Вирусный гепатит проблемы пациента

Хронический гепатит (ХГ) — полиэтиологический диф­фузный воспалительный процесс в печени, продолжающий­ся более шести месяцев и не сопровождающийся наруше­нием дольковой структуры печени.

Этиология и патогенез.

Самой частой причи­ной хронического гепатита является перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хро­ническую форму острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д.

Значительно реже причиной хронического гепатита бы­вают аутоиммунный процесс, причина которого неизвест­на, лекарственные интоксикации (лекарственно индуци­рованный гепатит), алкоголизм.

Инфицирование вирусом гепатита В. Встречается чаще других. Основные пути передачи: парентеральный (инъекции), половой и от матери к плоду. Хронический вирусный гепатит В может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени.

Сам вирус непосредственно не разрушает гепатоциты, поражение печени объясняется иммунным ответом на вне­дрение вируса в гепатоцит. В зависимости от силы иммун­ного ответа ХГ протекает малосимптомно, доброкачественно (персистирующий гепатит) или агрессивно, с элементами некроза участков печени (активный гепатит), при котором наблюдаются внепеченочные поражения: поли­миозит, артриты, миокардит и др.

Инфицирование вирусом гепатита Д. Пути передачи такие же. Вирус Д непосредственно действует на гепатоцит, поэтому чаще переходит в активный гепатит и цир­роз печени.

Инфицирование вирусом гепатита С. Этот вирус гепа­тита чаще других вызывает развитие активного гепатита с переходом в цирроз и рак печени. Пути передачи — те же. Гепатоциты повреждаются непосредственно виру­сом и иммуноопосредованным процессом. Отличительной особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, диагноз длительно не распознается, но быстро приводит к циррозу и раку печени.

Злоупотребление алкоголем — одна из важнейших при­чин ХГ. Алкоголь повреждает гепатоциты и вызывает ауто­иммунные реакции.

Воздействие гепатотропных лекарственных средств.

К истинным гепатотоксинам относятся: парацетамол, салицилаты, цитостатики, большие дозы тетрациклина, аминазин, анаболические стероидные препараты и др. К группе средств, вызывающих аллергическое поражение печени, относятся: транквилизаторы, фторотан, антибио­тики, противосудорожные, противодиабетические средства.

Лекарственные средства вызывают самые различные по­ражения печени: воспаление, фиброз, тромбоз печеночной вены, цирроз, опухоли и др.

Клиническая картина ХГ.

Клиническая кар­тина имеет свои особенности в зависимости от инфицированности тем или иным вирусом.

Основные симптомы ХГ: чувство тяжести или ноющие боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспо­собности, усталость. Возможна желтуха разной степени вы­раженности. При обследовании пациента можно обнаружить желтуху, увеличенную и иногда болезненную при пальпа­ции печень. У некоторых пациентов пальпируется увели­ченная болезненная селезенка.

Хронический персистирующий гепатит по клиничес­кой картине характеризуется умеренными болями в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область, жалобами на отрыжку горьким. Общее состоя­ние пациентов удовлетворительное. Обнаруживается не­большая субиктеричность склер; печень умеренно увели­чена (на 2—3 см); селезенка не пальпируется.

При дополнительных исследованиях отмечаются незна­чительные нарушения отдельных функций (умеренное уве­личение СОЭ, билирубина, АлАТ, АсАТ и др.), на УЗИ — незначительное увеличение печени и ее ткани.

Хронический активный гепатит. Жалобы пациентов на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ло­патку, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошноту, часто рвоту, почти полное отсут­ствие аппетита, повышение температуры тела, боли в сус­тавах, плохой сон, слабость.

Наблюдается желтуха, похудание, увеличение лимфа­тических узлов, геморрагии на коже, розовые («пече­ночные») ладони. Печень и селезенка значительно уве­личены.

При активном аутоиммунном (люпоидном — волчаночном гепатите) наблюдаются внепеченочные проявления: легочный васкулит, плеврит, язвенный колит, нефрит, ми­окардит.

Лабораторные исследования

показывают значитель­ные нарушения функций печени (билирубин увеличен до 30-40 мкмоль/л, АлАТ, АсАТ — в 2-3 раза больше нор­мы, тимоловая проба — до 20 ЕД).

Инструментальные исследования.

УЗИ и сканирова­ние печени — увеличение ее размеров, акустическая нео­днородность ткани диффузного характера.

Пункционная биопсия, лапароскопия — показывают соответствующие изменения.

Назначается диета № 5. Питание должно быть дробным — 4—6 раз в сутки. Из рациона исключают­ся жирные сорта мяса, рыбы, жареные блюда, острые за­куски, соленые и копченые продукты, изделия из гуся, утки, баранины, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, креп­кий кофе, какао.

Лечебный режим предусматривает исключение алкого­ля; исключение гепатотоксических лекарственных средств и производственных воздействий; кратковременный от­дых в течение рабочего дня; исключение работы с боль­шой физической и психоэмоциональной нагрузки; постель­ный режим.

Противовирусное лечение — интерфероны (а-интерфероны, велферон, роферон и др.) Иммунодепрессанты: глюкокортикоиды — преднизолон; цитостатики (азатиоприн). Иммуномодуляторы — натрия-нуклеонат, тималин, Т-активин, левамизол.

Метаболическая и коферментная терапия: поливита­минные сбалансированные

комплексы — ундевит, дуовит, витамин Е (антиоксидант), пиридоксальфосфат,

липоевая кислота, рибоксин, ессенциале.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы внутривенно, капельно.

источник

Лекция на тему: «Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е»

Вирусные гепатиты — группа заболеваний, вызываемых различными вирусами, характеризующихся интоксикацией и поражением печени,, значительным разнообразием клинических проявлений (от субклинических до тяжелых вариантов, с желтухой, геморрагическими и другими признаками печеночной недостаточности.

Большой вклад в изучение гепатитов внес С.П.Боткин, указавший инфекционный характер заболевания, установил с «желтой атрофией печени», циррозом печени и показал возможность безжелтушного течения заболевания.

Заболеваемость ВГ очень высока.

За 2010 год в РФ по сравнению с 2009 годом зарегистрировано снижение заболеваемости

ОГА на 13, 2%; ОГВ на 17,2%; ОГС на 4,9%; ХГВ на 7,6%; ХГС на 1,5%.

Вирусные гепатиты А, Е -вирусы не оказывают прямого повреждающего действия на печень. Гепатит- воспаление печени- возникает оттого, что вирусы проникают в клетки печени, вызывая тем самым реакцию защитных клеток крови против измененной печеночной ткани. А, Е – самолимитируются, излечиваются, не дают осложнений.

Вирусный гепатит А (HAV) — 40% случаев от всех ВГ.

Этиология. Устойчив к высокой Т, выдерживает кипячение 5 минут, к кислотам, эфиру. Длительно сохраняется в воде при +20гр.- 3 дня, в сточных водах, в пище (в блюдах из мяса и моллюсков при Т+80гр. – 20минут активен). Погибает при кипячении (более15 минут), при хлорировании.

Эпидемиология. Источник — больной человек (антропонозное заболевание), безжелтушной, желтушной формами. Наиболее опасен для окружающих в последние дни инкубации и преджелтушный период. С появлением желтухи – выделение вируса практически прекращается. Механизм заражения -фекально-оральный.

Пути передачи – 1) контактно-бытовой; 2) пищевой; 3) водный; 4) не исключен половой (при оральном сексе); 5) 1% случаев – посттрансфузионный (так как вирус ГА в инкубационном периоде находится в крови).

Гепатит А – одна из самых распространенных инфекций в мире, чаще болеют дети от 5 лет до 9 лет и лица молодого возраста от 15 до 30 лет. Дети болеют легче, часто безжелтушной формой. Наиболее распространен ВГА в странах с теплым климатом и неудовлетворительными санитарными условиями (Египет, Турция, Средняя Азия, Индия).

Сезонность – в осенний период.

Вирусный гепатит Е .

Эпидемиология. Источник – больной человек.Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи –более характерным является водный, возможен контактно- бытовой. Характерно- небольшое число вторичных случаев в семьях во время и после вспышки. Чаще поражаются люди 30-40 лет, преобладают мужчины.

ВГЕ —находит благоприятную среду для роста и размножения в гормональной среде.

Поэтому беременные женщины очень тяжело переносят данный гепатит (летальность до 27%, выкидыши). ВГЕ распространен в странах Юго-Восточной Азии, Африке, Центральной Америке. В России ВГЕ встречается реже.

Патогенез. Вирус ГАЕ через рот проникает в кишечник, оттуда всасывается в кровь, проникает в клетки печени, вызывая их воспаление и гибель посредством атаки собственными иммунными клетками организма. Печеночные клетки погибают, но при этих формах гепатита массивного некроза не бывает, поэтому болезнь протекает легко. Возбудитель выделяется с фекалиями еще до наступления желтухи, вирусоносительство не формируется. Для ГЕ характерен отек ткани печени, с чем связано значительное увеличение печени и болевой синдром.

Клиника.Инкубационный период — гепатит А -7-50 дней (14-35); гепатит Е -3-5 дней.

Клинические формы:1) желтушный;2) безжелтушный; 3) субклинический.

Течение болезни (периоды):1) преджелтушный; 2) желтушный; 3) реконвалисценции.

1. Преджелтушный имеет 4 варианта. Длительность периода 1-1,5 недели.

• Диспептический – в 70%. Тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.
• Гриппоподобный. Лихорадка, насморк, боль в горле , кашель.
• Артралгический – 10-15 %. Боли в крупных суставах, но функция суставов сохраняется.
• Астеновегетативный. Недомогание, слабость, головная боль, нарушение сна.

За 1-2 дня до появления желтухи наблюдается отчетливое потемнение мочи.

2. Желтушный период. Длительность 2-6 недель. Усиление диспепсии, иктеричность склер, слизистой оболочки, мягкого неба, затем кожи лица, туловища, конечностей. Моча цвета «темного пива», обесцвеченный «ахоличный» кал. Увеличение печени – тяжесть в правом подреберье.

У больных ВГА появление желтухи сопровождается улучшением самочувствия, исчезает ломота, улучшаются сон и аппетит, уменьшается интоксикация.

У больных ВГЕ отмечаются сильные боли в области печени, она плотная, болезненная, значительно увеличена (5-8 см из-под реберной дуги)), выраженный кожный зуд до 2-3-х месяцев. Возможно поражение почек.

В биохимических анализах крови – увеличение прямого билирубина, значительно повышается активность трансаминаз, увеличены показатели тимоловой пробы.

В ОАК –лейкопения, низкая СОЭ (2-4мм/час).

3. Период реконвалисценции (выздоровление). От 20 дней до 1 и более месяцев.

Исчезает желтуха, нормализуется цвет мочи и кала, уменьшается до нормы печень, нормализуются лабораторные показатели

Диагностика.Клинические, эпидемиологические, лабораторные, инструментальные данные.

Лабораторная диагностика: 1) биохимический анализ крови на печеночные пробы (билирубин, АлТ и АсТ аминотрансферазы, тимоловая и сулемовая пробы); 2) анализ крови на маркеры ВГ; 3) ОАМ на желчные пигменты; 4) ОАК. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение.1. Постельный режим. 2. Диета №5. 3. Дезинтоксикационная терапия (в/в 5%р-р глюкозы, физраствор, гемодез, солевые р-ры). 4.Противовирусные – фосфоглив. 5. Гепатопротекторы – сирепар, витогепат, рибоксин, эссенциале. 6. Витаминотерапия –вит.С. 7. Симптоматическая терапия. 8. Гормонотерапия. 9. Желчегонные – холосас, аллахол. 10.Плазмоферрез, УФО крови. 11. Фитотерапия – отвар бессмертника, шиповника, зверобоя.

Проблемы больного: недомогание, слабость, горечь во рту,тошнота, рвота, отвращение к пище, нарушение сна, распирающие боли в правом подреберье, кожный зуд, высокая опасность распространения инфекции.

Выписка из стационара.Хорошее общее состояние, отсутствие желтухи, уменьшение печени, данные биохимических показателей крови не превышают норму в 2 раза.

Допуск в коллектив.Домашний режим 1 месяц. Освобождение от тяжелых физических нагрузок, от уроков физкультуры, от профпрививок на 3-6 месяцев.

Диспансеризация.1. Все реконвалисценты обследуются через 1 месяц лечащим врачом стационара (анализы, УЗИ). 2. Далее наблюдение в гепатологическом центре 6 месяцев (осмотр, лабораторное обследование, УЗИ через 3 и 6 месяцев).

Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е

Профилактика.1.Специфическая – вакцинация ВГА по эпидпоказаниям.

2. Неспецифическая. Раннее выявление больного, его изоляция до появления желтухи;

обеспечение населения доброкачественной водой и продуктами питания; информация населения о заболевании; соблюдение правил личной гигиены; гигиеническое воспитание населения.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 877 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Сестринский процесс при гепатитах является системным подходом в профессиональной деятельность медицинской сестры. Актуальность работы заключается в необходимости восстановить здоровье, повысить качество жизни пациента, принимая во внимание его потребности и проблемы. Основные стандарты сестринской деятельности при гепатитах предусматривают поддержку больного, восстановление возможности к полноценному удовлетворению основных потребностей человеческого организма. План сестринских вмешательств в целом напоминает врачебный процесс.

Гепатит может возникать вследствие различных причин. Пути передачи разных видов заболевания схожи, также идентичными являются клинические проявления. Но вот причины такого патологического процесса отличаются. В зависимости от причин, определяются различные разновидности гепатитов.

Гепатиты вирусного происхождения. В эту категорию входит большое количество типов вируса. Поражение печени происходит немного по-разному, также могут отличаться пути инфицирования:

1. Гепатит типа А. При его развитии происходит поражение пищеварительного тракта и клеток печени. Заражение происходит через грязную воду, пищу и бытовые предметы. Заболевание сопровождается ярко выраженными клиническими проявлениями, никогда не переходит в стадию хронических недугов.
2. Тип вируса Е. Заражение происходит аналогично болезни Боткина.
3. Типы В, С, Д. Инфицирование случается через кровяную жидкость.
4. Типы F и G. Встречаются крайне редко. Частицы вируса присутствуют в крови и печеночных тканях носителя.

Развивается вследствие систематического употребления алкогольной продукции, особенно некачественной или самодельной. При прогрессировании недуга происходит активное поражение гепатоцитов, они интенсивно выраженные. Воспаленные ткани постепенно разрушаются, замещаются жировой и соединительной тканью. Ткани органа перерождаются в жировые. Существует большая опасность развития цирроза, печеночной недостаточности и летального исхода.

Поскольку основной функцией печени является впитывание и выведение токсических соединений и ядовитых веществ. При чрезмерном накоплении отравляющих веществ гепатоциты не способны перерабатывать их, поражаясь при этом.

Является редким недугом. Гепатоциты поражаются параллельно с развитием иных патологий в организме. Иммунная система начинает агрессивно реагировать на гепатоциты, принимая их в качестве чужеродных.

Ткани органа могут поражаться и бактериальными агентами. Симптоматика при этом схожа с развитием некоторых других инфекционных процессов – сифилис, листериоз, пневмония.

Сестринский процесс при гепатите А и при других видах поражения печени предусматривает не только обследование больных и их лечение, но и соблюдение всех необходимых мер предосторожности для того, чтобы предупредить передачу заболевания окружающим от носителя вируса.

Цель работы при наличии заболевания в организме направлена на то, чтобы предупредить инфицирование родственников и окружающих людей:

• не разрешается сдавать кровь в качестве донора, не разрешается быть донором органов;
• тщательно придерживаться правил личной гигиены, не пользоваться чужими бритвенными принадлежностями, зубными щетками, эпиляторами, маникюрными наборами;
• использовать барьерные методы контрацепции во время интимных контактов;
• прежде чем планировать зачатие ребенка, избавиться от воспалительных либо инфекционных процессов;
• если имеются порезы, ссадины, царапины либо какие-то иные повреждения целостности кожного покрова, следует как можно быстрее провести обработку, остановить кровотечение. Посторонним людям проводить такие мероприятия только будучи в перчатках. Если кровь случайно попадает на любые поверхности, как можно раньше провести обработку с помощью антисептических или дезинфицирующих растворов, вещи подлежат кипячению.

Во время лечения заболевания следует отказаться от табакокурения, злоупотребления алкогольными напитками, исключить самостоятельное лечение, придерживаться назначенного доктором питания. Сестринский уход на время лечения гепатита также предполагает психологическую поддержку пациента.

Сестринская помощь при вирусных гепатитах имеет определенные этапы сестринского ухода за пациентом:

• диагностические мероприятия;
• оценка состояния больного;
• планирование сестринского вмешательства при вирусном гепатите;
• осуществление назначений;
• оценка эффективности выполняемых назначений.

На первом этапе собирается информация о пациенте, выслушиваются его жалобы, измеряется температура и масса тела, давление. Также осуществляется лабораторная и инструментальная диагностика. На втором этапе проводится интерпретация полученной информации. Третий этап заключается в подборе индивидуальных методов терапии, в зависимости от конкретных требований организма пациента. Далее осуществляется реализация планов, пациенту ежедневно оказывается помощь, уход, психологическая поддержка. Последним этапом является оценка выполненной работы. Подводятся итоги, сравниваются результаты анализов.

Что касается детей, уход за ними проводится особо тщательно. Целью сестринского процесса при уходе за детьми является:

• исключение распространения инфекционного процесса;
• обеспечение благоприятного исхода недуга;
• организация максимального комфорта заболевшему ребенку;
• информирование родителей о состоянии детей;
• обеспечить регулярное проветривание помещения, влажную уборку;
• проводить обеззараживание испражнений пациента;
• использование индивидуального инструментария для медицинских манипуляций;
• организация диеты и обильного питья.

Проблемы пациента при хроническом гепатите также требуют участия медсестры. К возможным проблемам пациентов относят: нарушение сна, изменения внешнего вида, снижение аппетита, приступы тошноты и рвоты, расстройство кишечника, лихорадка, отеки, зуд кожного покрова, печеночная кома. Когда печень воспалена, симптомы бывают очень выраженными.

Сюда же входят и отсутствие аппетита, приступы тошноты либо рвоты. Справиться с такими проявлениями поможет правильно подобранная диета и лекарственные препараты. Манипуляции медицинской сестры могут быть зависимыми либо независимыми. К зависимым вмешательствам относят: прием медикаментов пациентом, капельницы и уколы, контроль над тем, как испражняется пациент, регулярный забор крови для исследований, контроль над питанием.

А вот к независимым действиям относят: донесение информации пациенту о том, как он должен питаться, о режиме, контроль над тем, как пациент выполняет назначенные рекомендации.

Здесь важен также психологический аспект, поскольку на фоне кожного зуда у пациента может развиваться невроз. Беспокойство по поводу изменения внешнего вида. Психологическое сопровождение параллельно с обеспечением медикаментозного лечения.

В данном случае требуется круглосуточное наблюдение за пациентом, поскольку такое состояние является опасным для жизни пациента. При любых изменениях в состоянии больного следует как можно быстрее сообщать лечащему доктору.

источник

Хронические вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, распространяющихся во всем мире с угрожающей скоростью. Этому способствуют и увеличение доли инвазивных медицинских процедур, и значительная распространенность инъекционной наркомании, и все большая раскованность сексуального поведения людей, и множество других факторов.

Наибольшее внимание привлекают вирусные гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС). ВГВ в большинстве случаев имеет лучший прогноз, однако его распространенность во всем мире приняла огромные масштабы. Доля ВГС в заболеваемости несколько меньше, однако в этом нельзя быть полностью уверенными, поскольку этот гепатит протекает незаметно и не зря называется «ласковым убийцей» – поражение печени при ВГС быстро прогрессирует у внешне здоровых людей и часто приводит к циррозу печени или даже к гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому хотя официальные показатели заболеваемости ВГС всегда ниже, чем ВГВ, в точности количество больных ВГС остается неизвестным.

Хронические вирусные гепатиты в силу особенностей эпидемиологии поражают чаще всего молодых людей, многие из которых при отсутствии адекватного лечения погибают к 40-45 годам от цирроза или рака печени. Ускорять прогрессию заболевания могут алкоголь, одновременное инфицирование несколькими вирусами гепатита и ВИЧ.

Цель этой статьи – очертить наиболее важные проблемы хронических вирусных гепатитов, свойственные и медицине в целом, и отечественному здравоохранению в частности.

Заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко открыла круглый стол, охарактеризовав хронические вирусные гепатиты как одну из наиболее важных проблем современной медицины.

– Насколько актуальны вирусные гепатиты сегодня в мире и в нашей стране?

– Проблема хронических вирусных гепатитов актуальна во всем мире, и наша страна не является исключением. В Украине на сегодня отмечается устойчивый рост заболеваемости этими инфекциями. Серьезность проблемы обусловлена рядом особенностей возникновения и течения вирусных гепатитов. Так, острая фаза при ВГС очень часто протекает скрыто, при этом человек длительное время не знает об инфицировании до момента возникновения существенных осложнений со стороны печени или случайного обнаружения повышения содержания печеночных ферментов в крови или увеличения печени (по результатам УЗИ). Сама же печень – орган, который не отвечает болью на возникающие патологические процессы (боль в правом подреберье чаще связана с патологией желчевыводящей системы или другими проблемами). Пациент с вирусным гепатитом может длительное время испытывать только лишь повышенную утомляемость, некоторое снижение работоспособности и т. п., в то время как поражение печени медленно, исподволь, но прогрессирует. В связи с этим больные чаще всего попадают в поле зрения врача уже со сформировавшимся вирусным гепатитом или развившимся на его фоне циррозом.

Хронические вирусные гепатиты – проблема особая в современной медицине. В структуре заболеваемости они занимают значимое место и составляют до 70-80% всех гепатитов. Кроме вирусных, большое значение имеют алкогольные, токсические, лекарственные гепатиты, особенно в связи с возрастающей в последнее время тенденцией к полипрагмазии и неконтролируемому приему лекарств пациентами. Особенно опасно сочетание этих видов гепатитов с вирусным поражением печени. Так, сочетание алкогольного и вирусного гепатитов (нередкое в связи с особенностями образа жизни лиц, злоупотребляющих алкоголем) приводит к более быстрому прогрессированию вирусного поражения печени и развитию необратимых изменений (цирроза), особенно на фоне продолжающегося приема алкоголя. Сложной клинической ситуацией является сочетание аутоиммунного процесса в печени и вирусного гепатита, когда приходится решать непростые вопросы лечебной тактики, требующей особых подходов.

Проблема вирусных гепатитов отличается также недостаточной настороженностью по отношению к этим заболеваниям – как в обществе в целом, так и среди медиков. Хотелось бы отметить, что в последние годы возросла заболеваемость вирусными гепатитами среди медицинских работников, например в стоматологических клиниках, хирургических стационарах, отделениях гемодиализа.

– Как обстоит дело с лечением этих заболеваний?

– Лечение вирусных гепатитов всегда было, есть и будет сложной задачей. Вирусы, как известно, – внутриклеточные патогены, на которые практически невозможно воздействовать большинством лекарственных средств. Возбудители этих заболеваний персистируют в организме, при этом пребывают не только в гепатоцитах, но и в других клетках (например, в эндотелии сосудов, почках). Поэтому проблему вирусных гепатитов нельзя решить даже за счет трансплантации печени – вирус очень быстро поражает донорскую печень. В связи с этим высоковостребованными являются специальные противовирусные препараты, разработка и совершенствование которых ведутся постоянно. Кроме того, существуют критерии, по которым определяется необходимость фармакотерапии и наиболее рациональная схема лечения. В ряде клинических ситуаций наиболее целесообразно только лишь наблюдать за пациентами, в иных случаях следует начинать активное противовирусное лечение. Так, даже самая современная терапия, начатая не в период репликации вируса, не будет эффективной.

Проблемой остается и высокая стоимость лекарственных препаратов, предназначенных для лечения вирусных гепатитов. Следует отметить, что эти препараты не могут быть дешевыми, поскольку являются сложными, высокотехнологичными лекарственными средствами. Этим обстоятельством часто спекулируют, предлагая пациентам с вирусными гепатитами лечение акупунктурой, гепатопротекторами, лекарственными травами, гемосорбцией и другими методами, которые иногда могут быть полезны в качестве вспомогательных, но не должны заменять этиопатогенетическое лечение, сколь бы дорогостоящим оно ни было. Вирусные гепатиты необходимо лечить правильно – противовирусными препаратами, назначаемыми специалистами. Непонимание этого важного принципа является одной из причин того, что пациенты с вирусным гепатитом часто попадают к врачу уже на поздних стадиях развития заболевания.

Рациональное лечение хронических вирусных гепатитов сегодня подразумевает применение интерферонов и аналогов нуклеозидов. Пегилированные интерфероны – самое большое достижение последних лет в лечении вирусных гепатитов. На сегодня их применение – лучший способ контролировать течение заболевания, позволяющий у многих пациентов добиваться излечения или длительной ремиссии. Эта группа лекарств появилась в медицинской практике не так давно, но уже признана во всем мире как наиболее эффективные препараты, использующиеся в лечении хронических вирусных гепатитов. Пегилированные интерфероны отличаются целым рядом преимуществ: лучшей переносимостью, удобством применения (необходимость введения 1 раз в неделю в отличие от обычных интерферонов, которые применяются 3 раза в неделю).

– Какие подходы могут помочь в разрешении этих проблем?

– Учитывая все сложности, связанные с эпидемиологией, течением, диагностикой и лечением вирусных гепатитов, насущной задачей в нашей стране является необходимость создания специализированных гепатологических центров. Этот вопрос неоднократно поднимался академиком Ж.И. Возиановой, а также специалистами научно-практических конференций и съездов как по инфекционным заболеваниям, так и по гастроэнтерологии. Хронические вирусные гепатиты – патология особая, требующая совместной работы инфекционистов и гастроэнтерологов. На сегодня больные вирусными гепатитами распределяются между инфекционными и гастроэнтерологическими стационарами. Хотелось бы, чтобы в Украине была введена чрезвычайно востребованная специальность гепатолога, которая существует во многих странах. Нам необходимы гепатологические центры, на базе которых решались бы сложные вопросы дифференциальной диагностики вирусных гепатитов, подбора правильного лечения.

Принимая во внимание рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, по мнению экспертов ВОЗ, даже если нам удастся сегодня стабилизировать распространение этих инфекций, рост заболеваемости циррозами, обусловленными вирусными гепатитами, как минимум в ближайшие десятилетия будет продолжаться. Поэтому чрезвычайно важно помнить об этой актуальной проблеме и предпринимать все необходимые меры для ее решения.

Доктор медицинских наук Александр Иванович Головченко (г. Винница) представил общие принципы лечения вирусных гепатитов В и С.

– С чего должно начинаться лечение вирусных гепатитов?

– Лечение гепатитов вирусной этиологии в первую очередь должно начинаться с мероприятий по нормализации режима труда и отдыха (исключение работы ночью, командировок, переутомления и стрессов и т. д.). Мероприятия общего характера предполагают устранение вредных ксенобиотиков (алкоголь, химикаты, гепатотоксические медикаменты – тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы).

Немаловажным является назначение диетического питания. Диета должна быть полноценной, ограничения в питании оправданы только в случае поражения других органов системы пищеварения. Назначая диету, необходимо учитывать привычки больного, переносимость пищевых продуктов. Из рациона следует исключить продукты, обладающие желчегонным эффектом (жареные, острые, пряные, копченые блюда), продукты, содержащие тугоплавкие жиры, пищевые красители, консерванты.

По показаниям для нормализации пищеварения можно назначить ферментные препараты, не содержащие желчь (мезим, пангрол, в некоторых случаях целесообразно использование урсофалька). Если пациента беспокоит астения, возможно назначение адаптогенов, например настойки элеутерококка, лимонника, заманихи.

– Каковы подходы к этиотропной терапии ВГВ?

– В настоящее время для лечения ВГВ в мире используются интерферон-α, нуклеозидные аналоги (ламивудин, адефовир, энтекавир), пегилированный интерферон α-2а (Пегасис). На рынке Украины из них представлены интерферон-α, ламивудин и Пегасис.

Недостатками простого интерферона-α являются невысокая частота ответов на лечение, а также некоторое неудобство применения. Аналоги нуклеозидов также имеют ряд недостатков: их действие проявляется только во время их использования, а прекращение приема препарата обусловливает реактивацию вирусной инфекции и рецидив активности гепатита. С другой стороны, длительная терапия ламивудином может приводить к формированию вирусной резистентности вследствие развития YMDD-мутаций (мутации в YMDD-участке молекулы ДНК полимеразы вируса), что также способствует реактивации вируса и развитию рецидива. Риск таких мутаций неуклонно возрастает с увеличением длительности лечения ламивудином, а отсутствие четких критериев необходимой длительности терапии ламивудином обусловливает существенные ограничения его применения при лечении ВГВ.

Все эти проблемы стимулировали поиск более эффективного и удобного препарата. Решение этой сложной задачи было найдено путем создания пегилированных интерферонов. Пегасис – первый и на сегодня единственный в мире пегилированный интерферон, одобренный для лечения ВГВ. Этот препарат обеспечивает более длительную ремиссию по сравнению с другими схемами терапии, причем препарат эффективен как у пациентов с HBeAg-положительным, так и с HBeAg-отрицательным ВГВ и может использоваться в виде монотерапии. Пегасис обеспечивает наиболее высокую частоту сероконверсии HBeAg, супрессии ДНК вируса гепатита В, нормализации уровня АлАТ, сероконверсии HbsAg, и в целом эффективность препарата выше, чем при лечении простым интерфероном и ламивудином. Терапия Пегасисом не приводит к формированию резистентности вируса и хорошо переносится больными.

Эффективность и безопасность Пегасиса была доказана в многоцентровых международных исследованиях, на основе которых Национальный институт здоровья (Великобритания) рекомендовал Пегасис как препарат первой линии лечения ВГВ.

– В чем особенности этиотропного лечения ВГС?

– Современный подход к лечению больных ВГС также предполагает назначение пегилированных интерферонов. В настоящее время терапией выбора у таких пациентов является комбинация пегилированного интерферона Пегасиса с аналогом нуклеозидов рибавирином (Копегус). Эту комбинацию назначают сроком на 24 недели при 2 и 3 генотипах вируса, 48 недель – при 1 генотипе. Пегасис (пегинтерферон α-2а, 40 кДа) вводится в дозе 180 мкг подкожно 1 раз в неделю во всех случаях, доза Копегуса зависит от генотипа вируса. Доказано, что для 2 и 3 генотипов оптимальной является доза рибавирина 800 мг в сутки независимо от массы тела больного, для 1 генотипа – 1000-1200 мг в сутки (1000 мг при массе тела меньше 75 кг, 1200 мг – при массе свыше 75 кг).

Основными противопоказаниями к противовирусной терапии являются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения), аутоиммунная патология, декомпенсированный цирроз печени, наркомания. Фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы является наличие антител к ее микросомам.

Перед началом терапии интерферонами необходим период наблюдения за больным, во время которого повторно исследуются маркеры репликации вируса, оцениваются возможные противопоказания к лечению и прогностические факторы. В своей практике мы обязательно определяем иммунный статус пациента – как в начале лечения, так и во время него, что позволяет при необходимости своевременно вносить необходимые коррективы в схему терапии и соответственно увеличить долю пациентов, отвечающих на лечение.

Для оценки эффективности противовирусной терапии используют биохимические, вирусологические и гистологические критерии ремиссии, которые не всегда совпадают друг с другом. Различают первичную и стабильную ремиссию. Первичная ремиссия может быть биохимической (нормализация активности АлАТ), вирусологической (отрицательный результат на наличие РНК вируса методом ПЦР) или полной (нормализация активности АлАТ и отрицательный результат на наличие РНК вируса при условии сохранения этих нормальных показателей в течение 6-12 мес после окончания лечения).

Первичная оценка эффективности лечения проводится на 12-й неделе терапии, и в случае отсутствия раннего вирусологического ответа терапия может быть признана неэффективной и отменена.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького, руководитель областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Зайцев в своем интервью более подробно остановился на основных вопросах диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.

– Какие симптомы свидетельствуют о наличии у больного хронического гепатита?

– Своевременная диагностика гепатита сложна. За рубежом средние сроки установления диагноза составляют 10 лет с момента инфицирования. Более чем у 70% пациентов на момент установления диагноза никаких симптомов гепатита не выявляется. У остальных возможны гепатомегалия, спленомегалия, гепатоспленомегалия, повышение уровня билирубина. Не менее чем у 1% пациентов гепатит впервые диагностируется на стадии цирроза.

К частым симптомам хронического вирусного гепатита можно отнести немотивированную слабость, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда субфебрилитет. К сожалению, эти симптомы являются неспецифическими и могут иметь место при многих других заболеваниях.

Поводом для обследования больного на маркеры вирусных гепатитов может быть беспричинное повышение уровня сывороточных трансаминаз, случайно обнаруженное расширение вен пищевода, а также эпидемиологические критерии: тесные контакты с больным хроническим гепатитом, наркомания, наличие у пациента гемофилии, рождение инфицированной матерью ребенка и др.

В некоторых случаях гепатит может сопровождаться развитием внепеченочных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, красный плоский лишай, криоглобулинемический синдром и др.). При этом сам гепатит может клинически не проявляться. Поскольку перечисленные заболевания относятся к полиэтиологическим, при их наличии всегда необходимо помнить о возможности вирусного гепатита у больного и проводить соответствующие исследования.

– Как подтвердить наличие гепатита у больного?

– При подозрении на гепатит больных тестируют на наличие маркеров гепатитов В и С, которые способны вызывать хроническое заболевание печени. Это поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) и антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Другие маркеры используются для уточнения диагноза, определения показаний к лечению, перспектив излечения больного и не должны использоваться при рутинном скрининге.

– Все ли больные хроническим гепатитом нуждаются в лечении?

– Показаниями для лечения являются высокая вероятность излечения больного и риск прогрессии заболевания в цирроз. Соответственно целями лечения являются эрадикация вируса и индукция долговременной ремиссии.

Наибольшую вероятность излечения имеют пациенты с гепатитом С, инфицированные 2 или 3 генотипом вируса (при лечении Пегасисом она составляет 84%). Остальные пациенты должны получать терапию при высоком риске развития цирроза. Об этом свидетельствует наличие у больного повышенного уровня сывороточных трансаминаз или тяжелого фиброза, выявленного при биопсии печени у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.

Необходимо подчеркнуть, что однократно выявленные нормальные уровни АлАТ и АсАТ не позволяют считать, что пациенту не показана терапия. У больных хроническим гепатитом С с нормальным уровнем АлАТ гепатит все равно прогрессирует, хотя примерно в 2 раза медленнее. Таким образом, если у пациента нет стойко нормального уровня трансаминаз в течение длительного периода наблюдения, он нуждается в лечении. О стойко нормальном уровне АлАТ говорят лишь в том случае, если активность этого фермента соответствует норме в течение длительного промежутка времени (обычно не менее 6 мес подряд).

Окончательное решение о необходимости лечения у больных со стойко нормальным уровнем АлАТ может быть принято лишь на основании биопсии печени.

– Как лечат больных хроническим вирусным гепатитом В?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и ламивудин. Наибольшей эффективностью обладает пегилированный интерферон α-2а (Пегасис), обеспечивающий выздоровление 35-40% пациентов с ВГВ. Ламивудин стоит дешевле, практически не имеет побочных эффектов. Однако точные сроки лечения препаратом не установлены: считается, что чем дольше применяется ламивудин, тем лучше, но при длительной терапии к нему развивается устойчивость, а при отмене препаратов у 90% больных наступает рецидив болезни.

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 814 пациентов в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании G.K. Lau и соавт. (2005). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – также 48 нед. Проведенное исследование продемонстрировало достоверно более высокую частоту устойчивого ответа на лечение Пегасисом (32%) по сравнению с ламивудином (19%), а также отсутствие преимуществ от комбинированной терапии (27%) по сравнению с монотерапией Пегасисом. Наиболее высокая частота устойчивой HBeAg сероконверсии при лечении Пегасисом была у пациентов с изначально высокой активностью АлАТ (41%) или низким уровнем виремии (53%).

Эффективность и безопасность Пегасиса для лечения больных с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В, а также преимущества комбинированной терапии Пегасисом и ламивудином были изучены у 537 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании P. Marcellin и соавт. (2004). Продолжительность лечения составила 48 нед, последующего наблюдения – 24 нед. В качестве критериев эффективности рассматривались нормализация АлАТ и супрессия вирусной ДНК менее 20 000 копий/мл. Проведенное исследование показало, что частота нормализации АлАТ и супрессии ДНК через 24 нед после окончания терапии у пациентов, получавших Пегасис, была достоверно выше, чем у больных, лечившихся ламивудином (59 и 42% против 44 и 29% соответственно). Комбинация Пегасиса и ламивудина не увеличивала частоту ответа в сравнении с монотерапией Пегасисом.

Таким образом, способность Пегасиса индуцировать и поддерживать после прекращения терапии вирусологический и биохимический ответ на лечение у значительной части пациентов позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом ВГВ.

– Чем лечат больных хроническим вирусным гепатитом С?

– Для лечения этой категории пациентов в Украине доступны интерферон, пегилированный интерферон и рибавирин. Наиболее эффективной является комбинация пегилированного интерферона α-2а (Пегасиса) с рибавирином (Копегусом), которая позволяет добиться излечения в среднем у 63% больных (у 52%, инфицированных 1 генотипом вируса, и 84% – 2 и 3 генотипами).

Преимуществом Пегасиса является его длительный период полувыведения, что обеспечивает высокую и постоянную концентрацию препарата в крови, в том числе к концу недели после предшествующей инъекции. Особенно важным это оказывается при лечении больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Эффективность терапии этой категории больных Пегасисом приблизительно на 10% выше, чем при лечении другими разрешенными к использованию пегилированными интерферонами, концентрация которых к концу недели снижается ниже терапевтически эффективной.

Немаловажным фактором является и удобство применения Пегасиса. Препарат выпускается в виде готового раствора по 180 мкг в шприце, не требует дозировки по весу больного и вводится всего 1 раз в неделю, что позволяет пациенту во время курса лечения вести обычный образ жизни.

Преимущества лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией Пегасиса и Копегуса по сравнению с терапией обычным интерфероном и рибавирином были продемонстрированы в исследовании S.J. Hadziyannis (2004). Исследование было проведено в 99 международных центрах и включило 1311 пациентов. Было показано, что лечение больных, инфицированных 1 генотипом вируса, Пегасисом в дозе 180 мкг/нед в комбинации рибавирином (1000 или 1200 мг/сут) более эффективно (на 11,2-11,9%), чем при использовании низких доз рибавирина (800 мг). В среднем частота устойчивого вирусологического ответа на лечение составила 63%, в том числе 52% у больных, инфицированных 1 генотипом вируса. Было показано, что лечение больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса в течение 48 нед и использованием высоких доз рибавирина не имеет преимуществ перед 24-недельным курсом и использованием низких доз препарата (800 мг).

– Какие основные побочные эффекты могут развиваться при лечении гепатита интерфероном и рибавирином?

– Чаще всего бывает гриппоподобный синдром, выраженность которого снижается от инъекции к инъекции. Характерны сухость кожи, редко бывают высыпания, выпадение волос (волосяной покров восстанавливается после прекращения лечения).

К частым побочным эффектам следует отнести и развитие лейкопении, анемии, гораздо реже встречается тромбоцитопения. Эти изменения легко корригируются изменением дозы препаратов или назначением лейко- и эритропоэтинов.

У 8% пациентов возможно развитие тиреоидита – как правило, у женщин, имевших патологию щитовидной железы до начала лечения. Тиреоидит не является противопоказанием для начала (продолжения) лечения в случае, если уровень гормонов щитовидной железы может поддерживаться на близком к нормальным значениям уровне соответствующей медикаментозной терапией.

Во время лечения гепатита возможно развитие депрессии и других побочных явлений, частота которых составляет менее 1%.

Частота развития побочных эффектов при лечении Пегасисом и Копегусом не больше, чем при терапии обычным интерфероном в комбинации с рибавирином, а эффективность лечения гепатита – существенно выше. В настоящее время Пегасис и Копегус являются препаратами выбора для лечения хронических вирусных гепатитов.

источник

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Текущая страница: 14 (всего у книги 30 страниц) [доступный отрывок для чтения: 20 страниц]

Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями.

Лабораторные данные при ХГВ указывают на функциональную недостаточность печени – умеренное повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, уменьшение уровня альбуминов и повышение содержания γ-глобулинов сыворотки крови, отмечается незначительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеют значение УЗИ органов брюшной полости, морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени с целью оценки активности ХГВ.

Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется только при морфологическом исследовании печени. Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относятся нарастающее похудение, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникает и увеличивается асцитический синдром (пастозность и отечность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка), происходит значительное увеличение селезенки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.

Неблагоприятный исход при циррозе может быть обусловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции.

Лабораторная диагностика. Биохимические методы лабораторной диагностики такие же, как при ГА. Верификация диагноза основана на обнаружении маркеров ВГВ методом ИФА.

Критериями ранней лабораторной диагностики ГВ является обнаружение в крови HB_sAg, HB_eAg, анти-HB_cIgM. При благоприятном циклическом течении ГВ быстро исчезает HBeAg с появлением анти-НВе. На смену ранним анти-HB_cIgM появляются поздние анти-HB_cIgG. Длительная циркуляция (более 3 месяцев) в крови HB_eAg, анти-HB_cIgM и HB_sAg свидетельствует о затяжном течении инфекционного процесса.

В последние годы для подтверждения диагноза ГВ используется метод ПЦР, с помощью которого в сыворотке крови определяется вирусная ДНК.

Сестринский процесс, особенности ухода. Постельный режим необходимо соблюдать в течение 7–10 дней. Сестринский процесс направлен на обследование пациента, определение его потребностей и проблем, возникающих у него на протяжении болезни.

Проблемы пациента: изменение внешнего вида из-за резкой желтухи; тошнота, рвота, отвращение к пище; нарушение ритма сна; кожный зуд; боли в правом подреберье; кровоизлияния в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые кровотечения; опасение заражения другими видами вирусных гепатитов; беспокойство за исход болезни; чувства оторванности от родных и коллег; боязнь потерять работу.

Сестринский диагноз может быть построен на проблеме нарушения ритма сна. Нарушение ритма сна у пациента с тяжелой формой ГВ является проблемой, создающей дискомфорт. Нарушение ритма сна обусловлено воздействием на ЦНС токсических продуктов обмена веществ. Признаки, подтверждающие наличие данной проблемы, – сонливость днем и бессонница ночью, прерывистый и поверхностный, с кошмарными сновидениями сон, затрудненное засыпание. Сестринский диагноз: «Нарушение ритма сна, обусловленное энцефалопатией и подтвержденное жалобами пациента на сонливость днем и бессонницу ночью, прерывистый сон».

После выяснения проблем пациента и последующей постановки сестринского диагноза медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых сестринских вмешательств.

• объяснение пациенту необходимости постельного режима и диеты;

• помощь при рвоте с осмотром рвотных масс;

• обеспечение питьевого режима (щелочные минеральные воды, настой шиповника);

• своевременное выявление геморрагической сыпи и кровоизлияний на местах инъекций;

• контроль за окраской кала и мочи;

• определение «печеночного» запаха изо рта (напоминает запах сырой печени);

• контроль за поведением пациента;

• замена нательного и постельного белья;

• контроль за соблюдением санэпидрежима и текущей дезинфекции;

• сообщение врачу об ухудшении состояния больного;

• фиксация пациента при возбуждении.

Эффективность независимых сестринских вмешательств обусловлена наличием между медсестрой и пациентом доверия и взаимопонимания, а также позитивного влияния родственников.

• обеспечение регулярного приема лекарств;

• выполнение парентеральных инъекций;

• забор крови, кала и мочи для лабораторных исследований;

• подготовка пациента к обследованию инструментальными методами;

• прием глюкокортикостероидов под контролем АД.

При проведении парентеральных процедур медицинская сестра должна соблюдать правила профилактики инфицирования. Медицинская сестра, имеющая контакт с кровью, помимо халата, шапочки и перчаток должна надевать дополнительный халат, маску, очки, фартук. В процедурных кабинетах должны быть аптечки, используемые при попадании крови на кожу и слизистые оболочки, при порезах и уколах.

Лечение. Больные с острым течением ГВ подлежат обязательной госпитализации из-за возможного развития ОПН.

Лечебное питание в остром периоде болезни обеспечивается диетой № 5. Количество потребляемой жидкости должно составлять 2,5–3 л/сут в виде минеральных щелочных вод, соков, 5 % раствора глюкозы.

При легких формах лечение может ограничиться соблюдением режима в сочетании с назначением комплекса витаминов (базисная терапия).

При среднетяжелых формах дополнительно проводят парентеральную дезинтоксикационную терапию с помощью кристаллоидных и коллоидных растворов. Для коррекции нарушенного обмена веществ назначают водорастворимые и жирорастворимые витамины (С, группы В, Е, А), рибоксин, гепатопротекторы (карсил, легалон).

При тяжелых формах объем внутривенных дезинтоксикационных средств увеличивают до 3 л/сут с добавлением альбумина, плазмы. При отсутствии эффекта в комплексную терапию включают глюкокортикостероиды (60–120 мг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал), диуретики.

С появлением признаков ОПН больных лечат в ОИТР, где проводится массивная дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза. Назначают большие дозы глюкокортикостероидов (240–420 мг преднизолона в сутки внутримышечно, внутривенно). Проводят плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.

При среднетяжелых и тяжелых формах ГВ применяются препараты группы интерферона (реаферон, интрон А, роферон А). В последние годы все шире используются нуклеозидные противовирусные препараты (ламивудин, зидовудин, рибавирин и др.).

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления и нормализации показателей пигментного обмена, снижения активности аминотрансфераз сыворотки крови.

После выписки из стационара реконвалесценты ГВ осматриваются врачом того же стационара, в котором больной находился на лечении, не позднее чем через месяц после выписки. Затем диспансерное наблюдение продолжается в КИЗе по месту жительства. Клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки. Снятие с учета осуществляется через 12 месяцев после выписки из стационара при нормализации клинико-лабораторных данных.

Профилактика. Предупреждение распространения ГВ включает меры неспецифической и специфической профилактики. Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом вся донорская кровь подлежит обязательному тестированию на HB_sAg. Доноры, у которых в крови обнаружен HB_sAg, отстраняются от донорства, а взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению. Должно быть гарантированное обеззараживание всего медицинского инструментария, аппаратуры, используемой для лечебных и диагностических целей. Медицинские работники должны соблюдать меры безопасности на рабочем месте.

Медицинские работники, имеющие по роду своей деятельности контакт с кровью или ее компонентами, подлежат обязательному обследованию на HB_sAg и анти-ВГС при поступлении на работу и далее не реже 1 раза в год.

Специфическая профилактика включает пассивную и активную иммунизацию. Для пассивной иммунизации применяют донорский гипериммунный иммуноглобулин против ГВ, оказывающий защитный эффект при использовании не позднее чем через 48 ч после вероятного заражения.

Активная иммунизация (вакцинация) проводится вакциной Энджерикс В, которая содержит очищенный основной поверхностный антиген гепатита В (HB_sAg), полученный методом генной инженерии. Вакцина Энджерикс В предназначена только для внутримышечного введения в область дельтовидной мышцы (взрослым и детям старшего возраста) или в передне-боковую поверхность бедра (новорожденным и детям младшего возраста). Не рекомендуется внутримышечное введение в ягодичную область, так как это может привести к низкому иммунному ответу.

В Республике Беларусь, согласно календарю прививок (приказ Министерства здравоохранения от 5 декабря 2006 г. № 913), первая прививка против ГВ вакциной Энджерикс В проводится в течение 24 ч после рождения ребенка перед прививкой БЦЖ, вторая – в возрасте 1 месяца, третья – в возрасте 5 месяцев.

Помимо плановых прививок вакцинации подлежат контингенты высокого риска заражения ВГВ: медицинские работники; студенты медицинских учебных заведений; больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе, и др.

Контрольные вопросы и задания

2. Назовите источник инфекции и механизм заражения при ГВ.

3. Перечислите группы повышенного риска заражения ВГВ.

4. Назовите клинические варианты ГВ.

5. Что такое острая печеночная недостаточность?

6. Назовите принципы терапии больных ГВ.

7. Раскройте алгоритм сестринского процесса при ГВ.

8. Приведите пример сестринского диагноза при ГВ.

9. В чем заключается профилактика ГВ?

10. Как осуществляется диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ГВ?

11. Оформите санитарный бюллетень на тему «Профилактика вирусного гепатита В».

Вирусный гепатит Е (ГЕ) – острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, наиболее распространенная в регионах с жарким климатом и протекающая с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Этиология. Возбудителем вирусного гепатита Е (ГЕ) является РНК-содержащий вирус, который относится к семейству калицивирусов. Вирус гепатита Е (ВГЕ) менее устойчив во внешней среде, чем ВГА.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные желтушными и безжелтушными формами ГЕ. Механизм заражения – фекально-оральный. Основной путь передачи – водный, когда фактором заражения является питьевая вода, чаще всего из открытых водоемов, контаминированная (зараженная, обсемененная) ВГЕ. Наиболее высокий уровень заболеваемости по типу водных вспышек отмечается в странах с жарким климатом (Индия, Алжир, страны Средней Азии и др.)

Патогенез. Механизм патологического процесса при ГЕ недостаточно изучен. Однако большинство исследователей считает, что основным в патогенезе, как и при ГА, является цитолитическое действие вируса. Иммунитет после перенесенного заболевания не пожизненный, встречаются и повторные случаи заболевания.

Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 35 дней (от 20 до 50 дней). Преджелтушный период в большинстве случаев протекает по диспепсическому варианту. Желтушный период достаточно короткий, чаще до 15 дней, и иногда характеризуется признаками холестаза. Реже, чем при ГА, повышается температура тела. При появлении желтухи самочувствие больных, как правило, не улучшается. Желтуха чаще кратковременная, как и синдром общей интоксикации. В большинстве случаев ГЕ проходит в легкой форме, без формирования хронического течения. Однако у беременных болезнь протекает в тяжелой и даже фульминантной (молниеносной) форме с развитием ОПН. Гепатит и беременность оказывают взаимоотягощающее влияние. При заболевании часто выражен геморрагический синдром – желудочно-кишечные, легочные, маточные кровотечения. Часто наблюдаются выкидыши и преждевременные роды. Летальность среди женщин, заболевших во второй половине беременности, достигает 20 %.

Лабораторная диагностика. Основным серологическим методом верификации ГЕ является ИФА, с помощью которого в крови обнаруживаются антитела к вирусу гепатита Е (анти-ВГЕ IgM). Применяется также ПЦР для обнаружения в крови РНК-содержащего вируса гепатита Е.

Сестринский процесс, особенности ухода. Уход за пациентом и схема сестринского процесса осуществляется, как при ГА.

Лечение. Объем и характер патогенетической терапии в зависимости от тяжести болезни такой же, как при ГА. Помимо этого, при тяжелых формах ГЕ у беременных применяется интерферонотерапия. Важное значение в исходе ГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике, направленной на предупреждение выкидышей, преждевременных родов.

Профилактика. Санитарно-гигиенические мероприятия и противоэпидемическая тактика в очаге ГЕ такая же, как при ГА. Вакцинопрофилактика находится в стадии разработки.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите эпидемиологические особенности ГЕ.

2. Для кого наиболее опасен ГЕ?

3. В чем заключаются основные проблемы пациента?

Вирусный гепатит С (ГС) – вирусное заболевание человека с гемоконтактным механизмом заражения и частым хроническим течением с формированием цирроза печени.

Этиология. Возбудитель ГС – РНК-содержащий вирус (ВГС), относящийся к семейству флавивирусов. Во внешней среде ВГС малоустойчив, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и применяемым дезинфектантам.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острым, хроническим течением и вирусоносители.

Механизм заражения – гемоконтактный, основной путь реализации его – гемотрансфузионный (80–90 % случаев всех посттрансфузионных гепатитов). Помимо этого, ВГС может передаваться при медицинских парентеральных манипуляциях, проводимых недостаточно обезвреженным инструментарием, особенно среди наркоманов. Довольно редко инфицирование происходит половым или вертикальным путем.

В мире инфицировано вирусом ГС около 500 млн человек, что составляет 10 % от всего населения. Постинфекционный иммунитет непрочный, возможно повторное заражение.

Патогенез. Репликация вируса происходит в гепатоцитах, где он оказывает прямое повреждающее воздействие на гепатоциты и способен вызывать иммунные повреждающие реакции. Слабая иммуногенность вируса не приводит к освобождению гепатоцитов от возбудителя, что способствует формированию хронического течения ГС и вирусоносительства.

Клиника. Инкубационный период составляет 20–150 дней (в среднем 45–50). Выделяют острое течение ГС (до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев).

Острый ГС протекает чаще всего субклинически и остается нераспознанным. Диагноз ГС в этих случаях устанавливается с помощью лабораторных исследований (повышение в сыворотке крови активности АлАТ и выявление анти-ВГС).

Манифестная форма протекает обычно по типу безжелтушной. Продромальный период аналогичен таковому при ГВ. В редких случаях отмечается слабая или умеренная желтушность кожи, слизистых оболочек и склер. В разгар заболевания интоксикация и диспепсические проявления выражены умеренно, печень увеличена.

Острый ГС протекает, как правило, в легкой форме, но у 80–85 % наблюдается хроническое течение или формируется вирусоносительство.

Хронический ГС сопровождается астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Желтуха возникает редко, печень увеличена. Обострение ГС сопровождается повышением активности АлАТ при нормальном уровне билирубина и обнаружении анти-ВГС в сыворотке крови.

Формирующийся цирроз печени продолжительное время остается компенсированным и диагностируется только на основании морфологического исследования ткани печени.

Лабораторная диагностика. Основное значение для подтверждения ГС имеет определение суммарных антител к возбудителю (анти-ВГС) с помощью ИФА. Наиболее информативной для верификации ГС является индикация РНК ВГС в крови с помощью ПЦР.

Сестринский процесс, особенности ухода. При организации ухода за пациентом соблюдаются основные положения, используемые при ГВ. В сестринском процессе большое внимание уделяется пропаганде здорового образа жизни, разъяснению вреда приема алкоголя и наркотиков, особенно парентеральным методом.

Лечение. Помимо патогенетической терапии при хроническом течении ГС используются препараты альфа-интерферона (интрон-А, роферон-А, реаферон).

Профилактика. Основные профилактические мероприятия не отличаются от таковых при ГВ. Предупреждение посттрансфузионного заражения проводится путем обязательного исследования крови доноров на наличие маркеров ВГС.

Контрольные вопросы и задания

1. Опишите основной механизм инфицирования ВГС.

3. В чем заключаются особенности сестринского процесса при ГС?

Вирусный гепатит D (ГD, дельта-инфекция) – это вирусное заболевание человека, возникающее у больных ГВ или носителей ВГВ, со склонностью к тяжелому и хроническому течению.

Этиология. Вирус гепатита D (ВГD) – уникальный вирус, занимающий промежуточное положение между вирусами растений и животных, он лишен оболочки, содержит РНК. Вирус ГD способен к репликации в организме человека только в присутствии ВГВ, в поверхностную оболочку которого (HB_sAg) он встраивается. Дельта-вирус устойчив к высоким температурам, ультрафиолетовому облучению и действию кислот.

Эпидемиология. Источник инфекции – больные с острым и хроническим ГD, а также носители, инфицированные дельта-вирусом. Механизм заражения, как и при ГВ, – гемоконтактный. Заражение человека может происходить одновременно ВГВ и дельта-вирусом (ко-инфекция) или дельта-вирус наслаивается на хронический ВГ (суперинфекция).

Патогенез. Наличие в организме одновременно двух вирусов (ВГВ и дельта-вируса) вызывает утяжеление заболевания с возможным формированием хронического течения и развитием ОПН.

Клиника. Инкубационный период при ГD практически не отличается от такового при ГВ.

При ко-инфекции ГD протекает по типу острого, иногда с двухволновым течением. Заболевание чаще происходит в более тяжелой форме, чем изолированный острый ГВ, и может заканчиваться развитием ОПН. При благоприятном течении продолжительность болезни составляет 1,5–2 месяца. У части больных отмечается затяжное и хроническое течение.

При суперинфекции на фоне ГВ происходит ухудшение общего состояния, нарастание желтухи, увеличение размеров печени. Заболевание протекает тяжело, с развитием хронического агрессивного гепатита и переходом в цирроз печени.

Лабораторная диагностика. Диагноз дельта-инфекции должен быть подтвержден серологически: для ГВ – выявление HB_sAg или анти-HB_eIgM, а для ГD – наличие анти-ВГD или анти-ВГD IgM. Для выявления РНК дельта-вируса может использоваться метод ПЦР.

Уход, лечение, диспансерное наблюдение и профилактика такие же, как при вирусном гепатите В.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие особенности имеет дельта-вирус?

2. Как происходит заражение ВГD?

3. Назовите клинические особенности дельта-инфекции.

Грипп – острая респираторная вирусная инфекция, характеризующаяся общей интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Этиология. Возбудителем гриппа является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ортомиксовирусов. Вирусы гриппа имеют сферическую форму, покрыты липопротеидной оболочкой, в которой содержатся два антигена – гемагглютинин и нейраминидаза. В зависимости от рибонуклеинового антигена различают три основных серотипа вирусов: А, В, С.

Вирусы гриппа, особенно А, чрезвычайно изменчивы, в результате чего возникают их новые варианты, к которым у населения нет иммунитета. Антигенная структура вируса гриппа типа А претерпела значительные изменения. Так, в 1946–1957 гг. выявлены новые варианты вируса А: А₁ и А₂, а в последующие годы вирусы значительно отличаются по антигенным свойствам от вируса А₂. Новые антигенные варианты вируса типа А вызывают более тяжелые по течению и более массовые по распространению эпидемии гриппа. Пандемии гриппа А повторяются каждые 10–15 лет, а гриппа В – через 5–7 лет. В промежутке между пандемиями примерно каждые 2–3 года отмечаются эпидемии гриппа. Вирус гриппа С вызывает спорадические случаи заболевания.

Вирусы гриппа неустойчивы во внешней среде: лучше переносят низкие температуры, при комнатной температуре погибают через несколько часов, чувствительны к нагреванию, ультрафиолетовому облучению, воздействию обычных дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, особенно в первые дни болезни. Механизм заражения – воздушно-капельный. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются в осенне-зимний период. Восприимчивость к вирусу очень высокая во всех возрастных группах, но наиболее восприимчивы дети. Заболеваемость гриппом имеет взрывной характер и в течение нескольких недель может охватить 50–60 % населения региона. Наиболее массовое распространение характерно для вируса серотипа А. Самые крупные пандемии гриппа с высокой летальностью зарегистрированы в 1918 и 1957 гг. После перенесенного гриппа, вызванного вирусом типа А, формируется постинфекционный иммунитет продолжительностью 1–3 года, но только к той разновидности вируса гриппа, которой была вызвана болезнь. Антигенная изменчивость вируса может приводить к несостоятельности иммунитета и повторной заболеваемости.

Патогенез. Вирус гриппа обладает тропизмом к эпителию дыхательных путей. Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, он проникает в эпителиальные клетки, где размножается и вызывает их поражение вплоть до дистрофии и некроза. Патологический процесс со слизистых оболочек носоглотки быстро распространяется на гортань, трахею и бронхи. В результате разрушения эпителиального барьера и развития воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей вирус и продукты распада эпителия попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус поражает сосудистый эндотелий, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки в различных органах (ЦНС, легких и др.) и нарушению микроциркуляции. В результате этого у больных может развиться геморрагический синдром (кровоизлияния во внутренние органы, геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках).

Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов способствуют активизации условно-патогенной флоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению хронических бактериальных заболеваний. Формирование иммунитета способствует прекращению репродукции вируса и выздоровлению человека.

Клиника. Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1–2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до трех дней. В клинической картине выделяют два основных синдрома: интоксикации и поражения верхних дыхательных путей (катаральный синдром).

Заболевание начинается остро, появляется озноб, повышается температура тела, которая через 4–5 ч достигает 39–40 °C. Появляется сильная головная боль, локализующаяся в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах, костях, суставах. Может быть головокружение, разбитость, потливость, светобоязнь. Лицо и глаза больного становятся красными (инъецированность сосудов склер), иногда с 3–4-го дня появляется герпетическая сыпь на губах и крыльях носа.

В первые сутки болезни пациенты жалуются на сухость и саднение в носоглотке, заложенность носа, сухой кашель. Через один-два дня появляются серозно-слизистые выделения из носа, в случае присоединения бактериальной флоры выделения становятся гнойными, могут быть носовые кровотечения.

При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия слизистой зева, зернистость задней стенки глотки, иногда точечные кровоизлияния. Слизистая оболочка носа гиперемированная, отечная. Дыхание учащается, отмечается тахикардия, гипотония. Аппетит снижен, сон нарушен.

Длительность лихорадки при неосложненном гриппе составляет 2–5 дней. Снижение температуры тела происходит, как правило, резко (критически), но может и постепенно (литически) и сопровождается повышенной потливостью. Период реконвалесценции продолжается 1–2 недели и сопровождается наличием астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость).

В зависимости от клинических проявлений различают типичные и атипичные формы гриппа. Типичные формы подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые. К атипичным формам относятся молниеносная (гипертоксическая) и стертая.

Тяжесть болезни определяется выраженностью общей интоксикации.

При легкой форме интоксикация выражена слабо, температура тела субфебрильная, длительность ее не превышает 2–3 дня. Симптомы поражения верхних дыхательных путей выражены слабо (заложенность носа, небольшие слизистые выделения из носа, покашливание).

Среднетяжелая форма является наиболее частой, сопровождается выраженной интоксикацией (озноб, головная боль, мышечные боли). Температура тела повышается до 39–39,5 °C и нормализуется через 4–5 дней.

Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, высокой и более длительной лихорадкой с резко выраженной интоксикацией (адинамия, головокружение, обморочное состояние, анорексия, рвота, судороги, потеря сознания). Часто встречаются геморрагические проявления – геморрагическая экзантема, носовые кровотечения.

При молниеносной форме в клинической картине преобладает тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (острый геморрагический отек легких). Характерны крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто заканчивающегося летально.

Атипичные стертые формы встречаются редко и характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов (гипертермии – афебрильный грипп, поражения дыхательных путей – акатаральный грипп).

Осложнения. Наиболее частым осложнением является пневмония, которая развивается в результате присоединения бактериальной флоры (пневмококки, стафилококки).

Второе место по частоте занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (ангины, гаймориты, отиты).

Могут развиваться также осложнения со стороны нервной (менингоэнцефалит, полиневрит, радикулит и др.) и сердечно-сосудистой (миокардит) систем.

Наиболее тяжелое осложнение в первые дни заболевания – токсический шок, который проявляется геморрагическим синдромом, острой сосудистой недостаточностью, отеком легких и головного мозга.

Лабораторная диагностика. Материалом для вирусологического исследования служит отделяемое и смывы из носоглотки. Культивируется вирус на куриных эмбрионах.

Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена в эпителии слизистой оболочки носа (мазок-отпечаток) методом иммунофлюоресценции.

В более поздние сроки используются серологические методы обнаружения в крови антител с помощью РСК и РТГА по типу парных сывороток, что имеет ретроспективное диагностическое значение.

Сестринский процесс, особенности ухода. При организации ухода за пациентом при гриппе следует учитывать высокую контагиозность заболевшего и участие вторичной бактериальной флоры в развитии осложнений.

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра обследует пациента: выясняет жалобы, анамнестические и объективные данные, которые заносит в карту сестринского ухода.

При выяснении жалоб обращается внимание на интоксикационный (общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли) и катаральный (сухость, саднение, першение в носоглотке с последующим насморком) синдромы.

В анамнезе заболевания выясняется острое начало болезни с последующей динамикой симптомов, уточняется эпидемиологический анамнез (наличие источника инфекции и механизм заражения, сезонность заболеваемости, эпидемиологическая ситуация в данном регионе).

При объективном обследовании определяется высота температуры тела и АД, характер и частота пульса и дыхания, выраженность катарального синдрома.

При гриппе у пациента могут возникнуть следующие проблемы: гипертермия; общая слабость; головная боль; ломота во всем теле; заложенность носа или насморк; кашель; изменение внешнего вида из-за светобоязни, инъекции сосудов склер, гиперемии лица, герпетических высыпаний на губах; потливость; высокий риск распространения инфекции среди контактных лиц на работе и дома.

После обследования пациента и выявления его потребностей медицинская сестра обосновывает сестринский диагноз на примере наличия у больного кашля, создающего состояние дискомфорта. Кашель связан с воспалением слизистой оболочки респираторного тракта и подтвержден першением, саднением и болью за грудиной. Формулировка диагноза: «Кашель, обусловленный трахеобронхитом и подтвержденный жалобами пациента на першение и боль за грудиной».

В дальнейшем медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств.

• измерение температуры тела, АД, подсчет пульса и частоты дыхания;

• информирование пациента о необходимости соблюдать постельный режим;

• обеспечение регулярного питания и питьевого режима;

• при сильной головной боли и гипертермии можно положить на лоб салфетку, смоченную холодной водой;

• при носовом кровотечении необходимо усадить пациента (нельзя запрокидывать голову), прижать крылья носа к носовой перегородке, положить холод на переносицу и вызвать врача;

• при скоплении слизи в носовой полости очистить ее;

• при необходимости – смена нательного и постельного белья;

• контроль за текущей дезинфекцией, влажной уборкой палаты;

• проветривание и кварцевание палаты;

• обучение родственников уходу за пациентом на дому;

• динамическое наблюдение за состоянием больного, при ухудшении – информирование об этом врача;

• заполнение направлений забранного от больного материала в бактериологическую лабораторию и обеспечение его доставки;

• проведение санитарно-просветительной работы с пациентом на дому.

• обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

• выполнение парентеральных вмешательств;

• постановка банок, горчичников;

• при необходимости – дача увлажненного кислорода;

• доставка пациента в рентгенкабинет и для записи ЭКГ;

• взятие мазка из носоглотки, крови для лабораторного исследования.

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

источник