Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и механической желтухи

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

• пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
• резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
• гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
• воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

• все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
• гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
• цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
• острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
• аутоиммунные процессы;
• диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
• мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

• в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
• желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
• при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
• иногда определяется увеличение селезенки;
• характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
• моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
• геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

• застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
• забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
• обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
• сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
• сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
2. холангиография;
3. компьютерная томография;
4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

источник

Вопреки мнению множества людей, желтуха не является отдельным заболеванием. Данное состояние представляет собой физиологический симптом. Изменение оттенка кожи — это признак патологических процессов. В некоторых случаях подобное проявление может считаться вариантом нормы.

Желтуха диагностируется при проведении осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. В первую очередь изменения затрагивают глазные склеры.

Появление желтухи является следствием увеличения концентрации билирубина в крови. Спровоцировать возрастание его уровня могут различные заболевания. Дифференциальная диагностика желтух основывается на оценке ряда факторов (Таблица 1 ниже содержит основные). Грамотное выявление причины является гарантией успешного купирования патологических процессов в организме пациента.

Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:

Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.

Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.

Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.

Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:

• корпускулярная;
• экстракорпускулярная;
• диф. диагноз желтухи третьего типа.

Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются:

• повышение температуры тела;
• потемнение мочи;
• анемия.

Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.

Экстракорпускулярный тип возникает:

• при переливании крови несовместимой группы;
• при проникновении инфекционных агентов;
• при отравлении ядовитыми веществами.

Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.

Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:

• наличие внутреннего кровотечения;
• инфаркт внутренних органов;
• сепсис;
• инфекционные заболевания;
• последствия травматического воздействия.

В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.

Выделяют следующие патогенные факторы:

• вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
• инфекционный мононуклеоз;
• желтая лихорадка;
• лептоспироз;
• псевдотуберкулез;
• сальмонеллёз и др.

Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:

• лихорадочное состояние;
• интоксикация организма;
• повышается температура;
• появляется боль и тяжесть в правом боку;
• нарушается процесс пищеварения;
• отсутствует аппетита.

Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.

Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется:

• увеличенным размером печени;
• возникновением боли в голове;
• слабостью;
• высокой температурой.

Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.

Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:

• отеки век и лица;
• тахикардия;
• нарастающая рвота и тошнота;
• резкое снижение давления;
• развитие геморрагического синдрома.

Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.

Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:

• повышении температуры;
• некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
• ознобе;
• резких болях в ногах при движении.

Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков:

• гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
• мелкой сыпи;
• «малинового языка»;
• лихорадки;
• поражении суставов;
• воспаления лимфатических узлов на брюшине;
• общей интоксикации.

Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).

Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.

Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:

• обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
• доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
• рубцовые структуры и т. д.

Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:

• температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
• нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
• приступы рвоты, тошнота;
• кожный зуд;
• увеличение желчного пузыря;
• изменение цвета мочи.

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.

В обязательном порядке проводятся:

• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови на инфекционные заболевания;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
• общий анализ мочи.

• исследование кислотно-основного равновесия;
• ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопия;
• КТ брюшной полости;
• рентген грудной клетки.

Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:

источник

В клинике принята следующая классификация механических желтух.

— пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазии желчных ходов;

— желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, синдром Мириззи, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

— воспалительные заболевания: острый холецистит, холангит, хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит;

— воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

— паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

2. Злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков):

— папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

По длительности течения (в соответствии с классификацией Е.В. Смирнова, 1974г.)

2. Острая затянувшаяся от 10 до 30 суток;

3. Хроническая – свыше 30 суток.

2. Неполная, в том числе перемежающаяся (при вентильном характере желтухи).

Особенности обследования больного с подозрением на МЖ (план практической подготовки студента к практическому занятию).

2.1. При опросе больного:

1) Жалобы со стороны основного заболевания.

Клиническими признаками механической желтухи являются: желтушность кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал (при вентильном камне кал то окрашен, то нет) и темная моча; кожный зуд. Другие симптомы — болевой, диспепсический, похудание — обусловлены основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Самым ранним и частым симптомом подпечёночной желтухи при холедохолитиазе является боль. Нарушение аппетита и диспепсические явления отмечаются в более поздних стадиях.

Боли обычно локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области. Характер их бывает разнообразным: сверлящим, ноющим, коликообразным, острым, тупым, умеренным или сильным, иногда иррадиирующим в спину.

Наряду с типичной клинической картиной холедохолитиаза выделяют две формы атипичного течения:

— холедохолитиаз, протекающий с выраженной желтухой, но без характерных приступов печеночной колики;

— холедохолитиаз, протекающий так же с желтухой без характерных приступов печеночной колики, но с резко выраженными общими признаками воспалительного процесса — лихорадкой, ознобом и соответствующими изменениями в крови. Желтуха появляется через 2 недели после повышения температуры, сопровождающегося ознобом. Период лихорадки обычно кратковременный.

Для желтухи опухолевого генеза характерны длительный субфебрилитет, стойкое снижение аппетита, похудание.

Повышение температуры тела связывают с наличием холангита или, что бывает реже, связано с распадом опухоли.

Кожный зуд один из довольно частых симптомов. При механической желтухе кожный зуд является более постоянным симптомом и встречается при калькулезной желтухе в 50% случаев, а при раке головки поджелудочной железы в 75%.

Кожный зуд при холедохолитиазе может появляться до желтухи.

2) Жалобы со стороны других органов и систем возникают в зависимости от причин, приведших к возникновению МЖ. Нередко у больных с желтухой, обусловленной ЖКБ, выявляются нарушение общего состояния и диспепсические расстройства. У больных с обтурационной желтухой, вызванной злокачественной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны, до развития желтухи на протяжении длительного срока наблюдается общая симптоматика опухолей — «синдром малых признаков»: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, потеря веса.

3) В анамнезе установить:

— время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;

— обращался ли больной за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема;

— характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований, данные предварительных дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных);

— похудание (характерно для злокачественных новообразований), отсутствие аппетита (характерно для вирусных гепатитов), отвращение к пище, не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента);

— контакты с желтушными пациентами, наличие продромальных симптомов («гриппозное» состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);

— производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры, были ли у него случайные сексуальные связи, поездки за границу (возможно, он перенес малярию);

— предшествующие операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, их характер, послеоперационный период;

— явления персистирующего гепатита или цирроза печени.

4). Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и т.д., у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт с гепатотоксическими ядами, животными.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного с МЖ (сознание, конституция, питание). Наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница. Если причина, вызвавшая МЖ, не устранена постепенно поражается печень, присоединяются симптомы печеночной недостаточности.

Общее состояние при холедохолитиазе находится в зависимости от остроты приступа печеночной колики. Состояние заметно ухудшается при сопутствующем панкреонекрозе. При опухолевом генезе МЖ общее состояние обусловлено распространенностью опухолевого процесса (степенью инвазии опухоли в близлежащие органы, наличием отдаленных метастазов).

2. Собирание информации о внешнем виде больного с МЖ (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).

Кожные покровы и слизистые при МЖ окрашиваются в желтый, а затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет. При нарастании желтухи цвет кожи постепенно становится зеленовато-коричневым (землистым). Важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза. Наличие гематом в местах незначительных травм. Сосудистые звездочки характерны для хронического поражения печени.

У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи, обусловленные отложением в них липидов).

3. Состояние сердечной системы больного с МЖ. Возможны стенокардия и брадикардия. Начальная брадикардия при механической желтухе обусловлена рефлексом возникающим при механическом растяжении внутри- и внепеченочных желчных протоков, в последующем действием желчных кислот на тонус блуждающего нерва.

4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).

5. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).

6. Локальный статус: Состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

При холедохолитиазе во время пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная ее болезненность. Могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируются вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.

При опухолях головки поджелудочной железы на фоне желтухи в правой подрёберной области пальпируют безболезненный увеличенный жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе). Особенно значительное увеличение печени наблюдается при опухолях жёлчных путей.

При холангите наблюдается триада Шарко (лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем отделе живота). В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке.

7. Ведущим клиническим симптомом, характерным для МЖ, является болевой симптом и желтуха.

8. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз.

Примеры предварительного клинического диагноза:

І-й вариант: ЖКБ ІІ стадии. Хронический рецидивирующий холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Острая механическая желтуха.

ІІ-й вариант: рак головки поджелудочной железы Т_2-3N_хM. Острая затянувшаяся механическая желтуха.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с МЖ в условиях хирургического отделения включает:

1. Клинический анализ крови – при гнойно-воспалительном характере возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при злокачественном процессе возможна анемия.

2. Клинический анализ мочи – билирубинурия. При полном холестазе уробилин в моче отсутствует, возможны признаки токсический нефропатии.

3. Биохимический анализ крови.

Степень холестаза оценивается по количеству циркулирующего в плазме крови общего билирубина и его фракций (отмечается гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции). Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и Y-глютамилтранспептидаза (ГГТП). При холестазе нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови.

Активность патологического процесса в печени (цитолиз) оценивается по уровню активности аспартат- и аланинаминотрансаминаз (АсТ, АлТ). АсТ является митохондриальным, а АсТ цитоплазматическим ферментами. При выраженной активности патологического процесса — цитолиза — показатели активности АсТ и АлТ увеличиваются в несколько раз. При тяжелой печеночно-клеточной недостаточности их активность может резко снижаться.

Состояние синтетической функции печени определяется по количеству белков плазмы крови, их фракций и показателю протромбинового индекса (ПТИ). В печени синтезируются весь альбумин и 80% глобулинов. Снижение количества белков плазмы крови (гипопротеинемия) является показателем нарушения синтетической функции печени.

Кроме этого может наблюдаться гиперхолестеринемия, повышение мочевины, появление патологического липопротеида Х.

4. Коагулограмма: характерна гипокоагуляция (удлинение времени свертывания, снижение протромбина, а так же протромбинового индекса).

5. Для верификации опухолевых заболеваний печени и желчевыводящих путей рекомендуют определение опухолевых маркеров — α-фетопротеина и углеводного антигена СА 19-9. Но нужно помнить, что СА 19-9 выводится исключительно желчью. Поэтому, даже незначительное повышение уровня общего билирубина в сывортоке крови может быть причиной повышения уровня этого маркера. Из лабораторных методов исследования обязательным для каждого больного с желтухой является определение серологических маркеров вирусного гепатита.

После клинического выявления желтухи и последующего лабораторного подтверждения необходимо инструментальное определение ее характера. Широкий спектр современных инструментальных методов позволяет визуализировать печень, желчные протоки и окружающие их ткани для определения характера, причины и уровня нарушения желчеоттока.

Обследование в первую очередь начинают с неинвазивных методов, в последующем переходя к инвазивным, но более диагностически точным. В качестве диагностического скрининга используются ультразвуковые методы исследования. При наличии современной аппаратуры, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной в 80-97% случаев по характерному эхографическому признаку желчной гипертензии: расширению внутри и внепеченочных желчных протоков. В 90% случаев УЗИ позволяет определить уровень механического препятствия желчеоттоку, однако диагностическая точность этой методики составляет 40-50%.

6. При УЗИ — жёлчные протоки расширены, диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты).

7. При КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Ограниченные диагностические возможности УЗИ и КТ обуславливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.

8. Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке. Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БДС. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличение БДС в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье БДС зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БДС обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БДС подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.

9. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирования общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.

11. Чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ) показана в тех случаях, когда уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным (при блокадах жёлчных путей в области ворот печени и т.д.); если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятиями. При этом определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.

Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

12. При неясном характере желтухи в некоторых случаях целесообразно применение диагностической лапароскопии. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтухи.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

13. При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы, так и для выявления очаговых образований в ней. Показаниями к проведению сцинтиграфии являются подозрение на индуративный панкреатит, а так же невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Кроме этого сцинтиграфия показана при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.

3. Дифференциальную диагностику при подозрении на механическую желтуху, в первую очередь, приходится проводить с паренхиматозной желтухой при вирусных гепатитах, а также между механическими желтухами желчнокаменного и опухолевого генеза (табл. 2).

Дифференциальная диагностика желтух

4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):

1) основной – ЖКБ ІІ стадии, хронический рецидивирующий холецистит.

2) осложнение (основного заболевания) – холедохолитиаз, холангит, острая механическая желтуха.

3) сопутствующая патология — сахарный диабет 2 тип средней тяжести, компенсированный.

1) основной – рак головки поджелудочной железы Т_2-3N_хM.

2) осложнение (основного заболевания) — острая затянувшаяся механическая желтуха.

источник

Владельцы патента RU 2310391:

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням, гепатологии. Способ обеспечивает упрощение разграничения острого вирусного гепатита от механической желтухи. Проводят биохимическое исследование сыворотки крови, при этом определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, рассчитывают их соотношение по формуле: ОФЛ/СХ, где ОФЛ — относительное содержание общих фосфолипидов, СХ — относительное содержание свободного холестерина, и при его значениях 1,4-1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях — 0,2-1,0 — механическую желтуху.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, хирургии и гепатологии.

Дифференциальная диагностика механической желтухи и хронического гепатита до настоящего времени представляет большие трудности, так как ни данные клиники, ни результаты обычных биохимических исследований часто не дают возможности установить ее генез (Кочнев О.С., Ким А.И., Ким В.Х. и др. Диагностика и лечение механической желтухи // Хирургия. — 1983. — №8. — С.19-21). Известно, что до 70% больных с механической желтухой до госпитализации в хирургические стационары попадают в инфекционные отделения нередко на довольно продолжительный срок, результатом чего является не только материальный и моральный ущерб, но и запаздывание оперативной помощи, что увеличивает процент летальных исходов (Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шойхет Я.Н. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. Из-во Красноярского университета. — 1990. — 108 С.).

Известен способ дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита и механической желтухи путем исследования липидного спектра сыворотки крови, заключающийся в том, что дифференциальную диагностику проводят путем определения относительного содержания фракций лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилхолина фосфолипидного спектра крови и расчета коэффициента, определяемого по формуле ФХ 2 /СМ × ЛФХ, где ЛФХ — относительное содержание лизофосфатидилхолина, CM — относительное содержание сфингомиелина, ФХ — относительное содержание фосфатидилхолина, и при его значениях 8-18 диагностируют острый вирусный гепатит, 4,5-7,0 — механическую желтуху (патент РФ №2187122 от 10 августа 2002 г.).

Недостатком известного способа является то, что дифференциальная диагностика проводится по показателям спектра фосфолипидов; получить который представляет определенные трудности. Так, минорные фракции фосфолипидов, лизофосфолипиды, далеко не всегда разделяются на составляющие лизофосфатидилсерин, лизофосфатидилхолин и лизофосфатидилэтаноламин. Кроме того, разгонка фракций фосфолипидов требует более 2 часов времени, а для получение фракций общих липидов достаточно 40 минут.

Кроме того, с помощью известного способа проводится дифференциальная диагностика механической желтухи и острого гепатита, тогда как в предложенном способе предлагается решение более сложной задачи — дифференциальная диагностика хронического вирусного гепатита и механической желтухи.

Острый и хронический вирусный гепатиты представляют собой разные нозологические формы по МКБ — 10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. — T.1, часть 1. — ВОЗ, Женева. — 1995) и значительно отличаются друг от друга по анамнестическим, клиническим, лабораторным и инструментальным данным (О.А.Дунаевский. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Часть 1. — 1993. — С.8-50; О.И.Кошиль. Вирусные гепатиты. О.И.Кошиль и. П.И.Огарков. Хронические гепатиты. В кн.: Руководство по инфекционным болезням. С.Петербург.- 1996. — С.244-273, С.Н.Соринсон. Вирусные гепатиты в клинической практике. С.-Петербург.- 1996. — 306 С.).

Наиболее близким по технической сущности к заявленному способу является способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и механической желтухи путем биохимического исследования сыворотки крови (Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. — 1993, часть 2. — С.75-80, 91 (прототип)).

Недостатком известного способа является то, что возникают значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики по обычным биохимическим показателям (билирубин, сулемовая проба, тимоловая проба, аланинааминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, протромбиновый индекс), так как значения многих из них у больных хроническим гепатитом и механической желтухой бывают близкими (Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. — 1993, часть 2. — С.77, 91), Кроме того, маркеры вирусных гепатитов нередко выявляются не только у больных хроническим вирусным гепатитом, но и у больных механической желтухой. Это в значительной степени затрудняет использование обычных биохимических тестов для дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи.

При создании изобретения решалась задача разработки способа, который позволил бы врачу дифференцировать хронический вирусный гепатит и механическую желтуху с более высокой точностью.

Техническим результатом предлагаемого способа является ранняя диагностика важнейших патологических состояний из большой группы заболеваний печени, назначение адекватного лечения, простота использования и высокая точность.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи путем исследования липидного спектра сыворотки крови путем биохимического исследования сыворотки крови в сыворотке крови определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, рассчитывают соотношение по формуле ОФЛ/СХ, где ОФЛ — относительное содержание общих фосфолипидов, СХ — относительное содержание свободного холестерина, и при его значениях 1,4-1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях — 0,2-1,0 механическую желтуху.

Новыми, ранее неизвестными признаками заявленного способа дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи являются:

1. проведение дифференциальной диагностики между хроническим, а не острым, вирусным гепатитом и механической желтухой;

2. выбор теста, показатели которого проще и быстрее получить в условиях лаборатории;

3. использование фракций спектра общих липидов крови и расчета соотношения ОФХ/СХ для дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи;

4. предельные значения соотношения ОФХ/СХ для больных хроническим вирусным гепатитом и больных с механической желтухой.

Способ разработан на основе анализа спектра общих липидов крови 30 больных хроническим вирусным гепатитом и 50 больных механической желтухой, расчета соотношения ОФХ/СХ. Диагнозы хронического вирусного гепатита и механической желтухи были подтверждены результатами обычных биохимических исследований, ультразвукового и морфологического исследований печени. В результате исследования спектра общих липидов, который включает в себя фракции общих фосфолипидов (ОФЛ), свободного холестерина (СХ), свободных жирных кислот (СЖК), триглицеридов (ТГ) и эфиров холестерина (ЭХ), было установлено, что у больных хроническим виврусным гепатитом значения соотношения ОФХ/СХ находятся в пределах 1,5-1,9, а у больных с механической желтухой — в пределах 0,2-0,8.

Данный коэффициент имеет преимущества над изолированными значениями общих фосфолипидов и свободного холестерина или других показателей общих липидов, так как сводит к минимуму роль индивидуальных колебаний в уровне относительного содержания общих фосфолипидоов и свободного холестерина. Показатели свободного холестерина оказались более стабильными при механической желтухе, в то время как значения эфиров холестерина снижались по мере продолжительности механической желтухи и, в результате, были близки к значения эфиров холестерина у больных хроническим вирусным гепатитом. Этими обстоятельствами и был обусловлен выбор в качестве составляющей диагностического теста свободного холестерина.

Предлагаемый способ диагностики хронических заболеваний печени осуществляют в следующей последовательности.

Кровь для исследования берут утром натощак из вены в количестве 5 мл, центрифугируют, отбирают 0,5 мл сыворотки и экстрагируют липиды добавлением смеси хлороформ-метанола (1:2), фильтруют, выпаривают и разгоняют в камерах в парах смеси гептан-эфир-этилацетат (12:3:1) на специальных пластинках с силикагелем и затем денситометрируют. Получают относительное содержание фракций общих липидов сыворотке крови, рассчитывают соотношение ОФХ/СХ и при его значениях 1,5-1,9 — диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях — 0.2-0,8 — механическую желтуху.

Пример 1. Больной Петров С.Н., 56 лет, история болезни №51302 поступил в хирургическое отделение с диагнозом механическая желтуха. По результатам исследования спектра общих липидов соотношение ОФХ/СХ = 1,6. Цифровое значение соотношения ОФХ/СХ находится в интервале от 1,5 до 1,9, что позволило диагностировать хронический вирусный гепатит и избежать ненужного оперативного лечения, которое фоне хронического гепатита привело бы к утяжелению состояния больного и возможному летальному исходу.

Пример 2. Больная Гегланова П.Н., 50 лет, история болезни №3387, поступила в инфекционное отделение с подозрением на хронический вирусный гепатит. По результатам исследования спектра общих липидов соотношение ОФХ/СХ = 0,6. Цифровое значение соотношения ОФХ/СХ находится в интервале от 0,2 до 0,8, что позволило диагностировать механическую желтуху, перевести больную в хирургическое отделение и своевременно оказать оперативное лечение.

Пример 3. Больная Степанова Г.Ф., 62 лет, история болезни №910, поступила в клинику инфекционных болезней с диагнозом хронический вирусный гепатит. По результатам исследования спектра общих липидов соотношение ОФХ/СХ = 0,4. Цифровое значение соотношения ОФХ/СХ находится в интервале от 0,2 до 0,8, что позволяет диагностировать механическую желтуху. Больная была переведена в хирургическое отделение, своевременно оперирована. Диагноз механической желтухи подтвердился.

Пример 4. Больная Смирнова Н.Н., 53 лет, история болезни №823, поступила в хирургическое отделение с диагнозом механическая желтуха. По результатам исследования спектра общих липидов соотношение ОФХ/СХ = 1,8. Цифровое значение соотношения ОФХ/СХ находится в интервале от 1,5 до 1,9, что позволяет диагностировать хронический вирусный гепатит. Больная была переведена в инфекционное отделение, где и была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Возможность упрощения разграничения двух важнейших патологических состояний, хронического вирусного гепатита и механической желтухи из большой группы заболеваний печени приводит к повышению качества диагностики, позволяет врачу своевременно и в соответствии с диагнозом оказать квалифицированную помощь больному. Больной с хроническим вирусным гепатитом будет госпитализирован в инфекционное отделение или гепатологический центр, а больной с механической желтухой — в хирургическое отделение или онкодиспансер (если механическая желтуха развилась на почве онкозаболевания), где им будет оказана профессиональная и принципиально разная медицинская помощь.

Приведенные примеры показывают существование больших сложностей в дифференциальной диагностике острого вирусного гепатита и механической желтухи.

Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и механической желтухи, включающий биохимическое исследование сыворотки крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют относительное содержание фракций общих фосфолипидов и свободного холестерина, рассчитывают соотношение по формуле ОФЛ/СХ, где ОФЛ — относительное содержание общих фосфолипидов, СХ — относительное содержание свободного холестерина и при его значениях 1,4-1,9 диагностируют хронический вирусный гепатит, а при значениях — 0,2-1,0 — механическую желтуху.

источник