Меню Рубрики

Натечные абсцессы при туберкулезе

Натечник (синонимы: натечный абсцесс, холодный абсцесс, бугорчатый конгестивный абсцесс, туберкулёзный абсцесс) — скопление «холодного» (малоактивного) гноя, отграниченное соединительнотканной оболочкой, связанное со своим источником — туберкулёзным очагом в костях или суставах и имеющее склонность перемещаться по межмышечным и подапоневротическим пространствам.

От Натечник следует отличать скопление «холодного» гноя вблизи очагов хронический остеомиелита, метатифозного спондилита, актиномикоза, сифилиса и другие Эти скопления — затеки (смотри полный свод знаний) образуются в результате прорыва гноя из первичного очага в окружающие мягкие ткани. В отличие от Натечник они не имеют склонности к миграции.

Статистика. Натечник является характерной особенностью костно-суставного туберкулёза (смотри полный свод знаний Спондилит, Туберкулёз костей и суставов). Частота образования Натечник у больных костно-суставным туберкулёзом широко колеблется в зависимости от локализации процесса и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Натечник чаще всего наблюдается у больных туберкулёзом позвоночника (60%), туберкулёзным кокситом (38%), туберкулёзом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

Патогенез. В отличие от затёков Натечник образуется не в результате механического прорыва холодного гноя из очага в окружающие ткани. В 1837 —1839 годы Натечник И. Пирогов путём клинико-анатомических сопоставлений задолго до Ланнелонга (Одонтома М. Lannelongue, 1881) пришёл к выводу, что холодные нарывы являются следствием активного туберкулёзного процесса в мягких тканях, результатом распада в них «бугорчатого вещества». В последующем этот вывод нашёл подтверждение и развитие в трудах А. Натечник Чистовича (1936), П. Г. Корнева (1953), А. И. Струкова. По современным представлениям, Натечник представляет собой активную туберкулёзную гранулему, которая в случае недостаточности защитных механизмов организма разрастается, захватывая все новые ткани. Распространение (миграция) Натечник идёт по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам, что обусловливает типичность локализации Натечник

Натечник может возникнуть либо непосредственно близ поражённого отдела кости, либо вдали от него вследствие распространения туберкулёзного процесса по рыхлым соединительнотканным прослойкам. При поражении шейных и верхних грудных позвонков образуются подзатылочные (рисунок 1, 4) и заглоточные Натечник В грудном отделе позвоночника обычно не отмечается значительных продвижений Натечник Они остаются «сидячими» в виде «ласточкиных гнёзд» (термин предложен П. Г. Корневым в 1953 г.), а иногда выявляются паравертебрально в межлопаточной области (рисунок 1, 8). В поясничном отделе позвоночника Натечник иногда проникают кзади в поясничный треугольник (trigonum Petiti — рисунок 1, 5), в редких случаях — в толщу ягодичных мышц и даже в подколенную ямку (рисунок 1, в и 7). Наиболее часто, располагаясь внутри апоневротического влагалища большой поясничной мышцы, они выявляются в подвздошных областях и проникают через мышечную лакуну на бедро (рисунок 1, 7, 2, 3). Миграция Натечник наблюдается также и при туберкулёзном коксите вследствие наличия на бедре массивных мышечных групп. При поражении коленного сустава Натечник могут обнаруживаться на передней поверхности бедра под четырёхглавой мышцей, а при оститах проксимального конца большеберцовой кости спускаются вниз под икроножные мышцы и могут подниматься вверх: к суставу, инфицируя его извне (рисунок 2).

Патологическая анатомия характерна для туберкулёзного процесса. При гисто л. исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на её месте полости, окружённой оболочкой из туберкулёзных грануляций.

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада поражённых туберкулёзом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением английский показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза).

Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Натечник с выраженной реакцией окружающих его тканей, например, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Натечник характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Натечник к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Натечник, содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Рис. 1.
Возможные варианты локализации натечников при туберкулёзном спондилите: 1 — в подвздошной области, 2 — под паховой складкой, з — на внутренней поверхности бедра, 4 — подзатылочный, 5 — поясничный, 6 — ягодичный, 7 — подколенной ямки, 8 — паравертебральный.

Рис. 2.
Схематическое изображение продольного распила коленного сустава при распространении натечника из очага (1) метаэпифизарного остита большеберцовой кости; 2 — восходящий натечник, инфицирующий коленный сустав, 3 — нисходящий натечник, распространяющийся под икроножными мышцами.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (смотри полный свод знаний) и проникновение через него в очаг туберкулёзного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Натечник в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжёлого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулёзные и не туберкулёзные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и другие Распознавание основывается на данных клинические, обследования, диагностических пункций с цитологический исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Натечник облегчает диагностику.

Рентгенологические выявляемость внутригрудных Натечник зависит от их локализации и величины, а Натечник, располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного смещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенологическое признаки Натечник К прямым признакам относятся чётко очерченные затемнения диаметром 2 сантиметров и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне лёгких (рисунок 3, а). При иной локализации прямым признаком Натечник является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рисунок 3,6).

Рис. 3.
Прямые рентгенологические признаки натечника; а — рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного хроническим туберкулёзным спондилитом: разрушены смежные отделы тел VI и VII грудных позвонков; видна веретенообразная тень (указана стрелками) натечника, расположенная паравертебрально в области IV—IX грудных позвонков; б — рентгенограмма (прямая проекция) тазобедренного сустава и бедра больного правосторонним хроническим туберкулёзным кокситом: видны значительные разрушения, смещение и атрофичность сочленяющихся отделов костей сустава; тень натечника указана стрелками.

Косвенным признаком Натечник внелёгочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Натечник кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Натечник ведёт к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Натечник, но и специфическим псоитом (смотри полный свод знаний). При расположении в забрюшинном пространстве Натечник может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и другие, что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Натечник, окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция главным образом передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие которой передаётся на позвонки через жидкое содержимое Натечник При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Натечник тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Натечник, содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Натечник вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Натечник известковыми солями.

Форма Натечник определяется его размерами и средой, в которой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригрудной локализации тень Натечник, более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Натечник из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Натечник, по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Натечник часто соответствует наиболее поражённому позвонку (перифокальный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Натечник обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закруглённым дном; между мышцами овоидная тень Натечник заканчивается коническим заострением. Натечник может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенологическое поиски Натечник следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенологическое выявления Натечник не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и так далее), а также клинические, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулёзной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и так далее Тень Натечник на рентгенограммах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так называемый сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями лёгких, органов средостения, таза, лимфатических, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и другие При осложнениях в течении Натечник, например, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

Лечение. В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулёза борьба с Натечник осуществлялась с помощью паллиативных средств. часть П. Краснобаев (1947) и другие считали, что ведущая роль в лечении Натечник принадлежит пункциям, которые выполняли по определённой методике (рисунок 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта лечебный тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулёзных препаратов. Расчёт на ликвидацию Натечник без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчёт на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Натечник стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулёза.

Рис. 4.
Схематическое изображение пункции натечника: а — неправильный прокол (слева) с образованием прямого канала (справа), через который при наполнении полости натечника гной может вытекать наружу; б — правильный прокол — сбоку, косо (слева), со смещением кожи, благодаря которому образуется клапанный ход (справа), стрелкой показано направление движения пальца, оттягивающего кожу; в — при плоских натечниках (слева) один край гнойника сдавливают рукой (справа) и пунктируют сбоку.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Натечник оперативное лечение с ликвидацией туберкулёзного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, которые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Натечник вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При некоторых же локализациях Натечник эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Натечник и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 год П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюретажем туберкулёзных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Натечник

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Натечник, комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Натечник Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенёсших операции по поводу Натечник, лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

источник

НАТЁЧНИК (син.: натечный абсцесс, холодный абсцесс, бугорчатый конгестивный абсцесс, туберкулезный абсцесс) — скопление «холодного» (малоактивного) гноя, отграниченное соединительнотканной оболочкой, связанное со своим источником — туберкулезным очагом в костях или суставах и имеющее склонность перемещаться по межмышечным и подапоневротическим пространствам.

От Н. следует отличать скопление «холодного» гноя вблизи очагов хрон, остеомиелита, метатифозного спондилита, актиномикоза, сифилиса и др. Эти скопления — затеки (см.) образуются в результате прорыва гноя из первичного очага в окружающие мягкие ткани. В отличие от Н. они не имеют склонности к миграции.

Н. является характерной особенностью костно-суставного туберкулеза (см. Спондилит, Туберкулез костей и суставов). Частота образования Н. у больных костно-суставным туберкулезом широко колеблется в зависимости от локализации процес и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Н. чаще всего наблюдается у больных туберкулезом позвоночника (60%), туберкулезным кокситом (38%), туберкулезом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

В отличие от затеков Н. образуется не в результате механического прорыва холодного гноя из очага в окружающие ткани. В 1837—1839 гг. Н. И. Пирогов путем клинико-анатомических сопоставлений задолго до Ланнелонга (О. М. Lannelongue, 1881) пришел к выводу, что холодные нарывы являются следствием активного туберкулезного процесса в мягких тканях, результатом распада в них «бугорчатого вещества». В последующем этот вывод нашел подтверждение и развитие в трудах А. Н. Чистовича (1936), П. Г. Корнева (1953), А. И. Струкова. По современным представлениям, Н. представляет собой активную туберкулезную гранулему, к-рая в случае недостаточности защитных механизмов организма разрастается, захватывая все новые ткани. Распространение (миграция) Н. идет по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам, что обусловливает типичность локализации Н.

Н. может возникнуть либо непосредственно близ пораженного отдела кости, либо вдали от него вследствие распространения туберкулезного процесса по рыхлым соединительнотканным прослойкам. При поражении шейных и верхних грудных позвонков образуются лодзатылоч-ные (рис. 1, 4) и заглоточные Н. В грудном отделе позвоночника обычно не отмечается значительных продвижений Н. Они остаются «сидячими» в виде «ласточкиных гнезд» (термин предложен П. Г. Корневым в 1953 г.), а иногда выявляются паравертебрально в межлопаточной области (рис. 1, 8). В поясничном отделе позвоночника Н. иногда проникают кзади в поясничный треугольник (trigonum Petiti — рис. 1, 5), в редких случаях — в толщу ягодичных мышц и даже в подколенную ямку (рис. 1, 6 и 7). Наиболее часто, располагаясь внутри апоневротического влагалища большой поясничной мышцы, они выявляются в подвздошных областях и проникают через мышечную лакуну на бедро (рис. 1, 1, 2, 3). Миграция Н. наблюдается также и при туберкулезном коксите вследствие наличия на бедре массивных мышечных групп. При поражении коленного сустава Н. могут обнаруживаться на передней поверхности бедра под четырехглавой мышцей, а при оститах проксимального конца большеберцовой кости спускаются вниз под икроножные мышцы и могут подниматься вверх к суставу, инфицируя его извне (рис. 2).

Патологическая анатомия характерна для туберкулезного процесса. При гистол, исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на ее месте полости, окруженной оболочкой из туберкулезных грануляций.

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада пораженных туберкулезом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением гематол, показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза). Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Н. с выраженной реакцией окружающих его тканей, напр, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Н. характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Н. к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Н., содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (см.) и проникновение через него в очаг туберкулезного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Н. в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжелого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулезные и нетуберкулезные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и др. Распознавание основывается на данных клин, обследования, диагностических пункций с цитол, исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Н. облегчает диагностику.

Рентгенол, выявляемость внутригрудных Н. зависит от их локализации и величины, а Н., располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного Схмещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенол, признаки Н. К прямым признакам относятся четко очерченные затемнения диам. 2 см и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне легких (рис. 3, а). При иной локализации прямым признаком Н. является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рис. 3,6).

Косвенным признаком Н. вне легочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Н. кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Н. ведет к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Н., но и специфическим псоитом (см.). При расположении в забрюшинном пространстве Н. может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и др., что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Н., окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция гл. обр. передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие к-рой передается на позвонки через жидкое содержимое Н. При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Н. тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Н., содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Н. вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Н. известковыми солями.

Форма Н. определяется его размерами и средой, в к-рой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригруднои локализации тень Н., более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Н. из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Н., по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Н. часто соответствует наиболее пораженному позвонку (перифональный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Н. обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закругленным дном; между мышцами овоидная тень Н. заканчивается коническим заострением. Н. может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенол, поиски Н. следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенол, выявления Н. не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и т. д.), а также клин, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулезной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и т. д. Тень Н. на рентгенограмхмах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так наз. сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями легких, органов средостения, таза, лимф, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и др. При осложнениях в течении Н., напр, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулеза борьба с Н. осуществлялась с помощью паллиативных средств. Т. П. Краснобаев (1947) и др. считали, что ведущая роль в лечении Н. принадлежит пункциям, к-рые выполняли по определенной методике (рис. 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта леч. тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулезных препаратов. Расчет на ликвидацию Н. без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчет на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Н. стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулеза.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Н. оперативное лечение с ликвидацией туберкулезного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, к-рые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Н. вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При нек-рых же локализациях Н. эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Н. и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 г. П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюрета-жем туберкулезных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Н.

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Н., комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Н. Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенесших операции по поводу Н., лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

Библиография: Гусейнов Г. К. Забрюшинным натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника, Хирургия, №11, с. 118, 1974; Заводчиков С. Г. и Аронский А. С. Роль ангиографии в дифференциальной диагностике внутригрудных абсцессов у больных туберкулезным спондилитом, Пробл, туб., № 6, с. 48, 1978; Зедгенидзе Г. А., Грацианский В. П. и Сивенко Ф. Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза, с. 168, Л., 1958; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 3, с. 57, Д., 1971; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 33, 203, М., 1947; Малевский А. М. Пневморетроперитонеум как метод диагностики псоас-абсцессов, Ортоп, и травмат., № 2, с. 79, 1973; Минeeв П. П. Анатомические пути распространения натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, Вестн, хир., т. 74, № 6, с. 54, 1954; Сагалович В. Я. Особенности фистулографии при свищевых осложнениях туберкулеза позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 36, 1972; Степанов В. А. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного абсцессами и свищами, в кн.: Восстановительное лечение больных костно-суставным туберкулезом, под ред. E. Н. Варфоломеева и др., с. 52, Киев, 1972; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, с. 87, JI., 1973; Davi d-C haus-s ё J. e. a. Mal de Pott dorsal, suppuration mediastinale, tuberculose de Toeso-phage avec fistules cutanees abc£s froids thoraciques, Rev. Rhum., t. 44, p. 193, 1977; K a s t e r t J. u. U e h 1 i n-ger E. Skelettuberkulose, Handb. d. Tuberk., hrsg. v. J. Hein u. a., Bd 4, S. 443, Stuttgart, 1964; Kremer W. u. Wies.se O. Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke, B., 1930.

Д. K. Хохлов; С.И. Финкельштейн (рент.).

источник

Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микробактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.

Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.

К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.

Туберкулёз костей и суставов.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза – преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;

3 фаза – постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени – «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.

Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.

В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Принципы лечения костно-суставного туберкулеза. Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

источник

Натечные абсцессы, или, как их чаще называют, натечники, представляют собой одно из самых интересных и не совсем понятных явлений при костно-суставном туберкулезе, имеющих вместе с тем весьма важное практическое значение. Под натечным абсцессом понимают «скопления жидкого гноя, заключенного в соединительнотканный мешок» (П. И. Тихов) и образующего «холодный» абсцесс (abscessus frigidus), имеющий наклонность перемещаться по межмышечным пространствам — натекать (abscessus congestivus) в нижележащие отделы.

Натечный абсцесс является своеобразной и характерной особенностью костно-суставного туберкулеза, ибо ни при каких других туберкулезных поражениях он не развивается.

«Холодный», т. е. мало активный, гной, не вызывающий в окружающих тканях острых воспалительных изменений, сам по себе не является специфическим для туберкулеза, так как он наблюдается и при целом ряде нетуберкулезных заболеваний: сифилисе, остеомиэлите, актиномикозе, хроническом гнойном лимфадените и др. Точно так же скопления «холодного» гноя наблюдаются нередко в легких, в почках и в особенности в лимфатических узлах, поражаемых туберкулезом, но при этом скопления в большинстве случаев остаются внутри пораженного органа и лишь редко прорываются в окружающие мягкие ткани (паранефриты, периадениты и пр.).

Однако такие скопления никогда не перемещаются на значительное расстояние от основного органа и не получают самостоятельного значения, как при типичных натечных абсцессов, исходящих из костей и суставов.

Туберкулезный гной в больших количествах может образовываться и скопляться в серозных полостях и прежде всего в плевральной полости, но эти скопления также не имеют ничего общего с натечными абсцессами, ибо они за пределы этого органа обычно не выходят.

Лишь иногда наблюдаются прорывы «холодного гноя» из плевры через грудную стенку между ребрами и его скопление в наружных отделах; это так называемая empyema necessitatis, чаще всего связанная с ограниченным туберкулезным поражением плевры.

Наконец, следует упомянуть о сравнительно редко наблюдаемых мышечных (М. П. Мультановский), межмышечных (М. Г. Ковалевский) и подкожных [Ланнелонг (Lannelongue)] ограниченных скоплениях туберкулезного «холодного» гноя, являющихся самостоятельными, метастатического порядка туберкулезными поражениями мягких тканей, не связанными ни с костными, ни с какими другими крупными очагами.

Такие скопления тоже не обладают наклонностью к перемещению, а потому и не называются натечными абсцессами.

Натечными абсцессами в обычном значении этого слова, как уже сказано, называются скопления (вблизи костных или костно-суставных туберкулезных очагов) «холодного» гноя, не вызывающие острых воспалительных изменений в окружающих тканях и обладающие наклонностью, с одной стороны, к медленному увеличению и перемещению, «натеканию» гноя (смотрите рисунок ниже), а с другой — к стабилизации и обратному развитию — самопроизвольному всасыванию.

Типичный натечный абсцесс при туберкулезном спондилите

Рассечение препарата произведено в косопоперечном направлении через тело пораженного позвонка (исходный костный очаг) и через большой псоасабсцесс с густым содержимым и плотной фиброзной капсулой — мешком, сообщающимся узким горлом с позвонком. Музейный препарат ЛИХТ.

Вместе с тем такие, казалось бы, доброкачественные скопления «холодного» гноя могут после своего исчезновения появиться снова и, кроме того, нередко прогрессируют, продвигаются к периферии и прорываются через кожные покровы, образуя незаживающие свищи.

Эти свищи, могущие быть воротами для вхождения вторичной гнойной инфекции в полость натечника, представляют собой грозное осложнение, резко ухудшающее исход костнотуберкулезного поражения. В образовании свища кроется главная опасность натечного абсцесса, отражающаяся на ходе заболевания, которое тем самым бывает или закрытым, доброкачественным, или открытым (свищевые) — злокачественным.

Поэтому борьба с костно-суставным туберкулезом прежде всего заключается в предупреждении появления открытых форм и образования свища. С этой точки зрения своевременное и правильное лечение натечных абсцессов приобретает первенствующее значение.

Кроме опасности, связанной с образованием свища и вторичного инфицирования, натечный абсцесс таит в себе еще две опасности: токсическую, т. е. отравление организма всасывающимися продуктами гноя, и механическую, т. е. возможность сдавления увеличивающимся скоплением гноя важных жизненных органов — пищевода, трахеи, бронхов, спинного мозга и др.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

источник

Натёчник (натечный, или холодный, абсцесс) — это скопление гноя рядом или на некотором расстоянии от основного, чаще туберкулезного очага, обычно связанное с ним. Источником натёчника является гнойное расплавление казеозного распада костей или лимфатических узлов при туберкулезе; содержимое его серозно-гнойное, нередко крошковатое.

Чаще натёчник развиваются при туберкулезе позвоночника, больших суставов и лимфатических узлов. Типичные локализации: при спондилите шейных позвонков — заглоточное скопление на боковых поверхностях шеи, при поражении грудных позвонков — по обе стороны позвоночника, при туберкулезе поясничных позвонков — крестцовая или подвздошная область и под пупартовой связкой, при туберкулезе шейных лимфатических узлов — область шеи, при туберкулезе тазобедренного сустава распространяется по клетчатке бедра.

Основной клинический признак — появление у больного костно-суставным туберкулезом стойкой, малоболезненной, флюктуирующей припухлости и опухолевидного образования. Кожные покровы мало изменены, иногда синюшны. При присоединении вторичной гнойной инфекции развиваются симптомы гнойного воспаления — краснота, припухлость, боль. Возможно сдавление натечника соседних органов (например, спинного мозга). При прорыве натечника кнаружи выделяется большое количество жидкого гноя и образуются незаживающие свищи. Возможен прорыв натечника во внутренние органы и полости тела (например, в плевральную полость), что ухудшает прогноз.

При подозрении на натечник должно быть произведено детальное обследование позвоночника, лимфатических узлов и соответствующих суставов; больного направляют на рентгенологическое исследование для выявления очага первичного поражения, а иногда и самого натечника.

При наличии свища диагноз облегчает фистулография (см.).

Вскрытие натечника недопустимо ввиду опасности присоединения вторичной инфекции. Необходимо лечение основного процесса. При натечнике, близком к кожной поверхности, производят его пункцию несколько в стороне от вершины, отсасывание гноя и введение растворов стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов. Своевременное общее противотуберкулезное лечение (консервативное или оперативное) основного очага, а также пункция или иссечение натёчника с капсулой дают полную ликвидацию процесса.

Внешний вид натечного абсцесса, спускающегося
на бедро при грудопоясничном спондилите

Основным клиническим признаком натечного абсцесса служит появление и длительное существование вблизи костно-суставного туберкулезного поражения мало болезненной, отграниченной флюктуирующей опухоли или припухлости. Это настолько важный признак, что обнаружение его сплошь и рядом решает вопрос о туберкулезной природе костно-суставного поражения.

Опухоль может располагаться поверхностно, иногда под кожей (даже спаиваться с кожей) или же глубоко под апоневрозами и мышцами.

Она может быть величиной с орех или яйцо, но может достигать и весьма больших размеров — с голову человека; последнее наблюдается главным образом в подвздошной области и в верхних отделах бедра. Опухоль может быть резко отграниченной, эластичной, причем стенки ее легко прощупываются, но границы ее могут представляться еще не достаточно ясными, скорее в виде инфильтрата (образующиеся или инфицирующиеся натечники).

Форма опухоли чаще бывает удлиненной, веретенообразной или грушевидной, но нередко и круглой; чем поверхностнее располагается натечный абсцесс и чем он старше, тем чаще он флюктуирует вследствие скопления жидкости, В большинстве случаев такая флюктуирующая опухоль бывает безболезненна или мало болезненна. Этим холодный абсцесс отличается от инфицированного, флегмонозного абсцесса, для которого характерным признаком является резкая болезненность вследствие острой воспалительной реакции.

Начальный натечник нередко представляется пастозным образованием с характером инфильтрата; затихший и рассосавшийся натечник характеризуется наличием плотных рубцовых тяжей. Сформированный созревший натечник, как правило, представляет собой кистевидное скопление гноевидной жидкости, что определяется наличием флюктуации и подтверждается пункцией.

Такие опухоли располагаются обычно в типичных местах как в непосредственной близости от туберкулезного очага, так и в большем или меньшем отдалении от него, следуя по определенным анатомическим путям распространения.

При спондилитах в грудном отделе натечные абсцессы чаще остаются на месте и почти никогда не спускаются за пределы диафрагмы. Напротив, при грудопоясничных и поясничных поражениях они проделывают длинный и сложный путь вниз, как кпереди от позвоночника, образуя подвздошные и бедренные абсцессы, так и кзади — поясничные и ягодичные. Кроме того, при спондилитах в грудном и в поясничном отделах очень часто наблюдаются двусторонние натечники.

При поражениях тазовых костей и крестцово-подвздошного сочленения может иметь место весьма сложный путь распространения натечного абсцесса: натечник может появиться как с передней, так и с задней стороны, как выше, так и ниже поражения, иногда даже с противоположной его стороны.

Многие натечные абсцессы клинически не распознаются и выявляются только при операциях и на вскрытиях или же определяются на рентгеновских снимках в виде более или менее резко очерченных теней.

Интраторакальные натечные абсцессы диагностируются только рентгенологически, точно так же, как и целый ряд клинически не распознанных psoas-абсцессов. Труднее на рентгеновских снимках определяются скрытые натечные абсцессы в области суставов, в особенности в области тазобедренного.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

Заключенное в соединительнотканный мешок скопление гноя, проникшего в данную область из отдаленного очага по межмышечным пространствам (в нижележащие отделы) и здесь осумковавшегося.

Натёчник развивается лишь при костно-суставном туберкулезе; только при этом заболевании наблюдается перемещение скоплений гноя «холодного», то есть, в отличие от гнойных затеков, не вызывающего острых воспалительных изменений. «Холодный» гной затекает на значительные расстояния от пораженного органа, причем его скопления приобретают самостоятельное нозологическое значение. Наиболее часто натёчник наблюдаются при туберкулезе позвоночника и тазобедренного сустава.

Патогенез и патологическая анатомия. Источником образования натёчника всегда является первичный костный очаг туберкулезного воспаления (рис. 1). Натёчник чаще всего возникает из «созревшего» костного фокуса с гнойным или казеозным распадом в центре и разрушением наружной костной стенки. Чем поверхностнее расположен очаг, тем скорее и чаще образуется натёчник. Дальнейшее развитие и распространение натёчника зависит не от механических, а от биологических условий, так как оно обусловлено не растеканием «холодного» гноя под влиянием давления, силы тяжести и т. д., а специфическим туберкулезным воспалительным процессом мягких тканей. Микобактерии туберкулеза, проникая с гноем из первичного костного очага в мягкие ткани, вызывают развитие специфического воспалительного процесса с образованием туберкулезных грануляций, разрастающихся по тканевым щелям и периневральным пространствам. Действие силы тяжести, гидростатическое давление гноя в абсцессе имеют значение в распространении натечника, но не являются его причиной. При формировании натёчника некроз начинается в центре туберкулезной гранулемы, где в дальнейшем в результате расплавления некротических масс образуется гной, что ведет к формированию так наз. мешотчатой гранулемы.

Рис. 1. Натечный абсцесс при туберкулезном спондилите.

Стенка натёчника состоит из двух слоев: наружного плотного соединительнотканного и внутреннего рыхлого грануляционного. Последний является пиогенной оболочкой натёчника и продуцирует гной, что придает натёчнику известную независимость от костного очага. Разрастание грануляций пиогенной мембраны по рыхлым межтканевым промежуткам ведет к распространению процесса и перемещению натёчника. Прорастание грануляционных элементов натёчника в сторону наружных покровов вызывает инфильтрацию, истончение и изъязвление последних с образованием свищей, резко отягощающих течение заболевания, а их разрастание в сторону внутренних полых органов может приводить к разрушению стенок этих органов, сообщению с ними натёчника посредством внутренних свищей, что угрожает жизни больного (кровотечение, сепсис, амилоидоз и др.).

Клиническое течение натёчника крайне разнообразно. Наблюдаются «молчаливые», бессимптомные, натёчники и натёчники с весьма выраженными местными изменениями и тяжелыми общими проявлениями. Опасность натёчника для организма зависит от его токсического и механического влияния, а также от вторичной инфекции. Токсическое влияние натёчника определяется всасыванием продуктов распада тканей и проявляется гл. обр. при больших скоплениях гноя и продолжающемся повышении внутреннего давления на стенки абсцесса. При этом отмечаются: снижение общего тонуса, бледность кожных покровов, потеря аппетита, головные боли, падение веса тела, субфебрильная температура. Механическое влияние натёчника зависит от его величины и особенностей расположения, обусловливающих возможность сдавления жизненно важных органов. Чаще всего это сдавление наблюдается при поражениях позвоночника. Так, в шейном и верхнем грудном отделах заглоточные натёчники могут сдавливать трахею и угрожать асфиксией, что требует экстренного хирургического вмешательства; натёчник, расположенный в позвоночном канале, может вызвать параличи. Вторичное инфицирование происходит чаще всего при прорыве натёчника кнаружи и образовании свища. В сравнительно редких случаях натёчник может прорваться в бронх, пищевод, толстую кишку, мочевой пузырь и даже в аорту.

Симптоматика натёчника зависит от его клинической формы и перечисленных осложнений. Основной клинический признак — появление у больного костно-суставным туберкулезом стойкой, малоболезненной, отграниченной флюктуирующей припухлости или опухолевидного образования. Величина натёчника различна, в некоторых случаях он может достигать размеров головы человека. Безболезненность или малая болезненность натёчника отличает его от обычного абсцесса, вызванного гнойной инфекцией. Натёчники могут располагаться как вблизи костного очага, так и на значительном расстоянии от него, следуя по определенным анатомическим путям распространения. Наиболее длинный и сложный путь проделывает натёчник при поражении нижних грудных и поясничных позвонков, образуя скопления гноя как впереди позвоночника (подвздошные и бедренные), так и сзади (поясничные и ягодичные), а иногда поднимаясь кверху.

Рис. 2. Правила пункции натечного абсцесса (схема): 1 — пункция сбоку со смещением кожи; 2 — пункция слабо наполненной полости со сдавлением края.

При поражениях тазовых костей и крестцово-подвздошного сочленения натёчник может появиться как с передней, так и с задней стороны, как выше, так и ниже пораженного участка, иногда даже с противоположной стороны. При поражениях суставов скопления гноя могут располагаться вне суставной сумки (собственно натечные абсцессы) и внутри полости сустава (эмпиема суставов). Глубоко расположенные натёчники, не нашедшие выхода кнаружи, нередко выявляются только рентгенологически.

Диагностика натёчника основывается на данных клинического и рентгенологического исследования, а также лабораторного анализа содержимого абсцесса, добываемого при пробной пункции. При производстве пункции следует соблюдать следующие правила: 1) необходима строжайшая асептика; 2) прокол надо производить не в центре выпячивания, а сбоку от него в видимо здоровых тканях (при проколе следует сдвигать кожу, производя пункцию из боковых отделов, чтобы после удаления иглы остался зигзагообразный ход в мягких тканях); 3) необходимо избегать излишней травматизации тканей и предупреждать повреждение близлежащих органов оттеснением их в сторону. Пункцию обеих стенок полости предупреждают сдавлением одного ее края (рис. 2).

П. Корнев.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость
Текущая новость: «НАТЁЧНИК (син.: натечный абсцесс, холодный абсцесс, abscessus congestivus, abscessus frigidus).«

Натечные абсцессы, или, как их чаще называют, натечники, представляют собой одно из самых интересных и не совсем понятных явлений при костно-суставном туберкулезе, имеющих вместе с тем весьма важное практическое значение. Под натечным абсцессом понимают «скопления жидкого гноя, заключенного в соединительнотканный мешок» (П. И. Тихов) и образующего «холодный» абсцесс (abscessus frigidus), имеющий наклонность перемещаться по межмышечным пространствам — натекать (abscessus congestivus) в нижележащие отделы.

Натечный абсцесс является своеобразной и характерной особенностью костно-суставного туберкулеза, ибо ни при каких других туберкулезных поражениях он не развивается.

«Холодный», т. е. мало активный, гной, не вызывающий в окружающих тканях острых воспалительных изменений, сам по себе не является специфическим для туберкулеза, так как он наблюдается и при целом ряде нетуберкулезных заболеваний: сифилисе, остеомиэлите, актиномикозе, хроническом гнойном лимфадените и др. Точно так же скопления «холодного» гноя наблюдаются нередко в легких, в почках и в особенности в лимфатических узлах, поражаемых туберкулезом, но при этом скопления в большинстве случаев остаются внутри пораженного органа и лишь редко прорываются в окружающие мягкие ткани (паранефриты, периадениты и пр.).

Однако такие скопления никогда не перемещаются на значительное расстояние от основного органа и не получают самостоятельного значения, как при типичных натечных абсцессов, исходящих из костей и суставов.

Туберкулезный гной в больших количествах может образовываться и скопляться в серозных полостях и прежде всего в плевральной полости, но эти скопления также не имеют ничего общего с натечными абсцессами, ибо они за пределы этого органа обычно не выходят.

Лишь иногда наблюдаются прорывы «холодного гноя» из плевры через грудную стенку между ребрами и его скопление в наружных отделах; это так называемая empyema necessitatis, чаще всего связанная с ограниченным туберкулезным поражением плевры.

Наконец, следует упомянуть о сравнительно редко наблюдаемых мышечных (М. П. Мультановский), межмышечных (М. Г. Ковалевский) и подкожных [Ланнелонг (Lannelongue)] ограниченных скоплениях туберкулезного «холодного» гноя, являющихся самостоятельными, метастатического порядка туберкулезными поражениями мягких тканей, не связанными ни с костными, ни с какими другими крупными очагами.

Такие скопления тоже не обладают наклонностью к перемещению, а потому и не называются натечными абсцессами.

Натечными абсцессами в обычном значении этого слова, как уже сказано, называются скопления (вблизи костных или костно-суставных туберкулезных очагов) «холодного» гноя, не вызывающие острых воспалительных изменений в окружающих тканях и обладающие наклонностью, с одной стороны, к медленному увеличению и перемещению, «натеканию» гноя (смотрите рисунок ниже), а с другой — к стабилизации и обратному развитию — самопроизвольному всасыванию.

Типичный натечный абсцесс при туберкулезном спондилите

Рассечение препарата произведено в косопоперечном направлении через тело пораженного позвонка (исходный костный очаг) и через большой псоасабсцесс с густым содержимым и плотной фиброзной капсулой — мешком, сообщающимся узким горлом с позвонком. Музейный препарат ЛИХТ.

Вместе с тем такие, казалось бы, доброкачественные скопления «холодного» гноя могут после своего исчезновения появиться снова и, кроме того, нередко прогрессируют, продвигаются к периферии и прорываются через кожные покровы, образуя незаживающие свищи.

Эти свищи, могущие быть воротами для вхождения вторичной гнойной инфекции в полость натечника, представляют собой грозное осложнение, резко ухудшающее исход костнотуберкулезного поражения. В образовании свища кроется главная опасность натечного абсцесса, отражающаяся на ходе заболевания, которое тем самым бывает или закрытым, доброкачественным, или открытым (свищевые) — злокачественным.

Поэтому борьба с костно-суставным туберкулезом прежде всего заключается в предупреждении появления открытых форм и образования свища. С этой точки зрения своевременное и правильное лечение натечных абсцессов приобретает первенствующее значение.

Кроме опасности, связанной с образованием свища и вторичного инфицирования, натечный абсцесс таит в себе еще две опасности: токсическую, т. е. отравление организма всасывающимися продуктами гноя, и механическую, т. е. возможность сдавления увеличивающимся скоплением гноя важных жизненных органов — пищевода, трахеи, бронхов, спинного мозга и др.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев

Натечник (синонимы: натечный абсцесс, холодный абсцесс, бугорчатый конгестивный абсцесс, туберкулёзный абсцесс) — скопление «холодного» (малоактивного) гноя, отграниченное соединительнотканной оболочкой, связанное со своим источником — туберкулёзным очагом в костях или суставах и имеющее склонность перемещаться по межмышечным и подапоневротическим пространствам.

От Натечник следует отличать скопление «холодного» гноя вблизи очагов хронический остеомиелита, метатифозного спондилита, актиномикоза, сифилиса и другие Эти скопления — затеки (смотри полный свод знаний) образуются в результате прорыва гноя из первичного очага в окружающие мягкие ткани. В отличие от Натечник они не имеют склонности к миграции.

Статистика. Натечник является характерной особенностью костно-суставного туберкулёза (смотри полный свод знаний Спондилит, Туберкулёз костей и суставов). Частота образования Натечник у больных костно-суставным туберкулёзом широко колеблется в зависимости от локализации процесса и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Натечник чаще всего наблюдается у больных туберкулёзом позвоночника (60%), туберкулёзным кокситом (38%), туберкулёзом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

Патогенез. В отличие от затёков Натечник образуется не в результате механического прорыва холодного гноя из очага в окружающие ткани. В 1837 —1839 годы Натечник И. Пирогов путём клинико-анатомических сопоставлений задолго до Ланнелонга (Одонтома М. Lannelongue, 1881) пришёл к выводу, что холодные нарывы являются следствием активного туберкулёзного процесса в мягких тканях, результатом распада в них «бугорчатого вещества». В последующем этот вывод нашёл подтверждение и развитие в трудах А. Натечник Чистовича (1936), П. Г. Корнева (1953), А. И. Струкова. По современным представлениям, Натечник представляет собой активную туберкулёзную гранулему, которая в случае недостаточности защитных механизмов организма разрастается, захватывая все новые ткани. Распространение (миграция) Натечник идёт по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам, что обусловливает типичность локализации Натечник

Натечник может возникнуть либо непосредственно близ поражённого отдела кости, либо вдали от него вследствие распространения туберкулёзного процесса по рыхлым соединительнотканным прослойкам. При поражении шейных и верхних грудных позвонков образуются подзатылочные (рисунок 1, 4) и заглоточные Натечник В грудном отделе позвоночника обычно не отмечается значительных продвижений Натечник Они остаются «сидячими» в виде «ласточкиных гнёзд» (термин предложен П. Г. Корневым в 1953 г.), а иногда выявляются паравертебрально в межлопаточной области (рисунок 1, 8). В поясничном отделе позвоночника Натечник иногда проникают кзади в поясничный треугольник (trigonum Petiti — рисунок 1, 5), в редких случаях — в толщу ягодичных мышц и даже в подколенную ямку (рисунок 1, в и 7). Наиболее часто, располагаясь внутри апоневротического влагалища большой поясничной мышцы, они выявляются в подвздошных областях и проникают через мышечную лакуну на бедро (рисунок 1, 7, 2, 3). Миграция Натечник наблюдается также и при туберкулёзном коксите вследствие наличия на бедре массивных мышечных групп. При поражении коленного сустава Натечник могут обнаруживаться на передней поверхности бедра под четырёхглавой мышцей, а при оститах проксимального конца большеберцовой кости спускаются вниз под икроножные мышцы и могут подниматься вверх: к суставу, инфицируя его извне (рисунок 2).

Патологическая анатомия характерна для туберкулёзного процесса. При гисто л. исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на её месте полости, окружённой оболочкой из туберкулёзных грануляций.

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада поражённых туберкулёзом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением английский показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза).

Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Натечник с выраженной реакцией окружающих его тканей, например, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Натечник характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Натечник к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Натечник, содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Рис. 1.
Возможные варианты локализации натечников при туберкулёзном спондилите: 1 — в подвздошной области, 2 — под паховой складкой, з — на внутренней поверхности бедра, 4 — подзатылочный, 5 — поясничный, 6 — ягодичный, 7 — подколенной ямки, 8 — паравертебральный.

Рис. 2.
Схематическое изображение продольного распила коленного сустава при распространении натечника из очага (1) метаэпифизарного остита большеберцовой кости; 2 — восходящий натечник, инфицирующий коленный сустав, 3 — нисходящий натечник, распространяющийся под икроножными мышцами.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (смотри полный свод знаний) и проникновение через него в очаг туберкулёзного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Натечник в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжёлого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулёзные и не туберкулёзные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и другие Распознавание основывается на данных клинические, обследования, диагностических пункций с цитологический исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Натечник облегчает диагностику.

Рентгенологические выявляемость внутригрудных Натечник зависит от их локализации и величины, а Натечник, располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного смещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенологическое признаки Натечник К прямым признакам относятся чётко очерченные затемнения диаметром 2 сантиметров и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне лёгких (рисунок 3, а). При иной локализации прямым признаком Натечник является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рисунок 3,6).

Рис. 3.
Прямые рентгенологические признаки натечника; а — рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного хроническим туберкулёзным спондилитом: разрушены смежные отделы тел VI и VII грудных позвонков; видна веретенообразная тень (указана стрелками) натечника, расположенная паравертебрально в области IV—IX грудных позвонков; б — рентгенограмма (прямая проекция) тазобедренного сустава и бедра больного правосторонним хроническим туберкулёзным кокситом: видны значительные разрушения, смещение и атрофичность сочленяющихся отделов костей сустава; тень натечника указана стрелками.

Косвенным признаком Натечник внелёгочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Натечник кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Натечник ведёт к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Натечник, но и специфическим псоитом (смотри полный свод знаний). При расположении в забрюшинном пространстве Натечник может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и другие, что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Натечник, окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция главным образом передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие которой передаётся на позвонки через жидкое содержимое Натечник При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Натечник тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Натечник, содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Натечник вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Натечник известковыми солями.

Форма Натечник определяется его размерами и средой, в которой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригрудной локализации тень Натечник, более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Натечник из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Натечник, по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Натечник часто соответствует наиболее поражённому позвонку (перифокальный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Натечник обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закруглённым дном; между мышцами овоидная тень Натечник заканчивается коническим заострением. Натечник может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенологическое поиски Натечник следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенологическое выявления Натечник не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и так далее), а также клинические, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулёзной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и так далее Тень Натечник на рентгенограммах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так называемый сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями лёгких, органов средостения, таза, лимфатических, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и другие При осложнениях в течении Натечник, например, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

Лечение. В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулёза борьба с Натечник осуществлялась с помощью паллиативных средств. часть П. Краснобаев (1947) и другие считали, что ведущая роль в лечении Натечник принадлежит пункциям, которые выполняли по определённой методике (рисунок 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта лечебный тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулёзных препаратов. Расчёт на ликвидацию Натечник без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчёт на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Натечник стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулёза.

источник

Читайте также:  Что надо делать при абсцессе

Популярные записи

Самые страшные абсцессы фото
Лечение абсцесса у кроликов в домашних условиях
Как поставить дренаж абсцесса
Субдуральный абсцесс и абсцесс мозга
Антибиотики при нарывах абсцессах
Большой абсцесс у собаки
Что такое паравертебральный абсцесс
Как лечить абсцесс мазями