Вирусный гепатит а у детей лабораторная диагностика

Этиология: ВГА (семейства пикорнавирусов).

Эпидемиология: источник инфекции — больной всеми формами острого инфекционного процесса (особое значение больные безжелтушными и бессимптомными формами). Механизм передачи: фекально-оральный, заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Наибольшая восприимчивость к гепатиту А характерна для детей.

Патогенез: ВГА внедряется в организм человека через слизистую ЖКТ, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и выделяется с фекалиями из организма больного.

а) минимальный инкубационный период7 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

б) начальный (преджелтушный) период — 4-7 дней, несколько вариантов клиники:

1) гриппоподобный — болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2-3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.

2) диспепсический — характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота, иногда — учащение стула до 2-5 раз в сутки.

3) астеновегетативный — болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.

4) смешанный — признаки нескольких синдромов.

При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).

в) желтушный период — проявляется желтушностью склер, слизистых ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения – бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает (дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда – чувство тяжести в правом подреберье). Температура тела нормальная.

Выявляется увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. Характерно урежение пульса. АД нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

г) период реконвалесценции — улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей (билирубина и протромбина).

Билирубинемия при ГА чаще не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи, одновременно падает активность аминотрансфераз, а к 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

По тяжести состояния выделяют:

а) легкое — слабо выраженные симптомы интоксикации или их полное отсутствие, малая выраженность желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 60%.

б) среднетяжелое — симптомы интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренное увеличение печени. Билирубинемия от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс – от 50 до 60%.

в) тяжелое — симптомы интоксикации резко выражены (нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т.д.). Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%.

По тяжести течения выделяют формы ВГА:

а) легкая — общее удовлетворительное состояние в разгаре заболевания, быстрое исчезновение желтушности кожи (через 2-3 нед), быстрая нормализация активности АлАТ (в течение 1 мес.).

б) среднетяжелая — средняя степень тяжести больного в период разгара болезни, длительность желтушности кожи до 3-4 нед, повышенная активность АлАТ до 1,5 мес.

в) тяжелая — в разгаре заболевания тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ – более 1,5 мес.

г) фульминантная (молниеносная) — быстрое, в течение часов — суток, развитие острой печеночной энцефалопатии. У большинства больных геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу.

Циклическое течение наблюдается в 90-95% случаев, в 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1-3 мес. от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА, даже с затянувшийся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Диагноз: эпиданамнез (пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания), острое начало заболевания, короткий начальный период (чаще по гриппоподобному типу), диспепсические проявления (анорексия, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе) с 3-5-го дня болезни, быстрое развитие желтухи, ОАК (характерен лимфоцитоз, замедление СОЭ), БАК (раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде), положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты, ИФА (выявление в сыворотке крови анти-HAV IgM в течение первых 2-3 нед болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции).

1) при легких и среднетяжелых формах — полупостельный режим, при тяжелых — постельный; строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи; при зуде кожи — протирание ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь.

2) контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации — при запорах слабительные средства растительного происхождения, магния сульфат.

3) лечебная диета №5, пища в теплом виде, питание дробное, без экстрактивных веществ.

4) при ГА доброкачественное течения противовирусные не поеществ.

5) при отсутствии пигментного криза в течение недели от начала периода разгара — энтеросорбенты (полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.).

6) ферментые препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоплекс, панкреофлат, абомин и др.)

7) инфузионно-дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, гемодез).

8) при ухудшении состояния больного на фоне проводимой патогенетической терапии — ГКС внутрь и парентерально, а при их неэффективности в течение 2-3 сут — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

9) при отечно-асцитическом синдроме: концентрированные (10-20%) растворы альбумина, плазмы; ограничение хлорида натрия до 5 г/сут; калийсодержащие растворы; антагонисты альдостерона (верошпирон), триампур, при отсутствии эффекта — фуросемид по 40 мг/сут 2-4 раза в неделю

10) гепатопротекторы на 1-3 мес.: производные силимарина (легален, карсил, лепротек, силегон, силимар, сиромин), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк, гепабене), эссенциале, рибоксин, калия оротат.

11) иммунокорригирующая терапия: препаратами тимуса (тималин, тимоген, тактивин, лейкинферон), интерлейкином-2 (ронколейкин).

12) фенобарбитал (при наличии продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10168 — | 7212 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Гепатит А считается врачами относительно мягкой формой инфекционного процесса из-за редких случаев хронизации заболевания, но в последнее время этот недуг приобретает более широкое распространение. Вирусный гепатит А является наиболее распространенной формой гепатита. Микробиологические исследования доказали, что передается от человека к человеку инфекция парентальным путем, с пищей и питьем.

В некоторых случаях может иметь место молниеносный гепатит, такая разновидность патологического процесса способна закончиться смертельным исходом. По этой причине пускать развитие недуга на самотек нельзя.

Развитие болезни происходит в три этапа:

• преджелтушная;
• разгара болезни — желтушная;
• реконвалесценции – выздоровления.

Сразу после инфицирования начинается инкубационный период, в течение которого, изменения не выявляются, этот период характеризуется накоплением вирусных частиц в организме.

Патогенез гепатита А сопровождается формированием в организме больного различных синдромов, представляющих собой комплексы симптомов, свидетельствующих о возникновении различных нарушений провоцируемых интоксикацией.

Диагностика гепатита А предполагает использование нескольких диагностических методов. При появлении подозрений на наличие указанной инфекции больной в первую очередь должен обратиться к врачу-инфекционисту для проведения экспресс-теста.

Для диагностирования наличия заболевания инфекционисту достаточно провести беседу с пациентом, в процессе которой выясняются особенности способа жизни человека. После проведения беседы врач осуществляет осмотр больного, обследует печень методом пальпации и ставит первичный диагноз.

Так как большинство симптомов у различных типов вирусных инфекций сходны между собой, поэтому требуется лабораторная диагностика гепатитов.

После первичного осмотра и обследования врач дает направление на анализы.

Проведение лабораторной диагностики гепатита А во многом сходно с лабораторной диагностикой гепатита С.

При проведении первичной диагностики вирусного гепатита А показательной будет следующая информация:

1. Посещал ли пациент в последнее время страны Азии и Африки, где недостаточно развита работа коммунальных служб. Это связано с тем, что передача инфекции осуществляется пищевым и водным путем.
2. Соблюдает ли человек элементарные гигиенические правила.
3. Важной является информация о том, контактировал ли пациент с больными гепатитом А.

На основании полученной информации врач может сделать предварительное заключение и проводить дальнейшую диагностику заболевания. Одновременно с проведением осмотра врач выясняет, как осуществляет функционирование пищеварительная система пациента, присутствуют ли признаки мышечной интоксикации. При проведении процедуры пальпирования доктор определяет размеры печени.

Очень часто течение заболевания происходит в безжелтушной форме, но опытный врач проводит осмотр склер глаз, появление даже небольшой желтушности говорит о возможном факте инфицирования организма.

В качестве первичного метода диагностики на наличие у пациента вирусной инфекции можно использовать экспресс-тест на определение антигена вируса гепатита А в составе кала или крови.

Фармацевтическая промышленность предлагает использовать два вида тестовых наборов – тест компании Vegal и иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069.

Первая разновидность экспресс-тестов включает в своем составе весь комплект необходимых реактивов и инструментов. Для проведения исследования требуется не более 15 минут. Этот способ не дает 100% точности.

Иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069 позволяют достаточно быстро определить присутствие антител IgM к вирусным частицам. Это исследование позволяет получить результат в домашних условиях уже через 15 минут.

Использование результатов гемотестов, несмотря на большое количество положительных отзывов о них, не могут использоваться в качестве единственного способа проведения диагностики.

После использования такого метода рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования. Помимо этого, в связи с тем, что появляющиеся симптомы могут свидетельствовать о наличии в организме не только гепатита, а также, например, у взрослых людей алкогольного гепатоза и некоторых других заболеваний печени. По этой причине требуется проведение дифференциальной диагностики. Дополнительно нужно установить какая разновидность вируса поразила организм и спровоцировала появление болезни.

Проведение диагностических мероприятий при подозрении на наличие патологии требует проведения целого комплекса исследований.

При диагностировании недуга применяются лабораторные и инструментальные методы проведения исследований.

Показательные данные позволяет получить биохимический анализ крови и мочи.

В том случае, если выявлены повышенный билирубин, а также увеличенная концентрация печеночных ферментов, то это означает, что развивающийся в организме гепатит уже привел к нарушению работы клеток печеночной паренхимы.

Проведение детальной расшифровки анализа крови и мочи позволяет определить в некоторых случаях степень повреждения печени и организма в целом.

Наиболее показательными лабораторными методами диагностики гепатита А являются:

• анализ мочи;
• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• коагулограмма.

Лучше всего сдавать анализы натощак, это позволит получить наиболее точные результаты.

Присутствие вируса в организме можно увидеть по анализу мочи, при появлении в ней билирубина, она начинает светлеть. У здорового человека в моче оно не выявляется, при наличии гепатита А наблюдается повышение концентрации в составе мочи уробилиногена. При тяжелом течении патологии в моче выявляется наличие низкомолекулярных плазменных белков, которые не должны выявляться в моче здорового человека.

При общем анализе крови при гепатите А наблюдается снижение концентрации гемоглобина и лейкоцитов. Помимо этого фиксируется снижение концентрации тромбоцитов. Эти изменения свидетельствуют о наличии аномальных процессов в печени.

Биохимия крови позволяет выявить отклонения в концентрации печеночных ферментов. Такие отклонения свидетельствуют о патологических нарушениях в функционировании печени и разрушении гепатоцитов.

После проведения первичного осмотра и лабораторных анализов можно поставить диагноз, но для качественной диагностики требуется проведение дополнительных тестов и исследований.

После ряда анализов врач-инфекционист направляет больного для количественных и качественных обследований гепатита А.

Существует ряд методик, позволяющих определить количество вируса в организме и степень его агрессивности.

Наиболее распространенными методами проведения такой диагностики являются:

1. Иммуноферментная диагностика.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Полимеразная цепная реакция.

Наиболее точной и специфической диагностикой является выявление РНК вируса в крови при помощи ПЦР.

Для точного определения наличия антител к вирусу необходимо проверить кровь на маркеры. Специфическими маркерами являются иммуноглобулины класса М анти-HAV IgM. Наличие этого компонента можно установить с первых дней после проникновения патогена в организм при помощи методики ИФА.

Иммуноглобулины появляются в организме больного в первые месяцы развития патологии. Выработка антител у больного происходит в независимости от тяжести, формы и симптомов болезни. Эти антитела носят название ранних, это связано с тем, что спустя полгода после инфицирования их уже невозможно выявить методом ИФА в организме. Спустя 6 месяцев наблюдается их возврат в крови пациента, после возвращения анти тела способны сохраняться в составе крови на протяжении всей жизни.

Наличие указанных антител к вирусу является доказательством того, что человек инфицировался гепатитом А и у него выработался иммунитет к этому патогену. Аналогичные антитела появляются у человека, если ему делалась прививка против вируса в качестве профилактики развития патологии.

Для определения наличия маркеров требуется сдать кровь для проведения лабораторных тестов. Сотрудники клинической лаборатории в процессе проведения тестов имеют возможность выявить не только само наличие антител, но и их количество в организме пациента.

Эта методика определения патологии относится к высокоточным лабораторным методам, требующим наличие специального оборудования и реактивов.

Применение ультразвукового исследования позволяет выявить наличие нарушений вызванных инфекционным процессом в структуре и форме печени. Такие нарушения являются частым спутником при развитии у человека гепатита А.

В процессе исследования выявляется наличие пятен на органе что говорит о повышении эхогенности, наличие уплотнений может свидетельствовать о развитии в печени цирроза.

УЗИ может помочь диагностировать присутствие в железе любых серьезных изменений на самых ранних стадиях их прогрессирования. Так, например, при помощи ультразвука выявляются нарушения, возникающие в результате развития холестаза и цитолиза гепатоцитов.

УЗИ может быть назначено человеку для подтверждения наличия вирусной инфекции даже в случае наличия у него на руках результатов ИФА, это требуется для того чтобы определить полную картину развивающихся патологических изменений в тканях железы.

Для получения максимально точной картины нарушений УЗИ рекомендуется проводить натощак, а за два дня до процедуры исключить из рациона питания такие продукты как:

Исключение указанных компонентов из рациона связано с тем, что они усиливают процессы газообразования, а это в свою очередь приводит к неточностям при проведении ультразвукового обследования.

Метод ПЦР дает возможность определить уровень нуклеиновых кислот и присутствие чужеродной ДНК или РНК.

Использование ПЦР позволяет выявить генетический материал патогена еще на самой начальной стадии, когда в составе крови отсутствуют антитела. Эта методика диагностики является наиболее многогранной и точной, что позволяет проводить наиболее раннюю диагностику заболевания.

Использование этого метода оправдано в тех случаях, когда требуется получение наиболее точного результата в максимально короткие сроки для предотвращения распространения инфекционного процесса.

Недостатком методики является высокая стоимость инструментов необходимых в процессе анализа, а также его недоступность в целом ряде стран с высокой степенью распространения вирусной инфекции.

Методика ПЦР дает возможность определить чувствительность вируса к определенным противовирусным препаратам и определяет точное расположение очагов заболевания – мест наибольшего скопления частиц патогена. Наличие у лечащего врача такой информации позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант проведения терапевтических мероприятий.

Специфичность методики составляет около 98%. Наличие у ПЦР высокой степени чувствительности позволяет его использовать, как наиболее показательный при проведении диагностики гепатита А.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.

Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы

Дата разработки протокола: 22.08.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение

Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.

Клиническая классификация

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи

Острый вирусный гепатит А

I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.

Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.

II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Кли­нические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.

По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы

Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)

Жалобы и анамнез

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;

б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;

г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные яв­ления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.

3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нараста­ние признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болез­ненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.

Лабораторные исследования

При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.

При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.

Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).

Дифференциальный диагноз ВГА

источник

Во всех возрастных группах регистрируется вирусный гепатит А. Однако наиболее высокая заболеваемость им отмечается среди детей 3 — 7 лет. Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом в сентябре — ноябре. После того как будет завершено лечение, у малыша формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Из этой статьи вы узнаете о том, как проводится диагностика гепатита а у детей.

Опорно-диагностические признаки гепатита а у детей:

• характерный эпиданамнез (контакт с больным ВГA);
• острое начало;
• кратковременные симптомы интоксикации и непродолжительное повышение температуры тела (1 — 3 дня);
• диспепсический синдром (снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, тенденция к запору);
• астеновегетативный синдром;
• увеличение, уплотнение и болезненность печени;
• насыщенная моча (в конце стадии);
• обесцвеченный кал (в конце фазы).

Лабораторная диагностика преджелтушного периода, это выявление:

• антигена вируса A (HAAg) в фекалиях;
• в сыворотке крови анти-HAV Ig М;
• HAV-PHK с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ);
• изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция (конъюгированная);
• накопление уробилина в моче;
• появление в моче билирубина (в конце фазы).

Опорно-диагностические признаки желтушного периода:

• характерный эпиданамнез;
• желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;
• быстрое развитие;
• сопровождается улучшением общего состояния больного;
• нормальная температура тела;
• увеличенная, плотная печень;
• возможно увеличение селезенки;
• насыщенная моча;
• обесцвеченный кал.

Лабораторная постановка диагноза вирусного гепатита в желтушном этапе, это выявление:

• антигена (HAAg) в фекалиях (в первые 4 — 5 дней);
• в крови анти-HAV Ig М;
• в крови нарастания титра анти-HAV Ig G в 4 раза и более;
• HAV-PHK с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• гиперферментемия (АсАТ, ФМФА);
• гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой (конъюгированной) фракции билирубина;
• повышение показателей тимоловой пробы;
• билирубинурия (на протяжении всего желтушного этапа);
• отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада).

Диагноз гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных:

1. Из клинических признаков наибольшее значение в диагностике имеют острое начало заболевания с кратковременного подъёма температуры тела и интоксикации, увеличение размеров и болезненность печени в преджелтушном периоде, потемнение мочи (с последующим обесцвечиванием кала) за 1-2 сут до появления болезни Госпела.
2. Проводя диагностику вирусного гепатита а, врачи учитывают эпидемическую обстановку (контакт с больным, вспышки в детских коллективах).
3. Лабораторные признаки разделяют на специфические и неспецифические.

Специфические лабораторные методы, основанные на выявлении возбудителя или его Аг, весьма трудоёмки, поэтому на практике чаще всего применяют серологические исследования [определение в сыворотке крови AT класса IgM (антиHAV IgM) и IgG (антиHAV IgG) с помощью РИА и ИФА]. Синтез антиHAV IgM начинается задолго до появления первых клинических симптомов и нарастает в её острой фазе. Затем титр AT класса IgM постепенно снижается, они исчезают из циркулирующей крови через 6 мес., сохраняясь лишь в редких случаях и в низком титре в течение года от начала заболевания. Для постановки диагноза используют именно определение антиHAV IgM. Синтез AT класса IgG начинается через 2 — 3 нед. от начала заболевания, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5 — 6 месяце заболевания, т.е. в периоде реконвалесценции. Определение AT класса IgG имеет диагностическое значение лишь при выявлении нарастания титра в динамике болезни и для проведения широких эпидемиологических исследований.

Среди неспецифических методов, которыми проводится диагностика, наибольшее значение имеет определение активности печёночных ферментов, показателей пигментного обмена и белоксинтезирующей функции печени.

В острой фазе у всех больных гепатитом А наблюдают резкое повышение активности трансаминаз, в большей степени АЛТ, в десятки раз превышающее нормальное значение. Максимальное повышение концентрации конъюгированного билирубина выявляют на 3 — 5-е сутки от начала заболевания. На высоте гипербилирубинемии возможно повышение активности щелочной фосфатазы и концентрации холестерина, свидетельствующее о присоединении внутрипечёночного холестаза. В моче постоянно нарастает содержание уробилина, в фекалиях исчезает стеркобилин. Обычно с первых дней повышается в 35 раз тимоловая проба.

Проводится с учетом фазы заболевания, возраста ребенка и течения патологического процесса (острое, затяжное).

В преджелтушном периоде заболевание следует дифференцировать с ОРВИ. Общими симптомами являются повышение температуры тела и интоксикация. Однако у больных ВГА катаральные явления (кашель, насморк и др.) отсутствуют; после снижения температуры тела сохраняются обложенность языка, тошнота, рвота, вялость, снижение аппетита, боли в правом подреберье и увеличение печени.

В ряде случаев гепатит а необходимо дифференцировать с острыми кишечными инфекциями бактериальной природы. В отличие от ОКИ рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. При вирусном гепатите а боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени.

При глистных инвазиях дети жалуются на:

• снижение аппетита,
• вялость,
• слабость,
• боли в животе,
• тошноту,
• рвоту в течение нескольких недель и даже месяцев.

Данные симптомы отмечаются в течение более короткого промежутка времени (1 — 2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени.

Острая хирургическая патология органов брюшной полости (острый аппендицит, острый панкреатит и др.) характеризуется бурным началом. Первым признаком гепатита А являются боли в животе, различные по локализации и интенсивности. При остром аппендиците боли локализуются, как правило, в правой подвздошной области, при остром панкреатите — в месте проекции поджелудочной железы. При объективном обследовании во время диагностики вирусного гепатита а отмечают напряжение прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины. Кроме того, в острой хирургической патологии органов брюшной полости большое значение имеет анализ характера температурной кривой, частоты пульса и состояния языка. Результаты исследования крови: при гепатите А отмечается тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при острой хирургической патологии — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом и повышенная СОЭ.

Диагностика гепатита а у детей в желтушном периоде

В желтушном периоде она проводится с учетом типа болезни Госпела: надпеченочная, печеночная, подпеченочная.

Надпеченочные желтухи (гемолитические) развиваются вследствие усиленного гемолиза эритроцитов и образования избыточного количества свободного билирубина при сниженной функциональной способности гепатоцитов переводить непрямой (свободный) билирубин в прямой (конъюгированный, печеночный). Наследственные гемолитические болезни Госпела обусловлены эритроцитарными мембранопатиями, эритроцитарными энзимопатиями, гемоглобинопатиями; приобретенные гемолитические желтухи — гемолитической болезнью новорожденных, кровоизлияниями (гематомами), полицитемией, полиглобулией, лекарственным гемолизом.

Печеночные (паренхиматозные) желтухи: наследственные — обусловлены нарушением захвата (синдром Жильбера), конъюгации (синдром Криглера-Наджара) и экскреции (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора) билирубина гепатоцитами. К печеночным приобретенным желтухам относятся желтухи при:

Токсических и метаболических гепатозах, болезнях крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз и др.),

При инфекционных и паразитарных заболеваниях, сопровождающихся в ряде случаев нарушением пигментного обмена:

• цитомегаловирусная инфекция,
• инфекционный мононуклеоз,
• псевдотуберкулез,
• кишечный иерсиниоз,
• лептоспироз,
• токсоплазмоз,
• описторхоз и др.)

Подпеченочные (механические) болезни Госпела:

1. Наследственные — обусловлены синдромами аномалий желчных путей, атрезиеи желчных путей, семейными холестазами, муковисцидозом, дефицитом а-антитрипсина;
2. Приобретенные связаны с поражением желчевыводящей системы (дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, холангиты, холецисто-холангиты, сдавление желчных путей, синдром сгущения желчи и др.)

В ряде случаев нарушение пигментного обмена приходится дифференцировать с каротиновой желтухой, которая наблюдается у детей различного возраста при избыточном употреблении в пищу абрикосов, мандаринов, апельсинов, моркови. Симптомы развиваются на фоне хорошего самочувствия и удовлетворительного состояния ребенка. В ее генезе — неспособность печеночных клеток переводить каротин в витамин А. Каротиновая желтуха характеризуется «морковной» окраской кожи, более интенсивной на ладонях, ушных раковинах, крыльях носа, вокруг рта. Как правило, склеры не окрашены. Моча и кал обычного цвета. Диагностика показывает, что печень и селезенка не увеличена. Содержание билирубина и уровень АлАТ в сыворотке крови в норме.

Теперь вам многое известно о том, как проводится диагностика гепатита а у детей.

источник

Вирусный гепатит А — общее инфекци­онное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренно выраженным синдромом интокси­кации (инфекционного токсикоза), наруше­нием функций печени и доброкачественным течением.

Этиология. Возбудитель принадлежит к семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов. Содержит РНК. Сохраняется при темпе­ратуре +60° С в течение нескольких ча­сов, инактивируется при кипячении через 5 мин. Чувствите­лен к действию ультрафиолетовых лучей и активированного хлора.

Эпидемиология. Источником инфек­ции является только человек (больной и вирусоноситель). В окружающую среду возбуди­тель выделяется преимущественно с фека­лиями.

Механизм передачи: фекально-оральный. Пути передаги — контактно-быто­вой, пищевой, водный.

Восприимчивость к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая.

Возрастная структура:. Все возрастные группы, чаще дети 3—7 лет. Осенне-зимняя сезонность с подъемом заболеваемости в сентяб­ре-ноябре. Иммунитет стойкий, пожизненный иммуни­тет.

Классификация вирусного гепатита А.

3.Тяжелая форма. Критерии тяжести:

—выраженность клинических симптомов;

-выраженность изменений биохимиче­ских показателей.

—с наслоением вторичной инфекции;

—с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Цикличность тече­ния.

Типигные формы. Инкубационный период 15-45 дней, чаще 3 нед. Клиники нет. В крови повышение АлАТ, АсАТ, Ф-I-ФА.

Преджелтушный период (2-15 дней), чаще составляет 5—7 дней. В этот период выделяют две стадии:

1. Стадия инфекционного ток­сикоза (1-3 дня): симпто­мы интоксикации, связанные с поражени­ем ЦНС и сердечно-сосудистой системы: острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, сниже­ние аппетита, тошнота, иногда однократ­ная рвота), тахикардия, повышение АД.

2. Стадия нарушения функций печени. Вялость, апа­тия, сонливость, отвращение к пище (особенно острой), тошноту и рвоту (повторную, не связанные с приемом пищи), метеоризм, запор, боль и чувство тяжести (давления) в правом подреберье или эпигастральной области (имитируя острый аппендицит и холецистит). У всех больных увеличение печени, чувствительность и болезнен­ность при пальпации её. В конце этой стадии — насы­щенная темная моча и частично обесцве­ченный стул.

Желтушный период (7-15 дней) начинается с появ­ления желтухи. Сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшени­ем жалоб.

Различают стадию нарастания желту­хи, стадию максимального развития и спа­да (угасания). Печень максимально увеличена, край ее плотный, болезненный при пальпации. У каждого шестого боль­ного пальпируется край селезенки. Со стороны ССС: брадикардия, умеренное сниже­ние АД, приглуше­ние тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии. Моча максималь­но насыщена, кал полностью обесцвечен. t тела N в тече­ние всего желтушного периода.

Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняется увеличение печени, умеренная гиперферментемия, повышенный уровень тимоло­вой пробы. В моче исчезают желчные пиг­менты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспали­тельные изменения желчевыводящих пу­тей и желчного пузыря.

Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация био­химических показателей свидетельствуют об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции.

Период реконвалесценции (2-3 мес). Печень N, иногда незначительно увеличена, ф-ции ее не нарушены.

Атипигные формы. Безжелтушная форма отсутствие желтухи в течение всего забо­левания, билирубин крови в N, симптомы, харак­терные для легкой формы ВГА.

Стертая форма: Интоксикация и желтуха слабо выражены. Билирубин повышен в 1,5-2 раза.

Субклиническая (латентная) форма: отсутствие клиники. Диагностируется в очаге ВГА на основании повышения ферментов и показателей тимоловой пробы. Достоверно обнаружение сыворотке крови специфи­ческих антител к вирусу гепатита А класса IgM.

Бессимптомная (инаппарантная) фор­ма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.

Легкая форма ВГ А. Интокси­кация и диспептические нарушения вы­ражены слабо (недомогание, снижение аппетита). Желтуха неяркая, печень уве­личена незначительно (не более 2 см), бо­лезненна при пальпации. Не­значительное потемнение мочи и умерен­ное обесцвечивание кала. Общий билирубин не выше 85 мкмоль/л, неконъюгированный билиру­бин — до 25 мкмоль/л, АлАт уве­личен в 10—15 раз. ПТИ = N, тимоловая проба повышена.

Среднетяжелая форма. Ин­токсикация выражена умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушен­ность тонов сердца). Дис­пепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе). Желтуха — от умеренно выра­женной до значительной. Печень высту­пает из-под реберной дуги на 2—5 см, плотная, болез­ненная при пальпации. Моча значительно насыщена, кал обесцвечен (ахолия). Общий билирубин до 170-200 мкмоль/л, неконъюгированный — до 50 мкмоль/л. АлАт превышает норму в 16—30 раз. ПТИ снижен до 60-70%, значительно по­вышена тимоловая проба.

Тяжелая форма (в 1-3% случаев). Бурное начало, короткий преджелтушный пери­од, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Повторная рво­та, вялость, адинамия, апатия, головокру­жение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но могут даже усиливаться.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Информативность этих составляющих неодинакова. Клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как результаты лабораторных исследований имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Методы лабораторной диагностики гепатита А делятся на специфические и неспецифические. Специфические методы основаны на выявлении возбудителя, его антигенов или антител.

Для обнаружения вируса гепатита А обычно используют метод иммунной электронной микроскопии (ИЭМ) и различные его модификации, а также методы иммунофлуоресценции (ИФ), радиоиммунный анализ (РИА) ииммуноферментный анализ (ИФА) и другие. Антиген вируса гепатита А обнаруживается в фекалиях больных за 7-10сут до появления клинических симптомов ив первые дни заболевания, что может быть использовано для ранней диагностики. Однако в связи с трудоемкостью методы обнаружения вируса и его антигена в практической работе не получили распространения.

В настоящее время специфическая диагностика гепатита А основана исключительно на определении антител к вирусу класса lgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти-HAV IgG) радиоиммунным методом или ИФА. Оба метода высокочувствительны и специфичны.

В начале заболевания в крови появляются антитела класса IgM (анти-HAV IgM), их синтез начинается еше до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем титр антител постепенно снижается, и анти-HAV IgM исчезают из циркуляции через 6-8 мес от начала болезни, Анти-HAV класса IgM обнаруживаются у всех больных гепатитом А, независимо o r тяжести болезни, в том числе и при всех стертых, безжелтушных и инаппарантных формах. Синтез антител класса IgG (анти-HAV IgG) начинается в более поздние сроки болезни, обычно через 2-3 нед от начала заболевания, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5-6-й месяц периода реконвалесценции. Именно поэтому для диагностики гепатита А на всех этапах болезни используется только определение анти-HAV класса IgM, Диагностическое значение антител класса IgG может быть принято только в случае нарастания титра в динамике заболевания.

Антитела к HAV класса IgG обнаруживаются в крови после перенесенного явного или скрытого гепатита А неопределенно долгое время, что позволяет оценивать состояние иммуноструктуры населения, его защищенность от гепатита А.

Неспецифические методы имеют большое значение для оценки активности процесса, тяжести, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных тестов, предложенных для этих целей, решающее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтезирующей функции печени.

Показатели активности печеночно-клеточных ферментов занимают центральное место во всей неспецифической диагностике вирусных гепатитов. Результаты определения активности ферментов можно считать своеобразной «энзимологической пункцией» печени. Среди многочисленных ферментных тестов, используемых в гепатологии, наибольшее распространение получило определение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы и некоторых других.

Повышение активности трансфераз в остром периоде типичного гепатита А наблюдается в 100% случаев, при безжелтушных формах — в 94, при стертых — в 80%. В большей степени повышается активность АЛТ, чем ACT, поэтому коэффициент АСТ/АЛТ в остром периоде гепатита А составляет меньше единицы. Активность трансфераз снижается по мере выздоровления, при этом коэффициент АСТ/АЛТ приближается к единице. При обострении активность трансфераз повышается вновь уже за несколько дней до клинических проявлений обострения При затяжных формах активность трансфераз остается повышенной весь период заболевания.

При высокой чувствительности трансаминазного теста следует отметить его неспецифичность для вирусных гепатитов. Высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, карциноме печени, заболеваниях поджелудочной железы. Небольшое повышение активности может быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе, гепатохолецистите и др. Однако только при вирусных гепатитах (и при инфаркте миокарда) отмечается высокая (в десятки раз превышающая нормальные величины) и стабильная гипертрансфераземия.

Среди так называемых печеночно-специфических ферментов наибольшее значение имеет Ф-1-ФА. Повышение активности этого фермента отмечается только при вирусных гепатитах и не встречается при других инфекционных заболеваниях; то же можно сказать и в отношении других печеночно-специфических ферментов — ГлДГ, уроканиназы и др. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует и с тяжестью заболевания — чем тяжелее форма болезни, тем выше их активность.

Следует, однако, отметить, что нормализация активности печеночно-специфических ферментов у некоторых больных наступает быстрее, чем нормализация активности АЛТ, что снижает прогностическую ценность определения активности печеночно-специфических ферментов. Для полного решения всех клинических задач рационально в практической работе использовать комплекс ферментных тестов. Оптимальным можно считать определение активности АЛТ и Ф-1-ФА.

Показатели пигментного обмена по своей информативности уступают ферментным тестам, так как повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови при вирусных гепатитах отмечается в сравнительно поздние сроки заболевания — обычно на 3-5-е сутки болезни, а при безжелтушных формах повышения содержания билирубина в сыворотке крови вообще не бывает.

В качестве раннего лабораторного теста, указывающего на нарушение пигментного обмена, можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче.

В ранние сроки заболевания желчные пигменты в моче обнаруживаются в 80-85% случаев. Интенсивность билирубинурии нарастает с увеличением тяжести заболевания, и в целом кривая билирубинурии повторяет уровень содержания конъюгированного билирубина в крови.

Уробилиногеновых и уробилиновых тел у здоровых людей удается обнаружить очень немного с помощью количественных методов. При повреждении печени уробилиновые тела не задерживаются печеночными клетками и переходят в кровь, а затем в мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки заболевания, достигает максимума вначале желтухи, а затем уменьшается. На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в данный период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь, а в кишечник он не попадает, поэтому количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается.

На спаде желтухи, когда восстанавливаются экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень. В то же время функция последней остается все еще нарушенной, и поэтому уробилиновые тела путем регургитации попадают в кровь и выводятся с мочой. Количество уробилина в моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на сохраняющийся в печени патологический процесс.

Из показателей белково-синтезирующей функции печени для диагностики гепатита А наибольшее значение имеет осадочная тимоловая проба. При гепатите А ее показатели повышаются в 3-5 раз и, как правило, с первых дней заболевания. По мере стихания клинических проявлений болезни показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации их у большинства больных не отмечается даже к моменту клинического выздоровления. При затяжном течении болезни показатели тимоловой пробы в течение длительного времени остаются повышенными. При обострении показатели этой пробы повышаются вновь.

Другие осадочные пробы (сулемовая, Вельтмана и др.) при гепатите А не имеют диагностического значения.

Диагноз гепатита А в типичных случаях основывается на остром начале болезни с кратковременного подъема температуры и появления в той или иной степени выраженных симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита, тошнота, рвота и др.). Уже в этом периоде у многих больных появляется чувство тяжести в правом подреберье, отмечается повышенная чувствительность или даже болезненность при поколачивании по правому краю ребер или при пальпации области печени. Язык, как правило, обложен.

Диагностика существенно упрощается, если больные предъявляют самостоятельно жалобы на боли в животе, и особенно если при пальпации обнаруживаются увеличенные размеры печени и ее болезненность. Этот симптом можно считать ведущим объективным признаком гепатита А в преджелтушном периоде. В конце начального периода болезни, чаще всего за 1-2 дня до появления желтухи, выявляется другой высокоинформативный признак — потемнение окраски мочи, а затем и обесцвечивание кала.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Детальный эпидемиологический анамнез позволяет у большинства больных установить наличие контакта с больным гепатитом в семье, коллективе за 2-4 нед до возникновения первых признаков болезни. Примерно у трети больных явного контакта не прослеживается, но в этих случаях нельзя исключить контакт с людьми, переносящими стертые или инаппарантные формы болезни, которые могут протекать под маской других заболевании.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Предложено большое количество лабораторных тестов, характеризующих функциональное состояние печени, которые рекомендуется использовать для оценки тяжести заболевания. Однако для практической работы необходимо определить минимальный набор лабораторных показателей, которые бы, во- первых, наиболее полно отражали степень функциональной недостаточности печени, а во-вторых, отличались бы специфичностьюю

В этом минимальном комплексе большое значение мы отводим определению в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, оценке белково-синтезирующей функции печени преимущественно по факторам свертывания крови и сулемовому титру, исследованию активности ферментов с различной субклеточной локализацией.

Показатели билирубина в сыворотке крови тем выше, чем тяжелее форма заболевания. При легких формах содержание общего билирубина в подавляющем большинстве случаев (95%) не превышает 85 мкмоль/л и составляет в среднем по методу Jendrassik-Gleghorn 57,7+25,9 мкмоль/л, при среднетяжелых формах в 80% случаев показатель общего билирубина находится в пределах от 85 до 170 мкмоль/л, в среднем — 111,3±47,4 мкмоль/л, при тяжелых формах почти у всех больных уровень общего билирубина — от 140 до 250 мкмоль/л. Разница этих величин статистически достоверна (Т>2 при р 0,05).

Таким образом, степень гипербилирубинемии соответствует тяжести поражения печени. Однако оценивать тяжесть болезни только по показателю общего билирубина в сыворотке крови нередко бывает затруднительно, так как наблюдаются случаи тяжелого гепатита, при которых уровень общего билирубина в сыворотке крови не более 85 мкмоль/л, и наоборот, бывают случаи с чрезмерно высокими показателями общего билирубина (до 400 мкмоль/л) при умеренном поражении паренхимы печени. У таких больных в механизме нарушения пигментного обмена преобладает холестатический компонент. Именно поэтому особенно большое значение в оценке тяжести вирусных гепатитов придается неконъюгированному (непрямому) билирубину, чье содержание при тяжелых формах в среднем возрастает в 5-10 раз по сравнению с нормой, в то время как при легких и среднетяжелых формах отмечается только 1,5-2-кратное его увеличение. Более всего отражает тяжесть заболевания показатель фракции моноглюкуронида, который при легких формах превышает нормальные величины в 5 раз, а при среднетяжелых — в 10 раз и более. Однако нарастание фракции моноглюкуронида вряд ли можно расценивать только как показатель тяжелого поражения гепатоцита, так как увеличение ее постоянно отмечается и при холестатических и даже механических желтухах. Именно поэтому при оценке тяжести лучше ориентироваться на содержание неконъюгированного билирубина по методу Jendrassik-Gleghorn. Нарастание неконъюгированной фракции указывает на нарушение конъюгации пигмента в печеночных клетках и, следовательно, служит показателем распространенных некробиотических процессов в паренхиме печени.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Ведущая роль печени в синтезе белков показана в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Доказано, что альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин и основная часть а- и y-глобулинов, а также сложные белковые комплексы (глико- и липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и др.) синтезируются преимущественно в рибосомах гепатоцитов. При этом следует отметить, что определение общего белка в сыворотке крови не может быть использовано для оценки тяжести заболевания, так как цифровые величины при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусных гепатоцитов у пациентов существенно не различаются. То же можно сказать и в отношении белкового спектра крови, который хотя и характеризуется при гепатите А некоторой диспротеинемией за счет понижения уровня альбуминов и повышения у-глобулинов, но степень выраженности этих изменений мало зависит от тяжести заболевания.

Среди лабораторных показателей, характеризующих белково-синтезирующую функцию печени, наибольшее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет определение в сыворотке крови факторов свертывания крови. Содержание протромбина в сыворотке крови тем ниже, чем тяжелее форма гепатита. То же можно сказать и в отношении фибриногена и особенно проконвертина. Эти факторы свертывания крови синтезируются исключительно в печени и, кроме того, их период полураспада — от нескольких часов (проконвертин) до 3 сут (фибриноген), что предопределяет быстрое и невосполнимое снижение уровня фибриногена и проконвертина даже при легких формах вирусного гепатита. Снижение уровня проконвертина наблюдается даже в тех случаях, когда заболевание протекает с нормальным уровнем билирубина. Установлена зависимость содержания фибриногена и проконвертина от течения болезни: при гладком циклическом течении их содержание быстро нормализуется, длительное снижение уровня соответствует затяжному течению болезни, что может быть использовано для прогноза.

При гепатите А в сыворотке крови увеличивается концентрация практически всех аминокислот. Экскреция большинства аминокислот с мочой также повышена. Степень гипераминоацидемии и гапераминоацидурии находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. На высоте клинических проявлений при легких формах болезни общее содержание аминокислот в сыворотке крови превышает контрольные величины в среднем в 2 раза, а в суточной моче — в 1,4 раза, при среднетяжелых — в 3 и 1,7 раза, а при тяжелой форме — в 4 и 2,2 раза соответственно.

О состоянии белково-синтезирующей функции печени косвенно можно судить и по изменению коллоидных реакций — сулемовой и тимоловой пробам. Однако показатель тимоловой пробы мало зависит от тяжести поражения печени и не может использоваться при оценке тяжести вирусных гепатитов. Большее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет сулемовая проба, величина которой при тяжелых формах практически всегда снижается, тогда как при легких формах остается в пределах нормальных показателей.

Активность ферментов с различной субклеточной локализацией. В эксперименте показано, что при повреждении гепатоцитов четыреххлористым углеродом первыми в кровь поступают цитоплазматические ферменты, не связанные с клеточными органеллами, — альдолазы, трансаминазы, лактатдегидрогеназы и других веществ; при более глубоком поражении происходит выброс ферментов, имеющих митохондриальную, лизосомальную и другую внутри клеточную локализацию. Эти данные теоретически обосновывают определение для оценки тяжести поражения печени активности ферментов с различной субклеточной локализацией.

С нарастанием тяжести вирусного гепатита активность цитоплазматических ферментов увеличивается: при легких формах болезни показатели специфической для печени Ф-1-ФА в крови превышают значения у здоровых в 11 раз, при среднетяжелой — в 18, при тяжелой — в 24 раза. Активность печеночной ЛДГ превышает норму соответственно в 3, 6 и 8 раз. Однако показатели других цитоплазматических ферментов — АЛТ, ACT, Ф-1-6-ФА — меньше зависят от тяжести. Так. при легкой форме активность АЛТ увеличивалась в 6 раз, при среднетяжелой — в 6,4, а при тяжелой — в 8 раз. Мало коррелирует с тяжестью заболевания и активность Ф-1 -6 — ФА» лактатдегидрогеназы и др.

Следовательно, среди многих цитоплазматических ферментов для оценки тяжести вирусных гепатитов можно рекомендовать определять в сыворотке крови активность органоспецифических для печени Ф-1-ФА и пятой фракции лактатдегидрогеназы, тогда как неспецифические для печени АЛТ, ACT, Ф- 1-6-ФА и другие цитоплазматические ферменты не могут быть рекомендованы для этих целей.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

По данным большинства авторов, активность митохондриальных ферментов в сыворотке крови повышается преимущественно при тяжелом поражении печени.

Активность митохондриальных ферментов повышается у всех больных вирусными гепатитами, причем она тем выше, чем тяжелее заболевание. В остром периоде болезни у половины больных со среднетяжелыми и у всех больных с тяжелыми формами в сыворотке крови обнаруживается МДГ-4, чего не отмечается при легких формах. Активность глутаматдегидрогеназы при легких формах превышает контрольные значения в 5 раз, при среднетяжелых — в 9, а при тяжелых — в 18 раз. Аналогичная зависимость прослеживается и у других ферментов с митохондриальной локализацией. Эти данные позволяют рекомендовать определение активности митохондриальных ферментов для оценки тяжести вирусного гепатита.

При вирусном гепатите лизосомы гепатоцитов закономерно вовлекаются в патологический процесс, причем время их вовлечения соответствует выраженным морфологическим изменениям в паренхиме печени.

В остром периоде вирусных гепатитов активность РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D и С повышается у всех больных, и она тем выше, чем тяжелее поражение печени. Обратная зависимость отмечается у катепсинов В и особенно А, чья активность с нарастанием тяжести заболевания обнаруживает отчетливую тенденцию к понижению.

В настоящее время известны и хорошо изучены 6 ингибиторов протеолиза: альфа1-антитрипсин (а1-АТ), а2-макроглобулин (а-МГ), антитромбин III, С_II-инактиватор, а-антихимотрипсин и интер-а-антитрипсин. Все ингибиторы протеиназ синтезируются почти исключительно печенью. Этим предопределяется их значение для оценки тяжести вирусных гепатитов. Среди всех ингибиторов протеолиза наибольшее клиническое значение имеют а2-МГ и а1-АТ. Известно, что на долю а1-АТ приходится около 90% общей активности всех ингибиторов. Он подавляет активность трипсина, плазмина, химотрилсина, эластазы и др. Несмотря на то что на долю а2-МГ приходится около 10% всей антипротеолитической активности сыворотки крови, он привлекает внимание клиницистов прежде всего потому, что ингибирует не только трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу, но и активность большинства катепсинов ткани печени, с которыми связывается синдром аутолиза при вирусных гепатитах. Предполагается также, что а2-МГ играет роль регулятора свертывающей и кининовой систем, имеющих большое значение в патогенезе вирусных гепатитов.

Содержание в крови а1АТ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусного гепатита повышается пропорционально тяжести заболевания, тогда как уровень а2-МГ, наоборот, понижается. Следует, однако, отметить, что различия содержания этих ингибиторов в зависимости от тяжести заболевания не всегда бывают достоверными.

При вирусных гепатитах у детей отмечаются значительные изменения в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), моно-, диглицеридов, свободного холестерина. Степень выраженности этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легких формах содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно-, диглицеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается в среднем на 50%, то при среднетяжелых и тяжелых формах более чем в 2 раза.

Еще более значительно повышается содержание НЭЖК. При легких формах их количество превышает нормальные показатели в 2-3 раза, а при тяжелых — в 4-5 раз. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина: при легких формах их содержание находится в пределах нормы, при тяжелой — ниже нормы на 40-50%. Уровень общего холестерина не зависит от тяжести заболевания. При всех формах вирусного гепатита количество общего холестерина имеет тенденцию к повышению, преимущественно за счет нарастания свободной фракции. Коэффициент этерификации холестерина снижается тем больше, чем тяжелее форма болезни. При легкой форме он составляет в среднем 0,53±0,009, при среднетяжелой — 0,49±0,015, при тяжелой — 0,41±0,013 (в норме — 0,69±0,01).

[51], [52], [53], [54], [55], [56]

Универсальная роль в межу точном обмене белков, жиров и углеводов принадлежит процессам биологического ацетилирования, чья активность в основном связана с деятельностью коэнзимаА (КоА) и зависит от функционального состояния печени. Коэнзим А активирует органические кислоты под действием соответствующих ферментов, образуя с ними тиоэфиры — богатые энергией соединения, которые могут участвовать в реакциях с самыми различными соединениями в клетке. Посредством КоА осуществляется связь углеводного и жирового обменов с цикпом трикарбоновых кислот (цикл Кребса). КоА принимает участие в синтезе самых разнообразных соединений: холестерина, стероидных гормонов, в окислении свободных жирных кислот, окислительном декарбоксилировании пирувата и др.

О состоянии ацетилирующей способности организма можно судить по проценту ацетилированных сульфаниламидов, выведенных с суточной мочой после нагрузки белым стрептоцидом в дозе 0,1-0,3 г на прием. Интенсивность процессов ацетилирования сульфаниламидов прямо зависит от биологической активности процессов ацетилирования в организме. Следовательно, определяя процент ацетилированных сульфаниламидов, можно косвенно судить о цитобиохимических процессах, происходящих в клетках печени.

У здоровых людей способность к ацетилированию составляет в среднем 52,5±0.93%. При вирусном гепатите способность к ацетилированию в разгар заболевания достоверно снижается: при легкой форме — до 44±1,38%, при среднетяжелой — до 38±1,25, а при тяжелой — до 30,6+3,33%.

Из других показателей межуточного обмена, имеющих отношение к оценке функционального состояния печени, а следовательно, к оценке тяжести заболевания, заслуживает внимания определение содержания пировиноградной и молочной кислот, которым, как известно, принадлежит основное место в процессах распада и синтеза углеводов. Динамика средних величин пирувата находится в обратной зависимости от его способности ацетилировать сульфаниламиды. При легкой форме концентрация пиру вата превышает нормальные величины в 2 раза, при среднетяжелой — в 2,5, а при тяжелой — в 4 раза.

Таким образом, можно сказать, что функциональное состояние печени отражают различные биохимические показатели, но ни один из них в отдельных значений, активность специфических печеночно-клеточных ферментов (Ф-1-ФА, ГлДГ и др.) превышает нормативы в 5-10 раз.

Течение болезни циклическое. Длительность желтушного периода в среднем 7-10 сут. Нормализация размеров печени наступает на 25-35-е сутки. Примерно в эти же сроки происходит полное восстановление ее функционального состояния. Лишь у 5% пациентов заболевание принимает затяжное течение.

В преджелтушном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз ОРВИ. Трудности диагностики заключаются в том, что в начальном периоде гепатита А иногда выявляется небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. Следует, однако, учитывать, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или становятся следствием сочетанного течения гепатита А и ОРВИ. Для дифференциальной диагностики имеет значение динамика болезни. У больных гепатитом А при падении температуры тела могут сохраняться симптомы интоксикации. Сохраняются диспептические расстройства (тошнота, рвота), нередко появляются боли в животе, увеличивается печень, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям.

Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А с кишечными инфекциями, острым аппендицитом, глистной инвазией, мезаденитом и др. Анализ диагностических ошибок убеждает в том, что объективные трудности имеются лишь в 1-2-е сутки от начала заболевания, когда еще нет характерных признаков, свойственных указанным заболеваниям и гепатиту А. В отличие от кишечной инфекции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в преджелтушном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре выявляются урчание и болезненность по ходу кишечника; если при гепатите А и отмечаются болевые ощущения, то они исключительно связаны с областью печени.

При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, вялость, слабость, боли в животе, тошноте и даже рвоте но эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период при гепатите А практически никогда не продолжается более 7 сут, чаше он длится 3 -5 сут.

У некоторых больных гепатитом А в продромальном периоде могут быть довольно сильные боли, и они в ряде случаев принимаются за острый аппендицит, острый панкреатит или другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота, как правило, безболезненна, живот мягкий, отмечается болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не бывает лаже в случае сильных болей в животе. Важно учитывать, что болевой синдром при гепатите А возникает вследствие острого набухания печени, при этом всегда можно обнаружить ее резкое увеличение и болезненность при пальпаций, тогда как при остром аппендиците боли обычно локализуются в правой подвздошной области, а при остром панкреатите определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. При дифференциальной диагностике гепатита А с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости важно учитывать характер температурной реакции, частоту пульса, состояние языка и особенно характер изменений со стороны периферической крови — при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром аппендиците, панкреатите и другой хирургической патологии отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Кроме того, при гепатите А в случае правильно собранного анамнеза почти всегда удается выявить нарушения в состоянии больного за несколько дней до появления болей в животе — повышение температуры тела, плохой аппетит, недомогание — в отличие от острого живота, при котором заболевание возникает остро и боли в животе служат первыми признаками болезни.

Из лабораторных методов в преджелтушном периоде большое значение имеют биохимические пробы и в первую очередь — ферментативные тесты Повышение активности ферментов АЛТ, Ф-1-ФА и других показателей наблюдается еще до появления первых клинических симптомов гепатита А, тогда как при всех других заболеваниях, с которыми проводится дифференциальная диагностика, активность указанных ферментов существенно не повышается. Увеличение показателя тимоловой пробы, как и повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови, следует считать надежным диагностическим тестом в продромальном периоде гепатита А. Для точной диагностики гепатита А используется определение специфических маркеров заболевания — выявление в сыворотке крови анти-НАV класса IgМ.

При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде представляется важным на первом этапе ответить на вопрос: с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае. Выделение типа желтухи по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, но такой подход существенно облегчает целенаправленное обследование больного, служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапия.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконьюгированного билирубина при условии снижения функциональной активности печени. Подобный тип желтухи возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. За вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию и другие редкие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлении и течения болезни. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего возраста, а при объективном осмотре всегда удается отметить более или менее выраженную анемию и, что особенно важно, значительное увеличение размеров селезенки; печень тоже может быть увеличена, но умеренно, желтуха бывает слабой даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения количества уробилина, билирубин в моче не определяется. В сыворотке крови увеличено содержание исключительно неконъюгированного билирубина. Другие биохимические показатели (активность ферментов, уровень тимоловой пробы) не изменены. Цвет кала при гемолитических анемиях, в отличие от вирусного гепатита, темно-коричневый вследствие большого количества стеркобилиногена. Диагноз гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида.

В типичных случаях дифференциальная диагностика наследственной сфероцитарной анемии с гепатитом А не представляет больших затруднений. Трудности могут возникать в тех случаях, когда при длительно текущей гемолитической анемии в крови начинает расти уровень конъюгированного билирубина и появляются боли в животе, при этом в желчных путях или желчном пузыре вследствие избыточного содержания билирубина могут образовываться пигментные камни, вызывающие клинические проявления механической желтухи и калькулезного холецистита.

В большой степени гепатит А может напоминать гемолитическая желтуха аутоиммунного генеза, сопровождающаяся высокой температурой, головной болью, умеренной желтухой и гипербилирубинемией. Диагностика в этих случаях основывается на наличии быстро развивающейся анемии, не свойственной гепатиту А, а также на несоответствии слабовыраженной желтухи тяжелой интоксикации. Из лабораторных показателей для аутоиммунной анемии характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и повышенная СОЭ, тогда как показатели функциональных печеночных проб мало изменены. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается обнаружением антиэритроцитарных антител при помощи прямой и непрямой реакции Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием специфических антител — анти-HAV класса lgM.

Более редкие формы гемолитических анемий, связанные с патологией гемоглобина и эригроцитарной ферментопатией, также могут ошибочно диагностироваться как вирусный гепатит, поскольку ведущим клиническим проявлением болезни бывает желтуха. Для установления диагноза в этих случаях требуется специальное гематологическое исследование: определение характера гемоглобина и содержания ферментов в эритроцитах.

Печеночные желтухи но механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда преимущественно нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный билирубин, появляется картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронидизании) билирубина возникает синдром Криглера-Паджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора

В гепатитное отделение ошибочно чаше всего поступают больные с синдромом Жильбера, при этом затруднения в дифференциальной диагностике возможны, когда желтуха как проявление функциональной гипербилирубинемии возникает на фоне какого-либо заболевания: ОРВИ, острой кишечной инфекции и др. При этом такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота. рвота, предшествуя появлению желтухи, создают картину преджелтушного периода вирусного гепатита и как бы демонстрируют цикличность в развитии болезни. Особенно усложняет диагностику наличие контакта с больным гепатитом А. Для диагностики функциональной гипербилирубинемии существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после лабораторного исследования. При функциональной гипербилирубинемии в сыворотке крови повышено содержание неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов остается в пределах нормальных величин. Значительно труднее бывает установить правильный диагноз в тех случаях, когда при функциональной гипербилирубинемии, наряду с увеличением уровня неконъюгированного билирубина, повышается и уровень конъюгированной фракции. Среди наблюдавшихся больных с функциональной гипербилирубинемией почти у половины содержание конъюгированной фракции было повышено, но билирубиновый показатель не превышал 25% (при вирусном гепатите он в 3-5 раз выше), а показатели активности печеночно-клеточных ферментов (АПТ. ACT, Ф-1-ФА и др.) существенно не изменялись.

В редких случаях объективные трудности возникают при дифференциальной диагностике гепатита А с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена бывает на этапе экскреции билирубина геиатоцитами, и поэтому в сыворотке крови, как и при гепатите А, повышается преимущественно уровень конъюгированной фракции билирубина, отмечаются потемнение мочи и обесцвечивание кала. Однако, в отличие от гепатита А, при этих пигментных гепатозах желтуха появляется на фоне нормальной температуры, не сопровождается симптомами интоксикации. Печень существенно не увеличена. Активность печеночных ферментов и показатели тимоловой пробы остаются в пределах нормы.

Иногда возникает необходимость дифференцировать гепатит А с ангиохолециститом или ангиогепатохолециститом, при которых может быть слабовыражена иктеричность и кратковременно изменяться окраска мочи В отличие от гепатита А, при ангиогепатохолецистите наиболее часты жалобы на приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошноту, периодически повторяющуюся рвоту, плохой аппетит, непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной. У таких пациентов нередко отмечаются длительный субфебрилитет, преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, а иногда периодически появляется жидкий стул. Ангиохолецистит может иметь острое начало, при этом повышается температура тела, бывают рвота и приступообразные боли в животе. При объективном обследовании часто отмечаются несколько увеличенная печень, болезненность и напряженность мышц при пальпации в правом подреберье. Может быть легкая иктеричность или субиктеричность склер. Выраженной иктеричности кожи при ангиохолецистите и ангиогепатохолецистите не наблюдается, селезенка, как правило, не пальпируется. Изменения окраски мочи икала непостоянны и кратковременны. При лабораторном исследовании уровень билирубина в крови обычно не повышен или повышен незначительно за счет конъюгированной фракции. Активность специфических для печени ферментов может быть незначительно повышена только у отдельных больных. В этих редких случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб без выраженной динамики клинических симптомов, болезненность в проекции желчного пузыря, продолжительность лихорадки и т.д. В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, находят слизь, бактерии или лямблии, а при УЗИ выявляются признаки воспаления: утолщенные стенки желчного пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации желчи. В периферической крови; умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, что в комплексе с клиническими проявлениями помогает установлению диагноза ангиохолецистита.

Многие симптомы, свойственные гепатиту А, наблюдаются и при других инфекционных (иерсиниозы, иктерогеморрагический лептоспироз, инфекционный мононуклеоз и др.) и неинфекционных (острый лейкоз, желчнокаменная болезнь, опухоль печени и др.) заболеваниях.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]

Особенно трудно бывает дифференцировать гепатит А от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В этих случаях заболевание, как и при гепатите А, может проявляться подъемом температуры тела, симптомами интоксикации, болями в животе, увеличением размеров печени, селезенки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке крови при иерсиниозе отмечаются увеличение уровня билирубина и высокая активность печеночно-клеточных ферментов, что делает эти заболевания клинически очень схожими. Однако, в отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза чаще наблюдается продолжительная лихорадка, у отдельных больных на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стоп. Характерен белый дермографизм, иногда артралгии, нередки катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. Решающее значение для диагноза имеют лабораторные методы исследования. При иерсиниозе в периферической крови постоянно обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, а при биохимическом исследовании — относительно невысокий показатель тимоловой пробы, что совершенно не характерно дня гепатита А. В редких случаях дифференциальная диагностика возможна лишь по результатам специфического исследования на гепатит А и иерсиниоз.

Желтушная форма лептоспироза (иктерогеморрагический лептоспироз) отличается от гепатита А летней сезонностью, бурным началом заболевания с резкого подъема температуры тела, озноба, сильной головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии, герпетические высыпания. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек, проявляющееся снижением диуреза, протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Желтуха слизистых оболочек и кожного покрова обычно появляется на 3-5-е сутки болезни, бывает слабо- или умеренно выраженной. С появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются, что не типично для гепатита А. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления, что совершенно не характерно для гепатита А. При лептоспирозе в периферической крови выявляются высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эозинопения. При биохимическом исследовании в крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается не резко, показатели тимоловой пробы часто остаются в пределах нормы.

Инфекционный мононуклеоз может напоминать гепатит А только в том случае, если сопровождается появлением желтухи. Такие формы инфекционного мононуклеоза встречаются нечасто — в 2,7% случаев. Желтуха возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни.

Появление желтухи не зависит от степени увеличения размеров печени. По интенсивности желтуха обычно бывает слабовыраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерны поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение селезенки. Большое диагностическое значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и особенно появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Эти клетки чаше обнаруживаются впервые дни болезни или в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются через 1-1,5 недели. У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й-началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше. В биохимических анализах при инфекционном мононуклеозе отмечается умеренное повышение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА. Однако, в отличие от гепатита А, эти изменения непостоянны и слабовыражены, более характерны повышение уровня экскреторных ферментов — АЛТ, ЩФ, ГГТП, а также явления диспротеинемии. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к специфическим методам исследования.

Объективные затруднения могут возникнуть при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Затруднять желчеотгок могут опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты общего желчного протока, камни желчного протока и др. Ошибки в диагностике в этих случаях возникают, как правило, лишь на ранних этапах заболевания и часто обусловлены недооценкой анамнестических данных (появление желтухи как первого симптома болезни при отсутствии симптомов интоксикации, приступообразные боли в животе и перемежающийся тип желтухи). Особенно сильными бывают боли при желтухах калъкулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с более или менее выраженными симптомами холестаза; застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптомы Ортнера, Мерфи (при желчнокаменной болезни) шли симптом Курвуазье (при опухолевом процессе). Степень увеличения печени не имеет дифференциально-диагностического значения, но все же при желтухе, связанной с опухолевым процессом, мы иногда отмечали асимметричное увеличение печени из и бугристость при пальпации. При закупорке общего желчного протока камнем болевой синдром почти всегда определяется в проекции желчного пузыря, но не в проекции края печени. Увеличение размеров селезенки вообще не характерно для механической желтухи.

Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов; ШФ, ЛАП, ГГТП, 5-нуклеотидазы, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или немного повышенной. При механической желтухе в крови долгое время повышен почти исключительно уровень конъюгированного (прямого) билирубина, обнаруживаются высокие показатели общего холестерина и бета-липопротеидов, что также указы вдет на преобладание синдрома холестаза в генезе желтухи.

Изменения в периферической крови непостоянны, но при механической желтухе часто наблюдаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг; повышенная СОЭ, чего не встречается при вирусных гепатитах.

Часто решающее значение в диагностике гепатита А имеют специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапароскопия и др., а также отрицательные результаты исследования на специфические маркеры вирусных гепатитов.

источник