Абсцесс легкого стадии формирования

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспалительное заболевание дыхательной системы, в результате которого в полости легкого образуется тонкостенная полость, заполненная гноем. Абсцесс чаще всего возникает в результате неполного выздоровления после очаговой пневмонии, когда на ограниченном участке происходит расплавление и некротизация легочной ткани.

Реже такая полость может появиться после закупорки мелкого бронха каким-нибудь инородным телом, в этом случае, в закупоренный участок не попадает кислород, ткань «спадается, образуется ателектаз, который легко может инфицироваться с образованием абсцесса. Еще реже абсцесс легкого образуется в результате заноса инфекции из очага воспаления в ткани легкого гематогенным путем.

Абсцесс и гангрена легкого возникают при попадании патогенных микроорганизмов, способных выделять токсины и ферменты, разрушающие ткани, в легкие больного. Вызвать повреждение легочной ткани могут следующие микроорганизмы:

• золотистый стафилококк;
• стрептококки;
• клебсиеллы;
• бактероиды;
• фузобактерии;
• анаэробы;
• грибы;
• простейшие и паразиты.

Далеко не каждый воспалительный процесс в легких осложняется некрозом ткани и развитием абсцесса легкого, это может быть вызвано массивным заносом возбудителя инфекции в легкие, общим ослаблением организма, снижением иммунитета или рядом хронических заболеваний. К группе риска относятся больные, страдающие сахарным диабетом, гормональными нарушениями, бронхоэктатической болезнью, больные старшего возраста, недоношенные дети и беременные.

Различают две формы заболевания: острый абсцесс легкого и хронический абсцесс легкого.

Если образовалась небольшая полость на периферии органа, то такой абсцесс легкого не дают характерные симптомы и поэтому вовремя не диагностируется, что может привести к хронизации процесса или, реже, к самостоятельному разрешению болезни.

При остром абсцессе легкого различают 2 клинические стадии:

1. Период формирования абсцесса
2. Период вскрытия

В период формирования острый абсцесс легкого вызывает сильную интоксикацию организма, больной жалуется на высокую температуру тела – до 41-42 градусов, потерю аппетита, слабость, головную боль, общее ухудшение состояния. Кроме того, характерно затруднение дыхания, одышка, сухой кашель, боль в грудной клетке, при дыхании отмечается асимметрия грудной клетки – пораженная сторона отстает от здоровой.

Тяжесть состояния больного зависит от размера, количества абсцессов и от вида возбудителя, вызвавшего заболевание. Этот период продолжается около 7-10 дней, но может протекать быстро – до 2-3 дней или, наоборот, замедляться – до 2-3 недель. Время формирования абсцесса также зависит от размера, вида возбудителя и от состояния здоровья и иммунитета больного – у слабых, истощенных больных этот процесс может затянуться на несколько недель.

В это время гнойник «созревает» и прорывает свою оболочку, гной выделяется наружу через дыхательные пути и состояние больного резко улучшается. Основным симптомом разрешения процесса является мокрота которая при абсцессе легкого внезапная, кашель больного становится влажным и выделяется большое количество гнойной мокроты – до 1 литра, «отхаркивает мокроту полным ртом».

После этого симптомы интоксикации уменьшаются, падает температура тела, прекращается лихорадку и потоотделение, восстанавливается аппетит. В этот период у больного сохраняется слабость, одышка и боль в грудной клетке.

Длительность заболевания зависит от состояния бронхиального дренажа и наличия адекватного лечения. Если мокрота хорошо выводится, больной получает все необходимое, то в течение нескольких недель заболевание практически полностью проходит, а затем, в течение нескольких лет, полость абсцесса рубцуется и наступает полное выздоровление. Если бронхиальный дренаж слишком узкий, мокрота застаивается в легком, процесс выздоровления сильно замедляется, наступает то улучшение, то ухудшение состояния и болезнь может перейти в хроническую форму.

Возникает в том случае, если острый процесс не завершается за 2 месяца. Этому способствуют особенности самого абсцесса – большие размеры (больше 6 см в диаметре), плохой дренаж мокроты, локализация очага в нижней части легкого; ослабление организма – нарушение в работе иммунитета, хронические заболевания и так далее; ошибки при лечении острого абсцесса – неправильно подобранный антибиотик или слишком маленькие дозы, поздно начатое или недостаточное лечение.

При хроническом абсцессе больного мучают одышка, кашель с отделением зловонной мокроты, чередование ухудшения и нормализации состояния, повышенная утомляемость, слабость, истощение, потливость. Постепенно, из-за нехватки кислорода и постоянной интоксикации организма, развивается бронхоэктазия, пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность и другие осложнения. Меняется внешний вид больного – грудная клетка увеличивается в размерах, кожные покровы бледные, цианотичные, конечные фаланги пальцев утолщаются, приобретают вид «барабанных палочек».

Лечение абсцесса легкого необходимо начинать с госпитализации и назначения мощного курса антибиотикотерапии.

Больной должен соблюдать постельный режим, несколько раз в день меняя положение тела для улучшения дренажной функции легких. Также проводят лечебные мероприятия, направленные на улучшения дренажной функции легких и восстановления общего состояния организма.

Антибиотики назначают сразу же после установления диагноза, выбирают препараты с широким спектром действия и вводят большие дозы внутримышечно или внутривенно. Чаще всего назначают препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины или макролиды. Кроме антибиотиков, проводят бронхоскопию с аспирацией содержимого и промыванием полостей абсцесса и, при необходимости, с введением антибиотиков непосредственно в легкое. Для уменьшения интоксикации внутривенно вводят растворы глюкозы и хлорида натрия, а для улучшения дренажной функции бронхов – эуфиллин и другие муколитики.

При не эффективности проводимых терапевтический мероприятий или при лечении хронического абсцесса легкого проводится хирургическое лечение – удаляется пораженная часть легкого.

источник

Абсцесс легкого — тяжелая патология, которая сопровождается образованием в тканях гноя с дальнейшим его скоплением в некротических полостях. При отсутствии своевременного лечения недуг может закончиться тяжелыми осложнениями вплоть до смерти пациента. Именно поэтому ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы заболевания.

Конечно, многие люди интересуются дополнительными вопросами. Почему возникает абсцесс в тканях легкого? На какие нарушения стоит обратить внимание? Какие методы лечения предлагает современная медицина? Ответы на эти вопросы важны.

Порой на фоне инфекционного поражения легкого в тканях органа формируется очаг воспаления. Патологический процесс сопровождается распадом легочных тканей и образованием гнойным масс, которые накапливаются в образованной на фоне воспаления полости — так формируется абсцесс. Иногда образование подобного гнойника закупоривает просвет бронха, что ведет к нарушению естественного отхождения мокроты, а это лишь ухудшает состояние пациента.

Причиной воспалительного процесса является активность патогенной микрофлоры. В роли возбудителя могут выступать стрептококки и стафилококки (наиболее опасным считается золотистый стафилококк), аэробные и анаэробные бактерии, а также грибковые микроорганизмы. Кроме того, абсцесс порой развивается на фоне проникновения в организм паразитов, например, некоторых видов амеб, а также эхинококков.

Патогенные микроорганизмы могут проникать в органы дыхательной системы разными путями.

• Инфекция может попадать в дыхательные пути из ротовой полости. К группе риска относятся пациенты с пародонтозами, тонзиллитами и гингивитами. Риск развития недуга возрастает в том случае, если человек не соблюдает правила гигиены рта.
• Причиной может быть и некротизирующая пневмония.
• Абсцесс легких нередко развивается на фоне гнойной тромбоэмболии, а также при внутривенном введении наркотических препаратов.
• Инфекция попадает в легкие и гематогенным путем — патогенные микроорганизмы распространяются вместе с током крови, причем первичный очаг воспаления может располагаться в любой системе органов.
• Бактерии и грибки нередко попадают в органы грудной клетки во время ранений и травм.
• Абсцесс может развиваться на фоне системного поражения организма (сепсиса).
• Подобная патология может быть результатом рака легких.
• Возможна аспирация дыхательных путей рвотными массами.

Во время диагностики очень важно определить причину заражения и природу возбудителя — от этого зависит схема терапии.

Мы уже рассмотрели причины абсцесса легкого. Но стоит отметить, что существуют факторы риска, наличие или воздействие которых повышает вероятность формирование гнойников. Их список включает в себя:

• курение;
• локальное или системное переохлаждение организма;
• злоупотребление спиртными напитками;
• снижение активности иммунной системы (организм не может справляться с инфекцией);
• грипп, простудные заболевания;
• сахарный диабет;
• наличие хронических патологий дыхательной системы (например, потенциально опасным является хронический бронхит, особенно если пациенту не была оказана надлежащая помощь).

Многие люди интересуются информацией о подобной патологии. Признаки абсцесса легкого на начальных стадиях могут быть смазанными. Сначала повышается температура тела. Пациенты жалуются на озноб, слабость, ломоту в теле, постоянную сонливость и усталость. Наблюдается повышенная потливость и головные боли.

По мере прогрессирования болезни возникают более специфические симптомы абсцесса легкого. Больные страдают от одышки, которая появляется даже в состоянии покоя. Дыхание пациента затруднено, нет возможности сделать глубокий вдох.

В дальнейшем наблюдается сухой кашель. Во время приступов кашля человек отмечает боли в груди, ощущение распирания с пораженной стороны.

Из-за дыхательной недостаточности ткани не получают достаточного количества кислорода — кожа приобретает бледный, а затем и синюшный оттенок. Артериальное давление значительно снижается, пульс становится слишком частым и аритмичным.

Если абсцесс прорывается самостоятельно, то кашель становится влажным и сопровождается выделением гнойной, желтовато-зеленой мокроты.

В современной медицине используется несколько систем, позволяющих классифицировать подобную патологию.

Если принимать во внимание причины образования абсцесса, то можно выделить две группы.

• Первичная форма заболевания развивается в том случае, если инфекция попадает непосредственно в грудную клетку, например, во время проникающего ранения или открытой травмы.
• Вторичный абсцесс проявляется на фоне уже имеющегося заболевания дыхательной системы (например, при тяжелых формах пневмонии).

Во внимание берут и место расположения абсцесса. Например, он может быть центральным или периферическим (в том случае, если гнойник располагается ближе к краю легкого).

В зависимости от течения недуга выделяют следующие типы:

• абсцесс легкой формы, при которыми симптомы выражены не слишком резко (у пациента имеется одышка, кашель, лихорадка, но в умеренной форме);
• среднетяжелое течение — симптомы более выражены, но недуг хорошо поддается медикаментозной терапии;
• тяжелая форма патологии — нарушения в работе дыхательной системы ярко выражены, состояние пациента тяжелое, высок риск развития осложнений.

Стоит обращать внимание и на длительность развития недуга:

• острый абсцесс — патология появляется внезапно, симптомы быстро усиливаются, но недуг длится не более 6 недель и заканчивается полным выздоровлением;
• хроническая форма патологии характеризуется вялым течением, при котором периоды ремиссий сменяются рецидивами (длится более шести недель и плохо поддается терапии).

В современной медицинской практике выделяют две стадии абсцесса легкого.

• Первая стадия — это, собственно, образование абсцесса. Данный этап сопровождается повышением температуры, болями в груди при кашле, одышкой и прочими вышеперечисленными симптомами.
• На второй стадии происходит прорыв абсцесса легкого. На этой фазе наблюдается кратковременное ухудшение неприятных ощущений, после чего появляется кашель. Приступ сопровождается выделением большого количества мокроты. Выделения гнойные, с весьма неприятным запахом. Объем мокроты, как правило, составляет 100–150 мл. В дальнейшем состояние пациента улучшается, правда, лишь на время.

Хронический абсцесс легкого гораздо труднее лечить и даже диагностировать, так как симптомы недуга смазаны. Болезнь характеризуется периодически возникающими обострениями, которые сопровождаются примерно теми же нарушениями, что и острая форма воспаления. А вот во время ремиссии клиническая картина весьма нечеткая.

• Периодически возникает одышка, чувство нехватки воздуха.
• Пациенты страдают от постоянного кашля, который нередко сопровождается выделением мокроты.
• Иногда во время приступов кашля появляются боли в груди.
• Хронический воспалительный процесс приводит к повышенной потливости. Пациенты жалуются на постоянную усталость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Это, в свою очередь, сопровождается уменьшением веса тела, постепенным истощением организма.
• Постепенно грудная клетка деформируется, а пальцы рук приобретают весьма характерную форму барабанных палочек, что свидетельствует о затяжном нарушении работы дыхательной системы.

Хроническая форма недуга нередко развивается на фоне отсутствия терапии при остром абсцессе легкого. Переход болезни в данную стадию может быть связан с резким ослаблением иммунной системы.

Как свидетельствует статистика, правильно проведенная терапия в большинстве случаев действительно помогает избавиться от недуга. Тем не менее, последствий избежать удается не всегда. Осложнения абсцесса легкого могут быть очень опасными. С их списком нужно обязательно ознакомиться.

• Достаточно часто острое воспаление переходит в хроническую форму, которую лечить гораздо труднее.
• Иногда патологический процесс переходит на другое, здоровое легкое.
• Из-за изменения структуры легких возможно развитие дыхательной недостаточности — организм не получает необходимого объема кислорода, что сказывается на работе всех систем органов.
• Существует вероятность развития пиопневмоторакса. Абсцесс прорывается в плевральную полость — в ней накапливаются воздух и гнойные массы.
• К перечню возможных осложнений относят и эмпиему плевры. Патология сопровождается воспалением плевральных листов и скоплением в плевральной полости гнойных масс.
• У некоторых пациентов на фоне абсцесса легкого появляется легочное кровотечение.
• В тканях пораженного легкого порой образуются различные деформации (бронхоэктазы), которые становятся очагами хронического, гнойного воспаления.
• К числу наиболее опасных осложнений относят септикопиемию. Инфекция из гнойных очагов в легких проникает в кровь и разносится по всему организму, поражая печень, головной мозг и прочие системы органов.

Диагностика абсцесса легкого — сложный процесс, во время которого нужно не только подтвердить наличие гнойников, но также выяснить причину их образования, степень распространения.

• Для начала проводится сбор анамнеза. Врач также обязательно интересуется наличием у пациентов тех или иных симптомов.
• Во время общего осмотра специалист прослушивает легкие с помощью фонендоскопа — возможно появление характерных хрипов. Кроме того, врач осматривает кожные покровы (кислородное голодание сопровождается бледностью, синюшностью) и грудную клетку (возможны ее деформации).
• Обязательно проводится общий анализ крови. Увеличение количества лейкоцитов и повышение СОЭ указывает на наличие в организме воспалительного процесса.
• Дополнительно проводится биохимический анализ крови.
• Исследование мокроты при абсцессе легкого обязательно. Ее образцы используют для микроскопического исследования, а также проведения бактериологического посева. Такие процедуры дают возможность определить разновидность возбудителя, проверить его чувствительность к воздействию того или иного препарата.
• Пациента наплавляют на рентгенографию органов грудной клетки. На снимке врач сможет увидеть имеющиеся абсцессы.
• Проводится и фибробронхоскопия. С помощью бронхоскопа врач тщательно осматривает бронхи изнутри, проверяет на наличие патологических новообразований.
• В спорных случаях дополнительно проводится компьютерная томография, которая дает больше информации о структуре и происхождении патологических структур в тканях легкого.

На основе полученных результатов врач составляет схему лечения абсцесса легкого.

Ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы недуга или отказываться от терапии. Лечение абсцесса легких обязательно должно быть комплексным, так как здесь многое зависит от причин возникновения патологии и общего состояния пациента. Иногда абсцесс необходимо дренировать, удалить гнойное содержимое, после чего обработать антисептиками. Кроме того, проводится медикаментозная терапия.

• В первую очередь пациентам назначают антибиотики. Лекарства подбирают в зависимости от штамма возбудителей. Наиболее часто используются такие средства, как «Ампициллин», «Цефтриаксон», «Амоксициллин», «Метронидазол». Врач подбирает дозу и режим приема индивидуально.
• Проводится и санационная бронхоскопия. Во время процедуры врач с помощью специального оборудования удаляет из бронхов слизь и гной, обрабатывает стенки антисептиками и антибактериальными средствами.
• Применяются также отхаркивающие средства и муколитики. Такие препараты разжижают мокроту, усиливают активность ресничек эпителия, облегчают отхождение выделений и слизи из бронхов.
• Проводится и симптоматическая терапия. Например, пациентам назначают противовоспалительные и жаропонижающие средства, а также препараты, позволяющие снять признаки интоксикации.
• Порой врач назначает пациенту прием иммуномодуляторов, которые повышают резистентность организма к разного рода инфекциям, а также ускоряют процесс восстановления дыхательной системы.
• Иногда проводится кислородотерапия, которая помогает предотвратить развитие тяжелой формы кислородного голодания.
• Во время ремиссии пациентам рекомендуют специальный вибрационный массаж грудной клетки (облегчает отхождение мокроты) и регулярные сеансы дыхательной гимнастики (можно проводить в домашних условиях).

Порой абсцесс легкого требует хирургического вмешательства. Уровень сложности процедуры напрямую зависит от состояния пациента и стадии развития недуга.

• Многим пациентам назначают пункция. Это довольно простая процедура, во время которой абсцесс прокалывают с помощью иглы, после чего извлекают гнойное содержимое, промывают полость антисептическими растворами, а далее обрабатывают антибактериальными средствами. Такую процедуру проводят в том случае, если абсцесс расположен в краевых участках легкого, а отток гнойных масс из полости нарушен. Подобная методика эффективна лишь в том случае, если новообразование имеет небольшие размеры (диаметр не превышает 5 см).
• Иногда пациенту необходим разрез грудной клетки (торакоцентез). Во время процедуры сквозь разрез в полость абсцесса вводится специальная трубка, которая обеспечивает дренаж. Подобная операция проводится в том случае, если в легких образовались гнойники большого диаметра (больше 5 см) или же пациент находится в тяжелом состоянии.
• К сожалению, иногда единственным способом избавиться от патологии является частичное или полное удаление пораженного легкого. Чаще всего подобная методика применяется для лечения хронической формы абсцесса.

Прогнозы напрямую зависят от того, на какой именно стадии был диагностирован абсцесс легкого. Если речь идет о легкой форме недуга, то правильно проведенная терапия помогает организму пациента восстановиться — последние симптомы заболевания исчезают примерно спустя 6–8 недель после начала лечения. Если же речь идет об осложненных формах, то предугадать исход заболевания сложно. Как свидетельствует статистика, острая форма недуга даже при проведении правильного лечения в 20 % случаев переходит в хроническое воспаление.

К сожалению, специфической профилактики (например, вакцин) на сегодняшний день не существует. Врачи рекомендуют лишь придерживаться принципов здорового образа жизнь, поддерживать хорошую физическую форму, правильно питаться, словом, укреплять иммунную систему. Очень важно отказаться от курения и употребления спиртных напитков, так как это повышает вероятность формирования абсцесса, да и значительно усложняет его течение.

Все заболевания легких (например, бронхит, пневмония) должны вовремя поддаваться терапии. При появлении любых нарушений нужно обращаться к врачу — игнорировать тревожные симптомы нельзя.

источник

Клиника.. В развитии абсцесса легкого различают два периода: а) первый — период формирования гнойника, пневмонический

В развитии абсцесса легкого различают два периода: а) первый — период формирования гнойника, пневмонический, до вскрытия полости, б) второй — после дренирования полости.

Первый период — длится в среднем 7 — 10 дней. Начало болезни острое, напоминает крупозную пневмонию, т.е. начинается с озноба, высокой лихорадки (при анаэробной легочной инфекции ознобы редки), которая может быть умеренная, а затем гектическая, с потрясающими ознобами и проливными потоми.

Боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при дыхании. Кашель сухой, надсадный, иногда с малым количеством мокроты, часто с неприятным запахом. При анаэробной инфекции гнилостный запах может ощущаться на некотором расстоянии от больного.

Одышка при минимальной нагрузке.

Общие признаки связаны с интоксикацией: слабость, адинамия, отсутствие аппетита, сердцебиение.

· при осмотре – состояние больного тяжелое. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания,

· при пальпации — голосовое дрожание ослабленное;

· при перкуссии — притупление или укорочение перкуторного звука;

· при аускультации — дыхание ослабленное, над пораженным участком выслушиваются мелко — и средне-пузырчатые влажные хрипы. Нередко выслушивается шум трения плевры. ССС — тахикардия, АД может снижаться вплоть до коллапса. Отмечается поражение почек — снижается диурез. ЦНС — бред, галлюцинации.

Дополнительные исследования в этот период.

В анализах крови — лейкоцитоз до 15 . 10 9 /л со сдвигом формулы влево, СОЭ ускорено, более 40 мм/час, анемия.

В анализах мочи — умеренная протеинурия.

На рентгенограммах — массивное гомогенное затемнение пораженного отдела легкого.

Второй период — наступает на второй неделе от начала болезни, после прорыва гнойника в бронх. После приступа кашля внезапно больной откашливает большое количество гнойной с неприятным, зловонным запахом мокроты, «полным ртом», до 100 — 500 мл, иногда с примесью небольшого количества крови. Иногда опорожнению гнойника предшествует неприятный запах изо рта. Мокрота по цвету серо-зеленого или зеленого цвета, при стоянии образует три слоя: верхний — пенистый, второй — желтого цвета, серозный, нижний — состоящий из гнойного детрита и обрывков распавшейся легочной ткани. Может быть и двухслойной — серозная жидкость + гной. За сутки мокроты может отходить от 50 мл до 1000 мл. После прорыва гнойника самочувствие больного улучшается: температура тела снижается, уменьшаются боли, одышка, появляется аппетит, уменьшается адинамия.

Объективные данные в этот период. Внешний вид больного — сохраняется вид лихорадящего больного.

· При осмотре грудной клетки — умеренное отставание пораженной стороны;

· при пальпации — над пораженным участком определяется болезненность (симптом Крюкова), голосовое дрожание зависит от локализации процесса — или усилено при периферическом расположении процесса, или не изменено — при глубоком расположении гнойника.

· При перкуссии — над полостью тимпанит при неглубокой локализации.

· При аускультации — дыхание может быть бронховезикулярным, а при крупных полостях (до 6см и более в диаметре) — с амфорическим оттенком при сообщении полости абсцесса с бронхом. На ограниченном участке вокруг полости (или очага воспаления) выслушиваются звонкие влажные хрипы.

ССС — тахикардия уменьшается, АД нормализуется. Нет угрозы анурии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Нагноительные процессы в лёгких бывают острыми и хроническими. Абсцесс лёгкого (abscessuspulmonum) – это гнойное воспаление лёгочной ткани с расплавлением её в виде ограниченного очага, окружённого воспалительным валиком. Вызывается оно гноеродной флорой, главным образом, кокковой. Развивается абсцесс либо как исход пневмонии, либо при бронхоэктазах в условиях образования обтурационного или компрессионного ателектаза участка лёгких. Кроме того, абсцесс лёгкого может развиться при распространении инфекции лимфогенным путём с других органов при наличии в них гнойного воспаления, или при гематогенном заносе инфекции при септическом состоянии. Возможно образование абсцесс лёгкого при паразитарных заболеваниях (эхинококк, актиномикоз), при травматических поражениях лёгкого, а также при аспирации инородных тел. Расплавление лёгочной ткани может быть без и участия гноеродной флоры, например, при инфаркте лёгкого, при распадающейся раковой опухоли. Гнойный процесс при этих состояниях присоединяется, обычно, позднее. С.И. Спасокукоцкий разделил лёгочные нагноения на 6 групп: эмболические, обтурационные, аспирационные, метапневмонические, паразитарные и травматические.

Клинические признаки абсцесса зависят от стадии его развития (инфильтрат, полость, рубец), локализации (верхушечный, краевой, прикорневой) и размеров (маленький и большой). В своём развитии острый абсцесс лёгкого проходит 2 клинические стадии – до вскрытия абсцесса и после его вскрытия.

Первый период развития абсцесса имеет различную длительность, в среднем – 10 – 12 дней. При этом больные жалуются на озноб, высокую лихорадку, в начале ремиттирующую, а затем и гектическую, проливные поты, быстро нарастающую слабость. Даже при небольших абсцессах появляется смешанная одышка. Часто больных беспокоит сухой кашель. Даже до вскрытия абсцесса может появиться тяжёлый гнилостный запах изо рта.

При осмотре больного выявляется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпаторно над поверхностно расположенным абсцессом определяется усиление голосового дрожания. Иногда пальпируя по ходу рёбер или межреберных промежутков можно выявить болезненность в зоне абсцесса. При глубоко расположенным небольшим абсцессом голосовое дрожание может быть и не изменено.

При перкуссии над областью поверхностно расположенного абсцесса определяется притупленный или даже тупой звук. Аускультативно над поверхностно расположенным абсцессом выслушивается бронхиальное дыхание, которое по мере развития некроза становится ослабленным, мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы. При глубоком расположении абсцесса аускультативная картина может быть не изменена или определяется ослабленное везикулярное дыхание и бронхиальным оттенком. У некоторых больных определяются жёсткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.

Важным диагностическим критерием на этой стадии развития болезни является высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда да миелоцитов, значительно ускоренная СОЭ. В моче появляется небольшое количество белка. В анализах мокроты до вскрытия абсцесса специфических изменений нет. Рентгенологическая картина на этом этапе развития заболевания выявляет крупноочаговое уплотнение лёгочной ткани с неровными краями и нечёткими контурами. Перед развитием второго периода заболевания вся клиническая картина может резко усиливаться, ещё больше повышается температура тела.

Второй период развития абсцесса начинается со вскрытия абсцесса. При прорыве абсцесса в бронх кашель становится очень сильным. При этом начинает выделяться гнойная зелёная мокрота. Она быстро становится жидкой, буро – грязного цвета, чрезвычайно зловонной и может выделяться в огромных количествах – до 0,5 – 1 литра в сутки. Характерно отхождение мокроты «полным ртом». При стоянии эта мокрота разделяется на 2 – 3 слоя – слизистый, серозный и гнойный. При лабораторном исследовании этой мокроты обнаруживают огромное количество лейкоцитов, эритроцитов, кристаллы холестерина и жирных кислот, эластические волокна и так называемые жировые шары Дитриха, или пробки Дитриха. Они представляют собой жироперерождённый лёгочный эпителий. О прекращении распада лёгочной ткани судят по исчезновению в мокроте эластических волокон.

В зависимости от локализации абсцесса, а точнее бронхиального свища по отношению к полости, мокрота легче выделяется в каком-то определённом положении тела больного (положение по Квинке).

Температура тела постепенно начинает снижаться, но ещё долго сохраняется на субфебрильных цифрах. Если по каким-то причинам отхождение гноя из полости задерживается, температура тела вновь может повыситься.

При образовании полости в лёгочной ткани заметно меняется физикальная картина заболевания. При вовлечении в процесс плевры отчётливо выявляется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии над большими поверхностно расположенными полостями появляется тимпанит. Если полость абсцесса большая и соединена с крупным бронхом, то во время перкуссии больного перкуторный тон будет меняться, если перкутировать при открытом рте больного. При этом появляется более высокий тимпанит. Называется это явление симптомом Винтриха. Аускультативно дыхание может быть жёстким, бронхо – везикулярным или бронхиальным. Над крупными полостями с наличием отводящего бронха выслушивается очень характерное амфорическое дыхание. Над ограниченными участками лёгкого при этом появляются средне – и крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы.

Рентгенологически после опорожнения полости определяется полость в лёгочной ткани с характерным уровнем жидкости, меняющемся в зависимости от положения тела больного. Если дренажный бронх располагается в нижней части абсцесса, то уровень жидкости не определяется.

Течение заболевания длительное – два – три месяца. Обычно абсцесс завершается формированием рубца. Если рубцевание задерживается и полость в лёгочной ткани сохраняется более 3 месяцев, то речь идёт о хроническом абсцессе. Затяжному течению заболевания способствуют хронические заболевания бронхолёгочной системы, ослабленность организма, например у больных алкоголизмом.

Заболевание может сопровождаться развитием различных осложнений: прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием пневмоторакса, лёгочное кровотечение, возникновение новых абсцессов, метастазы абсцессов в головной мозг, в печень, в селезёнку и другие органы. Длительное существование гнойного процесса может приводить к развитию амилоидоза. В тех случаях, когда наступает выход гноеродной флоры за пределы капсулы абсцесса у больных со сниженным иммунитетом и распространение её на лёгочную ткань, может развиться чрезвычайно грозное осложнение – гангрена лёгкого. Это осложнение может развиться у больных сахарным диабетом, алкоголизмом.

источник

Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. В период формирования гнойника отмечается лихорадка, торакалгии, сухой кашель, интоксикация; в период вскрытия абсцесса — кашель с обильным отхождением гнойной мокроты. Диагноз выставляется на основании совокупности клинических, лабораторных данных, рентгенологической картины. Лечение подразумевает проведение массивной противомикробной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, серии санационных бронхоскопий. Хирургическая тактика может включать дренирование абсцесса или резекцию легких.

Абсцесс легкого входит в группу «инфекционных деструкций легких», или «деструктивных пневмонитов». Среди всех нагноительных процессов в легких на долю абсцесса приходится 25-40%. Абсцессы легочной ткани в 3-4 раза чаще регистрируются у мужчин. Типичный портрет пациента — мужчина среднего возраста (40-50 лет), социально неустроенный, злоупотребляющий алкоголем, с длительным стажем курильщика. Более половины абсцессов образуется в верхней доле правого легкого. Актуальность проблематики в современной пульмонологии обусловлена высокой частотой неудовлетворительных исходов.

Возбудители проникают в полость легкого бронхогенным путем. Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.) вероятность инфицирования легочной ткани возрастает. Аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, аспирация инородными телами тоже может стать причиной абсцесса легких.

Варианты заражения гематогенным путем, когда инфекция попадает в легочные капилляры при бактериемии (сепсисе) встречаются редко. Вторичное бронхогенное инфицирование возможно при инфаркте легкого, который происходит из-за эмболии одной из ветвей легочной артерии. Во время военных действий и террористических актов абсцесс легкого может образоваться вследствие прямого повреждения или ранения грудной клетки.

В группу риска входят люди с заболеваниями, при которых возрастает вероятность гнойного воспаления, например больные сахарным диабетом. При бронхоэктатической болезни появляется вероятность аспирации зараженной мокротой. При хроническом алкоголизме возможна аспирация рвотными массами, химически-агрессивная среда которых так же может спровоцировать абсцесс легкого.

Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость. Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза. Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может самоподдерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).

По этиологии абсцессы легких классифицируют в зависимости от возбудителя на пневмококковые, стафилококковые, коллибациллярные, анаэробные и пр. Патогенетическая классификация основана на том, каким образом произошло заражение (бронхогенным, гематогенным, травматическим и другими путями). По расположению в легочной ткани абсцессы бывают центральными и периферическими, кроме того они могут быть единичными и множественными, располагаться в одном легком или быть двусторонним. Некоторые авторы придерживаются мнения, что гангрена легкого — это следующая стадия абсцесса. По происхождению выделяют:

• Первичные абсцессы. Развиваются при отсутствии фоновой патологии у ранее здоровых лиц.
• Вторичные абсцессы. Формируются у лиц с иммуносупрессией (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию органов).

Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. В период образования гнойной полости отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, порой гектического типа, сухой кашель, одышка, подъем температуры. Но в некоторых случаях клинические проявления могут быть слабо выраженными, например, при алкоголизме болей практически не наблюдается, а температура редко поднимается до субфебрильной. С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость. Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот, развитие гнойной полости носит стремительный характер и тогда через 2-3 дня начинается второй период болезни.

Во время второго периода абсцесса легкого происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты происходит «полным ртом». За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости. Симптомы лихорадки и интоксикации после отхождения мокроты начинают снижаться, самочувствие пациента улучшается, анализы крови так же подтверждают угасание инфекционного процесса. Но четкое разделение между периодами наблюдается не всегда, если дренирующий бронх небольшого диаметра, то отхождение мокроты может быть умеренным.

Если причиной абсцесса легкого является гнилостная микрофлора, то из-за зловонного запаха мокроты, пребывание пациента в общей палате невозможно. После длительного стояния в емкости происходит расслоение мокроты: нижний густой и плотный слой сероватого цвета с крошковидным тканевым детритом, средний слой состоит из жидкой гнойной мокроты и содержит большое количество слюны, а в верхних слоях находится пенистая серозная жидкость.

Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Также возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов, а в случае распространения инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок. Примерно в 20% случаев острый гнойный процесс трансформируется в хронический.

При визуальном осмотре, часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы крови постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, так же присутствуют признаки анемии. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови. В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.

Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию с последующим бакпосевом мокроты выполняют для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Рентгенография легких является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза, а так же для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого. При подозрении на развитие плеврита осуществляется плевральная пункция.

Тяжесть течения заболевания определяет тактику его терапии. Возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. В любом случае оно проводится в стационаре, в условиях специализированного отделения пульмонологии. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты. Антибактериальная терапия назначается незамедлительно, после определения чувствительности микроорганизмов возможна коррекция антибиотикотерапии. Для реактивации иммунной системы проводят аутогемотрансфузию и переливание компонентов крови. Антистафилакокковый и гамма-глобулин назначается по показаниям.

Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж). Возможно также введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции. Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно, а также в случаях осложнений показана резекция легкого.

Благоприятное течение абсцесса легкого идет с постепенным рассасыванием инфильтрации вокруг гнойной полости; полость теряет свои правильные округлые очертания и перестает определяться. Если процесс не принимает затяжной или осложненный характер, то выздоровление наступает через 6-8 недель. Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%. Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

источник

Абсцесс легкого представляет собой ограниченный воспалительный процесс в легочной ткани, имеющий вид полости, наполненной гнойно-некротическими массами. Это серьезное заболевание, которое в ряде случаев даже угрожает жизни человека – 5-10 % лиц с таким диагнозом, увы, погибают.

Болеют преимущественно мужчины возрастом 30-35 лет – среди 7 лиц с абсцессом легкого, как правило, лишь 1 женщина. Связано это с распространением среди мужчин вредных привычек (курение, пристрастие к алкоголю), приводящих к нарушению дренажной функции бронхов.

О том, почему и как возникает абсцесс легкого, о симптомах, принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Абсцесс легкого – заболевание инфекционной природы. Стать причиной его формирования могут следующие инфекционные агенты:

• аэробные (для жизнедеятельности которых необходим воздух) бактерии: стафилококки, стрептококки, клебсиелла, синегнойная палочка;
• анаэробные (живут и размножаются в безвоздушном пространстве) бактерии: фузобактерии, пептострептококки, бактероиды, превотелла и прочие;
• микобактерии;
• патогенные грибки (аспергиллы, возбудители бластомикоза, криптококкоза, гистоплазмоза и прочие);
• паразиты (амеба, эхинококк и другие).

Вероятность заболеть абсцессом легких выше у лиц с тяжелой сопутствующей патологией:

• сахарным диабетом;
• недостаточностью кровообращения;
• бронхоэктатической болезнью, бронхогенным раком, ХОБЛ и другими болезнями бронхолегочной системы;
• хроническим алкоголизмом, дисфагией, параличом гортанного нерва и иными заболеваниями, способствующими аспирации;
• иммунодефицитами, связанными с тяжелыми болезнями или с приемом препаратов-иммуносупрессоров.

Инфекция в область будущего абсцесса может попасть 4 путями: аспирационным, или бронхолегочным, гематогенно-эмболическим, лимфогенным, травматическим.

Реализуется он путем аспирации (вдыхания) человеком инфицированных частиц из полости рта или глотки. Нередко это происходит при алкогольном опьянении или в бессознательном состоянии больного, а также на этапе выхода его из наркоза. Инфицированным материалом в таких случаях оказываются рвотные массы, слюна, пища или даже зубной камень. Бактерии (как аэробные, так и анаэробные), проникая в ткань легких, вызывают ее воспаление и отек, влекущий за собой сужение или полную закупорку просвета бронха. Дистальнее (далее) места закупорки развивается ателектаз, легочная ткань также воспаляется.

Возможна обтурация просвета бронха инородным телом, новообразованием или рубцовой тканью. Механизм формирования абсцесса при этом тот же. Разница заключается в ответе на терапию – восстановление проходимости бронха приводит к скорейшему выздоровлению больного.

Такие абсцессы обнаруживаются, как правило, в задних сегментах правого легкого.

Почти в 10 % случаев абсцесс легкого развивается вследствие попадания в ткани органа инфекции из удаленно расположенных очагов с током крови. Первичным источником в таких случаях становятся остеомиелит, септикопиемия, тромбофлебит и так далее.

Мелкие кровеносные сосуды легкого закупориваются тромбами, развивается инфаркт легкого, ткани в пораженной области некротизируются (отмирают) и подвергаются гнойному расплавлению.

Такие абсцессы обычно множественные, располагаются в нижних отделах легких.

Инфекция при этом попадает в ткани легкого из удаленных очагов с током лимфы. Первичными заболеваниями обычно становятся тонзиллит, медиастинит и прочие.

Возникают лимфогенные абсцессы редко.

Возникают такие абсцессы также достаточно редко. Причиной их становятся открытые (проникающие ранения) или закрытые травмы грудной клетки.

В легочной ткани развивается воспалительный процесс, позднее в направлении от центра к периферии формируются участки некроза, в которых активно размножается инфекционный агент. Ферменты, выделяемые бактериями, расплавляют пораженные, утратившие жизнеспособность ткани – формируется полость, отграниченная от здоровых тканей капсулой, заполненная гнойными массами.

Вблизи полости находятся бронхи. Рано или поздно бактерии разрушают стенку одного из них – гной и тканевой детрит (разрушенная ткань легкого) попадают в бронхиальное дерево и выходят в виде мокроты с кашлем больного.

Одиночные абсцессы после прорыва в бронх быстро освобождаются от гнойно-некротических масс. На месте абсцесса формируется рубец или узкая выстланная эпителием полость.

Иногда абсцессы даже после прорыва в бронх освобождаются от содержимого медленно. Капсула полости при этом замещается рубцовой тканью, что препятствует дальнейшему заживлению – так образуется хронический абсцесс легкого.

Начнем с того, что по характеру течения абсцессы легких бывают острыми и хроническими (более 6 недель).

В зависимости от количества – одиночными (единичными) и множественными.

В зависимости от расположения – центральными или периферическими, одно- или двусторонними.

В зависимости от наличия сопутствующих болезней – первичными (развиваются при здоровых бронхах и легких) и вторичными (возникают на фоне заболеваний бронхов, нарушающих их дренаж).

Также они классифицируются по пути инфицирования (возможные пути описаны выше) и виду возбудителя (они тоже указаны в предыдущем разделе).

В течении одиночного абсцесса, как правило, выделяют 3 стадии:

• созревания, или инфильтрации;
• прорыва абсцесса в бронх;
• исхода.

Первая стадия сопровождается острым воспалением участка легочной ткани, его гнойным расплавлением. По симптоматике она напоминает пневмонию. Больной предъявляет жалобы на общую слабость, озноб, потливость, повышение температуры тела. Все это – симптомы интоксикации организма веществами, которые выделяют бактерии. Также человек отмечает боли в грудной клетке и одышку (она возникает как вследствие интоксикации, так и из-за того, что часть легкого не функционирует и развивается дыхательная недостаточность).

Объективно грудная клетка на стороне поражения отстает от здоровой половины в акте дыхания. Над формирующимся абсцессом при перкуссии (простукивании) обнаруживается притупление звука, при пальпации (прощупывании пальцами) – ослабление голосового дрожания, а при аускультации (выслушивании посредством фонендоскопа) – дыхание учащено, жесткое, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы над областью поражения. Регистрируется тахикардия (частота сердечных сокращений превышает норму). Созревает абсцесс, как правило, в течение 2-3 недель.

Началом второй стадии болезни можно считать прорыв гнойника в полость бронха. При этом из него отходит содержимое, причем, в прямом смысле – полным ртом. За сутки объем гнойной мокроты может достигать 1.5 л и сопровождается этот процесс неприятным, а зачастую и зловонным запахом. После прорыва абсцесса состояние больного улучшается – снижается до субфебрильных значений температура тела, боль в груди становится менее выраженной, одышка – не столь интенсивной. Объективно по мере освобождения абсцесса от гноя определяется все более тимпанический перкуторный звук и аускультативно – амфорическое дыхание с влажными мелко-, средне- и крупнопузырчатыми хрипами.

На стадии исхода вскрывшийся абсцесс постепенно замещается соединительной тканью. Больной отмечает, что мокроты стало меньше, кашель – реже, значения температуры тела нормализовались.

Если же дренаж мокроты по какой-либо причине нарушен (например, бронх, в который абсцесс прорвал, малого диаметра и расположен в верхней части полости), гнойное воспаление затягивается, формируется хронический гнойный бронхит, и через 60-90 дней абсцесс также расценивается как хронический.

Протекают они, как правило, тяжело. Возникают преимущественно на фоне деструктивной пневмонии. Воспалительный процесс затрагивает обширные участки легкого. Болеют чаще дети и молодые люди.

Состояние человека ухудшается с каждым днем. Уже в первые дни обнаруживается ярко выраженный синдром интоксикации, вслед за которым нередко развивается сепсис.

Прорыв одного из гнойных очагов в бронх к облегчению состояния больного не приводит. Очаги некротизированной ткани быстро увеличиваются в размере. Развивается гнойный бронхит с большим количеством зловонной мокроты. Состояние больного стремительно ухудшается, в скором времени развивается полиорганная недостаточность. Промедление с операцией приводит к гибели практически всех таких больных.

Острый абсцесс легкого может привести к некоторым (нередко – опасным для жизни) осложнениям. Таковыми являются:

• трансформация острого абсцесса легкого в хронический;
• прорыв абсцесса не в бронх, а в полость плевры с формированием гнойного плеврита или пиопневмоторакса (эту опасность таят периферические, расположенные у границ легкого абсцессы);
• кровотечение в полость бронха (происходит, если гнойные массы расплавляют стенку кровеносного сосуда) – в тяжелых случаях, когда крови достаточно много, она перекрывает просвет дыхательных путей и наступает асфиксия – человек задыхается);
• распространение гноя в здоровые бронхи с дальнейшим формированием там абсцессов;
• попадание микроорганизма-возбудителя болезни в кровоток с последующим формированием абсцессов в удаленно расположенных органах, в том числе в головном мозге;
• бронхопульмональные свищи;
• бактериемический шок, РДС-синдром.

Осложнения развиваются преимущественно при отсутствии своевременного лечения гнойника или в случае иммунодефицитного состояния у больного.

Диагноз «абсцесс легкого» основывается на жалобах пациента, анамнезе его жизни и текущего заболевания (обстоятельствах возникновения, динамике симптомов и так далее), данных объективного обследования (пальпации, перкуссии и аускультации – описаны выше), лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови (обнаружится увеличение числа лейкоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ).
2. Биохимический анализ крови (концентрация сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, некоторых видов белка повышена).
3. Общий анализ мочи (увеличено количество цилиндрического эпителия, имеет место альбумин- и гематурия).
4. Исследование мокроты. При абсцессе она характеризуется неприятным, даже зловонным запахом (это признак анаэробной инфекции). При стоянии в банке разделяется на 3 слоя: нижний – гной и некротические массы, средний – бесцветная (серозная) жидкость, верхний – пенистый, слизь. Иногда в ней обнаруживаются следы крови. При микроскопии – много лейкоцитов, эластические волокна, несколько видов бактерий.
5. Исследование плеврального выпота (при подозрении на эмпиему плевры).
6. Рентгенография органов грудной клетки в двух – прямой и боковой – проекциях. На рентгенограмме в первой стадии в месте формирующегося абсцесса визуализируется однородное затемнение – воспалительный инфильтрат. После прорыва абсцесса в бронхиальное дерево на снимке обнаруживается просветление (это и есть полость абсцесса) с горизонтальным уровнем жидкости; выше этого уровня – газ, а иногда – участки некротизированной ткани. При множественных абсцессах на начальной стадии рентгенограмма покажет очаговую, вероятно – двухстороннюю бронхопневмонию. Далее – большое количество полостей с гноем, плевральный выпот, пиопневмоторакс. У детей – полости (буллы, кисты).
7. Бронхоскопия с аспирацией небольшого объема содержимого абсцесса с целью его последующего микроскопического исследования, бакпосева и определения чувствительности к антибиотикам.
8. Компьютерная томография легких (назначают ее в сложных, сомнительных случаях с целью уточнения диагноза).
9. Пункция плевральной полости – в случае подозрения на развитие плеврита.

Некоторые заболевания легких протекают с симптомами, сходными с проявлениями абсцесса. Правильный диагноз очень важен, поскольку практически гарантирует адекватное лечение, а значит, улучшает прогноз. При подозрении на абсцесс легкого следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• рак легкого;
• доброкачественные новообразования (кисты) легкого;
• кавернозный туберкулез;
• бронхоэктатическая болезнь;
• деструктивная пневмония;
• тромбоэмболия легочной артерии, осложненная инфарктом легкого;
• септическая эмболия.

Тактика лечения абсцесса легкого напрямую зависит от тяжести его течения. В зависимости от клинической ситуации врач может предложить больному консервативное или хирургическое лечение, но в любом случае оно проводится в условиях стационара.

Консервативное лечение включает в себя:

• постельный режим с дренирующим положением на 15-30 минут несколько раз в день (с приподнятым ножным и спущенным головным концом, чтобы легче отходила мокрота);
• высококалорийное, витаминизированное, обогащенное белками питание;
• антибиотики (сначала – широкого спектра действия (полусинтетические аминопенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны), после определения чувствительности микроба-возбудителя к антибиотикам – смена препарата на более подходящий);
• препараты, разжижающие мокроту (ацетилцистеин, амброксол и прочие);
• отхаркивающие препараты (на основе экстрактов подорожника, плюща);
• ингаляции раствора гидрокарбоната натрия 2 %;
• иммуномодуляторы (с целью нормализации работы иммунной системы);
• инфузии растворов (с целью уменьшения интоксикации и нормализации водно-солевого баланса);
• аутогемотрансфузии;
• переливание компонентов крови;
• по показаниям – гамма- и антистафилококковый глобулин;
• вибрационный массаж грудной клетки;
• кислородотерапия;
• в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез.

При необходимости, если мокрота не отходит в достаточном объеме, проводят бронхоскопию с активным отсасыванием содержимого полости и последующим введением в нее растворов антибиотика.

Если абсцесс локализован не в центре, а у границ легкого, рядом с грудной стенкой, проводят трансторакальную пункцию – прокалывают грудную стенку над полостью, отсасывают содержимое и промывают полость раствором антисептика.

В тех случаях, когда состояние больного изначально тяжелое, либо консервативная терапия оказалась неэффективной, либо имеют место какие-либо осложнения, проводят оперативное вмешательство в объеме удаления пораженной части легкого.

При благоприятном течении болезни выздоровление наступает через 1.5-2 месяца с момента ее начала.

У каждого 5-го больного острый абсцесс трансформируется в хронический.

5-10 % абсцессов легкого завершаются, увы, летальным исходом.

Специфические профилактические мероприятия отсутствуют. Чтобы предотвратить развитие этого заболевания, следует:

• своевременно лечить острые бронхиты, пневмонии, тяжелые соматические заболевания, угнетающие иммунитет;
• следить за состоянием очагов хронической инфекции, в случае развития обострения – не игнорировать, а устранять их;
• не допускать аспирации дыхательных путей чем-либо;
• лечить алкоголизм, если таковой имеется;
• отказаться от курения;
• избегать переохлаждений.

При подозрении на инфекционное заболевание легких, в том числе и абсцесс, необходимо обратиться к пульмонологу. Дополнительно будет назначена консультация торакального хирурга. При хронических абсцессах необходим осмотр инфекциониста, иммунолога. Также в лечении принимают участие врач-эндоскопист, физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре.

Абсцесс легкого – острое или хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в ткани легких одной или нескольких полостей, наполненных гноем. Сопровождается симптомами общей интоксикации организма, болью в грудной клетке, одышкой и кашлем. После прорыва абсцесса в полость бронха больной отмечает значительное улучшение состояния, но при этом – отхождение большого количества зловонной мокроты.

Важную роль в диагностике играют анализ мокроты, рентгенография, а в тяжелых случаях – компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение зависит от клинической ситуации – кому-то достаточно консервативного, а некоторым больным не удается избежать вмешательства хирургов.

Прогноз также варьируется в зависимости от тяжести заболевания – некоторые пациенты полностью выздоравливают, у других – процесс переходит в хронический, а 5-10 % лиц с таким диагнозом погибают.

Чтобы не допустить развития абсцесса легкого, следует внимательно относиться к здоровью: отказаться от вредных привычек, не переохлаждаться, своевременно лечить острые и санировать хронические очаги инфекции, поддерживать в состоянии компенсации болезни соматические, а при возникновении симптомов, сходных с проявлениями абсцесса легкого, безотлагательно обращаться за помощью к врачу.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает об абсцессе легкого:

источник

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).

Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.

Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.

Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.

Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.

Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.

Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.

Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.

Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.

Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.

Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.

Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.

Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).

Комплексная интенсивная терапия включает:
• оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
• антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
• коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
• дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
• окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
• иммунотерапию;
• калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
• симптоматическое лечение.

Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.

Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.

При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.

Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.

Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.

Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.

Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.

После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.

Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.

Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.

В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.

Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.

При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).

Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.

В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.

источник