Первичный осмотр при дифтерии

Ознакомление с документацией при дифтерии имеет целью взять на учет в бытовом очаге и детском учреждении всех зарегистрированных носителей, а также переболевших в недавнем прошлом.

Большое внимание уделяется тщательному изучению документации детской поликлиники, сельской амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта, детского учреждения о прививках против дифтерии как заболевшего (носителя), так и других детей в его окружении по дому и по детскому учреждению. Отмечается частота временных и постоянных медицинских противопоказаний, отказов от прививок, состояние противодифтерийного иммунитета по результатам ранее поставленной реакции Шика.

По прививочной документации определяются также сроки проведения прививок против дифтерии до и после получения прививок против другой инфекции. Интервал между различными прививками не должен быть короче двух месяцев. Только прививки против полиомиелита могут проводиться одновременно с другими.

Однако и в тех случаях, когда сроки получения прививки точно соответствуют официальному положению, следует выяснить по документации лечебного учреждения (история развития ребенка) и детского учреждения (индивидуальная карта ребенка), не болел ли ребенок перед проведением прививки каким-либо заболеванием. Как известно, ребенок может быть привит после перенесенного острого заболевания не ранее, чем через 1 месяц после клинического выздоровления, а перенесшие инфекционный гепатит — только через 6 месяцев. Одновременно следует выяснить, не болел ли ребенок после получения прививки против дифтерии каким-либо острым заболеванием.

Опрос родителей заболевшего ребенка позволяет уточнить факты, почерпнутые из документации санитарно-эпидемиологической станции, лечебного и детского учреждения о прививках и переболевании ребенка. Опрос может привести к необходимости последующего ознакомления с дополнительной документацией. Так, если в процессе опроса выясняется, что семья ранее проживала в другом районе города или в другом населенном пункте района, следует ознакомиться с документацией по прежнему месту жительства.

Необходимо также уточнить, не вывозили ли ребенка в ориентировочные сроки заражения в другие населенные пункты. Период возможного заражения при дифтерии обычно довольно короток — в пределах 3 дней (от 5-го до 3-го дня до начала заболевания), редко инкубация удлиняется до 7-10 дней.

Определяют круг детей и взрослых, обычно общающихся с заболевшим, выясняют общение вне этого круга, наличие среди этих лиц работников детских и лечебных учреждений, а также работников предприятий и учреждений по изготовлению и продаже пищевых продуктов (в первую очередь молока).

В окружении зарегистрированного больного берут на учет не только переболевших и носителей дифтерии, но также детей и взрослых, больных ангиной, тонзиллитом, ринитом. Опыт показывает, что дифтерийный ринит может длиться в течение нескольких недель и даже месяцев, ведя к заражению окружающих.

Осмотр очага проводится с целью уточнения условий общения заболевшего с окружающими его детьми (расположение кроваток в детском учреждении и в семье, места за столом, обмен игрушками, книгами), условий общения между собой групп в детском учреждении (общение на фильтре, на участке, наличие общих игровых комнат, наличие сборных круглосуточных групп).

Лабораторные методы исследования проводятся с целью подтверждения или уточнения диагноза при стертой клинической картине заболевания, а также для выявления носительства.

Материал берет специально обученный опытный персонал в виде мазков из зева и носа, а при подозрении на иную локализацию возбудителя — из соответствующего места поражения (кожа, глаза, гениталии и т. д.). Забирают материал стерильными ватными тампонами, причем раздельно из каждого места поражения.

Мазки из зева берут натощак или по крайней мере не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Следует брать их осторожно, не касаясь языка и зубов, язык лучше прижать шпателем. Если в зеве имеются налеты, мазок берут на границе пораженных и здоровых тканей. Если обследуемый получал антибиотики, мазок может быть взят не ранее, чем через 3 дня после окончания лечения.

При дифтерии носа материал берут из глубины носовых ходов вначале здоровой, а затем пораженной половины носа раздельными тампонами. При желании получить большее количество материала тампон поворачивают вокруг ручки, прижимая к слизистой.

Каждый взятый тампон помещают в отдельную стерильную пробирку, которую затыкают пробкой. Пробирки с тампонами следует тотчас направить в лабораторию. При удлинении срока доставки материала в лабораторию тампоны опускают в среду обогащения или же смачивают 5% раствором глицерина в физиологическом растворе. На каждой пробирке отмечают номер в соответствии с прилагаемым сопроводительным списком. В направлении указывают фамилию и имя обследованного лица, откуда взят материал (зев, нос, др.), цель обследования (диагностическое, по эпидпоказаниям и т. д.), наименование лечебного учреждения и фамилию медработника.

В каждом случае бактериологическое исследование должно включать не только выделение культуры возбудителя, но и определение его токсигенных свойств.

источник

Дифтерию вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae или палочки Леффлера, не токсигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийный токсин по своим свойствам относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Под воздействием токсина нарушается синтез белков во внутренних органах больного, что приводит к структурным и функциональным нарушениям, демиелинизация нервных волокон – к параличам и парезам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина дифтерии. Передача бактериофагом гена tox нетоксигенным штаммам C.diphtheriae, обитающим в носоглотке и накопление их в популяции, может сопровождаться развитием вспышки дифтерии.

Наиболее таксономически близкими к виду C.diphtheriae являются C.ulcerans и C.рseudotuberculosis, природные патогены крупного и мелкого рогатого скота, лошадей. Кроме того, на слизистой ротоглотки и носа часто встречается палочка Гофмана (C.pseudodiphtheriticum), не обладающая патогенностью и токсигенностью для человека. Поэтому основной задачей лабораторной диагностики дифтерии является выявление токсигенных штаммов дифтерии и дифференцировка возбудителя дифтерии от других коринебактерий, нормальных обитателей носо- и ротоглотки. Все микроорганизмы рода Corynebacterium – грамположительные полиморфные палочки, не образующие спор, хорошо растущие в аэробных условиях при 37°С. При окраске метиленовым синим в клетках C.diphtheriae отмечается внутриклеточная исчерченность, что объясняется наличием зерен волютина. Окраска по Граму не используется из-за вариабельности окрашивания клеток. По форме колоний и некоторым биохимическим свойствам C.diphtheriae подразделяются на культурально-биохимические варианты – gravis, mitis, intermedius, однако все они обладают способностью вырабатывать дифтерийный токсин. Тяжесть течения заболевания не связана с биохимическим вариантом C.diphtheriae. Токсигенные штаммы дифтерии более чувствительны к антибиотикам, чем не токсигенные.

• Профилактическое обследование – выявление источников инфекции, группы населения с повышенным риском заболевания; наблюдение за циркуляцией токсигенных штаммов в популяции; лица, поступающие в детские дома, школы интернаты, специализированные учреждения для детей и взрослых;
• обследования по эпидемическим показаниям – лица с подтвержденным контактом с больным дифтерией или при эпидемии дифтерии в данной местности;
• диагностические исследования – при подозрении на заболевание дифтерией (тонзиллит, назофарингит или ларингит который протекает с налетами псевдомембранозного характера).

Дифференциальная диагностика. Заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом (инфекционный мононуклеоз, ангины стрептококковой, стафилококковой этиологии и др.).

При культуральных исследованиях возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis.

Материал для исследований

• Мазок из ротоглотки и носа, при подозрении на дифтерию редких локализаций (глаз, рана, ухо и т.д.) – материал с пораженных участков, а также с миндалин и носа – культуральные исследования, обнаружение специфического фрагмента гена tox;
• сыворотка крови – выявление АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает посев клинического материала с изучением токсигенных свойств на среде для определения токсигенности и биохимической идентификацией возбудителя, обнаружение АГ (дифтерийного токсина), выявление специфических АТ к дифтерийному токсину, обнаружение специфического фрагмента гена tox.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов. Микроскопические исследования выполняют только для идентификации выделенной культуры. Микроскопия биологического материала не проводится.

Для посева используют материал соответствующих локализаций. Изучение токсигенных свойств на среде для определения токсигенности выполняют при использовании метода встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических АТ в плотной питательной среде. При отсутствии линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч инкубации культура признается не токсигенной. Для биохимической идентификации используется тест с цистиназой (среда Пизу), определение уреазной и сахаролитической (сахароза, глюкоза, крахмал) активности.

• при обнаружении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 24–48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к культурально-биохимическому варианту gravis, mitis;
• при отсутствии специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении не токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к соответствующему культурально-биохимическому варианту;
• при наличии линий преципитации на среде для определения токсигенности, идентичных линиям контрольного штамма дифтерии, положительных проб на цистиназу, уреазу, ферментации глюкозы и крахмала, отсутствие ферментации сахарозы, отсутствие редукции нитратов в нитриты, культуру относят к виду C.ulcerans, токсигенный вариант;
• при выделении дифтероидов ответ выдается отрицательный.

При посеве возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis. Для выявления дифтерийного токсина используют методы РНГА или ИФА. Это исследование не является обязательным в практических бактериологических лабораториях, однако может использоваться как дополнительное для выдачи предварительного ответа. Метод также позволяет определить относительное (условное) количественное содержание токсина в исследуемой пробе.

Для выявления специфических АТ используют методы РПГА и РНГА. Метод РПГА используется для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета. Условно-защитным титром АТ принят титр 1:20.

У больных определение титра АТ к АГ дифтерийной палочки в сыворотке крови методом РНГА проводится в двух пробах крови, собранных в начале заболевания и через 7–10 дней. Нарастание титра АТ в 3–4 раза во второй сыворотке относительно первой свидетельствует о перенесенной инфекции. Исследование используется преимущественно для ретроспективной диагностики дифтерии.

Обнаружение гена токсигенности (tox) методом ПЦР – наиболее быстрый и надежный метод лабораторной диагностики, однако он не дает информацию о способности микроорганизма к экспрессии дифтерийного токсина. Описаны случаи нетоксигенных штаммов дифтерии, несущих в себе

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 — 2019

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро «Шоссе Энтузиастов», «Перово»
+7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

источник

Мазок из зева и носа на дифтерию №3 (первый мазок в п/п до начала антибиотико- и серотерапии и 2-х кратно в отделении в первые 2 суток). Слизь из зева берут натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды; до полоскания и других вдов лечения (капли, мази, промывание). При взятии материала сухим ватным тампоном доставить в лабораторию не позднее 2-3 часов после забора материала. При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5 % раствором глицерина или пробирки с транспортной средой. При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, рана, кожа, влагалище) материал собирают с пораженных участков и одновременно из ротоглотки и носа. При взятии материала не касаться слизистых оболочек щек и языка. При наличии фибринозного налета материал брать как с пораженных, так и с прилегающих к ним здоровых тканей.

Общий анализ крови и мочи в динамике.

ЭКГ при поступлении и в динамике.

При тяжелом течении — анализ крови на коагулограмму, белок и фракции, креатинин и мочевину, электролиты.

РПГА и ИФА для определения уровня сывороточных антител (I сыв на 1-5 день болезни, II сыв. — через 6-7 дней после 1-й), 1 см. таблицу №1. (У привитых, заболевших дифтерией, кровь должна быть взята в первые 5 дней до введения ПДС. Если кровь не взята до начала лечения ПДС, а/тела в ней определяются через 2-3 мес. после введения сыворотки).

Иммунопреципитационный тест для выявления токсичности штамма.

ПЦР (для выявления гена дифтерийного токсина).

Содержание антитоксических антител

Обследуемый восприимчив к дифтерии.

Min уровень циркулирующих антител, обеспечивающий некоторую степень защиты.

Уровни циркулирующих антител, обеспечивающие некоторую степень защиты.

Защитный уровень циркулирующих антител.

Уровень антитоксина, обеспечивающий стойкую длительную невосприимчивость к дифтерии.

Показания к бак. исследованию на дифтерию:

Подозрение на дифтерию (№ 3).

Дети и взрослые с ангинами (№ 1).

Паратонзиллярный абсцесс (№ 1).

Инфекционный мононуклеоз (№ 1).

Контактные по дифтерии (№ 1).

Больные дифтерией и носители токсических штаммов обязательно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц.

I. РЕЖИМ постельный (локализованная форма — 7-10 дней; распространенная — 10-15 дней; токсическая 20-40 дней).

Для нейтрализации дифтерийного токсина назначается противодифтерийная сыворотка (ПДС). Сыворотку вводят при отрицательной пробе на чужеродный белок. При подозрении на токсическую Д. и дифтерийный круп ПДС вводят немедленно.

Доза и кратность введения ПДС определяется формой Д. и сроками заболевания.

Дозы ПДС при различных формах дифтерии

Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи

Распространенная дифтерия ротоглотки

Субтоксическая дифтерия ротоглотки

Токсическая дифтерия ротоглотки:

Гипертоксическая дифтерия ротоглотки

Распространенный и нисходящий круп

Для в/в введения сыворотка разводится физиологическим раствором в произвольном соотношении, скорость введения 15-20 кап/мин.

При комбинированных формах дозу увеличивают на 20-30 тыс.ЕД. Сыворотку вводят однократно.

При начатом лечении после 3-го дня болезни, при токсических формах при отсутствии терапевтического эффекта, сыворотку вводят повторно в той же дозе или половинной через 12-24 часа.

При гипертоксической и токсической дифтерии II и III степени, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов.

Не показано введение сыворотки при установлении диагноза дифтерии после ликвидации местного процесса или при незначительных остаточных явлениях.

При субтоксической и токсической формах дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики. (Пенициллин 2 млн.ЕД х 6 раз в/м; цефалоспорины, ампициллин, — в обычных терапевтических дозах Менее эффективны а/биотики бактериостатического действия – эриромицин, кларитромицин, азитромицин. Курс лечения антибиотиков — 5-8 дней.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы – 2 степени;
· ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография ;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

источник

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить контакт с больным дифтерией, носителями токсигенных дифтерийных палочек, больными ангиной. Необходимо иметь сведения о прививках против дифтерии (получить данные из поликлиники с указанием дат проведения вакцинации и ревакцинации).

При сборе анамнеза заболевания уточнить дату (время суток, час) начала заболевания и последовательность развития всех симптомов болезни (повышение температуры тела, вялость, слабость, боль в горле при глотании и др.).

При осмотре больного следует обратить внимание на тяжесть состояния, выраженность симптомов интоксикации, изменения со стороны ротоглотки (гиперемия, отечность миндалин, дужек, язычка, наличие островчатых, пленчатых налетов на миндалинах, их распространение за пределы миндалин, попытаться снять налет и растереть его между предметными стеклами). Определить степень увеличения и болезненность тонзиллярных лимфатических узлов, отек клетчатки вокруг лимфатических узлов или его распространение на шею.

Все собранные данные записываются и оформляются в виде истории болезни.

При обосновании диагноза необходимо обратить внимание на контакт с больным дифтерией или бактерионосителем токсигенной дифтерийной палочки. Сведения о прививках против дифтерии, охарактеризовать начальные симптомы заболевания и симптомы, выявленные при поступлении в отделение.

Диагноз дифтерии любой локализации или подозрение на дифтерию первоначально ставится только на основании клинических или клинико-эпидемиологических данных, после чего должна следовать экстренная госпитализации больного в стационар.

Для подтверждения диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных методов исследования: бактериоскопии мазка слизи из зева, высев токсигенной дифтерийной палочки.

При назначении лечения нужно помнить, что дозы специфической противодифтерийной антитоксической сыворотки зависят от клинической формы заболевания. При лечении больного токсической формой дифтерии ротоглотки, помимо введения сыворотки, необходима дезинтоксикационная и гормональная терапия.

В динамике наблюдения за больным следует обращать внимание на исчезновение симптомов интоксикации, динамику изменений в зеве, отека клетчатки шеи, появление симптомов миокардита, невритов черепно-мозговых нервов, полирадикулоневритов.

Проверьте самоподготовку по теме: «Дифтерия», отвечая на вопросы тестового

контроля и ситуационных задач:

1. Возбудителем дифтерии является:

а) Corynebacterium diphteriae

б) Corynebacterium pseudotuberculosis

в) Corynebacterium Iramicumsepedonicum

г) Corynebacterium Pseudodiphthericum.

б) инфицирование коринебактерий бактериофагом

в) способ деления коринебактерий.

3. Развитие патогенеза заболевания связано со способностью бактерий вырабатывать:

4. Для дифтерии ротоглотки характерно развитие:

б) гнойного расплавления тканей

в) дифтеритического воспаления.

5. Типичным клиническим симптомом локализованной дифтерии ротоглотки является:

а) разлитая гиперемия зева

в) кратерообразное изъязвление миндалины

б) наличие фибринозной пленки на миндалинах

г) везикулы на слизистой полости рта.

6. Клиническими признаками токсической дифтерии являются:

б) отек подкожной клетчатки шеи

в) увеличение тонзиллярных лимфатических узлов

г) наличие фибринозных пленок на миндалинах

а) метод клинической диагностики дифтерии

б) метод лабораторной диагностики.

8. Вакцинация против дифтерии:

а) предотвращает развитие заболевания

б) профилактирует развитие токсических форм заболевания.

9. Препарат для вакцинации против дифтерии здорового ребенка в 3-х месячного возраста:

10. Осложнением токсической дифтерии являются:

11. При токсическом нефрозе в анализах мочи отмечаются:

12. Разовая доза антитоксической противодифтерийной сыворотки для лечения токсической дифтерии:

13. Для дифтерии гортани характерно:

в) наложения на миндалинах

14. Дифтерийный круп следует дифференцировать

в) наблюдается полная афония

Проверьте ответы: 1 — а; 2 — б; 3 — г; 4 — в; 5 — б; 6 – а,б,в,г,д; 7 — а; 8 — б; 9— б; 10 — б,д,е; 11– б,г; 12— в; 13 – а, б, г; 14 – а,б; 15– б,в

Сумма эталонных ответов – 25.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. У ребенка 3 лет 2 мес., поступившего в боксированное отделение с диагнозом лакунарная ангина, на второй день болезни при осмотре в отделении обнаружена неяркая гиперемия зева, на правой миндалине налет серо-белого цвета с гладкой поверхностью, выступающий над поверхностью миндалины, трудно снимающийся. Тонзиллярные лимфатические узлы справа увеличены до 1 см, малоболезненные. Ребенок бледный, вялый температура тела 37,7°C.

1) Поставьте диагноз с указанием клинической формы заболевания.

2) На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз?

3) Какие лабораторные методы могут подтвердить диагноз?

4) Назначьте лечение больному.

5) Проведите противоэпидемические мероприятия в семье.

II. В отделении находится больной 5-ти лет с диагнозом: токсическая дифтерия ротоглотки II степени.

1) Какие жалобы больного, данные анамнеза и осмотра в отделении, позволяют поставить этот диагноз?

III. У ребенка 6 лет, больного токсической дифтерией II степени, на 7-й день

болезни появились симптомы: незначительное расширение границ сердца, приглушение тонов, некоторое увеличение границ печени.

2) Какие дополнительные исследования следует провести?

3) Какие лекарственные препараты следует назначить больному?

IV. Ребенок 7 лет поступил в отделение с диагнозом токсическая дифтерия ротоглотки II степени.

1)Какие клинические симптомы дают возможность поставить этот диагноз?

2)Какие из перечисленных ниже лекарственных препаратов нужно назначить больному?

1) реополиглюкин, 2/ плазма, 3/ дифтерийный анатоксин, 4/ противодифтерийная сыворотка, 5/ антибиотики, 6/ витамины, 7/ преднизалон., 8/ седуксен, 9/люминал, 10/ противостолбнячная сыворотка.

V. Ребенок 4-х лет поступил в диагностическое отделение на третий день болезни с диагнозом: некротическая ангина. Мальчик заболел остро: повысилась температура тела до 39°C, появилась боль в горле, увеличились тонзиллярные лимфоузлы, появился отек подкожной клетчатки, доходящий до середины шеи. На второй день от начала заболевания появился кашель осиплость голоса, затрудненный вдох. В приемном отделении состояние расценено как тяжелое. Отмечены трудно-снимаемые фибринозные налеты на миндалинах, дужках, мягком небе. Голос сиплый. Кашель “глухой”.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Назначьте лечение больному.

4. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз?

5. Условия выписки ребенка из стационара.

VI. Мальчик 4 лет заболел остро, повысилась температура до 38 С, появились боли в

горле, кашель. На следующий день появилась осиплость голоса, кашель усилился.

На 3-й день болезни – кашель беззвучный, затрудненное дыхание, экспираторная одышка. Госпитализирован с диагнозом ОРВИ круп. Несмотря на проводимую терапию (ингаляции, парокислородная палатка) в последующие дни состояние ухудшалось, одышка нарастала, отмечено выпадение пульсовой волны на вдохе, потливость.

2. Какие исследования помогут подтвердить диагноз.

3. Назначьте лечение больному.

Дима С, 2 лет 6 мес. заболел З/Х, появилась температура тела до 38°C, пожаловался на боль в горле. Участковым педиатром осмотрен 4/Х, поставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначены: флемоксин, питье, полоскание горла раствором фурациллина, димедрол, взят мазок из зева и носа на дифтерию. 5/Х активно посещен педиатром, который отметил, что наложения приобрели тенденцию к распространению по поверхности миндалин, стали более плотными, не снимаются пинцетом. С подозрением на дифтерию ротоглотки ребенок госпитализирован.

При поступлении: состояние больного средней тяжести, температура тела 37,5°C. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, несколько бледноваты. Тонзиллярные лимфоузлы до 1 см в диаметре мягко—эластичной консистенции, безболезненные. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины несколько увеличены, на их поверхности налеты серовато-белого цвета плотные, почти полностью покрывающие поверхность, при попытке снять их пинцетом не снимаются, поверхность миндалины кровоточит.

Ребенок имел контакт с отцом, больным ангиной. Привит против дифтерии: 1 вакцинация АКДС-вакциной в возрасте 5 мес. Вакцинация сопровождалась реакцией в виде гипертермии до 39,5 °C. и судорог, 2 вакцинация АДС-М анатоксином в возрасте 1 года. Ревакцинация не проводилась из-за отказа родителей.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте диагноз, соответственно классификации. (3)

2.К какому роду и виду бактерий относится возбудитель инфекции? (2)

3.Какие биологические варианты предполагаемых возбудителей различают? (3)

4.Какие виды возбудителя предполагаемой инфекции различают по основному биологическому свойству: (2)

5.Какой возможный источник инфекции у нашего больного? (3)

6.Пути передачи дифтерии? (3)

7.Назовите входные ворота для возбудителя предполагаемой инфекции. (7)

8.Назовите минимальный титр антитоксических антител в сыворотке крови, при котором не должно возникать токсических форм заболевания у ребенка? (1)

9. Назовите клинические формы болезни, в зависимости от входных ворот инфекции. (7)

10. Укажите в каких формах может протекать дифтерия ротоглотки. (5)

11. Какие клинические симптомы и данные анамнеза дали возможность поставить диагноз больному? (12)

12. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику болезни? (4)

13. Дайте характеристику этиотропного препарата и укажите метод его введения. (7)

14. Назначьте лечение больному с указанием разовой и курсовой дозы препарата. (3)

15. Какой клинический симптом служит основанием для отмены специфического препарата в процессе лечения? (1)

16. При каком обязательном условии реконвалесцент может быть выписан домой? (1)

17. Назовите отечественные вакцинальные препараты, которыми может проводится иммунизация против данного заболевания. (5)

18. Напишите календарь иммунизации против данной инфекции. (11)

19. Какие ошибки были допущены при иммунизации ребенка? (3)

20. Напишите индивидуальный календарь прививок данному ребенку. (10)

21.Какие виды бактерионосительства различают в зависимости от основного свойства возбудителя данной инфекции? (2)

Сумма эталонных ответов – 95.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая форма.

2. Род – Corynebacterium, вид — Corynebacterium diphtheriae.

3. С. diphtheriae gravis, mitis, intermedius.

4. С. diphteriae токсигенные, нетоксигенные.

5. Больной, бактерионоситель; отец ребенка.

6. Воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

7. Глаз, зев, кожа, половые органы, дыхательные пути.

8. Минимальный титр антител сыворотки крови 1:20.

9. Дифтерия глаза, носа, ротоглотки, кожи, половых органов, гортани.

10. Дифтерия ротоглотки: локализованная островчатая, локализованная пленчатая, распространенная, субтоксическая, токсическая I, II, III.

11. Повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах, тенденция к распространению налета, налет не снимается пинцетом, бледность кожных покровов, умеренное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, безболезненность тонзиллярных лимфатических узлов, умеренная гиперемия зева, увеличение миндалин, кровоточащая поверхность миндалин после снятия налета, контакт с больным ангиной отцом.

12. Лакунарная ангина, фолликулярная ангина, некротическая ангина, грибковая

ангина, инфекционный мононуклеоз.

13. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка

разовая доза – 20 тыс. АЕ; курсовая доза – 40 тыс. АЕ.

— проба на «чувствительность» к АДПС

— 0,1 разведенной 1 : 100 сыворотки внутрикожно,

— через 30 мин. 0,1 неразведенной сыворотки подкожно,

— через 30 – 45 мин. положенная доза внутримышечно .

15. Исчезновение дифтерийного налета и интоксикации.

16. Клиническое выздоровление, двухкратное обследование — посев слизи из зева и носа

17. АКДС – вакцина, АДС- анатоксин, АД – анатоксин, АДС-М –анатоксин, АД-М –

18.Вакцинация – 3 мес.,4мес., 5 мес., ревакцинация – 18 мес., 6 лет., 11 лет, 16 лет, 26

19.Поздно начали иммунизацию, большой интервал между 1 и 2-ой вакцинациями,

надо было убедить родителей в необходимости иммунизации.

20.Вакцинация: 5 мес, 1 год; ревакцинация: 2 года 1 мес, 6 лет, 11 лет, 16 лет, 26 лет, 36 лет, 46 лет, 56 лет.

21.Носительство токсигенной c.diphtheriae,

носительство нетоксигенной с. diphtheriae.

Сумма эталонных ответов – 95.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно

Методом лечения дифтерии является специфическая детоксикация – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) по методу Безредко. В сочетании с инфузионной терапией, антибактериальной терапией, гормональной терапией, плазмаферезом. При дифтерии дыхательных путей (ларинготрахеобронхите) проводится оперативное лечение – интубация или трахеотомия.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.013 с) .

источник

Патогенез. Дифтерия развивается при попадании токсических штаммов дифтерийной палочки на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз, раневую поверхность кожи или половые органы.Это приводит к образованию характерных налетов в виде тонкой сетки, быстро переходящих в плотные и прочно фиксированные фибринозные пленки от бело-серого до черного цвета.

Токсемия начинается с момента образования дифтерийных пленок и обуславливает поражение почек, надпочечников, сердечно-сосудистой, нервной и др. систем.

Для распространенной формы дифтерии миндалин характерна умеренная интоксикация, распространение фибринозных пленок за пределы миндалин, их утолщение, симптом кровоточивости. Регионарные лимфоузлы увеличены до 1,5–2 см, умеренно болезненны. Отека шейной клетчатки не наблюдается.

Начало болезни характеризуется повышением температуры тела до 39–40оС, появлением выраженного токсикоза с первых часов заболевания, который проявляется резкой бледностью кожных покровов, повторной рвотой, болями в горле при глотании и в животе.

При осмотре ротоглотки выявляется яркая гиперемия слизистых оболочек и отек небных миндалин, дужек, маленького язычка, мягкого неба. Дыхание через рот затруднено, голос приобретает носовой оттенок (гнусавый голос). Регионарные лимфатические узлы увеличены до 2–3 см и более, при пальпации болезненные.

Через 12–15 часов от начала заболевания на миндалинах появляются налеты в виде нежной паутинообразной сетки, которые легко снимаются тампоном, но через 1–2 часа вновь появляются на этом же месте. Довольно быстро, в течение нескольких часов, налеты пропитываются фибрином, утолщаются, становятся плотными. Снять их уже удается с трудом, а на их месте остается кровоточащая поверхность. Пленки быстро приобретают характерный вид: серовато-белого или грязно-серого цвета, фибринозного характера (тонут в воде, не растираются на стекле), крепко спаяны с подлежащими тканями, имеют блестящий вид и четкие края, нависая на миндалинах. Налеты обладают способностью быстро увеличиваться и распространяться за пределы миндалин, приобретая складчатый характер.

Отмечается выраженная адинамия и вялость, головная боль, нарушение сна, в очень тяжелых случаях – бред. Выражена бледность кожных покровов, цианоз губ и слизистых. Кровяное давление снижено, пульс частый, слабый, диурез снижен.

Болезненность в горле при глотании незначительная или отсутствует, ребенок может принимать даже твердую пищу. Гиперемия миндалин незначительная, с синюшным оттенком, тусклая. Нарастает отек мягких тканей ротоглотки с распространением и на твердое небо. Образовавшиеся фибринозные налеты продолжают утолщаться, грубеют, сохраняют тенденцию к распространению.

Отек подкожной клетчатки шеи прогрессирует и служит одним из основных критериев в оценке степени тяжести дифтерии. Его выраженность с обеих сторон может быть неодинакова. В любом случае нельзя оценивать наличие и степень отека только визуально, его необходимо активно выявлять. Для этого следует обращать внимание на сглаженность шейных складок, яремной и надключичной ямок, а также учитывать пальпаторные данные. О наличии отека будет свидетельствовать выскальзывание кожной складки, взятой между пальцами, а также толщина ее складки на симметричных участках шеи. Отечная клетчатка обычно безболезненная, тестообразной консистенции, при поколачивании дрожит в пределах границ отека – симптом «желе». Цвет кожи над отеком не изменен и только при геморрагической форме он может приобретать розовый оттенок за счет кровоизлияния в подлежащие ткани.

Отек может распространяться на лицо до скуловых дуг, сзади на шею до сосцевидных отростков и даже на спину, спереди до грудины. Сопоставляя местные и общие проявления токсикоза, складывается объективная картина заболевания.

Необходимо отметить, что тяжелая форма дифтерии миндалин иногда сочетается с дифтерией носоглотки. Клинически это характеризуется наличием фибринозных пленок на перегородке носа и на глоточной миндалине. При этом из носа будет выделяться сукровичная жидкость, разъедающая кожу, носовое дыхание значительно затруднено, определяется гнусавый оттенок голоса.

Периферические заднешейные и затылочные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненные, плотные. Может отмечаться напряжение мышц шеи.

По тяжести выделяют также гипертоксическую (молниеносную) и геморрагическую формы дифтерии.

Гипертоксическая (молниеносная) форма дифтерии миндалин характеризуется внезапным бурным началом, выраженной интоксикацией уже с первых часов болезни, которая доминирует в клинической картине и отражает тяжесть состояния. Температура тела повышается до 40–41° С, появляется многократная рвота, бред, нарушается сознание, могут быть судороги. Местный процесс может несколько запаздывать, но тем не менее сохраняет особенности, характерные для токсической формы дифтерии: резко выражен отек миндалин, а отек шейной клетчатки быстро распространяется ниже ключиц.

С первых часов заболевания нарушается функция ЦНС и коры надпочечников. Развиваются метаболические расстройства и тяжелые гемодинамические сдвиги, характерные для инфекционно-токсического шока.

Геморрагическая форма дифтерии миндалин проявляется теми же клиническими симптомами, что и гипертоксическая. Геморрагические проявления развиваются уже в первые дни болезни. Самыми ранними из них являются кровотечения из носа и удлинение времени кровотечения в местах инъекций. На коже отмечаются петехии, кровоподтеки, происходит диффузное геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, возникает кровоточивость десен, может быть кровавая рвота, кровотечение из влагалища, гематурия, мелена.

В ротоглотке фибринозные налеты пропитываются кровью и приобретают черную окраску. Выздоровление при этой форме дифтерии возможно лишь в редких случаях, чаще на 4–7 день наступает летальный исход от быстро прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифтерия носа характеризуется ринореей при отсутствии общей интоксикации. Однако постепенно отделяемое из носа становится серозно-сукровичным, затем слизисто-гнойно-сукровичным. У преддверия носовых ходов появляется мацерация, экскориация, иногда неприятный запах. При осмотре носовой перегородки видны фибринозные пленки, отечность слизистой оболочки, могут быть эрозии, язвочки.

Дифтерия гортани обычно развивается при распространении пленок с миндалин и из носоглотки, изолированная дифтерия гортани встречается редко. Клиническая картина характеризуется постепенным развитием симптомов крупа: шумное затрудненное дыхание, нарастающий стеноз, афония. Втяжение надгрудинных, подключичных и межреберных мышц на вдохе указывает на выраженный стеноз гортани. Признаки интоксикации при изолированной форме дифтерии гортани выражены слабо в связи с развитием крупозного воспаления, а тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани. В развитии дифтерийного крупа выделяют три стадии: 1) катаральную (дисфоническую) продолжительностью 1–3 дня; 2) стенотическую от нескольких часов до 2–3 суток; 3) асфиксическую, длительность которой от 15 минут до 2–3-х часов.

Ведущие симптомы катаральной (дисфонической) стадии – грубый «лающий» кашель и нарастающая осиплость голоса. В стенотической стадии голос становится афоничным, кашель – беззвучным. Больной бледный, беспокойный, дыхание шумное с удлиненным вдохом и втяжением уступчивых мест грудной клетки. В асфиксической стадии дыхание становится частым, поверхностным, затем аритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. Нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.

Редкие локализации дифтерии (глаз, наружных половых органов, кожи, пупочной ранки) в настоящее время в Крыму и Украине не встречаются.

Основные диагностические критерии дифтерии миндалин

1. Эпиданамнез – контакт с больным дифтерией или носителем токсигенного штамма дифтерийной палочки, преимущественно воздушно-капельный путь передачи, высокая восприимчивость у непривитых детей.

2. Острое начало заболевания с умеренного повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации и появления характерных местных изменений в ротоглотке.

3. Наличие фибринозных налетов на миндалинах или за их пределами, серовато-белого цвета, плотно спаянных с подлежащей тканью, кровоточащей поверхностью при попытке снятия пленки.

4. Местно отмечается неяркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, слабая или умеренная боль при глотании, наличие отека миндалин, мягкого неба, язычка.

5. Увеличение, уплотнение и болезненность регионарных лимфоузлов соответствует распространенности местного процесса.

6. Степень и распространенность отека подкожной клетчатки соответствует выраженности местных проявлений в ротоглотке и общей интоксикации.

7. Интоксикация проявляется вялостью, снижением аппетита, сонливостью, адинамией, головной болью, а в тяжелых случаях – резкой бледностью кожных покровов, цианозом губ, тахикардией, снижением артериального давления, бредом, олигурией, гепатомегалией.

8. Характерна прямая зависимость динамики процесса от своевременности введения специфической противодифтерийной сыворотки.

9. Клинические проявления дифтерии у детей первого года жизни имеют свои особенности в зависимости от локализации процесса:

– при дифтерии носа на слизистой оболочке перегородки носа развивается не фибринозный, а катарально-эрозивный процесс; наличие отека затрудняет сосание, что приводит к падению массы тела; заболевание протекает при нормальной температуре тела; при отсутствии специфической терапии может развиться миокардит, полиневрит;

– дифтерия кожи протекает по типу импетиго или мелкой гнойничковой сыпи;

– при дифтерийном крупе «лающий» кашель слабый, нет шумного стенотического дыхания, выраженного втяжения вспомогательной мускулатуры, однако темп развития болезни более быстрый, продолжительность стадий укорачивается и уже в первые сутки болезни может развиться афония и асфиксия.

Осложнения

Дифтерийная кардиопатия. Миокардит.

Поражение нервной системы:

1) первичные – токсическая полинейропатия: ранняя; -поражение периферических отделов IX (языкоглоточный) и X (блуждающий) черепных нервов; частичный или полный паралич аккомодации; страбизм; поражение других черепных нервов; поздняя полинейропатия; вялые периферические парезы конечностей; паралич дыхательных мышц и мышц диафрагмы.

2) вторичные: острые нарушения мозгового кровообращения (тромбозы, эмболия); метаболическая энцефалопатия; отек головного мозга. Токсический нефрозонефрит; иммунокомплексный нефрит; острая почечная недостаточность. Дифтерийный гепатит. ИТШ. ДВС-синдром. Острая почечная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхательная недостаточность. Полиорганнная недостаточность.

Неспецифические осложнения: паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония.

Лабораторная диагностика дифтерии

1. Общий анализ крови. Определяют высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до юных и миелоцитов, повышенную СОЭ.

2. Бактериоскопия мазка. Можно обнаруженить бактерии, морфологически сходные с коринебактериями дифтерии.

3. Бактериологический метод. Для выделения коринебактерий дифтерии сухим стерильным тампоном берут материал с границы пораженных и здоровых тканей и засевают на кровяно-теллуритовую среду (Клауберга). Предварительный ответ можно получить через сутки, окончательный с указанием токсичности и биохимических свойств обнаруженных коринебактерий – через 48–72 часа.

4. Определение уровня антитоксического иммунитета методом Иенсена. Определяют низкий титр антитоксических антител (не выше 0,03 АЕ/мл или не обнаруживается вообще). Высокий титр антитоксических антител (0,05 МЕ/мл и выше) позволяет исключить дифтерию.

5. Серологический метод. Выявляет специфические антитела в сыворотке крови с помощью РА, РПГА, ИФА и др. и их нарастание в динамике заболевания.

На этапе предварительной диагностики дифтерии рекомендуются следующие варианты диагнозов.

1. Подозрительный случай: наличие пленчатой ангины у непривитого или неправильно привитого ребенка, у детей из социально неблагополучных семей, часто болеющих детей с возможным наличием иммунодефицитного состояния, из очага дифтерии, при развитии симптомов стеноза гортани у больного с ангиной, при наличии отека подкожной клетчатки шеи. Диагноз «подозрительный случай на дифтерию» может быть установлен лишь при первичном осмотре больного врачом и такой диагноз предусматривает обязательную госпитализацию больного.

2. Вероятный случай: при пленчатой ангине с отеком слизистой ротоглотки, плотными фибринозными налетами, которые выходят за пределы миндалин, отеком подкожной клетчатки шеи; при наличии фибринозных налетов у непривитых детей из очага дифтерийной инфекции, признаках постепенно нарастающего стеноза гортани, который развивается на фоне фибринозного налета на слизистой ротоглотки. Диагноз «вероятный случай» может быть поставлен при первичном осмотре больного на участке или в стационаре. В этом случае также необходима госпитализация и введение противодифтерийной сыворотки.

3. Подтвержденный случай: определяется у всех больных ангинами, стенозом гортани и других локализаций, у которых имеет место выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки.

Дифференциальный диагноз дифтерии. Проводится с учетом клинической формы болезни. Локализованную и распространенную формы дифтерии миндалин дифференцируют с острыми фолликулярной и лакунарной ангинами, ложнодифтерийной фибринозно-пленчатой и фибринозно-некротической ангинами, а также с микозной фузоспириллезной ангиной (Симановского-Венсана), ангиной при сифилисе. Тяжелую форму дифтерии миндалин дифференцируют с ложнопленочной ангиной при инфекционном мононуклеозе, с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, лейкозом.

Лечение дифтерии. Госпитализации подлежат все больные, в зависимости от тяжести, в боксовое или реанимационное отделение инфекционного стационара.

1. Диета – витаминизированная, калорийная, тщательно обработанная еда.

2. Этиотропная терапия – введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), доза и кратность введения зависит от степени тяжести и клинической формы дифтерии. После постановки диагноза дифтерии или вероятном подозрении на нее, ПДС вводится в первые два часа после госпитализации. ПДС не вводится детям, у которых диагноз дифтерии установлен после 7-го дня заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации и наложения на миндалинах. ПДС вводится после постановки внутрикожной пробы.

При легкой форме дифтерии вся доза ПДС вводится однократно внутримышечно и составляет от 20 000 до 40 000 МЕ.

Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно при сохранении через сутки симптомов интоксикации, и сохранении или распространении налетов на миндалинах.
При легкой форме в условиях стационара, когда постановка диагноза дифтерии вызывает трудности, возможно наблюдение за больным в течение 8-24 часов до окончательной постановки диагноза без введения ПДС.
При среднетяжелой форме дифтерии первая доза ПДС составляет 50000-80 000 МЕ, через
24 часа при необходимости вводится повторная доза.

При тяжелой форме дифтерии курсовая доза ПДС составляет 90 000-120 000 МЕ – 120 000-150 000 МЕ. Первая доза должна составлять 2/3 курсовой. В сутки госпитализации вводят 3/4 курсовой дозы. Кратность введения ПДС составляет 12 часов, если вся доза сыворотки вводилась внутривенно интервал составляет 8 часов. При очень тяжелых формах заболевания показано внутривенно капельное введение сыворотки. Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно, вторую половину – внутримышечно.

Очень тяжелая форма дифтерии (ИТШ, ДВС-синдром): 120 000-150 000

3. Антибактериальная терапия: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь, при среднетяжелых формах и тяжелых формах – парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, в том числе гепацеф (цефоперазон) в дозах у детей в возрасте 1-6 недель – 100 мг/кг/сут.; с 6 недель до 12 лет 150 кг/мг/сут. 2-4 раза; детям старше 12 лет 2-4 г/сут. каждые 12 часов; цефтум (цефтазидим) детям в возрасте до 2 мес. из расчета 25-50 мг/кг/сут. 2 раза, с 2 мес. – 50-100 мг/кг/сут. 2-3 раза. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. Препараты назначают в высоких дозах.

4. Местная санация ротоглотки – полоскания и орошения ротоглотки дезинфицирующими растворами.

5. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами при среднетяжелой и тяжелой форме с учетом суточной потребности в жидкости и патологических потерь.

6. Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой форме в дозе 2-3 мг/кг по преднизолону и тяжелой форме в дозе 10-20 мг/кг по преднизолону.

Лечение бактерионосителей токсигенных коринебактерий проводят антибиотиками: тетрациклинами (для детей старше 9 лет), эритромицином, цефалотином, цефалеандолом в течение 7 дней, 1– курсами на фоне общеукрепляющей терапии и санации хронических очагов инфекции.

Назначают симптомтическую терапию, проводят лечение осложнений.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц при дифтерии

Госпитализация. Обязательна в отношении больных и подозрительных на заболевание, а также носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии. Носители нетоксигенных штаммов не госпитализируются и из коллектива не удаляются.

Изоляция контактных. Прекращается после изоляции больного или носителя токсигенных микробов, заключительной дезинфекции и однократного отрицательного результата бакисследования слизи из зева и носа. Медицинское наблюдение за контактными проводится в течение 10 дней с момента госпитализации больного или бактерионосителя.

В первые 2 суток после контакта дети осматриваются врачом КИЗа и ЛОР-врачом, впоследующие дни ежедневно наблюдаются участковым педиатром. Мазки на BL у контактных детей берут сотрудники СЭС.

Условия выписки. Изоляцию больных и носителей токсигенных микробов прекращают после клинического выздоровления и отрицательного результата двукратного бакисследования слизи зева и носа, проводимого через 3 дня после окончания лечения антибиотиками с интервалом 1 день.

Допуск в коллектив. Реконвалесценты локализованной дифтерии допускаются в коллектив через 2–3 недели после выписки; распространенной формы – через 3–4 недели и токсической формы – через 1,5–2 мес. и после проведения контрольного бактериологического обследования. Реконвалесценты – носители токсигенных коринобактерий дифтерии при повторном и длительном высеве продолжают лечение в стационаре. Они могут быть допущены в детский коллектив только с разрешения эпидемиолога при условии, что иммунная прослойка в нем составляет не менее 95%. За коллективом, куда допущен носитель токсигенной палочки дифтерии, устанавливается медицинское наблюдение с целью выявления лиц с заболеваниями носоглотки, их лечения и обследования. Вновь принимаются только правильно привитые дети.

Диспансеризация. Реконвалесценты дифтерии наблюдаются неврологом и кардиологом в случаях развития осложнений. При отсутствии осложнений рекомендуется диспансерное наблюдение участкового педиатра. Осмотр врача проводится через 10, 20, 30 дней после выписки из стационара, контроль ЭКГ.

Носители токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии после курса лечения наблюдаются в КИЗе (осмотр врачом, взятие мазков из носоглотки на BL).

Специфическая профилактика. Прививки против дифтерии столбняка и коклюша проводятся АКДС-вакциной в возрасте 3, 4, 5 месяцев. Интервал между первой и второй прививками, второй и третьей – равняется 30 дням; интервал между третьей и четвертой прививками должен составлять не менее 12 месяцев.

Первая ревакцинация проводится вакциной с ацеллюлярным коклюшным компонентом (АаКДС) в возрасте 18 месяцев. Эта же вакцина используется для дальнейших прививок детям, у которых отмечались поствакцинальные осложнения на предшествующие прививки АКДС-вакциной, а также для проведения всех прививок детям с высоким риском развития поствакцинальных осложнений по решению вакцинальной комиссии или детского иммунолога.

Прививки детей до 4-х лет, проводимые вне календаря прививок, назначаются врачом из такого расчета, чтобы ребенок успел получить 4-х разовую иммунизацию АКДС до 3-х лет 11 месяцев и 29 дней.

Первая ревакцинация против дифтерии и столбняка проводится деям в возрасте 6 лет дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС), вторая – в возрасте 14 лет и третья – в возрасте 18 лет дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М). Детям, привитым против столбняка по поводу травмы столбнячным анатоксином (АС) в течение последних 2-х лет, очередную ревакцинацию проводят только против дифтерии дифтерийным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена (АД-М).

Детей в возрасте 5-ти лет, 11 месяцев, 29 дней, которые переболели коклюшем, прививают АДС. Вакцинация проводится трехкратно с интервалом между первой и второй прививками 30 дней, между второй и третьей – 9-12 месяцев.

Подросткам, которые раньше не были привиты или не имеют данных о проведенной иммунизации, прививки проводят АДС-М трехкратно (интервалом между первой и второй прививками должен составлять 30-45 дней, между второй и третьей – 6-12 месяцев).

Ревакцинация подростков осуществляется с минимальным интервалом 3 года после последней прививки для профилактики дифтерии и столбняка.

Неспецифическая профилактика. Мероприятия по борьбе с бактерионосительством (выявление, изоляция, лечение).

При изоляции источника инфекции проводится заключительная дезинфекция игрушек, постельных принадлежностей, белья.

источник