Диспансерное наблюдение реконвалесцентов вирусных гепатитов

Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями — общие принципы, определения, теория, практика, методики

Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах.

Наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.

Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц проводится бактериологическое исследование кала.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.
Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения — 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.

Реконвалесценты — работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное — желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.

При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год — весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.

Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.

КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом — по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней,трихоцефалезом — по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца — через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами послеуспешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом — 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3—5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2—3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.

При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4—6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.

Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а по показаниям — на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности — участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1—2 недели, 1—2 и 5—6 месяцев после выписки.

клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии);
электрокардиографический;
лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).

Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование.

Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом СВ и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами-инфекционистами в:

диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц;
КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента.
При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

переболевшие острой формой ВГС, ВГВ (ОГС, ОГВ);
с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС, ХГВ);
«носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);
опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);
пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

уровня билирубина и его фракций;
активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной нетрудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

медицинский осмотр;
лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости.

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

отсутствии жалоб;
удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
нормализации размеров печени;
стабильно нормальных показателях биохимических проб;
элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;
наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР.

При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр;
анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП;
УЗИ органов брюшной полости;
определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр;
анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП — 1раз вквартал;
анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год;
УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год;
определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГСилиДНКHBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц;
исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц;
УЗИ органов брюшной полости — не реже 1 раза в 3 месяца;
определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

в первый год — 1 раз в квартал;
второй и третий — 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;
ПЦР — не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

отсутствии жалоб;
удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
нормализации размеров печени;
стабильно нормальных показателях биохимических проб
двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным Цирром печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом- инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени.

Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:

при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов- биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);
кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год;
доплерографию — не реже 1 раза в год;
фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год;
УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год;
уровень сахара в крови — по клиническим показаниям;
протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям;
гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям;
консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям.

При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).

Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.

Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).

Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС: дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.

В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.

Категории граждан, подлежащих обследованиям на анти-HCV и HBsAg

Беременные. При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)
Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов. При каждой донации, заборе 1 биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека
Допризывники. При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые — на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов. При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)
Содержащиеся в местах лишения свободы. При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям
Работники организаций здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом. При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год — не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые — на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям
Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВВ возрасте 3, 6 месяцев методом 1 ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4
Пациенты центров и отделений гемодиализа. В процессе первичного клинико- 1 лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год
Реципиенты крови и ее компонентов, других биологических материалов, органов и (или) тканей человека. Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты с инфекциями, передающимися половым путем. При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты наркологических диспансеров, кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям). При выявлении, после — не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств. При проведении клинико-лабораторного обследования при подготовке к операции
Дети и взрослые из интернатных учреждений. При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи. При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа. Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3—6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синуит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей — на протяжении 3—4 лет. Бициллинопрофилактика проводится 1 раз в месяц в течение 4—6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2—3 лет — при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.

Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, щенингоэнцефалит). Длительность наблюдения — 2—3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем — 1 раз в полгода.

Осуществляется невропатологом в течение 1—2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети — педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза — биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа — участковый или цеховой терапевт.

Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).

Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии — участковыми врачами.

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм — 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).

После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года — ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле —мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.

Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.

Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинентах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно¬диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:

Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
Клиническую оценку состояния пациента;
Консультирование пациента;
Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
Начало и поддержание APT;
Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
Психологическую поддержку;
Поддержку приверженности лечению;
Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи

Первичное обследование должно включать:

тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
объективный осмотр;
лабораторные и инструментальные исследования;
специальные исследования и консультации других специалистов.

Плановое обследование включает:

Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;

Определение динамики маркеров пргрессирования ВИЧ-инфекции:

Выявление показаний к APT;
Мониторинг оппортунистических инфекций;
Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
Психосоциальная адаптация пациента;
Назначение APT;
Контроль эффективности APT;

Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:

проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного кон-сультирования лицам, проживающим в областном центре;
диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту — ежеквартально, статистического отчета в ЦТиЭ и управление здравоохранения облисполкома — ежемесячно;
оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профи-лактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.

Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление Идущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и Состоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; Другие способы введения наркотиков.

При отсутствии клиники заболевания:

клинический осмотр — 1-2 раза в год;
лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови (1-2 раза в год); биохимический анализ крови (1-2 раза в год); общий анализ мочи (1-2 раза в год); рентгенография грудной клетки (1 раз в год); обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) — лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания — определение стадии:

Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД — по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

исследование уровня CD4;
определение вирусной нагрузки ВИЧ;
определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВПГ, Р.саппп и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
общий анализ мочи;
посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
ЭКГ — при постановке на учет;
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
лабораторные исследования:

определение уровня CD4 клеток — через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
на базе территориальных поликлиник — общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов 11 раз в год; туберкулиновая проба 1 1 раз в год; ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотра узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения.

Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:

клинический осмотр через каждые 3 месяца;
лабораторные исследования:

определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов — 1 раз в год; туберкулиновая проба — 1 раз в год (при уровне CD4+ ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …

«>Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях — формулировка, примеры — 17/08/2012 09:08
Дизентерия. Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после но …

Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООН, мероприятия по проведению об …

«>Работа медсестры стационара — принципы, правила и обязанности — 17/08/2012 09:01
Общие особенности ухода. При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системны …

«>Уход за инфекционным больным — навыки, методики, теория, примеры, советы и рекомендации — 17/08/2012 09:00
Обшетоксический синдром (первичная синдромная диагностика). Основные клинические проявления — высокая лихорадка и симптомы интоксикации. Лихорадка мо …

источник

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Содержанием диспансеризации является:

» активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний;

» взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение;

» своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение; участие в диспансеризации всех специалистов.

Анализ определения, целей и содержания диспансеризации показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации является проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности переболевшего.

При этом следует заметить, что мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности все в большей и большей степени становятся прерогативой реабилитации. Причем дальнейшее совершенствование диспансеризации предусматривает все более активное развитие реабилитации. Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение.

Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено. Причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансерными мероприятиями. По мере восстановления здоровья и трудоспособности роль реабилитационного компонента становится все меньше, и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности реабилитация может считаться законченной. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдениеза реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами, холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе приводятся рекомендации по диспансеризации больных после псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, гриппа и других ОРЗ, кори и других «детских» инфекций. Обобщенная методика диспансеризации при основных инфекционных болезнях приведена в табл. 21.

Дизентерия. Перенесшие заболевание без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к н.им подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.

Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, выписываются после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного через 2 сут после окончания лечения. Все работники питания и приравненные к ним выписываются после двукратного отрицательного бактериологического обследования.

При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического обследования. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2-х последующих месяцев им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, посещающие дошкольные учреждения, после выписки допускаются в коллективы при осуществлении диспансерного наблюдения в течение 1-го месяца с обязательным осмотром стула.

В процессе диспансеризации во время контрольных ежемесячных осмотров обращают внимание на самочувствие больного (общая слабость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита, наличие явлений дискомфорта или болей в животе), характер стула (оформленный или неоформленный, наличие в кале примесей крови, слизи), частоту дефекаций, состояние органов брюшной полости и, особенно, кишечника (болезненность или чувствительность, утолщение или спазм по ходу отдельных его участков), состояние печени и селезенки.

Особого внимания заслуживают реконвалесценты, перенесшие тяжелые и среднетяжелые формы болезни. У них нередко отмечаются явления астенизации, вегетодистонии, нейровегетативные расстройства кишечника. Полное выздоровление у таких реконвалесцентов может затягиваться до 2 — 3 мес после болезни. В этих случаях необходима активная диспансеризация с проведением комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Показаны назначение общеукрепляющих и седативных препаратов, а также использование физических методов лечения (хвойные ванны, электрофорез с введением ионов брома, кальция, новокаина и др. медикаментов, гемотерапия и пр.), а также лечебной физкультуры.

Всем реконвалесцентам категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, включая пиво, а также прием жирной и острой пищи — по крайней мере, в течение ближайших 4—6 нед.

Брюшной тиф и паратифы. Дополнительно к приведенным в таблице рекомендациям следует иметь в виду следующее. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) выполняют общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифопаратифозных бактерий, а при установлении рецидива больные вновь госпитализируются. Кроме того, если при любом из обследований, проведенных по истечению 3 мес после выздоровления, у работников пищевых предприятий хотя бы однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Холера. Перед выпиской из стационара бактериологические исследования проводят не ранее, чем через 24 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испражнения (троекратно) и желчь — порции В и С (однократно). Работники пищевых предприятий, детских и лечебно-профилактических учреждений, а также больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей подлежат обследованию в течение 5 дней (ежедневное бактериологическое исследование испражнений и однократное — желчи).

Амебиаз. Перед выпиской больных на диспансерное наблюдение обязательны отсутствие патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (при контрольной ректороманоскопии) и трехкратные отрицательные результаты исследований кала на амебу (с интервалом 3—5 дней).

Вирусные гепатиты. Реконвалесценты могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при условии отсутствия жалоб, уменьшения печени до нормальных размеров или четко выраженной тенденции к их сокращению, отсутствия желчных пигментов в моче, нормализации уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2—3 раза) или увеличении печени на 1—2 см.

Все реконвалесценты подлежат диспансеризации, организация и содержание которой зависят от нозологической формы перенесенного гепатита, а также характера остаточных явлений.

Менингококковая инфекция. Перенесшие генерализованные формы могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при определившемся исходе болезни, нормализации цереброспинальной жидкости и после одного отрицательного посева слизи из носоглотки на менингококк (не ранее, чем через 3 сут после окончания лечения антибиотиками).

Ангина. Реконвалесценты выписываются не ранее седьмого дня нормальной температуры тела при полном клиническом выздоровлении с нормализацией общеклинических исследований крови (лейкоцитоз не более 8 • 109/л, СОЭ до 15 мм/ч) и мочи (количество лейкоцитов в препарате из осадка — до 8 клеток в поле зрения при отсутствии эритроцитов и цилиндров). Допускаются незначительные изменения ЭКГ (умеренное снижение вольтажа зубцов, расширение комплекса QRS не более, чем до 0,1 с).

Дифтерия. Выписка реконвалесцентов осуществляется после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического обследования, проводимого с интервалом в 1 сутки и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Грипп и ОРЗ.Переболевшие выписываются при условии полного клинического выздоровления, но не ранее, чем через 3 дня после нормализации температуры тела.

Орнитоз. Выписка производится после полного клинического выздоровления и исчезновения рентгенологических изменений в легких.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Выписка производится после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации показателей лабораторного исследования, при тяжелых формах — не ранее 3—4 нед от начала болезни. Изогипостенурия и полиурия не являются противопоказаниями для выписки.

Инфекционный мононуклеоз.Выписка осуществляется после полного клинического выздоровления и улучшения формулы крови (более 50% лейкоцитов — нейтрофилы).

Псевдотуберкулез. Выписка переболевших производится после полного клинического выздоровления (с нормализацией температуры тела и гемограммы) и двухкратного отрицательного бактериологического исследования испражнений, но не ранее 21-го дня болезни, что связано с возможностью рецидива.

Малярия. Выписка больных проводится после окончания курса про-тивопаразитарной терапии, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийный плазмодий и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение гепатита В такое же, как и при гепатите А. Тем не менее при выработке терапевтической тактики необходимо учитывать, что гепатит В, в отличие от гепатита А, нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах, кроме того, возможно хроническое течение болезни, даже формирование цирроза. Поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детальным, чем при лечении больных гепатитом А.

В настоящее время нет принципиальных, возражений против того, чтобы пациенты с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты такого лечения не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем в стационаре, но, учитывая, что в поликлинических условиях бывает непросто организовать квалифицированное обследование и наблюдение за больными, можно рекомендовать в качестве временной меры госпитализацию всех больных острым гепатитом В.

Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и показания к их расширению такие же, как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько увеличиваются в полном соответствии с длительностью течения болезни.

Обобщенно можно сказать, что при гладком течении болезни все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 3-6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, что и при гепатите А, то есть всем больным назначают фосфоглив: детям до 3 мес по 1/2 капсулы, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле, от 7 до 10 лет — по 1,5 капсулы, старше 10 лет и взрослым — по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение 10-30 сут. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В можно применять интерферон альфа-2а (виферон, роферон-А, интрон А и др.) по 1-3 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 10-20 сут. При необходимости лечение можно продолжать по 1-3 млн ЕД 3 раза в неделю до выздоровления. В остром периоде гепатита В обоснованно назначение инозина (рибоксин), желчегонных препаратов, а в периоде реконвалесценции — легалона, карсила.

При лёгкой форме гепатита В ограничиваются базисным лечением гепатита B (диета № 5, дробное питьё, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжёлой формой гепатита В по определённым показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических показателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500-1000 мл/сут.

При тяжёлой форме гепатита В назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов, что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л, сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200-600 мл/сут и/или 10-20% раствора альбумина 200-400 мл/сут.

При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим объемом до 500-800 мл/сут, а также назначают глюкокортикоиды из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс не более 7-10 сут). У детей первого года жизни показанием к назначению глюкокортикоидов являются и среднетяжелые формы болезни.

В случае нарастания интоксикации, появления признаков острой печеночной энцефалопатия больных переводят в палату (отделение) интенсивной терапии. Объём вводимой внутривенно жидкости рассчитывают с учётом диуреза. Целесообразно назначение 10% раствора глюкозы. 10% раствора альбумина, аминокислотных смесей. Показан плазмаферез. Угроза развития дистрофии печени диктует необходимость применения ингибиторов протеолиза (апротинин 50 000 ЕД внутривенно капельно 2 раза в сутки). Кроме того, учитывая возможность развития прогрессирующей коагулопатии, в целях профилактики геморрагического синдрома вводят внутривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, свежезамороженную плазму, внутримышечно применяют этамзилат. Для предотвращения прогрессирования отёка-набухания мозга назначают дексаметазон внутривенно в дозе 0,15-0,25 мг(кгхсут). внутривенное введение 10% раствора маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг. Диурез форсируют фуросемидом в дозе 40-60 мг/сут внутривенно или внутримышечно. Проводят оксигенотерапию интраназальным введением 30-40% кислородно-воздушной смеси и коррекцию кислотно-основного состояния 4% раствором натрия бикарбоната. Психомоторное возбуждение купируют 20% раствором натрия оксибата (0,05-0,1 г/кг медленно внутривенно на 5-40% растворе глюкозы), диазепам внутривенно медленно 10 мг. При нарушении сознания, трудно купируемом возбуждении, нестабильной гемодинамике и наличии выраженного метаболического ацидоза больного переводят на ИВЛ. Для предотвращения кишечной аутоинтоксикации вводят (через постоянный желудочный зонд) плохо всасывающиеся антибиотики (канамицин по 1 г 4 раза в день перорально), для профилактики желудочно-кишечных кровотечений применяют антисекреторные препараты (ранитидин по 100 мг 2 раза в день перорально). Необходимы высокие очистительные клизмы дважды в день. Проведённые неоднократно исследования показали неэффективность препаратов интерферона и больших доз глюкокортикоидов при фульминантном вирусном гепатите В.

Больным вирусным гепатитом В с выраженным холестатическим компонентом назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 8-10 мг/кг массы тела в сутки), лигнин гидролизный.

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие острый гепатит В освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 ч, избегая переедания.

Молоко и молочные продукты во всех видах.
Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик.
Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь. ледяная.
Овощи, овощные блюла, фрукты, квашеная капуста.
Крупяные и мучные изделия.
Супы овощные, крупяные, молочные.

Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю.
Сливочное масло (не более 50-70 г/сут, для детей — 30-40 г), сливки, сметана.
Яйца — не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.
Сыр в небольшом количестве, только не острый.
Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.
Икра лососёвых и осетровых, сельдь.
Помидоры.

Алкогольные напитки.
Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.
Свинина, баранина, гуси. утки.
Острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус.
Кондитерские изделия — торты, пирожные.
Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.
Томатный сок.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Выздоровление — самый частый исход ОГВ. наступает в сроки от 1 до 6 мес после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При вирусном гепатите В может быть затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения. Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBsAg и HBeAg в сыворотке крови более 6 мес.

Реконвалесценты вирусным гепатитом В могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через 3-4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы, у лиц. не занятых физическим трудом). На 3-6 мес реконвалесцентов освобождают от занятий спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.

Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учёта производят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBsAg. Реконвалесценты с сохраняющейся НВs-антигенемией представляют группу риска по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим пациентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента исчезновения HBsAg из крови.

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. Обычно больные выписываются на 30-40-е сутки от начала болезни; при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия. При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. В случае если у пациента в момент выписки все еще выявляется НВsАg, сведения об этом вносятся в карту/ амбулаторного наблюдения и сообщаются на санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства.

Последующее наблюдение за реконвалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При отсутствии такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять непосредственно лечащий врач, Опыт работы нашей клиники показал, что целесообразна организация отдельного консультативно-диспансерного кабинета. В этом случае удается не только обеспечить преемственность наблюдения и высокий уровень обследования, но и оказывать консультативно-методическую помощь врачам поликлиники.

Методика обследования, сроки, периодичность диспансерного наблюдения за реконвалесцентами гепатита В регламентированном приказом Минздрава.

Первый диспансерный осмотр проводится не позже чем через 1 мес после выписки из стационара, последующие -• через 3, 6, 9 и 12 мес. При отсутствии субъективных жалоб и отклонении от нормы биохимических показателей реконвалесценты снимаются с диспансерного учета, а при наличии продолжают обследоваться 1 раз в месяц до полного выздоровления,

Регламентированные календарные сроки диспансерного наблюдения нельзя считать абсолютными. Исследования последних лет показали, что при гепатите В полное восстановление структуры и функции печени происходит в течение первых 3-6 мес от начала болезни и, кроме того, типичные формы не приводят к формированию хронического гепатита. Это позволяет считать, что при нормальных клинико-лабораторных данных и отсутствии субъективных жалоб реконвалесценты гепатита В могут быть сняты с диспансерного учета уже через 6 мес от начала болезни.

Пациенты со значительными или с нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются для уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и те пациенты, у которых при отсутствии признаков хронического гепатита имеется стойкая НВs-антигенемия.

Окончание диспансерного наблюдения и снятие с учета осуществляются в случаях, когда при двух очередных исследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется НВsАg.

Диспансерное наблюдение необходимо и за пациентами, получившими трансфузии препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоцитарная масса, эритромасса и др.). Особенно это касается детей первого года жизни. Срок диспансеризации — 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при первом подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях прибегают к исследованию сыворотки на активность печеночно-клеточных ферментов.

Система реабилитационных мероприятий при гепатите В такая же, как и при гепатите А. Она предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок, пищевые ограничения, применение лекарственных препаратов и др.

При благоприятном течении болезни дети могут быть допущены в дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2-4 нед после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от участия в соревнованиях — на 1 год. В течение этих сроков разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.

Перенесенный гепатит В не является противопоказанием к проведению активной иммунизации согласно календарю прививок. В этих случаях отказ от вакцинации по своим последствиям может принести больше вреда, чем возможные нежелательные влияния вакцинальной реакции на ход репаративного процесса в печени у реконвалесцента вирусного гепатита. То же можно сказать и в отношении оперативных вмешательств. Оно, в реконвалесцентном периоде вирусных гепатитов не приводит к существенному ухудшению функционального состояния печени и не влияет на сроки выздоровления. Б каждом конкретном случае вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально.

В уточнении нуждаются и рекомендации в отношении пищевых ограничений как фактора, способствующего более гладкому течению реконвалесцентного периода. Диета при гепатите В должна быть максимально полноценной даже в остром периоде болезни, тем более в периоде реконвалесценции. Ограничения должны касаться лишь жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а также копченостей, маринадов, соусов, экстрактивных веществ. Рекомендации в отношении предписанной диеты должны быть указаны в памятке, выдаваемой каждому реконвалесценту при выписке из стационара.

Несколько сложнее бывает решить вопрос о проведении у реконвалссцентов гепатита В лекарственной терапии. Очевидно, что во всех случаях показано назначение фосфоглива, в ряде случаев, особенно при затянувшейся реконвалесценции, можно назначить карсил, легален, поливитамины; при дискинезии желчного пузыря — желчегонные средства (кукурузные рыльца, отвар бессмертника, фламин и др.), спазмолитики (дротаверин (но-шпа)), минеральную воду («Боржоми», «Ессентуки», «Славяновская», «Смирновская» и др.). По показаниям могут быть назначены и другие медикаментозные препараты.

В системе реабилитационных мероприятий большое значение придается психотерапевтическому воздействию. Положительное влияние оказывают госпитализация де гей вместе с родителями, ранняя выписка из стационара, прогулки на свежем воздухе, обследование и лечение в условиях, максимально приближенных к амбулаторным. В то же время нельзя не согласиться с рекомендацией многих те патологических центров проводить долечивание реконвалесцентов острого гепатита В в условиях местных санаториев и тем более — в специальных реабилитационных отделениях. Наилучших результатов удается добиться при лечении на дому или ранней выписке реконвалеспентов из стационара, то есть при организации индивидуального ухода и лечения, позволяющих избежать наслоения других интеркуррентных инфекций и суперинфицирования другими гепатотропными вирусами. Вместе с тем в индивидуальном порядке реконвалесценты, перенесшие гепатит В, могут быть направлены для долечивания в специализированные местные санатории или на известные курорты (Железноводск, Друскининкай, Ессентуки и др.).

[19], [20], [21], [22]

Вы перенесли острый вирусный гепатит В, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форм)’ важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня. диете, а также к условиям труда.

Обследование перенёсших вирусный гепатит В проводят через 1. 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центе обязательны для всех, перенёсших вирусный гепатит В. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

источник