Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Невская Лариса Валерьевна. Цитокины и аутоантитела при вирусных гепатитах и вакцинации : Дис. . канд. биол. наук : 14.00.36 Москва, 1998 151 с. РГБ ОД, 61:99-3/114-7
1.1.Цитокины — регуляторы иммунной системы 11
1.1.2.Фактор некроза опухолей 21
1.1.3.Методы определения интерлейкина-1 фактора некроза
1.1.4.Интерферон. Сопутствующая цитокиновая активность
препаратов интерферона 30
1.2. Цитокины при патологии и развитии поствакцинального
1.2.1.Цитокины при инфекциях 37
1.2.2.Цитокины и аутоиммунный процесс 42
1.2.3.Цитокины при вакцинальном процессе 49
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Изучение уровня цитокинов и аутоантител при вирусных гепатитах. 3.1.1 .Уровень цитокинов в сыворотке крови здоровых лиц и
больных вирусными гепатитами типа А и В 66
3.1.2.Динамика уровня цитокинов у больных гепатитом В,
леченных препаратами интерферона 71
3.1.3.Изучение уровня аутоантител у здоровых лиц и больных
3.1.4.Изучение соотношения уровня цитокинов, аутоантител
с клинико-лабораторными показателями у здоровых лиц
и больных гепатитом В 80
3.2. Изучение уровня цитокинов и аутоантител при вакци
нации.
3.2.1 .Изучение уровня цитокинов в сыворотке крови привитых
вакциной против вирусного гепатита А 86
3.2.2.Изучение уровня цитокинов в сыворотках крови привитых
вакцинами против вирусного гепатита В 88
3.2.3.Уровень интерлейкина-ір в сыворотках крови привитых
вакциной против возбудителей гнойных инфекций 91
3.2.4.Исследование формирования специфических антител у
привитых лиц в зависимости от исходного уровня цитоки
нов 94
3.2.5.Изучение уровня аутоантител у привитых вакцинами
против вирусных гепатитов А и В 101
3.2.6.Изучение уровня аутоантител у привитых вакциной
против возбудителей гнойных инфекций ЮЗ
3.2.7.Изучение соотношения уровней аутоантител и цитокинов
Изучение содержания цитокинов в препаратах интерферона 111
Разработка стандартного образца рекомбинантного ин-терлейкина-ір человека
рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита В дрожжевая жидкая
вирус иммунодефицита человека
всемирная организация здравоохранения
инактивированная вакцина против вирусного гепатита А
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
— гранулоцитарно-макрофагальный колониестиму
лирующий фактор
главный комплекс гистосовместимости
гиперчувствительность замедленного типа
естественные киллерные клетки
интерфероновая реакция лейкоцитов
лимфокинактивированные киллерные клетки
фактор торможения миграции лейкоцитов
фактор торможения миграции макрофагов
макрофагальный колониестимулирующий фактор
острый вирусный гепатит типа А
острый вирусный гепатит типа В
острая респираторная вирусная инфекция
рекомбинантная экспериментальная вакцина про-
трансформирующий фактор роста
системная красная волчанка
фактор активирующий фагоцитоз
CDC — Центр по контролю заболеваемости, г. Атланта,
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
Ь» — индекс иммуноферментной реакции
az-ИФ _ рек омбинантный ИФ-a человека (реаферон)
Одной из главных проблем современной иммунологии является проблема участия цитокинов в формировании иммунитета. Цитокины принимают участие в процессах пролиферации и дифференцировки клеток иммунной системы, представлении антигена, антителогенезе и реакциях клеточного иммунитета. (Медуницын Н.В. с соавт.,1989; Кетлинский С.А. с соавт., 1992; Ярилин А.А., 1997; Gilis S., Watson В., 1980). Благодаря интенсивным исследованиям последних лет стало очевидно, что цитокины являются не только регуляторами иммунных реакций, но и ключевыми факторами во взаимодействии иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма (Михайлова А.А. с соавт., 1987, 1992; Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В., 1989; Powanda М., 1985). Уже на начальном этапе развития иммунного ответа активация клеток иммунной системы происходит с помощью цитокинов, в частности интерлейкина-1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухолей-а (ФНО-а) (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; DinarelloC, 1988).
Уровни цитокинов изменяются в процессе развития иммунного ответа. Известно, что при ряде патологий, в том числе при инфекционных заболеваниях, концентрация цитокинов в биологических жидкостях организма может повышаться. Относительно содержания цитокинов у больных вирусными гепатитами данные литературы противоречивы (Muller С. et al, 1989; Ozeki Т. et al, 1990; Torre D. et al, 1994). В связи с этим, представляется существенным изучение уровня цитокинов в сыворотке крови больных разными типами вирусных гепатитов.
Вакцинация, также как и инфекции, может привести к повышению концентрации циркулирующих цитокинов (Zhan Y. et al, 1993; Castes M. et al, 1994). Важное значение имеет исходный уровень цитокинов до развития
7 иммунного ответа при вакцинации или инфекционном процессе. Состояние
цитокинового статуса при формировании поствакцинального иммунитета
При инфекционных заболеваниях и вакцинации может наблюдаться активация аутоиммунных процессов, формирование антител, специфичных к антигенным компонентам собственных органов и тканей (Медуницын Н.В., 1995; Kaufinann S., Rolinghol М., 1989). Запуск и регуляция аутоиммунных процессов опосредуется цитокинами, в том числе ИЛ-lp и ФНО-а. Известно, что у больных с аутоиммунными заболеваниями уровень цитокинов может повышаться (Симбирцев А.С., 1993; Russel R., 1990; Sany Y., 1990). Взаимосвязь между уровнем ИЛ-ір, ФНО-а и аутоантител не изучена.
Некоторые из цитокинов, в частности интерфероны (ИФ), нашли применение в терапии ряда вирусных и бактериальных инфекций. В медицинских препаратах природного ИФ-а наряду с интерфероном присутствуют и другие биологически активные цитокины, которые могут оказывать влияние на свойства готового продукта (Медуницын Н.В. с соавт.,1987). В связи с этим, актуальны исследования примесей сопутствующих цитокинов в медицинских препаратах ИФ, количественное содержание которых изучено еще недостаточно.
Изучение содержания ИЛ-1(3, ФНО-а и аутоантител у больных острыми вирусными гепатитами и у лиц, привитых вирусными и бактериальными вакцинами.
1. Изучить динамику уровня ИЛ-lp и ФНО-а в сыворотке крови больных острыми вирусными гепатитами типа А и типа В (ОВГ А и ОВГ В).
2. Исследовать содержание ИЛ-ір и ФНО-а в сыворотках крови
людей, привитых вирусными и бактериальными вакцинами (вакцины против вирусных гепатитов А и В и гнойных инфекций).
Исследовать уровень аутоантител (ААТ) к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови инфицированных и привитых лиц, изучить соотношение их уровня с содержанием ИЛ-ір и ФНО-а.
Оценить влияние исходного уровня ИЛ-ір и ФНО-а на формирование специфических антител (AT) у привитых лиц.
Исследовать содержание ИЛ-1р и ФНО-а в медицинских препаратах ИФ.
6. Разработать стандартный образец активности ИЛ-1Р человека.
Впервые исследована зависимость между содержанием цитокинов (ИЛ-ір, ФНО-а) и уровнем ААТ к ДНК у вакцинированных и больных ОВГ В. Показана прямая зависимость между концентрацией цитокинов у больных ОВГ В и здоровых людей и содержанием ААТ к ДНК у этих лиц. У больных ОВГ В с высоким уровнем ФНО-а отмечено высокое содержание ААТ к ДНК, а также более тяжелые формы заболевания. Показано, что повышенная концентрация ИЛ-ір у вакцинированных лиц коррелирует с высоким содержанием ААТ к нативной и денатурированной ДНК.
Впервые исследовано влияние исходного уровня ИЛ-ір и ФНО-а на формирование специфических AT у привитых лиц. У добровольцев, в сыворотке крови которых до вакцинации указанные цитокины не были выявлены, уровень специфических AT выше, чем у лиц, в крови которых эти цитокины определялись до вакцинации.
Впервые отмечено, что в природных препаратах ИФ-а содержание ИЛ-ір и ФНО-а варьирует как в различных сериях одного производства, так и в препаратах, изготовленных на разных предприятиях.
9 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ.
При исследовании цитокинов у здоровых лиц установлено, что ИЛ-
1р выявляется в 56% случаев в концентрации от 20 до 150 пг/мл, ФНО-а —
в 46% случаев в пределах от 20 до 75 пг/мл (чувствительность тест-систем
для ИФА от 20 пг/мл). Высокая концентрация ФНО-а в сыворотке крови
больных ОВГ В отмечена при более тяжелых формах заболевания. Показана
взаимосвязь высокого уровня ФНО-а с наличием ААТ у больных ОВГ В.
Определение цитокинов в сыворотке крови человека, в частности ФНО-а,
может быть использовано в качестве дополнительного прогностического
критерия степени тяжести течения вирусных гепатитов.
Установлено, что концентрация ИЛ-1)3 и ФНО-а повышается при вакцинации против вирусных гепатитов А и В, а также против инфекций, вызываемых стафилококком, протеем и синегнойной палочкой. У цитокин-негативных волонтеров уровень специфического иммунного ответа выше, чем у цитокин-позитивных лиц.
Выявленные значительные колебания концентрации ИЛ-1Р и ФНО-а в
инъекционных препаратах ИФ указывают на целесообразность
стандартизации по содержанию сопутствующих цитокинов.
Создан отраслевой стандартный образец активности рекомбинантного ИЛ-ір человека для тестов in vitro при определении ИЛ-ір в биологических жидкостях организма и цитокинсодержащих препаратах.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. В сыворотке крови здоровых лиц с помощью тест-систем с чувствительностью до 20 пг/мл выявлены цитокины — ИЛ-ір (у 56% лиц) и ФНО-а (у 46% лиц). Уровень ИЛ-1р и ФНО-а возрастает при инфекции и вакцинации. Включение лейкинферона в базисную терапию больных ОВГ В приводит к достоверному снижению в сыворотке крови пациентов содержания ИЛ-1р и ФНО-а.
2. У инфицированных и вакцинированных лиц с высокими
концентрациями в сыворотке крови ИЛ-1В и ФНО-а обнаружен высокий уровень ААТ к нативной и денатурированной ДНК. Повышенное содержание ФНО-а и ААТ в сыворотке больных ОВГ В является неблагоприятным признаком течения ОВГ В.
У добровольцев, в сыворотке крови которых до вакцинации цитокины (ИЛ-ір и ФНО-а) не были выявлены, уровень специфических AT выше, чем у цитокин-позитивных лиц.
Медицинские препараты на основе природного ИФ-а содержат ИЛ-lp и ФНО-а. Установлен разброс в содержании указанных цитокинов в разных сериях ИФ одного производства и препаратах, изготовленных на разных предприятиях.
источник
Эпидемиологическая ситуация заболеваемости ХВГ (хроническими вирусными гепатитами) у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества.
Ведущая роль в течении ХВГ принадлежит состоянию иммунной системы больного, резервных возможностей организмов [7]. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
По литературным данным, в развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами играет важное значение в иммунных механизмах поражения печени.
Выявленный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных ее элементов способствовал поддержанию каскада иммунопатологических реакций с развитием стойких воспалительных изменений в печени [3]. Дисбаланс в цитокиновом спектре при вирусных гепатитах приводит к хронизации.
Цель исследования ‒ изучить возможность определения цитокинового профиля и корреляционных связей у детей с хроническим вирусным гепатитом В для оценки эффективности проведенной терапии.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились дети с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в репликативную фазу в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были разделены на 3 группы: I группа — до проведения терапии — 100 больных; II группа — не ответившие на противовирусную терапию — 42, III группа — ответившие на противовирусную терапию — 58.
Дети находились на лечении в детском инфекционном отделении в городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко, большинство из них в последующем — в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра.
Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ, глава 2, ст. 21, Этическим кодексом Российского врача, Хельсинской декларацией, Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получены их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методов лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 г. Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава).
В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющие получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [9].
Для характеристики иммунного ответа у больных с ХВГВ в репликативную фазу был изучен спектр цитокинов, который включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса — ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, противоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и группу цитокинов — активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления — γ-Интерферон, ИЛ-4, ИЛ-10.
Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) [2].
Для оценки связей признаков применялся корреляционный метод с расчетом ранговой корреляции Спирмена.
Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что цитокинам принадлежит важная роль в контроле вирусной репликации, процессов повреждения, воспалительной инфильтрации, регенерации и фиброза печени.
При ХВГВ в репликативную фазу тяжесть состояния больных варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1 % детей констатировали состояние средней тяжести. При лечении пациенты получали противовирусную терапию препаратом интерферон альфа2b, который был назначен в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) [14]. Кроме того, дети получали базисную терапию, включающую желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан). Через 6 месяцев после проведенного лечения больные были разделены на ответивших и не ответивших на противовирусную терапию.
Так как интенсивность вирусной репликации вирусных гепатитов не всегда ассоциируется с выраженностью воспалительной реакции по показателям АлАТ, то актуально проведение исследования цитокинового профиля больных детей с ХВГВ в репликативную фазу (таблица).
Соотношение уровня цитокинов при хроническом вирусном гепатите В у детей в репликативную фазу
источник
д.м.н., проф. Царегородцева Т.М., зав. лабораторией иммунологии
ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Цитокинам (ЦК) принадлежит важная роль в развитии и течении заболеваний разных органов и систем, в том числе органов пищеварения. ЦК — низкомолекулярные белки, эндогенные биологически активные медиаторы, обеспечивающие передачу сигнала, обмен информацией между разными видами клеток внутри одного органа, связь между органами и системами, как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов. У здоровых лиц ЦК продуцируются в минимальных количествах, достаточных для проявления биологического эффекта, при патологических состояниях их содержание многократно возрастает.
Индукторами повышенного синтеза ЦК являются инфекционные микроорганизмы (вирусы, бактерии, паразиты, грибки), продукты их жизнедеятельности, токсины, метаболиты, пищевые, лекарственные, растительные аллергены, а также измененные, модифицированные белки, клетки собственного организма.
ЦК синтезируют активированные клетки, преимущественно лимфоциты, моноциты, тканевые макрофаги. Разные клетки, например макрофаги, лимфоциты, эндотелиоциты, могут синтезировать одни и те же ЦК. С другой стороны, одни и те же клетки могут вырабатывать разные ЦК.
Синтез ЦК запрограммирован генетически, кратковременен, регулируется ингибиторами. Повышенное содержание ЦК может быть обусловлено не только увеличением их синтеза, но и нарушением катаболизма, своевременного выведения из организма при поражениях печени, почек.
Увеличенный синтез ЦК приводит к активации множества самых разных типов клеток. Таким образом, реализуется широкое взаимодействие на субклеточном, клеточном, органном, системном уровнях, формирование комплексной защитной реакции, направленной на нейтрализацию повреждающих агентов, их разрушение, элиминацию из организма, сохранение его гомеостаза, структурной и функциональной целостности.
Классификация цитокинов
В настоящее время идентифицировано более 100 ЦК, и их число продолжает пополняться. Среди ЦК выделяют следующие основные группы: интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФ), факторы некроза опухоли (ФНО), факторы роста, хемокины и др.
Механизмы действия
ЦК реализуют свой биологический эффект посредством связи с рецепторами, локализующимися на мембранах клеток-мишеней — иммунокомпетентных, эндотелиальных, эпителиальных, гладкомышечных и других специализированных клеток. Вне клетки ЦК могут связываться с циркулирующими рецепторами, которые транспортируют их в очаг поражения и выводят из сосудистого русла. Синтез рецепторов протекает более интенсивно и длительно, чем синтез ЦК, что способствует более полной реализации их биологического эффекта и удалению из организма.
Функциональные свойства
ЦК обладают широким спектром биологических свойств: индуцируют и регулируют такие физиологические и патологические процессы как рост, пролиферацию, дифференцировку клеток, метаболизм, воспаление, иммунный ответ. ЦК многофункциональны, универсальны, плейотропны. Одни и те же ЦК могут взаимодействовать с рецепторами разных клеток, при этом ЦК со сходным строением могут оказывать различное биологическое действие, а разные в структурном отношении ЦК — вызывать одинаковый эффект.
В организме ЦК тесно взаимодействуют между собой, образуя универсальную сеть, запускающую и регулирующую каскад воспалительных, иммунных, метаболических процессов, как локальных, так и системных, направленных на нейтрализацию и элиминацию патогенных агентов. Эта коммуникационная биологическая система обладает значительным запасом прочности за счет дублирования большинства функций разными ЦК, их взаимозаменяемости, сочетания аутокринной и паракринной регуляции. Тем не менее, при всем многообразии функций у конкретных ЦК преобладают определенные свойства, выработанные в процессе эволюции.
Цитокины и воспаление
Провоспалительные ЦК (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-γ, ФНО-α) характеризуются широким диапазоном биологического действия на многочисленные клетки-мишени. ИЛ-1β при действии патогенных факторов одним из первых включается в ответную реакцию организма, активируя Т- и В-лимфоциты, инициируя синтез ИЛ-6, ФНО-α, ПГ, оказывая пирогенный эффект. ИЛ-6 продуцируется в основном лимфоцитами, однако в его синтезе могут принимать участие гепатоциты, клетки Купфера, эндотелия, эпителиальные клетки желчных протоков, фибробласты. ИЛ-6 оказывает не только про-, но и противовоспалительный эффект, завершает острую фазу воспаления, активирует В-лимфоциты, регулирует пролиферацию клеток печени, желчных протоков, формирование фиброза, образование гранулем. ИЛ-8 — хемокин — стимулирует и регулирует адгезию, хемотаксис лейкоцитов в очаг поражения. ФНО-α — ключевой многофункциональный ЦК системного действия, играет доминирующую роль в развитии местных и общих патологических процессов, стимулирует синтез провоспалительных ИЛ, пролиферацию клеток эндотелия, регулирует тонус кровеносных сосудов. ФНО-α усиливает окислительный стресс, оказывает мощный цитотоксический эффект, индуцирует некроз опухолевых, инфицированных и других пораженных клеток. Стимулируя цитотоксическую, фагоцитарную активность, утилизацию дефектных клеток, нейтрализуя бактериальные токсины, ФНО-α принимает участие в формировании защитных реакций организма. Однако интенсивный продолжительный синтез данного ЦК способствует расстройству гемодинамики, развитию гипертермии, кахексии, некроза, токсического септического шока, полиорганной недостаточности. ИЛ-12, стимулирует синтез ИФН-γ — универсального иммуномодулятора, повышающего адгезивную, цитотоксическую, фагоцитарную активность клеток, оказывающего антипролиферативный, противовирусный эффект.
Противовоспалительные цитокины — ИЛ-4, -10, -13, -17 — ингибируют воспаление, угнетают синтез провоспалительных ЦК, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота. ИЛ-4 стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтез иммуноглобулинов, антител, гуморальный иммунный ответ. Такова краткая характеристика основных биологических функций ключевых ЦК, регулирующих как местные, так и системные воспалительные процессы. Воспаление — универсальная реакция, развивающаяся в организме в ответ на действие различных повреждающих факторов. Большинство болезней органов пищеварения — гастрит, панкреатит, гепатит, холецистит и другие — обусловлены в значительной степени развитием воспаления. ЦК регулируют интенсивность, распространенность и продолжительность воспаления. С одной стороны, провоспалительные ЦК усиливают явления альтерации, деструкции, стимулируют синтез острофазных белков, окислительный стресс. С другой — раннее развитие адекватных воспалительных процессов способствует ограничению очага поражения, повышению барьерных функций, регенерации, заживлению тканевого дефекта, предотвращению системных осложнений.
Цитокины и иммунный ответ
ЦК принимают непосредственное участие в формировании как неспецифической защиты, так и специфического иммунного ответа, образующих в комплексе единую интегративную клеточно-гуморальную систему защиты организма при действии патогенных агентов. В тех случаях, когда повреждающий фактор является носителем генетически чужеродной информации, воспалительные процессы включают иммунные механизмы. Основные клетки, реализующие иммунный ответ, — макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазмоциты. Однако и многие тканевые клетки (эндотелия, эпителия, гладкой мускулатуры, печени и др.) принимают участие в иммунном ответе, взаимодействуя с иммунокомпетентными клетками. Ведущая роль в развитии и регуляции иммунного ответа принадлежит Т-лимфоцитам, популяция которых включает Т-хелперы, Т-супрессоры, цитотоксические Т-лимфоциты. Т-хелперы (Тх) продуцируют ЦК с различными функциональными свойствами. Тх 1 типа синтезируют ИФН-γ, ИЛ- 2, ФНО-α; Тх 11 типа — ИЛ-4, -5, -6, -10, -13, индуцирующие соответственно клеточный и гуморальный иммунный ответ. В собственной пластинке и пейеровых бляшках ЖКТ локализуются преимущественно Тх 11 типа, стимулирующие гуморальный иммунный ответ, направленный против многочисленных бактериальных антигенов, воздействующих на слизистую оболочку ЖКТ, и реализуемый в основном IgА.
Цитокины играют ведущую роль в регуляции основных этапов иммунного ответа. В зависимости от характера патогенного агента, интенсивности, продолжительности антигенной стимуляции, исходного состояния иммунной системы организма ЦК могут действовать как антагонисты, так и синергисты, дополняя друг друга. При заболеваниях органов пищеварения (ЗОП) формируется интегрированный ответ иммунной системы, опосредованный клеточными и гуморальными факторами, конечной целью которого является инактивация и удаление из организма патогенных агентов. В физиологических условиях функционирование иммунной системы определяется сбалансированной продукцией регуляторных цитокинов Т -хелперами 1 и 11 типов. Нарушение цитокинового баланса играет значительную роль в хронизации, прогрессировании ЗОП.
Для определения количественного содержания ЦК в настоящее время широко применяется высокоинформативный метод иммуноферментного анализа с использованием высокочувствительных тест-систем, в т.ч. и отечественного производства.
Результаты многолетних исследований, проводимых в ЦНИИ гастроэнтерологии, позволили выявить особенности изменения цитокинового статуса при ЗОП в зависимости от этиологического фактора, вариантов течения, стадии, продолжительности заболевания, проводимой терапии.
Для таких хронических рецидивирующих заболеваний органов пищеварения (ХРЗОП), как язвенная, желчно-каменная болезнь, панкреатит характерно многократное, относительно кратковременное увеличение в периферической крови содержания широкого спектра ЦК, отражающее временную последовательность их синтеза, динамику патологического процесса. На ранних сроках и пике обострения ХРЗОП, в фазу альтеративно-деструктивных процессов преобладает повышение уровня ИЛ-1β, -6, -8, -12, ИФ-γ,ФНО-α (в среднем — 240–780, достигая у отдельных больных с выраженной активностью — 1100–3200 пг/мл, в контроле — до 40 пг/мл). При усилении регенераторно-восстановительных процессов содержание провоспалительных ЦК существенно снижается, а противовоспалительных (ИЛ-4, -10) — возрастает. При переходе в ремиссию у большинства больных концентрация ЦК приближается к нормальным значениям. Следовательно, в динамике патологического процесса при ХРЗОП содержание ЦК с различными функциональными свойствами, их соотношение претерпевает существенные изменения.
Для таких хронических прогрессирующих заболеваний (ХПЗОП), как хронический гепатит, цирроз печени, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит характерно умеренное (в среднем — 160–390 пг/мл), стойкое, относительно монотонное увеличение содержания ключевых про- и противовоспалительных ЦК, которое возрастает при действии неблагоприятных факторов, развитии осложнений, сопутствующих заболеваний. По мере увеличения продолжительности заболевания, частоты рецидивов синтез ЦК снижается в результате угнетения функциональной активности иммунной системы, истощения ее ресурсов, развития вторичного иммунодефицита, обусловленного прогрессированием самого заболевания, а также ингибирующим эффектом медикаментозной терапии.
Цитокины регулируют интенсивность местных и системных патологических процессов. Заболевания желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, тонкой и толстой кишки сопровождаются изменением содержания ЦК в поврежденной ткани и прилегающей зоне, характеризующим интенсивность местного иммунного ответа. Выраженное увеличение концентрации ЦК в периферической крови является отражением системной реакции организма, в частности иммунной, гемопоэтической систем, на локальные повреждения органов и может служить одним из показателей интенсивности воспалительного, иммунного процессов, активности, прогрессирования заболевания.
Этиологический фактор оказывает существенное влияние на уровень циркулирующих ЦК при ЗОП. Так, повышение содержания ЦК при хронических инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях более выражено, нежели при злокачественных новообразованиях, нарушениях обмена, наследственных поражениях.
Увеличение синтеза ЦК — вторичный феномен, ответ организма на действие патогенных факторов. Повышение концентрации ИЛ-1β, -2, -6, -8, -12, ИФ-γ, ФНО-α на ранних сроках и в разгар заболевания отражает увеличение адгезивной, хемотоксической, цитотоксической активности, синтеза биологически активных веществ, белков острой фазы, свободных радикалов. Эти процессы обусловливают нарушение микроциркуляции, развитие гиперемии, отека, некробиоза. В более поздние периоды под влиянием ЦК ( ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-6, -4, -10) поврежденные клетки фагоцитируются, деструктивный материал утилизируется, нарастают процессы регенерации, ангиогенеза, восстановление эпителиального слоя, рост фиброзной ткани. Посредством перечисленных механизмов ЦК принимают участие в патогенезе ЗОП, инициируя и регулируя экссудативно-альтеративные и компенсаторно-восстановительные процессы в тканях ЖКТ, реализуя взаимодействие между иммунокомпетентными и различными специализированными клетками. В зависимости от конкретных условий, ЦК могут выполнять роль как факторов агрессии, так и защиты. Защитный эффект ЦК связан с активацией врожденного и приобретенного иммунитета, путем стимуляции неспецифической, естественной резистентности и специфического иммунного ответа.
Биологический эффект ЦК при действии различных патогенных факторов (инфекционных, токсических, механических, термических) определяется интенсивностью, продолжительностью антигенной стимуляции и характеризуется отсутствием специфичности. Увеличение синтеза ЦК — универсальный, неспецифический ответ организма на действие патогенных агентов. Продолжительный, интенсивный синтез ЦК, их чрезмерный выброс может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывая прямое повреждающее действие на клетки и ткани.
Роль цитокинов в диагностике заболеваний органов пищеварения
Изменения цитокинового статуса при ЗОП разной этиологии различаются количественными параметрами, каких-либо существенных качественных, специфических особенностей при этом выявить не удается. В связи с этим не представляется возможным говорить о непосредственной диагностической ценности определения цитокинового статуса, что не исключает его опосредованного значения. Например, увеличение концентрации провоспалительных ЦК в желчи свидетельствует о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре. Однако определение цитокинового статуса при ЗОП имеет важное прогностическое значение, поскольку уровень про- и противовоспалительных ЦК, их соотношение отражает интенсивность альтеративно-деструктивных и регенераторно-восстановительных процессов, их динамику, прогрессирование заболевания.
Базисная терапия, проводимая пациентам с обострениями хронических ЗОП, сопровождается у большинства больных достоверным снижением увеличенных концентраций сывороточных ЦК по сравнению с уровнем, предшествующим лечению. Эти данные отражают положительную динамику показателей клинико-лабораторной активности заболевания, иммунного статуса, эффективность применяемой терапии. Продолжающееся повышение содержания провоспалительных ЦК (прежде всего ФНО-α) на фоне проводимой терапии свидетельствует об отсутствии выраженных позитивных изменений, прогрессировании патологического процесса.
Цитокинотерапия
Достижения современной молекулярной биологии, биотехнологии, иммунологии, генетики в изучении структурной организации, функциональных свойств ЦК служат основанием для их использования с терапевтической целью при заболеваниях разных органов и систем.
ЦК могут применяться в качестве как заместительной, стимулирующей, так и ингибирующей функциональную активность иммунной системы терапии. Терапевтическое действие ряда ЦК обусловлено их способностью усиливать общую реактивность организма, неспецифическую защиту и специфический иммунитет, оказывать антивирусный, антибактериальный, антитоксический эффект. Показанием для проведения заместительной, компенсаторной терапии ЦК служит снижение их содержания, вторичные иммунодефицитные состояния, которые нередко встречаются при хронических прогрессирующих инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях.
Позитивные результаты отмечены при использовании рекомбинантных препаратов интерферонов, интерлейкинов, активирующих местный и системный иммунитет. В настоящее время обширный фактический материал получен в отношении терапевтического эффекта рекомбинантных препаратов интерферона-α (роферона А, реаферона, интрона А), используемых в качестве универсального неспецифического противовирусного средства, в частности при вирусных гепатитах. В ЦНИИ гастроэнтерологии применение у больных хроническим вирусным гепатитом С комбинированной противовирусной терапии, включающей рекомбинантные препараты интерферона-α2 отечественного производства, сопровождалось позитивной динамикой показателей клинической, гистологической, биохимической, вирусологической активности, иммунного статуса.
Мощным активатором естественной резистентности являются препараты ИНФ-α, индукторы его синтеза (циклоферон, амиксин), стимулирующие неспецифическую защиту, цитотоксическую, фагоцитарную активность, способствуя тем самым разрушению и удалению из организма инфицированных, опухолевых и других дефектных клеток.
В случаях стойкого увеличения синтеза ЦК при хронических прогрессирующих заболеваниях применяются ингибиторы, антагонисты ЦК. К ним, в частности, относятся препараты, содержащие моноклональные антитела к ФНОα (инфликсимаб). Внутривенное введение инфликсимаба больным неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, находившимся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии, сопровождалось выраженным изменением цитокинового статуса: снижением в периферической крови содержания не только ФНО-α (с 110 до 55 пг/мл), но и ИЛ-6 (с 60 до 30 пг/мл), с одновременным увеличением концентрации ИЛ-12 (с 90 до 210 пг/мл), без существенного изменения уровня ИЛ-4.
Таким образом, применение ЦК, их индукторов, ингибиторов сопровождается улучшением показателей клинико-лабораторной активности, снижением интенсивности воспалительных, иммунопатологических реакций при хронических ЗОП, однако позитивный эффект носит временный характер.
Изменения цитокинового статуса при ЗОП выражены в различной степени в зависимости от этиологического фактора, вариантов течения, продолжительности, стадии, активности заболевания, проводимой терапии. Максимальное, относительно кратковременное увеличение содержания в периферической крови широкого спектра ЦК, отражающее динамику патологического процесса, характерно для обострений хронических рецидивирующих ЗОП. Продолжительное, монотонное, умеренно выраженное повышение концентрации ключевых про- и противовоспалительных ЦК отмечено при прогрессирующих ЗОП. Базисная терапия при ЗОП сопровождается снижением увеличенного содержания ЦК с одновременной позитивной динамикой клинико-лабораторных показателей активности заболевания.
Определение цитокинового статуса имеет важное прогностическое значение, поскольку позволяет судить об интенсивности воспалительных, инфекционных, иммунопатологических процессов, их динамике, прогрессировании ЗОП, а также эффективности проводимой терапии.
1. Ляшенко А.А., Уваров В.Ю. К вопросу о систематизации цитокинов// Успехи современной биологии.- 2001.- 121.- № 6.- С. 589–603.
2. Черешнев В.А., Гусев Е.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов// Мед. иммунология.- 2001.- т. 3.- № 3.- С. 361–368.
3. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология.- М.: Мир, 2000.- С. 169–175.
4. Адлер Гвидо. Болезнь Крона и язвенный колит.- М.: Медицина, 2001.- 64 с.
5. Андерсен Л., Норгард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ на инфекцию Н.р./ В кн.: Нelicobacter рylori: революция в гастроэнтерологии.- М., 1999.- С. 46–53.
6. Астахин А.В., Левитан Б.Н., Дудина О.С. и соавт. Регуляторные цитокины сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2002.- 12.- 5.- С. 80.
7. Гудкова Р.Б., Жукова С.Г., Крумс Л.М. Сывороточные цитокины при глютеновой энтеропатии// Рос. гастроэнтер. журн.- 2001.- № 2.- С. 121.
8. Жукова Е.Н. Сывороточный интерлейкин 8 в различные периоды течения хронического рецидивирующего панкреатита и его участие в патогенезе заболевания// Росс. гастроэнтерол. журн.- 2000.- № 1.- С. 15–18.
9. Кондрашина Э.А., Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Барановский А.Ю., Кондрашин А.С. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим H. pylory-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 4.- С. 3–11.
10. Лазебник Л.Б., Царегородцева Т.М., Серова Т.И. и соавт. Цитокины и цитокинотерапия при болезнях органов пищеварения// Тер. арх.- 2004.- № 4.- С. 69–72.
11. Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтерологии.- М.: Анахарсис, 2003.- 96 с.
12. Царегородцева Т.М., Винокурова Л.В., Живаева Н.С. Цитокиновый статус при хроническом панкреатите алкогольной и билиарной этиологии// Тер. арх.- 2006.- № 2.- С. 57–60.
13. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Серова Т.И. и соавт. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите// Тер. арх.- 2001.- № 2.- С. 17–20.
14. Павленко В.В. Интерлейкин-1b и регенераторная активность слизистой оболочки толстого кишечника при язвенном колите// Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол.- 2002.- т. ХII.- № 5.- С. 58.
15. Семененко Т.А. Клеточный имунный ответ при гепатите С// Вирусные гепатиты.- 2000.- № 1.- (8).- С. 3–9.
16. Соколова Г.Н., Царегородцева Т.М., Зотина М.М., Дубцова Е.А. Интерлейкины при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки// Рос. гастроэнтерол. журн.- 2001.- № 2.- С. 147–148.
17. Ткаченко Е.И., Еремина Е.И. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни// Гастроэнтерология.- СПб.- 2002.- № 1.- С. 2–5.
18. Трухан Д.И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита// Тер. арх.- 2001.- № 2.- С. 20–23.
19. Шерлок Ш., Дулли Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Медицина, 1999.- С. 92–95.
20. Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии// Иммунология.- 1998.- № 2.- С. 9–13.
21. Змызгова А.В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов.- М., 1999.
22. Долгушина А.И. Бета-лейкин в лечении язвенной болезни// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 2.- С. 34.
23. Москалев А.В., Голофеевский В.Ю., Ботиева В.И. и соавт. Коррекция бета-лейкином нарушений цитокинового статуса у больных с хроническими эрозиями желудка// Гастроэнтерология.- СПб.- 2003.- № 2.- 3.- С. 110.
24. Панина А.А., Антонов Ю.В., Недогода В.В. Опыт применения ронколейкина у больных хроническим вирусным гепатитом В// Мед. иммунология.- СПб.- 2002.- 4.- 2.- С. 370–371.
25. Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В. Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином 2 (Ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 4.- С. 43–46.
26. Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М. Интерфероны и интерферонотерапия при хронических вирусных гепатитах// Эксперим. и клинич. гастроэнтерол.- 2003.- № 1.- С. 126.
27. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Ивашкин В.Т. и соавт. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерферономa// Клинич. лаборат. диагностика.- 2001.- № 8.- С. 45–47.
28. Panaccione R., Ricart E., Sandborn W.J. et al. Infliximab for Crohn`s disease in clinical practice at the Mayo Clinic// Am..J.Gastroenterol..- 2001.- 96.- P. 722–729.
29. Sandborn W.J., Hanauer S.B. Infliximab in the treatment of Chrohn`s Disease// Am.J.Gastroenterol.- 2002.- v. 97.- № 12.- P. 2962–2972.
30. Tremaine W.I., Sands B.E., Rutgeerts P.J. et al. Infliximab in the treatment of severe, steroid-refractory ulcerative colitis// J.B.D.- 2001.- 7.- P. 83–88.
31. Wagner C., Cornillie F., Shealy D. et al. Infliximab induced potent antiflammatory and local immunomodulatory activity but no systemic immune supression in patients with Crohn`s disease// Aliment. Pharmacol. Ther.- 2001.- 15.- P. 463–473.
32. Белоусова Е.А. Инфликсимаб — новый этап в лечении болезни Крона// Фарматека.- 2002.- № 9.- С. 17–25.
источник
Шапиро И.Я., Фролов A.И.
Кафедра госпитальной терапии государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург,
Городская клиническая больница №1, г.Тольятти
Несмотря на большое количество исследований, посвященных морфологическим аспектам регенерации печени, проблема регуляции регенерации еще далека от разрешения. Связано это в первую очередь с недостатком сведений о глубинных механизмах регенерации в физиологических условиях и при патолощчесдих воздействиях. Успехи последних десятилетий в области молекулярной биологии и фундаментальной иммунологии дали мощный толчок в изучении регуляции регенерации на молекулярном уровне. В первую очередь это относится к цитокинам.
Цитокины (медиаторы, факторы клеточного взаимодействия) — вещества белковой природы, продуцируются различными типами клеток организма и являются своеобразным языком общения клеток друг с другом. Стимуляторами образования цитокинов могут быть биологические, физические и химические раздражители. Действие самих цитокинов неспецифично. Экспрессия цитокинов — процесс строго регулируемый, т.е. эти факторы обычно продуцируются только активированными клетками в ответ на внеклеточный сигнал. Как правило, этот процесс происходит быстро, регулируется на всех уровнях экспрессии генов и зависит от клеточных типов и состояния развития клетки. Таким образом, цитокины представляют довольно обширную гетерогенную группу водорастворимых полипептидных медиаторов, участвующих в формировании иммунного ответа, воспалительной реакции, способствующих пролиферации, росту клеток, а также гемопоэзу. Их воздействие осуществляется при очень низких (пико- или наномолярных) концентрациях. Один и тот же цитокин может вырабатываться разными клетками, а медиатор, образующиеся в одной из клеточных популяций, может влиять на функцию разных видов клеток. Нередко разные цитокины проявляют одинаковую биологическую активность. Это обусловлено плейотропностью и полифункциональностью действия цитокинов.
Система цитокинов обладает значительной устойчивостью благодаря взаимозаменяемости, дублированию медиаторов, их многообразию, наличию синергистов и антагонистов, каскадному характеру их образования и т.д.. Семейство цитокинов включает в себя интерлейкины — IL (лимфокины и монокины), интерфероны — IFN , колониестимулирующие факторы И CSF , факторы роста — GF , факторы некроза опухоли — TNF , хемокины.
За последние 20 лет было показано, что подавляющее большинство иммунорегуляторных эффектов опосредовано цитокинами, которые с одной стороны, выполняют защитные функции, а с другой — участвуют в патогенезе многих заболеваний. Получены многочисленные свидетельства цитокиновой регуляции как нормального, так и патологически измененного ответа.
Действие цитокинов происходит чаще всего местно, там, где формируется иммунный ответ или в месте проникновения патогена. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровь. Только при патологии содер жание цитокинов в сыворотке крови повышается. Течение, тяжесть, исход заболевания во многом зависят от участия цитокинов. Особая роль в индукции воспаления отводится провоспалительным ( IL -1, IL -6, IL -8, IL -12, IFN -альфа, IFN -гамма) и противовоспалительным цитокинам ( IL -4, IL -10, IL -13, TGF -бета). Провоспалительные цитокины ( IL -1, IL -6, TNF -альфа) опосредуют многие общие гематологические и метаболические сдвиги, характерные для ответа организма на инфекцию: лихорадку, нейтрофилию, гипофорремию, синтез острофазных белков и глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышение проницаемости сосудов, снижение массы тела. Вместе с тем, они эффективно стимулируют механизмы неспецифической защиты организма и специфического иммунного ответа и активируют репаративные процессы в поврежденных тканях.
Участие цитокинов в регуляции регенерации изучено в основном на моделях частичной резекции здоровой печеночной ткани. Выявлены цитокины — TNF -альфа, IL -6, HGF ( hepatocyte growth factor ), EGF ( epidermal growth factor ), IGF ( insulin growth factor ), принимающие участие в регуляторных механизмах регенерации. Определена роль TNF -альфа и IL -6 в запуске ранних механизмов регенерации печени в ответ на ее повреждение. Молекулярные исследования идентифицировали серию непосредственно-ранних генов, таких как протоонкогены c-fos , c-myc , c-jun и jun В, которые индуцируются через несколько минут после частичной гепатэктомии и не требуют синтеза для активации. Их активируют транскрипционные факторы, существующие в клетках печени. В сравнительно недавних исследованиях были идентифицированы эти факторы — ядерный фактор каппа В ( NF — кВ) и сигнальный трансдуктор и активатор транскриптационного протеина 3 ( STAT 3), активация которых происходит как часть первичной реакции на гепатэктомию. Индуктором активации NF -кВ является TNF -альфа, уровень которого повышается за счет продукции активированных клеток-продуцентов этого цитокина — резидентных макрофагов и эндотелиальных клеток. В свою очередь NF — kB индуцирует продукцию IL -6, который активирует STAT 3. Изучение регенераторного процесса у мышей с дефицитом IL -6 выявило ключевую роль его в этом процессе. Введение рекомбинантного IL -6 этим мышам полностью восстанавливало активность STAT 3 и пролиферацию гепатоцитов. Эти первые шаги запускают каскад событий, которые включают клеточный цикл с переводом гепатоцита из спокойного состояния Go в фазу G 1 и S фазу (синтез ДНК), G 2, фазу М (митоз) и деление клетки. Обнаружено, что нарушение регуляторной системы, контролирующей G1 фазу клеточного цикла, является основой для развития гепатокарциногенеза. Эти данные в сочетании с наблюдениями над животными, у которых регенерация печени подавляется при отсутствии эндотоксинов послужили основой для гипотезы. Острая потеря печеночной ткани вызывает высокие уровнем эндотоксинов в портальной вене, что активирует клетки Купфера и эндотелиальные клетки. Стимулированные непаренхиматоаные клетки высвобождают TNF -альфа, который активирует NF — kB с последующим высвобождением IL -6. IL -6, воздействуя на близлежащие гепатоциты, трансактивирует непосредственно-ранние гены через связывание STAT 3 с последующей пролиферацией гепатоцитов.
Однако защитная роль провоспалительных цитокинов значительно снижается при повреждении уже морфологически измененной печени. Сравнение печени здоровых крыс и крыс, повергнутых хроническому воздействию этанола выявило у последних уязвимость к летальным сигналам, которые запускаются активацией I типа рецепторов TNF -альфа. Опосредуемое TNF — альфа усиление продукции гепатоцитами активных кислородных радикалов проводит к их повреждению.
Исследования по изучению роли цитокинов в повреждении, поддержании активности воспалительного процесса и регенерации измененной печени немногочисленны. Наибольшее освещение получило влияние TNF -альфа на активность воспалительного процесса в печени. Выявлено, что уровень TNF -альфа в сыворотке крови имеет положительную корреляцию с концентрацией аланинаминотрансферазой. Биоптаты печени больных хрони ческими вирусным гепатитом и циррозом печени с высокими показателями АлАТ синтезировали большее количество TNF -альфа, чем печеночная ткань с низким количеством цитолиза. При хронических вирусных гепатитах и циррозе печени TNF -альфа. отводят особую роль в тканевом повреждении. Показано, что источником этого цитокина при хронических вирусных гепатитах являются не только клетки воспалительного инфильтрата, но и гепатоциты.
Таким образом, увеличение продукции острофазных цитокинов ( IL -1, IL -6, TNF -альфа) необходимо лишь на короткий период, чтобы инициировать рост клеток. Бесконтрольность процесса приводит к стадии острофазового ответа со стимуляцией выработки амилоидных пептидов, угнетению синтеза белка гепатоцитами, ингибированию глюконеогенеза, нарушению митохондриального дыхания и индукции гепатоцеллюлярного апоптоза. Более того, стойкое увеличение уровня провоспалительных цитокинов может приводить к прогрессированию течения цирроза печени и конвертированию звездчатых клеток в коллаген-продуцирующие клетки.
Механизм, который снижает активность регенерации печени по мере прогрессирования цирротического процесса с нарастанием печеночной недостаточности, пока не определен. Поскольку пролиферация гепатоцитов, активность которой определяется по индексу антигена пролиферации клеточного ядра ( PCNA ), является существенным компонентом регенераторной реакции, на повреждение, ряд исследований посвящен изучению этого показателя, его взаимосвязи с другими компонентами, определяющими течение цирроза печени. Представляет интерес последовательность снижения индекса PCNA в зависимости от патофизиологической и патоморфологической сущности болезни печени. Пропорция гепатоцитов, позитивных на PCNA , снижается в следующем порядке: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит, цирроз печени. Таким образом, возрастающий фиброз печени может ассоциироваться с низким уровнем пролиферации гепатоцитов.
Снижение пролиферативной активности гепатоцитов при циррозе печени никак не соотносится с печеночными факторами роста. Выявлено отсутствие связи фактора роста гепатоцитов ( HGF ) с регенерацией печени после гепатэктомий пр поводу гепатокарциномы и метастазов в печени, уровень его не отличается значимо у больных циррозом печени и здоровых людей. Более того, уровень HGF был выше у больных циррозом печени в стадии декомпенсации в отличие от больных в компенсированной стадии цирроза.
TGF — альфа ( transforming growth factor — alfа) один из мощных митогенов гепатоцитов, определяется у всех больных циррозом печени, в 60% случаев у больных хроническим гепатитом и только в 33% случаев у здоровых лиц. Эти данные свидетельствуют о том, что печеночные факторы роста возрастают с ухудшением функционирования печени. Вместе с тем, обнаружена отрицательная корреляция индекса PCNA с уровнем TGF -бета1 , основного цитокина, ответственного за фиброгенез. Высказано предположение, что нарастание уровня TGF -бета1, так же как и уменьшение печеночной функции может отражать активность фиброгенеза, возрастающий фиброз.
Выявлена прямая взаимозависимость индекса PCNA от сывороточного альбумина, отражающего белковосинтетическую функцию печени. Определены количественные диапазоны индекса PCNA , позволяющие с позиции прогноза оценивать течение цирроза печени. Пациенты, у которых величина индекса была выше 4,4%, имели более высокую вероятность выживания. Индекс PCNA , равный 4,4% и ниже, существенно уменьшает вероятность выживания.
Приведенные данные литературы позволяют считать, что при цирротическом процессе острофазные цитокины (или провоспалительные цитокины) преимущественно выступают в роли повреждающих факторов, поддерживающих воспаление и фиброгенез. Представляет интерес установление уровней TNF -альфа и IL -6, определяющих течение цирроза печени, и их взаимосвязи с биохимическими показателями, отражающими белковосинтетическую функцию и активность воспалительного процесса, выявление роли противовоспалительного цитокина IL -10. Такие исследования представляются актуальными в связи с созданием рекомбинантных цитокинов и разработкой методов цитокиновой и антицитокиновой терапии.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Лечение вирусных гепатитов с учетом уровня заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности имеет важное медицинское и социально-экономическое значение. На сегодняшний день вирусы гепатитов В, С и D являются наиболее частой причиной хронических гепатитов, циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Цель терапии хронических вирусных гепатитов — эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК. Единственным препаратом с доказанной эффективностью при лечении хронических вирусных гепатитов является интерферон-a. При его применении стойкий ответ достигается у 25 — 40% больных хроническим гепатитом В, 9 — 25% хроническим гепатитом D и у 10 — 25% хроническим гепатитом С. Новым направлением в лечении хронических вирусных гепатитов является использование аналогов нуклеозидов: ламивудина и фамцикловира при лечении хронического гепатита В и рибавирина в комбинации с интерфероном при лечении хронического гепатита С.
Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН- a являются: исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ). В зависимости от этих показателей к концу лечения и через 6 мес после его завершения выделяют несколько типов ответа:
1. Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 мес после окончания курса терапии.
2. Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 мес после прекращения лечения развивается рецидив.
3. Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры репликации.
4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.
Величина стойкого ответа отражает эффективность интерферонотерапии. Если рецидив не наступил через 6 мес после завершения курса лечения, то вероятность того, что он произойдет в дальнейшем, невелика.
В случаях, когда стойкий ответ не достигнут и развивается рецидив, проводится повторный курс лечения.
При неполном ответе или его отсутствии проводится коррекция дозы ИФН или применяются комбинированные схемы лечения.
Противопоказания для лечения ИФН- a хронических вирусных гепатитов:
1. Декомпенсированный цирроз печени.
2. Тяжелые соматические заболевания.
3. Тромбоцитопения a . Интерферонотерапия этим больным проводится, если сохранена синтетическая функция печени, число тромбоцитов более 100 000/мл, лейкоцитов более 3000/мл, в анамнезе отсутствуют указания на осложнения цирроза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия) и нет значительного повышения уровня a -фетопротеина.
Побочные явления при лечении ИФН- a
Наиболее частым побочным проявлением при лечении ИФН- a бывает так называемый гриппоподобный синдром, который развивается через 3 — 5 ч после введения препарата и характеризуется повышением температуры, миалгиями, артралгиями, головной болью. Наиболее тяжело этот синдром протекает после первой инъекции и обычно значительно уменьшается в течение 1-й и 2-й недель лечения. Выраженность синдрома может быть значительно уменьшена при применении ИФН перед сном и назначении парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов во время введения ИФН и на следующее утро.
К числу частых побочных осложнений относится снижение тромбоцитов и лейкоцитов, которое наиболее выражено у больных циррозом печени и развивается обычно на 2 — 4-м месяце лечения. При появлении выраженной тромбоцитопении и/или лейкопении уменьшают дозу ИФН.
Редкими побочными проявлениями являются снижение аппетита и потеря массы тела во время лечения, которые не требуют отмены лечения. К числу редких побочных реакций относится также депрессия, которая чаще развивается у пациентов, имеющих отягощенный психический анамнез. При развитии депрессии лечение необходимо прекратить. Поэтому пациенты с депрессией в анамнезе должны быть осмотрены психиатром до начала лечения.
Аутоиммунные осложнения при применении ИНФ- a развиваются редко, однако их возникновение требует отмены лечения.
Лечение хронического гепатита C
Вирус гепатита C является ведущей причиной хронического гепатита и ГЦК, а также, приводя к развитию декомпенсированного цирроза, наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени. По данным ВОЗ, около 1% населения мира инфицировано вирусом гепатита С. В РФ заболеваемость гепатитом С регистрируется с 1994 г., при этом отмечен ее значительный рост (за период с 1994 г. по 1997 г. прирост заболеваемости составил 180%) [2]. Наибольшая заболеваемость отмечается у подростков и лиц молодого возраста.
В работах, исследовавших естественную эволюцию вирусной инфекции гепатита С, показано, что время, проходящее от начала инфекции до развития клинически значимого гепатита, составляет в среднем 10 — 20 лет, до развития цирроза печени — более 20 лет и до развития ГЦК — около 30 лет. Эти данные, а также рост инфицированности вирусом гепатита С и отсутствие эффективной иммунопрофилактики предполагают продолжение роста заболеваемости и смертности от циррозов печени, обусловленных этим вирусом, в следующие 10 — 20 лет.
Целью лечения пациентов с хроническим гепатитом С является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.
Показания для проведения терапии ИНФ- a больных хроническим гепатитом С: обнаружение HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию ИНФ- a : короткий период заболевания, молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий уровень HCV RNA ( 5 к/мл), генотип HCV 2 — 6, ВИЧ-негативность, женский пол.
Наиболее важным фактором ответа является генотип вируса. Наименьшая эффективность лечения достигается у пациентов, инфицированных генотипом 1b. На долю этого генотипа в РФ приходится около 70% от всех случаев инфицирования [3]. При длительном лечении у части больных с генотипом 1b удается добиться стойкого ответа.
Наибольшее распространение получила следующая схема лечения: 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. Наблюдение за больными, включающее клинический анализ (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и биохимическое исследование (трансминазы) проводятся на 1-й, 2-й и 4-й неделях лечения, далее каждые 4 нед до окончания курса терапии.
При применении описанной схемы лечения эрадикация HCV RNA и нормализация АЛТ к завершению курса лечения достигается у 30 — 40% больных, однако у большинства из них в течение следующих 6 мес развивается рецидив и величина стойкого ответа составляет 10 — 20%. Увеличение стойкого ответа может достигаться увеличением продолжительности интерферонотерапии с 6 до 12 мес или увеличением доз ИФН- a в первые 3 мес лечения до 6 МЕ 3 раза в неделю [4].
Первая оценка эффективности лечения проводится через 3 мес от начала терапии ИФН- a . Это связано с тем, что у 70% пациентов, у которых удается добиться стойкого ответа, HCV RNA исчезает из крови в течение первых 3 мес терапии. Хотя у некоторых пациентов HCV RNA может исчезнуть в последующий период (между 4-м и 6-м месяцами лечения), вероятность достижения стойкого ответа у них мала.
Последние опубликованные исследования показывают, что интерферонотерапия может замедлять развитие цирроза печени, предотвращать или отодвигать развитие ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом. Поэтому при высокой степени активности гепатита, когда целью интерферонотерапии является замедление прогрессирования заболевания, необходимо продолжение терапии ИФН- a [5].
Существуют спорные данные относительно необходимости лечения пациентов с нормальным или незначительно увеличенным уровнем АЛТ. По современным представлениям, лечение у этих больных необходимо проводить при обнаружении высокой концентрации HCV RNA в крови или наличии высокой воспалительной активности в печени.
Пациентам, у которых развился рецидив, проводят повторный курс терапии тем же самым ИФН- a в более высоких дозах (6 МЕ 3 раза в неделю) или рекомбинантный ИФН- a заменяют на лейкоцитарный. Лечение проводят в течение 12 мес. Стойкий ответ достигается у 30 — 40% больных.
Альтернативной схемой у пациентов с рецидивом или не ответивших на лечение является применение ИФН- a в комбинации с рибавирином.
Рибавирин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Механизм его действия окончательно не изучен. Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
Когда рибавирин используется в виде монотерапии, не наступает снижения концентрации HCV RNA, хотя уровень АЛТ значительно уменьшается. При комбинированном применении с ИФН- a величина стойкого ответа увеличивается до 49% по сравнению с применением одного ИФН. Это происходит за счет уменьшения частоты рецидивов. Дозы рибавирина составляют от 600 до 1200 мг в день [6].
Наиболее частым побочным проявлением лечения рибавирина является гемолитическая анемия. Среднее снижение гемоглобина составляет 3 г/дл , хотя наблюдаются случаи снижения и более чем на 5 — 6 г/дл. Снижение гемоглобина до уровня 8,5 г/дл требует отмены лечения. Другими частыми побочными осложнениями являются сыпь и тошнота. Следует учитывать, что рибавирин является тератогенным препаратом, поэтому женщины репродуктивного возраста, получающие лечение рибавирином, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена.
В лечении хронического гепатита С также используются другие препараты в виде монотерапии или в комбинации с ИФН- a . К ним относятся: противовирусные препараты — амантидин; цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный стимулирующий фактор и тимозин a1; урсодезоксихолевая кислота. С целью снижения содержания железа используют флеботомии. Но ни один из этих агентов не показал значительного влияния ни на титр HCV RNA в крови, ни на замедление прогрессирования заболевания.
Подходы к лечению хронического гепатита С при коинфекции вирусом гепатита G не имеют существенных отличий от таковых для хронического гепатита С без коинфекции.
Дальнейшие направления по пути увеличения эффективности лечения хронического гепатита С включают исследование специфических для HCV ингибиторов протеаз — геликазы, а также изучение модификации ИФН- a с прикрепленным к нему длинноцепочечным полиэтиленгликолем. Эта модификация увеличивает период полураспада интерферона с 6 ч до 5 дней, что позволяет назначать этот препарат 1 раз в неделю. В настоящее время проводятся клинические исследования.
Развитие декомпенсированного цирроза печени у больных хроническим гепатитом С является показанием к трансплантации печени. В большинстве стран от 20 до 30% всех трансплантаций печени проводится по этому поводу. После трансплантации у большинства пациентов развивается рецидив инфекции HCV в донорской печени. Однако это не влияет на частоту отторжения трансплантата и выживаемость по сравнению с трансплантациями, проведенными по другим причинам. В посттрансплантационном периоде для лечения вирусного гепатита С ИФН- a один или в комбинации с рибавирином имеет ограниченное значение.
Специфической профилактики хронического гепатита С в настоящее время не существует. Большая генетическая гетерогенность генома вируса и высокая частота мутаций вносят значительные трудности в создание вакцины.
Лечение хронического гепатита В
Частота инфицированности населения HBsAg подвержена значительным колебаниям в зависимости от географической зоны и составляет в среднем 1 — 2%. В РФ в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости гепатитом В [2].
Цель терапии хронического гепатита В — достижение сероконверсии и элиминации HBsAg, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.
Показания для проведения интерферонотерапии: обнаружение маркеров репликации HBV — HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA и повышенный уровень АЛТ.
Факторы, предсказывающие стойкий ответ: уровень АЛТ, превышающий норму в 2 раза и более (по сравнению с нормальным уровнем АЛТ величина увеличивается в 2 раза), короткий анамнез заболевания, низкий уровень HВV DNA (уровень меньше чем 200 pg/ml увеличивает ответ в 4 раза), отсутствие в анамнезе указаний на прием иммуносупрессоров, наличие гистологических признаков активности, ВИЧ-негативность.
Первая оценка эффективности лечения оценивается по наступлению сероконверсии — элиминации HBeAg и появлении анти-НВе. Практически одновременно с НBeAg происходит исчезновение HВV DNA. Во время наступления сероконверсии (2-й — 3-й месяц лечения) происходит повышение уровня трансаминаз в 2 — 4 раза по отношению к исходному, что отражает иммунологически обусловленную элиминацию HВV. Усиление цитолитического синдрома протекает обычно бессимптомно, однако у отдельных пациентов наступает клиническое ухудшение с развитием желтухи и в ряде случаев печеночной энцефалопатии.
Наиболее часто используется следующая схема лечения ИФН- a : по 5 МЕ ежедневно или по 10 МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность терапии 16 — 24 нед. Наблюдение за пациентами проводится еженедельно в течение первых 4 недель лечения, далее каждые 2 нед в течение 8 нед и затем 1 раз в 4 нед. Контролируется клиническое состояние, количество форменных элементов крови и уровень трансаминаз.
При применении приведенных схем лечения транзиторный ответ достигается у 30 — 56% больных. Стойкий ответ отмечен у 30 — 40% больных. Исчезновение HBsAg достигается у 7 — 11%. Величина стойкого ответа снижается при инфицировании мутантным штаммом HВV (когда не обнаруживается HBeAg), а также у пациентов с циррозом печени и при невысокой исходной биохимической активности [7].
Лечение больных циррозом печени, обусловленным HВV, проводится более низкими дозами ИФН- a (3 МЕ 3 раза в неделю), на протяжении длительного срока — 6 — 18 мес.
Относительно применения преднизолона для увеличения эффективности лечения у пациентов с исходно низким уровнем АЛТ нет однозначного мнения. Использование предварительного курса лечения преднизолоном (схема: 2 нед в суточной дозе 0,6 мг/кг, 1 нед в дозе 0,45 мг/кг, 1 нед в дозе 0,25 мг/кг, затем — отмена и через 2 нед назначается ИФН- a ) показало увеличение эффективности лечения. Однако у 10 — 15% больных его применение приводит к развитию декомпенсации заболевания и невозможности дальнейшей интерферонотерапии [8].
Если сероконверсия не наступает в течение первых 4 месяцев лечения или у пациентов с полным первоначальным ответом развивается рецидив, то возникает необходимость корректировки схемы лечения или проведения повторного курса терапии. С этой целью используют ламивудин или фамцикловир. Эти препараты применяют как отдельно, так и в комбинации с ИФН- a .
Ламивудин и фамцикловир представляют собой препараты с противовирусной активностью и являются вторым поколением аналогов нуклеозидов. Они действуют только на ДНК-содержащие вирусы. Их преимуществом перед ИФН- a является удобство применения (препараты применяются внутрь) и наличие значительно меньшего количества побочных действий (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).
Имеются ограниченные данные о применении этих препаратов при лечении хронического гепатита В. При первом курсе лечения ламивудином его эффективность сходна с таковой ИФН- a . При проведении повторных курсов лечения использование ламивудина в комбинации с ИФН- a приводит к сероконверсии только у 20% больных [9].
В лечении хронических гепатитов В также используются другие препараты, такие как левамизол, тимозин- a 1, комплекс цитокинов. Из этой группы препаратов наиболее широко используется тимозин- a 1 — полипептид тимического происхождения. Он имеет 35% гомологичность с С-терминальным регионом ИФН- a , который рассматривается как важная составляющая, ответственная за противовирусный эффект. В предварительных исследованиях рекомбинантный тимозин- a 1 показал эффективность сходную с таковой ИФН- a в достижении стойкого ответа.
У пациентов с декомпенсированным HВV циррозом единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени. При этом необходимо учитывать высокий риск развития вирусного гепатита В в донорской печени в посттрансплантационный период.
Специфическая профилактика хронического гепатита В включает использование вакцины.
Лечение хронического гепатита D
Частота обнаружения вируса гепатита D у пациентов с положительным НBsAg составляет приблизительно от 5 до 10%. Возможность развития гепатита D должна предполагаться у всех пациентов с хронической HВV-инфекцией.
Цель терапии — элиминация HDV RNA и HBsAg, уменьшение прогрессирования заболевания.
Показания для проведения терапии ИФН- a : наличие анти-HDV и HDV RNA у пациентов с компенсированным заболеванием печени и признаков биохимической активности. Наряду с HDV RNA подтверждающим тестом ХГD является обнаружение HDAg в тканях печени.
Факторы, предсказывающие стойкий ответ, не установлены. Предварительные исследования показали, что у ВИЧ-инфицированных эффективность лечения хронического гепатита D соответствует таковой у больных без ВИЧ-инфекции [10].
Обычно используются следующие схемы лечения ИФН- a : 5 МЕ ежедневно или 9 МЕ 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6 — 12 мес [11]. Так же используются и другие схемы лечения ИФН- a : первые 6 мес 10 МЕ 3 раза в неделю, затем 6 мес 6 МЕ 3 раза в неделю. Наблюдение за больными проводится по схеме хронического гепатита В.
Транзиторный ответ достигается у 40 — 50% больных. Он характеризуется исчезновением HDV RNA и нормализацией АЛТ к завершению курса терапии. При дальнейшем наблюдении у 25% развивается рецидив. Стойкий ответ отмечается у 9 — 25% больных. Однако только у небольшой части этих больных (до 10%) исчезает HBsAg.
Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении хронического гепатита D не завершены.
Профилактика и роль трансплантации печени в лечении хронического гепатита D те же, что и при хроническом гепатите В.
1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR and DOSVIRC groups// Lancet 1997;349 (9055):825-32.
2. Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1998.
3. Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ // Вопросы вирусологии 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Comparison of initial and fixed-dose regimens of interferon-alpha2a in chronic hepatitis C: a randomized controlled trial. French Multicenter Interferon Study Group// J Viral Hepat. 1998;5 (1):53-9.
5. Shiffman ML. Management of hepatitis C // Clinical perspectives in gastroenterology 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Therapy of hepatitis C: alpha interferon and ribavirin// Hepatology 1997;26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferon, cortisone, and antivirals in the treatment of chronic viral hepatitis: a review of 30 years of therapy// Pharmacotherapy 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Pretreatment with prednisolone enhances the effect of human lymphoblastoid interferon in chronic hepatitis B// Ugeskr Laeger 1998 (Sep 21);160 (39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Combination alpha-interferon and lamivudine therapy for alpha-interferon-resistant cronic hepatitis B infection: results of a pilot study// J Hepatol 1998;28 (6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alpha-2b in patients with human immunodeficiency virus infection// J Hepatol 1998;29 (1):45-52.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Treatment of chrohic hepatitis D with interferon-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.
источник