Желтухи при вирусном и токсическом гепатите

Желтуха – это состояние, для которого характерно повышенное содержание билирубина в крови. Внешне патология проявляется в виде желтушности кожного покрова и слизистых оболочек. Оттенок варьируется от темного оранжевого до насыщенного лимонного. Желтуха – не заболевание, а клинический симптом, часто указывающий на развитие гепатита.

Гепатит какой буквы сопровождается развитием желтухи? Изменение цвета кожи и слизистых сопровождает все формы гепатита. Желтуха и гепатит – это одно и тоже? С медицинской точки зрения, нет. Гепатит – это воспаление печени, а желтуха – симптом данного заболевания. Но очень часто легкую форму гепатита А (болезнь Боткина) называют именно желтухой.

Чем отличается болезнь Боткина от гепатита Б? Первая форма гепатита является вирусной и передается орально-фекальным способом. Вторая разновидность – инфекционная форма, заражение которой возможно только через кровь.

Различают несколько разновидностей желтухи. Диагностируются:

• паренхиматозная;
• новорожденных;
• механическая.

Печеночная желтуха формируется на фоне патологий печени. Ее основой является поражение гепатоцитов токсического, инфекционного, вирусного характера. Причинами патологии выступают гепатиты токсического, инфекционного и вирусного происхождения, биллиарный цирроз печени, отравление лекарственными средствами.

• тошнота, рвота;
• болезненность в животе;
• кожа получает красноватый оттенок;
• незначительно выраженный кожный зуд;
• повышение уровня печеночных ферментов;
• моча своим цветом напоминает пиво;
• орган увеличен в размерах, болезнен при пальпации.

При печеночной форме патологии может формироваться геморрагический синдром.

Желтуха новорожденных – медицинский термин, описывающий желтушный оттенок кожи у недавно появившихся на свет малышей. Этот вид желтухи развивается в результате накопления билирубина в детском организме.

Желтушка новорожденных в большей части всех случаев опасности для младенца не представляет

Примерно в 60% от всех диагностированных случаев определяется физиологическая форма патологии. Опасности для ребенка она не представляет. Обусловлена незрелостью систем, отвечающих за вывод билирубина.

Единственным признаком физиологической разновидности становится желтоватый оттенок кожи. Во всем остальном ребенок совершенно здоров: хорошо кушает, кал и моча остаются естественного цвета, гемоглобин в норме. Лечение ребенку не требуется. Максимальная длительность желтухи – три недели.

Механическая желтуха формируется в результате нарушения оттока желчи. Признаками состояния становятся:

• желтушность кожного покрова и слизистых;
• болезненность в области правого подреберья;
• потемнение мочи, осветление кала;
• увеличение билирубина в сыворотке крови.

В большей части случаев она является осложнением желчнокаменной патологии. При несвоевременном оказании медицинской помощи высок риск развития печеночной недостаточности и летального исхода больного.

Первые признаки гепатита появляются через месяц, после того как произошло заражение. Это тошнота, заканчивающаяся рвотой, дискомфорт, чувство тяжести в животе, общая слабость.

Гепатит у новорожденного

Немного позднее – уже после появления этих признаков – у больного формируется желтуха. Наблюдается осветление либо полное обесцвечивание кала. В некоторых случаях вирусный гепатит протекает без развития желтухи. В таком случае его называют атипичным.

Желтизна кожи удерживается в течение полутора месяцев. Далее наступает полное выздоровление. После окончания периода желтухи печень некоторое время может некоторое время оставаться увеличенной, но это допустимый симптом.

Это наиболее легкая форма заболевания. Специфического лечения гепатита А не существует. Принимаемые меры направлены на облегчение текущей симптоматики и выведение токсических веществ. К приему назначаются витаминные комплексы, глюкоза, гепатопротекторы – препараты, защищающие и восстанавливающие клетки печени.

Больному рекомендовано соблюдение достаточно строгой диеты, помогающей снять нагрузку с воспаленной печени.

• кисломолочные продукты;
• диетические сорта мяса;
• сыры с нейтральным вкусом;
• паровую рыбу;
• сливочное/растительное масло (ограниченно);
• овощные салаты;
• зелень;
• тушеные овощи;
• фрукты;
• молочные каши;
• крупяные гарниры;
• макароны;
• картофель.

Алкоголь категорически запрещен. Сладости необходимо ограничить. Исключить острые блюда, копчености, напитки с газами, чеснок, бобовые.

Вакцинация – основной способ защиты от заражения

Существует прививка, защищающая человека от заражения вирусом гепатита А. Вакцинация проводится в два этапа. Но ставят укол только после сдачи анализов на антитела. Повторное введение препарата проводится через год либо полгода после первого применения вакцины. Прививка защищает человека от заражения на следующее десятилетие. Выработка защитных антител начинается через 2 недели.

Обязательной вакцинации подлежат:

• туристы, путешествующие по регионам с высоким риском инфицирования;
• медицинский персонал, контактирующий с больными либо вирусами гепатита;
• воспитатели и нянечки детских дошкольных учреждений;
• работники сферы питания, контактирующие с продуктами и водой;
• люди с диагностированными патологиями печени.

Желтуха признается достаточно легкой формой гепатита. И при условии соблюдения всех медицинских рекомендаций полностью излечивается.

источник

Под острым токсическим гепатитом подразумевают диффузное воспалительное поражение печени, которое развилось вследствие кратковременного попадания в организм определенных химических веществ с гепатотоксическим эффектом, дозы которых существенно превышают максимально допустимые. Гистологически при подобных поражениях определяются явления стеатоза, лимфолейкоцитарной инфильтрации, также выявляется диффузный фиброз, однако архитектоника печени при этом не нарушается. Следует учитывать, что симптомы токсического гепатита, вызванные разными веществами, могут значительно отличаться, так как токсины редко поражают только один орган или систему.

Привести к подобному поражению печени может ряд веществ – химические соединения, применяемые на производстве, лекарственные препараты, токсины растений и грибов могут, в зависимости от попавшей в организм дозы, вызывать острые или хронические гепатиты.

При токсическом гепатите, как правило, наблюдаются следующие синдромы:

Желтушный. Наиболее заметен, так как происходит окраска кожи и слизистых оболочек билирубином. Для токсических гепатитов наиболее характерны печеночный и надпеченочный варианты желтух. Печеночная желтуха возникает при непосредственном повреждении клеток печени, вследствие чего они утрачивают способность выделять билирубин через желчные ходы. Вследствие этого билирубин начинает накапливаться в крови. При надпеченочной желтухе же высокий уровень билирубина обусловлен гемолизом эритроцитов (многие гепатотоксичные вещества обладают также и гемолитической активностью). В случае роста уровня билирубина в крови может наблюдаться такое проявление, как кожный зуд. Возникает этот симптом вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний откладывающимся в коже пигментом.

Периоды острого отравления гепатотоксическими веществами и особенности клинической картины.

Наши постоянная читательница

Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

В течение острого отравления гепатотропными ядами принято выделять три периода:

• Токсикогенный.
• Соматогенный.
• Нефротоксический.

В первом периоде проявления поражения печени выражены слабо, на первое место выходят симптомы со стороны центральной нервной системы – головная боль, нарушение координации движений, тошнота, потеря сознания, коматозные состояния, а также расстройства нормальной деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров головного мозга.

Во втором периоде, который начинается примерно с третьих суток отравления, начинают проявляться признаки поражения печени, что может приобретать вид печеночной энцефалопатии, которая будет проявляться расстройствами сна, тремором конечностей, заторможенностью, судорогами и снижением рефлексов, возможно появление желтухи, а также геморрагического синдрома.

Для третьего периода течения острого отравления гепатотропными ядами характерны явления декомпенсации функции почек, что может проявляться следующими симптомами:

• Олигоурия или анурия.
• Увеличение в плазме крови таких биохимических маркеров функции почек как мочевина и креатинин.
• Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, а также канальцевой реабсорбции.
• Явления острой почечной недостаточности, которая может привести к смерти пострадавшего.

Также в данном периоде могут проявляться специфические признаки отравления химическими соединениями. Для острого токсического и алкогольного гепатитов характерен выраженный болевой синдром, что в целом нечасто встречается при заболеваниях печени – обычно источником боли являются желчевыводящие пути, а не сама печень.

Симптомы токсического гепатита при отравлении разными токсинами могут сопровождаться рядом дополнительных проявлений, характерных для конкретного токсина. В некоторых случаях бывает возможно установить причину гепатита даже без сбора анамнеза, только по характерным проявлениям. Хотя такое случается сравнительно редко, чаще клиника очень похожа и приходится проводить дифференциальную диагностику еще и с вирусными гепатитами.

Гепатит, возникающий при отравлении четыреххлористым углеродом, имеет достаточно типичное течение:

• Выраженные расстройства нервной системы в первом периоде.
• Во второй фазе – развитие острого гепатита с ранним возникновением желтухи и выраженным повышением содержания печеночных ферментов в плазме крови.
• В третьем периоде – токсическая нефропатия с олиго- либо анурией с последующей при благоприятном исходе полиурией.

Среди осложнений возможны печеночная энцефалопатия (вплоть до развития комы), кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность.

Для острого гепатита, вызванного попаданием в организм нитро- и аминосоединений бензола характерны высокая гипербилирубинемия, при этом повышенным будет содержание как прямой, так и не прямой фракции. Это связано с гемолитическим действием соединений (не конъюгированный билирубин), а также с явлениями цитолиза и холестаза. Также определяется значительное увеличение размеров печени и селезенки. Характерны изменения со стороны крови – образование метгемоглобина, признаки гемолитической анемии, ретикулоцитоз, в некоторых эритроцитах определяются тельца Гейнца-Эрлиха.

Мышьяк проявляет токсическое действие по отношению ко многим органам, в том числе и к печени. Лабораторно при подобных отравлениях определяются явления мезенхимально-воспалительного синдрома, цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности.

Для токсического гепатита при поражении печени неорганическим фосфором характерны такие симптомы:

• Выраженная гепатомегалия (увеличение печени).
• Возникновение желтухи на 6—8 день после попадания токсина в организм.
• Ранее развитие печеночно-клеточной недостаточности и геморрагического синдрома.
• В биохимическом анализе крови определяются выраженные проявления цитолитического и холестатического синдромов.

Отравление соединениями меди имеет достаточно тяжелое течение. Желтуха вызвана как гемолизом (который развивается примерно через час после отравления) так и токсическим воздействием на ткани печени. Выражены явления печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза. Как правило, симптомы токсического поражения печени сочетаются с проявлениями почечной недостаточности.

К токсическим гепатитам можно отнести и повреждения печени, вызванные воздействием этилового спирта. Алкогольный гепатит может иметь острое или хроническое течение. В остром алкогольном гепатите (длится менее 6 месяцев) исходя из особенностей симптоматики, принято выделять следующие варианты:

• Латентный. Симптоматики либо нет вовсе, либо проявления минимальны – незначительное ощущение тяжести в правом подреберье, ощущение слабости. На наличие проблемы в таких случаях указывает повышение уровня печеночных ферментов.
• Желтушный. Из симптоматики преобладает именно желтуха – сначала окрашиваются слизистые оболочки и склеры, позже все кожные покровы. При этом наличие кожного зуда необязательно.
• Вариант с застоем желчи (холестатический). Характерно длительное течение с желтухой, кожным зудом, обесцвечиванием кала и темной окраской мочи. Также часто наблюдаются диспептические проявления, остальные же характерные для гепатитов проявления выражены относительно слабо.
• Фульминантный. Характерно очень быстрое развитие заболевания. Проявляется сильной слабостью, возможно повышение температуры тела, выраженные болевые ощущения в левом подреберье, стремительное развитие желтухи, геморрагических проявлений и явлений печеночной недостаточности. Нередко фульминантная форма алкогольного гепатита заканчивается смертью больного.

Проявления хронического токсического гепатита существенно менее выражены. Хроническим считается заболевание, длительность которого более 6 месяцев. Выделяют две формы подобного поражения печени – персистирующую и прогрессирующую.

Персистирующая форма характеризуется относительно стабильным течением. Из клинических проявлений могут наблюдаться ощущение тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, горький привкус во рту. Хронический токсический гепатит алкогольной этиологии на ранних этапах развития неплохо лечится, но только при условии полного отказа от алкоголя.

Прогрессирующий вариант имеет более неблагоприятный прогноз. Для такой формы заболевания характерно постепенное ухудшение состояния больного, с течением времени добавляются новые клинические проявления. На поздних стадиях присоединяется цирроз с характерными проявлениями в виде асцита и caput medusae — извитых вен передней брюшной стенки, через которые происходит сброс крови в обход пораженной патологическим процессом печени.

При диагнозе токсический гепатит симптомы поражения печени могут быть выражены в разной степени, однако все эти состояния требуют лечения. Также следует учитывать, что далеко не всегда возможно использование специфических антидотов – для ряда повреждающих печень токсинов их попросту не существует, а существующие не всегда бывают доступны по ряду причин. Токсический гепатит — это одно из тех заболеваний, которые сравнительно просто предупредить – не злоупотреблять алкогольными изделиями, соблюдать технику безопасности на химических производствах и не употреблять в пищу не знакомые грибы.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки – победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне… И вы уже думали о интерфероновой терапии? Оно и понятно, ведь гепатит С – очень серьезное заболевание, ведь правильное функционирование печени – залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не по наслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Сегодня препараты нового поколения Софосбувир и Даклатасвир способны с 97-100% вероятностью навсегда излечить вас от гепатита C. Новейшие лекарства можно приобрести в России у официального представителя индийского фармгиганта Zydus Heptiza. Получить бесплатную консультацию по применению современных препаратов, а также узнать о способах приобретения вы можете на официальном сайте поставщика Zydus в России. Узнать подробнее >>

источник

Печеночные заболевания приводят к изменению окраса кожного покрова – становится желтого цвета различной насыщенности. Симптом называют желтухой. Этиология обусловлена повышением концентрации билирубина – желчного пигмента, который формируется вследствие метаболизма гемоглобина.

Что такое желтуха и почему она возникает, разновидности и особенности дифференциальной диагностики пожелтения кожного покрова – рассмотрим далее.

Желтуха – какой это гепатит – вопрос, который возникает при развитии симптома. Однако изменение окраса кожи не всегда говорит о гепатите, поскольку такой признак проявляется и при других печеночных заболеваниях. Поэтому совсем некорректно, когда желтухой называют гепатит.

Желтуха – патологическое состояние, проявляющееся изменением оттенка кожи, видимых слизистых оболочек и белков глаз. Как правило, сначала желтеют склеры, после преобразуется цвет слизистых и потом кожи.

Выраженность желтухи в каждой клинической картине отличается. Она обусловлена концентрацией билирубина, степенью тяжести поражения печени, этиологическими факторами.

Особенности симптомы в зависимости от патогенеза:

Каким гепатитом предстает желтуха – этот вопрос появился не просто так. В 19 веке болезнь Боткина (гепатит A) называли катаральной желтухой. И только в 1883 году было доказано инфекционное происхождение заболевания. Последующее изучение привело к выводу, что причиной развития выступает вирус A.

При болезни Боткина продолжительность инкубационного периода 35-50 дней. Патология бывает нескольких форм – желтушная, безжелтушная и субклиническая. Симптоматика проявляется по стадиям, чаще всего у взрослых и детей встречается желтушное течение.

Гепатит A (болезнь «грязных рук») – заразное заболевание, которое передается фекально-оральным способом. Люди могут заражаться при употреблении инфицированных продуктов, воды, во время купания в загрязненных водоемах и пр.

Начало гепатита A имеет такие признаки:

1. Незначительное увеличение температуры.
2. Слабость, разбитость.
3. Заложенность носа.
4. Мышечная ломота, головная боль.
5. Дискомфорт в правом боку (в 30% случаев).

Спустя 7-9 дней наблюдается желтушная стадия. Она характеризуется изменением цвета кожи, осветлением фекалий, потемнением мочи. На фоне желтушности нормализуется температура тела, при этом болезные ощущения в области проекции печени нарастают.

Длительность желтушного периода 3-6 недель. После наступает стадия выздоровления – длится от 7 дней до полугода.

В медицинской практике выделяют несколько форм желтух, поэтому немаловажная роль отводится комплексной диагностике.

• Надпеченочная форма формируется при массовом разрушении эритроцитов. В крови растет непрямой билирубин.
• Печеночная форма возникает из-за поражения гепатоцитов алкоголем, вирусом, веществами токсического происхождения.
• При подпеченочной форме выявляется механическое препятствие, не позволяющее полноценно отходить желчи, как результат, составляющие жидкости попадают в кровь.

Важно дифференцировать разновидность желтухи, поскольку лечение принципиально отличается.

Гепатит и желтуха предстают разными вещами. В первом случае речь идет об инфекционном, вирусном или аутоиммунном заболевании, а во втором – о симптоме, который возникает по причине патологических процессов в печени.

Практически во всех случаях развивается желтушность кожи при болезни Боткина, несколько реже при гепатите E. Для гепатитов C, B такой симптом менее характерен.

Этиология базируется на проникновении возбудителя в организм. Вирус отличается устойчивость к факторам окружающей среды, долгое время сохраняет жизнеспособность.

На фоне проникновения чужеродного агента в кровь повышается температура, проявляется симптоматика интоксикации.

Когда он достигает печени, то в железе размножается вторично, что приводит к изменению окраса кожи у человека. В воспалительный процесс вовлекается иммунная система, что усугубляет желтую окраску.

Отличие от формы A состоит в том, что болезнь часто трансформируется в хроническое течение, чреватое различными осложнениями. Вирус способен передаваться от больного здоровому человеку – через кровь, нестерильные медицинские инструменты и пр.

Вертикальный способ передачи подразумевает заражение ребенка больной матерью во время родовой деятельности. Инфицирование новорожденного малыша при лактации возможно, но маловероятно.

На ранних этапах развития симптоматика отсутствует или стертая. В последующем проявляется такая клиника:

1. Общее недомогание – слабость, немотивированная усталость, апатичность.
2. Головная боль.
3. Повышение температуры тела до 37 градусов.
4. Затем наблюдаются симптомы со стороны печени – потемнение урины, обесцвечивание кала, пожелтение белков глаз, слизистых и кожи.

Желтушная стадия тяжелее, если сравнивать с болезнью Боткина. Печень увеличивается в размере, прослеживается болевой синдром, пациент теряет аппетит, что приводит к снижению массы тела.

Симптоматика стертая, маскируется под другие заболевания. Путь передачи гематогенный, инкубационный период составляет до полугода. Клиника вначале напоминает простудные болезни. Как правило, когда появляется желтуха, уже имеются осложнения со стороны печени.

Сама по себе желтуха не контагиозна, не передается от человека к человеку. Однако заразными являются вирусные гепатиты, которые приводят к возникновению симптома, нарушают полноценную функциональность печени.

Чтобы понять природу желтухи, требуется комплексная дифференциальная диагностика. На ранних стадиях у гепатитов похожая симптоматика, и только потом изменяется цвет кожи. Но последующее течение разное. Если гепатиту A не свойственно переходить в хроническую форму, то при B, C диагностируют тяжелые поражения печени.

Первый дифференциальный признак гепатита A – сезонность болезни. Чаще всего люди болеют весной-летом. Еще один отличительный аспект – существенное улучшение самочувствия при наступлении желтушного периода. При подозрении на вирусное происхождение желтухи требуется исследовать кровь на антитела к возбудителям.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Под токсическим гепатитом следует понимать патологический процесс в печени, который возникает в результате того, что в организм проникают токсические вещества. Поскольку их основная переработка и нейтрализация происходит именно в печени, в связи с чем развивается воспалительный процесс острого или хронического характера. Токсический гепатит в острой форме возникает в результате проникновения в организм высокой концентрации токсина, которая нарушает структурно-функциональное нарушение печени. При хроническом гепатите на организм длительно и постоянно воздействуют повреждающие агенты, патология усугубляется постепенно.

Сначала повреждаются клетки печени, затем происходит их гибель. Ткань постепенно трансформируется и заменяется на соединительную. Это ассоциируется с функциональными нарушениями, болью в области печени. Прогрессирует желтуха.

Если заболевание вовремя начать лечить, можно замедлить или остановить развитие болезни. Если же не предпринимать никаких усилий, можно получить серьезные осложнения, вплоть до цирроза, тяжелой недостаточности, которые зачастую заканчиваются смертью.

Анализируя статистические данные, установили, что поражениям печени более подвержены женщины, чем мужчины. Чем более ранней будет терапия, благополучнее будет исход заболевания. Возникновение кровотечения – причина смерти примерно в 30-50%. Кома имеет летальный исход у 80-100%. Возникновение асцита заканчивается летальным исходом в 80%, гибель наступает в течение 3-4 лет.

[1], [2], [3], [4]

Гепатит может развиться в том случае, когда в организм попадают токсические вещества. Такое попадание может быть случайным или преднамеренным. Например, часто травятся ядовитыми грибами, приняв их за съедобные. Профессиональная деятельность часто связана со случайными отравлениями. Во время работы с токсическими веществами, кислотами, пары и пыль попадает в организм человека и оказывает повреждающее действие. Преднамеренное отравление – это случаи суицида, при которых человек употребляет яд внутрь.

Основной путь проникновения токсинов в печень – перроральный, через пищеварительный тракт. Из желудка происходит всасывание, затем транспортировка. В печеночной ткани оказывают основное повреждающее действие.

Причиной отравления может стать длительное употребление лекарственных препаратов, или их высокие дозировки. Наибольшую опасность представляют препараты, действующие против вирусов, судорог, а также изониазид.

Вещества, которые используются на производстве, также могут отравлять печень. При этом печень может подвергаться острой или хронической патологии. Все это сопровождается гибелью печени. Наибольшую опасность представляют фенольные соединения, мышьяк, фосфорные элементы. Причиной может стать злоупотребление алкоголем, особенно, если он некачественный, наркотики. Это связано с тем, что основная переработка возлагается на печень. Опасность токсического воздействия обусловлена нарушением жирового обмена: происходит жировое перерождение клеток печени. Также нейтрализуются наркотические элементы. Многие сорняки и грибы оказывают токсическое влияние.

[5], [6], [7], [8]

В группу риска попадают люди, чья профессиональная деятельность связана с токсинами и едкими компонентами. Алкоголики, наркоманы зачастую заканчивают жизнь заболеваниями печени. Самоубийцы, которые с целью суицида принимали яд, но выжили, уже имеют серьезное повреждение печени, которое может прогрессировать.

Люди, которые вынуждены постоянно принимать сильнодействующие лекарственные препараты, должны контролировать состояние печени. Особенно это касается тех пациентов, которые принимают обезболивающие средства, противотуберкулезные препараты. Если у человека уже есть какое-либо заболевание печени, вирусный гепатит или он является носителем вирусного гепатита, он автоматически попадает в группу риска. В пожилом возрасте риск развития существенно возрастает, поскольку печень не справляется с нагрузкой и перерабатывает все намного медленнее. Риску более подвержены женщины, чем мужчины. Это связано с более низким уровнем метаболизма. Токсины у женщин выводятся намного дольше, чем у представителей мужского пола.

Немаловажную роль играет наследственность. Существует генетическая предрасположенность к развитию заболеваний печени. Также учитываются возможные аномалии строения печени, функциональные нарушения. Кроме того, неправильная выработка ферментов может не просто тормозить нейтрализацию токсинов, но и стимулировать их дополнительный синтез в организме. Также сегодня в группу риска попадают люди, практикующие нетрадиционные виды интимных отношений и люди с нетрадиционной ориентацией.

[9], [10], [11], [12], [13]

В основе патогенеза лежит повреждающее влияние токсинов на организм человека. Происходит поражение гепатоцитов, структурные и функциональные нарушения, дальнейшее отмирание и замена на жировую ткань.

Существует и второй механизм развития патологии. В печени может нарушаться микроциркуляция крови. Происходит повреждение сосудистого русла, в результате снабжение нарушается, орган не получает необходимого количества питательных веществ, кислорода. Накапливается высокая концентрация продуктов обмена и углекислый газ. Это повреждает печень, оказывает на нее токсическое действие. Нарушаются обменные процессы в печени, в том числе окислительно-восстановительные. Страдает углеводный и белковый обмен. Постепенно меняется даже состав крови. Это вызывает необратимые процессы в клеточных мембранах: нарушается репликация ДНК, снижается активность ферментов, угнетаются дыхательные процессы. Гепатоциты подвергаются дистрофическим процессам и постепенно отмирают.

Третий путь нарушений связан с нарушением нормального обмена желчных кислот, в результате чего нарушается желчный обмен, снижается скорость кровотока в желчных капиллярах, снижается отток желчи по внутрипеченочным желчным протокам. Результат такой же, как и в первых двух случаях: повреждаются гепатоциты, происходит их перерождение и постепенное отмирание.

Многие переживают по поводу того, чтобы не заразить своих родственников и членов семьи токсическим гепатитом. Можно смело заверить: повода для беспокойства нет. Случаи семейного развития гепатита невозможны. Исключение составляют случаи употребления в пищу ядовитых веществ (например, грибов-поганок), или испорченных продуктов питания. Путь передачи через контакты и бытовые вещи исключен.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Обычно гепатит можно распознать по болезненным ощущениям под правым ребром. Чаще всего боль проявляется на 2-5 сутки. Увеличивается печень. Дает о себе знать мышечная слабость. Острый процесс сопровождается интенсивными кровотечениями, кровоточивостью десен, ломкостью сосудов и мелкими кровоподтеками на поверхность кожи. Также существенно меняется поведение человека: становится перевозбужденным, или наоборот, патология проявляется замедленной реакцией. Постепенно присоединяется дрожь в теле, постепенная потеря веса. Периодически вздувается живот, появляется понос. Это вызвано нарушением оттока желчи. Резко снижается работоспособность, повышается утомляемость. Важным признаком является зуд по всему телу. Кожа начинает чесаться в результате повышения количества жирных кислот в дерме кожи. Печень и селезенка увеличиваются в размерах. На хронический гепатит указывает чередование периодов ремиссии и обострения.

Как только вы заметили болезненные ощущения в области печени (под правым ребром), нужно как можно быстрее обращаться к врачу. Также к ранним симптомам можно отнести снижение аппетита, диспептические расстройства.

Кожный зуд обусловлен накоплением желчных кислот в нижних слоях кожи. Для предотвращения этого неприятного явления нужно пить гепатопротекторы, которые защищают кожу от вредного воздействия.

Происходит чередование периода ремиссии, при котором человек по самочувствию вполне благополучен, с обострениями. Обострение сопровождается расстройствами пищеварения, увеличением печени до таких размеров, что ее можно спокойно прощупать под правым ребром. Может повышаться температура, появляется интоксикация.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

На развитие гепатита у беременной указывают боль в области печени, повышение температуры, кровоточивость и кровотечения. Поведение резко меняется: развивается заторможенность или повышенная возбудимость. Возможна потеря сознания. Увеличивается не только печень, но и селезенка, появляется кожный зуд.

При появлении первых признаков важно сразу же обращаться к врачу для постановки правильного диагноза и подбора лечения. Самолечением заниматься строго запрещено. Беременная должна соблюдать строгую диету. Также следует соблюдать постельный режим. Проводится дезинтоксикационная терапия, применяются абсорбенты. Восстановлению клеток печени способствуют гепатопротекторы и желчегонные препараты. В тяжелых случаях применяются антидоты.

В целях профилактики необходимо заранее планировать беременность, проверяться заранее. Важно обязательно вылечить любые заболевания печени даже если они находятся в состоянии ремиссии или протекают в скрытой форме, и абсолютно не беспокоят женщину. Иначе воспаления не избежать. При наличии заболеваний печени в анамнезе необходимо регулярно проверяться, проходить обследование.

Для беременных токсический гепатит особенно опасен своими осложнениями. Развивается гепатопатия, в результате которой нарушается свертывание крови. Это опасно при родах, так как повышает риск кровотечений. При развитии таких осложнений в большинстве случаев проводят коагулопатическую терапию, после чего беременность прерывают, лечение продолжают. Не менее опасным осложнением является гиперкоагуляция, при которой свертываемость крови повышается. Это чревато образованием тромбов. Обе патологии требуют прерывания беременности. Родоразрешение сопровождается гепатопротективной терапией, вливанием свежезамороженной плазмы, стимуляцией гемостаза. Все беременные с поражением печени любой этиологии требуют срочной госпитализации.

Токсические поражения печени у детей наблюдаются редко. Если анализировать те редкие, случаи поражения, можно отметить, что у таких детей преобладает неврологическая и кардиореспираторная симптоматика. Развивается циркуляторные нарушения печени. Чаще всего у детей наблюдаются случайные отравления, а именно отравление бледной поганкой. Реже наблюдается прием внутрь большой концентрации препаратов или токсических веществ. Дети употребляют их по незнанию из-за чрезмерного любопытства, если родители спрятали яд недостаточно далеко от ребенка. Ребенка сразу же отправляют в отделение интенсивной терапии, поскольку резко развивается острый некроз.

У детей, в отличие от взрослых, поражения могут быть обусловлены аллергией, тяжелыми нарушениями состояния иммунной системы. Проявляются они более тяжело. У детей, кроме традиционных симптомов, может наблюдаться анафилактический шок, интенсивные кожные высыпания, нарушения иммунной системы, в том числе иммунодефициты. Также увеличивается диурез. Некроз развивается очень быстро.

Сначала развивается острая стадия. При отсутствии терапии, неполном выздоровлении переходит в хроническую форму. Конечной стадией является асцит, зачастую заканчиваются летальным исходом.

• Активность при токсическом гепатите

В зависимости от Определяется дозой, наличием сопутствующих патологий, скоростью, степенью активности. Наиболее стремительными темпами развивается гепатит с максимальной токсической активностью. Зачастую он имеет летальный исход.

• Токсический гепатит минимальной степени активности

Степень активности характерна токсическим гепатитам. Благоприятный прогноз имеют гепатит с минимальной степенью активности. Он развивается медленно, легко поддается лечению. В основном его развитие стимулирует ослабленная иммунная система. Для этой формы характерен слабовыраженный воспалительный процесс, который не вызывает боли и не доставляет дискомфорта пациентам. Приводит к увеличению размеров.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Существует множество разновидностей гепатита. В связи с этим существуют различные классификации, в основу которых положены различные факторы. В соответствии с основной классификацией, заболевание подразделяют острое и хроническое. Острый процесс характеризуется стремительным прогрессированием патологий – обусловлен длительностью действия повреждающих факторов. Развивается медленно, протекает менее тяжело. Последствия и осложнения не менее серьезные.

Существует множество видов гепатита. Наиболее распространенными считаются лекарственный, профессиональный, алиментарный, вирусный, лекарственный и алкогольный цирроз. Отдельно выделяют токсический гепатит с переходом в цирроз печени.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Отличительной чертой является то, что гепатит развивается очень быстро, стремительными темпами. Пик заболевания приходится на 3 сутки попадания токсина. Появляется интенсивная боль, которая возникает в результате гипертрофии. Резко повышается температура, до 38 градусов и выше. Появляется слабость, ломота в теле, повышается ломкость, диспептический синдром.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Часто токсикоз является следствием лекарственного отравления. Причиной является превышение дозировки или длительный прием лекарственных средств. При длительном приеме чаще всего развивается хроническая форма, при передозировке – острая форма. Печень зачастую является единственным органом-мишенью, который подвергается действию токсинов. Печень в первую очередь реагирует на действие лекарственных веществ, поскольку их переработка происходит именно в печени. Также печень нейтрализует остатки и вводит их наружу.

Дозировка и продолжительность приема лекарственных средств варьирует в широких пределах. В настоящее время существует несколько тысяч препаратов, которые могут вызвать поражение печени. Зачастую причиной таких осложнений является самолечение, поскольку многие такие препараты отпускаются без рецепта. 50% приходится на ошибки врачей, которые неправильно назначают препараты, либо некорректно их совмещают.

Некоторые препараты оказывают неизбежные побочные эффекты на печень, вне зависимости от дозы. Но зачастую приема таких препаратов избежать нельзя. Например, химиотерапия, антиретровирусная терапия, противоопухолевые препараты. У людей с повышенной сенсибилизацией организма, частыми аллергическими реакциями, у людей пожилого возраста риск развития токсического гепатита возрастает при приеме любого лекарственного препарата. Даже, на первый взгляд, безобидные антибиотики и жаропонижающие средства, могут нанести существенный ущерб печени.

Особенно опасны для печени гормональные средства, антидепрессанты, психотропные вещества и нейролептики, диуретики, антибактериальные и противовирусные препараты. Некоторые комбинации препаратов могут оказывать токсическое воздействие. Превышение дозировки многих препаратов заканчивается летальным исходом. Так, если принять 10 г парацетамола, развивается некроз печени. Этот препарат часто принимают с суицидальной целью. Часто токсический гепатит развивается после лечения таких заболеваний, как лейкопения, спленомегалия.

Главным условием выздоровления является отмена препаратов, которые оказывают на печень токсическое воздействие. Также нужно устранить другие причины, которые усугубляют воспалительный процесс. После этого проводится соответствующая терапия, что приводит к обратному развитию патологии. Если своевременно предпринять меры, прогноз может быть благоприятны. В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ, которые обычно оказывает положительное воздействие, способствует восстановлению организма. Если развивается печеночная недостаточность, может потребоваться трансплантация печени в срочном порядке.

Для профилактики лекарственного гепатита, прием тяжелых препаратов, оказывающих побочные эффекты, нужно совмещать с гепатопротекторами. Они защищают от негативного воздействия, снижают вероятность повреждения и тяжесть патологии.

Алкоголь, особенно низкокачественный, оказывает отрицательное воздействие. Он нейтрализуется в печени. Возникают токсины, которые оказывают повреждающее воздействие в человеке. Они некроз, что в конечном итоге способствует циррозу, летальному исходу.

[58], [59]

Является следствием воздействия на организм вредных производственных факторов. Чаще всего наблюдаются у сотрудников, которые длительное время работают в сфере производства, в лабораториях. Особенно повышен риск профессионального гепатита у сотрудников, имеющих сниженный иммунитет и сопутствующий вирусный гепатит, или другие заболевания печени.

Может развиться как в острой, так и в хронической форме. В острой форме развивается в результате производственных утечек, по неосторожности, при неисправности оборудования или неработающей вытяжке. В этом случаев организм поступает сразу большая доза препарата.

При хронической форме, отравление развивается медленно, постепенно. Например, человек длительное время вдыхает пары отравляющих веществ. Основными промышленными ядами признают желтый фосфор, трихлорэтилен, углерод. Опасность представляют и биологические агенты, например, грибки, вирусы, бактерии, с которыми приходится работать микробиологам, вирусологам, бактериологам. Не менее опасны фармацевтические и химические препараты, которые применяют в лечебных целях или для проведения исследования.

Эту форму заболевания также называют фекально-оральным гепатитом. Основной причиной заболевания являются фрагменты фекальных масс, которые попадают от зараженного человека к здоровому. Распространение происходит через рот, при оральном контакте. Подвержены такой форме заражения люди с тягой к нетрадиционным методам сексуальных отношений.

Такой механизм ошибочно наводит на мысль о том, что токсический гепатит заразен. Но это не так. Нужно понимать, что передается не само заболевание, а тот токсический агент, который его вызывает. Именно он и приводит к развитию в организме аналогичных повреждений.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Причиной развития является вирус, которые выделяет в кровь токсины и продукты вирусного обмена веществ. Эти вещества получили название эндотоксины. Они проникают в печень и оказывают в ней патологические изменения, в том числе некроз и жировое перерождение печени. Вирусный гепатит подтверждается вирусологическими исследованиями. Иногда заболевание протекает скрыто, поэтому важно проходить профилактическое обследование, сдавать анализы. Это позволит своевременно выявить патологию и принять необходимые меры.

Лечение зависит от того, какая форма вируса вызвала изменения. В этом не обойтись без лабораторных анализов. Вирусные гепатиты В, С, Д передаются половым путем и при наркомании. Также заражение может произойти во время хирургических вмешательств, при инвазивных процедурах в результате несоблюдения правил асептики.

Наиболее тяжелым является гепатит С. Внешне заболевание не всегда может проявляться. Человек может чувствовать себя вполне благополучно, после чего наступает резкий кризис. Печень повреждается медленно и бессимптомно. Проявляется в конечном итоге циррозом печени, после которого человек быстро погибает. Кроме того, он может давать осложнения и на другие органы.

Гепатит В широко распространен среди населения и часто передается при переливании крови. Основной мерой профилактики является контроль донорской крови и регулярное профилактическое обследование. Если обнаружить своевременно, поддается лечению. Но при позднем обнаружении зачастую заканчивается летальным исходом.

Гепатит Д часто наслаивается на гепатит В. Вместе они образуют опаснейшее заболевание, которое проявляется в тяжелой форме и дает серьезные осложнения на. В большинстве случаев заканчивается летально.

Одной из лидирующих причин является воздействие химиотерапии и противовирусной терапии, сто способствует повреждению печени как острой, так и хронической формы. Это связано с тем, что основное расщепление противоопухолевых препаратов происходит в печени. В результате нарушаются все функции печени, в том числе дезинтоксикационная. Цитостатики останавливают рост и деление опухолевых клеток, но вместе с тем, они оказывают аналогичное воздействие и на клетки печени. Клетки утрачивают способность к регенерации. Это приводит к тому, что препарат накапливается в печени и оказывает токсическое действие на печень. В результате химиотерапии токсический гепатит осложняется холестатическими нарушениями т печеночной энцефалопатией. Все это сопровождается сыпью, болью. Существенно повышается температура тела.

Для того чтобы минимизировать отрицательное влияние химиотерапии на печень нужно проводить постоянный контроль печени. Основным анализом является биохимическое исследование крови. В соответствии с современными требованиями, анализ крови необходимо брать до начала химиотерапии, а затем на 14 день лечения. Тщательно контролируется состояние с 14 по 21 день. В это время зачастую анализы берут ежедневно. Отслеживают показатели билирубина и трансаминазы, которые являются признаком токсического поражения печени. После окончания терапии рака, проводится мониторинг состояния печени в течение 6 месяцев ежемесячно, затем – каждый 6 месяцев.

Предотвратить токсикоз во время химиотерапии можно путем проведения гепатопротекции. Она восстанавливает структуру поврежденных мембран, тормозит деструктивные процессы в гепатоцитах, предупреждает фиброз.

Вызваны воздействием токсинов внешней среды. Это элементы любой природы и происхождения, в том числе тяжелые металлы, пары кислот, алкоголь, медикаменты. Могут спровоцировать как острую, так и хроническую форму заболевания. В основе патогенеза лежит преимущественно нарушение гемостаза печени.

Часто экзогенные отравления происходят в сельском хозяйстве при обработке инсектицидами, гербицидами. Наиболее тяжелые формы наблюдаются при отравлении мышьяком, углеродом, фосфором. Многие лекарственные препараты, и даже гормональные контрацептивы, повреждают печень.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Токсический гепатит редко проходит без последствий. Исключение составляют случаи, когда он протекает в легкой форме и обнаруживается на ранних стадиях. Тогда можно своевременно провести терапию и излечить заболевание. Иначе развиваются многочисленные патологии, в том числе печеночная недостаточность, кома.Печеночная недостаточность — гепатоциты заменяются жировыми клетками. Это проявляется в виде отеков. Существенно снижается свертываемость, меняются ее свойства. Человек резко худеет, поскольку ему не хватает жиров, которые вырабатываются печенью. Также не хватает энергии, что сопровождается слабостью и повышенной утомляемость. Также развивается печеночная энцефалопатия. Процесс постоянно прогрессирует, появляются судороги. Может закончиться смертельным исходом. Конечной стадией может стать цирроз печени. Когда клетки полностью гибнут и замещаются. Приводит к смерти.

Наиболее тяжелое осложнение. Различают три стадии развития: компенсационная, субкомпенсационная и декомпенсационная. Сначала болезнь переходит в компенсационную стадию, которая проявляется как умеренный воспалительный процесс, повреждаются ткани, начинается рубцевание. Функциональная активность резко снижается, но на этом этапе организм еще может компенсировать утраченные функции.

При переходе в субкомпенсационную стадию появляются симптомы поражения печени, существенно разрастается соединительная ткань.

Третья стадия – декомпенсационная, является наиболее опасной. Зачастую заканчивается летальным исходом. На этой стадии рубцовая ткань занимает большую часть печени. Появляется огромнейший риск развития печеночной недостаточности и комы. Зачастую эти состояния заканчиваются смертью.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Асцит представляет собой патологическое состояние, при котором жидкость скапливается в брюшной полости. Это обусловлено патологическим обменом, в результате которого нарушается нормальный выход жидкости. Происходит сдавливание внутренних органов, возникают сопутствующие патологии, гастроэнтерологические патологии.

Асцит может развиваться медленно. Самая тяжелая степень сдавливает диафрагму, нарушается дыхание. После появления асцита болезнь переходит в терминальную стадию.

Если возникает сильное кровотечение и коллапс — ачастую указывает на разрыв портальной вены, которая не выдержала давления.

[81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]

Для постановки диагноза применяются различные методы. Производят осмотр, собирают анамнез жизни пациента. На основании этих данных назначаются необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, которые имеют сходные признаки. После этого ставится точный диагноз.

Для правильного подбора лечения не достаточно просто поставить диагноз, нужно еще его обосновать. Для этого нужно подтвердить, что он является токсической природы. Чаще всего проводится токсикологическое исследование, которое определяет, какое именно вещество вызвало повреждения в печени. После этого важнейшим условием успешного лечения является прекращение действия этого фактора на организм. Если вещество будет продолжать оказывать токсическое воздействие, выздоровление невозможно, даже при комплексной терапии.

[88], [89], [90]

На развитие гепатита указывает повышение уровня билирубина до 800-850 мкмоль/л. При рассмотрении билирубина по фракциям, можно заметить, что преобладающим является прямой билирубин, его показатели примерно в 1,5 раза превышают количество непрямого билирубина.

Изучение мочи показывает положительные результаты при проведении реакции с желчными пигментами и уробилином. Отмечается умеренная протеинурия. Билирубин при токсическом гепатите

На повреждения печени различной этиологии указывает повышение билирубина свыше 17,1 мкмоль/л. На легкую форму гепатита указывает показатель до 86 мкмоль/л, на среднюю – до 159. О тяжелой форме можно говорить при уровне свыше 160 мкмоль/л.

Инструментальная диагностика размеры печени и селезенки сохраняются нормальными. Если этих данных недостаточно для того, чтобы поставить точный диагноз, применяется компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), сцинтиграфия печени.

Под сцинтиграфией подразумевают новый метод диагностики, при котором в организм человека вводят радиоактивные изотопы. Вещества вводят через вену. Спустя 15 минут, начинают исследование. Образующееся излучение дает возможность визуализировать изображение внутренних органов и вывести его на экран. Этим методом определяют функциональные особенности органа и определяют размеры печени. Продолжительность процедуры составляет примерно 20 минут.

Может потребоваться биопсия или лапароскопия с прицельной биопсией.

источник

После того как установлено, что у больного действительно желтуха и исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной) желтухи, наступает наиболее трудный этап дифференциальной диагностики желтух — разграничение печеночных желтух. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены большим числом как инфекционных, так и неинфекционных болезней, протекающих с печеночной желтухой:

Вирусные гепатиты А, В, ни А ни В Герпетическии гепатит Цитомегаловирусный гепатит Желтая лихорадка Инфекционный мононуклеоз, желтушная форма Возвратный тиф Кишечный иерсиниоз Орнитоз Лептоспироз

Псевдотуберкулез Сальмонеллез Сап Сепсис Листериоз Амебное поражение печени Сифилис Токсические гепатиты: острый алкогольный гепатит медикаментозные и другие ток­сические гепатиты.

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепа­титов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиоло­гические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значе­ние употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулез­ные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (рабо­та с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, прежде всего нужно решить вопрос, не является ли эта болезнь вирусным гепатитом. Если вирусный гепатит будет исключен, то следующим этапом будет решение вопроса, с каким инфекционным заболеванием связана желтуха у данного больного.

Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление выражен­ности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью пора­жения печени. При вирусных гепатитах А и В повышение температуры тела и другие признаки инфекционного токсикоза выражены нерезко и в основном в начальных стадиях болезни, при появлении и развитии желтухи температура тела снижается, а признаки общей интоксикации бывают выражены слабо. Дифференцирование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудности.

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Имеет диагностиче­ское значение выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, уклады­вающиеся в инкубационный период (чаще 15. 30 дней). Длительность пред-желтушного периода несколько короче (чаще 5. 7 дней), чем при вирусном ге­патите В (чаще 8.-.10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариант преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеновегетативный. В этот период отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отме­чаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20. 50 % больных наблюдается увеличение селе­зенки. В периферической крови лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропе-ния, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2. 4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связан­ного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромби новый индекс. Желтушный период длится 7.-.15 дней. У большинства больных ви­русным гепатитом А билирубинемия не превышает 80. 90 мкмоль/л (5 мг%).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением кли­нических и биохимических проявлений гепатита. Содержание билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20— 25-му дню с момента появления желтухи. Тяжелые формы гепатита А наблю­даются редко, хронические формы, как правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в тече­ние 1. 2 мес после исчезновения всех других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в сроки инкубационного периода (чаще 60. 120 дней) переливаний крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, многократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Преджелтушный период более длительный, в это время больных часто беспокоят суставные боли. У отдельных больных посттрансфу-зионным гепатитом и при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть небольшое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще Преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (плохой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в области печени и в подложечной области, у некоторых больных кратковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, который отмечается у 30 % больных вирусным гепатитом В, отмечаются сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, особенно в ночное время. У 10 % больных отмечается кратковременная уртикарная сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обес­цвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и особенно АлАТ.

Желтушный период при гепатите В, как правило, очень длителен, харак­теризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2. 3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в пер­вые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может раз­виться острая печеночная недостаточность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, макси­мального развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при тща­тельном осмотре (обязательно при дневном освещении или при лампе днев­ного света) лишь на склерах, мягком и твердом небе, затем становится жел­тушной кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и очень тяжелые формы гепа­тита при слабо выраженной желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно уменьшаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипотензия.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, а кал становится окра­шенным. Иногда выздоровление тянется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явления, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы вирусного гепатита. У части больных (около 0,2 %) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лабораторным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение поверхност­ного антигена вируса гепатита В или антител к нему. Отрицательные резуль­таты этих исследований не исключают возможности вирусного гепатита В.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. Это или генерализо-ванные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекцион­ных болезней появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстрой­ства, поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут по­явиться различные органные поражения, свойственные тому или иному инфек­ционному заболеванию, но совсем не характерные для вирусных гепатитов А и В.

Таким образом, имеется много клинических особенностей, чтобы уверенно подразделить печеночную желтуху при инфекционных болезнях на вирусные гепатиты и гепатиты, обусловленные другими инфекционными болезнями. Внутри второй группы болезней необходимо продолжить дифференцирование по возможности до нозологических форм. Рассмотрим возможности дифферен­циального диагноза отдельных инфекций, протекающих с острым гепатитом.

Острый герпетический гепатит. Инфекция вирусом простого герпеса ши­роко распространена. Она обычно протекает латентно, периодически (часто на фоне гриппа и других болезней) переходит в легкие манифестные формы. Герпетический гепатит наблюдается редко и является одним из частых прояв­лений генерализованной очень тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпетической инфекции предшествует резкое подавление им­мунитета (прием иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием боль­ших доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобре­тенного иммунодефицита и др.). Изолированных герпетических гепатитов не бывает. Генерализованная герпетическая инфекция проявляется в обширных характерных поражениях кожи и слизистых оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для дифференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее частыми из них являются герпетический энцефалит, вирусно-бакте-риальная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, с летальностью около 30 %. Таким образом, наличие распространенной герпетической экзантемы и энанте­мы, тяжесть течения, сочетание симптомов гепатита с признаками энцефалита и острой пневмонии позволяют уже на основании клинической симптоматики выделить острый герпетический гепатит из числа прочих инфекционных болезней.

Острый цитомегаловирусный гепатит. Как и герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция также довольно широко распространена, преимущественно в виде латентной формы, которая клинически ничем не проявляется. У женщин подобная латентная инфекция может обусловить тяжелое внутриутробное заражение плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется желтухой, дефектами развития и нередко приводит к гибели детей. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция в острый период протекает в виде легкого гриппоподобного заболевания, а затем переходит в латентную форму, при которой цитомегаловирус может длительно сохраняться в организме. При резком снижении иммунной защиты под влиянием тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИДом одной из частых причин гибели является цитомегаловирусная инфекция. Иногда генерализа­ция этой инфекции происходит на фоне другого заболевания (лейкемия, ново­образования, тяжелые хирургические операции и др.). Выявление всех этих факторов, способствующих генерализации инфекции, имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Клинически генерализованная цитоме­галовирусная инфекция характеризуется высокой лихорадкой, тяжестью те­чения, увеличением печени, выраженной желтухой. Из органных поражений почти обязательным компонентом является вяло текущая пневмония, которая в отличие от герпетической инфекции имеет не вирусно-бактериальную, а чисто вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пневмонии совершенно не эффективна. У многих больных развивается энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпации. Почти у всех больных увеличена селезенка. Как видно, при герпетическом и цитомегаловирусном гепатите очень много общих клинических признаков. Однако при цитомегало-вирусной инфекции нет герпетической экзантемы и энантемы, что очень важно для дифференцирования этих двух заболеваний.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных всегда про­текает с признаками острого гепатита. При обследовании, кроме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи (проявление геморраги­ческого синдрома). Печень и особенно селезенка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большинства больных развивается энцефалит. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2. 3 нед и затем медленно снижается на протяжении 2. 6 мес. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные поражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва). Зна­чительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается анемия.

При дифференциальной диагностике цитомегаловирусного гепатита преж­де всего следует выяснить наличие факторов, которые могли бы способствовать генерализации цитомегаловирусной инфекции. В клинической симптоматике наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют высокая лихо­радка, выраженная общая интоксикация, желтуха, значительное увеличение печени и селезенки и вяло текущая пневмония.

Наиболее простым и доступным методом лабораторного подтверждения диагноза цитомегаловирусной инфекции является цитологическое исследова­ние осадков слюны, мочи, желудочного содержимого, спинномозговой жид­кости. Доказательством служит обнаружение в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цитомегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или овальной формы. В ядре отмечается включение, окру­женное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25. 40 мкм. Специфическим методом является выделение цитомегаловирусов из слюны или мочи, для чего используются культуры фибробластов и культуры диплоидных клеток человека.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем острый гепатит, который обусловлен вирусом (Эпстайна—Барр), но тем не менее это поражение печени не относится к вирусным гепатитам. Это хорошо обосновано, так как, помимо гепатита, при инфекционном мононуклеозе наблюдается разверну­тая клиническая симптоматика с поражением многих органов и систем. При мононуклеозном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для вирусных гепатитов. В частности, желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, ще­лочной фосфатазы и др.

Отличие заключается в более выраженном синдроме общей интоксикации (повышение температуры тела до 39. 40°С, общая слабость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарастает и после появления желтухи. Главное же отличие заключается в поражении ряда органов и систем, что нехарактерно для вирусных гепатитов. Клиническая симптоматика при инфек­ционном мононуклеозе настолько характерна, что позволяет дифференциро­вать это заболевание от желтух иной этиологии.

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые служат для дифференциальной диагностики, являются следующие: 1) лихорадка; 2) тонзиллит; 3) генерализованная лимфаденопатия; 4) увеличение печени и селезенки; 5) характерные изменения периферической крови. Рассмотрим диагностическую значимость перечисленных признаков.

Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится чаше_от 1 до 3 нед. а иногда и дольше. Она не уменьшается и после появления желтухи. Темпе­ратурная кривая остро-волнообразная или неправильного типа. Применение антибиотиков не влияет на ход температурной кривой. Высота лихорадки чаще 38. 40 °С.

Тонзиллит является обязательным компонентом клинической симптома­тики инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет большое дифференци­ально-диагностическое значение, так как он отсутствует не только при вирус­ных гепатитах А и В, но и при других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за исключением ангинозно-септической формы листериоза. Изме­нения зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны некро­тические изменения небных миндалин с образованием на них пленок, которые напоминают иногда фибринные налеты при дифтерии зева. Иногда прояв-ления тонзиллита напоминают изменения зева при катаральной или фолли-кулярно-лакунарной ангине. Изменения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединяются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2. 3-й день от начала заболевания.

Генерализованная лимфаденопатия является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается при желтухах дру­гой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому имеет большое дифференци­ально-диагностическое значение. Увеличены все группы лимфатических узлов, которые при пальпации умеренно болезненны. Иногда отмечается болезнен­ность в области мезентериальных лимфатических узлов. К сожалению, врачи часто не уделяют достаточного внимания тщательному обследованию состоя­ния периферических лимфатических узлов.

Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных гепатитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность этого признака невелика. Обра­щает на себя внимание лишь более значительное увеличение селезенки по сравнению с другими болезнями. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений инфекционного мононуклеоза является разрыв селе­зенки. Подобное увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отме­чается лишь при малярии и возвратном тифе.

Картина периферической крови при этой болезни настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз— (9. 15) х 109/л. Суммарное число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40 % и часто достигает 80. 90 %. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до 3. 6 мес. Из других болезней, протекающих с желту­хой, преобладание одноядерных элементов может наблюдаться при цитоме-галовирусном гепатите и при некоторых формах листериоза.

Совокупность клинических ‘проявлений позволяет достаточно надежно дифференцировать мононуклеозный гепатит от вирусных гепатитов А и В, а также от инфекционных желтух иной природы. Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза используют различные модификации реакции гетерогемагглютинации (реакции Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли — Давидсона). Специфической является РСК с антиге­ном из вируса Эпстайна — Барр.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болезни соответ­ствуют названию и протекают с желтухой. Это карантинная болезнь, эндемич-ная для стран Южной Америки и экваториальной Африки. Следовательно, для нашей страны она всегда завозная. О ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эндемичной по желтой лихорадке, в срок инкуба­ционного периода (3. 6 сут), если со времени убытия из эндемичной страны прошло свыше 6 дней, то это позволяет исключить желтую лихорадку. Кли­ническая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет проводить дифференциальную диагностику на основании клинических данных (в даль­нейшем, как и при других карантинных болезнях, необходимо получить ла­бораторное подтверждение диагноза). Болезнь начинается внезапно с повы­шения температуры тела до 39. 40 °С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнктивы склер, тахикардия (до 130 в 1 мин). На 2-й день появля­ются тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, к 3. 4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела снижается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень короткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышается, появляется геморраги­ческий синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40. 50 в 1 мин), АД падает. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или от инфекционно-токсического шока. При благоприятном исходе с 7. 9-го дня состояние больного начинает улучшаться. Дифференциальный диагноз желтой лихорадки можно провести на основании клинических данных. В дальнейшем диагноз подтверждается специфическими лабораторными данными. Из них используются выделение вируса, выявление нарастания титра специфических антител с помощью РСК и РТГА.

Рассмотренными выше болезнями исчерпываются желтухи вирусной природы. В литературе встречались указания о возможности энтеровирусного поражения печени, однако описаний достоверных случаев энтеровирусного гепатита мы не встретили. В своей практике мы не наблюдали подобных желтух.

Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бактериаль­ных инфекциях. Некоторые из них встречаются довольно часто (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.). При всех бактериальных гепатитах отмечаются те же признаки, что и при других гепатитах: увеличение печени (нередко и селезенки), значительное повышение уровня билирубина, печеночный характер желтухи, существенное повышение активности сыворо­точных ферментов (АлАТ, АсАТ). Отличием от вирусных гепатитов А и В явля­ется резко выраженный инфекционный синдром, а также поражение различных органов и систем. Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных желтух бактериальной природы.

Лептоспироз. В настоящее время к желтушной форме лептоспироза от­носят тяжелую форму болезни, протекающую с выраженной желтухой, кото­рая может быть обусловлена любым из циркулирующих серотипов (серо-групп) лептоспир. Раньше к этой форме относили лишь те заболевания, кото­рые вызваны L. icterohaemorrhagiae.

В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков, харак­терных для данного заболевания и позволяющих достаточно надежно диф­ференцировать эту форму инфекционной печеночной желтухи. Начало забо­левания при лептоспирозе острое и даже внезапное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повышается, как правило, выше 39°С. С первых дней болезни появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосу­дов склер, но желтушное окрашивание кожи отмечается лишь с 3. 5-го дня от начала заболевания. Печень и селезенка увеличены с первых дней болез-jih. Очень характерным, можно даже считать патогномоничным. признаком является поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выра­женные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Клини­чески это проявляется в резко выраженных болях, которые затрудняют, а иногда и делают невозможным передвижение больных. Это не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекционных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко усиливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных мышц. Наиболее выражены эти изме­нения в икроножных мышцах. Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Этот признак очень важен для дифференциальной диаг­ностики.

Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желтуха развивается только при тяжелых формах) симптомом является поражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно наступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек проявляется в олигурии и да­же анурии, появлении в моче белка, эритроцитов, цилиндров, в сыворотке крови нарастает остаточный азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200. 300 мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифференциально-диагностическое значение имеют и другие проявления лептоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного менингита, двухволновой характер температурной кривой.

Диагностическое значение имеет и картина периферической крови: уме­ренный лейкоцитоз (до 15 • 10 9 /л> нейтрофильного характера, раннее и зна­чительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемиологические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных водоемах, контакты с живот­ными) .

Таким образом, совокупность клинических данных позволяет довольно точно дифференцировать лептоспирозную желтуху от вирусных гепатитов А и В, а также от других инфекционных болезней, протекающих с желту­хами. Наиболее информативными для дифференциальной диагностики дан­ными являются: внезапное начало, высокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц, появление желтухи с 3. 5-го дня болезни, изменения почек, нейтрофильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение признаков менингита, геморрагического синдрома.

Для подтверждения диагноза используются специфические методы. Из них самым быстрым является обнаружение при микроскопии в темном поле лептоспир в крови (в острый период болезни) или в моче (в период ранней реконвалесценции). Ретроспективно диагноз лептоспироза можно подтвер­дить серологически с помощью РСК и реакции микроагглютинации. Диаг­ностическим является нарастание титров антител в 4 раза и больше. Можно также выделить лептоспиры (из крови или мочи).

Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в практике врача встречаются довольно часто, особенно во время вспышек этого забо­левания. Желтуха развивается у больных со среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно выраженной клинической симпто­матикой. Сама по себе желтуха, увеличение печени, лабораторные прояв­ления гепатита ничем не отличаются от других желтух инфекционной при­роды и, следовательно, не имеют существенного дифференциально-диагно­стического значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим прояв­лениям псевдотуберкулеза.

Начало псевдотуберкулеза острое, уже в конце 1-го дня болезни тем­пература тела достигает 38. 40 °С. Рано появляются инъекция сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом капю­шона»). Однако эти признаки бывают и при других инфекционных желтухах (желтая лихорадка, кишечный иерсиниоз, лептоспироз), поэтому имеют лишь относительное дифференциально-диагностическое значение. Более ти­пичной и характерной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная («скарлатиноподобная») экзантема. Недаром псевдотуберкулез вначале был описан под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». Сыпь мелкоточечная обильная, располагается по всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи (локтевые сгибы, паховые области и др.). Экзантема появляется чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв

гиперемирована Язык ярко-красный, с увеличен’-ными сосочками, без налета («калиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с желтухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет очень большое дифференциально-диагностическое значение. Однако следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотуберкулеза про­текают без сыпи.

Из других важных для дифференциальной диагностики признаков следует отметить мезадениит и терминальный илеит. Клинически это прояв­ляется в спонтанных болях в правой подвздошной области, а также выра­женной болезненности этой области при пальпации. Этот признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда затягивается, про­текает с повторными волнами лихорадки, поражением суставов, узловатой эритемой.

В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспышек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интоксикации, появление «скар-латиноподобной» экзантемы, гиперемии ладоней и подошв, мезаденит и терминальный илеит. Для лабораторного подтверждения диагноза псевдо­туберкулеза используют серологические методы (реакция агглютинации, РНГА) и выделение возбудителей из испражнений. Однако все эти методы лабораторной диагностики являются, по существу, ретроспективными.

Кишечный иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во многом сходен с псевдотуберкулезом (он вызывается также иерсиниями), однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень .тяжелых септических формах кишечного иерсиниаза. Более легкие формы (гастроинтестинальная и аппендикулярная), в отличие от псевдотуберкулеза, протекают без жел­тухи.

Основными клиническими проявлениями желтушной формы кишечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточными размахами (2. 3°С), повторные ознобы и поты, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развиваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе легко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфекции, протекающих с желтухой, но без бактерио­логического исследования трудно дифференцировать от других видов сеп­сиса. Для решения вопроса об этиологии болезни делают бактериологическое исследование различных материалов, взятых от больного (кровь, спинно­мозговая жидкость, гной), могут быть использованы и серологические ме­тоды (реакция агглютинации, РНГА).

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых фор­мах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и особенно при генерадизованных. Как и при других бактериальных желтухах, наблюдают-ся высокая лихорадка (39. 40°С), выраженные проявления общей интокси­кации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, актив­ности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют сальмонеллезную желтуху дифференцировать от вирусных гепатитов А и В, но для дифференциальной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления недостаточно информативны.

Дифференциально-диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно-кишеч-ного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза высту­пают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализо-ванных отмечаются в начальном периоде. Чаше наблюдается гастроэнтерит или гастроэнтерокодит. С первого дня болезни появляются боли в над­чревной области, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется понос. Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению признаков деги­дратации, которая иногда выступает на первый план. Среди инфекционных желтух такая симптоматика наблюдается лишь при сальмонеллезе, что и позволяет дифференцировать его от других болезней. Генерализованные формы сальмонеллеза (тифоподобная и септическая) также могут проте­кать с желтухой. В начальном периоде болезни также отмечаются призна­ки гастроэнтерита, что важно для дифференциальной диагностики. В после­дующие периоды болезни проявления гастроэнтерита исчезают, а болезнь протекает как брюшной тиф или как сепсис, сходный с сепсисом, вызван­ным другими возбудителями.

Для специфического подтверждения диагноза сальмонеллеза используют выделение сальмонелл при локализованных формах из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, с которыми связывают инфициро-вание, а при генерализованных формах исследуют кровь и гной из септи­ческих очагов. Серологические исследования при сальмонеллезе малоинформативны.

Листериоз. Среди различных клинических форм острого листериоза лишь при некоторых из них и не очень часто развивается желтуха. Листериозный гепатит может появиться при ангинозно-септической и тифоподобной формах листериоза. Клиническая дифференциальная диагностика такого ге­патита иногда представляет трудности. Помимо высокой лихорадки и призна­ков общей интоксикации, на фоне которых появляется гепатит, о листе-риозе можно думать, если выявляются другие признаки данной инфекции. При ангинозно-септической форме это генерализованная лимфаденопатия, которая иногда сочетается с признаками специфического мезаденита. Характерно также поражение зева в виде разной выраженности острого тонзиллита протекающего нередко с некротическими изменениями. В этих случаях бывает трудно дифференцировать листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У части больных появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, которая на лице образует фигуру бабочки. В не­которых случаях желтушные формы листериоза сопровождаются призна­ками гнойного листериозного менингита.. Клинические особенности листе-риозного гепатита, в частности генерализованная лимфаденопатия, меза-денит, поражение зева, гнойный менингит, позволяют дифференцировать его от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных желтух инфекционной природы.

Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя (из крови, СМЖ, мазков из зева). Может быть использовано и определение нарастания титра специфических антител (с помощью реакции агглютина­ции и РСК с листериозным антигеном) в парных сыворотках, взятых с интер­валом в 10. 14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Однократное выявление антител не является доказа­тельным.

Сепсис. В отличие от других нозологических форм сепсис является полиэтиологичным, т. е. он может быть обусловлен различными возбуди­телями бактериальной природы. Сепсис характеризуется наличием первич­ного очага, проникновением возбудителей в кровь, формированием вторич­ных очагов. Отличается тяжелым ациклическим течением без тенденции к самопроизвольному выздоровлению. Это опасное для жизни заболевание с летальностью до 50. 60 %. В клинической картине сепсиса достоянными компонентами являются поражение печени, желтуха, анемизация. Для диф ференциальной диагностики име.ет значение то, что желтуха бывает выра­жена умеренно и не соответствует резко выраженной тяжести инфекцион­ного процесса. Проявления сепсиса довольно своеобразны и клиническая диагностика, а следовательно, и дифференциальная диагностика желтух, обусловленных сепсисом, не вызывает значительных трудностей.

Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений пе­чени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септиче­ского шока, наличие первичного и вторичных очагов, геморрагического синд­рома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гек-тическая или неправильная (септическая) лихорадка с большими суточ­ными размахами, повторными ознобами и потами. Нейтрофильный лейкоци­тоз, который затем нередко сменяется лейкопенией.

Подтверждением может быть повторное выделение одного и того же микроорганизма из крови и очагов (гнойников). Серологические методы малоинформативны, так как сепсис развивается на фоне угнетения иммуни­тета и выработки антител к возбудителю болезни не происходит.

Сап. Эта болезнь давно уже не встречается в нашей стране, в других странах также наблюдается очень редко. В связи с этим вероятность появ­ления сапа очень мала. Клинически он протекает, как своеобразный сепсис. Помимо печени, часто поражаются кожа, подкожная клетчатка, суставы и мышцы. Лабораторным подтверждением может служить только выделение возбудителя из крови или из гнойников.

Возвратный тиф вшивый. В настоящее время этой болезни в нашей стране нет. В клинической симптоматике вшивого возвратного тифа пора­жение печени и желтуха играют существенную роль. Клиническая картина этой болезни довольно характерна и позволяет провести дифференциаль­ную диагностику от желтух другой этиологии. Заболевание начинается при­ступообразно в первую половину дня. Температура тела с потрясающим ознобом (как при малярии) повышается до 39°С и выше, однако в отличие от малярии не снижается в последующие дни, а даже несколько возрастает. Больные жалуются на боли в мышцах, тошноту, иногда бывает рвота.

Характерно быстрое и значительное увеличение селезенки, появляются спон­танные боли в левом подреберье и выраженная болезненность при пальпа­ции селезенки. У части больных развивается геморрагический синдром. Через 4. 6 дней температура тела критически падает, а через б. 9 дней апирексии возможен повторный (более короткий) приступ лихорадки. При антибиотикотерапии повторных приступов не бывает. Наблюдается иногда разрыв селезенки.

Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие дан­ные: эпидемиологические предпосылки (завшивленность, контакт с больным). приступообразная лихорадка значительное увеличение печени и особенно селезенки. Специфическое подтверждение диагноза также не вызывает слож­ностей. при микроскопии толстой капли крови (как при малярии) обнару­живается возбудитель — спирохета Обермейера.

Орнитоз. Изменение печени наблюдается у большинства больных орни-тозом, однако развитие выраженной симптоматики гепатита и желтухи от­мечается редко, по нашим данным у 0,3 % от общего числа больных орни-тозом. Признаки гепатита развиваются на фоне обычного (пневмонического) течения орнитоза, что и облегчает клиническую дифференциальную диаг­ностику. Болезнь характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (39. 40 °С), выраженными признаками общей интоксикации. Симптомы пнев­монии (кашель с мокротой, боли в боку, мелкопузырчатые звучные влаж­ные хрипы, рентгенологические данные) появляются со 2. 3-го дня болезни, а желтуха выявляется лишь в конце 1-й или в начале 2-й недели заболе­вания. Отмечается увеличение не только печени, но и селезенки. Характерна длительная астенизация. Применение пенициллина, стрептомицина и суль-фаниламидных препаратов неэффективно при орнитозной пневмонии. В пе­риферической крови характерными являются лейкопения, нейтропения, по­вышенная СОЭ. Для дифференциальной диагностики орнитозной желтухи наибольшее значение имеют следующие проявления: сочетание желтухи и других признаков гепатита с вяло текущей пневмонией, высокой и длитель­ной лихорадкой, лейкопенией. Для специфического подтверждения диагноза используется РСК. с орнитозным антигеном. Диагностическим является нали­чие титра 1:16 и выше или нарастание титра антител в парных сыворотках.

Амебиаз. Желтуха при амебиазе может быть следствием амебного гепа­тита (в остром периоде болезни) или проявлением амебного абсцесса печени (период поздних внекишечных осложнений). Амебный гепатит протекает на фоне кишечного амебиаза. клинияеская симптоматика которого и опреде­ляет возможности дифференциального диагноза. Для острого периода аме-биаза характерны выраженные дисфункции кишечника (стул с примесью слизи и крови, язвенные изменения толстой кишки, по данным ректорома-носкопии) при нормальной или субфебрильной температуре тела и слабо выраженных признаках общей интоксикации. Отмечаются более длительное, чем при дизентерии, течение болезни, вовлечение в процесс всех отделов толстой кишки. Диагноз этой формы амебиаза подтверждается обнаруже­нием в испражнениях (или в материале, взятом из кишечных язв при ректо-романоскопии) тканевых форм дизентерийной амебы.

Амебный абсцесс печени нередко сопровождается умеренно выражен­ной желтухой, что нужно учитывать при проведении дифференциального диагноза желтух. Амебный абсцесс печени может развиться относительно рано еще на фоне кишечных изменений (боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови), но чаще он появляется в более поздние периоды болезни, когда кишечные изменения уже проходят. Дифференциальная диаг­ностика в этих случаях сложнее. Диагностическое значение имеют следую­щие данные: наличие в течение последних месяцев затяжного кишечного заболевания, возможно, с примесью слизи и крови в испражнениях, боли_ в области печени постоянного характера, которые усиливаются при паль­пации или при глубоком вдохе, неравномерность увеличения печени, изменение контуров печени, по данным рентгенологического обследования, ri этот период дизентерийные амебы в испражнениях уже не обнаруживаются.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной жел­тухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Характер­ными особенностями таких гепатитов являются отсутствие признаков инфек­ционного процесса (лихорадка, другие проявления общей интоксикации) и наличие явлений, свойственных отравлению. Рассмотрим возможности диф­ференциальной диагностики токсических гепатитов.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хро­ническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных сур­рогатов алкоголя. Для диагностики алкогольного гепатита прежде всего у больного нужно выявить проявления хронического алкоголизма. В отли­чие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отме­чаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы. более вы­сокое содержание в крови холестерина и fi-липопротеидов. отмечается также билирубиново-аминотрансферазнаяпиггппиягжя (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарст­венными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментоз­ных гепатитов связано с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Для дифференциальной диагностики этих желтух имеют зна­чение длительное применение этиотропных препаратов и сочетание несколь­ких противотуберкулезных препаратов. Чаще медикаментозный гепатит воз­никает при использовании туберкулостатических препаратов 2-го ряда (пи-разинамид, этионамид и др.), реже—препаратов 1-го ряда (ПАСК, ГИНК и их производные). Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени, могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспепси­ческие расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфа-денопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы, в отличие от вирусного гепатита, отрицательные. При морфологических исследованиях биоптатов печени в случае медикаментозного поражения ор­гана наблюдается картина острого инфильтративного гепатита, а при вирус­ном гепатите типичной является морфология острого деструктивного гепа­тита.

Ингибиторы моноаминоксидазы. могут вызывать медикаментозную жел­туху, так как ингибируют не только моноаминоксидазу, но и ферменты пе­чени, участвующие в обезвреживании токсических продуктов жизнедеятель­ности организма. Из препаратов этой группы чаще используется ниаламид (нуредал), который назначают длительными курсами (до 6 мес). Симптомы медикаментозного гепатита появляются во время приема препарата, а иног­да лишь через 2. 3 нед после окончания курса лечения. Температура тела остается нормальной, признаки общей интоксикации отсутствуют. Появляют­ся тупые боли в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых оболо­чек. Печень и селезенка увеличены. Для дифференциальной диагностики имеют значение факт длительного применения антидепрессантов и отсут­ствие признаков общей интоксикации, лихорадки и других проявлений ин­фекционного процесса. Для исключения вирусного гепатита В исследуют кровь на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к нему.

Острый гепатит, связанный с применением препаратов фенотиазинового ряда. Из психотропных препаратов этой группы гепатит чаще возни­кает при использовании аминазина, особенно если его назначают длительными курсами. Однако гепатит может развиться и при использовании других препаратов фенотиазина (пропазин, тизерцин, терален, френолон и др.). Медикаментозный гепатит чаще развивается в течение первых 3 нед приема препарата. Развитие гепатита, как правило, сопровождается и другими признаками лекарственной болезни. У больных появляются зуд кожи, отеки лица, артралгия, эозинофилия, лейкопения за счет гранулоцитов. У части больных за 3. 5 дней до желтухи появляются боли в животе, преимущест­венно в правом подреберье. У других больных гепатит начинается с жел­тухи без выраженных симптомов преджелтушного периода. Желтуха выра­жена умеренно. У половины больных содержание билирубина не более 100 мкмоль/л. Длительность желтухи после отмены препарата чаще в пре­делах 2. 3 нед. Отмечается увеличение печени, селезенка не увеличена.

При гепатитах, обусловленных приемом производных фенотиазина, нередко развивается холестаз. В связи с этим может возникнуть необходи­мость дифференциальной диагностии его от холестатического варианта вирусного гепатита В. Это особенно актуально в тех случаях, когда аминазин и другие препараты назначались в виде инъекций и не исключалась возможность инфицирования больного вирусом гепатита В. Отличием служит то, что при «аминазиновом» гепатите менее выражены поражения гепатоцитов. Активность сывороточных ферментов (альдолазы, АлАТ, АсАТ) остается нормальной или незначительно повышена. Наиболее важным для дифференциальной диагностики фактором является выявление в крови боль­ных поверхностного антигена вируса гепатита R и антител к нему. В этих случаях ставят диагноз холестатического варианта вирусного гепатита В, хотя в генезе гепатита какую-то роль играл и прием производных фено­тиазина. От других токсических гепатитов отличается тем, что он развился на фоне приема аминазина или других препаратов этого ряда.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема лекарст­венных препаратов, но и в результате профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями.

Окислители на основе азотной кислоты при длительном воздействии вызывают поражение печени и желтуху (при острых отравлениях преобла­дают признаки поражения органов дыхания). Болезнь развивается посте­пенно, у больных появляются общая слабость, быстрая утомляемость, сни­жается работоспособность, ухудшается аппетит, возникает головная боль. На этом фоне начинаются боли в животе, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умеренно повышено (до 100 мкмоль/л). Течение гепа­тита относительно благоприятное. Следует отметить, что у лиц, длительно работающих с оксидами азота, наблюдается окрашивание в желтоватый цвет кожи кистей, лица, волосистой части головы (даже при нормальном содержании билирубина в сыворотке крови). Для дифференциальной диаг­ностики этого варианта токсического гепатита имеет значение длительная работа с окислителями на основе азотной кислоты, а также признаки инток­сикации этими веществами (окраска кожи кистей рук в желтоватый цвет, воспалительные изменения в органах дыхания).

Гидразин и его производные также вызывают поражение печени. При длительном профессиональном контакте с этими веществами развивается хро­ническая интоксикация, в картине которой на первый план могут высту­пать признаки токсического гепатита. При интоксикации гидразином гепа­тит является преимущественно паренхиматозным, однако ему часто сопут­ствует дискинезия желчевыводящиу путей, что проявляется в резко выра-ж^нном болевом синдроме.- Боли локализуются в эпигастральной области (при гидразиновои интоксикации нередко развивается гастрит) и в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха вы­ражена умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет анамнез (работа с производными гидразина). Данные лабораторных исследований, в частности повышение содержания билирубина, активности АсАТ и АлАТ, уробилинурия, такие же, как и при других гепатитах. Специ­фических методов диагностики при хронической интоксикации гидразином нет. Определение содержания гидразина в моче не дает убедительных резуль­татов.

Токсический гепатит при отравлении хлорэтаном развивается в тех слу­чаях, когда больные не погибают от отравления в течение первых суток. Симптомы гепатита появляются на 2. 3-й день отравления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая слабость, состояние оглушен-ности и даже кратковременная потеря сознания, многократная рвота, по­нос. На 2. 3-й день, помимо этих признаков, развиваются изменения печени и почек. Такая симптоматика характерна для ингаляционных отравлении хлорэтаном. При пероральном отравлении болезнь начинается с появления режущих болей в подложечной области, слюнотечения, многократной рвоты с примесью крови и желчи в рвотных массах. В тяжелых случаях уже че­рез 20. 30 мин может наступить коматозное состояние. Смерть наступает в первые часы или не позднее первых суток. Если отравленный выживает, то на 2. 5-й день у него развиваются токсический гепатит и некронефроз, часто сопровождающиеся явлениями печеночной и почечной недостаточ­ности.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют, помимо наличия клинических и лабораторных признаков токсического гепатита, синд­ром начального периода отравления хлорэтаном и анамнестические данные (выявление возможности ингаляционного или перорального отравления хлор­этаном) . Некоторое значение имеет динамика дальнейшего течения гепатита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление функций этих органов происходит через 2. 5 нед. Диагноз может быть подтвержден химическим анализом промывных вод желудка, рвотных масс, крови и мочи.

Отравление этиленгликолем также сопровождается развитием токсиче­ского гепатита. Препарат входит в состав антифризов и иногда ошибочно принимается за алкоголь. В течении отравления выделяют 2 периода: на­чальный и период поражения печени и почек (гепаторенальный период). В начальном периоде возникает состояние опьянения с эйфорией и возбуж­дением, затем через 1. 6 ч возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, состоянием оглушенности, может развиться кома. При тяжелых отравлениях смерть наступает в течение первых 2 сут интоксикации.

Если больной не погиб в первые 2 сут, то наступает кратковременное улучшение, а с 5-го дня и позднее развивается картина гепатита, точнее гепаторенального синдрома, так как токсический гепатит при этом отравле­нии всегда сопровождается поражением почек. Появляются слабость, го-ловная боль, тошнота и рвота, боли в животе (в эпигастрии и в области правого подреберья), боли в поясничной области. При обследовании отме­чаются желтуха, увеличение печени, анурия. Из лабораторных данных, помимо увеличения содержания билирубина в крови, повышения активности сывороточных ферментов, наблюдается повышение уровня остаточного азота.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следую­щие данные: а) сведения об употреблении технической жидкости; б) симпто­матика начального периода «опьянения»; в) период кратковременного улуч­шения; б) сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек. По совокупности этих данных дифференциальный диагноз не вызывает боль­ших трудностей.

Длительные желтухи. Желтухи, которые продолжаются в течение мно­гих месяцев и лет, могут быть обусловлены хроническими гепатитами, цир­розами печени, а также пигментными гепатозами. Фактор времени позво­ляет исключить все острые гепатиты (инфекционные и токсические), гемо-литические желтухи. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики этих желтух.

Хронические гепатиты протекают в следующих клинических формах: 1) хронический персистирующий гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический холестатический гепатит. Все эти варианты гепатитов могут быть в стадии обострения или в стадии ремиссии.

Хронический персистирующий гепатит протекает со слабо выраженны­ми клиническими проявлениями, иногда и без желтухи. В стадии рецидива (обострения) больные отмечают слабость, общее недомогание, боли в об­ласти печени и в эпигастрии, может быть кожный зуд. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки» на коже, увеличение печени и селезен­ки. Из лабораторных данных отмечаются увеличение содержания билиру­бина в сыворотке крови, повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ), снижено количество альбуминов и увеличено содержание у-глобулинов. Нередко обнаруживается поверхностный антиген вируса ге­патита В. В период ремиссии самочувствие больного остается хорошим, желтухи может не быть, печень, как правило, увеличена. Течение болезни длительное, относительно благоприятное, но может со временем переходить в активный гепатит.

Хронический активный гепатит протекает с желтухой, симптомами ин­токсикации, диспепсическими явлениями, суставными болями, зудом кожи, повышением активности сывороточных ферментов. Эта форма гепатита часто переходит в крупноузловой цирроз печени [Дунаевский О. А., 1985]. Боль­ные жалуются на выраженную общую слабость, сниженную работоспособ­ность, плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту, боли в области печени и в эпигастрии, зуд кожи. При обследовании отмечаются выраженная желту­ха, сосудистые «звездочки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцве­ченный кал; печень и селезенка увеличены. Значительно повышена актив­ность АлАТ, АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены показатели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная форма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще переходит в крупноузловой цирроз печени.

Вариантом хронического активного гепатита является так называемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в возрастных груп­пах 15. 25 лет и 45. 55 лет. Характерны нарушение менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, рост волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая желтуха. Переходит в цирроз печени. Хронический холестатический гепатит развивается чаще у лиц пожи­лого и старческого возраста. Характеризуется выраженной желтухой, но слабо выраженными симптомами общей интоксикации. Заканчивается обыч­но билиарным циррозом печени. В период обострения клиническая симпто­матика сходна с проявлениями механической желтухи, так как в генезе этой формы большую роль играет холестаз. Показатели активности воспа­лительных деструктивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), ти­моловой и сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повы­шены содержание общего холестерина и активность щелочной фосфатазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.

Цирроз печени. В развитии цирроза печени ведущую роль играет ви­русный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также выражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывается в основном выра­женность других клинических проявлений. Среди них особую роль играет выявление признаков портальной гипертензии. При изучении анамнеза обра­щают внимание на перенесенный в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, геморроидальные, желудочные и др.). Работоспо­собность больных циррозами печени снижена, они жалуются на общую сла­бость, диспепсические явления, метеоризм. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эритема, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашивание кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде «барабанных палочек». Печень небольших раз­меров с плотным краем, селезенка значительно увеличена, может быть асцит. Моча темная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового соста­ва плазмы: снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно «у-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже), умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билиарный циррозы печени.

Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамнезе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический персистирую-щий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем. Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым краем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных данных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В.

Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического актив­ного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцвеченным ка­лом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плотным краем, селе­зенка увеличена. Доасцитический период короткий, выражены признаки портальной гипертензии. Работоспособность больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи, диспепсические явления. Более значительно повышены содержание билирубина крови и активность сыво­роточных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолаз), чаще выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диаметром более 5 мм.

Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический вариант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации. Признаки пор­тальной гипертензии выражены умеренно. Больные жалуются на боли в жи­воте, чаще в правом подреберье и в эпигастрии, слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным течением. В крови повышено содержа­ние билирубина и общего холестерина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ, АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявляется редко.

При дифференциальной диагностике длительных желтух приходится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) возникает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хронической, перио­дически появляющейся умеренно выраженной желтухе, обусловленной пре­имущественным или изолированным повышением содержания в крови сво­бодного билирубина, при отсутствии комплекса признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение механической и осмотической резистент-ности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки и др.).

Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается содержание только свободного билирубина.

Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преимущественно связанной или в равной степени свободной и связанной фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения (двухгорбый тип) показателей бромсульфалеиновой пробы. Выявляется небольшая задержка крас­ки в крови в течение первых 30. 45 мин, после чего происходит характер­ный подъем содержания краски в крови. При холецистографии желчные пути не заполняются или заполняются слабо и с опозданием. При морфо­логическом исследовании биоптатов в ткани печени обнаруживается скоп­ление характерного темного пигмента («черная печень»).

Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характеризуется накоплением в крови преимущественно связанного билирубина, билирубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы обнаруживается повышенная задержка краски в крови через 45 мин. При морфологическом исследовании биоптатов печени патологии не выявляется. При холецисто­графии желчные пути не заполняются после внутривенного введения конт­растирующего вещества.

источник