Антибиотик при флегмоне и абсцессе

Лечение абсцессов и флегмон

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо безотлагательно широко вскрыть гнойный очаг и дать хороший отток его содержимому. При рассечении тканей следует руководствоваться анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и косметическими соображениями. При необходимости вскрыть гнойный очаг через кожу надо учитывать ход ветвей лицевого нерва. Целесообразно проводить разрез по ходу естественных кожных складок под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Оперативное вмешательство в ряде случаев целесообразно проводить под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация). В последние годы, особенно при операциях по поводу околочелюстных флегмон, широко применяют общее обезболивание.

Для предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, пластмассовыми трубками различного диаметра или полосками перчаточной резины. Это обеспечивает отток экссудата. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

В случаях гнилостно-некротического флегмонозного процесса хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором сульфата магния.

Классическую схему оперативного вскрытия гнойного очага, создания достаточного оттока из раны, местного применения дезинфицирующих растворов и мазей дополняет метод активного дрейирования.

Активное дренирование гнойной раны проводится с учетом фаз воспаления, что позволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикаментозном воздействии на раневой процесс.

В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В I фазе используют 10% раствор хлорида натрия, 4—8% раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, поверхностно-активные вещества — детергенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200—400 мл.

Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — проводится химико-биологическая и биохимическая санация раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч, по 40—50 капель; суточная доза 30—50 мл.

В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты. Диализ гнойной раны проводится при помощи специального катетера, проведенного через основание гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) со значительными трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать: 1) воздействие на возбудителя; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.

Основными антимикробными средствами являются сульфаниламиды, антибиотики, препараты нитрофуранового ряда. Условием их назначения служат чувствительность к ним микробов и индивидуальная переносимость препарата. Рациональное применение этих препаратов основано на достаточных дозе и длительности курса, создании оптимальной концентрации в крови и очаге поражения.

Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.

При тяжелом клиническом течении флегмоны внутримышечно вводят антибиотики. Как указано выше, штаммы микробов, резистентные к применяемому антибиотику, в ряде случаев оказываются чувствительными к сульфаниламидам. Нередко встречается нечувствительность определенных микроорганизмов к одному или нескольким антибиотикам. В связи с этим после получения гноя при вскрытии воспалительного очага исследуют чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. Такое исследование проводят каждые 3—4 дня. Целесообразно сочетать внутримышечное введение одного антибиотика с приемом внутрь другого.

Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.

При гнилостных флегмонах челюстно-лицевой области, протекающих по типу анаэробного воспалительного процесса, следует вводить внутримышечно или под кожу смесь сывороток против основных четырех анаэробных микробов; дозировка указана в инструкциях, прилагаемых к сывороткам. Во избежание анафилактического шока сыворотки надо вводить в три приема. Сначала вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в несколько раз изотоническим раствором хлорида натрия. При отсутствии реакции через 30 мин вводят 0,7 мл разведенной сыворотки, а через 30 мин после второго введения (при отсутствии реакции) — остальную дозу неразведенной сыворотки. Следует иметь в виду возможность возникновения сывороточной болезни через 8—14 дней после введения сыворотки.

Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.

Хлорид кальция, вводимый внутрь (по 1 столовой ложке 10% раствора 4—6 раз в день) или внутривенно (по 5—10 мл 10% раствора), уменьшает проницаемость сосудов и явления экссудации при воспалительных процессах, оказывает десенсибилизирующее действие. Кроме того, по мнению отдельных авторов, соли кальция удлиняют действие сульфаниламидных препаратов.

Благоприятное влияние гексаметилентетрамина, вводимого внутривенно (5—10 мл 40% раствора ежедневно или через день), на течение околочелюстных флегмонозных воспалительных процессов связано, по-видимому, с антимикробным и нейтрализующим токсины действием формальдегида, образующегося при распаде гексаметилентетрамина в воспаленных тканях; активная реакция последних, как известно, сдвинута в кислую сторону. Кроме того, гексаметилентетрамин увеличивает терапевтический эффект антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Для стимуляции защитных сил организма, что имеет большое значение при лечении больных одонтогенными флегмонами, применяют аутогемотерапию, переливание малых доз совместимой крови.

Положительные результаты в общем комплексе лечения больных флегмонами дает применение антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, диазолина или пипольфена по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день. При особо тяжелом течении флегмон, сопровождающемся гиперергической реакцией организма, при повышенной чувствительности к стафилококку эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение гормонов надпочечника необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Для выведения из организма продуктов распада и токсинов необходимо достаточное поступление в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5% раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.

Общая интоксикация при флегмонозных процессах челюстно-лицевой области обычно выражена, поэтому важно не упускать из поля зрения состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта и выделительной системы. Кофеин, камфора, адонизид, настойка ландыша положительно влияют на сердечную деятельность и косвенным образом повышают жизнедеятельность организма.

Десенсибилизирующие, противовоспалительные, симпоматические средства, их дозы, методы введения и длительность курса лечения зависят от тяжести клинического состояния и местных симптомов заболевания.

Особые трудности представляет лечение больных с прогрессирующими флегмонами, особенно в случаях таких осложнений, как медиастинит, тромбоз сосудов и синусов мозга, сепсис, септикопиемия. Определенного внимания требуют больные флегмонами с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Таким больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у больных в тяжелом состоянии, подчас безнадежных.

Больные с прогрессирующими флегмонами с повышенной реакцией к стафилококку и больные, страдающие аллергическими заболеваниями, нуждаются в особой бдительности при назначении лекарственных препаратов, особенно сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.

Больные должны получать полноценное питание. В связи с часто затрудненным открыванием рта и глотанием пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, потребность в которых, особенно в витаминах С и группы В, значительно возрастает при лихорадочных заболеваниях и лечении антибиотиками. В комплексе лечения применяют и физические меттоды. Важную роль в обратном развитии процесса, профилактике рецидивов и осложнений одонтогенных гнойных заболеваний играют методы активной и пассивной иммунотерапии, особенно при выделении патогенных стафилококков. При соответствующих показаниях рекомендуется применять стафилококковый анатоксин, стафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, продигиозан.

Антигенные стимуляторы позволяют повышать иммуногенез, усиливают специфическую и неспецифическую реактивность организма и таким образом влиять на обратное развитие воспалительного процесса и способствовать выздоровлению. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. Лишь компенсированные состояния организма позволяют назначать антигенные стимуляторы, особенно стафилококковый анатоксин и продигиозан. При прогрессирующих флегмонах, сопровождающихся гиперергической реакцией организма и особо повышенной чувствительностью к стафилококку, или при флегмонах, отличающихся медленным и вялым течением, сопровождающихся гипоергической (до анергической) реакцией организма, а также у лиц с рядом тяжелых общих заболеваний антигенные стимуляторы не показаны.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и таким образом ликвидации процесса.

источник

Источники инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Микробиологическая характеристика гнойных очагов заболевания. Антибиотикотерапия — применение антибиотиков для лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Антибиотикотерапия при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Частое развитие абсцессов, флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта.

До настоящего времени более 40 % коек стоматологических стационаров занимают больные с воспалительными процессами челюстно-лицевой.

Флегмоны челюстно-лицевой области по своей этиологии в основном являются одонтогенными. Появлению их обычно предшествует периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, лимфаденит, слюннокаменная болезнь, нагноившаяся киста или нагноившаяся гематома, гнойничковые заболевания кожи лица (фурункул, карбункул), ангина, перелом челюстей и др. Флегмона может развиваться в результате заноса инфекции гематогенным путем (при гриппе и других инфекционных заболеваниях) или при внесении микробов с иглой при проведении инъекционного обезболивания.

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи Ю.И. Вернадский (1985) делит на 8 групп:

· одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

· интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

· гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита;

· муко-стоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов;

· саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

По характеру экссудата различают:

2. гнойно-геморрагическую флегмону

Воспалительный процесс клетчатки челюстно-лицевой области чаще развивается остро. Характер развития флегмоны зависит от вирулентности микробов и защитных сил организма. При остро развивающейся флегмоне картина воспаления нарастает с большой быстротой. При этом нарастание местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочетается с высокой интоксикацией организма. Поэтому даже в первые сутки заболевания у больных обнаруживаются подъем температуры тела до 38—40°, общая слабость, в отдельных случаях потрясающий озноб сменяется чувством жара, отмечаются головная боль, изменения со стороны крови и мочи.

В случае медленного развития флегмоны, в частности при аденофлегмоне, нередко этому обстоятельству предшествуют зубная боль (периодонтит), явления периостита, лимфаденита. Не исключена возможность стихания этих явлений и вновь нарастания их. Даже при возникновении воспалительного процесса в клетчатке острота заболевания может нарастать медленно. В связи с этим больные часто успокаиваются и привыкают к длительно продолжающимся болевым ощущениям и в момент развития уже истинной флегмоны за врачебной помощью долгое время не обращаются.

Вместе с тем воспалительный процесс, несмотря на подострое свое развитие, может принять характер разлитого с распространением гноя в соседние отделы и ткани, без четкого выявления инфильтрата.

Этому обстоятельству могут способствовать анатомо-топографические особенности области, когда гной распространяется по межмышечным и межфасциальным пространствам в глубоких слоях тканей без образования типичного инфильтрата и гиперемии кожи. Поэтому одной из особенностей лечения флегмон челюстно-лицевой области является необходимость проведения хирургического вмешательства даже без наличия видимого воспалительного инфильтрата и флюктуации. Это особенно относится к подъязычной области и области шеи. Вскрытием гнойника и дренированием его достигается пересечение путей распространения экссудата в сторону грудной клетки.

Обычно флегмона челюстно-лицевой области начинается с появления болезненного инфильтрата и нарастающих болей. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, боли нарастают, приобретая характер пульсирующих. При поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом становится гиперемированной, лоснящейся, в складку не собирается.

Инфильтрат и воспалительный отек тканей резко изменяют привычные очертания лица больного; естественные складки лица исчезают; иногда отек приводит к сужению глазной щели и полному закрытию ее. Локализация процесса вблизи жевательных мышц затрудняет возможность приема обычной пищи. Как правило, флегмоны челюстно-лицевой области сопровождаются регионарным лимфаденитом. Регионарные лимфатические узлы становятся увеличенными и резко болезненными.

Развитие флегмоны может продолжаться от 2—3 до 7—10 дней. Появленние размягчения, наличие флюктуации свидетельствуют о расплавлении инфильтрата и образовании гнойной полости. При глубоко расположенной флегмоне воспалительный инфильтрат долгое время ни визуально, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития инфильтрата контуры его приобретают более расплывчатые черты, чем при поверхностном расположении, что объясняется сглаживанием контуров расположенными над инфильтратом тканями.

Отсутствие в первые дни развития флегмоны, отчетливо ощущаемого при обследовании инфильтрата, затрудняет как постановку диагноза, так и проведение лечения. Однако динамическое наблюдение за больным, появление местной симптоматики (тризм, гиперемия кожи, слизистой оболочки и др.) позволяют найти истинную причину заболевания в ближайшие один — два дня. Постановке правильного диагноза способствует также локализация болевых ощущений, возникающих при пальпации.

По данным литературы в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы были как в монокультуре — 67,5% (аэробы -56,7%, анаэробы — 8,8%), так и в ассоциациях- 32,5% (аэробов — 20,0%, анаэробов — 2,5%, аэробов и анаэробов -10,0%). Аэробы представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком. Среди анаэробов встречались грамотрицательные (бактероиды, вейлонеллы) и грамположительные (пептострептококки, эубактерии). В монокультуре высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии.

Таким образом, у больных с ограниченными одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей в гнойных очагах наиболее часто были обнаружены монокультуры аэробных микроорганизмов, которые представлены, в основном, грамположительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и редко — грамотрицатель-ными микроорганизмами (кишечной и синегнойной палочками, протеем). Анаэробы, при ограниченных гнойно-воспалительных процессах мягких тканей, всегда находились в ассоциациях с аэробами. При разлитых гнойных процессах мягких тканей, которые располагались в одной анатомической области (чаще аденофлегмоны) выявлены монокультуры микроорганизмов, а у больных с флегмонами, занимавших две и более анатомических областей (дна полости рта, половины лица) — монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассоциации различных видов аэробов, а также анаэробных и аэробных микробов. .

Больные, у которых из гнойных очагов высеяны ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, отличались особой тяжестью течения заболевания, выраженностью общей и местной клинической симптоматики. При ассоциации различных микроорганизмов в системе, в пределах которой ферменты, инактивирующие антибиотики и выделяемые ими в матрикс, будут обеспечивать защиту не только продуцентов, но и другие чувствительные клоны. Клиническая и лабораторная диагностика смешанных инфекций представляет особую проблему и часто не дает всей полноты информации о природе возбудителей, что резко снижает эффективность терапии.

По данным литературы монокультуры стафилококков, высеянных у больных ограниченными одонтогенными гнойно — воспалительными заболеваниями мягких тканей проявляют чувствительность к большинству антибиотиков. В группе препаратов пенициллина они были устойчивы к калиевой и натриевой соли пенициллина и имели чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллину, ампициллину, оксациллину, карбенициллину), а также к противостафилококковым антибиотикам резерва (эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин). Проявляли малую чувствительность к ами-ногликозидным антибиотикам (гентамицин, неомицин, мономицин, канамицин).

Стафилококки в ассоциации с аэробами мало изменяли свою антибиотикочувствитель-ность, а с анаэробами — были чувствительны только к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам и тиенаму.

У больных разлитыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей монокультуры стафилококков проявляли чувствительность к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам тиенаму и в меньшей степени — к полусинтетическим пенициллинам и противостафилококковым антибиотикам резерва. В ассоциациях с аэробами антибиотикочувствительность стафилококков значительно снижалась, а с анаэробами — стафилококки были устойчивы ко всем антибиотикам, кроме тиенама.

воспаление челюсть лицо антибиотик лечение

Препараты, действующие наиболее эффективно на штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями абсцессов, флегмон головы и шеи (по данным В. В. Теца, 1994)

Препараты выбора (первого ряда)

Препараты резерва (второго ряда)

Bacteroides spp. (—) An (кроме Bacteroidesfragilis)

Clostridium spp. (+) An (кроме С. difficile)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефоперазон,

цефотаксим, цефотетан, цефтазидим

Левомицетин вместе с ампициллином

Ампициллин или тетрациклин вместе с клавулановой кислотой

Leptotrichia buccalis (—) An

Peptostreptococcus spp. (+) An

Proteus spp. (—) А (кроме Proteus mirabitis)

Диклоксациллин вместе с рифампицином или гентамицином

Амоксициллин вместе с клавулановой кислотой

Тикарциллин вместе с клавулановсй кислотой

Ванкомицин с рифампицином или гентамицином

Staphylacoccus epidermidis (+) A

Streptococcus (гр. А, В, С, G) (+)А

Таблица 4 Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам

Bacteroides spp. (—) (кроме B.fragilis)

Огромное значение при назначении антибиотиков для лечения флегмон челюстно-лицевой области имеет увеличение или уменьшение токсического шока, связанного с процессом освобождения и связывания микробных токсинов. При токсических состояниях, вызванных бактериями, антибиотикотерапия может привести к значительному увеличению уровня эндотоксина в крови .Освобождение эндотоксина грамотрицательными бактериями во время лечения антибиотиками зависит от препарата и использованных доз. Обычно при высоких концентрациях препарата эндотоксин секретируется в меньшем объеме, нежели в случае, когда количество антибиотика близко к минимальной подавляющей (MПК). Бактерицидные антибиотики, блокируя синтез РНК, белка или репликацию ДНК (рифамицины, клиндамицин, кетолиды, и хинолоны), задерживают или даже предотвращают лизис бактерий. Эти препараты выглядят привлекательно, поскольку, обладая бактерицидной активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, уменьшают содержание в крови токсических и провоспалительных бактериальных продуктов. противомикробные препараты, мишенью которых служит клеточная стенка, могут на время вызывать противоположный эффект и увеличивать выход токсических или провоспалительных бактериальных продуктов. Так, некоторые бета_лактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению количества свободного эндотоксина. Наблюдается три главные реакции грамотрицательных бактерий на воздействие ?_лактамных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток из_за подавления пенициллин связывающего белка 1А (РВР_1А) и РВР_1В — пенициллины;2) продукция осмотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР_2 — имипенем; 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР_3 — цефалоспорины. В последнем случае наблюдается значительное увеличение количества эндотоксина в составе клеточной стенки, а впоследствии его выхода во время лизиса.Количество эндотоксина, выбрасываемого из бактерии, зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, подавляющие РВР_3 при низких концентрациях (цефтазидим), в больших количествах также подавляют и РВР_2, что приводит к появлению круглых клеток, не содержащих избытка эндотоксина. Хинолоны. Применение некоторых препаратов этой группы может не сопровождаться массивным освобождением эндотоксинов, так как наблюдаемая гибель бактерий не сопровождается интенсивным разрушением клеток. Различные препараты этой группы также имеют индивидуальные характеристики. Во время воздействия ципрофлоксацина выделение эндотоксина происходит медленнее, чем под воздействием цефтазидима. Полимиксин. Цепочка гидрофобной жирной кислоты полимиксина способна связывать центральный гликолипид ЛПС, ослабляя его биологическую функцию. Вместе с тем количества первичного препарата или его активной боковой цепи, необходимые для достижения антиЛПС действия, токсичны, что ограничивает системное применение полимиксина для лечения людей. Аминогликозиды. Гентамицин и другие гликозиды, кроме подавления синтеза белка, также нарушают порядок упаковки липидов, взаимодействуя с анионными липополисахаридами на поверхности грамотрицательных бактерий, тем самым, возможно, вызывая лизис клеток. Так дестабилизируя мембраны P. aeruginosа, гентамицин способствует пятикратному увеличению количества мембранных пузырьков. Было замечено, что количество эндотоксина, высвобожденного аминогликозидами, сравнимо с таковым, появляющимся при лечении В-лактамными антибиотиками. В связи с этим аминогликозиды нельзя считать идеальными кандидатами для уменьшения количества провоспалительных бактериальных веществ. Обращает на себя внимание, что аминогликозиды с одной стороны увеличивают выход эндотоксина, а с другой обладают способностью его связывать и нейтрализовать. Связывание эндотоксина аминогликозидами делает перспективным сочетанное использование этих препаратов.

Показано, что совместное применение тобромицина и цефуроксима приводит к сниженному выходу эндотоксина в сравнении с использованием одного цефуроксима.

Хлорамфеникол. При воздействии на менингококки использование хлорамфеникола приводило к меньшему освобождению эндотоксина по сравнению с пенициллином и цефтриаксоном.

Иммуномодулирующее действие антибактериальных препаратов

Хинолоны. Тровафлоксацин уменьшает количество ФНО_?, ИЛ_1? и ИЛ_6 при индукции их выработки за счет действия ЛПС грамотрицательных бактерий. Тровафлоксацин, ципрофлоксацин и тозуфлоксацин снижают дозозависимый эффект ЛПС. В тоже время, ципрофлоксацин не имеет такого эффекта. Фосфомицин. Фосфомицин, не обладающий активностью против P. aeruginosa, увеличивает уровень выживаемости при вызванных им инфекциях, предположительно за счет снижения ответной реакции иммунной системы на микробные продукты. Макролиды и кетолиды. Эритромицин и другие макролиды ингибируют продукцию цитокинов (ФНО_? и ИЛ_6). Клиндамицин способен снижать продукцию ФНО_? моноцитами, стимулированными ЛПС. ?_лактамные антибиотики. Имеющиеся данные весьма противоречивы, но свидетельствуют, что некоторые цефалоспорины (цефодизим) могут приводить к значительному повышению концентраций ФНО_? и ИЛ_6 в сыворотке.

Таким образом, в настоящее время при выборе антибиотиков для лечения появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности. их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести: 1) биодоступность — способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок; 2) влияние на освобождение микробных токсинов; 3) взаимодействие с факторами иммунной системы.

Список использованной литературы

1. Бернадский Ю.И., Заславский Н.И, Вернадская Г.П. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. — Киев: Здоров’я, 1983.

2. Владыченкова Т.Н., Забелин А. С., Локтев Н.И. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи: Учебно-методическое пособие для студентов / Под ред. А.Г. Шаргородского. — Смоленск, 1986.

3. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: Медицина, 1985.

4. Дмитриева Н.А., Хазанова В.В. Особенности возбудителей различных воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1987.

5. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. — М., 1990.

6. Тец В. В. Справочник по клинической микробиологии. Санкт_Петербург,

7. Стройлеспечать, 1994, 224 стр.

8. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. — СПб.: КЛЕ_Т, 2006. — 128 с.

источник

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах явля­ется основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как пра­вило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях ста­ционара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клини­ческого развития воспалительного процесса, протяженность патоло­гических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувстви­тельность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирурги­ческое лечение должно быть направлено на ограничение зоны вос­палительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии вос­палительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими сред­ствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по пока­заниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гной­ных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дрениро­вания, разные способы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распро­страненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда пер­вичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалитель­ного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения опе­рации. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пре­делах одной анатомическойобласти проводят подместным обезбо­ливанием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Око­лочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с ис­пользованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна крат­ковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.

При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограни­чивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и исполь­зовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических кон­центрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими пра­вилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко располо­женных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заострен­ными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном пре­парате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного дей­ствия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накла­дывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработ­кигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, раз­личные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната на­трия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответст­венном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позво­ляет регулироватьего течение.

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохими­ческая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскры­тия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией приме­няют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизи­рующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцес­сами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально ре­шают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной имму­нотерапии.

Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пре­делах одного — двух клетчаточных пространств требуются анти­бактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симп­томатическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лече­ния иммунными препаратами.

При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подо­бранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предус­матривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интокси­кации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбу­мина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адек­ватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенси­билизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осу­ществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче­тания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тет­рациклин).

После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергиз­ма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антиби­отиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболева­ния вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной ви­сочной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% рас­твора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождаю­щейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов мет­ронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъ­екциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за доста­точным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хло­рида кальция.

Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями сле­дует следитьза побочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители,витамины.

Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобес­печения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих за­болеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гор­моны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гор­монов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло­гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распростра­ненными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофле­битом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточ­ность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболева­ния или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на ре­гуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комп­лексность лечения и проведение реанимационных мероприятий по­зволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безна­дежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гное­течения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеопераци­онном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликви­дации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, ин­валидности и нередко — к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

В чем трудность лечения флегмон и абсцессов? Почему нецелесообразно применять мази на вазелиново-ланолиновой основе? Какие местные препараты соответствуют современным представлениям о лечении флегмон и абсцессов? Несмотря на активное внедрение

В чем трудность лечения флегмон и абсцессов?
Почему нецелесообразно применять мази на вазелиново-ланолиновой основе?
Какие местные препараты соответствуют современным представлениям о лечении флегмон и абсцессов?

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекций желудка — 28,4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40,4%, панкреатитов — 50% (Прискарь В. И., 1999).

Летальность при перитоните колеблется от 16 до 80% (Даценко Б. М. с соавт., 1998, Гельфанд Б. М. с соавт., 1999, Камзакова Н. И., 2000).

В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12,2%, а постинъекционные инфекции — 17%. Необходимо отметить, что процент тяжелых последствий внутрибольничных инфекций практически одинаков для хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений — 15,2% и 15,6% соответственно.

Особую тревогу вызывают случаи запоздалой диагностики осложненного течения абсцессов или флегмон. Так, например, в зависимости от локализации первичного гнойного процесса могут формироваться тяжелые гнойные артриты (после внутрисуставного введения гормональных, обезболивающих препаратов), тромбофлебиты (после внутрисосудистого введения различных лекарственных средств) с последующей генерализацией инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).

Ретроспективный анализ тяжелых абсцессов и флегмон, осложнившихся сепсисом после длительного консервативного или недостаточно активного хирургического вмешательства, показывает, что одной из основных причин возникновения осложнений можно считать недостаточное внимание к ранней диагностике формирующихся абсцессов и флегмон различной локализации, предполагающей использование современных неинвазивных методов исследования (ультразвука, компьютерной томографии), а также инвазивных диагностических методов, и прежде всего диагностической пункции области инфильтрата. Особую тревогу вызывает так называемая выжидательная тактика, когда, выполнив диагностическую пункцию и удалив некоторое количество гноя, хирурги пытаются дренировать гнойную полость с помощью резиновой трубки и назначают какой-либо антибактериальный препарат.

Радикальные оперативные вмешательства на уже сформированном гнойном очаге выполняются слишком поздно, дренирование послеоперационной раны бывает, как правило, неадекватным.

Кроме того, не уделяется должного внимания проблеме асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим, а также при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапах лечения. Использование традиционных антисептиков в данных ситуациях, к сожалению, не предупреждает развитие инфекционного процесса, так как проблема устойчивости микроорганизмов в равной степени актуальна как для группы антибактериальных препаратов, так и для традиционных антисептиков.

К примеру, чувствительность S.aureus, E.coli, B.fragilis к раствору фурациллина составляет менее 3, 1 и 3% соответственно. Массивность контаминации P.aeruginosa в растворе фурациллина может достигать 106 КОЕ/мл. Частота контаминации раствора фурациллина грибами достигает 58%.

В табл. 1 приводится далеко не полный перечень традиционных препаратов, от которых необходимо отказаться полностью и которые, тем не менее, используются как в домашних условиях, так и в медицинских учреждениях.

В данном сообщении приводится анализ результатов лечения 166 больных с постинъекционными флегмонами и абсцессами в специализированном отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Больных, как правило, переводили из других хирургических стационаров ввиду прогрессирующего нарастания клиники интоксикации, с полиорганной недостаточностью, с сепсисом.

Возраст пациентов колебался от 18 до 84 лет. 124 больных были в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность лечения на предыдущем этапе от начала формирования гнойного процесса составляла от 12 суток до 1,5 месяцев.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — 46 больных, остеохондроз тазобедренных суставов — 31 пациент, пояснично-крестцовый радикулит — 27 больных, почечная колика — 16 и другие заболевания — 46.

Гнойно-воспалительные процессы возникали после введения обезболивающих препаратов (анальгина, баралгина), гипотензивных (папаверина с дибазолом, магнезии), гормональных препаратов, кордиамина, масляных растворов витаминов, кокарбоксилазы и др.

Инфекционный процесс в 139 случаях возникал после инъекций, выполненных медицинскими работниками (бригады «скорой помощи», процедурные и хирургические кабинеты поликлиник, стационары). В остальных 27 случаях препараты вводились в домашних условиях не медицинскими работниками. Локализация абсцессов: в подавляющем большинстве случаев — это места внутримышечных инъекций (ягодичные области, реже — предплечья и места паранефральных, паравертебральных блокад).

При первичном обращении больного за помощью по месту жительства в случае появления первых признаков формирования воспалительного процесса в качестве препаратов первой помощи использовались 3%-ный раствор йода («йодная сетка»), компрессы со спиртом, мазью Вишневского, ихтиоловой мазью. Консервативное медикаментозное лечение с подключением физиотерапевтических методов иногда продолжалось до 2–3 недель (рис. 1).

В дальнейшем, уже в условиях хирургических стационаров после хирургического вмешательства, послеоперационные раны тампонировались либо марлевыми тампонами, пропитанными 10%-ным раствором хлорида натрия, мазью Вишневского, раствором фурациллина, либо с дренирующей целью в раны устанавливались перчаточные резинки или резиновые трубки.

Такой метод лечения быстро приводил к распространению гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастанию интоксикации, развитию сепсиса.

Ввиду неэффективности лечения после развития септического состояния больные переводились для дальнейшего лечения в специализированное отделение гнойной хирургии им. А. В. Вишневского.

При поступлении практически все больные сразу помещались в блок интенсивной терапии отделения гнойной хирургии, где они получали необходимую пред- и послеоперационную корригирующую медикаментозную терапию.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан метод активного хирургического лечения гнойных ран, основанный на следующих принципах:

• хирургическая обработка гнойного очага с тщательным удалением всех девитализированных тканей;
• использование дополнительных методов обработки послеоперационной раны (пульсирующая струя, ультразвуковая кавитация, криовоздействие, вакуумирование и др.);
• дренирование раны с помощью перфорированного силиконового дренажа с последующим длительным промыванием раны растворами антисептиков;
• раннее закрытие послеоперационной раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов, местными тканями или методом аутодермопластики;
• общая и местная антибактериальная терапия с учетом аэробного и анаэробного компонентов раневого процесса;
• назначение иммунных препаратов по данным лабораторного контроля иммунологических показателей.

Использование вышеперечисленных дополнительных методов воздействия на раневую поверхность позволяет уменьшить обсемененность раневой поверхности патогенной флорой до уровня ниже «критического» — с 10 7-9 до 10 2-3 микробных тел в 1 г ткани раны.

Клинические примеры закрытия ран с помощью швов, дренирования и окончательный результат приведены на рис. 2, 3, 4.

Во время поступления больного в отделение, а также в процессе лечения (во время перевязок, при повторных хирургических обработках ран, перед окончательным закрытием ран) проводятся бактериологические исследования видового состава ран. Результаты представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в подавляющем большинстве случаев из ран была выделена грамположительная микрофлора и в единичных случаях — ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Обращает на себя внимание достаточно большое число случаев выявления в ранах неклостридиальной анаэробной инфекции.

Все штаммы, выделенные из послеоперационных ран больных, ранее прооперированных в других лечебных учреждениях, были полирезистентны к традиционно используемым антибактериальным препаратам, что указывает на госпитальную принадлежность инфекции.

С учетом видового характера выделяемой из ран микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам назначались общая и местная антибактериальная терапии.

Наиболее часто (38,5%) использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин), в 15,7% случаев — аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин), в 12,5% — фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), в 10,3% — цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон).

При обнаружении гнойно-воспалительного процесса, вызванного неклостридиальной анаэробной инфекцией (27 больных — 16,3%), как правило, назначалась комбинированная антибактериальная терапия — метронидазол с гентамицином или нетилмицином либо клиндамицин с гентамицином или нетилмицином. В последние годы в подобных ситуациях препаратом выбора считается имипенем, позволяющий активно воздействовать как на аэробный, так и анаэробный компонент микрофлоры ран. При локальном гнойном процессе, в случае выявления чувствительности стафилококков к фузидину, назначение этого препарата в комплексном лечении было также оправданно.

Как уже было сказано, использование раствора фурациллина в настоящее время нецелесообразно ввиду его крайне низкой антимикробной активности. В настоящее время перспективными можно считать растворы диоксидина, мирамистина, фурагина растворимого.

Прежде всего, очень важно следить за чистотой не только самой раны, но и окружающей рану кожи.

При выборе кожных антисептиков, используемых как с профилактической, так и лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким или умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры и обладающим микробоцидным или микробостатическим действием.

По-прежнему большой популярностью у медицинских работников пользуются препараты йода. Они обладают почти универсальным спектром активности: подавляют грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии.

1%-ный йодовидон, 1%-ный йодопирон — йодофоры, представляющие собой комплекс поливинилпиролидона с йодом. Различия между этими препаратами связаны со способом их получения, а также разной молекулярной массой поливинилпиролидона. Растворы йодовидона более стабильны при хранении, чем растворы йодопирона, готовящиеся обычно ex tempore. По степени бактерицидного действия эти препараты практически идентичны.

Сульйодопирон представляет собой пенистую жидкость, которая предназначена для мытья грязных инфицированных ран, лечения ран под повязкой, обработки рук хирурга и операционного поля. Сульйодопирон при местном применении оказывает бактерицидное действие.

Бактерицидный эффект при микробной нагрузке 106-107 бактерий на 1 мл среды наступает в течение 1-4 минут, превосходя по этим показателям растворы йодопирона.

1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большинства аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий.

К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат используется для промывания и тампонирования гнойных ран, а также может вводиться внутривенно, внутриартериально, интратрахеально через катетер или ингаляционно, внутриплеврально, в брюшную полость через ирригаторы.

Наш 20-летний опыт применения диоксидина в комплексном лечении больных с сепсисом, перитонитом, медиастинитом, с развернутой клиникой интоксикации, прогрессирующей полиорганной недостаточностью не подтверждает мнение некоторых специалистов о высокой токсичности этого препарата. Строгое соблюдение правил введения, разовых, суточных и курсовых доз позволяет избежать таких нежелательных побочных явлений, как тошнота, рвота или судороги.

0,1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное средство из группы нитрофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору. Его МПК в 10-20 раз ниже, чем у фурациллина. Используется либо внутривенно при тяжелых формах течения раневой инфекции, при инфекционном процессе в легких, органах мочевыводящих путей, либо местно в виде 0,1%-ного раствора при лечении ран, инфицированных стафилококками, а также для промывания мочевого пузыря.

0,01%-ный мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмоний хлорид) — новый антисептик из группы катионных ПАВ.

Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробных свойств. Препарат губительно действует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.

0,01%-ный водный раствор мирамистина с профилактической и лечебной целью используется в хирургии, травматологии и комбустиологии при незначительном количестве гнойного отделяемого в ране. Препаратом орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, марлевыми тампонами, смоченными антисептиком, промывают брюшную полость, вводят в плевральную полость и мочевой пузырь.

При обильной гнойной экссудации использование марлевых тампонов с растворами антисептиков для местного лечения ран неоправданно, так как тампоны, помещаемые в рану, быстро высыхают и, следовательно, не обладают необходимой для удаления гноя длительной осмотической активностью. В крайнем случае, рана может заполняться комбинированным тампоном — в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится антисептик по 10-20 мл. Вместо 10%-ного раствора хлорида натрия для тампонирования послеоперационных ран в настоящее время используются современные мази на водорастворимой основе, высокую клиническую значимость которых можно считать доказанной.

К сожалению, до сих пор в ряде клиник используются мази на жировой основе с антибиотиками: линимент синтомицина, тетрациклиновая, эритромициновая и др. Однако мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. Ввиду формирования в стационарах высокорезистентных штаммов микроорганизмов практически полностью утратили свою клиническую значимость и ихтиоловая мазь, и мазь Вишневского.

В последние годы в клиническую практику лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса внедрены новые мази — на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500).

Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов для лечения гнойных ран чаще всего используются полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500).

В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.

Более мелкие молекулы (ПЭГ- 400) способны проникать в глубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы. Этим он принципиально отличается от мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.

В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты:

• левомицетин (левосин, обладающий не только антибактериальным и противовоспалительным действием, но и благодаря входящим в него метилурацилу и тримекаину регенерирующим, некролитическим и анальгезирующим эффектами, что существенно облегчает состояние больного);
• диоксидин (5%-ная диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин);
• йод с поливинил-пиролидоном (1%-ная йодопироновая мазь, йодметриксид);
• метронидазол + левомицетин (метрокаин);
• нитазол (стрептонитол, нитацид);
• фурациллин (фурагель);
• хинифурил (0,5%-ная мазь хинифурила);
• мафенид ацетат (10%-ная мазь мафенида-ацетата).

Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин, имеющий обезболивающий эффект, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, в целях стимуляции процессов клеточной регенерации.

Все мази на основе ПЭО отличаются от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия — осмотический эффект наблюдается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10%-ного хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, в противном случае повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет осмотическую способность.

Еще одно преимущество мазей на полиэтиленоксидной основе — это широкий спектр антимикробной активности.

Причем по эффективности воздействия в силу однотипности мазевой основы все мази практически равноценны. При создании новых мазей особое внимание уделялось их антибактериальной активности. А. В. Вишневский по этому поводу писал: «Мы интересуемся силой, степенью бактерицидных свойств мази, ибо снизить, сбить, уничтожить инфекцию в ране всегда является задачей необходимой и благодарной» (Вишневский А. В., 1937).

Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86-97,3%, Е. coil — 71-97%, Р.aeruginosa — 64-90,8%, Proteus spp. — 76-100%.

Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10%-ная мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.

Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется на протяжении более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов.

С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе выпускаются две мази: 0,5%-ная мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.

Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S.aureus и менее активен (79%) при Р.aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%). Оба препарата хорошо переносятся даже в случае их длительного использования при лечении трофических язв. Применение сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.

Клиническая эффективность 1%-ной йодопироновой мази и многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена) в качестве лечебного средства составляет 92,6-93,4%. Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8-92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в 2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у больных ослабленных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.

В настоящее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази (повидон-йод и бетадин), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет назад.

Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе опускается «ниже критического» к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации — к 5-м.

Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, тогда как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3-й недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.

Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Нитазол оказывает противовоспалительное действие, являясь нестероидным противовоспалительным средством.

На основе нитазола были созданы пенообразующий аэрозоль «Нитазол» и две многокомпонентные мази «Стрептонитол» и «Нитацид». По антимикробной активности стрептонитол и нитацид значительно превосходят зарубежный препарат «Клион» (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола гораздо ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в его состав вазелинового масла с водой. И стрептонитол, и нитацид, созданные для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией, обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры (84,2-88,5%). Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р.aeruginosa (86,3-91,1%). Обе позиции показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%).

Различие в осмотической активности позволяет использовать эти препараты ступенчато — сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), затем стрептонитол.

Специалисты, занимающиеся лечением гнойных ран, хорошо знают, что бывают ситуации, когда одного скальпеля для полного удаления некротических тканей недостаточно: необходимы протеолитические препараты.

В настоящее время доказана высокая клиническая эффективность комплексного ферментного препарата «Протогентин», содержащего фермент природного происхождения «протеаза С» с протеолитическим действием, антибиотики (гентамицин и эритромицин), консерванты.

Мазевая основа препарата состоит из полиэтиленоксида с вазелиновым маслом. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление из раны гноя.

Протогентин, наиболее активный в отношении P.aeruginosa и Е.coli, подавляет рост 83,4-90,4% штаммов.

Антимикробные компоненты мази «Протогентин» хорошо проникают под струп раны, вследствие чего в тканях раны создаются концентрации, намного превышающие МПК.

Достаточная осмотическая активность, широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические свойства протогентина способствуют сокращению сроков некролизиса. Мазевая основа не повреждает грануляционную ткань, что позволяет использовать этот препарат в течение длительного времени, пока требуется ферментативная очистка раневой поверхности.

После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает вторая фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает раневую поверхность полностью. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

Большое значение для скорейшего заживления ран во второй фазе имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать рост грануляций.

Оптимальный вариант — сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, а также пенные аэрозоли «Cульйодовизоль», «Гипозоль-АН», раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, масла, аэрозоли, гидроколлоидные покрытия (табл. 3).

Мазь «Метилдиоксилин» — многокомпонентная мазь, содержит диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400 в качестве основы мази позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань.

Мазь «Стрептонитол» содержит антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во второй фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой ран при наличии ярких сочных грануляций.

На переходном этапе первой фазы раневого процесса во вторую высокую клиническую эффективность показывают современные пено- и пленкообразующие аэрозоли. Пенные препараты в аэрозольной упаковке перспективны для профилактики и лечения гнойных осложнений. Это обусловлено тем, что пены создают барьер для инфицирования ран, они не обладают «парниковым эффектом»; небольшим количеством препарата в составе пены можно покрывать большие по площади раневые поверхности и заполнять объемные раневые каналы и «карманы». Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки, что важно при массовом поступлении пострадавших. Аппликации пен атравматичны.

В настоящее время создан ряд пенных препаратов:

• диоксизоль (диоксидин);
• сульйодовизоль (йодовидон);
• сульйодопирон (йодопирон);
• нитазол (нитазол);
• цимезоль (циминаль + тримекаин + порошок окисленной целлюлозы);
• гипозоль-АН (нитазол + аекол + метилурацил).

В состав современных пенных препаратов обязательно входит какое-нибудь антимикробное средство, действующее на аэробную или на анаэробную микрофлору, включая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Чаще всего используются диоксидин, йодовидон, циминаль и нитазол. Исследования антибактериальных свойств этих препаратов на моделях гнойных ран, вызванных анаэробной инфекцией, показывают выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении высеваемости бактерий из ран к 3-5-му дню лечения до 10 1-2 микробов на 1 г ткани, уменьшении отечности и гиперемии, прекращении гнойной экссудации и в дальнейшем в заживлении ран.

Цимезоль кроме антисептика циминаля содержит анестетик тримекаин и гемостатик — порошок окисленной целлюлозы. Антисептическое действие циминаля усиливается благодаря сочетанию с димексидом и 1,2-пропилен-гликолем, которые обеспечивают проникновение циминаля в зоны некрозов и умеренный осмотический эффект.

Диоксизоль приготовлен на высокоосмотичной основе, а дегидратирующее действие диоксипласта сведено до минимума. Это определяет их применение соответственно в первой и во второй фазах раневого процесса при отсутствии в ранах большого количества гнойного отделяемого. Изучение антимикробной активности нового аэрозоля-диоксизоля показало преимущество этого препарата в случае выявления в ранах грамотрицательной микрофлоры. Диоксизоль подавляет Ps.aeruginosa в 92,5%.

Сульйодовизоль — пенообразующий аэрозольный препарат, расширяет возможности лечения ран йодовидоном в хирургии. Препарат показан для лечения ран во второй фазе раневого процесса, ранее инфицированных грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлорой.

Широкие клинические исследования показали необходимость использования пенообразующих аэрозолей только при отсутствии выраженного гнойно-воспалительного процесса на этапах подготовки раны к ее закрытию швами или методом пластики.

В настоящее время для лечения ран широко используются различные масла, в том числе и растительного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло — милиацил). Первые публикации о применении с этой целью различных масел относятся к эпохе Возрождения (Джованни де Виго, 1460-1520, Ambroslse Pare, 1510-1590).

Сравнительные экспериментальные исследования показали, что просяное масло прежде всего обладает более широким антимикробным спектром действия по сравнению с маслом шиповника или облепихи.

Просяное масло (милиацил) имеет высокое кислотное число (151,5-178,3), обусловленное большим содержанием свободных, ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, линоленовой). Этим объясняются стерильность препарата и его достаточный антимикробный эффект. Кроме того, входящее в состав просяного масла сложное стероидное соединение — пентациклический тритерпеноид — милиацин — обладает анаболическим действием и является стабилизатором мембран. Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, например токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что приводит к уменьшению экссудации ткани, гипоксии, деполяризации РНК и ДНК.

Широкие возможности в местном медикаментозном лечении ран открылись с появлением различных раневых покрытий, обладающих такими ценными качествами, как антимикробная активность, способность надежно предупреждать реинфицирование раневой поверхности, способность обеспечивать локальный гемостаз, ускорять образование грануляций, эпидермиса и активно поглощать раневой экссудат. Кроме того, современные раневые покрытия активно стимулируют образование грануляций и эпидермиса. При смене повязок эти препараты не вызывают болезненных ощущений. При длительном нахождении раневых покрытий на ране не возникает неприятного запаха.

В целях стимуляции процессов регенерации в ране наиболее широко используются перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов. С учетом специфического воздействия коллагеновых соединений на репаративные процессы в ране, а также данных по эффективности полисахаридных соединений с позиций создания оптимальных условий для формирования грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток разработаны раневые покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов и их композиций с лекарственными препаратами. В качестве полисахаридных соединений использованы растительный полисахарид (альгинат натрия) и полисахарид животного происхождения (хитозан).

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием выпускаются в четырех вариантах:

• дигиспон А (коллаген + гелевин + диоксидин + анилокаин);
• альгикол-ФА (коллаген + альгинат + фурагин + анилокаин);
• коллахит-ФА (коллаген + хитозан + фурагин + анилокаин);
• анишиспон (коллаген + шиконин).

Перечисленные раневые покрытия благотворно влияют на течение регенераторных процессов в ране. Коллаген-альгинатные покрытия стимулируют рост грануляционной ткани, а коллаген-хитозановые — рост эпителиальных клеток.

В последние годы наибольшее распространение получили препараты на основе альгиновой кислоты и коллагена.

На основе смешанного натриево-кальциевой альгиновой кислоты созданы полифункциональные влагопоглощающие препараты для местного лечения ран во второй фазе (альгипор, альгимаф).

Стимулирующие раневые покрытия хорошо моделируются на различных участках тела, обеспечивают нормальный парообмен в ране, сорбируют избыток раневого экссудата, обладают пролонгированным антимикробным и обезболивающим действием, создают влажную среду, оптимальную для миграции эпителиальных клеток. Выход лекарственных средств из стимулирующих раневых покрытий осуществляется в течение 48-72 часов в зависимости от количества раневого экссудата в ране.

Все современные раневые покрытия обладают высокой антимикробной активностью за счет введенных в них противомикробных компонентов (сизомицин — в сипролине, мафенид-ацетат — в альгимафе, фурагин — в альгиколе АКФ и коллахите ФА).

Сравнительная оценка антибактериальной активности этих препаратов показывает, что элиминация S.aureus, Proteus spp. из ран быстрее происходит при использовании альгимафа и сипролина.

В последние годы за рубежом для лечения больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями нашли применение гидроколлоидные лекарственные средства, в частности содержащие пектин — дуодерм (США), варигесив (США).

В НПО «Биотехнология» (Россия) совместно с Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработаны две гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина: галактон — жидкий гидроколлоид, предназначенный для лечения длительно незаживающих глубоких ран мягких тканей с умеренным количеством гнойного отделяемого; галагран — сухой гидроколлоид (порошок) для лечения поверхностных ран мягких тканей, пролежней, трофических язв.

За счет введенного в состав диоксидина гидроколлоиды показывают лучшую активность по сравнению с другими препаратами в отношении P.auruginosa.

При сравнении гидроколлоидов (галаграна и галактона) с сорбентами (дежизаном и дебризаном) выявляется более широкий спектр положительных свойств гидроколлоидов. Прежде всего, гидроколлоиды стимулируют процессы регенерации и эпителизации, предупреждают реинфицирование раневой поверхности, поддерживают влажную среду под повязкой. Показатель сорбционной способности галаграна невысок: по воде — 3,56 г/г, по крови — 2,57 г/г; при этом верхний слой галаграна не смачивается модельными жидкостями на протяжении всего срока наблюдения (одни сутки).

Основное поглощение воды идет в течение 5 часов, далее наблюдается снижение количества сорбированной жидкости за счет подсыхания верхнего слоя и образования корочки, затрудняющей процесс дренирования. Частицы галаграна в контактном слое набухают, превращаясь в гелеобразную массу, которая равномерно растекается по ране.

По данным цитологического исследования, в первые трое суток использования галаграна в раневых отпечатках выявляется тенденция интенсивного формирования грануляционной ткани.

Учитывая природу биополимера, гидроколлоиды (галагран и галактон) целесообразно применять на стадии развития в ране репаративных процессов.

Высокоэффективным препаратом для лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелита, диабетической стопы является препарат гентацикол — пролонгированная форма гентамицина на биодеградируемой (коллагеновой) основе.

Содержание антибиотика в биоптатах ран, получаемых от больных различных клинических групп, зависит от количества раневого отделяемого и скорости рассасывания коллагеновой основы.

Длительные и высокие концентрации гентамицина обнаруживаются при использовании гентацикола в лечении остеомиелита или в случаях окончательного закрытия швами остеомиелитической полости.

Гентацикол создает высокие концентрации гентамицина в тканях раны на протяжении 2 недель, причем эти концентрации намного превышают МПК основных возбудителей хирургической инфекции.

Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином способствует купированию инфекционного процесса, активизирует пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. Препарат может использоваться в ургентной хирургии в качестве местного гемостатика. Использование гентацикола в комплексном лечении различных ран позволяет сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии с 16,6 до 5,5%; при этом в 98,2% случаев ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические операции оказываются успешными.

источник