Вирусный гепатит с показание для лечения

Терапия аналогами нуклеоз(т)идов

Аналоги нуклеоз(т)идов, назначаемые при гепатите В, делятся на 3 группы: L-нуклеозиды, включая ламивудин и телбивудин; нециклические фосфонаты нуклеозидов, включая тенофовир и адефовир; и аналоги дезоксигуанозина, включая энтекавир. Мутации, возникающие в результате применения препарата одной группы, приводят, по крайней мере, к некоторой устойчивости организма к другим препаратам этой группы, в некоторых случаях снижая чувствительность и к препаратам других групп. Выбор лекарственного средства для начальной терапии должен основываться на противовирусной активности и риске развития устойчивости к препарату. В табл. 2 приводится сравнение частоты ответа, а также устойчивости организма к 5 зарегистрированным аналогам нуклеоз(т)идов. Энтекавир, телбивудин и тенофовир обладают более мощной противовирусной активностью, несколько меньше у ламивудина и затем адефовира. Энтекавир и тенофовир имеют более высокий генетический барьер развития устойчивости (частота развития устойчивости к препарату ниже), затем следуют адефовир, телбивудин и ламивудин. Гистологическим улучшением считали снижение оценки по шкале некроза и воспаления на >2 балла и отсутствие ухудшения по шкале фиброза.

Все 5 зарегистрированных аналогов нуклеоз(т)идов характеризуются хорошей переносимостью, но, как и при использовании других аналогов нуклеоз(т)идов, существует потенциальный риск развития митохондриальной токсичности и лактат-ацидоза. О необходимости сохранять бдительность свидетельствует недавнее изъятие с рынка клевудина, в число побочных действий которого вошли митохондриальная токсичность и мио-патии [31, 32]. Нефротоксическое действие адефовира и тенофовира было выявлено у 3% пациентов через 3—5 лет непрерывного назначения [33, 34]. При этом наблюдалось развитие дисфункции почечных канальцев, синдром Фанкони (Fanconi). Применение телбивудина на протяжении более чем 3 лет сопровождалось миалгией/миозитом и периферической нейропатией у 1,4 и 0,28% пациентов соответственно. Риск развития периферической нейропатии существенно возрастал у пациентов, получавших комбинированную терапию телбивудином и пегинтерфероном (18,75%) [35, 36]. Недавнее исследование показало, что назначение энтекавира пациентам с декомпенсацией функций печени сопровождается высокой частотой развития лактат-ацидоза [37].

Аналоги нуклеоз(т)идов наилучшим образом подходят пациентам с декомпенсацией функции печени, противопоказаниями к назначению интерферона и пациентам, согласным на длительный прием препарата. Из 5 зарегистрированных препаратов наилучшим профилем эффективности, безопасности и лекарственной устойчивости обладают энтекавир и тенофовир. Энтекавир предпочтительнее назначать пациентам с повышенным риском развития почечной недостаточности, а тенофовир — молодым женщинам (в том числе желающим забеременеть), а также пациентам, получавшим в прошлом ламивудин. Ламивудин и телбивудин не следует назначать при проведении первой линии терапии по причине высокой частоты лекарственной устойчивости. Адефовир практически полностью вытеснен тенофовиром из-за слабой противовирусной активности.

Интерферон противопоказан пациентам с декомпенсированным циррозом печени по причине риска развития тяжелого сепсиса и прогрессирования печеночной недостаточности [38, 39]. Также не рекомендуется назначать его пациентам с тяжелыми обострениями хронического вирусного гепатита В, острой печеночной недостаточностью и пациентам, получающим имму-носупрессивную или химиотерапию. Интерферон можно назначать пациентам с компенсированным циррозом, нормальной синтетической функцией печени и отсутствием признаков портальной гипертензии. В крупном регистре клинических исследований пегИФН-а2а наблюдались всплески повышения активности АЛТ (>5 раз выше верхней границы нормы), которые не приводили к печеночной декомпенсации, несмотря на то что у 18% пациентов с Н BeAg-положительным и 31% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших монотерапию пегИФН, был выявлен выраженный фиброз или компенсированный цирроз [40, 41].

Таблица 2. Частота ответа на терапию зарегистрированными препаратами НВеАд-положительного и НВеАд-отрицательного гепатита В* [2]

Примечание. ВГВ — вирус гепатита В; * — биопсию печени выполняли на 24-й неделе после прекращения терапии; ** — временная точка, в которой оценивали ответ в годах; * * * — оценку проводили после отмены терапии.

В нескольких исследованиях проводилось изучение прогностических факторов положительного ответа на терапию пегилированным интерфероном с целью более точного выбора группы пациентов. В ретроспективном анализе обобщенных данных о 721 пациенте, включенном в 2 исследования пегИФН 111 фазы, прогностическими факторами положительного ответа на терапию у пациентов с Н Be Ag-положительным гепатитом были высокая активность AJ1T, низкий уровень ДНК вируса гепатита В, женский пол, более пожилой возраст и отсутствие предшествующей терапии интерфероном. Наилучшие исходы были достигнуты у пациентов, инфицированных вирусом с генотипом А, высокой активностью AJ1T или низким уровнем ДНК вируса, а также пациентов, инфицированных вирусами генотипа В или С с высокой активностью AJIT и низким уровнем ДНК вируса [42].

Интерферон отличается от аналогов нуклеоз-(т)идов тем, что он обладает иммуномодулирую щим и противовирусным эффектом, что может обеспечивать более высокую частоту исчезновения HBsAg и более продолжительную вирусную супрессию [42, 43]. Спустя 3 года после лечения у 28% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших пегИФН, уровень ДНК вируса гепатита В составил 10 000 копий/мл и менее против 15% пациентов, получавших лами-вудин (/7=0,039). Кроме того, у 8,7% пациентов, получавших пегИФН, было выявлено исчезновение HBsAg. В группе ламивудина подобный эффект не был достигнут ни у одного из пациентов [43].

Эти данные свидетельствуют о том, что лучшими кандидатами для терапии интерфероном служат молодые пациенты без сопутствующих соматических или психиатрических заболеваний, отказывающиеся от длительного приема препаратов. У пациентов с HBeAg-положительным гепатитом следует учитывать генотип вируса и назначать интерферон в случае, если выявлен генотип А [42].

Комбинированная терапия была предложена на случай развития аддитивной или синергичной противовирусной активности, а также в целях профилактики развития устойчивости к противовирусным препаратам. В большинстве клинических исследований комбинированной терапии в качестве аналога нуклеоз(т)идов применяли ламиву-дин. Результаты исследований показали, что комбинация ламивудина ни с пегИФН, ни с другими аналогами нуклеоз(т)идов не имеет явного преимущества над монотерапией в отношении скорости и степени вирусной супрессии. Основным преимуществом этих комбинаций служит снижение частоты развития устойчивости к ламивудину. Устойчивость к энтекавиру или тенофовиру при проведении монотерапии возникает редко.

Комбинация пегИФН и аналога нуклеоз(т)ида

По сравнению с монотерапией пегИФН добавление ламивудина приводило к более выраженной вирусной супрессии.

>Но это преимущество не сохранялась после прекращения терапии [40, 41, 44]. Комбинация пегИФН и ламивудина также сопровождалась более низкой частотой развития устойчивости к ламивудину по сравнению с монотерапией лами-вудином, при этом устойчивость к ламивудину не наблюдалась у пациентов, прошедших курс монотерапии пегИФН. Клиническое исследование комбинированной терапии пегИФН и телбивудином было прекращено по причине более высокой частоты развития периферической нейропатии. В настоящее время продолжаются клинические исследования комбинированной терапии пегИФН и энтекавиром с одновременным или этапным назначением 2 препаратов и различной продолжительностью приема энтекавира.

Комбинированная терапия нуклеоз(т)идами

Все зарегистрированные в настоящее время пероральные препараты, назначаемые для лечения гепатита В, действуют на полимеразу вируса. Кроме того, мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также повлиять на развитие устойчивости к другим. Проведенные до настоящего времени клинические исследования комбинированной терапии аналогами нуклеоз(т)идов показали отсутствие аддитивной или синергичной противовирусной активности и снижение (но не полное исчезновение) устойчивости к ламивудину.

Исследование II фазы, сравнивающее действие комбинации телбивудина и ламивудина с монотерапией телбивудином или ламивудином, показало, что комбинированная терапия обладала такой же или меньшей эффективностью, чем монотерапия телбивудином [45]. Такой результат, вероятно, обусловлен тем фактом, что телбивудин и ламиву-дин представляют собой L-нуклеозиды и мутации против одного препарата вызывают перекрестную устойчивость к другому.

В другом исследовании сравнивалось действие комбинации ламивудина и адефовира с монотерапией ламивудином. В исследование вошло 115 пациентов с HBeAg-положительным гепатитом [46]. Начальное снижение уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке между группами не отличалось. На 104-й неделе исследования доля пациентов с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке и сероконверсией по HBeAg также была сопоставимой. У пациентов в группе комбинированной терапии отмечалась значительно меньшая частота устойчивости к ламивудину (15%), чем в группе монотерапии ламивудином (43%). Высокая частота устойчивости к ламивудину в группе комбинированной терапии была неожиданной и, вероятно, связана со слабой противовирусной активностью адефовира.

Наблюдение пациентов в ходе терапии позволяет оценить ответ на лечение, переносимость препарата и приверженность лечению. Все пациенты во время проведения терапии и, по крайней мере, в течение 24 нед после ее отмены должны находиться под пристальным наблюдением врача на случай возможного обострения гепатита (обусловленного реактивацией вируса), что требует немедленного возобновления лечения. Долгосрочное наблюдение необходимо для выявления поздних обострений, оценки продолжительности ответа и частоты исчезновения HBsAg. Наблюдение на предмет печеночно-клеточного рака должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями даже у пациентов с сохраняющейся на фоне терапии вирусной супрессией или стойким вирусологическим ответом после ее отмены.

Пациенты, получающие пегилированный интерферон, должны проходить клинический осмотр с интервалом раз в 12—24 нед. Общий анализ крови и функциональные печеночные тесты следует выполнять сначала каждые 4, а затем каждые 4—12 нед. Каждые 12 нед следует определять уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Уровень тиреоидных гормонов контролируют каждые 12 нед во время лечения и каждые 24 нед после его прекращения. Наличие HBeAg и анти-НВе антител необходимо определять каждые 12—24 нед у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом. Наличие HBsAg контролируют каждые 24—48 нед. Ретроспективный анализ пациентов, получавших пегИФН, показал, что снижение титра HBsAg в первые 12—24 нед служит прогностическим фактором долгосрочной вирусной супрессии и исчезновения HBsAg [47]. Аналогично снижение титра HBeAg служило прогностическим фактором его исчезновения для пациентов, у которых HBeAg до начала лечения не выявлялся [48]. Эти данные свидетельствуют о том, что контроль титра HBeAg или HBsAg может помочь в оценке продолжительности терапии и выявлении пациентов с низкой вероятностью выявления положительного эффекта в случае дальнейшего применения интерферона. Однако данное предположение требует дополнительных исследований.

Пациенты, получающие терапию аналогами нуклеоз(т)идов, должны проходить клинический осмотр каждые 24 нед, при этом подчеркивается необходимость приверженности терапии. Уровень ДНК вируса гепатита В и активность AJIT в сыворотке следует контролировать через 12 и 24 нед и затем каждые 12—24 нед. У пациентов с субопти-мальным вирусологическим ответом может быть получен положительный эффект в случае добавления второго препарата. Такой подход основан на опыте применения ламивудина и телбивудина — препаратов, характеризующихся более высокой частотой развития устойчивости к ним. Между тем применимость такой стратегии и критерии субоп-тимального ответа у пациентов, получающих энте-кавир или тенофовир, не установлены. Определение HBeAg и анти-НВе антител следует проводить каждые 24—48 нед у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом до начала лечения. У пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом уровень HBsAg необходимо контролировать ежегодно. У пациентов, получающих адефовир или тенофовир, необходимо контролировать уровень сывороточного креатинина каждые 24 нед (или чаще, если речь идет о пациентах более старшего возраста или повышенном риске развития почечной недостаточности).

В идеале противовирусную терапию следует проводить до исчезновения HBsAg. Однако вероятность этого события низка и составляет около 3—5% через 3—5 лет терапии аналогами нуклеоз(т)идов и 5—10% через 5 лет проведения курса терапии пегилированным интерфероном.

ПегИФН назначают ограниченным курсом, поскольку его иммуномодулирующие эффекты могут сохраняться и после прекращения терапии. На основании результатов клинических исследований III фазы рекомендуемая продолжительность терапии составляет 48 нед для пациентов с HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным гепатитом. В настоящее время проводятся исследования, которые позволят установить, достаточно ли более короткого курса терапии для пациентов с HBeAg-положительным гепатитом и такими «смягчающими обстоятельствами», как вирус с генотипом А, высокая активность AJIT и низкий уровень ДНК вируса гепатита В. Недавние исследования показали, что мониторинг титра HBsAg позволяет выявить популяцию пациентов с медленным ответом, у которых может быть получен положительный эффект от более длительной терапии, а также пациентов, не отвечающих на лечение, продолжение которого становится бесполезным. Но данный подход все еще требует подтверждения данными новых исследований.

Аналоги нуклеоз(т)идов назначают до достижения желаемой конечной точки. Пациентам с декомпенсированным циррозом рекомендуется пожизненная терапия в виду риска развития фатального обострения после ее отмены. Пациентам с компенсированным циррозом некоторые эксперты также рекомендуют проведение пожизненной терапии. Учитывая данные, указывающие на обратное развитие фиброза или цирроза у пациентов с сохраняющейся после 3—5 лет проведения противовирусной терапии вирусной супрессией, можно рекомендовать прекращение терапии пациентам с подтвержденным обратным развитием цирроза и исчезновением HBsAg (при условии тщательного наблюдения и возможности немедленного возобновления терапии в случае биохимического или клинического обострения).

Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD, Association for the Study of Liver Diseases), у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом без прогрессирующего цирроза лечение следует продолжать до достижения сероконвер-сии по HBeAg (HBeAg-отрицательный, анти-НВе антитела положительные, ДНК вируса гепатита В в сыворотке не определяется) и прекращать только после 6 мес проведения дополнительной терапии [8]. Многие эксперты подвергают сомнению валидность использования сероконверсии по HBeAg в качестве терапевтической конечной точки, ссылаясь на то, что у некоторых пациентов сохраняется виремия после сероконверсии по HBeAg, а после прекращения лечения до 50% пациентов вновь становятся HBeAg-положительными. Эти аргументы указывают на то, что многие пациенты переходят в фазу неактивного носительства и остаются в ней месяцами, годами и десятилетиями после сероконверсии по HBeAg. Таким образом, прекращение терапии у пациентов, завершивших консолидацию терапии после достижении сероконверсии по HBeAg, имеет смысл только в том случае, если они продолжают наблюдаться.

Для пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом без прогрессирования в цирроз терапевтическая конечная точка не установлена. Обострение нередко возникает у пациентов, завершивших 2-летний курс терапии с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, наблюдавшемся на протяжении по крайней мере 1 года [49]. Предварительные данные, полученные в одном небольшом исследовании, указывают на то, что среди 33 пациентов, прекративших терапию адефовиром (через 4—5 дет, с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В, по крайней мере, в течение 3 лет) у 18 отмечалась стойкая клиническая ремиссия, а у 9 исчез HBsAg на протяжении в среднем 5 лет после отмены терапии [50]. При этом у всех пациентов вскоре после прекращения лечения отмечался вирусологический рецидив. Но в ходе последующего наблюдения (после отмены терапии) уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке снижался до низкого или неопределимого. Для подтверждения этих данных и выявления прогностических факторов развития стойкой клинической ремиссии необходимо проведение дополнительных исследований. Эта информация может помочь в выборе пациентов, которым можно прекратить терапию, что избавит их от необходимости пожизненного приема препаратов.

источник

Так ли страшен вирусный гепатит С, как об этом кричат заголовки? Гепатит сегодня лечится успешней простатита!

Сегодня мы попытаемся простым языком ответить на вопрос «гепатит – что же это такое?» Вообще, гепатит – это довольно общее название болезней печени. Гепатиты бывают самого различного происхождения:

• вирусный
• бактериальный
• токсический (лекарственный, алкогольный, наркотический, химический)
• генетический
• аутоминунный

В этой статье мы будем говорить только о вирусных гепатитах, которые, к сожалению, довольно распространены и признаны социально значимыми болезнями, которые приводят к повышенной смертности и потере трудоспособности. Самую большую опасность вирусные гепатиты представляют из-за бессимптомного длительного течения вплоть до запущенных стадий. Поэтому, несмотря на появление нового поколения лекарств, вирусные гепатиты представляют серьезную проблему, так как уже на стадии цирроза печени, последствия зачастую имеют необратимый характер.

Как мы уже писали выше, гепатит может быть вызван, как вирусом, так и другой причиной. Каким же вирусом может быть вызван гепатит? Вирусов, вызывающих гепатит печени несколько, одним из наиболее опасных являются вирусы гепатита В (HVB) и гепатита С (HCV). В этой статье мы уделим внимание HCV-инфекции. Основные моменты, о которых важно знать:

• Вирус гепатита С (ВГС) может обеспечивать свое существование и репликацию (размножение) только попав в «плодородную почву», которой для него являются клетки печени – гепатоциты. Остальные органы также могут поражаться вирусом, однако этот процесс протекает малоактивно и может вызвать патологию этих органов человека лишь при длительном (десятки лет) течении заболевания.
• Вирус состоит из двух оболочек, которые содержат в себе генетический код в виде РНК и несколько видов белков (протеинов), необходимых для жизненного цикла вируса: протеазы, репликазы и полимеразы.
• При диагностике выявляют более 6 генотипов вируса и несколько подтипов, которые говорят о солидном возрасте HCV инфекции. Различные генотипы локализованы по регионам, в странах СНГ и Европе распространены генотипы 1, 3 и генотип 2. Различные генотипы обладают разной устойчивостью к лечению. Хуже лечится генотип 3. На тактику лечения также иногда важны и поддтипы генотипов (чаще всего обозначаются буквами a, b)
• ВГС характеризуется частотой мутаций, что приводит к возникновению устойчивости к лечению, если во время терапии не удалось подавить инфекцию до конца.

Печень – это самый крупный орган человека, который обеспечивает обмен веществ в организме. Гепатоциты – «кирпичики» печени образуют так называемые «балки», одна сторона которых выходит к кровеносному руслу, а другая – к желчным протокам. Печеночные дольки, которые состоят из балок, содержат в себе, кровеносные и лимфатические сосуды, а также каналы оттока желчи.

При попадании в кровеносную систему человека, вирус достигает печени и попадает в гепатоцит, который, в свою очередь, становится источником производства новых вирионов, которые используют ферменты клетки для своего жизненного цикла. Иммунная система человека обнаруживает пораженные вирусом клетки печени и уничтожает их. Таким образом, клетки печени разрушаются силами иммунной системы. Содержимое разрушенных гепатоцитов попадает в плазму крови, что выражается повышением ферментов АЛТ, АСТ, билирубина в биохимических тестах.

Печень производит необходимые в процессе обмена вещества в организме человека:

• желчь, необходимую для расщепления жиров в процессе пищеварения
• альбумин, который выполняет транспортную функцию
• фибриноген и другие вещества, которые отвечают за свертываемость крови.

Кроме этого, печень накапливает витамины, железо и другие полезные для организма вещества, нейтрализует токсины и перерабатывает всё, что попадает к нам с пищей, воздухом и водой, накапливает гликоген – своеобразный энергетический ресурс организма.

Печень является самовосстанавливающимся органом и заменяет поврежденные клетки новыми, однако, при гепатите печени, сопровождающемся сильным воспалением, которое наблюдается при присоединении токсического воздействия, клетки печени не успевают восстанавливаться, а вместо них образуются рубцы в виде соединительной ткани, которые вызывают фиброз органа. Фиброз характеризуется от минимального (F1) до цирроза (F4), при котором нарушается внутреннее строение печени, соединительная ткань затрудняет кровоток через печень, что приводит к портальной гипертезии (повышению давления в кровеносной системе) — в итоге возникают риски желудочных кровотечений и смерти больного.

Гепатит С передается через кровь:

• контакт с кровью инфицированного человека (в больницах, стоматологии, тату-салонах, косметических кабинетах)
• в быту гепатит С передается также только при контакте с кровью (использование чужих лезвий, маникюрных инструментов, зубных щеток)
• при травмах, связанных с кровотечением
• при половых контактах в случаях, связанных с нарушением слизистых покровов партнеров
• при родах от матери ребенку, если кожные покровы малыша контактировали с кровью матери.

Гепатит С не передается

• воздушно-капельным путем (в общественных местах при кашле, чихании, купании и т.д.)
• при объятиях, рукопожатии, пользовании общей посудой, пищей или напитками.

Сегодня ученым не удалось создать вакцину от гепатита С, в отличии от вакцин для гепатита А и В, однако есть несколько перспективных исследований в этой области. Поэтому для того, чтобы не заболеть, нужно выполнять ряд профилактических мер:

• избегать контакта Ваших кожных покровов с чужой кровью, даже высохшей, которая может оставаться на медицинских и косметологических инструментах
• применять презервативы при сексуальных контактах
• женщины, планирующие беременность, должны пройти лечение до родов
• пройти вакцинацию от гепатитов А и B.

Услышав о гепатите С, многие пытаются найти его симптомы у себя, однако нужно знать, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Симптомы в виде желтухи, потемнения мочи и осветления кала могут проявляться только лишь на стадии цирроза печени, ит то – далеко не всегда. При подозрении на заболевание в первую очередь нужно сделать анализ на антитела к гепатиту методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если он окажется положительным, то для подтверждения диагноза требуется дальнейшее обследование.

Если анализ на гепатит отрицательный, то это не значит, что можно успокоиться, так как в случае «свежей» инфекции анализ может быть ошибочным, так как антитела не вырабатываются мгновенно. Чтобы полностью исключить гепатит, нужно повторить тест через 3 месяца.

В первую очередь нужно проверить есть гепатит или нет, так как антитела могут остаться и после выздоровления. Для этого нужно сделать анализ на сам вирус, который называется «качественный тест на РНК вируса гепатита С методом ПЦР». Если этот тест положительный – то гепатит С есть, если отрицательный – то нужно будет повторить его через 3 и 6 месяцев, чтобы полностью исключить инфекцию. Также рекомендуется сделать биохимический анализ крови, который может указать на воспаление в печени.

Во-первых, примерно у 20% инфицированных гепатит С заканчивается выздоровлением, у таких людей в течение жизни обнаруживаются антитела к вирусу, однако самого вируса в крови нет. Таким людям лечение не требуется. Если же вирус все-таки определяется и имеются отклонения в биохимических показателях крови, немедленное лечение показано далеко не всем. У многих HCV-инфекция в течение нескольких лет не вызывает серьезных проблем с печенью. Однако все больные должны пройти противовирусную терапию, в первую очередь это касается тех, у кого имеется фиброз печени или внепеченочные проявления гепатита С.

При длительном течении гепатита С (обычно это 10-20 лет, однако возможны проблемы и через 5 лет) развивается фиброз печени, который может привести к циррозу печени, а затем – к печеночному раку (ГЦК). Скорость развития цирроза печени может увеличиться при употреблении алкоголя и наркотиков. Кроме этого длительное течение болезни может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, не связанные с печенью. Нам часто задают вопрос – «Умру ли я, если не буду лечиться?». В среднем от момента инфицирования до смерти от цирроза или рака печени проходит от 20 до 50 лет. За это время можно умереть от других причин.

Диагноз «цирроз печени» (ЦП) — сам по себе не приговор. ЦП имеет свои стадии и, соответственно, прогнозы. При компенсированном циррозе практически нет симптомов, печень несмотря на изменения структуры, выполняет свои функции, а больной не испытывает жалоб. В анализе крови могут наблюдаться снижение уровня тромбоцитов, а УЗИ определяет увеличение печени и селезенки.

Декомпенсированный цирроз проявляется снижением синтетической функции печени, выраженной тромбоцитопенией, снижением уровня альбумина. У больного может скапливаться жидкость в брюшной полости (асцит), появляться желтуха, отекают ноги, появляются признаки энцефалопатии, возможны внутренние желудочные кровотечения.

Тяжесть цирроза, как и его прогноз, принято оценивать по баллам системы Чайлд Пью:

Сумма баллов:

• 5–6 соответствует классу цирроза печени А;
• 7–9 баллов — B;
• 10–15 баллов — C.

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 месяца.

На скорость появления цирроза печени влияют:

1. Возраст больного. Если инфекция произошла в возрасте после сорока лет, то болезнь прогрессирует быстрее
2. У мужчин цирроз развивается быстрее, чем у женщин
3. Злоупотребление алкоголем значительно ускоряет цирротический процесс
4. Лишний вес приводит к ожирению печени, что ускоряет фиброз и цирроз органа
5. Генотип вируса также влияет на патологический процесс. По некоторым данным, третий генотип – самый опасный в этом плане

Ниже приведена диаграмма скорости развития цирроза у больных гепатитом С

Важно знать, что заражение при половых контактах происходит редко, поэтому, как правило, женщина беременеет от инфицированного партнера, при этом не происходит ее инфицирования. Если же больна будущая мама, то риск передачи инфекции ребенку при родах составляет 3-4%, однако он может быть выше у мам с ко-инфекцией ВИЧ или некоторыми другими инфекционными заболеваниями. Также на риск инфекции влияет концентрация вируса в крови у больного человека. Лечение до беременности исключит риск заболевания ребенка, при этом беременность должна наступать лишь после 6 месяцев от окончания терапии (особенно если в схеме лечения присутствовал рибавирин).

При гепатите не стоит чрезмерно нагружать организм, хотя никаких прямых доказательств влияния занятиями спортом на течение болезни нет. Большинство врачей рекомендуют умеренные занятия спортом – плавание в бассейне, пробежки, йога и даже силовые тренировки с адекватным подходом. Желательно исключить травматические виды спортf, при которых может произойти нарушение кожных покровов больного человека.

источник

Гепатит С – недуг инфекционной природы, который возникает в результате инфицирования вирусом гепатита и приводит к повреждению клеток печени. Примерно в 70-80% случаев острый гепатит перетекает в хроническую форму.

Эта болезнь коварна своими осложнениями – если вовремя не приступить к лечению, возможно развития цирроза печени, а в самых запущенных случаях – рака печени. Здоровые печеночные клетки замещает соединительная ткань, в результате чего орган перестает выполнять свои функции и умирает.

Своевременно проведенный курс антивирусной терапии в 50-90% случаев приводит к выздоровлению и сводит на нет риск развития цирроза печени. Хоть гепатит С заболевание с обширной симптоматикой, требующее длительного лечения, важно знать, что это не смертельный приговор. С вирусом можно жить, крайне опасными являются лишь осложнения (см. сколько живут с гепатитом С).

По данным ВОЗ в мире инфицированы 150-185 млн. человек, 350 000 ежегодно погибает от осложнений, вызванных гепатитом С. В России до сих пор не ведется официальная статистика и эксперты предполагают, что около 2,5 % населения являются носителями вируса, что составляет 5-7 млн. россиян — это эпидемия, о которой долгое время умалчивали. У кого заболевание выявлено — это вершина айсберга, в 5-6 раз больше носителей вируса, которые не подозревают о том, что инфицированы и являются источниками инфекции, поскольку вирус никак себя не проявляет. Узнают они об этом случайно перед хирургическим вмешательством, во время беременности и пр.

Эффективное лечение гепатита С предусматривает:

• Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
• Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
• Устранение или уменьшения количества вируса в организме.

Гепатит не всегда требует незамедлительного лечения, поскольку в 5% случаев возможно полное самоизлечение от гепатита С благодаря мощной иммунной реакции организма. При этом в крови остаются лишь специфические антитела. То есть иммунная система полностью побеждает вирус и повторная его активация не происходит, даже при значительном снижении иммунитета в будущем.

Поэтому при обнаружении вируса в крови, только специалист может определить, нуждается ли пациент в активной терапии и какие методы лечения следует применить. Это очень индивидуально, и зависит от ряда факторов:

• Возраста
• Пола
• Длительности заболевания
• Генотипа вируса
• Длительности процесса
• Генетической склонности к фиброзообразованию (быстрому развитию цирроза печени)

Последний пункт особенно важен для выбора и назначения методов терапии. Для определения склонности к быстрому развитию цирроза, проводиться анализ на следующие иммуногенетические маркеры:

• цитокины
• иммунорегуляторные белки
• факторы фиброгенеза

Определив фактор риска развития цирроза, можно приступать к назначению терапии. Чем выше фактор риска, тем быстрее должно быть назначено лечение. С появлением методики определения фактора риска развития цирроза, диагностировать поражения печени стало значительно проще.

Раньше склонность к развитию фиброза печени оценивали по наличию в роду пациента больных циррозом печени. Лечение гепатита отнюдь не бесплатное и требует больших финансовых расходов.

Лечение этого коварного вируса на сегодняшний день очень дорогостоящее. Требуется от 50 тысяч до 700 тысяч рублей в зависимости от типа вируса, срок лечения от 3 месяцев до года. Особенно трудно поддается терапии 1b-генотип и в половине случаев возникают рецидивы. Лечение более эффективными новейшими препаратами еще более дорогое — 40-100 тысяч долларов на курс терапии.

К примеру, еженедельная ампула 1 только препарата при 1-генотипе обходится в 7-10 тысяч руб. плюс 3-4 тысячи в месяц на таблетированные формы препаратов. Итого на курс лечения пациенту требуется 500 -700 тысяч рублей с учетом платных анализов, исследований и тестов (см. стоимость лечения гепатита С в России равна цене иномарки или недорогой квартиры в не крупном городе).

Во многих регионах страны в 2007–2009 г. действовала федеральная гос. программа бесплатного лечения хронического гепатита С, чтобы воспользоваться ею, следовало пройти немало бюрократических процедур, поэтому могли бесплатно лечиться лишь 5-10% нуждающихся граждан страны. Но с 2010 года финансирование прекратилось и сейчас эта программа продолжает действовать только для лечения больных гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Черный юмор у пациентов по этому поводу: «чтобы получить бесплатное лечение от гепатита, надо ВИЧ где-то подхватить».

Не лучшая ситуация сегодня и с внедрением современной диагностики, к примеру, новейшее исследование фибросканирования печени (Эластометрия) по эффективности приближается к биопсии печени, и главное, совершенно безболезненно для пациента. Однако даже в Москве таких неинвазивных аппаратов всего 7-8 (фибросканов). Это в столице, а что говорить о регионах, хорошо, если он есть хотя бы один на областной центр. И дело даже не в стоимости аппарата — фиброскан дешевле хорошего аппарата УЗИ (для сравнения хороший УЗИ аппарат около 200 тыс. евро, фиброскан 130 тыс. евро).

В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов:

• Степени поражения печени
• Наличии сопутствующих заболеваний
• Потенциальных рисков развития нежелательных явлений
• Вероятности успеха
• Готовности пациента приступить к терапии

Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса.

Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным. Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.

Больше шансов на положительные признаки ответа на комбинированную терапию гепатита С у лиц:

• Европейская раса
• Женский пол
• Вес менее 75 кг
• Возраст моложе 40 лет
• Низкая резистентность к инсулину
• Отсутствие признаков выраженного цирроза печени

Большинство врачей применяют комбинированную схему лечения гепатита, так называемую двойную терапию – комбинацию интерферона, который активно борется с вирусом и рибавирина, который усиливает действие интерферона.

Пациенту ежедневно, или раз в три дня вводят интерферон короткого действия, и раз в неделю — интерферон длительного действия (пегилированный интерферон), в комбинации с рибавирином (применяется ежедневно в виде таблеток). В зависимости от типа вируса, курс составляет 24 или 48 недель. Лучше всего на терапию реагирует генотип 2 и 3 – успех лечения составляет 80-90%.

При 1-ом генотипе комбинированная терапия успешна в 50% случаев. Если у пациента есть противопоказания к комбинированной терапии, назначается монотерапия интерфероном-альфа. В этом случае курс терапии длится 12-18 месяцев. Продолжительная монотерапия интерфероном-альфа снижает вирусную нагрузку в 30-50% случаев.

Есть категории людей, которым комбинированное лечение гепатита С противопоказано:

• дети в возрасте до 3 лет
• беременные женщины
• люди с пересаженными органами
• люди с индивидуальной непереносимостью рибавирина и интерферона
• пациенты с повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреозом)
• больные с сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, хроническим обструктивным заболеванием легких, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

На сегодняшний день комбинированная терапия интерфероном и рибавирином является наиболее успешной в лечении гепатита С 2-го и 3-го генотипов. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, о которых необходимо знать:

Применение рибавирина может привести к анемии – уменьшению количества красных кровяных клеток. Уровень падения гемоглобина напрямую связан с дозой рибавирина. При клинических исследованиях уровень гемоглобина значительно снижался у 15-22% пациентов. Почему так происходит, пока неизвестно. Снижение дозы рибавирина отрицательно сказывается на лечении, поэтому пациентам с анемией назначают препараты железа.

• Нарушения функций щитовидной железы

К нарушению функций щитовидной железы приводит пегилинированный интерферон. Он может вызывать как повышенную, так и пониженную активность щитовидки. Во время лечения и последующие полгода необходимо следить за работой щитовидной железы, поскольку противовирусная терапия может привести к необратимым нарушениям ее функций.

Противовирусная терапия может привести к умеренному выпадению волос. Это сильно заметно при мытье или расчесывании волос. Выпадение волос симптом временный, после завершения терапии рост волос возобновляется (см. причины выпадения волос у женщин).

В начале терапии могут появится симптомы, напоминающие грипп. Пациента начинает беспокоить головная боль, озноб, жар, слабость, боль в мышцах. Обычно такие симптомы появляются через 2-24 часа после инъекции интерферона. К середине курса лечения интенсивность побочных эффектов обычно снижается. Выраженность побочных эффектов можно снизить, если делать инъекции интерферона на ночь. Двойная терапия приводит к обезвоживанию организма, поэтому рекомендуется пить больше воды, сбалансированно питаться и давать легкую физическую нагрузку.

Многие пациенты, проходящие курс комбинированной терапии жалуются на бессонницу (см. как быстро уснуть). Об этом следует сразу сообщить доктору, так как бессонница значительно ухудшает качество жизни и приводит к раздражительности, повышенной тревожности и депрессии. Рекомендуется строго соблюдать режим сна (ложиться и просыпаться в одно и то же время), прибегать к умеренным физическим нагрузкам, правильно питаться, принимать растительные седативные препараты (валерьяну, пустырник, мелиссу, мяту). Если вышеупомянутые средства оказываются неэффективными, доктор назначает снотворные препараты.

Чаще всего пациенты отказываются от терапии из-за появления нейропсихиатрических симптомов, в частности, депрессии. Она возникает в любой момент, почти в каждом 3 случае, обычно ее признаки появляются в первый месяц терапии — подавленное настроение, апатия, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение либидо, мысли о самоубийстве, чувство безнадежности и безысходности.

Человек перестает получать удовольствие от вещей, ранее приносящих радость. Депрессия лечится сочетанием медикаментозной (антидепрессанты) терапии и немедикаментозной (психотерапия). Основные препараты, назначаемые врачом от депрессии при гепатите С, являются — флюокситин (Прозак), парокситин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Селекса) — ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инъекции пегилированного интерферона (Пегинтрона) могут вызывать раздражение. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, перед уколом следует приложить на кожу лед и обработать ее спиртом. Интерферон для инъекции должен быть комнатной температуры.

Терапия интерфероном и рибавирином может привести к нарушению в работе легких (такому как затрудненное дыхание). При появлении кашля необходимо провести тщательное обследование для исключения пневмонии и фиброза. Затрудненное дыхание может возникнуть в результате анемии, вызванной рибавирином.

У некоторых пациентов может развиться ринопатия. Однако для этого нужны факторы риска, такие как гипертония или сахарный диабет.

Независимо от выбранного метода терапии, схема лечения гепатита С включает гепатопротекторы — препараты природного или синтетического происхождения, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают ее структуру и позитивно влияют на ее функции.

Они не оказывают противовирусного действия, но являются незаменимыми в поддержке клеток печени, ускоряя их регенерацию. Гепатопротекторы изготавливаются на основе силимарина, бессмертника, солянки холмовой, артишока или экстракта печени крупнорогатого скота (Легалон, Карсил, Хофитол, Прогепар, Гепатосан и др. см. список всех гепатопротекторов с оценкой их эффективности).

Действие гепатопротекторов направлено на:

• восстановление гомеостаза в печени
• стимуляцию процессов восстановления клеток печени
• нормализацию печеночной активности
• повышение устойчивости печени к неблагоприятным факторам

На протяжении последних десяти лет «золотым стандартом» в лечении гепатита С считалось применение двойной комбинированной терапии, эффективность которой:

• в целом данный метод терапии эффективен на 60-70%
• по отношению ко 2-му и 3-му генотипам – на 90%
• по отношению к 1-му – всего на 40-50%.

С появлением антивирусных препаратов нового поколения – Боцепревира и Телапревира лечение стало более успешным — 70-80% случаев. Лечение гепатита С новым методом в России доступно с 2013 года, благодаря использованию новых препаратов происходит блокирование специфических ферментов вируса, не позволяя ему размножаться.

Пациентам необходимо знать, что Телапревир и Боцепревир:

• Применяются для лечения больных только с первым генотипом вируса
• Препараты назначаются только в комплексе с рибавирином и пегинтерфероном в составе тройной терапии
• Принимаются внутрь, Боцепревир со второго месяца терапии, Телапревир – с 12-ой недели. Длительность терапии индивидуальна в каждом случае
• В 60% эффективны в стадии компенсированного цирроза печени

Противопоказания и недостатки тройной терапии:

• Высокая стоимость
• Увеличение количества побочных эффектов – кожных реакций, анемии, нарушений вкуса
• Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к рибавирину или интерферону

Специфические методы лечения гепатита С (терапия интерфероном и рибавирином) строго противопоказаны. Прием этих препаратов во время беременности приводит к порокам развития и мутациям. Поэтому, между концом терапии и зачатием должно пройти не менее шести месяцев.
Беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, назначаются гепатопротекторы на растительной основе в комбинации со специальной щадящей диеты.

Гепатит С у детей протекает с более высоким процентом осложнений – международные исследования позволили выявить, что более чем у половины детей, больных хроническим гепатитом С, отмечаются признаки фиброза печени.

Поэтому, чем раньше приступить к терапии, тем меньше вероятность развития цирроза печени. Для лечения детей педиатры рекомендуют использовать монотерапию интерфероном. Только в случае низкой эффективности интерферона проводят комбинированную терапию. Чем раньше обнаружено заболевание и проведена терапия, тем ниже риск осложнений.

Процедура экстракорпоральной гемокоррекции позволяет снизить вирусную нагрузку на организм и повысить эффективность противовирусной терапии. Это разновидность плазмафереза – очистки части крови через специальный фильтрующий аппарат, удаляющий болезнетворные элементы.

Гемокоррекция очищает кровь от вредных элементов и в сотни раз снижает уровень вирусной нагрузки, что позволяет вдвое повысить эффект лекарственной терапии. Она направлена на устранение внепеченочных признаков гепатита, таких как кожный зуд, боль в суставах и мышцах, сбои в работе почек. Процедура улучшает лабораторные показатели крови и снижает выраженность побочных эффектов от противовирусной терапии. Гемокоррекция показана пациентам:

• с активным воспалительным процессом в печени
• с увеличенной печенью
• с увеличенной селезенкой
• с лихорадкой
• с низким эффектом от противовирусной терапии
• с внепеченочными симптомами гепатита

Экстракорпоральная гемокоррекция — это лишь часть комплексной терапии гепатита С. Но проведение данной процедуры благотворно влияет на процесс лечения, повышая эффективность противовирусной терапии и нейтрализуя их токсическое действие на организм.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и специальная диета не являются панацеей от всех болезней. Но придерживаясь их можно значительно повысить эффективность терапии, снизить нагрузку на печень и минимизировать риск развития цирроза.

Специальной диеты для больных гепатитом С нет. Пациентам рекомендуется придерживаться рациона диеты №5, рекомендуемой при патологиях желчевыводящих путей и печени (см. что можно есть при холецистите). Соблюдение принципов здорового питания позволит нормализовать нарушенные функции печени. Основные принципы питания, рекомендованные многими европейскими мед. центрами, которых следует придерживаться и после лечения:

• Употребляйте достаточное количество жидкости (от 6 до 8 стаканов в сутки)
• Полностью исключите алкоголь
• Постарайтесь сделать свой рацион разнообразным
• Избегайте голодания
• Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день
• Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием сахара
• Употребляйте свежие овощи и фрукты
• Избегайте употребления транс-жиров (консервированных продуктов, сладкой выпечки, фаст-фудов)
• Не употребляйте насыщенных жиров (мороженного, красного мяса, цельного молока, жаренных блюд)
• Обогатите свой рацион клетчаткой
• Добавьте в свое ежедневное меню растительные жиры (орехи, семечки, бобовые)
• Исключите из рациона щавель, жирные сорта рыбы и мяса, какао, шоколад, сдобное тесто, копчёности, мясные бульоны и отвары, специи

Очень важна умеренная физическая нагрузка. Физические упражнения помогут побороть хроническую усталость, бессонницу и депрессию. Перед началом упражнений посоветуйтесь со своим лечащим врачом, он поможет подобрать подходящий вам комплекс упражнений и нужную нагрузку. Начните с простых шагов – прогулок на свежем воздухе, откажитесь от лифта, пройдите несколько остановок до работы пешком. Оптимальные виды нагрузок:

• Ходьба, плавание
• Танцы, Бодифлекс (для женщин)
• Пилатес, Йога

Урсодезоксихолевая кислота была выведена из желчи бурого китайского медведя в 1902 году. Структура кислоты идентична эндогенной третичной жёлчной кислоте, которая синтезируется в печени человека из хенодезоксихолиевой кислоты. В отличии от остальных кислот, она не токсична и более гидрофильна.

Применение кислоты влияет на состав желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи. Клинические исследования позволили установить, что препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты снижает уровень билирубина, уменьшает активность трансаминаз и снижает частоту рецидивов. Включив урсодезоксихолевую кислоту в курс терапии, можно уменьшить слабость, раздражительность, утомляемость. Препарат полностью устраняет кожный зуд.

К таким препаратам относятся: Урсофальк, Урсосан, Урослив, Урсодез, Урдокса, Ливодекса.

Новые препараты в лечении гепатита С – софосбувир и даклатасфавир – с успехом прошли клинические испытания в США. Препараты оказались эффективными даже в тех случаях, когда тройная терапия оказалась бессильной.

Софосбувир и даклатасфавир одинаково эффективны для 1-го, 2-го и 3-го генотипа вируса – клинические испытания, в которых принимали участие 211 человек, показали, что препараты успешны в 98% случаев. Софосбувир и даклатасфавир, в отличии от рибавирина и интерферона, не вызывают такого количества побочных эффектов. Во время испытаний были обнаружены такие побочные эффекты, как тошнота, головные боли и утомляемость.

Софосбувир одобрен ВОЗ, а даклатасфавир пока находиться в стадии клинических испытаний. По словам руководителя исследования Марка Сулковски, даклатасвавир вскоре также будет одобрен, и это станет новой эрой в лечении гепатита. Конечно, данная программа лечения гепатита С не является бесплатной, а требует внушительных финансовых затрат.

В апреле 2013 года подошла к концу третья фаза испытаний собосфувира и ледиспавира. У 97% пациентов после 12-ти недель терапии вирус в крови обнаружен не был. Препараты для лечения показали эффективность по отношению ко всем генотипам вируса. У половины пациентов не было обнаружено серьезных побочных эффектов.

В группе пациентов, принимающих с ледиспавиром и собосфувиром рибавирин, показатель излечения был равен 100%, но побочные эффекты были гораздо сильнее. Целью дальнейших испытаний станет изучение оптимальной длительности курса терапии и целесообразность применения рибавирина. Ледиспавир пока проходит клинические испытания. Вероятно, в скором времени он буден одобрен.

источник