Апостематозный пиелонефрит карбункул и абсцесс почки

Апостематозный пиелонефрит — гнойно-воспалительное урологическое заболевание с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита.

Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит. Первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменённой до этого почки, вторичный — на фоне имеющегося заболевания (например, мочекаменной болезни). При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении — двусторонним.

Выделяют четыре патогенетических этапа, приводящих к возникновению апостематозного нефрита. Повторяющаяся кратковременная бактериемия. При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее — в просвет извитого канальца I порядка. При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия.

Симптомы апостематозного нефрита во многом зависят от степени нарушения пассажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления перенесённой интеркуррентнои инфекции). Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела (до 39-40 С и более), которая затем быстро снижается; потрясающего озноба, обильной потливости. Появляются симптомы тяжёлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение артериального давления. На 5-7-е сут усиливается боль в поясничной области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию. протеинурию, истинную бактериурию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия. При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления — в лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются острая почечная недостаточность и печёночная недостаточность, возникает желтуха.

Увеличение почки может быть обнаружено с помощью томограммы и УЗИ. При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита:

· гипоэхогенные очаги в паренхиме с изначальными размерами до 2-4 мм:

· утолщение коркового и мозгового слоев почки:

· повышение эхогенности околопочечной клетчатки:

· утолщение капсулы до 1-2 мм:

· деформация чашечек и лоханки;

Карбункул почки — гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита, или возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулёз, карбункул, панариций, мастит, паратонзиллярный абсцесс и др. Наиболее постоянные симптомы карбункула почки — озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого нередко увеличение почки. Симптомы карбункула почки зависят от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру. Диагностика карбункула почки трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септического начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгенологического и УЗИ.

Абсцесс почки представляет собой ограниченное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием гнойной полости, окружённой грануляционным валом, который отграничивает гнойный очаг от окружающих здоровых тканей.

Абсцесс почки может быть и следствием слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, абсцедировании карбункула. Абсцесс почки может быть прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или образовываться после операции на почечной ткани по поводу мочекаменной болезни, после пиелонефрита, травм.

При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При нарушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко истеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжёлой септической интоксикации, почечно-печёночной недостаточности. При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет. либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном исследовании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого положительный.

При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки:

· гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше;

· неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;

· значительное снижение экскурсии почки;

· снижение эхогенности паренхимы.

На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.

источник

Данное заболевание является одной из стадией развития острого пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите возникают воспалительные процессы, при которых образуются множественные гнойные мелкие абсцессы (апостемы). Основным местом их локализации является кора почек.

Чаще всего апостематозный пиелонефрит начинает развиваться при обструкциях мочеточника, реже — при ненарушенном мочевом оттоке.

В почке мелкие гнойнички образуются следующим способом: в капиллярные петли клубочков, в концевые сосуды почки и в перитубулярные капилляры оседают микроорганизмы. При этом образовываются бактериальные тромбы, они то и служат источником гнойничков. Расположены они на поверхности коры почек, а также под фиброзной капсулой в больших количествах. При осмотре их хорошо заметно. Апостемы имеют желтоватый цвет, размер до 2 мм, могут располагаться группами или одиночно.

При апостематозном пиелонефрите почка увеличивается в размерах, имеет вишневый цвет. Околопочечная клетчатка имеет отеки, происходит утолщение фиброзной капсулы. На разрезе почки видны гнойнички, можно обнаружить их и в мозговом слое.

Вторая форма заболевания — это карбункул почки. Происходит гнойное некротическое поражение органа, абсцесс почки. В коре образуются очаги некроза. Карбункул может возникать при гематогенном пути распространения инфекции. В таких случаях причинами апостематозного пиелонефрита становятся гнойничковые заболевания, карбункул, фурункулез, мастит, панариций. Механизм формирования карбункула таков:

Бактериальный тромб попадает в почечную артерию из отдаленного очага гноя, так возникает карбункул в одной из зон кровоснабжения артериальной ветви или в более мелких артериальных веточках.

Карбункул может развиться при сдавлении крупного внутрипочечного сосуда воспалительным инфильтратом или из-за контакта с очагом воспаления в стенке сосуда.

Наиболее часто развитие карбункула вызывают такие микроорганизмы, как белый и золотистый стафилококк, протей и кишечная палочка.

На разрезе почки карбункул виден как округлой формы выбухание из некротизированной ткани, пронизана она слившимися мелкими гнойничками, клинообразно уходящими вглубь паренхимы.

Острый апостематозный пиелонефрит чаще всего сочетает в себе карбункул почки и апостематозный пиелонефрит. В клинических проявлениях большой разницы не наблюдается.

Симптомы апостематозного пиелонефрита и карбункула зависят от того, насколько нарушен отток мочи из почки.

Чаще всего первичная форма пиелонефрита наступает внезапно, обычно после интеркуррентной инфекции. Появляется озноб, высокая температура (до 40 градусов), проливной пот. Преобладает гектический характер лихорадки (подъем температуры сменяется падением). Потрясающий озноб может длиться до одного часа, чаще возникает на пике повышения температуры. После озноба при спаде температуры начинается обильное потоотделение. Данные симптомы на протяжении первых трех суток могут выражаться слабо.

Далее начинают усиливаться боли в пояснице. При пальпации почки явно болезненны, возможно увеличение. Изменения в моче наступают на пятый день, появляется бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Для картины крови характерен лейкоцитоз, зернистость в лейкоцитах, увеличение СОЭ, анемия.

При прогрессирующем процессе может развиться сепсис, имеющий метастатические очаги гнойного воспаления в печени, легких, мозге.

Если в почке, где развивается карбункул, не нарушен отток мочи, клиническая картина схожа с острым инфекционным процессом. Температура повышается до 40 градусов, характерен потрясающий озноб и проливной пот. Нарастает слабость, учащается дыхание, наступает тошнота и рвота, тахикардия.

В первые дни часто отсутствует боль в пояснице, не наблюдается бактериурия, лейкоцитурия, дизурические расстройства. Диагностика затруднена. Пациенты могут попасть на лечение в терапевтические, инфекционные, хирургические отделения. Врач ошибочно может диагностировать пневмонию, острый холецистит, брюшной тиф и тому подобное. Только через несколько дней, когда начинают проявляться местные симптомы (боль в пояснице, симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации), доктор концентрирует внимание на почках.

Диагностика заболевания основывается на следующих показателях:

лихорадочный период длится более трех суток;
увеличенная болезненная почка при пальпации;
лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, в крови — сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лейкоцитоз, С-реактивный белок, увеличение СОЭ;
экскреторная урограмма — снижение функции почки, увеличение с пораженной стороны;
УЗИ — ограничение подвижности, увеличение размеров органов, утолщение более чем на 2 см паренхимы, ее неоднородная плотность; жидкость в паранефральном пространстве, чашечно-лоханочная система при обструкции мочеточника расширяется;
МСКТ, МРТ, РКТ — увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, ее неоднородность, проявление очагов гнойной диструкции;
динамическая и статическая нефросцинтиграфия — увеличение размеров почек, в паренхиме неравномерное накапливание изотопа.

Гнойная диструкция ткани четче выявляется при карбункуле. На УЗИ в паренхиме четко видны очаги повышенной плотности, а также смешанная их структура. Наглядно видна эта картина и на МРТ, РКТ. Спиральная РКТ с усилением контрастом дает возможность увидеть нарушения при поступлении контраста в очаги некроза.

Трудности в оценке состояния пациента могут возникнуть, если до поступления в урологию больной проходил антибактериальную терапию современными антибиотиками на протяжении одной — двух недель. Такое лечение может сгладить проявления апостематозного пиелонефрита, однако кардинального улучшения состояния не наступит. Температура тела понижается, болевой синдром уменьшается, редко возникают ознобы, их характер менее выражен и продолжителен. В крови понижается количество лейкоцитов, но сдвиг влево лейкоцитарной формулы по-прежнему сохраняется, как и анемия и увеличенная СОЭ. Другими словами, заболевание проявляется как вялотекущий сепсис. Такое «улучшение» — причина неправильного ведения пациента. Чтобы предотвратить развитие тяжелого сепсиса, при наличии в почке очага деструкции пациента необходимо оперировать.

При выявлении апостематозного пиелонефрита необходимо дифференцировать данное заболевание с другими инфекционными. С острым панкреатитом и холециститом, с поддиафрагмальным абсцессом, острым аппендицитом, острым холангитом, острым аднекситом и острым плевритом.

Курбункул почки дифференцируется с простой нагноившейся кистой почки, с опухолью паренхимы, с острыми заболеваниями абдоминальной полости.

Что позволяет отличить апестоматозный пиелонефрит и карбункул почки?

Лейкоцитурия. Бактериурия.
Боли в пояснице.
Нарушения функций почек.
Утолщение паренхимы. Изменения ее плотности.
Болезненная пальпация с увеличением почки.
Расширение чашечно-лоханочной системы.

Данные УЗИ, МРТ, РКТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит от различных острых заболеваний брюшины.

Лечение апостематозного пиелонефрита и карбункула проводится исключительно хирургическим путем. Чаще всего операция выполняется в экстренном порядке. Предварительная кратковременная предоперационная подготовка при участии анестезиолога-реаниматолога длится не больше двух часов. В подготовку входит:

Катетеризация лоханки, внутривенное введение антибиотика.
Трансфузия глюкозы и электролитов.
Стабилизация АД.
По показаниям — кардиотоники.

Основная цель операции — предотвращение сепсиса. Спасение жизни.

Вторичная цель — спасение почки.

Для обезболивания используется эндотрахеальный наркоз.

В ходе операции производят забор содержимого абсцессов и лоханки, чтобы сделать посев на определение микрофлоры для дальнейшего определения чувствительности к антибиотикам. Результаты позволят подтвердить гнойный пиелонефрит, а также определить дальнейшую тактику лечения.

После проведения операции пациент получает лечение с учетом угнетения функции почек и интокикации. Больному назначается:

10% раствор глюкозы — 500 мл, с 10 ЕД инсулина внутривенно;
раствор 9% натрия хлорид — 1000 мл;
гемодез — 400 мл;
кокарбоксилаза — до 200 мг;
витамин В6 — до 2 мл;
витамин С — до 500 мг;
раствор коргликона 0,06% до 1,0 мл;
раствор маннитола 15% до 50 мл;
лазикса до 60 мг;
свежезамороженная (нативная) плазма — 250 мл;
клексан или фрагмин, учитывая показатели коагулограммы;
эритроцитарная масса при анемии (Hb меньше 70).

При гнойной интоксикации используется экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, плазмасорбция).

Обязательна антибактериальная терапия с использованием двух антибиотиков самого широкого спектра воздействия.

При оценке состояния паренхимы используются самые современные методы (МРТ, РКТ, УЗИ). Это дает возможность правильно оценить положение и выбрать наиболее адекватные объемы операции.

источник

Дифференциальная диагностика. Лечение

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициаль‑ным нефритом, нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.

Лечение.Устранение очага инфекции в организме: хронического тонзиллита, кариозных зубов, фурункулеза, хронических запоров. При нарушении пассажа мочи восстанавливают отток ее из почки. При одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или пиелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия. Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры. Антибиотики чередуют с приемом сульфаниламидов, химиопрепаратов, производных нитрофуранового ряда. Последовательное или комбинированное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5‑2‑х месяцев, как правило, позволяет добиться клинико‑лаборатор‑ной ремиссии у большинства больных хроническим пиелонефритом.

В течение года после острого пиелонефрита и не менее 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводят противорецидивную терапию: первые 7– 10 дней каждого месяца прием уросептика (1 раз на ночь в 1/4 суточной дозы). Следующие 20 дней – сборы трав (мочегонные, литолитики антисептики, противовоспалительные, укрепляющие сосудистую стенку,

улучшающие витаминный состав организма). Сборы назначаются на 3–6 месяцев. Применяются также физиотерапевтические процедуры противовоспалительного и рассасывающего действия. В ряде случаев решаются вопросы хирургической коррекции аномалий мочевыводящих путей. Диета исключает продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

Прогноззависит от первичного или вторичного характера поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний.

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Этиология.Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате.

Клиниказависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза – неблагоприятный признак.

Диагностика.Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. на экскреторной уро‑графии – ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки.

Лечениехирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело‑или нефростомой.

Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно‑некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки.

Этиология и патогенез.Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула,

карбункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови.

Клиника.Основные признаки – резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряже‑ниемышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Пастернацкого, иногда четко пальпируется увеличенная и болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда.

Диагностика.Наиболее ценными в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения.

Лечение.Проводится массивная антибактериальная терапия, В первые 2–3 дня заболевания проводится хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия.

источник

Апостематозный пиелонефрит, являясь стадией развития острого пиелонефрита, представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием множества мелких абсцессов (апостем) с преимущественной локализацией в коре почки (рис. 5.11).

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит развивается при обструкции мочеточника конкрементом и значительно реже возникает при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит).

Образование мелких гнойничков в почке представляется следующим образом. Микроорганизмы оседают преимущественно в капиллярных петлях клубочков, перитубулярных капиллярах и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы становятся источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки и в большом количестве под фиброзной капсулой, благодаря чему хорошо видны при осмотре почки. Гнойнички желтоватого цвета диаметром 1-2 мм, расположены одиночно или группами. Почка при апостематозном пиелонефрите увеличена в размерах, вишневого цвета. Фиброзная капсула утолщена, околопочечная клетчатка отечна. После снятия капсулы поверхность почки кровоточит, видны множественные мелкие абсцессы.

На разрезе почки мелкие гнойнички обнаруживаются не только в корковом, но и в мозговом слое.

Второй формой острого гнойного пиелонефрита является карбункул почки — гнойно-некротическое поражение почки в виде очага(ов) некроза в коре почки.

Карбункул почки может возникнуть как первичный острый пиелонефрит вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага (гематогенный путь распространения инфекции). Часто карбункулу почки предшествуют гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, карбункул, панариций, мастит. Карбункул почки может развиться и как результат прогрессирования острого пиелонефрита (чаще вторичного).

Механизмы формирования карбункула почки в настоящее время представляются следующим образом.

► В почечную артерию попадает бактериальный тромб из отдаленного гнойного очага и возникает септический инфаркт почки (карбункул) в зоне кровоснабжения одной внутрипочечной артериальной ветви или нескольких более мелких артериальных веточек. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются.

► Карбункул почки может развиться при прогрессировании острого пиелонефрита в силу сдавления воспалительным инфильтратом крупного внутрипочечного сосуда или его тромбоза из-за развития воспалительного процесса в стенке сосуда из-за контакта с очагом периваскулярного воспаления.

Наиболее частыми видами микроорганизмов, вызывающими развитие карбункула почки, являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Микроорганизмы, попадая в некротизированные или резко ишемизированные очаги паренхимы почки, оказываются в благоприятных условиях и начинают интенсивно размножаться. Начинающийся воспалительно-гнойный процесс в ишемизированном участке почки приводит к образованию конусовидного, отграниченного от окружающей почечной ткани участка некротического распада — карбункула.

Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он представлен некротизированной тканью, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей вглубь паренхимы почки.

Следует отметить, что в 40-50% случаев имеет место сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита, поэтому выраженных отличий в клинических проявлениях этих форм острого гнойного пиелонефрита нет.

Основание карбункула почки прилежит к фиброзной капсуле почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс. При прогрессировании гнойного процесса может произойти расплавление участка фиброзной капсулы с формированием паранефрального гнойника (гнойный паранефрит). При локализации карбункула в верхнем сегменте почки может развиться верхний паранефрит, сопровождающийся реактивным плевритом.

Как уже отмечалось, клинические проявления этих двух форм острого гнойного пиелонефрита весьма схожи.

Симптоматика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки во многом зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почки.

Вместе с тем традиционно приводимое описание этих форм острого гнойного пиелонефрита в основных руководствах по пиелонефриту позволяет и нам остановиться на этом вопросе подробнее.

Первичный апостематозный пиелонефрит начинается внезапно — как правило, после перенесенной интеркуррентной инфекции. Появляются высокая температура тела (39-40 °С), потрясающий озноб, проливной пот. Лихорадка носит гектический характер: подъемы температуры сменяются ее падением.

Потрясающий озноб длится от нескольких минут до часа. Озноб может возникнуть несколько раз в сутки на высоте подъема температуры. После прекращения озноба температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр, что сопровождается обильным потоотделением.

Приведенная клиническая картина заболевания в течение 1-3 суток может не сопровождаться местными симптомами или они слабо выражены.

К 3-5-м суткам появляются или усиливаются боли в поясничной области, пациент уже обращает на них внимание.

При пальпации области почек отмечается болезненность и может определяться увеличенная почка.

В моче в начале заболевания изменений может не быть, а к 3-5-му дню от начала заболевания появляются лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия. Картина крови характерна: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, зернистость в лейкоцитах, анемия, увеличенная СОЭ.

Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к развитию сепсиса с метастатическими очагами гнойного воспаления в легких, печени, мозге с клинической картиной полиорганной дисфункции.

В отличие от первичного апостематозного пиелонефрита вторичный развивается через 2-3 суток после приступа почечной колики или после первого эпизода повышения температуры тела на фоне обструкции мочеточника. Вторичный апостематозный пиелонефрит может развиться как осложнение послеоперационного периода после операции на почке, мочеточнике, простате при образовании наружного мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание проявляется ознобом, повышением температуры тела, болями в поясничной области на стороне поражения.

Клинические проявления карбункула почки как одной из форм острого гнойного вторичного пиелонефрита практически не отличаются от таковых при апостематозном пиелонефрите, возникшем на фоне нарушенного оттока мочи из почки.

В тех случаях, когда карбункул развивается в почке, отток мочи из которой не нарушен, клиническая картина заболевания сходна с проявлениями острого инфекционного процесса.

Отмечаются высокая температура тела (39-40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая слабость, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, рвота. Отсутствие болей в поясничной области, лейкоцитурии, бактериурии и дизурических расстройств в первые дни заболевания затрудняют диагностику. Поэтому такие пациенты часто и по падают для лечения в инфекционные, терапевтические или хирургические отделения. При поступлении больных ошибочно диагностируются пневмония, грипп, острый холецистит, острый аппендицит, брюшной тиф и др. Только через несколько дней, когда появляются местные симптомы заболевания (тупая боль в поясничной области, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого), внимание врача концентрируется на почке.

Диагностика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки как форм острого гнойного процесса в почке основывается на длительности лихорадочного периода, клиническихпризнаках, результатах лабораторных и лучевых (рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых) методов исследования и МРТ:

продолжительность лихорадочного периода более трех суток;
при пальпации — болезненная увеличенная почка;
лабораторно: лейкоцитурия и бактериурия, в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивный белок;
на экскреторных урограммах — увеличение почки на стороне поражения, снижение ее функции;
при УЗИ — увеличение почек в размерах, ограничение подвижности, утолщение паренхимы почки (более 2 см), неоднородность плотности паренхимы, скопление жидкости в паранефральном пространстве. При обструкции мочеточника отмечается расширение чашечно-лоханочной системы почки;
на РКТ, МСКТ и МРТ отмечается увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы и неоднородность плотности паренхимы за счет появления гипер- и гипоэхогенных очагов (очаги гнойной деструкции);
при статической и динамической нефросцинтиграфии выявляются увеличение почки в размерах и неравномерное накопление изотопа в паренхиме.

Более четко признаки очаговой гнойной деструкции в ткани почки выявляются при обследовании больного с карбункулом почки. По мнению А.В. Люлько диагноз в большинстве случаев ставят на основании острого начала заболевания, болей в поясничной области и данных рентгенологического исследования. В последние годы диагностировать карбункул почки диаметром более 2 см стало значительно проще благодаря УЗИ, РКТ или МРТ.

Так, при УЗИ в паренхиме увеличенной почки выявляется один или несколько очагов повышенной плотности или структура этих очагов смешанная.

Еще более наглядно такие очаги выявляются на РКТ или МРТ.

Методы визуализации позволяют выявить и расширение чашечно-лоханочной системы при обструкции мочеточника.

Выполнение спиральной РКТ с контрастным усилением позволяет выявить нарушение поступления контрастного вещества в очаг некроза паренхимы почки.

Наибольшие трудности в оценке состояния паренхимы почки (апостематозный пиелонефрит или карбункул почки) возникают в тех случаях, когда пациент 1-2 недели до поступления в урологический стационар уже получал антибактериальную терапию современными антибиотиками. Но если такое лечение в случае обструктивного ОП не дает желаемого терапевтического эффекта, а чаще будет отмечаться ухудшение состояния, то при первичном гематогенном инфицировании почки неадекватная антибактериальная терапия только сглаживает клинические проявления заболевания, не приводя к кардинальному улучшению состояния пациента. Температура тела снижается до субфебрильной, уменьшается болевой синдром, ознобы возникают реже, становятся менее выраженными и менее продолжительными. Состояние пациента расценивается как средней тяжести, сохраняются слабость, вялость. В крови хотя и отмечается снижение количества лейкоцитов, но сохраняются анемия и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и значительно увеличивается СОЭ. Другими словами, апостематозный пиелонефрит и карбункул почки на фоне антибактериальной терапии могут проявляться клиническими симптомами вялотекущего сепсиса. «Улучшение» общего состояния больного в результате проводимого медикаментозного лечения может явиться причиной ошибки в ведении пациента. Несмотря на кажущееся улучшение состояния больного, при наличии характерного очага деструкции в почке пациента надо оперировать для предотвращения развития тяжелого сепсиса.

Апостематозный первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холециститом и панкреатитом, острым холангитом, острым аппендицитом, острым плевритом, острым аднекситом.

Карбункул почки приходится дифференцировать с опухолью паренхимы почки, нагноившейся простой кистой почки или паразитарной кистой, а также с перечисленными в предыдущем абзаце острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Боли в поясничной области, лейкоцитурия, бактериурия, нарушение функции почки, утолщение ее паренхимы, ограничение дыхательных экскурсий почки, очаговые изменения плотности паренхимы и расширение чашечно-лоханочной системы почки по данным УЗИ, РКТ или МРТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит и карбункул почки от острых заболеваний органов брюшной полости.

Лечение больных с апостематозным пиелонефритом и карбункулом почки может быть только хирургическим. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке после интенсивной кратковременной предоперационной подготовки с участием анестезиолога-реаниматолога. Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч и включать в себя следующие мероприятия:

1) при обструкции мочеточника — катетеризация лоханки почки и внутривенное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия (если катетеризацию лоханки выполнить не удается, то антибиотики вводить следует на операционном столе после вскрытия лоханки);

2) стабилизация артериального давления;

3) трансфузия электролитов и глюкозы;

4) кардиотоники — по показаниям.

Основной целью хирургического вмешательства при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки является спасение жизни больного — предотвращении развития тяжелого сепсиса.

На втором месте по задачам операции стоит спасение почки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ к почке — люмботомия.

Вмешательство при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки предполагает следующие манипуляции: полную декапсуляцию почки, вскрытие всех видимых абсцессов, рассечение, а лучше иссечение карбункулов, нефростомию при нарушенном оттоке мочи из почки, дренирование паранефрального пространства. Если в зоне операционной раны оказывается конкремент, вызвавший обструкцию лоханки почки или верхней трети мочеточника, то его надо удалить. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника операция выполняется только на почке, а камень удаляется после купирования воспалительного процесса в почке (через 1,5-2 месяца после операции).

Если механического препятствия оттоку мочи из почки нет, то нефростому в ряде случаев при апостематозном пиелонефрите можно не накладывать. При сочетанном поражении почки апостематозным гнойным процессом и карбункулами целесообразно все же дренировать чашечно-лоханочную систему почки нефростомой даже при отсутствии препятствия оттоку мочи. В этом случае нефростома будет выполнять функцию страховочного клапана на случай обтурации мочеточника некротическими массами, мелкими конкрементами, слизью. При возникновении обструкции мочеточника в послеоперационном периоде нефростома обеспечит свободный отток мочи из почки.

В ходе операции производится забор содержимого лоханки и обсцессов на посев для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, выполняется биопсия ткани почки. Результаты биопсии, во-первых, подтвердят и документируют диагноз гнойного пиелонефрита, а во-вторых, позволят обосновать продолжительность антибактериального лечения и реабилитационных мероприятий, а также определить прогноз в отношении функциональных перспектив оперированной почки.

Несколько замечаний в отношении манипуляции на самом карбункуле почки. Мы согласны с мнением А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого (1985) о том, что карбункул почки подлежит иссечению. Крестообразное рассечение карбункула, предлагаемое рядом урологов, может быть оправдано только в случае абсцедирования его для создания оттока гнойного содержимого. Когда же имеет место только очаг инфаркта почки, то необходимо его иссечение в форме конуса, вершина которого обращена в сторону синуса почки, до появления умеренного кровотечения из краев образовавшейся воронки. Не надо стремиться иссечь зону карбункула до неизмененной паренхимы почки. Это может привести к массивному кровотечению.

Уменьшение же массы ишемизированного участка паренхимы почки предотвратит формирование абсцесса и позволит сократить сроки рубцевания в этом очаге.

После операции с учетом гнойной интоксикации и угнетения функции почек больному необходимо назначить внутривенно 500 мл 10%раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина; 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 400 мл гемодеза, до 200 мг кокарбоксилазы; 1-2 мл пиридоксина (витамин В6), до 500 мг аскорбиновой кислоты; 0,5-1,0 мл 0,06% раствора коргликона, 50 мл 15% раствора маннитола, или 40-60 мг лазикса.

Внутривенно вводится 250 мл нативной (а лучше свежезамороженной) плазмы; фрагмин или клексан назначаются с учетом показателей коагулограммы и уровня Д-димеров в профилактических или лечебных дозах для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений после операции.

При анемии (Нb В случае выраженной гнойной интоксикации применяются методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, плазмасорбция.

Обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначаются два антибиотика для достижения максимально широкого спектра действия.

Нефрэктомию при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки, по мнению Н.А. Лопаткина (2007, 2009), следует выполнять у пожилых людей (старше 60-65 лет) в случае гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы; тромбоза почечных сосудов; множественных сливных карбункулов; при гнойном пиелонефрите у больных в крайне тяжелом состоянии (гнойная интоксикация, септический шок); декомпенсации сопутствующих заболеваний при условии хорошей функции второй почки.

Наши собственные наблюдения подтверждают, что перечисленные выше показания для нефрэктомии при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки можно найти более чем у половины больных в возрасте 60 лет и старше. Детальное изучение состояния удаленных почек по поводу пиелонефрита или карбункула почки в случае, когда уролог во время операции находил «тотальное гнойное поражение почки», показало, что большая часть паренхимы макроскопически находилась в хорошем состоянии и почку можно было сохранить. А оценка функционального состояния пораженной почки у оперированных по поводу гнойных форм ОП в отдаленные сроки после операции показывает поразительные возможности органа сохранять свою функциональную активность.

Поэтому мы считаем, что нефрэктомия при гнойных формах ОП чаще всего является результатом неправильной оценки состояния почки и поспешных действий уролога, связанных зачастую с недостаточным уровнем обследования пациента.

Использование современных методов оценки состояния паренхимы почки при остром гнойном пиелонефрите (динамическая сцинтиграфия, РКТ или МРТ, выполненные с контрастным усилением) поможет правильно оценить состояние почки и выбрать адекватный объем операции.

Поделиться «Апостематозный пиелонефрит и карбункул почки»

источник

Одно из грозных заболеваний, требующее экстренных лечебных действий- апостематозный пиелонефрит. Патология характеризуется образованием множественных абсцессов (гнойников) в паренхиме одной или обеих почек. Это -крайне опасное и серьезное нарушение деятельности организма, влекущее порой хирургическое вмешательство.

Клиническая картина заболевания зависит от степени нарушения оттока мочи из почечных лоханок. Чаще всего первичная форма пиелонефрита наступает внезапно на фоне благополучия. Появляется резкое ощущение холода, лихорадка до 40* и выше, проливной пот.

Гипертермия сменяется стремительным падением. Ярко выраженный озноб наблюдается на пике цифр и может длиться до часа. После него происходит снижение температурных показателей, что сопровождается резким потоотделением и слабостью. Данные признаки болезни могут быть не явными в течение первых 2-3 дней. По мере прогрессирования патологии появляются неприятные ощущения в области поясницы, на 5-й день наступают изменения в показателях мочи. Выражается бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Для общего анализа крови характерны повышение и зернистость лейкоцитов, высокие цифры СОЭ, анемия.

Пальпация и перкуссия почечной области вызывают резкую болезненность. Признаками прогрессирования апостематозного пиелонефрита является сепсис с метастатическими поражениями гнойными инфильтратами в печени, легких, мозге.

В основе патогенеза различают две формы заболевания:

Первичная. Чаще всего заболевание возникает в результате обструкции мочеточника, реже – при ненарушенном диуретическом оттоке. Процесс образования в почке мелких гнойничков следующий: в капиллярных петлях клубочков, в концевых сосудах оседают микроорганизмы. Образуются бактериальные тромбы, способствующие развитию патологии. Располагаются на поверхности коры почек, а также под фиброзной капсулой в больших объемах. При осмотрах хорошо заметны. Их размер до 2 мм, могут локализироваться единичными или группами, носят желтоватый оттенок. В случае такой патологии- почка увеличена, приобретает вишневый цвет, утолщается фиброзная капсула.
Вторичная. Другое название патологии – карбункул почки. Происходит гнойно-некротическое поражение органа и абсцесс. В коре образуются зоны инфаркта. Заболевание может возникать как следствие гематогенного пути развития инфекции. В этом случае причинами формирования недуга становится гнойничковая патология – фурункулез, мастит, панариций. Механизм процесса следующий:
1. Попадая в почечную артерию, бактериальный тромб из отдаленного очага способствует образованию карбункула в одной из зон кровоснабжения органа.
2. Также может развиться при сдавливании крупной вены внутри почек воспалительным инфильтратом вследствие контакта с очагом процесса в стенке сосуда.

Самым патогенным для развития карбункула является золотистый стафилококк- кишечная палочка.

В настоящее время заболевание классифицируют по двум признакам:

Этиологии поражения:
- Первичное – возникает на фоне здоровых почек. Проникая лимфо- или гематогенным путем из дистального очага инфекции, вызывает заболевания органов мочеполовой системы;
- Вторичное – наиболее распространенная форма. К ней относят варианты патологии выделительной системы, развившиеся на фоне ранее имеющихся проблем с почками, мочевым пузырем, мочеточниками. В возникновении процесса важную роль играют уродинамические нарушения.
По распространенности поражения выделяют одно- и двухсторонние формы апостематозного пиелонефрита. Вовлечение сразу обеих почек в процесс происходит как следствие массивной бактериемии, часто носит первичный характер. Односторонняя патология возникает в 95% случаев от числа заболевших, имеет вторичную природу нарушений.

Стремительное развитие, высокий риск осложнений — обуславливают необходимость в быстрой и правильной диагностике.

Определением наличия болезни занимается уролог, обязательно в паре с хирургом. Это условие – необходимый фактор раннего выявления нарушений, а также правильных и комплексных методов лечения.

Для выставления диагноза необходим ряд лабораторных и инструментальных исследований. Их можно разделить на этапы:

Физический осмотр и опрос. Следует собрать анамнез заболевания для уточнения ранее известных патологий у пациента. При пальпации обнаруживается болезненность на стороне поражения, а иногда можно заметить даже увеличение почки.
Лабораторная диагностика. В первые несколько суток изменения в диурезе могут быть не выражены. С прогрессированием болезни возникает микрогематурия (повышение эритроцитов), наличие белка. В дальнейшем при отсутствии лечения в осадке мочи высеиваются бактерии, появляется лейкоцитоз. Результаты анализа крови также соответствуют воспалительному процессу: высокие цифры СОЭ, нейтрофилия со сдвигом влево.
Важным моментом диагностики в урологии является метод ультразвукового обследования. При УЗИ почек обнаруживается гиперплазия одного или обоих органов, отек клетчатки, снижение подвижности при форсированном дыхании. Через несколько суток развития процесса отмечается гиперэхогенность паренхимы с мелкими включениями (1-3 мм).
Радионуклидные исследования. Динамическая нефросцинтиграфия подтверждает задержку радиофармпрепарата в пораженном органе- вплоть до полной остановки выведения.

В урологии при апостематозном пиелонефрите и развитии карбункула или абсцесса почки на первое место в лечении выходит хирургический метод. Остальные виды терапии играют вспомогательную роль. Их целесообразность оправдана лишь для ослабленных пациентов, которым противопоказано проведение операции. Важным условием для восстановления после вмешательства является комплексная медикаментозная поддержка.

Хирургический метод – заключается в декапсуляции почки, дренаже гнойничков, забрюшинной клетчатки, формирование временных катетеров для диуреза. При одностороннем поражении у больных пожилого возраста показано проведение нефрэктомии.
Антибактериальные препараты получили распространенное применение в лечении апостематозного пиелонефрита. Начинают со средств широкого спектра, а с определением возбудителя и чувствительности его к действующим компонентам- переходят на лекарственные вещества с более узким воздействием. Прием медикаментов проводят на протяжении всей терапии — подготовительной к оперативному лечению и на стадии восстановления.
Как возможный вариант вспомогательной терапии – физиопроцедуры на область почки.

Профилактика данного заболевания заключается в адекватном лечении воспалительных процессов в почках. Необходимо устранять препятствия, затрудняющие отток мочи из верхних выводящих путей. Следует понимать, что мероприятия, снижающие риск развития данной патологии, легче, чем восстановление после заболевания.

Двустороннее поражение почек имеет крайне негативный прогноз с летальностью до 15%. К возможным последствиям относятся:

Нефрогенная гипертония;
Хронический пиелонефрит с частыми обострениями;
Сморщивание воспаленной почки;
Образование почечных камней.

Такие осложнения влекут за собой пожизненную диспансеризацию больного.

источник

Выбор лечебной тактики зависит от клинико-анатомической формы или стадии заболевания. Особенностью клинического течения острого пиелонефрита является возможность перехода серозного воспаления в гнойное, что существенно влияет на выбор метода хирургического лечения этого заболевания.

Инструментальное хирургическое вмешательство в виде катетеризации почки или мочеточника может понадобиться и у больных острым серозным пиелонефритом, если имеются данные или только подозрение на обструкцию почечной лоханки или нижних мочевых путей. При наличии гнойного пиелонефрита, апостематозного пиелонефрита (гнойничкового), карбункула и внутри-почечных абсцессов почки необходимо срочное оперативное лечение.

Хирургическая тактика зависит и от первичности или вторичности острого гнойного пиелонефрита. Первичный апостематозный пиелонефрит возникает при гематогенном инфицировании из отдаленного, внеуриногенного очага (фурункул, гидраденит, панариций и т. д.).

Заболевание развивается в здоровой интактной почке или при наличии в ней временных, преходящих и незначительных уродинамических нарушений, неуловимых клинически и при обследовании. Часто это наблюдается у молодых лиц, признаки гнойничкового пиелонефрита у которых проявляются спустя 1 1/2—3 нед от момента появления первичного очага (больной о нем уже начинает забывать). У таких больных трудно рассчитывать на эффективность антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.

Вторичный апостематозный нефрит развивается на фоне выраженного и продолжающегося нарушения уродинамики, обструкции почек или мочевых путей. Чаще это имеет место при наличии уже имеющегося хронического пиелонефрита, обструкции, венозных рефлюксов, бактериемии и вторичного инфицирования почки. В таких условиях гнойные формы пиелонефрита могут возникнуть уже к концу первых суток.

Вторичный апостематозный пиелонефрит чаще наблюдается при мочекаменной болезни и аденоме предстательной железы, при выраженном снижении иммунореактивных способностей организма вследствие тяжелых интеркуррентных заболеваний и отягощающих факторов, таких как сахарный диабет и рецидивы камнеобразования, осложненные аденомэктомия и послеоперационный период, старческий возраст и др.

Терапия острого пиелонефрита должна быть комплексной, включающей применение современных антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в сочетании с десенсибилизирующей терапией и внутривенным переливанием по 200-300 мл 2—3% раствора гидрокарбоната натрия.

Одновременно вводят низко- и высокомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин и др.), глюкозу. Назначают введение препаратов, повышающих иммунобиологические защитные силы организма (полиглобулин, альфа-глобулин) и улучшающих функцию почек (ретаболил, нероболил внутримышечно, леспенефрил внутривенно и др.).

Наиболее современным патогенетическим лечением острого пиелонефрита, способствующим купированию его на стадии серозного воспаления, являются методы детоксикации и, прежде всего, плазмаферез, затем — гемосорбция и гемодиализ, внутривенное лазерное облучение крови и др. Профилактика и лечение начинающейся почечной недостаточности достигается гормональной терапией препаратами, дающими метаболический эффект (ретаболил или силоболил, нероболил).

Эффективность лечения острого пиелонефрита, возможность приостановить переход серозного воспаления в гнойное (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс) во многом зависит и от этиотропного лечения. В основном это связано с применением антибиотиков IV поколения или антибиотиков резерва. Среди них цедекс в увеличенной дозе, тиенам и др.

Такая тактика лечения острого пиелонефрита позволила остановить переход серозного воспаления в гнойное за последние 2 года у 24 из 86 больных в одной из кафедральных клиник. При этом клинические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические (по экскурсионным урограммам) признаки гнойного пиелонефрита у них уже имелись. Однако в целом оперативная тактика лечения острого гнойного пиелонефрита остается ведущей, и лишь у части больных при проводимой современной консервативной терапии ведется «вооруженное наблюдение за больным» с готовностью к оперативному лечению.

Хирургическому лечению острых калькулезных пиелонефритов, в большинстве своем обусловленных обструкцией мочевых путей, следует придавать особое значение. Наша тактика при окклюзии почки и мочеточника камней заключалась в том, что под «прикрытием» антибактериальной, сердечно-сосудистой, десенсибилизирующей терапии в любое время суток производят катетеризацию мочеточника или почки с оставлением катетера постоянно на 24-48 ч и проведением инфузионной терапии. Это позволяет вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях.

При невозможности пройти катетером выше камня вопрос об операции чаще решается в течение 48 ч. Если при наличии восстановленного оттока мочи лихорадка, особенно гектического типа, и ознобы продолжаются, то это, наряду с другими признаками, указывает на стадию апостематозного пиелонефрита или карбункула почки, и тогда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При попытке сократить время дооперативной терапии возникают трудности ускоренного обследования больных. Они заключаются в том, что значительная часть таких больных являются носителями рентгенонеконтрастных или малоконтрастных камней, полное исследование которых в срочном порядке не всегда возможно, а это может привести к диагностическим ошибкам.

Методика оперативных вмешательств при острых гнойных пиелонефритах следующая. При апостематозном нефрите, карбункуле почки Н.А.Лопаткин (1976) рекомендует проводить пиелостомию, Ю.А.Пытель (1976) — нефростомию. При пиелостомии в полость лоханки вводят резиновую или полиэтиленовую трубку. Рану лоханки ушивают, трубку фиксируют к швам и окололоханочному жиру. Переднюю пиелостомию приходится производить только при на аномалийных почках.

При нефростомии производят разрез длиной 1,5—2 см по средней линии выпуклого края почки в средней трети. Перпендикулярно по направлению к лоханке из этого разреза кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают почечную паренхиму, вскрывают лоханку, в полость последней вводят дренажную трубку, которую фиксируют к фиброзной капсуле почки, мышцам брюшной стенки и поясничной области. Дренирование чашек по H.Boeminghaus (1964) осуществляют при вскрытой лоханке, куда вводят изогнутый инструмент, лучше диссектор.

Из лоханки его перемещают в чашку, чаще среднюю, а затем им тупо раздвигают паренхиму форникса и конец его появляется под фиброзной капсулой почки, которую здесь надсекают. На конец диссектора надевают дренажную трубку, которую обратным движением вводят в чашку. Трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки и к поясничным мышцам.

Пиелонефростомию можно производить одной трубкой, введенной в лоханку и выведенной через чашку. В дренажной трубке делают дополнительные отверстия на уровне лоханки и чашки. При таком дренаже после того, как сформируются свищи лоханки и почки, можно производить смену его, подшивая новую дренажную трубку к прежней.

Декапсуляцию производят при апостематозном пиелонефрите, карбункуле почки. По средней линии выпуклого края почки в средней трети делают продольный надрез фиброзной капсулы, края ее берут на кровоостанавливающие зажимы. Затем разрез ее расширяют до полюсов и капсулу отслаивают с обеих сторон до ворот почки. Обязательно надо обнажить оба полюса. Декапсуляцию сопровождают дренированием почки, ревизией лоханки и верхнего отдела мочеточника и, по возможности, удалением конкремента.

Следует отметить, что периодически возникающий спор о том, кто должен лечить острый пиелонефрит, специалист хирургической ориентации или терапевт и нефролог, должен решаться не в пользу последних. Для оказания неотложной помощи больным с острыми пиелонефритами необходима широкая сеть урологических стационаров с круглосуточной дежурной службой, хорошо оснащенных современными антибактериальными и гормональными средствами и вполне совершенной инструментальной техникой.

Бактериотоксический шок в урологии имеет ряд особенностей. Прежде всего — это проявление уросепсиса, его своеобразная острая форма. Поэтому его возникновение не может быть столь внезапным. В связи с этим бактериотоксический шок: называют и септическим. Сепсис в урологии, который называют урологическим, не может быть криптогенным, и его течение, как правило, обусловлено наличием гнойного очага.

Появление бактериотоксического шока, называемого еще и уринемическим, не случайно. Шок может возникнуть у урологических больных при осложнениях, и одним из условий его появления является окклюзия мочевых путей.

Наиболее вероятной причиной является обтурация мочевым конкрементом почечной лоханки и мочевых путей, просвета мочеточников вследствие отека области интрамуральных отделов после осложненной или травматичной аденомэктомии, а также вследствие других обструктивных факторов или нарушений уродинамики в результате нейрогенных расстройств. Еще одна особенность уросепсиса и бактериотоксического шока в урологии — септицемия, что всегда обусловлено грамотрицательной флорой (Е. coli, Pr. mirabilis, Pr. rettgeri).

Возникновения бактериотоксического шока можно ожидать у любого больного с осложнениями после операции, с септическим течением, нарушением уродинамики и с грамотрицательной бактериальной флорой. Иногда ему предшествуют продолжительный период, небольшие периодические познабливания, связанные с бактериемией. Шок сопровождается потрясающим ознобом, обильными потами, падением артериального давления и резким снижением диуреза.

Эти клинические признаки хорошо должна знать дежурная служба, так как при их появлении необходимо проведение срочных мероприятий (инфузионная терапия растворами натрия гидрокарбоната, глюкозы, кровезаменителей; изотоническим раствором натрия хлорида с глюкокортикоидами, преднизолоном или целестоном, контрольные измерения артериального давления и диуреза). Непременным условием медикаментозного лечения бактериотоксического шока является срочная (по мере выведения из шока) катетеризация почки при окклюзии мочеточника, почки или даже только при подозрении на нее.

Если бактериотоксический шок развился после аденомэктомии, что может быть обусловлено отеком интрамуральных отделов мочеточников, то медикаментозная терапия должна включать спазмолитические средства. Местным противоотечным эффектом, помимо диуретического, обладают осмотические диуретики маннит и сорбит, внутривенное введение которых может способствовать лучшему оттоку мочи.

После улучшения оттока мочи целесообразно срочно приступить к введению одновременно с салуретиками (прежде всего лазиксом) антибактериальных препаратов. Лучше пользоваться наименее токсичными антибиотиками группы пенициллинов. Большие дозы бензилпенициллинов, достигающие 40 000 000 ИЕ и более, вводят внутривенно капельно в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с 1 г ампициллина или назначаемым внутримышечно ампиоксом — до 1 г.

При таком сочетании возможно воздействие на грамотрицательную бактериальную флору, однако капельное введение должно проводиться вместе с 1% раствором димедрола (2 мл), с кокарбоксилазой (100 мг), витаминами группы В и С, коргликоном. Наиболее эффективным может оказаться антибиотик этой же группы — карбенициллин (пиопен), который можно вводить капельно сначала до 4 г.

После введения маннита (1,5 г/кг массы тела), лазикса (до 4—6 мл) и после появления диуреза дозу антибиотика можно увеличить до 8 г, а в критических ситуациях — до 10 г и выше. После восстановления диуреза назначают гентамицин или цефалоспорины. В.С.Карпенко и соавт. (1979) считают, что при восстановленном оттоке после операции с дренированием можно вводить гентамицин в больших дозах — до 180—200 мг/сут. Менее токсичны другие аминогликозиды — амикацин, сизомицин, нетромицин.

При значительном и стойком падении артериального давления при бактериотоксическом шоке целесообразно внутривенное введение больших доз преднизолона или его аналогов, достигающих 300 мг и выше, а в критических ситуациях — и 700 мг. Депо глюкокортикостероидов можно создавать внутримышечным введением гидрокортизона до 125—400 мг/сут и более. При значительном падении артериального давления С.Н.Лынев и Г.С.Хачатуров (1976) для поддержания внутриаортального давления непрерывно внутривенно капельно вводили норадреналин до 5—10 мг за сутки.

М.И.Лыткин и соавт. (1960) для этого считали возможным введение ангиотензина. При выведении больного из бактериотоксического шока сразу же можно думать о возможности ликвидации нарушений оттока мочи и септического очага в почках, что достигается повторяющейся катетеризацией мочеточников или путем оперативного вмешательства.

В последнее время при бактериотоксическом шоке применяется глюкокортикостероид (ГКС) Целестон. В клиниках кафедры урологии и андрологии СПб МАПО при остром гнойном пиелонефрите Целестон применялся у 104 больных, в числе которых у 16 имел место бакериотоксический шок. Положительный эффект получен у 15 из них. Эффективность лечения больных острым пиелонефритом, не осложненных бактериотоксическим шоком, отмечена в 79 из 88 (89.4%) наблюдений.

На прогноз лечебных мероприятий при бактериотоксическом шоке существенно влияет организация диагностики его среди поступающих больных с почечными коликами или перенесших их несколько раз раньше, у которых имеются признаки коллапса, озноб и высокая температура тела. Действия дежурного уролога или хирурга при этом должны быть немедленными.

Проводят срочную инфузионную терапию, вводят глюкокортикоиды, особенно преднизолон (в дозах не менее 150—200 мг) и катетеризируют мочеточники. В последующем должна проводиться описанная выше инфузионная терапия с введением антибиотиков. Проведение такой тактики позволило авторам сократить летальность больных этой группы с 42% до 8,3%. При этом установлена зависимость летальности от результатов и своевременности катетеризации почки.

Большое значение имеет наблюдение за оперированными больными. Периодическое появление легкого познабливания — клинический ранний признак бактериемии, которая может быть началом бактериотоксического шока. При этом дежурным персоналом должна быть срочно взята кровь на гемо-культуру. В таких случаях посевы крови могут быть положительными у 30— 40% больных, и, как правило, это оказываются грамотрицательные бактерии (Е. coli, Рr. mirabilis, Рr. rettgeri, Ps. aeruginosa). Проведение этиотропной терапии может предотвратить развитие септического шока или позволяет подготовиться к нему; такой больной обычно передается по дежурству.

Условием лечения бактериотоксического шока является ликвидация септического очага в почке (апостематозный нефрит, карбункул почки), в ложе предстательной железы после удаления аденомы, в придатке яичка. Это может привести к оперативному вмешательству, нередко вторичному (дренирование, декапсуляция почки, орошение мочевого пузыря асептическими растворами, вскрытие абсцесса придатка яичка и др.). Такая хирургическая тактика при уросепсисе, срочные мероприятия при шоке за последние 14-15 лет в клинике уроандрологии СПбМАПО позволила сократить летальность от бактериотоксического шока у этой группы больных, осложненных септических послеоперационных, с 35,7 до 12,2%.

Лечение уросепсиса, острым проявлением которого является бактериотоксический (септический) шок, по выбору средств не отличается от описанного выше. Различие заключается в тактике, последовательности, времени их применения. Лечение уросепсиса — своеобразная профилактика возникновения бактериемического шока.

При этом следует исходить из следующих положений:

1) уросепсис — это одна из форм сепсиса, имеющая свои патогенетические и клинические особенности;
2) уросепсис не протекает без наличия гнойного очага в почке или в других мочеполовых органах;
3) заболевание вызывается в основном грамотрицательной флорой, на которую можно воздействовать только определенными антибиотиками широкого спектра, активными по отношению к группе протея и синегнойной палочке;
4) уросепсис чаще развивается на фоне нарушенного оттока мочи;
5) особенностью течения его является возможность возникновения почечной недостаточности;
6) снижение иммунореактивных способностей у урологических больных обусловлено хронической почечной недостаточностью (ХПН) и ОПН, а также сопутствующим заболеваниями и состояниями (сахарный диабет, перенесенные операции, возраст больных).

Лечебная тактика при уросепсисе должна быть следующей:

1) устранение септического очага в почках и мочеполовых органах, даже если операция будет повторной или неоднократной;
2) ликвидация нарушений оттока мочи;
3) проведение этиотропного антибактериального комбинированного лечения с использованием подобранных в зависимости от чувствительности выделенной бактериальной флоры современных антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и др.) в сочетании с сульфаниламидами длительного и сверхдлительного действия, к которым чувствительна почти вся бактериальная флора мочевых путей, а также и с другими химиопрепаратами;
4) повышение иммунореактивных способностей организма (введе-ние поли- и гамма-глобулинов, переливания свежецитратной крови, мало- и высокомолекулярных декстранов, аутовакцин, назначения метилурацила или пентоксила);
5) проведение лечения и профилактики ХПН путем периодичес-кого введения ретаболила или нераболила, переливания натрия гидрокарбоната, назначения леспенефрила и других препаратов.

При уросепсисе можно проводить гепаринотерапию. Нами применяется метод внутривенного введения гепарина по 5000-8000 ЕД в 700 мл 5% раствора глюкозы, 300 мл 2—3% раствора натрия гидрокарбоната с 2 мл 1% раствора димедрола, 100 мг кокарбоксилазы, 1 мл коргликона. Инфузию гепарина проводят ежедневно в течение 5—6 дней. При необходимости спустя 3—4 дня курс лечения повторяют. Обоснование гепаринотерапии могут служить исследования ряда авторов и нарушении гемокоагуляции при пиелонефрите.

Детоксикационная терапия в последние годы достигается экстракорпоральным очищением крови путем гемодиализа и гемосорбции. Н.А.Лопаткин и соавт. (1985, 1989) в лечении уросепсиса применили плазмаферез, который как метод не связан с разрушением ферментных элементов крови, не уменьшает степень гнойной интоксикации, ликвидирует септицемию и токсемию.

Прогноз уросепсиса во многом зависит от правильности проведения лечебных мероприятий, возраста больного и наличия интеркуррентных заболеваний, особенно сахарного диабета, лечение которого должно проводиться под наблюдением эндокринолога.

Лечебные мероприятия должны начинаться с катетеризации пионефротической почки, что проводят под «прикрытием» антибактериальных, гормональных и сердечных средств. У большинства больных катетеризацией почки удается добиться частичного оттока гноя и снятия напряжения в гнойных полостях в паренхиме. Мочеточниковый катетер может оставаться в почке несколько дней, в течение которых проводят инфузионное и противовоспалительное лечение, а также обследование больного в плане определения функции контралатеральной почки и решения вопроса о первичности и вторичности пионефроза.

При одностороннем заболевании должен решаться вопрос о нефрэктомии в ближайшие дни. Если состояние больного тяжелое, обусловленное интеркуррентными заболеваниями, диабетом, старческим возрастом, то оперативное лечение двухэтапное (пиело- или нефростомия по жизненным показаниям), с последующим (через несколько месяцев) оперативным удалением пионефротической почки. Такая тактика может сохранить жизнь старому или ослабленному больному. При калькулезных пионефрозах у тяжелых больных во время 1-го этапа операции не следует стремиться к обязательному удалению камней.

При двухстороннем нефролитиазе у молодых людей и у лиц среднего возраста по возможности надо произвести оперативное удаление конкрементов и дренирование почки на несколько недель или месяцев, что позволяет у ряда больных сохранить функционирующие участки пионефротической почки. Если это не удается, то нефрэктомия будет отсроченной, вторичной.

Оперативная техника при операциях по поводу пионефроза описана во многих руководствах и монографиях.

При острых гнойных паранефритах показания к срочной операции, казалось бы, не вызывают сомнения. При первичных, метастатических гнойных паранефритах при наличии отдаленного очага инфекции (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций и др.) имеются все показания для неотложного вскрытия гнойника. При вторичных паранефритах, в основном калькулезных, объем оперативного вмешательства должен быть более широким, с проведением оперативного вмешательства на почке.

Поэтому таким больным необходимо провести срочное или ускоренное обследование, отложив при необходимости операцию на 1—1 1/2 сут. Если состояние больного тяжелое, тo даже при явно вторичном гнойном паранефрите оперативное вмешательство можно разделить на 2 этапа. Производят срочное вскрытие околопочечного гнойника, спустя несколько дней, недель или месяцев проводят нефрэктомию, реже удаление камней.

При проведении интенсивных реанимационных мероприятий, включающих введение больших доз гормонов (целестон или преднизолон, гидрокортизон), вскрытие паранефрита и удаление пионефротической почки по возможности производят одновременно. Если же острый гнойный паранефрит обусловлен камнями в почке, особенно коралловидными, которые можно удалить, пиело- или нефролитостомию целесообразно произвести отсроченно, в лучших условиях, тем более при двухстороннем заболевании почек.

источник