нормализацией АлАТ), у 3 пролеченых наблюдалась только снижение АлАТ до уровня здоровых лиц. Через полгода под нашим наблюдением осталось 3 людей со стойким вирусологическим эффектом.

При лечении ХГС (табл.5.2) наибольший эффект наблюдался в группе больных, получавших препараты а-интерферона в комбинации с рибавирином (исчезновение РНК HCV непосредственно после окончания лечения наблюдалось у 83,3% больных, нормализация активности АлАТ у 88,9% пациентов, при чём частота стойкого вирусологического ответа в этой группе больных составила 72,2%), что совпадает с данными других исследователей [33,120].

В группе больных, получавших а-интерферон в моноварианте у 65,3% пациентов исчезла РНК HCV, активность АлАТ нормализовалась у 69,4%, стойкий вирусологический ответ наблюдался у 47 % больных.

При лечении индуктором интерферона амиксином успех был менее выражен. Исчезновение РНК HCV наблюдалось у 10,5% пациентов. Нормализация активности АлАТ наблюдалась в группе, леченой амиксином в 31,5% случаев. Стойкого вирусологического ответа не зарегистрировано ни у одного больного в этой группе. Всего полный ожидаемый эффект имели 61 больных ХГС, у 67 больных в результате лечения нормализовалась активность АлАТ. По прошествии 24 недель стойкое отсутствие репликации отмечено в 37 случаях. В таблицах 5.3 и 5.4. отражены показатели КЖ больных ХГВ и ХГС совокупно на различных сроках наблюдения в зависимости от эффективности терапии.

В начале терапии не выявлено статистически значимых отличий между теми, кто к концу ее освобождался от ДНК или РНК соответствующего гепатотропного вируса, и теми, у кого такого эффекта не отмечено (таблица 5.3.). Достижение эффекта на момент окончания курса терапии у больных ХГВ и ХГС сопровождалось минимальными изменениями показателей КЖ. У так называемых «ответчиков» улучшалось общее восприятие своего здоровья (ИКЖЗ- 62,4±1,6 по сравнению с 55,2+1,4 перед началом терапии, р 0,05; у здоровых — 67,6±2,9), ролевое-физическое функционирование (РФФ — 4,9±0,2 против 4,2±0,01; р 0,01; у здоровых — 5,6±0,1; р 0,001).

Однако полугодовой период после окончания терапии и получения вышеописанного эффекта приводил к относительному ухудшению того же ИКЖЗ — 60,7±2,9, ролевого функционирования — 8,8±0,4 (у здоровых -9,7±0,1;р 0,01).

Иначе обстоят дела в отношении показателей КЖ у больных ХВГ в зависимости от того достигнут ли в итоге стойкий (через 6 месяцев) вирусологический эффект (таблица 5.4). К завершению терапевтического цикла у больных, в итоге попавших в число «ответчиков» на лечение, отмечено относительное ухудшение КЖ. Сравнительно с «неответчиками» хуже были показатели ИКЖО (57,7±1,9 и 64,9+2,8, соответственно, р 0,05), КС (52,7±2,3 и 44,2+2,0; р 0,05), 03 (10,6±0,5 и 11,6±0,4; р 0,05).

В конце же периода наблюдения, через полгода после лечения ситуация менялась кардинально. КЖ больных, получивших стойкий вирусологический эффект, к этому времени практически нормализовалось, отличаясь от уровня здоровых людей только по домену ролевого-физического функционирования (4,9±0,3 против 5,6±0,1 в контрольной группе; р 0,05). Те, кто стойкого эффекта от лечения не получил, в этот период имели ухудшение КЖ в части клинической симптоматики и числа жалоб, которые они испытывали.

источник

ДУДНИК Оксана Валентиновна

14.01.09 Инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Орлова Светлана Николаевна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Беляева Наталия Михайловна Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор Кравченко Алексей Викторович доктор медицинских наук, профессор ведущий научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 20 сентября 2013 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «____» августа 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Горелов Александр Васильевич профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Вирусные гепатиты представляют собой, как во всем мире, так и в России, глобальную, трудную и пока далекую от своего решения проблему медицинской науки и практического здравоохранения. При этом гемоконтактные гепатиты, в особенности их хронические формы, приобретают все большую актуальность и заключают в себе медицинскую, социально-экономическую и демографическую составляющие (Онищенко Г.

Г., Жербун А. Б., 2011). За последнее десятилетие вирусные гепатиты человека приобрели пандемический характер распространения, что в сочетании с длительным, дорогостоящим и далеко не всегда эффективным лечением дает этой нозологии социально значимый подход к рассмотрению (Макарова И. И., 2009; Дроздова О. М., Балыбина О. А., 2010; Шахгильдян И. В., 2008).

Качество жизни простой инадежный способ изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007). Изучение качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами предоставляет возможность с принципиально новых позиций оценить картину болезни и влияние течения заболевания на основные составляющие жизнедеятельности человека.

На сегодняшний день не вызывает сомнений необходимость совершенствования профилактической помощи населению, коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье и связанных с образом жизни. Профилактическими могут быть не только медицинские вмешательства, но и образовательные технологии. Одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах здоровья (Беленко Л. В., 2003; Органов Р. Г., 2009; Аметов А. С., 2012). Во всем мире, особенно в развитых странах, на протяжении последних 15 лет широко развивается образование пациентов по различным направлениям.

Обучение пациентов, как один из эффективных способов профилактики осложнений, применительно к проблеме хронических гепатитов В и С не получил еще широкого распространения. Концепция обучающих технологий для больных хроническими вирусными гепатитами находится в стадии формирования, а внедряемые в течение последних лет «Школы»

существуют только при крупных медицинских центрах.

В доступной нам литературе мы не нашли данных о комплексном изучении факторов, определяющих качество жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами, а также влияние обучения в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С» на показатели качества жизни пациентов.

Таким образом, с учетом длительного течения вирусных гепатитов В и С, изучение качества жизни таких больных в условиях областного центра и на фоне конкретной микросоциальной среды является актуальным вопросом. Предложенные на этой основе пути оптимизации качества жизни пациентов, могут способствовать повышению ответственности их за свое здоровье и здоровье окружающих, адекватному восприятию собственного заболевания и оптимальному сосуществованию с ним, предупреждению социальной изоляции и наилучшей адаптации пациентов в условиях современного общества.

Цель научного исследования установить влияние медикосоциальных факторов, системы обучения пациентов в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С» и проводимой медикаментозной терапии на показатели качества жизни больных хроническими гепатитами В и С.

Задачи научного исследования Изучить медицинские и социальные факторы, определяющие качество жизни пациентов хроническими гепатитами В и С.

Оценить показатели качества жизни больных хроническими вирусными 2.

гепатитами на разных этапах течения патологического процесса и в зависимости от гендерных особенностей, факторов риска, объективных клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Определить влияние этиотропного и патогенетического лечения на 3.

показатели качества жизни у пациентов хроническим гепатитом С, возможности контроля болезни.

Определить критерии эффективности обучения в «Школе для больных 4.

хроническими гепатитами В и С», оценить влияние обучения на информированность пациентов по своему заболеванию, приверженность к данным рекомендациям и лечению, на качество жизни больных.

Проанализировать отношение медицинских работников отдельных 5.

профессиональных групп и населения крупного города к проблеме распространения и качества жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами.

Научная новизна исследования

Впервые установлены медицинские и социальные факторы, определяющие качество жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами: стадия заболевания, активность воспалительного процесса, давность заболевания более 5 лет, прием алкоголя, парентеральное употребление психоактивных веществ, коинфицирование вирусами гепатитов В и С, ВИЧ.

Определено, что комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С способствует повышению качества жизни больных, приравнивая его к качеству жизни здоровых людей.

Впервые показано, что на качество жизни пациентов влияет обучение в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С».

Установлено, что уровень знаний как медицинских работников, так и населения крупного города недостаточен, в ряде случаев выявляется негативное отношение к больным хроническими вирусными гепатитами, что может ухудшить показатели качества жизни этих пациентов.

Практическая значимость научного исследования Предложена программа терапевтического обучения пациентов хроническими вирусными гепатитами «Школа для больных хроническими гепатитами В и С».

Определены критерии эффективности терапевтического обучения пациентов в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С».

Разработаны анкеты для определения объема знаний медицинских работников по хроническим гепатитам В и С, а также анкеты для оценки отношения населения крупного промышленного города к проблеме распространения хронических вирусных гепатитов.

Показано, что для выявления депрессии у пациентов хроническим гепатитом С, планирующих противовирусную терапию, можно применять шкалу Занга, а для коррекции легкого депрессивного расстройства использовать афобазол.

Положения, выносимые на защиту Хронические вирусные гепатиты значительно снижают качество 1.

жизни больных, выраженность нарушений которого определяется стадией обострения заболевания, высокой и умеренной активностью воспалительного процесса, давностью заболевания более 5 лет, приемом алкоголя, парентеральным употреблением психоактивных веществ, коинфицированием вирусами гепатитов В и С, ВИЧ.

Законченная комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С повышает качество жизни пациентов, приравнивая его к качеству жизни здоровых людей.

Обучение в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С»

способствует улучшению показателей качества жизни, преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов.

Наблюдается стигматизация больных хроническими вирусными гепатитами со стороны медицинских работников и окружающих, что может приводить к ухудшению качества жизни данных пациентов.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения № 4 ОБУЗ «1я городская клиническая больница» и врачей инфекционистов поликлиник № 1, 3, 8 г. Иванова, ОГУЗ Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а также используется в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России: инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии; терапии и эндокринологии института последипломного образования.

По результатам исследования оформлено рационализаторское предложение № 2483 «Способ прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов В и С» (Иваново, 2011), выпущена памятка для пациентов хроническим гепатитом С «Противовирусная терапия хронического гепатита С» (Иваново, 2012), получен патент на изобретение № 2482786 «Способ прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов В и С» (Иваново, 2013).

Личный вклад Автор непосредственно участвовал на всех этапах процесса: получения исходных данных, апробация результатов исследования, их обработка и интерпретация, подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Апробация работы Основные положения работы доложены на I, IV и V Ежегодных Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2012, 2013), V региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» (Хабаровск, 2012), X юбилейная телеконференции с международным участием на платформе «Альманах Научных Открытий» (Томск, 2013), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2011, 2012).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 115 отечественных и 70 зарубежных источников.

Иллюстрированный материал представлен 53 таблицами и 25 рисунками.

Методы и объем исследования В основу работы легли результаты комплексного обследования 205 пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), находившихся на лечении в 4-ом инфекционном отделении ОБУЗ «1я городская клиническая больница» г. Иванова, а также получавших амбулаторную помощь в поликлиниках № 3 ОБУЗ «3я городская клиническая больница» и №1 ОБУЗ «1я городская клиническая больница» г. Иванова, в ОГУЗ Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в возрасте от 18 до 66 лет. ХГВ наблюдался у 42 (20,49%) больных, ХГС – у 96 (46,83%) человек, ХГВ+С

– у 27 (13,17%) пациентов и ХГС и ВИЧ-инфекция – у 40 (19,51%) обследованных. Диагноз устанавливался на основании обнаружения ДНК ВГВ или РНК ВГС и наличия маркеров (для гепатита В). Так как проведение биопсии печени пациентам, включенным в исследование, не представлялось возможным, при определении активности ХВГ мы ориентировались на косвенные признаки некрозо-воспалительного процесса уровень АлАТ, измеренный последовательно не менее 2-х раз. В соответствии с классификацией, предложенной на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г) повышение уровня АлАТ в 1 – 3 раза свидетельствовало о минимальной активности, в 3 – 10 раз – об умеренной, более чем в 10 раз – о выраженной.

Диагноз ВИЧ-инфекция ставился в соответствии с классификацией В. И. Покровского (2001 г).

Для более детального изучения анамнеза заболевания с целью определения путей передачи ХВГ и наличия неблагоприятных факторов пациенту предлагалось заполнить анкету, разработанную нами.

В исследовании изучались результаты общеклинических методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Для исследования качества жизни (КЖ) больных ХВГ применяли 2 опросника MOS – SF–36 (Medical Outcomes Stady – Short Form) и GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale). Для оценки наличия и выраженности симптомов депрессии до начала и на фоне противовирусной терапии (ПВТ) мы использовали шкалу Занга для самооценки депрессии (Zung Self-Raiting Depression Scale).

В ходе исследования мы провели 50 «Школ для больных ХГВ и С».

Перед проведением «Школы», а затем после окончания второго занятия больным была предложена анкета, разработанная нами, которая позволила сравнить объем знаний пациентов по своему заболеванию. Анкета включала вопросы по путям передачи и клиническим симптомам, а также о влиянии диеты и вредных для здоровья факторов на течение ХВГ, ПВТ и имела бальную интерпретацию.

После проведения «Школы» мы предложили нашим пациентам ответить на вопросы анкеты для определения приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций, данных в «Школе для больных ХГВ и С», отношения к проведению ПВТ, качества обучения.

Для медицинских сестер и врачей различных специальностей медицинских учреждений г. Иванова и студентов V и VI курсов ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России была разработана анкета, позволяющая определить отношение медицинских работников к проблеме ХВГ, больным, страдающим ХГВ и С.

Для населения г. Иванова была также предложена анкета, определяющая некоторые аспекты проблемы ХВГ.

При математической обработке данных применялись методы непараметрической и параметрической статистики. Математическая обработка данных проводилась при помощи программ Microsoft Exсel и StatSoft Statistica v.6.0. В случае нормального распределения признака в выборке, результаты представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента парной и точечно-бисериальной корреляции.

В ходе проведения исследования были выявлены медицинские и социальные факторы, определяющие качество жизни пациентов ХВГ. При изучении анамнеза заболевания мы установили, что более тяжелое течение наблюдается у пациентов мужского пола при ХГС. Давность заболевания более 5 лет, злоупотребление алкоголем и никотиновая зависимость, частое нарушение рекомендованной диеты при заболеваниях печени являются прогностически неблагоприятными факторами как для ХГВ, так и для ХГС. Среди пациентов с минимальной активностью ХГС не встречались больные, употребляющие парентеральные психоактивные вещества, а в группе умеренной и выраженной активности ХГС таких оказалась треть 28 (29,17%) человек. Мы установили, что достоверно чаще при 1-ом генотипе ВГС у пациентов имела место умеренно выраженная и выраженная степень активности ХВГ ( = 5,96, при р0,015), а при 3-м генотипе – минимальная активность ( = 5,66, при р 0,016).

Стоит отметить, что микст-инфекция ВГ В и С, а также ко-инфекция ВИЧ способствует более тяжелому течению заболевания, но эти пациенты имели в анамнезе большое количество факторов (никотиновая и алкогольная зависимость, употребление психоактивных веществ парентерально, не соблюдение диеты), которые усугубляли течение ХВГ.

Мы установили, что КЖ больных ХВГ снижено, как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья, при этом достоверных отличий между показателями пациентов ХГВ и ХГС не было отмечено. Больные ХВГ чаще всего предъявляли жалобы на абдоминальную боль и диспепсический синдром, реже регистрировался рефлюкссиндром.

Как показал анализ, КЖ больных зависит от стадии заболевания: на стадии обострения ХГВ и ХГС у пациентов определяются более низкие, чем на стадии ремиссии, показатели КЖ (по опроснику SF36) и большее число жалоб со стороны ЖКТ (по опроснику GSRS).

Изучив корреляционные взаимоотношения между уровнем повышения АлАТ, степенью активности патологического процесса и КЖ этих пациентов, мы выявили, что у больных с умеренной активностью ХГВ физическая активность значительнее ограничивается состоянием их здоровья, а также имеет место более выраженное ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное эмоциональным состоянием. Жалобы со стороны ЖКТ пациенты с минимальной и умеренной активностью ХГВ предъявляли с одинаковой частотой.

При ХГС достоверные различия в показателях КЖ у пациентов с минимальной и умеренной активностью патологического процесса были получены по физическому компоненту здоровья, а между пациентами с минимальной и высокой активностью ХГС помимо сохранения различий по физическому компоненту присоединились и компоненты, отражающие психологическую сторону здоровья. У больных ХГС по опроснику GSRS имело место нарастание показателей по всем шкалам опросника по мере повышения активности воспалительного процесса.

Изучение КЖ больных ХВГ в разных возрастных группах показало, что достоверно (р0,05) более низкие показатели наблюдаются как у пациентов ХГВ, так и ХГС в старшей возрастной группе – более 50 лет, чем у пациентов от 18 до 29 лет по физическому компоненту здоровья, а жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта предъявляли с одинаковой частотой пациенты из разных возрастных групп. Возраст пациентов не определяет страдание психологического компонента здоровья при ХВГ, а наличие физических ограничений в старшей возрастной группе связано с возрастными изменениями, нежели с наличием ХВГ.

У больных ХГВ с давностью заболевания более 5 лет наблюдались достоверно (р0,05) низкие показатели по всем шкалам опросника SF36, объединенных в физический компонент здоровья, а у пациентов ХГС как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья.

По опроснику GSRS достоверно высокие показатели имели все пациенты с давностью инфицирования более 5 лет. Таким образом, с увеличением давности заболевания ухудшается физическое и психоэмоциональное состояние пациентов, появляются признаки желудочно-кишечной дисфункции.

Изучая КЖ больных в зависимости от пола мы не получили достоверных отличий в показателях мужчин и женщин. Но стоит отметить, что по опроснику SF36 при ХГВ более высокие показатели наблюдались у мужчин по физическому компоненту здоровья, а по психологическому компоненту небольшое преимущество имели женщины. При ХГС все показатели шкал опросника были выше у женщин. По опроснику GSRS также не было получено достоверных отличий, но мы отметили, что чаще жалобы со стороны ЖКТ предъявляли мужчины, страдающие ХГС. Это можно объяснить частым наличием у мужчин неблагоприятных факторов (злоупотребление алкоголем, курение, приемом психоактивных веществ).

В нашем исследовании 1-ый генотип HCV наблюдался у 48 (54,55%) больных, 3-й генотип HCV – у 40 (40,45%) пациентов. Полученные нами данные свидетельствовали о более низком КЖ пациентов с 1-ым генотипом HCV. По опроснику SF36 достоверно выше (р0,05) были показатели у пациентов с 3-им генотипом шкал физической активности, ролевого функционирования, обусловленного физическими эмоциональным состоянием, жизненной активности, психического здоровья. У пациентов с 1-ым генотипом HCV по опроснику GSRS достоверно выше оказались показатели шкал абдоминальной боли, рефлюкс-синдрома, диспепсического синдрома и по шкале суммарного измерения.

Ухудшение КЖ из-за наличия хронического заболевания произошло у всех пациентов, вне зависимости от их образования.

Изучив гендерные, социальные и клинические особенности больных, мы проанализировали данные показателей КЖ в зависимости от наличия вредных для здоровья факторов.

Оказалось, что никотиновая зависимость у пациентов ХГВ и ХГС не влияет на показатели КЖ больных, согласно опроснику SF36, но обуславливает большее число жалоб на наличие абдоминальной боли, диспепсического и рефлюкс-синдрома, а также синдрома запоров.

Факт употребления алкоголя был отмечен у 16 (38,09%) пациентов ХГВ и 37 (38,54%) больных ХГС. Согласно опроснику SF36 достоверно более низкие показатели КЖ наблюдались у пациентов с алкогольной зависимостью. Употребление алкоголя при ХВГ приводит к ограничению физической активности пациентов, к более низкой оценке состояния своего здоровья, снижению жизненной активности и ухудшению эмоционального состояния. По всем шкалам опросника GSRS более высокие показатели, указывающие на большее количество симптомов, связанных с нарушениями со стороны ЖКТ, имели место у больных, употребляющих алкоголь.

В анамнезе у трети пациентов ХГС было парентеральное употребление психоактивных веществ. При анализе данных опросников мы определили у них более низкие показатели КЖ (шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, жизненной активности и социальной активности) и большее число жалоб на наличие желудочно-кишечной дисфункции рефшкалы люкссиндрома; абдоминального, диарейного и диспепсического синдромов).

В исследовании приняли участие 27 пациентов ХГВ+С. Сравнив показатели их КЖ (по опроснику SF36) с показателями КЖ больных ХГВ и ХГС, мы определили, что у пациентов с микст-гепатитами КЖ страдает в большей степени, при этом достоверно отличные результаты между больными ХГВ+С и ХГС были получены по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, а с ХГВ лишь по шкале социальное функционирование. Мы регистрировали достоверно больше различных показателей, характеризующих КЖ, между больными микст-гепатитами и ХГС.

В исследование также были включены 40 пациентов ХГС в сочетании с ВИЧ-инфекцией. При сопоставлении данных КЖ этих пациентов с показателями КЖ больных микст-гепатитами, оказалось, что все шкалы опросника SF36 более снижены у пациентов с ВИЧ-инфекцией (достоверно по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием и психического здоровья). Наличие ВИЧ-инфекции является определяющим фактором, ухудшающим показатели КЖ. Преобладает страдание психологического компонента здоровья, по сравнению с пациентами с моногепатитами. Психологические проблемы и связанные с ними невротические и психосоматические нарушения, характерные для пациентов ХГС, ко-инфицированных ВИЧ, требуют психологической поддержки как одного из компонентов лечения.

В ходе исследования мы установили факторы, ухудшающие КЖ пациентов, при которых наблюдались достоверно значимые отличия в группах наблюдения и проанализировали степень их влияния на физический и психологический компоненты здоровья.

Мы ранжировали факторы (по совокупности данных) по степени их влияния на низкие показатели КЖ (рис. 1). При этом данные больных ХГВ и ХГС немного отличались. Оказалось, что при ХГВ ведущим фактором, влияющим на физический компонент здоровья, было злоупотребление алкоголем, а при ХГС – употребление психоактивных веществ парентерально. А стадия обострения заболевания была лидирующим показателем, определяющим психологическую сторону здоровья как у пациентов ХГВ, так и ХГС. На последнем месте был фактор возраста (старше 50 лет) по физическому компоненту, а по психологическому – злоупотребление алкоголем.

С учетом факторов риска мы выделили благоприятные факторы, которые способны сохранять КЖ больных на среднем и высоком уровне. К таким факторам можно отнести: минимальную активность воспалительного процесса, длительное нахождение заболевания в стадии ремиссии, отказ от употребления алкоголя и психоактивных веществ, малый срок инфицирования, 3-й генотип НCV, молодой возраст.

* различия частот достоверны, при р0,05 Рисунок 2. Уровень знаний респондентов по вопросам о хронических вирусных гепатитах до и после проведения «Школы»

Мы установили, что средний и высокий уровень знаний больных достоверно (=8,52, при р0,05) увеличился.

Как оказалось, занятия в «Школе» повышают приверженность пациентов к соблюдению правильного режима труда и отдыха, диеты, отказу от вредных привычек, а также к необходимости прохождения плановых медицинских осмотров.

Изучив КЖ пациентов до и после посещения «Школы для больных хроническими гепатитами В и С», определили, что показатели КЖ, объединенные в психологический компонент здоровья, у пациентов после посещения занятий достоверно повышаются, что может быть связано с повышением знаний больных и, как следствие, более четкого понимания сути проблемы, а также улучшением образа жизни, осознанием возможностей современной ПВТ и целенаправленной подготовкой к ней.

Однако показатели физического компонента здоровья, хотя и повышаются, но не достигают показателей КЖ здоровых людей.

Обучая пациентов ХГВ и ХГС, мы задались вопросом об уровне знаний медицинских работников, в том числе студентов вуза, по проблеме ХВГ. Медицинские работники являются группой риска заражения ВГ и отношением медицинского персонала к больному во многом определяется его КЖ, ведь 83,41% пациентов чувствуют негатив со стороны медицинских работников, когда раскрывают свой диагноз.

В анкетировании приняли участие 98 медицинских сестер и врачей, 106 студентов V и VI курсов ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России. Социологический опрос показал, что большинству медицинских работников приходится оказывать помощь больным ХГВ и С в условиях нехватки знаний, касающихся ВГ, а также игнорирования необходимых средств защиты, существует стигматизация больных, а 18,5% медицинских работников негативно относятся к больным ХГВ и С. Больше трети медработников не задумывается о возможности собственного инфицирования и регулярно не обследуются на ВГ В и С.

Также мы изучили отношение населения г. Иванова (всего 254 человека в возрасте от 18 до 69 лет) к распространению парентеральных ВГ и больным ХВГ, так как КЖ пациентов напрямую зависит от отношения к его заболеванию окружающих людей. Как показал опрос больных ХВГ, в большинстве случаев (73,17%) они скрывают свой диагноз от близких и окружающих их людей.

Анализ анкет показал, что наибольшую вероятность заражения ХВГ наши респонденты связывают с беспорядочными половыми связями и наркоманией. Большую настороженность в отношении заражения вирусными гепатитами высказали респонденты с высшим образованием. При этом ни один человек из старшей возрастной группы (старше 50 лет) не отметил возможность заражения социально благополучных лиц.

При оценке уровня знаний респондентов по клиническим симптомам ХВГ мы получили прямую зависимость между уровнем знаний больных и их образованием (чем выше образование, тем больше правильных ответов). О возможности собственного инфицирования парентеральными ВГ задумывались большая часть респондентов, чаще в возрасте до 50 лет.

Треть опрошенных оставили строчку для ответа пустой или написали – «ничего» на вопрос анкеты: что вы делаете, чтобы не заразиться ХВГ.

При оценке отношения респондентов к больным ХВГ оказалось, что мужчины более толерантны, нежели женщины. В то же время нетерпимее к пациентам с ВГ оказались респонденты старше 50 лет. Как показал анализ, отношение респондентов к больным ХВГ не зависло от их образования и семейного положения.

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования было установлено, что КЖ пациентов ХГВ и С снижено, по сравнению с показателями КЖ здоровых людей, оно определяется стадией и активностью патологического процесса и зависит от ряда социальноэпидемиологических факторов: давности заболевания, наличия вредных привычек, стигматизации окружающих, прежде всего медицинских работников, и корригируется проведением медикаментозной терапии, прежде всего противовирусной, которая способствует элиминации возбудителя, замедлению течения патологического процесса и профилактической работы посещением «Школы для больных хроническими гепатитами В и С».

Наиболее значимыми медицинскими факторами, определяющими 1.

качество жизни пациентов хроническими вирусными гепатитами, являются стадия заболевания и активность воспалительного процесса, наличие факторов прогрессирования заболевания (давность заболевания более 5 лет, прием алкоголя, парентеральное употребление психоактивных веществ, ко-инфицирование вирусами гепатитов В и С, ВИЧ); социальным фактором стало негативное отношение медицинских работников и окружающих к больным хроническими вирусными гепатитами.

У больных хроническими гепатитами В и С выявлено ухудшение 2.

основных показателей качества жизни на стадии обострения заболевания, при умеренной и высокой активности воспалительного процесса и при наличии факторов прогрессирования заболевания. Гендерные показатели не влияют на качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами.

Законченная противовирусная терапия способствует элиминации 3.

вируса и улучшению клинико-лабораторных показателей, что приводит к повышению качества жизни больных хроническим гепатитом С.

Длительная (более 6 месяцев) патогенетическая терапия у больных 4.

хроническими вирусными гепатитами незначительно улучшает показатели их качества жизни и не позволяет добиться контроля над инфекцией.

Обучение пациентов в «Школе для больных хроническими гепатитами 5.

В и С» способствует повышению их качества жизни, преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов, в результате повышения информированности пациентов о заболевании, приверженности к выполнению врачебных рекомендаций по регулярному обследованию и проведению лечению.

Существует стигматизация больных хроническими вирусными гепатитами со стороны медицинских работников и населения, что может ухудшать показатели качества жизни данных пациентов.

Для мониторирования течения хронических вирусных гепатитов и 1.

оценки эффективности проводимой терапии необходимо использовать изучение качества жизни.

Для оценки прогноза течения заболевания можно использовать 2.

«Карту прогнозирования течения хронических гепатитов В и С».

Внедрение образовательных программ способствует улучшению качества жизни больных хроническими гепатитами В и С; для профилактики прогрессирующего течения хронических вирусных гепатитов следует использовать образовательную программу для пациентов «Школа для больных хроническими гепатитами В и С».

Изучение качества жизни может служить одним из критериев оценки эффективности обучения пациентов. Для определения изменения показателей качества жизни рекомендуется использовать в исследовании два вида опросников общий (SF36) и специализированный (GSRS). Для контроля над процессом усвоения информации, получаемой на занятиях в «Школе для больных хроническими гепатитами В и С», следует использовать анкету для оценки базисных знаний больных о хронических вирусных гепатитах до и после обучения.

До начала комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С для определения наличия и степени выраженности депрессии можно использовать шкалу Занга. Коррекция депрессии, развившейся на фоне проводимой противовирусной терапии, возможна с использованием препарата афобазол.

Необходимо развивать толерантное отношение к больным хроническими вирусными гепатитами у медицинского персонала, родственников и населения через обучающие семинары для медицинских работников, средства массовой информации для повышения КЖ пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами.

В журналах, поименованных в перечне ВАК РФ Дудник О. В., Орлова С. Н. Отношение медицинского персонала, в 1.

том числе студентов старших курсов медицинского вуза, к проблеме распространения хронических вирусных гепатитов В и С // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. № 6. – С. 711.

Орлова С. Н., Дудник О. В. Влияние обучения в Школе для больных 2.

с хроническими вирусными гепатитами на качество жизни пациентов // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2013. Т. 18, № 1. – С. 59.

Орлова С. Н., Дудник О. В. Влияние социально-эпидемиологических 3.

и клинических факторов на качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами // Медицинский Альманах. – 2013. – №1 (25).

В других изданиях Дудник О. В. Вирусный гепатит А – эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика (по материалам ГКБ №1 г. Иваново) // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области»

: материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА. – Иваново, 2009. – С. 92

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А (по материалам МУЗ 1 ГКБ г. Иваново) / Дудник О. В., Федоровых Л. П., Философова М. С. и др. // Проблемы и перспективы современной науки : сборник научных трудов. – 2009. – Т. 2, № 1. – С. 4143.

6. Роль вакцинации в профилактике вирусного гепатита А, по материалам 1-й ГКБ г. Иваново / Чернобровый В. Ф., Федоровых Л. П., Орлова С. Н., Дудник О. В. и др. // I Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням : материалы конгресса – М., 2009. – Т. 7, прил. № 1. – С. 229.

7. Дудник О. В. Факторы, способствующие прогрессирующему течению хронических вирусных гепатитов В и С // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» : материалы 91-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА. – Иваново, 2011. – С. 105.

8. Дудник О. В., Орлова С. Н., Федоровых Л. П. Качество жизни пациентов, получающих противовирусную терапию по поводу хронического вирусного гепатита С // IV Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням : материалы конгресса – М., 2012. – Т.

9. Дудник О. В., Орлова С. Н., Федоровых Л. П. Эффективность противовирусной терапии у больных хроническими вирусными гепатитами С // IV Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням : материалы конгресса – М., 2012. – Т. 10, прил. № 1. – С.

10. Использование Школы для больных с хроническими вирусными гепатитами В и С для профилактики осложнений и тяжелых форм течения заболеваний / Дудник О. В., Орлова С. Н., Федоровых Л. П. и др.

// Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2012. № 21.

11. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами / Дудник О. В., Орлова С. Н., Щуренков А. П. и др. // Актуальные проблемы современной науки : материалы трудов участников 10-й международной телеконференции. – Томск, 2013.

12. Дудник О. В., Орлова С. Н., Басханова М. В. Профилактика нежелательных побочных эффектов при проведении противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С // V Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням : материалы конгресса – М., 2013.

13. Дудник О. В., Орлова С. Н. Отношение населения города Иваново к проблеме распространения парентеральных вирусных гепатитов // V Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням: материалы конгресса – М., 2013. – Т. 11, прил. № 1. – С. 132.

gastrointestinal simptom rating scale (шкала для GSRS определения желудочно-кишечных симптомов) hepatitis С virus (вирус гепатита С) HCV short form 36 (шкала для оценки качества жизни – SF36 сокращенная форма) АлАТ аланинаминотрансфераза ВГ вирусный гепатит ЖКТ желудочно-кишечный тракт КЖ качество жизни ПВТ противовирусная терапия ПЦР полимеразная цепная реакция ХВГ хронический вирусный гепатит ХГВ хронический гепатит В ХГС хронический гепатит С

«СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОТЕЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И АОРТЫ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ Марковский Владимир Дмитриевич д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой патоло. »

«Грищук М.Г. Структурно-функциональное состояние мыщелковых хрящей нижней челюсти УДК 611.018.4”45” © Грищук М.Г., 2012 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МЫЩЕЛКОВЫХ ХРЯЩЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЛЫХ КРЫС РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ 60-ТИ ДНЕВНОЙ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРМИИ Грищук М.Г. ГЗ «Луганский государственный медицин. »

«mini-doctor.com Инструкция Статези 10/10 таблетки, №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Статези 10/10 таблетки, №30 (10х3) Действующее вещество: Аторвастатин и эзетимиб Лекарственн. »

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛ. »

«УДК 616.62-006.6-036.87-084.276.4 Никушина Анна Алексеевна КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ BCG-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ PAKОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.40 – «урология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2004 Работа выполнена в Научно-исследовательском и. »

«Приложение 1 к приказу ДОЗН КО и ТФ ОМС КО от 17.05.2013г.№694/107 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство* Я, _ (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина) » » г. рождения, проживающий по адресу: _ (адрес места жительст. »

«УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Приглашаем Вас принять участие в работе II Международной научно-практической конференции «РАДИОФАРМА-2017» «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗРАБОТКИ, ПРОИЗВОДСТВА И ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ» 27-29 июня 2017 г. »

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘6 (82) сентябрь 2014 г. 79 УДК 616.12-008.331.1.-036.1:616.133.33-077.24 м.г. тухБатуллиН, В.р. галихаНоВ, л.р. СаФиуллиНа, Ф.т. хамзиНа Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Деформации экстракраниальных отделов брахиоцефальных артер. »

«mini-doctor.com Инструкция Клоназепам таблетки по 2 мг №30 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Клоназепам таблетки по 2 мг №30 Действующее вещество: Клоназепам Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапев. »

«В. Г. Беспалов Применение БАД «Фитолон-Кламин» в различных областях медицины Фитолон-Кламин Кламин ООО «Фитолайн» Изготовлено эксклюзивно г. Москва для Компании АРГО В. Г. Беспалов ПРИМЕНЕНИЕ БАД «ФИТОЛОН-КЛАМИН»В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ Новосибирск, 20. »

«Лікувальна фізична культура, спортивна медицина й фізична реабілітація Олег Цыганенко, УДК 613.2.03 : 796.012.61 Ярослав Першегуба, Наталия Склярова, Людмила Оксамытная, Наталия Домашенко* Концептуальные подходы к организации оздоровительного питания в медицинском фи. »

«mini-doctor.com Инструкция Протекард таблетки по 25 мг №30 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Протекард таблетки по 25 мг №30 Действующее вещество: Карведилол Лекарственная форма. »

«mini-doctor.com Инструкция Зинацеф порошок для раствора для инъекций. по 750 мг во флаконе. №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Зинацеф порошок для раствора для инъекций. по 750 мг во флаконе. №1 Действующее вещество: Цефуроксим Лекарственная форма: Порошок Фармакотер. »

2017 www.net.knigi-x.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник