В апреле 2016 г. на Ассамблее ВОЗ было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов, как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами. Кроме того, накоплены знания по использованию новых, современных методов эпидемиологического анализа, позволяющих реально оценить бремя вирусных гепатитов и уровень необходимых затрат для реализации разработанных в программе задач. Принципиально новые подходы по воздействию на все три звена эпидемического процесса вирусных гепатитов (источник инфекции, пути передачи возбудителя и восприимчивый организм) позволяют ожидать достижения поставленной цели. ВОЗ и Европейское бюро ВОЗ разработали «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021 гг. на пути к ликвидации вирусного гепатита», в которой определены: основные положения стратегии; перспективное видение, цель, целевые показатели и руководящие принципы; стратегические направления и первоочередные действия.
Учитывая, что Российская Федерация подписала резолюцию Ассамблеи ВОЗ «О ликвидации вирусных гепатитов», мы обязаны разработать соответствующую программу для нашей страны.
В послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена и проблема борьбы с вирусными гепатитами. Прежде всего, задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением.
В послании уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан. Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население (Н.Ющук с соавт., 2012, 2013, Н.Якушечкина с соавт. 2013, И.Никитин с соавт., 2015 и др.) Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%. Причём, смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. Вирусные гепатиты приводят также к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний. По подсчётам ВОЗ число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от ВИЧ. Исходя из этого расчёта, в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.
В Послании В.В.Путина сказано: «К концу следующего десятилетия Россия должна уверенно войти в клуб стран «80 плюс», где продолжительность жизни превышает 80 лет. Это в том числе такие страны, как Япония, Франция, Германия. При этом опережающими темпами должна расти продолжительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, когда человека не ограничивают, не сковывают болезни». Борьба с вирусными гепатитами может внести существенный вклад в достижение поставленной цели.
Проблема вирусных гепатитов является многофакторной, и для её решения необходимы усилия медицинской науки, здравоохранения и всего общес тва. Несомненно, обязательна интеграция борьбы с вирусными гепатитами в борьбу с ВИЧ-инфекцией, наркоманией, развитие отечественной фармацевтической и иммунобиологической промышленности. Учитывая, что вирусы гепатитов В, С и D являются агентами, вызывающими рак печени, борьба с ними должна быть интегрирована в будущую «специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями», предложенную Президентом нашей страны.
В связи с этим, весьма актуальным является предложение по разработке Стратегии по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации до 2030 г. , основанной на рекомендациях ВОЗ (Глобальная стратегия здравоохранения по вирусным гепатитам 2016-2021 гг.). В данном проекте обобщён многолетний опыт работы лаборатории вирусных гепатитов НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, научно-исследовательского центра Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова и Высшей школы организации и управления здравоохранением. В разработке проекта программы принимают участие доктора медицинских наук, профессора Е.Малинникова, К.Кюрегян, О.Знойко, Е.Климова и др.
Для разработки стратегии на первом этапе обязательно требуется объективная оценка распространённости этой патологии в популяции среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди этих групп. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркёров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трёх субъектов РФ. Для исследований предлагаются республики Татарстан, Саха (Якутия) и Калининградская область.
Значение вирусных гепатитов и ситуация в РФ
Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый из вышеперечисленных гепатитов имеет свои особенности: по распространению (по регионам, возрастным группам и группам риска); тяжести течения (включая такую форму гепатита, как «фульминантный» или «молниеносный», который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента); исходам (развитие хронического гепатита, цирроза печени, первичного рака печени); поражению разных возрастных групп; экономическим потерям.
Сегодня произошло изменение эпидемиологии вирусных гепатитов, которое определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.
Гепатит А (ГА): Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело: к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США); к смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжёлых и тяжёлых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъёма заболеваемости, отражением чего служит рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016-м более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинированных в России, не может обеспечить контроль за ГА.
Гепатит В (ГВ): Прежде всего, благодаря реализации программы «Здоровье» по вакцинопрофилактике ГВ, показатели заболеваемости острым ГВ снизились до самых низких показателей за всю историю регистрации (заболеваемость ОГВ в 2017 г. – 0,87 на 100 тыс.). Реализация универсальной стратегии (вакцинация новорождённых, групп риска и значительного количества населения) обеспечивает успех в этом направлении. Однако, необходимо отметить усиление антивакцинального лобби, выступающего против иммунизации, особенно новорождённых детей.
Центральной проблемой ГВ остаётся высокий уровень хронического ГВ (ХГВ) (количество вновь зарегистрированных случаев больных ХГВ в 2017 г. – 14 073, что составило 9,61 на 100 тыс.) Считают, что на территории РФ проживает более 3 млн больных ХГВ. Причём, эти пациенты являются резервом развития цирроза печени и первичного рака, обеспечивая высокий уровень летальности, связанной с ВГВ.
Исследования, проведённые в Европейских странах и США, продемонстрировали, что бремя, которое несёт здравоохранение мира от ГВ, значительно выше, чем считали ранее. Практически нет учёта скрытых форм ГВ и случаев реактивации ГВ.
Гепатит С (ГС): Сегодня ГС занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения.
Так же, как и при ОГВ, ОГС находится на самом низком уровне заболеваемости с начала официальной регистрации (2017 г. — 1,22 на 100 тыс.). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счёт массового поражения групп риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) и уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска инфицирования ВГС. Хорошо известно, что после случаев ОГС, который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60-70%). Показатель ХГС в 2017 г. составил — 34,68 (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, — от 1,5 до 2,5 млн человек. Так же как при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, ассоциированного с ВГС.
Гепатит D (ГD): На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Якутия, Тыва). Гепатит D обычно протекает значительно тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое, по сравнению с ГВ и ГС, развитие цирроза печени и первичного рака определяет важность этого гепатита для гиперэндемичных регионов. Особенность проблемы усугубляется и отсутствием эффективных методов терапии. Однако, необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вак-цинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.
Гепатит Е (ГЕ): Официальная регистрация заболеваемости ГЕ была начата в РФ лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. человек (158 заболевших). В то же время в этом году в таких странах, как Великобритания и Германия, число заболевших, по данным литературы, достигает в каждой из них около 50 тыс. человек. Высокий уровень анти-тед к ВГЕ здорового населения РФ (1,5-5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ВГЕ в РФ. Вероятней всего диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.
Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки Российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитие решений, принятых ВОЗ.
Основные принципы формирования российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов
• Программа направлена на борьбу со всем спектром вирусных гепатитов (А, В, С, D и Е)
• За основу взята программа, рекомендованная Европейским бюро ВОЗ — «Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021 гг. на пути к ликвидации вирусного гепатита»
• Программа основана на: новых знаниях об этиологии, патогенезе, клинике, лабораторной диагностике, методах профилактике и лечении вирусных гепатитов
• Программа учитывает современные особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов в РФ и региональных особенностей. Учёт определяется:
> анализом показателей заболеваемости вирусными гепатитами;
> данными популяционно-го исследования населения конкретного региона, наличие серологических маркёров инфицирования вирусами гепатитов (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК);
> характеристикой популяций вируса (генотиповой и субтиповой анализ, а также определением мутантных форм вирусов гепатитов) циркулирующих на данной территории;
• создании современной системы лабораторной диагностики вирусных гепатитов, включающей систему внешнего контроля качества проводимых исследований и систему оптимизации проводимых исследований
• усовершенствовании системы и качества вакцино-профилактики гепатита А и В. Проведение вакцинного аудита
• интеграция работ по вирусным гепатитам в другие программы (программа борьбы с ВИЧ-инфекцией, программа по борьбе с наркоманией др.)
• создании информационного поля по борьбе с вирусными гепатитами.
Реализация программы
На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трёх регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: республиках Татарстан, Саха (Якутия) и Калининградская область.
Наличие фактических данных и их обобщение позволит разработать программу, учитывающую особенности современного периода эпидемического процесса.
Стратегическое направление № 1
Получение информации для целенаправленных действий
> Учитывая, что показатели регистрируемой заболеваемости не полностью отражают нагрузку вирусов гепатита А, В, С, D и Е на популяцию, планируется проведение серологического исследования образцов сывороток крови условно «здорового» населения (всех возрастных групп) каждого отдельного региона. Предварительно будет сделан математический расчёт величины необходимой выборки для получения объективной информации. Будет проведено тестирование серологических маркёров инфицирования населения (определение антител и антигенов, а также вирусных РНК и ДНК). Это позволит установить: уровень распространения вирусов гепатита, особенности возрастного, полового и группового их распространения; установить циркуляцию «скрытого» гепатита В; уровень иммунологической прослойки населения, что особенно важно для реализации программы по вакцинопрофилактики гепатита А и В. Кроме того, будет решён принципиально важный вопрос по определению количества лиц, которым показано лечение хронического гепатита С. До недавнего времени основным скрининговым маркёром для выявления ВГС-инфекции использовали анти-ВГС. В то же время, значительная доля лиц (до 40-45%), имеющих анти-ВГС, не имеют текущей инфекции ВГС и не нуждаются в противовирусной терапии. Определение генотипической и субтиповой принадлежности вирусов гепатитов является важным показателем для выбора наиболее оптимальной схемы лечения.
Таким образом полученная информация позволит оценить ситуацию непосредственно на сегодняшний день.
> Анализ заболеваемости вирусными гепатитами на основе данных официальной регистрации. Будет проведён многолетний анализ заболеваемости, что позволит оценить тенденции и динамику эпидемического процесса вирусных гепатитов на конкретных территориях. Для проведения анализа заболеваемости планируется использовать новые методы сбора эпидемиологических данных, применяемых для оценки распространения ВИЧ/СПИД по программе ЮНЭЙДС (пакет программ Spectrum). Обновлённые методы получения и интерпретации данных, на которых оценочная статистика позволит иметь более точные сведения об уровне и особенностях распространения вирусных гепатитов на конкретных территориях.
>Анализ факторов, влияющих на заболеваемость и смертность от вирусных гепатитов на конкретных территориях. Будет проведён анализ различных факторов: географических и сезонных; демографических; образа жизни населения (распространённость алкоголизма, наркомании, инфекций, передающихся половым путём); экономической ситуации в регионе.
>Анализ состояния и деятельности инфекционной службы. Планируется оценить: структуры службы; обеспеченность врачами-инфекционистами; подготовки кадров (места в ординатуре, участие в системе непрерывного медицинского специального образования); численности и динамики коечного фонда; применяемых технологий лечения вирусных гепатитов; действующей в регионе законодательной базы.
Полученные данные и мониторинг работы службы и отчётных материалов позволят оценить и рекомендовать мероприятия, направленные на усовершенствование работы инфекционной службы.
>Анализ состояния и деятельности лабораторной службы. Будет проведена оценка: структуры службы; обеспеченности оборудованием; результатов участия в специальном разделе — «Вирусные гепатиты» Федеральной программы внешнего контроля качества лабораторных исследований.
На основе полученных результатов будут даны рекомендации по: улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения маркёров вирусных гепатитов и оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований в рамках обеспечения программы.
> Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности проведения вакцнопрофилактики гепатитов В и А будет проведён так называемый вакцинный ау-дит, на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании).
Проведённый анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию необходимую для реализации программы.
Таким образом, реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.
Стратегическое направление № 2
Создание информационного поля для понимания важности проблемы вирусных гепатитов среди представителей государственных структур, медицинских работников и населения.
> Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно-разъяснительной работы.
> Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы беспрерывного медицинского образования.
> Проведение семинаров и совещаний при осуществлении программы «По контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории Российской Федерации», с акцентом на регион, где проводится работа.
> Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать в себя: выступления специалистов на радио и по телевидению; создание информационного портала в интернете для региона, где проводится реализация программы; публикация в местной прессе статей с информацией о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики.
Таким образом, реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимость проведения работ по программе.
Стратегическое направление № 3
Создание «дорожной карты» (плана мероприятий) с выделением узловых блоков наиболее важных для осуществления программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов.
В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:
> Осуществление программы вакцинопрофилактики против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок. Расширение контингента лиц, вакцинированных против гепатита В, входящих в группы повышенного риска инфицирования (проведение «подчищающей» вакцинации). Особое внимание следует обратить на детей, родившихся от матерей носителей ВГВ, с возможным использованием новых вакцин с повышенной иммуногенностью.
> Проведение работы по возможному включению вакцины против гепатита А в региональный календарь прививок. Разработать стратегию вакцинопрофилактики гепатита А для региона с выделением групп населения, требующих первоочередную вакцинацию против гепатита А.
> Повышение безопасности крови. Анализ возможных случаев заражения вирусами гепатитов при переливании крови. Проведение контроля качества определения маркёров инфицирования вирусами гепатита В и С (НвsAg, анти-ВГС, РНК-ВГС и ДНК-ВГВ). Создание системы эпиднадзора, гемобдительно-сти и мониторинга заболеваемости, распространённости этих гепатитов среди доноров, а также снижение риска заражения гепатитом в результате переливания крови.
>Усиление мер профилактики вирусных гепатитов в медицинских учреждениях. Анализ случаев заражения вирусными гепатитами в медицинских учреждениях. Составление плана и рекомендаций по улучшению обеспеченности медицинских учреждений одноразовым инструментарием, в том числе одноразовыми шприцами. Анализ обеспечения медицинских учреждений современными дезинфектантами и эффективности их использования.
> Внедрение в систему аттестации мигрантов на наличие ВГС и ВГВ как важного элемента профилактики заноса и распространения вирусных гепатитов на территории РФ.
> Улучшение работы по созданию или ведению регистра больных хроническими вирусными гепатитами.
> Разработка плана мероприятий по внедрению препаратов прямого действия (безинтерфероновой терапии) при лечении хронического гепатита С. Взятие на учёт и оказание медицинской помощи пациентам с ХГС, которые используют дженерики противовирусных препаратов.
При этом будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС; лабораторного и клинического наблюдения за эффективностью применяемой терапии.
Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для осуществления программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ важных для конкретного региона.
Стратегическое направление № 4
Предоставление медицинской помощи с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах).
> Определение групп населения и районов, которые в первую очередь нуждаются в первоочередной помощи в профилактике и лечении вирусных гепатитов.
> Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
> Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра по реализации программы.
> Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.
Стратегическое направление 5
Определение источников финансирования для реализации программы:
> Определение необходимого объёма финансирования для создания и реализации программы.
После разработки программы, она будет оформлена в виде проекта «Стратегия по контролю и ликвидации вирусных гепатитов, как проблемы общественного здравоохранения в Российской Федерации» и представлена министру здравоохранения РФ и руководителю Роспотребнадзора для обращения в правительство с целью принятия государственной программы и регламентирующих документов.
Заключение. Целью публикации проекта программы, представленной в «Медицинской газете», является:
• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов
• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации
• приглашение широкого круга медицинской общественности и читателей газеты к обсуждению данной проблемы.
Таким образом, только объединив свои усилия в разработке научно-обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации.
Михаил МИХАЙЛОВ,
руководитель лаборатории вирусных гепатитов Института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, руководитель научно-исследовательского центра Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, член-корреспондент РАН.
Николай ЮЩУК,
президент, заведующий кафедрой
инфекционных болезней и
эпидемиологии Московского
государственного медико-
стоматологического университета
им. А.И.Евдокимова,
академик РАН,
профессор.
источник
Секция: Инфекционные болезни
III Международная заочная научно-практическая конференция «Научный форум: медицина, биология и химия»
Анализ заболеваемости вирусным гепатитом А
The analysis of the disease incidence of viral hepatitis A
Inna Matkazina
teacher, Balakovo Medical College, Russia, Balakovo
Аннотация. Проведено исследование, направленное на изучение анализа заболеваемости вирусным гепатитом А в городе Балаково и Балаковском районе и информированности людей, о вирусном гепатите А и профилактике данного заболевания.
Abstract.The research is carried out for studying the analysis of the disease incidence of viral hepatitis A in Balakovo and Balakovsky district, people’s awareness of viral hepatitis A and prevention of this disease.
Ключевые слова: Вирусный гепатит А; социально-экономическое значение; анализ заболеваемости; уровень информированности людей о вирусном гепатите А.
Keywords: viral hepatitis A; social and economic value; analysis of the disease incidence; level of people’s awareness of viral hepatitis A.
Вирусный гепатит А — инфекционное заболевание, имеющее вспышечный и эпидемический характер распространения, что в значительной степени связано с удовлетворительным состоянием систем водоснабжения и водоотведения. Наиболее часто гепатитом А болеют лица детского и подросткового возраста, военнослужащие. В связи с этим зачение данной инфекции особенно высоко для организации коллективов. В последние годы отмечается подъем заболеваемости среди взрослых. В отличие от детей у взрослых заболевание протекает тяжелее: выше вероятность развития осложнений, более продолжительный период реконвалесценции.
Вирусный гепатит А сохраняет в России важное социально-экономическое значение, занимая доминирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов.
В 2013 г. заболеваемость вирусного гепатита А в Российской Федерации продолжала увеличиваться, зарегистрирован 8261 случай (против 7814 в 2012 г.), что составило 5,78 на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость детей снизилась на 9,4%, а у взрослых увеличилась.
Учитывая актуальность проблемы роста заболеваемости вирусным гепатитом А, было решено разработать цели и задачи исследовательской работы.
Целью работы является:
— провести анализ заболеваемости вирусным гепатитом А.
Объект исследования:
-население г. Балаково и Балаковского района.
Предмет исследования:
— медицинская документация (журнал экстренных извещений, журнал приема и регистрации поступивших больных);
— информированность людей о вирусном гепатите А, и профилактике этого заболевания.
В соответствии с заявленной целью формулируются следующие задачи:
— изучить и проанализировать соответствующую литературу по данной теме;
— провести исследование, направленное на изучение анализа заболеваемости вирусным гепатитом А;
— исследовать уровень информированности людей о вирусном гепатите А, и профилактике этого заболевания;
— обработать и проанализировать полученные данные;
— разработать памятку по профилактике вирусного гепатита А.
Вирусный гепатит А — (болезнь Боткина), инфекционный или эпидемический — острая инфекционная болезнь, вызываемая вирусом гепатита А, с поражением печени и пищеварительного тракта, преимущественно с фекально — оральным механизмом заражения.
Вирус гепатита А (условно обозначаемый HAV) близок к энтеровирусам. Оболочка отсутствует. HAV относится к РНК-содержащим вирусам. К этому возбудителю восприимчивы породы обезьян: шимпанзе, мармазетки. Вирус удалось культивировать на некоторых тканевых культурах. HAV обнаруживается у больных в фекалиях, клетках печени, крови.
2.1. Анализ заболеваемости вирусным гепатитом А
После изучения литературы по данной теме, было решено изучить анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в Российской Федерации и мире.
Используя интернет источники, было выяснено, что:
Вирусный гепатит А относят к числу наиболее широко распространённых в мире кишечных инфекций. Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов его встречают наиболее часто. ВОЗ сообщает приблизительно о 1,4 млн. случаев вирусного гепатита А в мире, регистрируемых ежегодно.
Заболеваемость детей вирусным гепатитом А постоянно превышает показатели у взрослого населения. Определяет уровень детской заболеваемости возрастная группа 3-6 лет, показатель среди них в 2013 г. составил 82,7% на 100 000 населения, в 2014 г. — 77,0%. Заболеваемость среди городского и сельского населения практически уравнялась, показатели составляют соответственно 30,0% и 32,6% на 100 000 населения.
В 2014г. проведено 14 152 исследования объектов внешней среды на антигены вируса вирусного гепатита А, из них положительных — 474 (3,4%); наибольшее число положительных результатов получено при исследовании воды из источников децентрализованного водоснабжения (9,6%) и фекально-бытовых сточных вод (6,4%). Это свидетельствует о широкой циркуляции возбудителя во внешней среде с развитием вспышек в основном водного происхождения в регионах с неудовлетворительным санитарно-коммунальным состоянием.
После изучения анализа заболеваемости вирусным гепатитом А в Российской Федерации и мире, было проведено исследование, направленное на изучение анализа заболеваемости вирусным гепатитом А в городе Балаково и Балаковском районе.
Исследование проводилось на базе ГУЗ СО «Городская больница г.Балаково», инфекционное отделение.
В ходе изучения документации было выяснено, что:
1. Всего за 2011-2015 год переболели вирусным гепатитом А 185 человек (100%) (рис.1):
Рисунок 1. Статистика переболевших людей вирусным гепатитом А за 2011 – 2015 год.
Вывод: Самый высокий процент заболеваемости вирусным гепатитом А приходится на 2012 год.
2. Возраст наиболее подверженный заболеваемости вирусным гепатитом А (рис.2):
• До 30 лет — 120 человек (65%);
• После 30 лет — 65 человек (35%)
Рисунок 2. Статистика заболеваемости вирусным гепатитом А по возрасту.
Вывод: Возраст до 30 лет значительно превышает заболеваемость после 30 лет, в среднем в 2 раза.
3. Заболеваемость вирусным гепатитом А приходится больше на сезон (рис.3)
• Весенне-летний период — 166 человек (90%);
• Осенне-зимний период — 19 человек (10%).
Рисунок 3. Статистика о сезонности заболеваемости вирусным гепатитом А в городе Балаково и Балаковском районе.
Вывод: Именно в летний период происходит массовое заболевание людей, которое из-за длительного инкубационного периода проявляется в виде болезни лишь спустя 2 месяцев и более после заражения.
4. Люди какого пола наиболее подвержены заболеваемости вирусным гепатитом А (рис. 4):
Рисунок 4. Статистика заболеваемости вирусным гепатитом А среди мужчин и женщин.
Вывод: 54%переболевших вирусным гепатитом А являются женщины.
5. Где выше риск заболеваемости вирусным гепатитом А, в селе или городе (рис. 5):
Рисунок 5. Статистика заболеваемости вирусным гепатитом А между населенными пунктами (город – село).
Вывод: Больше половины людей переболевших вирусным гепатитом А приходятся на город.
2.2. Информированность людей о вирусном гепатите А и профилактике этого заболевания
После изучения документации для анализа заболеваемости вирусным гепатитом А, было решено провести исследование на знание людей о заболевании гепатит А и профилактике этого заболевания.
Участникам анкетирования была предложена анонимная анкета, состоящая из 10 вопросов (Приложение 1).
Исследование проводилось среди жителей города Балаково (55 человек), а так же проведен опрос среди родственников (5 человек).
Проанализировав статистические данные, были сделаны выводы, что общая заболеваемость вирусным гепатитом А в период с 2011 по 2015 года не носила ровный характер, пик заболеваемости приходился на период 2012 года.
А так же исходят из ответов анкеты можно сделать вывод, что больше половины опрошенных, а именно 82% знают о заболевании вирусный гепатит А и большинство соблюдают правила личной гигиены, что благотворно влияет на профилактику вирусного гепатита А. Но 30% опрошенных испытывают дефицит знаний и 24% частично о данном заболевании.
Учитывая данные исследования, можно сделать выводы, что необходимо повышение информированности населения по профилактике вирусного гепатита А, и для этого необходимо участие телевидения, СМИ, медицинских работников, педагогов, психологов (телепередачи о данном заболевании, статьи в газетах, распространение памяток, буклетов о данном заболевании, беседы на работах и учебных заведениях о данном заболевании и др).
В дальнейшем, было решено разработать памятку по профилактике вирусного гепатита А, с целью повышения уровня знаний людей о профилактике данного заболевания.
Цель исследовательской работы достигнута, был проведен анализ заболеваемости вирусным гепатитом А. Гепатит А на сегодняшний день — одна из самых распространенных инфекций в мире. Дальнейшее снижение и ликвидация заболеваний гепатитом А продолжает оставаться одной из важных задач органов здравоохранения. Для решения поставленных задач необходима, прежде всего, достаточная подготовка медицинских работников — клиницистов, эпидемиологов, гигиенистов.
источник
Вирусные гепатиты — это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все, же имеют общую черту — это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека и вызывающее ее воспаление. Поэтому вирусные гепатиты разных видов часто объединяются под названием «желтуха» — по одному из наиболее распространенных симптомов гепатита. Эпидемии желтухи были описаны еще в V веке до н.э. Гиппократом, но возбудители гепатита были открыты только в середине прошлого века. Кроме того, необходимо заметить, что понятие гепатит в современной медицине может обозначать не только самостоятельные заболевания, но и один из компонентов генерализованного, то есть затрагивающего организм в целом, патологического процесса. Остановимся подробнее на разных видах вирусных гепатитов.
Гепатит А или болезнь Боткина — это наиболее распространенная форма вирусного гепатита.Его инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков заболевания) составляет от 7 до 50 дней.
Начало заболевания обычно сопровождается высокой температурой, и по некоторым признакам напоминает грипп. Спустя 2 – 4 дня моча больного темнеет, приобретая цвет пива или крепкого чая, а кал, наоборот, становится бесцветным. Потом проявляется желтуха, и ее появлением состояние больного улучшается. Длительность заболевания гепатитом А может варьироваться от 1 недели до 1,5—2-х месяцев, а следующий за болезнью период восстановления иногда растягивается до полугода. Диагноз вирусного гепатита А ставится с учётом симптомов заболевания, анамнеза (то есть учитывается возможность возникновения болезни вследствие контакта с больными гепатитом А), а также данных диагностики.
Из всех форм вирусный гепатит А считается наиболее благоприятным с точки зрения прогноза, он не вызывает тяжелых последствий и часто заканчивается самопроизвольно, не требуя активного лечения. При необходимости, лечение гепатита А проводится успешно, как правило, в условиях больницы. Во время болезни, больным рекомендован постельный режим, назначается специальная диета и гепатопротекторы — препараты защищающие печень.
Наибольшего распространения гепатит А достигает в странах «третьего мира» с их низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни, однако единичные случаи или вспышки гепатита А возможны даже в наиболее развитых странах Европы и Америки. Наиболее характерный путь передачи вируса — это тесные бытовые контакты между людьми и употребление в пищу продуктов или воды, зараженных фекальным материалом. Гепатит А передается в том числе через грязные руки, поэтому чаще всего им заболевают дети. Основная мера профилактики гепатита А — это соблюдение гигиенических норм. Кроме того, детям рекомендована вакцинация от данного вида вирусного гепатита.Гепатит В или сывороточный гепатит — это гораздо более опасное заболевание, характеризующееся сильным поражением печени.
Возбудитель гепатита B — вирус, содержащий ДНК. Наружная оболочка вируса содержит поверхностный антиген — HbsAg, который вызывает образование в организме антител к нему. Диагностика вирусного гепатита В основана на обнаружении в сыворотке крови специфических антител. Вирусный гепатит b сохраняет инфекционность в сыворотке крови при 30–32 градусов по Цельсию в течение 6 месяцев, при минус 20 градусов по Цельсию — 15 лет, после прогревания до плюс 60 градусов по Цельсию — в течение часа, и лишь при 20-минутном кипячении она полностью исчезает. Именно поэтому вирусный гепатит B так распространен в природе.
Заражение может происходить через кровь, а также при половых контактах и вертикальным путем — от матери к плоду. В типичных случаях гепатит В так же, как болезнь Боткина, начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Возможны и такие симптомы, как потемнение мочи и обесцвечивание кала. Могут проявиться и другие симптомы вирусного гепатита В: высыпания, увеличиться печень и селезёнка.
Желтуха для гепатита В малохарактерна. Поражение печени может быть крайне тяжелым и в сложных случаях приводить к циррозу и раку печени.
Лечение гепатита В требует комплексного подхода и зависит от стадии и тяжести болезни. При лечении используются иммунные препараты, гормоны, гепатопротекторы, антибиотики.Для профилактики заболевания применяют вакцинацию, которая проводится, как правило, на первом году жизни. Считается, что длительность поствакцинального иммунитета к гепатиту В составляет не менее 7 лет.Наиболее тяжелой формой вирусного гепатита считается гепатит С или посттрансфузионный гепатит.Инфекция, обусловленная вирусом гепатита C, может развиться у любого человека и наблюдается чаще у молодых людей. Заболеваемость растет.
Посттрансфузионным гепатитом эта болезнь называется из-за того, что заражение вирусным гепатитом С чаще всего происходит через кровь — при переливании крови или через нестерильные шприцы.В настоящее время вся донорская кровь обязательно проходит проверку, на вирус гепатита С. Реже возможен половой путь передачи вируса или вертикальная передача — от матери к плоду.Примерно у 70–80% больных гепатитом С развивается хроническая форма болезни, которая представляет собой наибольшую опасность, так как это заболевание может привести к образованию злокачественной опухоли печени (то есть рака) или циррозу печени.
При сочетании гепатита С с другими формами вирусного гепатита состояние больного может резко ухудшиться, течение болезни может осложниться и привести к летальному исходу. Опасность вирусного гепатита С ещё и в том, что эффективной вакцины, способной защитить здорового человека от инфицирования, в настоящее время не существует, хотя ученые прилагают массу усилий в этом направлении профилактики вирусных гепатитов.
Гепатит D или дельта-гепатит отличается от всех остальных форм вирусного гепатита тем, что его вирус не может размножаться в организме человека обособленно.
Для этого ему нужен «вирус-помощник», которым становится вирус гепатита В. Поэтому дельта-гепатит может рассматриваться скорее не как самостоятельное заболевание, а как осложняющая течение гепатита В, болезнь-спутник. Когда эти два вируса сосуществуют в организме больного, возникает тяжелая форма заболевания, которую врачи называют суперинфекцией. Течение этой болезни напоминает течение гепатита В, но осложнения, характерные для вирусного гепатита В, встречаются чаще и протекают тяжелее. Гепатит Е по своим признакам похож на гепатит А.
Однако, в отличие от других разновидностей вирусных гепатитов, при тяжёлой форме гепатита Е наблюдается выраженное поражение не только печени, но и почек.
Гепатит Е так же, как и гепатит А, имеет фекально-оральный механизм заражения, распространен в странах с жарким климатом и плохим водоснабжением населения, и прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный.Единственная группа больных, для которой заражение гепатитом Е может оказаться роковым — это женщины в последнем триместре беременности. В таких случаях смертность может достигать 9–40% случаев, а плод погибает практически во всех случаях заболевания беременной гепатитом Е.Профилактика вирусных гепатитов данной группы аналогична профилактике гепатита А.Наконец, гепатит G — последний представитель семейства вирусных гепатитов — по своим симптомам и признакам напоминает вирусный гепатит C.
Однако он менее опасен, так как присущее гепатиту С прогрессирование инфекционного процесса с развитием цирроза печени и рака печени, для гепатита G нехарактерно. Впрочем, сочетание гепатитов С и G может привести к циррозу.
Пути заражения, диагностика и симптомы гепатита.
Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего, тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально-оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из-за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения.Этим объясняется наибольшая распространённость этих вирусов в малоразвитых странах.Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G.
Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.
Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:
— Переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01 — 2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов. — Использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространённый путь заражения среди наркоманов.
— Вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.
— Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный» наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.Вирусы гепатитов В, С, D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.
Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома, и, если, нарушение в работе желчевыводящих путей поддаётся терапии, то печёночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80 % случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D.
Печёночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печёночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.
Выздоровление после перенесённого вирусного гепатита длительное. Нередко, болезнь приобретает затяжные формы. Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С, D, сами не болеют, но являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих. Весьма неблагоприятным исходом острого гепатита является его переход в хроническую стадию в основном при гепатите С.Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения, неизбежно приводит к циррозу, а иногда и раку печени. В этом плане, самым тяжёлым заболеванием врачи считают гепатит С: В 70 –80% случаев его острая форма переходит в хроническую, хотя внешних признаков заболевания может и не быть. Более того, у большинства пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен «мнимого выздоровления», при котором данные биохимических анализов крови приходят в норму. Этот феномен длится от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, и этот период пациенты могут ошибочно принимать за выздоровление. Это диктует необходимость длительного и регулярного наблюдения больных и обязательного проведения специфической терапии. Гепатит С небезосновательно сравнивают по тяжести со СПИДом.
Но самое тяжёлое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза.
Цирроз возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие циррозa создает препятствия для нормального кровотока в печени. Кровь вынуждена искать дополнительные обходные пути, что приводит к расширению кровеносных сосудов в области пищевода и желудка.
Эти расширенные кровеносные сосуды называются варикозными венами, они растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложкой врачебной помощи. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени — асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который внешне проявляется увеличением живота в размерах. Иногда, у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше!
Профилактика вирусных гепатитов
Все формы вирусного гепатита в настоящее время успешно диагностируются и при раннем начале лечения в большинстве случаев излечиваются. Впрочем, нельзя пренебрегать профилактикой гепатитов, которая в некоторых случаях сводится к своевременной вакцинации. Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.
Не следует употреблять некипячёную воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А, передача которого связана с загрязнением пищи фекалиями больного человека. Великое правило «Мойте руки перед едой» – залог здоровья и в данном случае.
В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С – в первую очередь с кровью.
В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.
В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.
Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём – от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца – это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.
Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.
В настоящее время практика здравоохранения располагает эффективными вакцинами только против гепатитов А и В. Ведутся интенсивные исследования по разработке вакцины против гепатита С, но они находятся на начальном этапе, т.к. высокая изменчивость вируса и отсутствие эффективной ответной выработки защитных антител после перенесенного гепатита С затрудняют проведение этих исследований. В связи с этим, вовремя начатое лечение гепатита С может предотвратить развитие тяжелых прогрессирующих изменений в ткани печени, что безусловно повысит качество жизни пациента.
Обезопасить себя от заболевания гепатитом А несложно – одна прививка обеспечивает защиту на срок более 1 года. Вторая доза через 6 – 12 мес. после первичной обеспечивает долгосрочную защиту. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс – 3 прививки по схеме 0, 1 и 6 мес. Детям вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Планово против гепатита А вакцинируют медицинских работников, персонал детских дошкольных учреждений, работников сферы обслуживания (прежде всего занятых в предприятиях общественно питания, на водопроводных и канализационных сооружениях);
выезжающих в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (Ближний Восток, Африка, Латинская Америка, Индонезия);
При возникновении аварий на водопроводных и канализационных сооружениях (попадание сточных вод в водопроводную сеть) вакцинации против гепатита А подлежит население, которое пользовалось данной водопроводной магистралью.
С 1981 года в мире использовано более 1 миллиарда доз вакцин против гепатит В при отличных показателях безопасности и эффективности, вакцина является 95% эффективной в предотвращении развития хронического носительства вируса гепатита В. Вакцина против гепатита В – первая противораковая вакцина, поскольку хронические носители вируса гепатита в подвержены высокому риску смертности в следствии цирроза и рака печени. Ввиду выдающейся важности вакцины против гепатита В Всемирная Ассамблея здравоохранения рекомендовала в 1992 году всем странам включить прививки против вируса гепатита В в национальные календари прививок. На сегодняшний день 100 стран ввели вакцинацию против гепатита В в национальные календари прививок. В дополнение, во многих индустриально развитых странах проводится вакцинация подростков. В некоторых штатах США поголовно вакцинируют новорожденных.
В национальный календарь профилактических прививок вакцина против гепатита В включена с 1996 года.Согласно Национального календаря профилактических прививок первую вакцинацию против вирусного гепатита В проводят новорожденным в первые 12 часов жизни, вторую – в возрасте 1 мес, третью – в 6 мес.
Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 месяцев.
Поствакцинальные реакции при применении вакцины редки. В 3,5-5% случаев возможны незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, жалобы на недомогание, усталость, боль в суставах, боль в мышцах, головную боль, головокружение, тошноту. Указанные реакции развиваются в основном после первых двух инъекций и проходят через 2-3 дня. У особо чувствительных возможно развитие аллергических реакций немедленного типа, поэтому за привитым необходимо медицинское наблюдение в течение 30 мин.Противопоказания: повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения (иммунизацию проводят не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии)), декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких, беременность.
источник
Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года Дорогие друзья! Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени». Лекторы: Маевская Марина.
Дата проведения: 19 сентября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности». Лектор: Маевская Марина.
Дата проведения: 15 октября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Реабилитация пациента с алкогольной болезнью печени». Лектор: Маевская Марина.
Мы в социальных сетях
Обращаем Ваше внимание, что для членов нашего общества доступен дополнительный раздел «Материалы для членов РОПИП». Для доступа к данному разделу необходимо войти на сайт под своим логином/паролем. Подробнее о членстве смотрите в разделе «ВСТУПИТЬ в РОПИП»
Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года
Дорогие друзья!
Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени».
Лекторы: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.
Горожанина Анастасия Александровна, врач-кулинар, выпускница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Профессиональный повар — National Vocational Qualifications chef, Москва, Россия
Дата проведения: 23 сентября 2019 года
Дорогие друзья!
Приглашаем Вас принять участие в интернет-конференции на тему «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике».
Лектор: Ивашкин Владимир Трофимович, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, президент Российского общества по изучению печени, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, Москва, Россия.
Дата проведения: 19 сентября 2019 года
Дорогие друзья!
Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности».
Лектор: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.
Дата проведения: 15 октября 2019 года
Дорогие друзья!
Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Реабилитация пациента с алкогольной болезнью печени».
Лектор: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.
источник
источник