Пункция при абсцессе мозга

При подозрении на абсцесс головного мозга производят операцию на височной кости — простую при остром среднем отите или общеполостную (радикальную) при хроническом гнойном среднем отите. Производят широкое обнажение твердой мозговой оболочки в средней или задней черепной ямке (иногда твердая мозговая оболочка оказывается обнаженной патологическим процессом, разрушившим прилежащую к оболочке кость) в зависимости от операционных находок и симптоматики.

Если твердая мозговая оболочка не изменена, а также отсутствуют очаговые симптомы и резкое повышение внутричерепного давления, то от пункции мозга можно временно воздержаться и пристально следить в ближайшие дни за послеоперационной динамикой симптомов. В противном случае производят пункцию височной доли мозга или мозжечка. При выявлении абсцесса проводится хирургическое вмешательство.

Лечение абсцесса головного мозга может быть закрытым (ряд пункций с отсасыванием гноя и введением в его полость антибиотиков) и открытым (широкое раскрытие абсцесса после разреза твердой мозговой оболочки) с последующим дренированием полости. Оба метода используются отохирургами, причем лучшие результаты получены при открытом методе лечения, обеспечивающем лучший контроль над полостью абсцесса и лучшие условия оттока.

Нейрохирурги, основываясь на опыте лечения травматических и метастатических (не отогенных) абсцессов мозга, предпочитают подход к абсцессу через неинфицированную область — через чешую височной кости (при абсцессе височной доли) или затылочную кость (при абсцессах мозжечка). При таком подходе не вскрываются пораженные полости среднего уха, что является безусловным недостатком метода. Кроме того, нейрохирурги нередко полностью удаляют абсцесс (вместе с капсулой, при ее наличии).

Нейрохирургический метод лечения несомненно показан при отогенных множественных или контралатеральных абсцессах, при абсцессах, значительно отдаленных от первичного очага в ухе, и при отогенных абсцессах с хроническим течением и очень плотной капсулой. В преобладающем же большинстве случаев лучшим методом хирургического вмешательства является отиатрический открытый метод, при котором одновременно удаляют гнойный очаг в ухе и широко вскрывают полость мозгового абсцесса.

В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками в зависимости от антибиотикограммы и сульфаниламидами, вводимыми как внутримышечно и таблетировано, так и местно — в полость абсцесса. Применяют дегидратационную терапию (по показаниям), производят переливания растворов плазмы.

Больному обеспечивают тщательный уход, высококалорийное и витаминизированное питание (при необходимости искусственное питание), следят за физиологическими отправлениями организма.

Несмотря на успехи хирургического и консервативного лечения, смертность при отогенных абсцессах головного мозга относительно высока, как результат несвоевременной диагностики.

Профилактика абсцессов головного мозга заключается в своевременной диагностике и лечении инфекционных заболеваний придаточных пазух носа и уха, последствий черепно-мозговых травм.

источник

Для многих пункция головного мозга подсознательно считается опасной, но на самом деле это не так. Если ее проводит опытный врач, то она абсолютно безопасна. Именно благодаря ей можно обнаружить в тканях мозга гнойники, определить содержимое новообразований и состояние других патологий.

Но есть и ряд опасностей, с которыми можно столкнуться при этой процедуре. Давайте разбираться.

Пункцию проводят специальной иглой, которая, проникая в ткань мозга, может сделать забор жидкости из нее. Чтобы прокол был безопасным, нужно соблюдать ряд правил:

1. Область головы, в которой будет делаться прокол, должна быть тщательно продезинфицирована. Сначала ее обрабатывают перекисью водорода, а после обильно смазывают йодом.
2. Для процедуры нельзя использовать обычную иглу, только специальную, пункционную, у которой тупой конец. Ее производят достаточно широкой и оснащают мандреном.
3. В наличии должно быть 2 иглы, одна из которых будет запасной, если первую перекроет мозговая ткань.
4. Прокол должен производиться на глубину не более 4 см. Только так можно обеспечить безопасность забора и препятствовать проникновению гнойного секрета в мозговые желудочки.
5. Перед процедурой больной должен опорожниться.
6. Необходима полная неподвижность пациента, поэтому его могут зафиксировать специальными приспособлениями.

Такое исследование проводят в областях, где есть подозрение на образование гноя, чаще всего это:

• нижняя часть лобной доли;
• нижняя часть височной доли;
• барабанное пространство;
• около сосцевидного отростка.

Пункция берется для диагностики патологий головного мозга, таких как:

• инфекционное поражение ЦНС;
• воспалительный процесс в ЦНС;
• бактериальные, вирусные, грибковые болезни;
• заражение тканей головного мозга туберкулезом или сифилисом;
• кровотечение субарахноидального типа;
• инсульт любого типа;
• травмы черепа;
• рассеянный склероз;
• новообразования любого типа;
• патологии невралгического плана;
• отечность мозговых тканей;
• проблемы с сосудистой системой.

Важно! Перед процедурой пациент в специальной анкете должен отметить список препаратов, которые он принимает на данный момент, есть ли у него аллергия на анестетики или лекарства и нет ли у него проблем со свертываемостью крови.

• пациент находится на любой стадии беременности;
• он находится в состоянии травматического шока;
• потерял много крови;
• есть внутричерепные гематомы;
• диагностирован абсцесс головного мозга;
• присутствует обильный отек мозга;
• диагностирована гипертензия;
• на спине присутствуют обильные инфекционные и гнойные поражения;
• есть поясничные пролежни;
• головной мозг травмирован.

Для чего делают процедуру определили, теперь нужно разобраться с методиками ее проведения. Они бывают разными и напрямую зависят от области, где производят забор жидкости.

Вентрикулярную процедуру этой области проводят следующим образом:

1. Пациент лежит на спине, когда нужно выявить опухоль в мозге. Обычно больной ложится на здоровую сторону, чтобы врачу было удобнее произвести пункцию с пострадавшей стороны.
2. Голову слегка наклоняют к грудной клетке.
3. Место прокола тщательно дезинфицируется и дважды промазывается йодом.
4. Прорисовывают линию прокола, которая должна проходить с ориентиром на стреловидный шов, проходя точку Кохера. Ее покрывают слоем раствора бриллиантовой зелени.
5. Голову закрывают стерильной простыней.
6. Любым местным анестетиком, на который у больного нет аллергии, обезболивают зону прокола, чаще всего это Новокаин.
7. С помощью скальпеля делают надрез по намеченной линии.
8. Делают распил трепанационного окна на оголенном черепе.
9. На твердой мозговой оболочке нейрохирург делает крестообразный надрез. Втирают воск или производят электрокоагуляцию. Зачем? Чтобы остановить кровотечение, причем последний способ наиболее эффективный.
10. Канюлю вводят в мозговые ткани на глубину не более 5-6 см так, чтобы она шла параллельно линии надреза. При проколе стенки бокового желудочка врач ощутит небольшой провал.
11. Через погруженную канюлю начнет вытекать желтоватый ликвор. Проникнув в полость желудочка, врач фиксирует иглу и с помощью мандрена регулирует объем и скорость забираемой жидкости.

Важно! Категорически запрещен быстрый забор ликвора. Это должно делаться покапельно.

Часто в полости желудочка присутствует высокое давление, и если его не контролировать, то жидкость будет выходить струей. Это приведет к тому, что у больного начнутся невралгические проблемы.

Допустимый объем забора жидкости находится в диапазоне 3-5 мл. Важно отметить, что параллельно с подготовкой помещения для пункции готовят и операционный зал, т. к. есть высокий риск того, что воздух может попасть в исследуемую зону, или глубина прокола будет избыточной, что может спровоцировать травму кровеносного сосуда. В этих случаях больной будет в срочном порядке прооперирован.

В случаях проведения пункции детям используют методы забора ликвора по Доглиотти и Геймановичу:

1. В первом случае прокол проводят через орбиту.
2. Во втором — через нижнюю часть височной кости.

Оба эти варианта обладают существенным отличием от традиционной процедуры — их можно повторять столько, сколько потребуется. Грудничкам эту процедуру проводят через незакрытый родничок, просто разрезав кожу над ним. При этом существует серьезная опасность того, что у малыша разовьется свищ.

Технология забора ликвора из области проводится в следующем порядке:

1. Пациент ложится на живот. Его голову плотно фиксируют таким образом, чтобы сагиттальный шов приходился строго в срединной полости.
2. Подготовительный процесс идентичен вышеуказанной процедуре.
3. Разрез тканей черепа проводят параллельно стреловидному шву, но так, чтобы он прошел по точке Денди, которая должна быть строго на его середине.
4. Берут иглу номер 18, которая используется строго для этого вида пункции.
5. Ее вводят под наклоном, направляя острие иглы в наружный верхний край орбиты на глубину не более 7 см. Если процедуру проводят ребенку, то глубина прокола не должна превышать 3 см.

Принцип проведения процедуры аналогичен двум предыдущим:

• больной должен лежать на боку, т. к. операционным полем будут боковая часть головы и ушная раковина;
• линия разреза будет идти в 3,5 см от наружного слухового хода и на 3 см выше его;
• часть кости на этом участке будет удалена;
• сделают разрез на твердой оболочке мозга;
• введут на 4 см пункционную иглу, направляя ее к верху ушной раковины;
• проведут забор ликвора.

Безусловно, симптоматика после пункционного забора у всех разная, но ее можно объединить в общую клиническую картину:

1. Боли в области головы разной интенсивности и продолжительности.
2. Длительное подташнивание и рвотные позывы.
3. Судорожность и обморочное состояние.
4. Сбой в работе сердечно-сосудистой системы.
5. Нарушение дыхательной функции, в редких случаях больному может понадобиться искусственная вентиляция легких.
6. Невралгические проблемы.

От опыта нейрохирурга и его умений напрямую зависит, будет ли у пациента вышеуказанная симптоматика. Процедура должна быть выполнена строго по медицинской инструкции, что сможет гарантировать отсутствие осложнений после пункции.

Важно не только правильно зафиксировать пациента, но и точно определить зону прокола. Обработка зоны воздействия важна как на этапе подготовки к процедуре, так и после нее. По завершении забора обязательно накладывают стерильную повязку.

Важно, чтобы больной в момент проведения пункции не ощущал никакого дискомфорта, а боли и подавно.

Ввиду того что процедуру чаще всего назначают для диагностики патологий, то она, как и любое другое диагностическое мероприятие, должна быть безболезненной. Пациент все время будет находиться в сознании, поэтому он должен незамедлительно сообщить врачу о возникшем дискомфорте. Это поможет избежать ряда осложнений. Врач изменит технологию или вовсе прервет процедуру.

Пункция — важная процедура в медицине, а забор ликвора из мозга и подавно. Перед ее проведением пациент пройдет ряд исследований, которые помогут выявить возможные противопоказания. Не стоит беспокоиться, пункцию головного мозга доверяют проводить только опытным специалистам, которые знают свое дело.

источник

1. Происхождение абсцессов:

б ) гематогенное контактное (локальное);

в ) гематогенное диссеминированное (генерализованное);

2. Источники инфицирования мозга:

а ) проникающие ранения черепа;

б ) межоболочечные гематомы;

в ) воспалительные процессы на покровах головы и костях черепа;

через трехярусную венозную систему оттока из полости черепа;

г ) воспалительные процессы в придаточных пазухах носа;

полости среднего уха и сосцевидного отростка;

3. Глубина залегания абсцессов:

а ) поверхностная (кора мозга);

б ) глубокая (проводящие пути

чаще хронического характера;

выполняют при глубоком расположении

(6 — 8 см и больше) абсцесса и невозможности его дренирования;

а ) в области лобной доли мозга;

над серединой верхнего края глазницы, отступя 4 см (первая лобная извилина), отступя вверх 8 см (вторая лобная извилина);

б ) в области центральных извилин;

на 1 см кпереди от проекции Роландовой борозды на различной высоте (данные схемы краниоцеребральной топографии Кренлейна);

в ) в области височной доли мозга;

на 1 — 1,5 см выше и кпереди от передне—верхней точки прикрепления ушной раковины;

на середине линии между наружным затылочным возвышением и вершиной сосцевидного отростка;

2. Выполнить разрез мягких тканей над местом локализации абсцесса;

3. Нанести фрезевое отверстие на кости;

4. Пунктировать мозг в необходимом направлении, активно удалить экссудат через иглу;

твердую мозговую оболочку не рассекать;

игла 8 — 10 см, диаметр 1 — 2 мм;

эвакуация содержимого усиливается при введении в абсцесс второй иглы и подачи воздуха;

5. Промыть полость абсцесса антисептическим раствором;

осторожная подача раствора;

6. Повторить пункцию и промывание полости через 2 — 3 дня;

в зависимости от течения заболевания;

Открытое дренирование абсцесса мозга

выполняют при поверхностном расположении абсцесса;

1. Выполнить резекционную трепанацию черепа;

над областью расположения абсцесса;

2. Пунктировать мозг иглой;

определить локализацию абсцесса; при обнаружении иглу не удалять;

3. Перевязать сосуды твердой мозговой оболочки;

4. Обложить рану салфетками, рассечь твердую мозговую оболочку и мозговое вещество;

5. Произвести пальцевое иссле—дование полости абсцесса, осушить тампоном, промыть антисептическим раствором;

6. Дренировать раневой канал резиновым выпускником;

можно использовать тонкий сигарный дренаж; это предотвращает преждевеменное закрытие раневого канала (Витцель — Каррель);

7. Уменьшать постепенно калибр дренажей;

по мере уменьшения полости гнойника;

Удаление абсцесса мозга с капсулой по Бурденко-Егорову-Бакулеву

выполняют при хронических осумкованных абсцессах мозга;

1. Выполнить костно—пластическую трепанацию черепа;

над областью локализации абсцесса;

2. Пунктировать мозг иглой;

определить локализацию абсцесса, при обнаружении иглу не удалять;

3. Перевязать сосуды твердой мозговой оболочки;

4. Обложить рану салфетками , рассечь твердую мозговую оболочку и вещество мозга;

5. Удалить абсцесс мозга вместе с его капсулой;

капсулу абсцесса при выделении не вскрывать;

6. Ушить ткани свода черепа послойно наглухо;

выполняют при больших дефектах черепа после ранения или операции в случаях мозговых явлений, выпадения мозга, мозговых грыжах, исходя из косметических соображений;

а ) костный аутотрансплантат на ножке (Поленов, Konia-Muller, Garre,

за счет соседней костной пластинки;

б ) свободный костный транс—плантат (Добротворский);

за счет расщепленного крыла подвздошной кости, пластинки ребра, нижнего отдела лопатки;

в ) костные аллотрансплантаты;

консервирования 3% раствором формалина, лиофилизацией;

г ) костные ксенотрансплантаты;

пластинки плексиглаза, полиэтилена, органического стекла, инертных металлов;

2. Основные этапы операции:

а ) иссечение оболочечно-мозговых

б ) пластическое закрытие дефекта

Краниопластика плексиглазовым трансплантатом

1. Выполнить подковообразный разрез кожи и подлежащих мягких тканей;

соответственно конфигурации и размерам костного дефекта;

2. Освежить края костного дефекта, придать ему округлую форму временно закрыть рану салфеткой;

косое направление краев дефекта (наружный диаметр костной пластинки больше внутреннего);

3. Выкроить и вырезать трансплантат необходимой величины и формы, придать его краю соответствующий скос (фаску);

ножницами Купера на спиртовой грелке придать кривизну соответственно форме свода черепа;

4. Нанести 3 — 4 отверстия по краям костного дефекта и трансплантата

разместить отверстия в кости и эксплантате друг против друга;

5. Поместить трансплантат в трепанационное окно и закрепить швами;

провести толстые шелковые нити через отверстия;

6. Закрыть трансплантат кожно—апоневротическим лоскутом;

Краниопластика по способу

способ Конига – Мюллера представляет собой пластику встречными лоскутами

1. Произвести подковообразный разрез мягких покровов до кости;

на 1 — 1,5 см отступить от края костного дефекта;

2. Отделить кожно—апоневро—тический лоскут от дефекта, освежить костные края;

придать костному дефекту воронкообразный вид или нанести по его краю желобок;

3. Нанести второй подковообразный разрез мягких тканей до кости частично отслоить по периметру;

размеры и форма идентичны первому лоскуту;

одна сторона разреза является общей для двух лоскутов;

основания двух лоскутов направлены в противоположные стороны (S — образная форма разрезов);

4. Надсечь надкостницу и выкроить пластинку кости по размерам и форме дефекта;

выполняют в области второго лоскута; иссекать пластинку кости до диплоэтического слоя;

сохранять связь костной пластинки с надкостницей и апоневрозом;

5. Установить костную пластинку на месте дефекта и фиксировать швами за надкостницу;

перемещение костной пластинки производится в комплекте с кожей и апоневрозом;

6. Установить первый кожно—апоневротический лоскут на место второго;

7. Наложить кожно—апоневро—тические швы на оба лоскута;

Краниопластика по способу Garre-Bramann-Stieda-Hacker`a

способ Гаррэ-Брэмана-Стида-Гаккера представляет видоизмененную операцию Konig-Muller`a

1. Выкроить кожно—апоневро—тический лоскут над костным дефектом;

должен быть в 2 раза больше костного дефекта; надкостница не затрагивается;

2. Выкроить из надкостницы лоскут рядом с костным дефектом, частично отслоить его по периметру;

ножка лоскута должна близко прилежать к костному дефекту;

3. Выкроить пластинку кости по размерам и форме дефекта;

иссекать пластинку кости до диплоэтического слоя; сохранять связь костной пластинки с надкостницей;

4. Установить надкостнично—костный лоскут на место дефекта и фиксировать швами за надкостницу;

перемещение костной пластинки производится на ножке надкостницы;

5. Восстановить первоначальное положение общего кожно—апоневротического лоскута;

отдельными узловыми швами;

Краниопластика по способу

способ Гаккера – Ювара применяют в областях черепа с тонкой костью, у детей, в случаях обширных и множественных дефектов;

1. Выкроить кожно—апоневро—тический лоскут над костным дефектом;

с основанием внизу без затрагивания надкостницы; лоскут должен быть в 2 — 3 раза больше костного дефекта;

2. Выкроить два надкостничных лоскута по обе стороны от костного дефекта;

основания лоскутов близко прилежат к краю костного дефекта;

3. Выкроить пластинку кости соответственно двум надкостничным лоскутам;

равным в сумме по размерам и форме костному дефекту;

иссекать пластинки кости до диплоэтического слоя; сохранять связь кости с надкостницей;

4. Переместить костно—надкостничные лоскуты по направлению друг к другу, сшить над костным дефектом;

5. Восстановить целостность кожно—апоневротического покрова;

отдельными узловыми швами;

1. Резецировать фрагмент ребра необходимой длины;

сохранить надкостницу на наружной стороне ребра;

при излишней толщине ребра расщепить вдоль на две пластинки, использовать наружную часть;

придерживаться направления рубцов; отсепаровать лоскут за границы неповрежденной кости;

2. Раскрыть костный дефект черепа дугообразным разрезом мягких тканей;

по краям костного дефекта;

3. Сформировать узкую кайму (желобок) кортикального слоя черепа;

4. Уложить пластинки ребра в костный дефект черепа;

2 — 3 пластинки согласно размерам дефекта;

концы трансплантатов упереть в сформированный желоб;

5. Фиксировать трансплантаты у концов через надкостницу;

6. Зашить рану мягких тканей наглухо;

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ( ГИДРОЦЕФАЛИИ )

причиной заболевания чаще служат токсоплазмоз и опухоли задней черепной ямки;

а ) менингиальная (наружная);

скопление ликвора между паутинной и мягкой мозговыми оболочками встречается редко;

б ) желудочковая (внутренняя);

скопление ликвора в полости желудочков мозга с их перерастяжением, изменением формы черепа, сдавлением центров и проводящих путей;

Пункция боковых желудочков мозга

приводит к кратковременному эффекту;

Дренирование боковых желудочков

отведение ликвора в субдуральное пространство и подкожную клетчатку;

1. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей свода черепа;

размер лоскута 5 X 5 см; локализация лоскута соответствует месту пункции рога желудочка;

2. Удалить надкостницу соответственно лоскуту мягких тканей;

3. Нанести одно фрезевое отверстие, иссечь участок кости;

величиной 4 X 5 см; выполнить гемостаз;

4. Выкроить лоскут из твердой мозговой оболочки, выполнить гемостаз коагуляцией;

по периметру костного дефекта, отступя от края ,5 — 1 см; оставить тонкую ножку с питающими сосудами вблизи точки пункции желудочка;

5. Произвести пункцию бокового желудочка мозга;

удалить 100 — 200 куб. см ликвора;

6. Сформировать из твердой мозговой оболочки трубку;

7. Сформировать в веществе мозга канал по ходу пункционной канюли;

внутреннюю поверхность оболочки расположить в просвет трубки;

8. Провести оболочечную трубку на ножке через сформированный канал в полость желудочка;

с помощью зонда можно вводить не трубку, а «Т»- образную полоску твердой мозговой оболочки (Колюбакин);

9. Расправить трубку и фиксировать к мягкой мозговой оболочке;

10. Выполнить тщательный гемостаз;

11. Наложить шов на кожно—апоневротический лоскут;

более физиологично закончить операцию пластикой твердой мозговой оболочки по Бурденко и обеспечить отток ликвора только в субдуральное пространство;

Операция наложения вентрикуло-атриального венозного шунта

выполняют при блокаде оттока ликвора через III и IV желудочки мозга; видоизмененная операция Пайра;

1. Выполнить линейный разрез мягких покровов свода черепа;

длина 3 — 4 см над местом пункции заднего рога бокового желудочка мозга;

2. Рассечь надкостницу и нанести фрезевое отверстие;

в точке, отстоящей на 3,5 см выше затылочного бугра и 3 см латерально от срединной линии;

3. Рассечь твердую мозговую оболочку и пунктировать задний рог бокового желудочка;

по общепринятой методике удалить до 100 мл ликвора;

4. Ввести в желудочек эластический синтетический катетер;

общая длина составляет 15 — 20 см в расчете достижения дистальным концом уровня правого предсердия;

5. Выполнить разрез кожи и поверхностного листка собственной фасции шеи;

по внутреннему краю грудинно—ключично—сосцевидной мышцы;

6. Обнажить внутреннюю яремную вену;

7. Соединить разрезы на голове и шее подкожным туннелем;

тупым путем с помощью зонда;

8. Провести дистальный конец синтетического катетера в подкожном туннеле и подвести к внутренней яремной вене;

9. Наложить эластичные турникеты на яремную вену и внедрить в нее катетер;

конец катетера с клапаном и боковыми отверстиями; вводить до уровня правого предсердия (ушка сердца);

10. Закрепить катетер в вене;

11. Восстановить целостность мягких тканей;

Операция наложения вентрикуло-окципитального шунта по Torkildsen`y

способ Токилдсена выполняют при блокаде оттока ликвора через III — IV желудочки мозга;

1. Выполнить линейный разрез мягких покровов свода черепа;

длина 3 — 4 см над местом пункции заднего рога бокового желудочка мозга;

2. Рассечь надкостницу и нанести фрезевое отверстие;

в точке, отстоящей на 3,5 см выше затылочного бугра и 3 см латерально от срединной линии;

3. Рассечь твердую мозговую оболочку и пунктировать задний рог бокового желудочка;

удалить до 100 мл ликвора;

4. Ввести в желудочек эластичный синтетический катетер, фиксировать к апоневрозу;

конец катетера с боковыми отверстиями; общая длина 10 — 15 см в расчете достижения дистальным концом большой цистерны мозга;

5. Выполнить линейный разрез кожи и собственной фасции на 2 см ниже наружного затылочного возвышения;

строго по срединной линии до остистого отростка II шейного позвонка;

6. Рассечь выйную связку и все слои мышц шеи;

7. Скелетировать чешую затылочной кости;

до заднего края большого затылочного отверстия;

8. Обнажить атланто—затылоч—ную мембрану, скелетировать заднюю дугу атланта;

не более, чем на 1,5 см в каждую сторону (опасность ранения позвоночных артерий и вен);

9. Удалить предлежащую дугу атланта;

не более, чем на 1,5 см в каждую сторону с помощью ламинэктома или костных кусачек Борхардта;

10. Рассечь заднюю атланто—затылочную мембрану, вскрыть большую цистерну мозга;

11. Соединить разрезы на голове и шее подкожным туннелем;

тупым путем с помощью зонда;

12. Провести дистальный конец синтетического катетера в подкожном туннеле, подвести к большой цистерне мозга;

13. Внедрить катетер в большую цистерну мозга и фиксировать к твердой мозговой оболочке и атланто—затылочной мембране;

конец катетера с боковыми отверстиями;

14. Восстановить послойно фасциально—мышечные ткани выйной области;

15. Наложить отдельные узловые швы на кожу;

способ Дэнди выполняют с целью контроля проходимости каналов ликворной системы мозга (отверстий Luschka, Magendi, Monroi, aquae ductus Sylvii);

противопоказанием является картина застойных сосков зрительных нервов;

1. Положение больного — лежа на боку со сгибанием бедер и голеней в суставах, головной конец приподнят (подбородок приведен к груди);

2. Произвести анестезию мягких тканей в месте спинномозговой пункции;

10 — 12 мл ,5% раствора новокаина между

III — IV или IV и V поясничными позвонками на глубину 3 — 4 см;

3.Провести иглу для спинномозговой пункции с мандреном в межкостном промежутке;

вкол над нижележащим остистым отростком;

строго по срединной линии перпендикулярно к поверхности поясницы; движение иглы плавное;

допускается слабое краниальное направление на глубину 4 — 6 см;

4. Получить ощущение первого «провала» иглы, удалить мандрен;

чувство «провала» значительное, игла в субдуральном пространстве;

на 1 — 2 мм, получить ощущение второго «провала» иглы и выход ликвора;

игла в субарахноидальном пространстве;

при отсутствии ликвора повернуть иглу вокруг своей оси в обе стороны или повторно поставить мандрен и продвинуть иглу вперед на 1 — 2 мм;

6. Придать больному сидячее положение, фиксировать голову прямо, согнуть шею кпереди;

7. Ввести медленно и дробно от 60 до 250 куб. см воздуха;

получение 5 куб. см ликвора должно сопровождаться введением 4 — 4,5 см воздуха (нагрев воздуха в пространстве увеличивает его объем);

8. Произвести R-графию тотчас в однотипном положении больного;

R-снимки в 4-х позициях: лобно—затылочной, затылочно—лобной, правой и левой боковой;

уровень распространения воздуха указывает на уровень препятствия в ликворной системе мозга;

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЗГА

методика и техника удаления опухолей зависят от их локализации, распространенности, кровоснабжения и отношения к соседним структурам мозга;

Удаление внемозговых опухолей

1. Выполнить костно—пластическую трепанацию черепа;

над очагом локализации опухоли;

2. Рассечь твердую мозговую оболочку вокруг опухоли;

коагуляцией или лигированием сосудов, связывающих опухоль с твердой мозговой оболочкой;

4. Рассечь паутинную оболочку между опухолью и мозговой тканью;

5. Оттеснить опухоль от мозговой ткани, коагулируя питающие ее сосуды;

постепенно введением влажных ватных тампонов или турунд;

6. Удалить опухоль вместе с лоскутом твердой мозговой оболочки;

в зависимости от консистенции опухоли последнюю удаляют:

а ) прошиванием и подтягиванием за лигатуры (плотные);

б ) выведением окончатым пинцетом (мягкие);

в ) отсосом, острой ложечкой или электродами биполярной диатермии; (желеобразные);

7. Произвести гемостаз в ложе опухоли;

8. Закрыть дефект твердой мозговой оболочки расщепленным ее листком или фибринной пленкой;

9. Наложить узловые швы на кожно—апоневротический лоскут;

Удаление внутримозговых опухолей

1. Выполнить костно—пластическую трепанацию черепа;

над очагом локализации опухоли;

2. Рассечь дугообразно твердую мозговую оболочку, выполнить гемостаз;

3. Канюлировать мозговую ткань, определить глубину и расположение опухоли;

4. Коагулировать сосуды мягкой мозговой оболочки и произвести разрез коры мозга 3 см;

с учетом функции корковых образований, направления хода проводящих путей;

5. Проникнуть вглубь мозга по линии разреза до опухоли;

движение постепенное при разведении мозговой ткани шпателями;

использовать способы в зависимости от консистенции новообразования: дробно — биполярную коагуляцию, электропетлю, острую ложечку, аспиратор;

7. Выполнить тщательный гемостаз ложа опухоли;

8. Наложить швы на твердую мозговую оболочку;

9. Восстановить надкостнично—костный лоскут в первоначальное положение;

10. Ушить рану мягких тканей свода черепа;

ОПЕРАЦИИ ПРИ МОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ

мозговая грыжа — пролабирование оболочек мозга или оболочек и вещества мозга через врожденный дефект кости

(1 на 4000 — 8000 новорожденных);

дефекты между лобными и носовыми костями;

дефекты между носовыми и решетчатыми костями;

дефекты в затылочной кости;

содержимым грыжевого мешка являются оболочки мозга (твердая и паутинная) и ликвор;

содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и измененная ткань мозга;

содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга;

Экстракраниальный способ лечения передней черепно-мозговой грыжи

выполняют без вскрытия полости черепа у детей до 1 года при отшнуровавшихся грыжах;

1. Выполнить разрез кожи и апоневроза по дуге, огибающей грыжевой мешок;

с основанием ножки лоскута внизу;

2. Отсепаровать кожно—апоневротический лоскут в сторону ножки;

3. Отделить ножку грыжевого мешка от края дефекта кости;

4. Прошить ножку грыжевого мешка, перевязать и отсечь;

при возможности легкой инвагинации грыжевого мешка в полость черепа выполнить погружение оболочек несколькими швами (Валькер);

5. Закрыть дефект кости трансплантатом;

хрящевыми пластинками черепа плода, расщепленным ребром, за счет мягких тканей;

6. Восстановить целостность покровов мягких тканей;

Итракраниальный способ лечения передней черепно-мозговой грыжи

выполняют у детей старше 3-х лет; закрытие костного дефекта производят из полости черепа;

а ) интракраниальная пластика дефекта костей черепа;

б ) удаление грыжевого мешка и пластика носа;

через 3 — 6 месяцев после первого этапа;

1. Выполнить дугообразный разрез всех тканей до кости;

основание лоскута прилежит сверху к основанию грыжевого мешка;

2. Нанести несколько фрезевых отверстий;

3. Выкроить костно—надкостничный лоскут и отвести его книзу;

пилой Жигли в форме «бабочки» (профилактика повреждения сагитального синуса);

4. Обнаружить ножку грыжевого мешка в эпидуральном пространстве;

ниже основания костно—надкостничного лоскута;

5. Прошить, перевязать и пересечь ножку грыжевого мешка;

6. Произвести пластику внутреннего отверстия костного дефекта;

костным трансплантатом из внутренней пластинки костного лоскута;

7. Установить костно—надкост—ничный лоскут в первоначальное положение;

фиксировать через дополнительные отверстия в кости шелковыми лигатурами;

8. Восстановить целостность мягких покровов свода черепа;

отдельными узловыми швами;

ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ ОСНОВАНИИ ЧЕРЕПА

Оперативные доступы к ямке турецкого седла

выполняются при опухолях области нижней поверхности основного отростка затылочной кости, опухолях гипофиза;

оперативные доступы выбираются исходя из:

б ) направления роста опухоли;

г ) глубины операционной раны;

д ) формы черепа и угла оперативного

Носовой оперативный доступ Bruns-Chassaignac`a

способ Брунса – Шассеньяка;

носовые доступы целесообразны у брахицефалов (выраженная кривизна и высота свода глотки, задний край твердого неба далеко вдается в полость носоглотки);

1. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до кости через спинку носа;

начинать на 1 см выше и медиальнее угла глаза одной стороны, закончить в симметричной точке другой стороны;

2. Перевести поперечный разрез в вертикальный;

по боковой поверхности носа к наружному краю крыла;

рассечение производить до кости;

3. Перевести вертикальный разрез в поперечный;

соответственно нижнему краю грушевидной апертуры до уровня первого премоляра противоположной стороны;

4. Пересечь носовые кости и носовую перегородку;

малой ножовкой в вертикальном направлении; начинать от нижне-латерального угла грушевидной апертуры;

5. Отвернуть кожно—костный лоскут в противоположную сторону;

широко открывается полость носа и носоглотки;

Удаление опухоли гипофиза носовым способом Schloffer`a

1. Выполнить носовой оперативный доступ Брунса — Шассеньяка;

открыть широкий доступ в полость носа и носоглотки;

2. Удалить носовую перегородку и носовые раковины;

при необходимости удаляется медиальная стенка верхнечелюстной пазухи;

3. Вскрыть и выскоблить пазухи решетчатой кости;

открывается передняя стенка клиновидной пазухи;

4. Выполнить тщательный гемостаз;

5. Удалить переднюю стенку клиновидной пазухи вместе со слизистой;

открывается верхняя стенка клиновидной пазухи;

6. Нанести фрезевое отверстие в верхней стенке пазухи;

наносить в задне—верхнем участке стенки;

7. Рассечь твердую мозговую оболочку на дне фрезевого отверстия;

проникнуть в ямку турецкого седла;

8. Выскоблить опухоль гипофиза;

9. Тампонировать полость пазухи марлевой турундой с антисептиком;

турунду вывести через полость носа наружу и оставить на несколько дней;

10. Восстановить кожно—костный лоскут в первоначальное положение;

использовать тонкие синтетические нити;

Носовой оперативный доступ к гипофизу по Ollier

способы Оллье и Брунса-Шассеньяка в равной степени создают широту доступа к гипофизу; с косметической точки зрения способ Оллье менее выгоден;

1. Выполнить подковообразный разрез мягких тканей носа до кости;

разрез, опоясывающий нос сверху и билатерально; начало разреза — позади наружного края крыла носа одной стороны; вершина разреза — область переносицы;

широким остеотомом или ножовкой;

в направлении кожного разреза

3. Отвести наружный нос книзу;

кожно—костный лоскут удерживается на крыльях носа и кожной перегородке; широко открывается полость носа и носоглотки;

Удаление опухоли гипофиза носовым способом Proust`a

1. Выполнить носовой оперативный доступ по Оллье (Ollier);

2. Вскрыть лобные и решетчатые пазухи;

широко открывается передняя стенка клиновидной пазухи;

3. Произвести тщательный гемостаз;

4. Удалить переднюю стенку клиновидной пазухи вместе со слизистой оболочкой;

открывается верхняя стенка клиновидной пазухи;

5. Нанести фрезевое отверстие в верхней стенке пазухи;

наносить в задне-верхнем участке стенки;

6. Рассечь твердую мозговую оболочку на дне фрезевого отверстия;

проникнуть в ямку турецкого седла;

7. Выскоблить опухоль гипофиза;

8. Тампонировать полость пазухи марлевой турундой с антисептиком;

турунду вывести через полость носа наружу и оставить на несколько дней;

9. Восстановить кожно—костный лоскут в первоначальное положение;

использовать тонкие синтетические нити;

Носовой оперативный доступ к гипофизу по Hirsch`y

способ Гирша выполняют без рассечения кожи наружного носа; является одним из самых целесообразных;

1. Надсечь слизистую оболочку по переднему краю четырехугольного хряща носа;

рассекать на одной стороне;

2. Отделить слизистую вместе с надхрящницей и далее, кзади, с надкостницей;

сохранить слизистую оболочку противоположной стороны;

3. Рассечь четырехугольный хрящ носа по переднему краю и удалить полностью;

открываются сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой кости;

4. Ввести носовое зеркало между листками слизистой и раздвинуть их до нижне—передней стенки клиновидной пазухи;

скелетируется сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой кости;

5. Удалить сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кости;

место соединения сошника с клювом основной кости скусывается костными щипцами;

открывается нижняя стенка клиновидной пазухи;

6. Произвести тщательный гемостаз;

7. Нанести отверстие в нижней стенке клиновидной пазухи;

нижняя стенка очень тонкая;

8. Расширить трепанационное отверстие, удалить межклиновидную перегородку;

выполнять костными щипцами;

9. Удалить верхнюю стенку клиновидной пазухи;

составляет дно ямки турецкого седла;

Оперативный доступ к гипофизу через полость рта по Nelaton`y

недостатком способа Нелатона является возникающее сообщение носовой и ротовой полостей; неполное или плохое срастание мягкого и твердого неба изменяет фонацию речи;

преимуществом способа является отсутствие видимого рубца на лице; доступ целесообразно использовать у долихоцефалов (носовой ход сужен), задний край твердого неба не вдается в полость носоглотки;

1. Положение больного — легкое свисание головы назад (по Розе);

2. Выполнить Т-образный разрез слизистой оболочки и надкостницы твердого неба:

а ) рассечь мягкое небо по срединной линии, продлить разрез на слизисто—надкостничный покров твердого неба;

мягкое небо предварительно растянуть за язычок;

рассечение производить до кости, не доводить до альвеолярного отростка 2 см;

б ) рассечь слизисто—надкостничный покров твердого неба перпендикулярно первому разрезу;

через конечную точку линии первого разреза; от альвеолярного отростка одной стороны до альвеолярного отростка другой;

3. Отсепаровать слизистую оболочку с надкостницей от костей твердого неба;

4. Отсечь прикрепление мягкого неба к краю твердого;

производить со стороны носовой поверхности;

5. Отвести мягкие лоскуты твердого неба в стороны;

обнажаются кости твердого неба;

6. Нанести два фрезевых отверстия на уровне концов поперечного разреза мягких покровов твердого неба;

7. Соединить фрезевые отверстия и рассечь кости вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти;

до заднего края твердого неба;

8. Резецировать носовую перегородку;

выполняют при приподнятии пластинки твердого неба;

открывается доступ к нижней стенке основной пазухи;

9. Сгладить шероховатости края пластинки твердого неба у альвеолярного отростка;

10. Произвести тщательный гемостаз;

11. Нанести отверстие в нижней стенке клиновидной пазухи;

12. Расширить трепанационное отверстие, удалить межклиновидную перегородку;

выполнять костными щипцами;

13. Удалить верхнюю стенку клиновидной пазухи;

составляет дно ямки турецкого седла;

14. Выполнить оперативный прием;

15. Наложить шов на всем протяжении разреза слизистой и надкостницы;

закрыть дефекты твердого и мягкого неба; отдельные узловые швы тонкими синтетическими нитями;

Оперативный доступ к гипофизу через полость рта по Preysing`y

преимуществом способа Прейзинга является сохранение надкостнично—костного лоскута твердого неба;

1. Положение больного — голова отведена назад и фиксирована;

предупреждает затекание крови в трахею;

2. Рассечь слизисто—надкостничный покров твердого неба до границы с мягким небом;

близко и параллельно краю альвеолярного отростка; опасность ранения небных артерий;

3. Выкроить костный лоскут соответственно разрезу мягких тканей;

с помощью костных ножниц Листона;

4. Отвести надкостнично—костный лоскут вниз (к языку);

«шарниром» створки является недосеченное мягкое небо;

5. Удалить сошник, обнажить клюв основной кости;

открывается доступ к нижней стенке основной пазухи; при узости операционного поля удалить носовые раковины;

6. Отслоить слизистую на нижней стенке основной пазухи, вскрыть ее полость;

7. Расширить трепанационное отверстие, удалить межклиновидную перегородку;

выполнять костными кусачками;

8. Удалить верхнюю стенку клиновидной пазухи;

составляет дно ямки турецкого седла;

9. Выполнить оперативный прием;

10. Восстановить слизисто—надкостнично—костный лоскут в первоначальное положение;

использовать тонкие синтетические нити;

Внутричерепной доступ к гипофизу

по Богоявленскому — Поленову

выполняют трансфронтально при супраселлярных опухолях гипофиза; преимуществом является асептичность производства операции;

1. Выполнить двухлоскутную костно—пластическую трепанацию черепа в области лобной доли мозга (Оливекрон);

сформировать широкий лоскут мягких тканей (12 X 12 см) и кости (9 X 9 см);

2. Рассечь твердую мозговую оболочку по форме костного лоскута;

отступить от костного края на ,5 — 1 см к центру дефекта;

основание лоскута твердой мозговой оболочки может быть обращено к срединной линии, костной ножке или к скуловой дуге;

3. Придать голове положение

легкое свисающее положение головы назад;

положение Розе может усиливать кровотечение и ликвороистечение из раны;

4. Отвести лобную долю мозга кзади или частично вывести из костной раны;

медленно и осторожно использовать мозговой шпатель или леватор;

становятся доступными n.olfactorius, n.opticus, chiasma optici;

5. Выполнить миниатюрный разрез диафрагмы турецкого седла;

кзади от перекрестка зрительных нервов;

6. Удалить опухоль гипофиза тупой или острой ложечкой;

в случае интраселлярной аденомы аспирировать содержимое ямки турецкого седла эвакуатором;

7. Наложить на твердую мозговую оболочку тонкие кетгутовые швы;

после низведения лобной доли мозга в первоначальное положение;

8. Установить костно—надкостничный и кожно—апоневротический лоскуты в первоначальное положение;

отдельные узловые швы тонкими синтетическими нитями;

ОПЕРАЦИИ НА ЛАТЕРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ НАРУЖНОГО

объектом оперативного вмешательства является полулунный ганглий (Gasseri) и ствол тройничного нерва;

Показания — упорная невралгия тройничного нерва;

при операции Розе -Эндрьюса характерны ранение n. facialis и паренхимы околоушной железы; возможно ранение а. meningea media

и хрящевой части евстахиевой трубы с последующим инфицированием; положительная сторона — близость к полулунному ганглию;

при операции Горслея или Краузе возможна травма височной доли мозга при попытке ее приподнимания; объект операции трудно доступен;

(Doyen — Poirier, Quenu — Sebileau,

при операциях Дуайена — Пуарье, Кэню-Себило, Лексера возможны травмы височной доли мозга, a.meningea media, вскрытие основного синуса при удалении латеральной полуокружности овального отверстия (Кушинг); доступы сочетают в себе положительные моменты височных и основных путей;

операции по де-Бёль, Броккарту, Дуайену предполагают физиологическую экстирпацию гассерова узла (внутричерепное пересечение корешка n.trigemini без удаления собственно ганглия);

Обнажение полулунного ганглия тройничного нерва височно-сфеноидальным доступом по Lexer`y

1. Нанести на коже две маркировочные линии в области операционного поля:

а ) верхняя — от верхнего края уха до верхнего края орбиты;

б ) нижняя — от мочки уха до наружного края брови;

2. Выполнить подковообразный разрез мягких тканей в височной области до кости;

начало — на 1 см кпереди от ушной раковины;

окончание — верхний угол скуловой кости;

вершина — на уровне верхней маркировочной линии;

основание — на нижней маркировочной линии;

3. Отвести кожно—апоневротический лоскут вниз, произвести гемостаз;

4. Резецировать скуловую дугу;

передняя часть перескается пилой Жигли, задняя часть отсекается долотом;

движение пилой — медиально и сзади  латерально и кпереди;

движение долотом — косо книзу и кпереди;

5. Отделить от наружного основания черепа фасциально—мышечно—надкостничный лоскут, отвести его вниз;

с помощью распатора Фарабефа; отсепаровывать до овального отверстия

(до латеральной пластинки крыловидного отростка основной кости);

6. Нанести фрезевое отверстие на кости над височным гребнем;

7. Расширить фрезевое отверстие в пределах скелетированного костного участка, выполнить гемостаз;

8. Обнаружить a. meningea media;

при смещении твердой мозговой оболочки; ствол артерии указывает на положение остистого отверстия;

9. Удалить латеральную стенку остистого отверстия; пересечь a. meningea media с венами между двумя лигатурами;

с помощью кусачек Люэра или Борхардта; артерию мобилизуют легким подтягиванием;

10. Отслоить от основания черепа твердую мозговую оболочку до овального отверстия;

направление движения — кпереди и медиально;

11. Приподнять височную долю мозга, обнаружить III ветвь тройничного нерва;

на шпателе Лексера или Адсона;

12. Удалить основание черепа до овального отверстия, выполнить гемостаз;

ориентиром служит III ветвь тройничного нерва;

13. Надсечь влагалище полулунного ганглия между II и III его ветвями, отслоить верхний листок;

дубликатуру твердой мозговой оболочки; направление отслойки спереди назад по верхне — латеральной поверхности нервов;

14. Обнажить выпуклую сторону ганглия;

15. Выполнить оперативный прием (полное или частичное удаление узла);

пересечь II и III ветви ганглия, осуществить тракцию и иссечение узла и ствола n. trigemini и n.ophtalmici;

16. Вернуть височную долю мозга в исходное положение, произвести окончательный гемостаз;

17. Восстановить целостность фасциально — мышечно—надкостничного и кожно—апоневротического лоскутов;

отдельные узловые швы тонкими синтетическими нитями;

Физиологическая экстирпация полулунного ганглия по Frazier`y-Adson`y

метод Фрэжира — Эдсона предусматривает внутричерепное пересечение корешка n.trigemini; полный терапевтический эффект достигается в случаях «эссенциальной» невралгии; метод претендует на радикальность по своим отдаленным результатам, сохраняет целостность кавернозного синуса, I ветви n.trigemini, III, IV и VI пар ЧМН;

1. Выполнить вертикальный разрез кожи в височной области до апоневроза;

впереди на 1 — 1,5 см от козелка уха;

от скуловой дуги до теменного бугра;

2. Рассечь Т-образно височный апоневроз;

поперечный разрез — над скуловой дугой, вертикальный разрез — по линии кожного разреза;

3. Расслоить волокна височной мышцы, отслоить в обе стороны надкостницу;

с помощью распатора Фарабефа;

4. Нанести фрезевое отверстие в чешуе височной кости, расширить его до диаметра 5 — 6 см;

последовательно фрезой Дуайена, кусачками Люэра (Борхардта), нижний край отверстия довести до дна средней черепной ямки (до уровня верхней поверхности пирамиды височной кости);

5. Отслоить твердую мозговую оболочку от костей черепа в нижней полуокружности трепанационного отверстия;

осторожно, с помощью тупфера и шпателя на

4 — 5 см от края трепанационного отверстия;

6. Приподнять височную долю мозга и обнаружить a.meningea media;

в 4 – 5 см от переднего края костной раны;

7. Перевязать и пересечь a.meningea media в толще твердой мозговой оболочки;

отступить на 1,5 — 2 см от костного отверстия и ,5 см от остистого отверстия, прошить иглой вместе с твердой мозговой оболочкой;

8. Отслоить твердую мозговую оболочку вниз и вперед, обнаружить наружный край овального отверстия и III ветвь n.trigemini;

над III ветвью расположен полулунный ганглий (заключен в меккелевом пространстве);

9. Выполнить разрез твердой мозговой оболочки по наружному краю узла, обнажить отросток паутинной оболочки;

направление косое: спереди назад и

через паутинную оболочку просвечивает чувствительный корешок n.trigemini;

10. Вскрыть паутинную оболочку и пересечь чувствительный корешок;

пересекать на 1 см кзади от узла; сохранить двигательный корешок (расположен медиально от чувствительной порции);

11. Восстановить целостность фасциально — мышечно—надкостничного и кожно—апоневротического лоскутов;

отдельные узловые швы тонкими синтетическими нитями;

Вскрытие луковицы внутренней яремной вены (бульботомия) способом Grunert`a

способ Грунерта выполняют при тромбозе сигмовидного синуса и распространении тромба в луковицу яремной вены и далее во внутреннюю яремную вену; неоперированные случаи дают почти 100% смертность; оперативное вмешательство создает более 50% случаев выздоровления;

1. Выполнить полулунный разрез мягких тканей сосцевидного отростка до кости с продолжением на грудинно—ключично—сосцевидную мышцу;

кзади от ушной раковины и параллельно ее прикреплению на 1 см; длина 10 — 12 см; произвести гемостаз;

2. Надсечь надкостницу сосцевидного отростка, отслоить распатором кпереди и кзади;

соответственно кожному разрезу; обнажить кость кзади до сосцевидного гребня;

3. Удалить наружную костную пластинку сосцевидного отростка;

в пределах треугольника Шипо (Chipault); использовать желобоватое долото;

4. Углубить долото медиально и вперед, вскрыть мелкие ячейки и полость сосцевидного отростка;

параллельно задней стенке костного слухового прохода на глубину не более

1. вперед, внутрь и вверх — риск попадения в среднюю черепную ямку;

2. вперед, внутрь и вниз — риск повреждения n.facialis и горизонтального полукружного канала лабиринта;

5. Расширить полость сосцевидного отростка медиально и назад, вскрыть костную стенку сигмовидного синуса;

использовать костную ложку Фолькмана;

вскрытие производить как можно ниже;

6. Отсечь верхушку сосцевидного отростка;

долотом, с точками прикрепления грудинно—ключично—сосцевидной и двубрюшной мышц;

перевязать затылочную артерию;

8. Отсепаровать в сторону верхушку отростка с мышцами;

открывается доступ к наружному краю яремного отверстия;

9. Скелетировать наружный край яремного отверстия;

распатором отслоить все мягкие ткани;

10. Пересечь в ране поперечный отросток шейного позвонка;

отросток прикрывает наружный край яремного отверстия медиально и сзади; чрезмерное скусывание  риск ранения позвоночной артерии;

11. Удалить латеральную полуокружность яремного отверстия;

костными кусачками Борхардта; открывается луковица яремной вены; кпереди от луковицы расположены IX, X и XI пары ЧМН;

12. Наложить временную лигатуру или эластичный турникет на внутреннюю яремную вену;

ниже уровня распространения тромба;

13.Выполнить пункцию сигмовидного синуса, луковицы и внутренней яремной вены;

определить протяженность залегания тромба;

14. Вскрыть просвет внутренней яремной вены, луковицы или сигмовидного синуса, извлечь тромб;

использовать катетер с надувной манжетой;

15. Наложить сосудистый шов на стенку вены или твердую мозговую оболочку, снять провизорную лигатуру с яремной вены;

тонкими синтетическими нитями;

16. Фиксировать верхушку сосцевидного отростка;

швы на надкостницу и мягкие ткани отростка;

18. Иммобилизовать голову и шейный отдел позвоночника;

источник