Хронические вирусные гепатиты монографии

Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шепулина. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 432 с. ISBN 5-88816-061-Х

В монографии представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению острых и хронических гепатитов различной природы (вирусной, алкогольной, аутоиммунной и др.). Значительное внимание уделено также диагностике и лечению последствий гепатитов — циррозов печени и их осложнений (асцита, кровотечений из варикозных вен пищевода, печеночной энцефалопатии). В книге отражены последние достижения диагностики (методы молекулярной биологии) и современные методы лечения (интерферонотерапия) заболеваний печени.

Издание предназначено врачам — терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам, эндоскопистам и представляет интерес для научных работников, занимающихся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.

SBN 5-88816-061-Х © Главы 4, 12, 14, 1999

Вниманию российских врачей предлагается монография известного не­мецкого гастроэнтеролога, руководителя отделения гастроэнтерологии ака­демической клиники Университета Тюбингена проф. К.-П. Майера «Гепатит и его последствия». На протяжении сравнительно короткого времени (14 лет) эта монография выдержала в Германии 4 издания. Она завоевала большую популярность и считается сейчас в Германии основным практи­ческим руководством по гепатологии для гастроэнтерологов и врачей об­щей практики. В очень ясной и доступной форме, в стройной последовательности и по единому плану в этой монографии даны основные современные представления о патогенезе, диагностике и лечении наиболее распространенных острых и хронических заболеваний печени.

Проф. К.-П. Майер расценил издание его книги на русском языке как большую честь для себя. Несмотря на то, что для перевода было выбрано последнее немецкое издание монографии (1995), проф. К.-П. Майер счел своим долгом существенно переработать и дополнить книгу, (особенно гла­вы, посвященные острому и хроническому гепатиту С, гепатоцеллюлярной карциноме), с тем чтобы российские врачи могли ознакомиться с самыми последними научными данными.

Издание этой монографии на русском языке было бы невозможным без поддержки немецкой фирмы «Др. Фальк Фарма», известной во всем мире своим огромным вкладом в распространение среди врачей различных стран последних научных достижений в области гастроэнтерологии.

Переводчик и научный редактор проф. А.А. Шептулин

1. Острый вирусный гепатит А 3

1. Определение 3
2. Эпидемиология и патогенез 3
3. Пути передачи 6
4. Клиническая картина 7
5. Лабораторные исследования 8
6. Антигены и антитела 10
7. Программа поиска при подозрении на острый вирусный гепатит А . 12
8. Диагностика и дифференциальная диагностика 12
9. Лечение 12

1. Течение, осложнения и прогноз 13
2. Профилактика 15
3. Практические выводы 21
4. Заключение 21

2, Острый вирусный гепатит В 23

1. Определение 23
2. Частота и эпидемиология 23
3. Пути передачи 25
4. Клиническая картина и внепеченочные осложнения 27
5. Лабораторные исследования 29
6. Антигены и антитела 29
7. Мутанты ВГВ 36
8. Подтипы 38
9. Программа поиска при подозрении на острый вирусный гепатит В . 38

1. Диагностика и дифференциальная диагностика 39
2. Течение и прогноз 41
3. Лечение 42
4. Профилактика 44
5. Проблемы дезинфекции и изоляции 62
6. Практические выводы 64
7. Заключение 65

3. Острый вирусный гепатитD 67

3.2. Частота и эпидемиология 67

1. Путь передачи 67
2. Клиническая картина 69
3. Лабораторные исследования 71
4. Антигены и антитела 71

3.7 Диагностика и дифференциальная диагностика 74

1. Лечение 74
2. Профилактика 74

3.10. Практические выводы 75

4. Острый вирусный гепатит С 76

1. Определение 76
2. ВГС и его варианты 76

4.2.1.Структура и молекулярно-биологические особенности ВГС 76

4.2.2. Генотипы ВГС 77

1. Патогенез 79
2. Эпидемиология 80
3. Пути передачи 80

1. Парентеральные пути передачи 80
2. Непарентеральные пути передачи 83
3. Трансплантация органов и передача ВГС 88
4. «Спорадический» гепатит С 89

1. Вирусологические исследования 91
2. Гистологическая картина 94

1. Профилактика 100
2. Практические выводы 101

5. Острый вирусный гепатит Е 102

1. Определение и возбудитель 102
2. Частота, клиника и эпидемиология 102
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 104
4. Лечение, течение и профилактика 104
5. Практические выводы 106
6. Заключение 106

1. Острый вирусный гепатит F и другие 107
2. Особые формы течения острых гепатитов 108

7.1. Фульминантный гепатит (острый некротизирующий гепатит) 108

1. Определение 108
2. Этиология и диагностика 108
3. Клиника 111
4. Лечение 112
5. Прогноз 118

1. Острый гепатит затянувшегося течения 120
2. Холестатический гепатит 121
3. Возвратный гепатит 122

8. Вирусоиосители 123

8.1. Носители ВГВ 123

1. Определение 123
2. Сывороточные маркеры 123
3. Эпидемиология 126
4. Формирование носительства 126
5. Естественное течение 127
6. Диагностика 130
7. Носительство ВГВ у медицинских работников 130

1. Носительство ВГС 131
2. Носительство ВГА 132
3. Носительство ВГЕ 132
4. Носительство BГD 132
5. Практические выводы 132

9. Вирусный гепатит в отделениях гемодиализа 134

1. Вирусный гепатит В у обслуживающего персонала 134
2. Вирусный гепатит В у больных отделений гемодиализа 134

1. Вирусный гепатит С у больных отделений гемодиализа 135
2. Общие меры профилактики 137
3. Иммунная профилактика 138
4. Практические выводы 140

10. Другие острые вирусные гепатиты 141

1. Инфекционный мононуклеоз 141
2. Цитомегаловирусный гепатит 141
3. Гепатит, вызванный вирусом герпеса 142
4. Экзотические вирусные инфекции 143
5. Гигантоклеточный гепатит 143

11. Заболевания с клинической картиной, похожей на гепатит 145

1. Сепсис 145
2. Лептоспирозы 146
3. Малярия 146
4. Ку-лихорадка 147
5. Токсоплазмоз 147

11.6. Нарушения обмена билирубина 148

1. Неконъюгированные гипербилирубинемии:

синдром Жильбера 148

1. Конъюгированные гипербилирубинемии:

синдром Дабина — Джонсона и синдром Ротора 149

1. Экзогенно-токсические поражения печени 150
2. Практические выводы 154

II. Хронические гепатиты 155

12. Хронический гепатит 157

1. Определение 157
2. Эпидемиология 157
3. Хронический вирусный гепатит В 158

1. Частота и эпидемиология 158
2. Клиника 159
3. Лабораторные исследования 160
4. Диагностика и дифференциальная диагностика 161
5. Лечение и течение 162
6. Практические выводы 177

12.4. Хронический вирусный гепатит С 179

1. Определение 179
2. Клиника 179
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 180

1. Вирусологические исследования 181
2. Гистологическая картина 183

12.4.4. Естественное течение — осложнения — внепеченочные
проявления заболевания 188

1. Естественное течение 188

1. Факторы, влияющие на течение хронического гепатита С . 192

12.4.4.3.0сложнения 197

12.4.4.4.Внепеченочные проявления вирусного гепатита С 198

12.4.5. Лечение 201

1. Факторы, определяющие тактику специфического лечения . 201
2. Противовирусная терапия — побочные эффекты

и контроль за лечением 205

1. Проведение интерферонотерапии у сложных больных 213

1. Рибавирин 220
2. Комбинированная терапия ИФН и рибавирином 221
3. Ингибиторы протеаз 226
4. Другие возможности противовирусной монотерапии

и комбинированного лечения 227

1. Альтернативные лекарственные препараты

и их комбинации 228

1. Кровопускание и антиоксиданты 231

1. Профилактика 235
2. Практические выводы 235

12.5. Хронический вирусный гепатит D 239

1. Частота и эпидемиология 239
2. Клиника 239
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 239
4. Лечение и течение 240
5. Практические выводы 241

12.6. Аутоиммунный хронический гепатит 242

1. Клиника 242
2. Лабораторные исследования 243
3. Диагностика и дифференциальная диагностика 244
4. Лечение и течение 245
5. Практические выводы 251

12.7. Болезнь Вильсона 252

1. Клиника 252
2. Диагностика 253
3. Лечение 254
4. Практические выводы 259

12.8. Идиопатический гемохроматоз 261

1. Частота, генетика и эпидемиология 261
2. Клиника 262
3. Лабораторные исследования, диагностика

и обследование родственников больного 264

1. Лечение 266
2. Течение, осложнения и прогноз 268
3. Практические выводы 271

12.9. Первичный билиарный цирроз печени 273

1. Частота и эпидемиология 273
2. Клиника 273
3. Лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика

и биопсия печени 275

1. Лечение и прогноз 277
2. Практические выводы 291

12.10. Первичный склерозирующий холангит 293

1. Этиология 293
2. Эпидемиология 293
3. Клиника 293
4. Диагностика и дифференциальная диагностика 294
5. Лечение и течение 296
6. Практические выводы 301

12.11. Хронический гепатит, вызванный алкоголем

и лекарственными препаратами 302

1. Этиология 302
2. Спектр алкогольных заболеваний печени 303
3. Диагностика 310
4. Лечение и течение 310
5. Практические выводы 311

III. Цирроз печени 313

13. Цирроз печени 315

1. Определение 315
2. Этиология 315
3. Клиника 316
4. Лабораторные данные 316
5. Лапароскопия и выделение стадий 318
6. Лечение и течение 319

14. Осложнения цирроза печени 322

14.1. Кровотечение из варикозных вен пищевода 322

1. Лечение 322
2. Течение и прогноз 330

14.1.3 Профилактика 331

14.1.4. Практические выводы 339

14.2. Печеночная энцефалопатия 341

14=2.1. Определение, диагностика и дифференциальная

диагностика 342

1. Лечение и течение 344
2. Профилактика 350
3. Практические выводы 351

14.3. Асцит и осложнения асцита 353

1. Патогенез 353
2. Диагностика и дифференциальная диагностика 355
3. Лечение и опасности, связанные с лечением 358
4. Осложнения асцита 367
5. Практические выводы 372

14.4. Гепатоцеллюлярная карцинома 374

1. Естественное течение ГЦК 374
2. Профилактика 375
3. Лечение 377

1. Хирургические методы (резекция, трансплантация) 377
2. Медикаментозная терапия 380
3. Чрескожная инъекция этанола 381

14.4.3.4. Трансартериальная химиотерапевтическая эмболизация 382

14.4.3.5. Новые методы лечения 383

14.4.4. Алгоритм практических действий 384

15. Печень и беременность 386

1. Введение 386
2. Беременность у женщин с предшествующими

заболеваниями печени 386

1. Заболевания печени, неспецифичные для беременности . 387
2. Заболевания печени, встречающиеся только при беременности . 388
3. Различные нарушения функции печени,

связанные с беременностью 393

1. Практические выводы 395

16. Литература 396
Острые гепатиты

Это заболевание представляет собой острое воспаление печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом диаметром 27-30 нм (рис. 1), передающимся энтеральным путем, обычно заканчивающееся самоизлечением. Раньше это заболевание встречалось прежде всего в детском и юношеском возрасте, а сейчас в результате повышения уровня гигиены в западных странах оно все чаще наблюдается у взрослых.

Очень редко заболевание протекает в две фазы иди с картиной холестаза, исключительно редко — в виде фульминантной формы. Переход в хроническую стадию не установлен. Какая-либо связь с развитием первичного рака печени отсутствует.
1.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту А стремительно изменяется во всем мире, и старые эпидемиологические данные, касающиеся частоты и распространенности заболевания, следует оценивать осторожно.

Например, указывалось, что частота вирусного гепатита А в Израиле в 60-е годы составляла 82 случая на 100 000 населения в год. Однако фактическая заболеваемость существенно выше и достигает 250 случаев па 100 000 населения. Эти показатели совпадают с достаточно точными данными по странам Восточной Европы.

Данные о распространенности заболевания получены при обследовании допоров. Частота анти-ВГА заметно колеблется от 20% в Швейцарии, до 90% в Израиле и Югославии. Примечательно, что только у 5-10% 18-19-летпих доноров в США и Швейцарии обнаруживаются анти-ВГА, тогда как в Из­раиле и Югославии эти антитела выявляются у аналогичной группы более чем в 90% случаев!

По некоторым оценкам, более 20 млн человек из индустриально разви­тых стран ежегодно отправляются в путешествия в развивающиеся страны, где часто встречается вирусный гепатит А. Значительную часть таких тури­стов составляют лица юношеского возраста, которые восприимчивы к ви­русу гепатита А (ВГА) (рис. 2) Заболеваемость населения коррелирует со многими факторами.

Эпидемиологическая ситуация. Многократно описаны эпидемии вирус­ного гепатита А. Одна из последних была зафиксирована в начале 1987 г. в Шанхае, где за короткое время в результате употребления в пищу недоста­точно проваренных зараженных моллюсков заболело более 300 000 человек.

Подобные эпидемии, правда, в существенно меньших масштабах, отме­чались в 50-е и 60-е годы в Европе и США. Поскольку уровень гигиены в последние годы возрос, сейчас в этих странах наблюдаются лишь локальные эндемические вспышки (в детских садах, школах, среди военнослужащих).

Сезонные факторы. В северных широтах заболевание учащается осенью и зимой, тогда как в тропических и субтропических странах увеличения

Рис 2 Распространен­ность и заболеваемость ВГА

заболеваемости в то или иное время года не отмечается. Причины сезонных колебаний остаются недостаточно ясными.
Возраст. Заболеваемость населения коррелируете возрастом, социально-экономическим статусом, а также в большой мере с гигиеническими услови­ями. Данные, полученные в Австралии, показывают, что в конце 60-х годов примерно половина больных острым вирусным гепатитом А были моложе 15 лет и только каждый 5-й пациент был старше 30 лет. В конце 70-х годов доля больных моложе 15 лет снизилась на 22%, тогда как число случаев вирусного гепатита А у лиц в возрасте от 15 до 29 лет возросло на 61%.

В странах Центральной Европы, имеющих сходный экономический уровень, инфицированность детей и юношей вирусом гепатита А неуклон­но снижается. Таким образом, вырастает население, которое в ближайшие годы будет в большой мере подвержено риску развития заболевания.

В рамках международного туризма и помощи развивающимся странам географически различная частота вирусного гепатита А представляет собой особую проблему. Если рассматривать ее в общем аспекте, то уже сегодня приходится считаться с тем, что у немцев, отправляющихся в туристичес­кие поездки за пределы Европы, риск заболеть вирусным гепатитом А воз­растает примерно в 7 раз. Как уже указывалось, это относится в первую очередь к лицам молодого возраста, например, отправляющимся с целью оказания помощи в развивающиеся страны с плохими гигиеническими ус­ловиями, а также к лицам, совершающим дальние путешествия.

Частота вирусного гепатита у туристов (без указания его вида) оце­нивается следующим образом: 1:50 — для путешествующих по дорогам стран Среднего Востока, 1:350 — для стран Западной Африки и Мекси­ки, 1:750 — для Алжира, Непала, стран Ближнего Востока (кроме Из­раиля), стран Южной Америки, 1:850 — для стран Среднего Востока, 1:1200 — для Марокко и Туниса, 1:1500 — для стран Восточной Африки, Турции и Таиланда, 1:3500 — для Израиля и стран Южной Африки, 1:9000 —- для стран Южной Европы, 1:150 000 — для стран Северной Европы, Канады и США.
Какие специфические факторы риска способствуют возникновению вирус­ного гепатита А?

Помимо поездок в зарубежные страны, которые выявляются у 14% боль­ных острым гепатитом А, существенную роль играют контакты с больным вирусным гепатитом А (26%), гомосексуальные контакты (15%), контакты с детьми из детских садов (11%) и употребление наркотиков (10%). Однако примерно у половины больных вирусным гепатитом А не удается выявить специфических факторов риска.
Каковы в настоящее время представления о патогенезе заболевания?

В культуре клеток ВГА растет очень медленно и не проявляет цитоли-тических свойств. Экспериментальные данные показывают, что при разви­тии инфекции вырабатываются цитотоксичные Т-клетки, специфичные к вирусу, играющие, возможно, решающую роль в элиминации инфекционно­го агента. С учетом этого предполагают, что ВГА обладает незначительной прямой цитопатогенностью и некроз печеночных клеток возникает глав­ным образом в результате клеточного иммунного ответа.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Опасная патология печени впервые была обнаружена в 1989 году. Вирусное заболевание различными путями распространяется под названием гепатит с: как передается гепатит с, особенности патологии и первые признаки раскрывает статья.

Заболевание представляет собой воспалительный процесс в печени, вызванный вирусами, передающееся от больного человека к здоровому.

Ранее вирусный гепатит назывался болезнью Боткина или желтухой, но сейчас существует современная классификация. Все виды патологии разделяются на два вида: гепатиты с парентеральным путем (B, C) и с энтеральным путем передачи (A, E).

У вируса С существует 6 генотипов, но могут образоваться также до 40 модификаций в организме больного человека. Наличие большого числа генотипов является главным препятствием к успешному лечению опасной патологии.

Специфическую схему лечения недуга еще не разработали. Во всем мире ежегодно от гепатитов разных видов умирает 2 млн. человек. Главным методом борьбы со сложной патологией является качественная профилактика распространения инфекции среди населения.

Основным механизмом передачи вируса является парентеральный, через инъекции. Часто патология осложняется хроническим течением.

Вирус имеет особенности течения воспалительного процесса.

1. Минуя пищеварительный тракт, инфекция проникает в кровь, далее в паренхиму важного органа — печени.
2. Больной долго не ощущает никаких симптомов, а опасный воспалительный процесс постепенно разрушает печень.
3. Одной из особенностей гепатита С является преимущественно хроническое течение.
4. Желтушность кожных покровов появляется время от времени.
5. Кроме печени поражаются и другие внутренние органы, снижаются защитные силы организма, нарушаются обменные процессы.

Около 80% всех случаев заболевания переходит в хроническую форму из-за несвоевременной диагностики. Источником инфекции остается человек с острой или хронической формой заболевания.

Если не лечить патологию, со временем инфекционный процесс поражает поджелудочную железу, почки, иммунную систему, развивается цирроз и даже рак печени.

Основным путем передачи вируса остается парентеральный путь. Заражение происходит во время инъекции от больного к здоровому человеку через грязный шприц. Не нужно много крови, чтобы вирус попал в организм.

• люди с наркотической зависимостью;
• медицинские работники;
• инфицированные ВИЧ;
• пациенты на гемодиализе;
• работники санитарно-эпидемических служб;
• при поражениях печени;
• при частых случайных связях и при незащищенном сексуальном контакте.

Иногда инфицирование происходит при переливании крови, при нарушении правил осуществления инъекций в условиях медицинских учреждений. Материал для процедуры тщательно проверяют, потому ситуация случается крайне редко. При неправильной стерилизации инструментов, во время хирургических операций присутствует вероятность передачи инфекции.

Через посуду, рукопожатие и другими бытовыми способами риск заражения мал, болезнь не передается бытовым и воздушно-капельным путем. Патогенные микроорганизмы проникают только через ссадины, царапины на кожных покровах, потому для окружающих в основном больной человек не опасен.

Использование общей бритвы, полотенца, расческа иногда может быть причиной передачи вируса, если в семье есть больной человек.

Вид патологии В и С не передается по наследству, но велика вероятность контакта крови во время родов, при травмах или нарушении целостности плаценты. Если заболевание имеет острую форму, повышается нагрузка на организм будущей матери.

Тяжелые стадии болезни, цирроз печени не совмещается с беременностью и родами. Всего 6% младенцев инфицировались во время беременности и родов. У здоровых малышей присутствуют антитела в крови в течение 12 месяцев с первого дня рождения, которые передаются через плацентарный барьер.

Отсутствуют достоверные данные о том, заражается ли ребенок от своей матери во время кормления грудью. Опасность появляется по мнению врачей при трещинах сосков, как и при любом другом повреждении кожи с кровотечением. Несмотря на высокие риски, у большинства больных женщин рождаются дети без патологии.

Важно! Малыши, рожденные женщиной с гепатитом, находятся под наблюдением врача инфекциониста.

Для болезни половой акт не считается основным путем передачи, инфицирование происходит намного реже. При подозрении на заражение через сексуального партнера следует исключить другие способы. Согласно научным исследованиям риск передачи через половой акт составляет до 3%.

Часто в течение длительного периода человек не знает, что он является носителем инфекции. Через сперму при незащищенном половом контакте риск заражения остается низким, но некоторые факторы повышают его из-за возможного травматизма слизистой оболочки, например, анальный секс.

Рекомендуется пользоваться презервативом для безопасного секса, особенно при частых случайных связях. Многих беспокоит вопрос можно ли заразиться через поцелуй? Такая вероятность достаточно низкая. В случае кровоточащих десен повышается риск передачи.

К сожалению, современная стоматология находится в списке самых распространенных источников инфекции. Причиной становится нарушение правил стерилизации, неправильная обработка медицинских инструментов, на которых остается кровь пациента. Вирус в условиях комнатной температуры живет около 16 часов.

Чтобы избежать заражения у стоматолога, необходимо следить за стерильностью. Лучше, чтобы доктор открыл инструменты из стерильной упаковки при пациенте. Перед каждым пациентом рабочее место и инструменты должны правильно обрабатываться.

Рекомендации! Сегодня многие клиники используют одноразовые наборы для работы, что обезопасит и врача и пациента.

Многих женщин интересует вопрос можно ли заразится через маникюр, в салоне красоты. Инструменты для процедуры напрямую контактируют с кровью человека, необходимо соблюдать правила обработки.

Дезинфекцию и стерилизацию нужно проводить после каждого пациента. Часто в салонах не хватает время для полной обработки, маникюрные кабинеты, тату-салоны входят в зоны риска заражения.

Скрытое течение, дальнейшие осложнения затрудняют процесс диагностики и лечения пациента.

Среди признаков патологии выделяют следующие:

• снижение аппетита;
• усталость, слабость, снижение прежней работоспособности человека;
• желтый цвет слизистых оболочек глаз, кожных покровов;
• болезненные ощущения в суставах;
• увеличение печени, селезенки, которые ощущаются при пальпации;
• иногда у больного наблюдается лихорадка;
• боли в правом подреберье из-за воспалительного процесса желчного пузыря, из-за застоя желчи.

Симптомы и лечение больного зависят от стадии заболевания. На терапию влияет тип вируса, сопутствующие заболевания, состояние иммунитета пострадавшего.

Кроме основных симптомов и выраженного воспалительного процесса печени гепатит С характеризуется другими признаками:

• воспаление суставов и связок;
• нарушение зрения;
• высыпания на коже, на слизистых оболочках.

Сегодня разработаны противовирусные средства прямого действия, единственным недостатком которых является высокая стоимость.

Если произошла передача опасного для здоровья вируса, человек с крепкой иммунной системой может в легкой форме перенести болезнь, что случается в 20%. У остальных 80% со временем развивается хроническая форма заболевания со скрытыми симптомами и тяжелыми последствиями.

Человек с гепатитом С нуждается в регулярном обследовании и наблюдении специалиста, болезнь может перейти в острую форму. Пациент может годами быть носителем патологии и не знать о ней.

Важно! Вирусом нередко заражаются повторно, иммунная система не вырабатывает защиту против такого вида патогенных микроорганизмов.

Вакцины от гепатита С пока не существует, каждому человеку необходимо знать основные принципы профилактики заболевания, беречь здоровье.

1. При лечении в больнице следить за проведением манипуляций и за условиями стерильности.
2. Спрашивать в косметологических салонах, маникюрных кабинетах о соблюдении стерильных условий при проведении любой процедуры.
3. Не принимать наркотические средства.
4. Предохранятся и не допускать случайных сексуальных контактов.
5. Не пользоваться чужими полотенцами, бритвами, ножницами, особенно при порезах или царапинах на теле.

Своевременная информация о болезни и осложнениях способна уберечь многих от необдуманных действий, сохранить не только здоровье, но и жизнь.

Воспалительный процесс, который происходит в печени при гепатите, может иметь различную природу. В зависимости от причин, которые привели к болезни, различают инфекционную и неинфекционную формы гепатита. Бактерии и вирусы, проникающие в организм, вызывают инфекционный гепатит. Эта форма является самой распространенной.

Неинфекционная форма гепатита возникает при отравлении токсическими веществами или является следствием иных заболеваний. Насколько опасна такая патология, и какие ее виды существуют?

Печень — это своеобразный фильтр нашего организма, который ежедневно пропускает через себя не только необходимые для полноценного функционирования всех органов вещества и микроэлементы, но и продукты распада алкоголя и лекарственных препаратов.

Невирусный или неинфекционный гепатит – заболевание печени воспалительного генеза, вызванное токсичными веществами или некоторыми заболеваниями, которое приводит к ее поражению.

Классификация гепатитов основана на причине, которая лежит в основе заболевания. Разделяют несколько форм гепатита:

• Алкогольный гепатит развивается на фоне регулярного употребления алкоголя в большом количестве. В результате постоянного воздействия на печень продуктов распада алкоголя естественная работа гепатоцитов нарушается. Алкогольному гепатиту отводится 70% всех случаев невирусных гепатитов. Невирусный алкогольный гепатит может развиваться не только из-за систематического употребления спиртных напитков. Иногда случается, что интоксикация печени наступает даже из-за небольшого количества выпитого. Это связано с разной чувствительностью к алкоголю у людей.
• Токсический гепатит вызывают отравления суррогатами алкоголя, яды, несъедобные грибы (мухомор, поганка и др.), соединения мышьяка и других тяжелых металлов. Ядовитые вещества напрямую воздействуют на печень, быстро вызывая тяжелые осложнения.
• Лекарственный гепатит – одна из разновидностей токсического, возникает из-за приема некоторых лекарств: оральных контрацептивов, противотуберкулезных средств, антибактериальных препаратов. Возможность и интенсивность поражающего воздействия таких лекарственных средств определяются индивидуальными особенностями организма.
• Первичный билиарный гепатит становится следствием нарушений оттока желчи, чрезмерное скопление которой негативно воздействует на клетки печени.
• Аутоиммунный гепатит развивается в результате заболеваний иммунной системы, которая, ошибочно принимая собственные клетки (гепатоциты) за чужеродные, уничтожает их. Причины данной патологии до конца не изучены. Развивается аутоиммунный гепатит преимущественно у женщин.
• Метаболический гепатит вызывают наследственные заболевания с нарушением обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).
• Реактивный гепатит может являться сопутствующим осложнением при язве или эндокринных заболеваниях.
• Аллергический гепатит связан предрасположенностью организма к появлению аллергических реакций на различные раздражители.
• Неверифицированный гепатит, т.е гепатит неясной этиологии. Причины болезни не всегда удается обнаружить. Такая форма заболевания часто переходит в цирроз и рак.

Вирусный гепатит с трудом можно отличить от невирусного. Для исключения вирусной формы проводится анализ крови на маркеры гепатитов А, В, С. Клинические проявления у обеих форм схожи: тошнота, рвота, потеря аппетита, окрас мочи в темный цвет.

По мере нарастания интоксикации усиливаются боли в правом подреберье, могут развиваться носовые кровотечения, появляются кожный зуд и желтуха, поднимается температура.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Диагностика заболевания и определение его патогенеза играют ключевую роль в терапии невирусных гепатитов. Устранение потенциального фактора риска является главным пунктом в лечении, целью которого является нейтрализация вредного вещества. При токсическом гепатите, вредное вещество выводится из организма при помощи промывания, гипервентиляции легких, введения антитодов.

Реактивный, метаболический и аутоиммунный гепатиты проходят при лечении основного заболевания. Витамины, гепатопротекторы, сорбенты, дезинтоксикационные средства способствуют восстановлению поврежденных клеток печени и выведению отравляющих веществ из организма и назначаются при разных видах гепатита. Диагностикой и лечением невирусных гепатитов должен заниматься специалист.

Любое заболевание вынуждает человека более внимательно относиться к своему здоровью. При гепатите неинфекционной природы больной должен следовать некоторым правилам, которые будут облегчать работу организма по выведению токсинов и способствовать выздоровлению.

При гепатите необходимо ограничить физические нагрузки, больной нуждается в постельном режиме, при обострении хронического процесса – в госпитализации.

Заболевший гепатитом должен соблюдать специальную диету, которая снимает нагрузку с печени, но снабжает организм всеми необходимыми веществами. При лекарственном гепатите следует исключить прием каких-либо лекарственных средств без консультации врача. Алкогольные напитки находятся под строгим запретом.

Работающим с ядовитыми веществами и химикатами нужно снизить возможность бытовых и производственных интоксикаций. При появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться за помощью к врачу.

Своевременная квалифицированная терапия может спасти жизнь!

Воспалительные заболевания печени, которые развиваются под воздействием различных факторов, называют парентеральными гепатитами. Инфекция передаётся через повреждённые участки кожи и слизистой оболочки. В большинстве случаев вирус передаётся через кровь, чуть реже – через другие биологические жидкости заражённого человека.

Парентеральные гепатиты опасные, так как для инфицирования достаточно минимального количества заражённого материала. Существуют ещё энтеральные гепатиты, которые передаются через рот, их провоцируют вирусы гепатита А и Е. Парентеральные инфекции вызывают вирусы B, D, C, F, G. Патогенные микроорганизмы провоцируют опасные заболевания, которые нередко приводят к летальному исходу.

Парентеральные вирусные гепатиты возникают после проникновения в организм многих вирусов, которые принадлежат к определённым группам. Медики выделяют следующие виды гепатитов, которые возникают вследствие повреждения целостности кожи и слизистых:

• HBV провоцирует гепатит В, он относится к группе гепаднавирусов, он имеет сложную структуру. Патогенный микроорганизм проявляет устойчивость к физическому и химическому воздействию. Он сохраняется при температуре -20° несколько лет, при кипячении – 30 минут, а также в кислой среде. Во время стерилизации (160°) вирус погибает через 60 минут. Раствор хлорамина (3 – 5%) инактивирует ВГВ через 1 час, фенол (3 – 5%) – спустя 24 часа, этанол (70%) – через 2 минуты, перекись водорода (6%) – по истечении 60 минут.
• HCV принадлежит группе флавивирусов. Парентеральный путь – это основной способ инфицирования. Патогенный микроорганизм способен постоянно мутировать и самовоспроизводиться в разных вариациях. Из-за этой особенности затрудняется выработка иммунного ответа, осложняются серологические исследования (анализ крови на антитела), возникают проблемы в создании вакцины. Нередко инфекция имеет скрытое течение и переходит в хроническую форму.
• HDV – это представитель дельта-вирусов. Инфицирование происходит парентеральным путём. Этот вирус не способен самостоятельно вырабатывать белки, необходимые для его размножения. Для репликации он использует белки HBV.
• HFV ещё находится на стадии изучения. Известно, что по строению он напоминает аденовирусную инфекцию. Основным путем передачи инфекции является гематогенный и фекально-оральный. HFV способен размножаться в многослойных клеточных структурах.
• HGV является инфекцией с парентеральным механизмом передачи. Вирус отличается своей неоднородностью. Не так редко HGV обнаруживают у пациентов с гемофилией (хроническая кровоточивость) и другими формами хронического гепатита. Для его выявления проводят анализ крови на ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментный анализ крови.

Это основные возбудители гепатитов, передающиеся парентеральным путём.

Парентеральное заражение провоцируют больные и пациенты, которые являются носителями инфекции. Эти патологии очень опасные, так как после попадания вируса в человеческий организм разу происходит заражение.

HBV содержится в крови, сперме, слюне, моче и других секретах. Основной механизм передачи вируса – парентеральный.

Медики выделяют следующие способы заражения гепатитом В:

• Приём инъекционных наркотиков, переливание крови и её компонентов. Инфицирование происходит в ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), когда во время диагностики или лечения используются плохо очищенные или нестерилизованные инструменты.
• Вирус передаётся во время полового контакта без применения барьерных контрацептивов.
• HBV может находиться в засохших каплях крови на бытовых предметах (зубные щётки, бритвы, швейные иглы и т. д.).
• Инфекция передаётся от матери к плоду.

HCV в большинстве случае передаётся через кровь и её препараты. В группу риска входят больные на гемодиализе (внепочечное очищение крови при почечной недостаточности). Большая вероятность заражения у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, которые пользуются общим шприцем. Риск передачи HCV половым путём ниже, чем при HBV.

Кроме того, существует «спорадический» гепатит С – это инфекция с невыясненным путём заражения. Согласно медицинской статистике, у 40% пациентов не могут установить путь передачи HCV.

Крайне редко инфекция передаётся перинатальным способом (от матери к ребёнку).

Согласно медицинской статистике, HDV обнаружили в организме 15 миллионов человек. Передача вируса дельта связана с инфицированием вирусом В. Патогенные микроорганизмы проникают в организм через кровь, её продукты, во время интимной связи без применения презерватива.

Существует вероятность одновременного заражения гепатитом В и D. Также возможна суперинфекция, когда HDV присоединяется к HBV. При последнем сценарии заболевание протекает тяжело, да и прогноз хуже.

Способ передачи HGV схож с эпидемическим процессом при HCV. Вероятность патологии повышается при частом переливании крови, употреблении инъекционных наркотиков. Информация о распространённости этой инфекции в мире отсутствует. Медики проводят исследования, чтобы выяснить роль HGV, так как некоторые из них считают, что этот вирус всего лишь «свидетель» серьёзных патологий.

Вероятность заражения вирусными гепатитами повышается у пациентов, которые посещают салоны красоты, где делают маникюр, татуировки, пирсинг.

Вирусный гепатит В имеет длительный инкубационный период – от 1,5 до 6 месяцев, а иногда он увеличивается до 1 года. В продромальный период (период между инкубацией и болезнью) проявляется болью в суставах, моно- и полиартритами. На начальной стадии заболевания лихорадка возникает редко. Пациенты жалуются на боль в животе или правом подреберье, тошноту, извержение рвотных масс, потерю аппетита, расстройства стула.

Желтуха при ВГВ может длиться около 1 месяца. Для этого периода характерны нарушения оттока желчи, появление зуда на коже, развитие гепатомегалии (увеличение печени). Во время пальпации врач ощущает, что железа гладкая, плотная.

ВГВ проявляется артритами, сыпью на коже, болью в мышцах, васкулитами (воспаление и разрушение стенок сосудов), неврологическими расстройствами, поражением почек. Возможно снижение числа лейкоцитов, повышение лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

При желтушном ВГВ пациент выздоравливает через 4 месяца после появления симптоматики. Хроническая инфекция длится около полугода. Заболевание может осложниться печёночной энцефалопатией в первый месяц.

При HCV инкубационный период продолжается около 2 месяцев. У многих пациентов заболевание не проявляется выраженными симптомами. После стёртого течения болезни может появляться тошнота, приступы рвоты, боль справа под рёбрами, обесцвечивание кала, потемнение урины.

При гепатите С аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) – это ферменты, указывающие на болезни печени, повышаются в 10 – 15 раз. Уровень трансаминаз волнообразно меняется, но остаётся выше нормы на протяжении 12 месяцев. Так, ВГС приобретает хроническое течение. По статистике, у 20% заражённых гепатит развивается, провоцируя цирроз.

HDV проявляется такими же симптомами, как ВГВ. Как правило, прогноз благополучный, пациент выздоравливает.

Иногда гепатит D протекает двухфазно, при этом активность АлАТ И АсАТ повышается с промежутком в 2 – 4 недели. Во время второй волны возникает лихорадка и проявляется характерная симптоматика.

При суперинфекции гепатит протекает тяжело, сопровождается некрозом гепатоцитов и проявляется симптомами печёночной энцефалопатии (нервно-психические расстройства вследствие дисфункции печени).

Достоверная информация о клинических проявлениях HGV отсутствует. Инфекция может сопровождаться выраженными симптомами или нет. При гепатите G поражаются желчные протоки. Общая симптоматика напоминает признаки ВГС, но с более лёгким течением. Эта патология чаще протекает остро, однако тяжёлые признаки и осложнения отсутствуют. При одновременном развитии HGV и HCV болезнь быстро прогрессирует и угрожает здоровью пациента.

При появлении симптомов инфекции (пожелтение кожи, слизистых оболочек, общая слабость, обесцвечивание кала, потемнение мочи) следует посетить врача. Сначала специалист проведёт визуальный осмотр и соберёт анамнез.

Диагностика состоит из лабораторных исследований венозной крови. Биологический материал проверяют на наличие специфических маркеров вирусов. Кроме того, определяется концентрация билирубина (желчный пигмент), активность ферментов печени, выявляются антигены и специфические антитела к ним.

Чтобы подтвердить диагноз, оценить степень поражения железы, а также тяжесть осложнений, назначают ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

На парентеральные гепатиты указывают следующие показатели:

При общем анализе крови, мочи или кала проявляется:

• Агрунулоцитоз – снижение концентрации нейтрофилов.
• Лимфоцитоз – повышение количества лимфоцитов.
• Тромбоцитопения – уменьшение числа тромбоцитов.
• Повышение СОЭ.
• Уробилинурия – выделение уробилина с мочой.
• Отсутствие стеркобилина в каловых массах.

Во время биохимического анализа крови наблюдаются следующие изменения:

• Увеличивается концентрация билирубина.
• Повышается активность АлАТ, альдолаз, дегидрогеназ и других печёночных ферментов.
• Высокая активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.
• Увеличивается концентрация холестерина, жиров.
• Снижаются протромбины, альбумины, фибриноген.
• Повышаются глобулины.

Для выявления специфических маркеров вирусов проводят иммуноферементный анализ крови. Определить ДНК вируса и вычислить его концентрацию в крови можно с помощью анализа, который проводят методом полимерной цепной реакции (ПЦР).

Если у пациента выявили паренетеральный гепатит, то его необходимо госпитализировать. При лёгком течении инфекции пациент выздоравливает через несколько недель или месяцев. Если форма болезни средняя или тяжёлая, то пациенту назначают медицинские препараты, постельный режим, диету №5, а также витамины (В6, В12, С). При общем отравлении организма больному назначают инфузионное лечение с применением специальных растворов.

Во время нахождения в стационаре пациент должен соблюдать следующие правила питания:

• Суточное количество белка животного происхождения не превышает 1,5 г/кг, а жиров – 1 г/кг.
• Рекомендуется употреблять молочный жир (сметана, сливочное масло, сливки). Кроме того, полезны растительные масла.
• Энергетическая ценность рациона не должна превышать 3000 ккал (сюда входит суточная доза белков, жиров, а остальное дополняют углеводами).
• Необходимо пить не менее 2,5 л жидкости (вода без газа или щелочная минеральная, сладкий чай, соки из фруктов, компоты, морсы) за сутки.

Когда состояние пациента улучшится, его рацион постепенно расширяют. По возвращении домой больной должен соблюдать диету на протяжении 3–6 месяцев.

Лечебные меры при остром гепатите С и хронических инфекциях типа B, C, D, G включают применение рекомбинантных интерферонов α-2. Лекарство вводят внутримышечно по 3 миллиона единиц через сутки. Лечение продолжается, пока полностью не исчезнет вирус из крови.

После заражения парентеральным гепатитом проводят патогенетическое лечение. Эта терапия помогает корректировать нарушенные функции органов, нормализовать метаболизм, повысить неспецифическую устойчивость, а также иммунную реактивность организма. Для этой цели применяют следующие группы препаратов:

• Дезинтоксикационные средства (раствор глюкозы (5 – 10%), альбумина (10%), Трисоль, Ацесоль, Реополиглюкин).
• Препараты, нормализующие метаболизм (Милдронат, Гептрал, Хофитоль, Люминал и т. д.).
• Препараты с антихолестатическим эффектом (Холестирамин, Урсосан, Гептрал и т. д.).
• Медикаменты, которые увеличивают выделение желчи (Одестон, Фламин, Аллохол).
• Препараты с противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероиды по медицинским показаниям, средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы, так как Трасисол, Контрикал, Овомин).
• Антиоксиданты и препараты, восстанавливающие структуру печени (Тиотриазолин, витамин Е, Эссенциале, Легалон и т. д.).
• Лекарственные средства с иммунорегулирующими свойствами (Делагил, Азатиоприн, Тимолин, Тимоген).
• Мочегонные средства, а также кристаллоидные растворы (гидрокарбонат натрия, Трисамин).
• Гемостатическое лечение (плазма крови свежезамороженная, Викасол, Контрикал).
• Витаминные препараты, содержащие витамины С, элементы группы В, а также витамины А и Е (если отсутствует холестаз).
• Чтобы ускорить регенерацию печёночной ткани, назначают Урсосан, препараты на основе солянки холмовой.
• Эфферентные методы лечения, при которых применяют аппараты, очищающие кровь от токсинов (плазмаферез, гемосорбция).

При необходимости врач подбирает симптоматические препараты: энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель), ферментированные средства (Креон, Мезим), спазмолитические средства (Но-шпа, Риобал).

Профилактика парентеральных гепатитов поможет предупредить заболевание и спасти жизнь.

Вакцинация – это экстренная профилактика инфекции, после этой процедуры организм человека защищён от проникновения патогенного микроорганизма.

В прививке нуждаются следующие категории пациентов:

• Новорожденные (на 2–3 сутки после рождения).
• Студенты-медики.
• Пациенты, которые нуждаются в гемотрансфузии.
• Люди, которые тесно контактируют с больным или носителем вируса.
• Лица, которым не проводили вакцинацию перед операцией.

Кроме того, прививку делают сотрудникам лабораторий.

Основные мероприятия по профилактике гепатитов:

• Избегайте случайных интимных связей, пользуйтесь презервативами.
• Используйте только свои средства для гигиены и бытовые предметы (полотенце, зубная щётка, бритва и т. д.).
• Во время косметологических или медицинских процедур требуйте стерилизовать инструмент или использовать новый.
• Откажитесь от наркотических средств, особенно инъекционных, и не злоупотребляйте алкоголем.
• При получении серьёзной травмы обращайтесь за медицинской помощью.

Новорожденные нередко заражаются во время родов, если мать больна. Поэтому женщине во время вынашивания плода следует пройти анализ на антитела к ВГВ. При выявлении антигенов рекомендуется исследовать кровь на наличие HCV.

Если мать больна, то рекомендуется кесарево сечение. В качестве экстренной профилактики ребёнку вводят вакцину в первые сутки после родов. Далее иммунизация происходит согласно схеме.

Симптомы и прогноз при парентеральных гепатитах зависят от типа вируса (B, C, D, F, G). Лечение инфекции должно быть комплексным: медикаментозная терапия, соблюдение правил питания, снижение физических нагрузок и отказ от вредных привычек. Чтобы предупредить заболевание, следует вовремя провести вакцинацию, соблюдать рекомендации врачей, которые касаются образа жизни.

источник

Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1-2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.

Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с бетакаротином и аскорбиновой кислотой.

При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача-иммунолога.

Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) — см. гепатит А.

Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.

При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 мес., и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос-Анджелес, США).

Предлагается следующая классификация ХГ (А.Г. Рахманова и соавт., 1997):

хронический вирусный гепатит В, С, D, G;

хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;

хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II. По фазам инфекционного процесса:

1. при установленной этиологии:

2. при неустановленной этиологии:

III. По степени активности инфекционного процесса:

фульминантная с печеночной энцефалопатией.

1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;

5 — первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ)наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом — основной источник инфекции, равно как и носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активностисоответствует прежнему определению (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностьюпроцесса (прежнее название — хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;

аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6°С.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа — включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатия, синдром Гийена-Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (XГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ВГD-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением BГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С(ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений — от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит — хронический гепатит — цирроз — цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считает, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени — через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы — через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени — увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлAT в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных, наряду с печеночными, отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемияобнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушениявключают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлениисахарного диабетапри циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденитвстречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС-инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожив виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечныеисуставные внепеченочныепроявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

ДиагностикаХГС — см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G— у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком XГG.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологиидиагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может иметь разные степени активности с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в т.ч. с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: , , следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в т.ч. больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Диета — стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, B12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости — ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.

Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка);

Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия

Используются следующие препараты:

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

— азидотимидин (ретровир) — 600-800 мг/сутки, и др.;

— ламивудин (эпивир, 3ТС) — 300 мг/сутки;

— рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки;

— криксиван в дозе 1,2-2,4 г/сутки, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные альфа-интерфероны (ИФН альфа). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН альфа-2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН альфа-2a (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН — Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн. МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.

Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG-интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

источник