Ведение беременности и родов при вирусном гепатите

Заражение вирусными гепатитами (ВГ) в большинстве случаев происходит в молодом возрасте. По этой причине ситуация, при которой вирусный гепатит в хронической или острой форме диагностируется впервые в период беременности, не является необычной.

Идеально, когда обследование на ВГ происходит еще во время планирования семьи. Но в действительности вирусный гепатит обычно диагностируется на фоне беременности. При такой ситуации врачам инфекционисту и акушеру-гинекологу, а также супружеской паре необходимо обсудить такие вопросы:

1. Как влияет гепатит на беременность?
2. Как беременность влияет на гепатит?
3. Имеется ли вероятность внутриутробного инфицирования ребенка, при родах и в период кормления грудью?
4. Как предупредить возможность заражения ребенка?

В случаях, если диагноз гепатит поставлен на стадии планирования семьи, то обсуждаются вопросы целесообразности лечения гепатита в первую очередь. Исходя из шансов на излечение, рассматривается необходимость отложить беременность на период лечения и еще полгода после интенсивной терапии.

Течение беременности

Отличительная особенность всех ВГ, которые протекают на фоне беременности — более тяжелое течение, при этом тяжесть растет с увеличением срока беременности.

У беременных острый гепатит может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш. Во многих таких случаях беременность прерывается в разгар болезни при угнетающей интоксикации, что приводит к острому утяжелению болезненного состояния. С учетом этого, прерывание беременности искусственно при остром заболевании противопоказано. Кроме того, роды в срок, если они попадают на острую стадию заболевания, также отрицательно сказываются на течении гепатита. У таких женщин в послеродовом периоде гораздо чаще могут появиться кровотечения, которые связаны с нарушением свертываемости крови, а они плохо лечатся.

Гепатит может повлиять на структурные изменения в плаценте, которые приведут к недостатку кислорода и замедлению развития плода.

НИЖЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЛУЧШИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ВАШЕГО РЕГИОНЫ

Ведение беременности

Во избежание инфицирования новорожденных все беременные должны обследоваться на наличие маркеров к ВГ на ранних сроках беременности. Но на практике эти тесты проводятся в случае наличия изменений в анализе крови (биохимия). В остром периоде всех ВГ аборты абсолютно противопоказаны. Если имеется угроза прерывания, прикладываются все силы, чтобы сохранить беременность. Характерное противовирусное лечение ВГ рибавирином и интерфероном при беременности запрещено. Это связано с тем, что рибавирину свойственны тератогенные качества, а воздействие интерферонов на созревание плода не изучено. В период беременности инфицированным женщинам назначают неопасные гепатопротекторы (хофитол, эссенциале, карсил). Особенное внимание необходимо уделять специальной диете.

Рожают женщины с ВГ в специализированных родильных домах или отделениях роддомов, где строго соблюдаются противоэпидемиологические мероприятия.

Возможность заражения ребенка гепатитом немного меньше при запланированном кесаревом сечении, чем при обычных родах. Для профилактики заражения плода гепатитом В проводится вакцинация в первые 24 часа после рождения, а также в родовом зале против ВГВ вводят гамма-глобулин. Данные меры способны предупредить развитие ВГ В в 90% случаев. Жаль, что такие меры против гепатита С не имеют разработки.

Малыши от матерей с ВГ находятся под наблюдением детских инфекционистов. Окончательно определить, заразился ли ребенок в период беременности и родов возможно лишь в возрасте двух лет.

Профилактика гепатита

У беременных женщин профилактические меры против гепатита А состоят в необходимости соблюдения мероприятий гигиены и в исключении контактов с больными желтухой.

источник

Беременность, особенности ведения родов при инф. гепатите.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хрони­ческий гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Диагностика острого вирусного гепатита. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха

нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Течение беременности. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и прежде­временные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген НВsАg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Тактика ведения б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3^-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того/ что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц НВsАg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

источник

Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах

3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А [показать]

Вирусный гепатит А у беременных протекает относительно благоприятно; воздействие ГА на течение беременности проявляется прежде всего в том, что повышается риск досрочного прерывания беременности. По данным А. А. Кадыровой и др. (1980), частота самопроизвольных абортов при ГА составила 1,1%, при ГВ — 4,5%, частота преждевременных родов соответственно 17,8 и 29,2%. Угроза прерывания беременности была установлена у 3% беременных с ГА и у 7,2% беременных с ГВ [Абдуллаева 3. К., 1980].

За период с 1966 по 1985 г. в специализированном акушерском отделении КИБ № 1 Москвы лечились 123 беременные с ГА. Тяжелая форма ГА была установлена у одной беременной, ГА средней тяжести — у 21 беременной, у остальных ГА протекал в легкой форме. Случаев смерти беременных, рожениц и родильниц при ГА не было. За тот же период преждевременные роды были у 26 больных с ГА, у 3 больных произошел самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности составило при ГА 16,3%. Роды в остром периоде ГА наблюдались относительно редко — за период с 1975 по 1985 г. у 9 больных.

По возрасту роженицы с ГА (1975-1985) распределялись следующим образом: до 20 лет — 2 больных, от 21 года до 30 лет — 7 больных. Первые роды были у 7, повторные — у 2 женщин. Легкая форма ГА отмечена у 5, среднетяжелая — у 4 рожениц. В первые 10 дней болезни роды произошли у 2 больных, на 11-20-й день болезни — у 6, позже 21-го дня — у одной больной. В анамнезе у рожениц этой группы указаний на тяжелые экстрагенитальные заболевания не было; в течение настоящей беременности у 2 беременных наблюдался ранний и у 2 — поздний токсикоз беременности, угроза прерывания — у одной роженицы, ОРЗ — у 2 женщин. Своевременные роды произошли у 4, преждевременные — у 5 больных. Во время родов преждевременное и раннее излитие вод отмечено у 3 больных, нефропатия в родах — у одной, другой акушерской патологии не зафиксировано. У 3 больных во время родов была произведена перинеотомия, выполнения других операций и применения пособий при родах в остром периоде ГА не потребовалось. Течение послеродового периода осложнилось гнойным маститом у одной родильницы, у остальных послеродовой период протекал без осложнений.

У 7 из 9 новорожденных отмечалась острая или хроническая гипоксия различной степени; в периоде новорожденности ОРЗ перенес один ребенок, анемию и гемангиому — также один, конъюгационная желтуха выявлена у 2 недоношенных детей. Восстановление первоначальной массы тела у этих 8 новорожденных происходило медленно, особенно у недоношенных.

За тот же период (1975-1985) в акушерском отделении КИБ № 1 были проведены роды у 39 женщин — реконвалесцентов ГА, которые перенесли гепатит во время настоящей беременности, в гепатитных отделениях КИБ № 1 они получали лечение по поводу ГА и терапию, направленную на сохранение беременности.

У 34 рожениц — реконвалесцентов ГА болезнь во время беременности протекала в легкой форме, у 5 — был ГА средней тяжести. Только у одной из 39 рожениц наступили преждевременные роды.

Роженица К., 22 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 18.4.1982 г. ГА перенесла в сроке беременности 14-17 нед, лечилась в КИБ № 1; заболевание протекало в легкой форме. В III триместре настоящей беременности была выявлена нефропатия I степени. В анамнезе у роженицы один медицинский аборт, гинекологических и тяжелых экстрагеннтальных заболеваний не было. Поступила в акушерское отделение в первом периоде родов при сроке беременности 34-35 нед. Через 8 ч после начала родовой деятельности родился живой недоношенный плод массой тела 2500 г, рост 47 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, через 5 мин — 7 баллов. Послеродовой период у матери протекал без осложнений, ребенок получал лечение по поводу гнойного конъюнктивита. Мать и новорожденный выписаны на 8-й день после родов в удовлетворительном состоянии.

Приведенная выше история родов в равной степени позволяет связать акушерскую и неонатальную патологию данного случая с перенесенным во время беременности ГА, нефропатией и отягощенным акушерским анамнезом; по-видимому, свою роль сыграли все перечисленные выше факторы.

У остальных 38 женщин — реконвалесцентов ГА показатели акушерской патологии во время беременности, родов и послеродового периода, данные о заболеваемости новорожденных и показатели физического развития детей этой группы практически не отличаются от аналогичных показателей у здоровых рожениц. Такая же закономерность наблюдается при сравнении данных биохимических, вирусологических и бактериологических исследований.

Гистологическое исследование последов произведено у 6 из 9 женщин, рожавших в острой стадии ГА. Из них у 3 были выявлены воспалительные изменения: у двух — децидуит, у одной — плацентит. При бактериологических исследованиях в одном из последов без воспалительных изменений получен рост кишечной палочки.

В группе женщин — реконвалесцентов ГА гистологические исследования произведены у 16 рожениц. Из них у 9 обнаружены воспалительные изменения: децидуит- у 8, хориоамнионит — у одной роженицы, у последней при бактериологическом исследовании из ткани последа получен рост золотистого стафилококка; во всех остальных случаях роста микробов из последовой ткани не выявлено.

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В

В европейской части Советского Союза наибольшую опасность для беременных представляет вирусный гепатит В. По данным на 1964 г., летальность у беременных с ГВ была в 3 раза выше, чем у небеременных, в 9 раз выше, чем у мужчин, в 9 раз выше, чем у детей [Фарбер Н. А., 1964]. Можно отметить несомненный прогресс в борьбе с летальностью у беременных при ГВ: если в 1957-1958 гг. летальность беременных с ГВ составляла 2,6%, то в 1963-1965 гг. она снизилась до 0,51%, а в 1966-1970 гг. — до 0,26 % [Фарбер Н. А., 1971].

Тактика ведения беременности и родов при ГВ претерпела существенные изменения. Если еще в 1969 г. встречались публикации с рекомендациями прерывать беременность при тяжелом течении ГВ, то в настоящее время считается твердо установленным, что прерывание беременности в остром периоде ВГ при любом сроке беременности может привести к ухудшению течения болезни [Фарбер Н. А., 1973].

За период с 1966 по 1985 г. в акушерское отделение КИБ № 1 были госпитализированы 722 беременные с ГВ.

Тяжелая форма ГВ отмечена у 17 беременных (2,3 %), за этот период от ГВ в больнице погибли 4 женщины, заболевшие ГВ во время беременности. Летальность среди беременных от ГВ за 20 лет наблюдения составила 0,55%; с 1981 по 1985 г. случаев смерти от ГВ среди беременных не было, отмечалось некоторое снижение заболеваемости у беременных. Однако наши надежды на полную ликвидацию летальности у беременных ГВ были поколеблены в декабре 1986 г., когда погибла беременная от фульминантной формы ГВ; то же самое случилось и в 1987 г. ГВ был и остается опасным экстрагенитальным заболеванием с непосредственной угрозой не только здоровью, но и жизни беременной.

Влияние ГВ на течение беременности проявляется прежде всего в том, что при этой вирусной инфекции многократно повышается риск невынашивания беременности: из 722 беременных самопроизвольные аборты были у 18 больных, преждевременные роды — у 105 больных, невынашивание составило 17%.

Нами подробно исследована группа из 92 больных (1975-1985), которые рожали в остром периоде ГВ; в этой группе преждевременные роды были у 36 женщин (38%). Течение беременности при ГВ характеризуется повышенной частотой патологии и заболеваемости. Так, ранний токсикоз был у 32 женщин (34,8%), экстрагенитальные заболевания — у 27 женщин (29,3%), в том числе 5 беременных были оперированы во время беременности до начала ВГ (аппендэктомия, митральная комиссуротомия, удаление кисты яичника и др.); у 6 беременных были острые респираторные заболевания, у 6 — заболевания мочевыводящих путей; 4 беременные получали парентеральное лечение по поводу анемии. Повышенная заболеваемость во время беременности неизбежно приводит к возрастанию парентеральных манипуляций, что в свою очередь повышает риск заражения ГВ. Следует со всей определенностью сказать, что в большинстве случаев такой контаминации можно было избежать, если пользоваться одноразовым инструментарием и, главное, избегать необязательных, а порой и ненужных назначений. По-прежнему многие акушеры и гематологи при анемиях у беременных без достаточных оснований назначают инъекции препаратов железа, внутривенные вливания, переливания крови и ее заменителей. К чему это может привести, подтверждается следующим клиническим наблюдением [показать] .

Больная П., 26 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 30.9.87 г. в первом периоде вторых преждевременных родов. С детских лет страдает хроническим гепатитом, микросфероцитарной анемией. В течение настоящей беременности у больной был токсикоз в I триместре. Во II и III триместрах проводилось лечение по поводу гемолитической анемии: внутрь и парентерально вводили препараты железа, осуществляли переливания взвеси отмытых эритроцитов (как показал дальнейший анализ, без достаточных оснований и без клинического эффекта). Наиболее вероятно, что переливание крови стало причиной заболевания беременной. В акушерское отделение КИБ № 1 больная поступила переводом из другого акушерского учреждения Москвы, где она лечилась по поводу анемии.

Клинический диагноз — ГВ средней тяжести был установлен 30.09.87 г. на основании жалоб больной на слабость, тошноту, быстрое усиление желтухи, увеличение печени, эпидемиологических данных, данных анамнеза настоящего заболевания. Биохимические исследования крови подтвердили клинический диагноз: билирубинемия — до 640 ммоль/л (прямой — 290 ммоль/л, непрямой — 350 ммоль/л), АсАТ-1210 ммоль/л·мин, АлАТ-1294 ммоль/л·мин, тимоловая проба — 31 ед., сулемовая проба- 1,59 мл; методом РПГ и РОПГА в крови обнаружен HBsAg.

1.10.87 г. больная родила живую недоношенную девочку массой тела 2250 г, ростом 43 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, на 5-й день жизни ребенок был переведен в отделение для недоношенных.

После родов состояние больной ухудшилось и уже 02.10.87 г. расценивалось как тяжелое: нарастала слабость, появилось головокружение, сонливость, встревоженность, увеличилась билирубинемия. На 4-й день после родов тяжелое течение ВГ осложнилось послеродовым эндометритом. Интенсивная терапия с применением больших доз антибиотиков и метронидазола парентерально, а также инструментальная ревизия полости матки, произведенная 10.10.87 г., способствовали ликвидации клинических проявлений эндометрита. Клиническое и биохимическое выздоровление было достигнуто к 10.11.87 г., когда больная вместе с ребенком была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Женщине рекомендована спленэктомия для лечения микросфероцитарной анемии.

В соскобе из полости матки свертки крови, пласты полностью некротизированной ткани, напоминающие децидуальную ткань с лейкоцитарной инфильтрацией в толще и кусочки гравидарного эндометрия обратного развития с явлениями эндометрита.

По нашим данным, частота позднего токсикоза беременности у больных ГВ составила 21,7 %; поздний токсикоз у больных ГВ никогда не достигал тяжелых степеней. Повышение артериального давления, отеки, протеинурия скоpee характерны для неинфекционных болезней печени, сопровождающихся желтухой (холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных).

Необходимо отметить высокую частоту преждевременных родов в исследуемой группе — 38%. Невынашивание беременности при ГВ прямо зависит от течения болезни. Зависимость частоты невынашивания от степени тяжести ГВ у беременных подтверждают многие авторы [Фарбер Н. А., 1962; Рычнев В. Е., 1980; Абдуллаева 3. К., 1981; Кадырова А. А., 1981; Merger С. et al., 1974].

Опубликованы единичные сообщения о влиянии ГВ на течение родов; отмечается, что в родах при ГВ чаще происходит несвоевременное излитие вод, чаще наступает родовая слабость, велика опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде [Рычнев В. Е., 1980]. Однако, по нашим данным, дискоординация родовой деятельности, несвоевременное излитие вод и другие акушерские осложнения при родах в острой стадии ГВ встречаются не чаще, чем у реконвалесцентов ГВ и у здоровых рожениц. На основании нашего многолетнего опыта мы можем утверждать, что кровотечения в первом и втором периодах родов, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах у этой группы больных встречаются не чаще, чем у здоровых рожениц.

В исследуемой группе патология последового периода отмечена у 7,6 % рожениц, рожавших в острой стадии ГВ — у 3,8 % рожениц — реконвалесцентов ГВ; кровотечения в раннем послеродовом периоде были у 4,4 % рожениц с ГВ, у 7 % реконвалесцентов ГВ и у 2,9 % рожениц контрольной группы. Однако относительно благополучное течение родов в острой стадии ГВ не должно ни на минуту успокаивать бдительность акушера, поскольку опасность позднего послеродового кровотечения сохраняется вплоть до завершения острой стадии ГВ.

Приводим следующее наблюдение [показать] .

Больная К., 22 лет, поступила в приемное отделение КИБ № 1 30.9.87 г. с жалобами на слабость, кровянистые выделения из половых путей, желтуху. 3. 9. 87 г. у больной произошли первые своевременные нормальные роды в одном из родильных домов Москвы. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана на 5-й день. Вирусный ГВ был диагностирован 17. 9. 87 г., лечилась в ЦРБ г. Кержач.

25.9.87 г. в связи с маточным кровотечением там же произведено выскабливание матки с последующим проведением противовоспалительной терапии, 29.9.87 г. — повторное выскабливание матки в связи с продолжающимся кровотечением; на фоне интенсивной терапии антибиотиками и переливания крови — повторные маточные кровотечения.

В анамнезе у больной тяжелых экстрагенитальных заболеваний не было, в 1986 г. — выскабливание матки по поводу пузырного заноса.

Состояние при поступлении тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком, температура 37,5 °C, пульс 112 в 1 мин, мягкий, АД 100/60 мм рт. ст. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы не обнаружено; живот мягкий, не вздут, безболезненный, печень нормальных размеров. При влагалищном исследовании установлено: шейка укорочена, проходима для двух пальцев, мягкая, тело матки увеличено соответственно 8-9 нед беременности, мягкое, безболезненное. Придатки не пальпируются, параметрии свободны. Выделения кровянистые умеренные, из маточного зева до входа во влагалище свисает сгусток крови черного цвета.

Данные лабораторных исследований от 30.9.87 г.: билирубин — 29 ммоль/л (прямой — 145 ммоль/л, непрямой — 15 ммоль/л), тимоловая проба — 11 ед., АсАТ — 30 ммоль/мин·л, АлАТ — 90 ммоль/мин·л, сулемовая проба — 2,18 мл, поверхностный антиген ГВ в РОПГА — положительный ( + + + ). Клинический анализ крови: гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 8,7, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 55%, базофилы-1 %, лимфоциты — 32%, моноциты — 10%; СОЭ 30 мм/ч. Анализ мочи — без патологии.

Клинический диагноз: ГВ в стадии снижения желтухи; эндометрит, позднее послеродовое кровотечение.

В связи с продолжающимся маточным кровотечением больная была экстренно оперирована — произведена экстирпация матки без придатков. Выполнение операции затруднено из-за того, что тело матки было дряблым и легко рвалось под пальцами и инструментами. Компенсация состояния больной во время и после операции потребовала массивной гемотрансфузии, интенсивной терапии антибиотиками, дезинтоксикации. Обратное развитие гепатита закончилось к 9. 10. 87 г. При гистологическом исследовании удаленной матки диагностирован эндометрит: в миометрии — картина диффузногo васкулита и тромбоваскулита, диффузной инфильтрации. В серозной оболочке воспалительного процесса не обнаружено.

Больная выписана 21.10.87 г. в удовлетворительном состоянии.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде были у 4 из 92 родильниц с ГВ. Если в последовом и раннем послеродовом периоде кровотечения купируются обычными акушерскими мероприятиями, то поздние послеродовые кровотечения в некоторых случаях для спасения женщины требуют от акушеров и инфекционистов мобилизации всех известных медицине средств и героических усилий. Поздние послеродовые кровотечения могут возникнуть в течение 2-3 нед после родов, вплоть до полного излечения от ГВ; кровотечения эти связаны прежде всего с послеродовым эндометритом.

Заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ значительно выше, чем у здоровых рожениц и у реконвалесцентов ГВ за счет гнойно-септических осложнений; из 92 родильниц болели 30, из них у 20 были гнойно-септические осложнения: эндометрит — у 6, мастит — у 5, пиелонефрит — у 6, прочие воспалительные заболевания — у 3.

Гистологические исследования позволили установить воспалительные изменения в последах у 35 из 69 больных; децидуит — у 15, плацентит — у 10, амнионит — у 5, виллезит — у 5. Таким образом, более чем у 50 % беременных, больных ГВ, выявлены воспалительные изменения в различных отделах последа. Литературные сообщения о состоянии плаценты при ГВ касаются отдельных сторон этой проблемы. Исследователи обратили внимание, что при ГВ у беременных билирубин проникает в оболочки плодного пузыря до chorion frondo-sum [Khudz G., Benirschke K-, 1972]. При гистохимическом исследовании последов у рожениц с ГВ обнаруживается разрушение функциональных ультраструктур в децидуальных клетках и элементах плацентарной мембраны, разрушение цистерн и канальцев цитоплазматической сети, что в свою очередь ведет к нарушению гомеостаза [Закирова Ф. И., 1982]. Изучение состояния плаценты при преждевременных родах (неинфекционная патология) позволило обнаружить патологоанатомические признаки воспаления в 25,9 % случаев, рост микрофлоры из последовой ткани — в 28,5 % случаев. Рост микрофлоры из ткани плаценты сочетался с гистологическими признаками воспаления в 4 из 122 случаях [Grandeponte М. et. al., 1975].

Можно полагать, что тяжелое инфекционное заболевание, каким является ГВ для беременной, на фоне снижения гуморального и клеточного иммунитета создает предпосылки к активизации условно-патогенной аэробной микрофлоры, являющейся ведущей в развитии внутриматочной (внутриутробной) инфекции. Этим можно объяснить высокую частоту гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных данной группы.

Из 90 детей заболели 56 (62,2%); заболеваемость новорожденных в группе реконвалесцентов ГВ составила 45,5%. У новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ГВ, случаев неонатального гепатита не было, ни у одного из этих детей обычными методами HBsAg не обнаружен. Структура заболеваемости у 41 ребенка, матери которых рожали в острой стадии ГВ: пневмония — у 10 детей, (все — недоношенные), токсико-септические заболевания — у 10 детей, острые респираторные заболевания — у 8 детей, нарушения мозгового кровообращения — у 9 детей, врожденные дефекты и заболевания — у 4 детей.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ГВ, требуют повышенного внимания и заботы, поскольку практически все дети этой клинической группы в той или иной степени страдают от заболевания матери. Выражается это по сравнению с новорожденными группы реконвалесцентов ГВ и контрольной группы в более низких оценках по шкале Апгар при рождении, позднем отпадении пуповинного остатка, частой и интенсивной конъюгационной желтухе, большой потере первоначальной массы, более медленным ее восстановлением; снижение этих показателей у одних детей можно наблюдать полностью, у других — частично.

Средняя масса тела у новорожденных, матери которых перенесли ГВ в III триместре беременности, определена в 2712+741 г, в контрольной группе — 3172±398 г [Gosyla J. et. al1980]. При ГВ у рожениц умирал каждый 10-й недоношенный и каждый 20-й доношенный новорожденный; отмечено учащение конъюгационной желтухи, чаще встречается конфликт по Rh-фактору и по системе AB0 [Рычнев В. Е„ 1980].

В группе из 92 больных, которые рожали в острой стадии ГВ, погибли 2 ребенка, перинатальная детская смертность составила 21%, один ребенок погиб интранатально, второй — на 2-й день после родов. Оба ребенка были недоношенными, в обоих случаях, по данным патологоанатома, причиной смерти была асфиксия.

3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В

Выделение отдельной клинической группы реконвалесцентов ГВ помогло нам обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов при ВГ с акушерских позиций. Беременность, роды, послеродовой период, период новорожденности в группе реконвалесцентов ГВ изучены нами по тем же показателям, что и в группе с острым ГВ. Все роженицы — реконвалесценты ГВ перенесли ГВ во время настоящей беременности и лечились в нашей больнице.

Распределение рожениц по возрасту, данным общего и акушерского анамнеза существенно не отличалось от таких же показателей группы острого ГВ и контрольной группы. В I триместре настоящей беременности ГВ перенесли 18 рожениц, во II триместре — 52, в III триместре — 44 роженицы; заболеваемость рожениц — реконвалесцентов ГВ во время настоящей беременности существенно не отличалась от заболеваемости беременных, рожавших в остром периоде ГВ.

Частота преждевременных родов в группе РГВ составила 10,5%, в контрольной группе — 7,8%. Различие в продолжительности родов у женщин в группах ГВ, реконвалесцентов ГВ (РГВ) и контрольной можно считать несущественным (соответственно 619, 671 и 610 мин). Течение родов по количеству и структуре осложнений не отличалось от течения родов у здоровых рожениц.

Заболеваемость родильниц группы РВГ значительно ниже, чем заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ, и составила 19,3%. У одной родильницы из 114 отмечалось обострение ГВ после родов. Приводим пример [показать] .

Больная И., 21 года, поступила для родоразрешения в акушерское отделение КИБ № 1 3.5.75 г. как реконвалесцент ГВ.

Настоящая беременность третья, было два аборта, из них один — медицинский, другой — самопроизвольный; в детстве болела ветряной оспой, простудными заболеваниями — редко. В I триместре настоящей беременности лечилась по поводу угрожающего выкидыша в одном из родильных домов Москвы, II триместр прошел без осложнений, на 29-й неделе настоящей беременности заболела ГВ в легкой форме, лечилась в гепатитном отделении КИБ № 1 с 17.2.75 по 15.3.75 г. Роды 3.5.75 г. без осложнений, родился живой доношенный плод мужского пола, масса тела 3100 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар при рождении — 9 баллов. У ребенка на 3-13-й день жизни отмечалась конъюгационная желтуха I степени, у родильницы — острое респираторное заболевание в легкой форме, серозный мастит. На 7-й день послеродового периода у женщины была замечена иктеричность склер, затем желтушность усилилась, появились симптомы интоксикации (вялость, потеря аппетита), в биохимических анализах крови — билирубинемия, повышение активности трансфераз. В течение пребывания в больнице, т. е. до 45-го дня послеродового периода, у больной сохранялась положительная реакция на HBsAg методом РПГ; у ребенка эта реакция неизменно была отрицательной. Мать и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии на 45-й день после родов.

При сравнении данных физического развития новорожденных, матери которых рожали в остром периоде ГВ, и детей группы реконвалесцентов ГВ были выявлены следующие особенности: у детей реконвалесцентов ГВ выше оценка по шкале Апгар при рождении, раньше отпадает пуповина, конъюгационная желтуха встречается реже и интенсивность ее ниже, меньше физиологическая потеря массы тела, быстрее восстанавливается первоначальная масса тела, чем у детей, матери которых рожали в острой стадии ГВ.

Заболеваемость новорожденных группы РГВ достаточно высока — 43,5 %, но она в 1,5 раза ниже, чем у новорожденных группы острого ГВ. Структура заболеваемости новорожденных группы РГВ примерно такая же, как и при остром вирусном гепатите В в родах; случаев перинатальной гибели детей в этой группе рожениц не было.

3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных

Для акушеров ЭГНАНВ представляет особый интерес, поскольку при наличии этого вируса в крови беременных материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25 %.

Мы изучали течение ЭВГНАНВ, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности при этой разновидности гепатита у 92 беременных; наблюдение проведено нами в одном из районов Туркменской ССР. Выявлено, что одной из характерных особенностей ЭГНАНВ у беременных является наличие большего числа тяжелых клинических форм заболевания. Так, в исследованной группе больных легкая форма эпидемического ВГНАНВ была у 21 % беременных, среднетяжелая — у 63%, тяжелая — у 26% беременных. В других группах больных (мужчины, небеременные, дети) легкая форма болезни наблюдалась у 58,6%, среднетяжелая — у 41 %, тяжелая форма — у 0,4 % (различие частоты тяжелых форм статистически достоверно, р

Основные биохимические показатели крови и их нормативы

источник

Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вслед­ствие изменения функции печени, ослабления им­мунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяже­лее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием отно­сят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).

Вирусный ГА:Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фе­кально-оральный. Основ­ные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологи­ческой точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выде­ление вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, ок­тябрь-ноябрь. Особенность у беременных — чаще развивается латентная продрома, генерализованный кож­ный зуд, более резко вы­ражен холестатический синдром.

Клиника (А): 1)Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней в не­скольких формах — диспептиче­ской, гриппопо­добной, асте­новегетативной, сме­шанной. 2)Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания — каждая фаза в среднем 7 дней. 3)Заключительный период (послежелтушный) или период реконва­лесценции — выздоровления.

Вирусный ГВ: В анамнезе — переливание крови, инъекции различных препаратов при опера­циях, зубовра­чебных вмешательствах. Воз­можно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном ка­нале, во влагалище. Возбудитель ВГВ — устойчив, Источни­ками инфекции ВГВ больные любой формой (ост­рой, хро­нической), а также «носители» НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджел­тушная стадия 14 дней. В этот период диспепсические прояв­ления, аллергию, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена инток­сикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает поло­жи­тельная реакция на поверхно­стный антиген вируса гепатита (НВsАg).

Клиника:Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, ами­нотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение — острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у бере­менных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу и при заглатыва­ния и аспирации околоплодных вод. Риск ВУИ состав­ляет 25-50%.

Эпидемич вирусный гепатит ни А, В: Материнская летальность 20-25%. Клини­ческие формы в зави­симо­сти от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.. Характерная особенность- тяжелое течение во II и III триместрах беременно­сти. В I-ом триместре беременности ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток вре­мени. Ранний признак ухудшения течения этого гепатита — гемо­глобунурия. Появление гемоглобина в моче — первое прояв­ление ДВС-син­дрома. Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных неблагопри­ятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранаталь­ном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для выживших детей отст в физическом и психомоторном разви­тии и повышенная заболе­ваемость.

ВГ на плод и новорожденного. Угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают измене­ния, что приводит к наруше­нию фето-плацентарного кровообращения. Развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорож­ден­ного. Значительная частота рож­дения недоношенных детей является причи­ной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности (уродства, аномалии развития), а при заболева­нии во II и III триместрах — мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под по­стоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное преры­вание бере­менности. При тяже­лых формах ВГ спонтанное преры­вание беременности может привести к ухудше­нию течения ВГ вплоть до разви­тия комы и гибели больной.

Лечение в инфекционной больнице. При легких формах ВГА диета и спазмоли­тические средства: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папавери­ном. При средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ на­значают длительное в/в капельное введе­ние 3% раствора сернокислой маг­незии. При печеночной недостаточности глюкокорти­коиды — преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапро­новой кислоты.

важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических меро­приятий.

Активное выявление и изоляция больных. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с забо­левшими ВГ наблюдение — при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ — в течение 3 меся­цев, каждые 15-20 дней взя­тие крови на НВsАg, би­лирубин, активность аланинаминотрансферазы. Контакт­ным больным введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина. Об­следование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожден­ному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). В процессе родового акта — меры в отношении туалета новорожденного.

57. Анемия беременных. Классификация. Клиника. Диагностика. Ле­чение.

Разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-кле­точные). две группы анемий: диагностируемые во время бере­менности и до ее. Чаще наблюдают анемии, возникшие при беремен­ности.

У большинства к 28-30 нед развивается анемия, связанная с неравномерным увеличе­нием объема циркули­рующей плазмы и объема эритроцитов снижается гематокрит, умень­шается количество эритроцитов, падает показатель гемогло­бина. Подобные изменения не отра­жаются на состоянии и самочувствии бер.

Этиопатогенез:причины: высокий уровень эстро­генов, ранние токсикозы, пре­пятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, маг­ния, фосфора, необходимых для кроветворения, частые роды с длительными лактаци­онным периодом, истощаю­щие запасы железа и других антианемических ве­ществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диа­бете, гаст­рите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. При недоста­точном поступлении железа в организм у беременной развивается ЖДА, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с не­достатком фолатов. Одной из при­чин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утили­зацией железа на нужды фетоплацентарного ком­плекса, для увеличения массы циркулирующих эритроци­тов. У большинства жен­щин детородного возраста запас железа недостаточен. Отсутствие запаса железа может быть связано с недостаточным содержанием его в диете, со способом об­работки пищи и потерей необходи­мых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой. анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагени­тальной патологией

Диагностика: 1)тяжесть заболевания, 2)уровня гематокрита, 3)концентрации же­леза в плазме крови, 4)железосвязывающей способности трансферрина и показа­теля насыщения трансферрина железом. 5)исключение специфических инфекци­онных заболеваний, опухолей раз­личной локализации.

Осложнения: 1)токсикозы, 2)угроза пррывания беременности. 3)преждевременные роды, 4)развивается гипотрофия. 5)асфиксияия детей 6)кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Лечение: 1)коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, (эссе­циале, зиксорин, пентоксифил­лин, эуфиллин).

Схема: 1)сухая белковая смесь; 2)аскорбиновая кислота; 3)метионин, 4)глюкоза по 200 мл, 5)эуфиллин; 6)метилксантины – пентоксифил­линг.

58. Пиелонефрит и беременность. Этиопатогенез. Клиника. Диагно­стика. Лечение.

Заболевние при котором страдает концентрационная способность почек.

Осложения: 1)поздний гестоз, 2)невынашивание беременности, 3)внутриутробное инфицирование плода, 4)ОПН, 5)септицемия Þ бакте­риальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска.

Беременные, больные П, должны быть госпитализированы при каждом обостре­нии заболевания, при появ­лении признаков позднего гес­тоза, ухудшении состоя­ния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Клиника: 1)Острый П — внезапное начало заболевания, тем­пература (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интокси­кация. Боли — по ходу мочеточника, расстройство мочеиспуска­ния, вынужденное поло­жение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернац­кого положи­тельный. Отеки — не характерны, диурез — достаточный, АД — нормаль­ное. В осадке мочи — лейкоциты, эритроциты, различные цилин­дры и клетки эпи­телия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Иссле­дование мочи по Нечи­поренко — в норме со­отношение лейкоцитов и эритро­цитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейко­цитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиело­нефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечи­поренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериу­рия. В моче по Зимницкому — уменьше­ние относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диу­реза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма — лейкоцитоз, уве­личение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови — из­менение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения аль­буминов. 2)Хр П — вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче не­большое количество белка, слегка увеличенное количество лейко­цитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обо­стре­нии женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

1 степень — больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время бе­ременности; 2 степень — больные с хроническим пиело­нефритом, существующим до беременности; 3 степень — женщины с пиелонеф­ритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единст­венной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно пролонгировать беременность с наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Лечение: 1)посев мочи и чувствительности к антибиотикам; 2)витаминизированной диеты, 3)коленно-локте­вого положения на 10-15 минут; 4)сон на здоровом боку, 5)диатермия околопочечной области, 6)питье мине­раль­ных вод (Ессентуки № 20). 7)Антибиотики 8-10 дней, 8)Дезинтоксикационная те­рапия. 9)лечение внутри­утробной гипотрофии плода – трентал + cпазмолитик + супрастин + мочегонные сред­ства. 10)катетеризацию мочеточников как последнее средство. Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сече­ние строго по показаниям. В 10% досрочное родоразрешение, когда П + тяжелый гестоз + отсутствии эффекта от проводимой терапии. В по­слерод периоде лече­ние продолжают 10 дней. 11)выписывают под наблюдение уролога.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ СД МАТЕРИ. ПОНЯТИЕ О ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ. (СМ ВОПРОС 39)

Диабетическая фетопатия — это заболевание, которое развивается у плода в результате сахарного диабета (или преддиабетического состояния) у беременной женщины.
Заболевание сопровождается нарушением работы поджелудочной железы, почек и изменениями в сосудах микроциркуляторного русла.

Симптомы диабетическая фетопатии

Характерный внешний вид новорожденного:

красновато-синюшний оттенок кожных покровов;

петехиальная сыпь (в виде точечных подкожных кровоизлияний) на коже;

обильная сыровидная смазка (масса беловато-серого цвета) кожных покровов;

кожа и мягкие ткани отечны;

большой живот (чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка);

Расстройство дыхания у новорожденного (связано с недостатком синтеза определенного вещества в легких (сурфактанта), который помогает им расправиться при первом вдохе); возможна одышка или остановка дыхания уже в первые часы жизни.

Желтуха (желтушность кожных покровов и склер (белков) глаз). Данное состояние нельзя путать с физиологической желтухой, которая достаточно часто встречается у новорожденных в связи с заменой фетального гемоглобина (железосодержащего белка красных кровяных клеток, отвечающих за функцию дыхания) на гемоглобин взрослых. Физиологическая желтуха новорожденных также сопровождается желтушностью кожных покровов, склер (белков) глаз, проявляется на 3-4 день жизни и самостоятельно проходит к 7-8 дню. При диабетической эмбриофетопатии желтуха является признаком патологических изменений в печени и требует проведения терапевтических мероприятий.

Неврологические нарушения также могут проявиться в первые часы жизни:

угнетение сосательного рефлекса;

сниженная активность, которая сменяется синдромом гипервозбудимости (беспокойство, расстройство сна, тремор (дрожание) конечностей).

Сахарный диабет или преддеабетическое состояние (пограничное состояние между диабетом и нормальным функционированием поджелудочной железы) у матери. В преддиабетическом состоянии секреция (выработка) инсулина (гормон поджелудочной железы, отвечающий за утилизацию глюкозы) либо снижена, либо нарушен автоматизм выработки этого гормона (в норме инсулин вырабатывается в ответ на поступление глюкозы с целью ее дальнейшей утилизации).
Диабетическая эмбриофетопатия развивается следующим образом: через плаценту матери к ребенку поступает избыточное количество глюкозы (сахара), на фоне чего поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество инсулина. Избыток сахара под действием инсулина преобразуется в жир, что приводит к ускорению роста плода, избыточному отложению подкожного жира.

Гестационный диабет у матери (или диабет беременных) — это состояние, при котором поджелудочная железа не может вырабатывать большее количество инсулина (с учетом потребностей ребенка), в результате у матери отмечается повышенный уровень сахара. Как правило, данное состояние развивается во второй половине беременности.

44. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ МАТЕРИ. ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТЕРИ (ГРИПП, ОРВИ, ИНФ.ГЕПАТИТ, ТУБЕРКУЛЁЗ, ГОНОРЕЯ, СИФИЛИС, КРАСНУХА). ВЛИЯНИЕ НА ЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний передающихся половым путем. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, но беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска. В настоящее время выделено несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВГА). Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность течения заболевания у беременных — чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней проявляется в нескольких формах — диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной.

Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания — каждая фаза в среднем 7 дней.

Заключительный период (послежелтушный) или период реконвалесценции — выздоровления.

У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до 2-3 недель, который протекает с преобладанием диспепсических явлений: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, а также кожный зуд. Очень важно провести дифференциальный диагноз с поздним гестозом. В анализах крови — анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы. Окончательным методом диагностики ВГА является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА IgM) с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ). В анамнезе у больных — переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище. Возбудитель ВГВ — устойчив, поэтому инструментарий надо подвергать тщательной обработке (автоклавировать не менее 45 мин при Т=120 С). Источниками инфекции ВГВ являются больные любой формой (острой, хронической), а также «носители» НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушная стадия 14 дней. В этот период отмечают диспепсические проявления, аллергию в виде кожных высыпаний, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена интоксикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита (НВsАg).

Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако следует отметить, что отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение — острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у беременных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ НИ А НИ В является среди вирусных гепатитов самым грозным для жизни беременных женщин. Материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25%. Клинические формы в зависимости от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Пути передачи вируса — фекально-оральный при ведущей роди водного пути инфицирования. При обследовании больных на специфические маркеры ВГА-антитела из класса иммуноглобулинов М не обнаружены, а маркеры ВГВ найдены в небольшом % случаев. Инкубационный период 14-50 дней, в среднем 30 дней. Характерной особенностью этого гепатита у беременных является тяжелое течение во II и III триместрах беременности. В I-ом триместре беременности вирусный гепатит ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая характерная особенность — развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности — боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени. Симптомы ухудшения течения гепатита, явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения этого гепатита у беременных является гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче — первое проявление, характерного для этой формы гепатита у беременных, ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность. Кровотечение во время родов встречают не чаще, чем при других гепатитах. Могут быть поздние послеродовые кровотечения (5-7 день после родов). Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранатальном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие НВsАg на ранних сроках и в 32 недели беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы НВsАg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов.

При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроке до 12 недель по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки. Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают до 30%. Наиболее тяжелым осложнением, по мнению многих авторов, является материнская летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопластическая активность). Установлено, что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция.

ВГ может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. В результате угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают морфологические и ультраструктурные изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фето-плацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах — мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности.

При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах ВГА достаточным является диета и назначение спазмолитических средств: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папаверином. При средней тяжести — инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение 3% раствора сернокислой магнезии. При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды — преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Профилактика заболевания состоит в проведении общесанитарных мероприятий, раннем выявлении и изоляции больных, дезинфекции в очагах, наблюдение за лицами соприкасающимися с больными в течение последних 1-1,5 месяцев, в тщательном обследовании доноров, стерилизации инструментов, соблюдении личной гигиены.

При подозрении на ВГ проводят следующие эпидемиологические мероприятия:

1.изоляция больной в отдельную палату;

2.выделение посуды и индивидуальных инструментов;

3.вызов врача инфекциониста;

4.проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

Вирусный гепатит и его осложнения (печеночная кома, цирроз печени) представляют серьезную опасность для матери и плода. Поэтому важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических мероприятий.

1.Активное выявление и изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания.

2.За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ должно быть установлено наблюдение — при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ — в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы.

3.Контактным больным проводят введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина.

4.Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.

5.Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg.

6.Переливание крови по строгим показаниям.

7.С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц).

8.В процессе родового акта — меры в отношении туалета новорожденного.

9.Не прерывать беременность в острой стадии гепатита.

10.Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показания. В настоящее время вопрос о беременности при ТБС пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики ТБС, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный превмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

1.Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

2.Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

3.Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Для лечения применяют следующие медикаментозные средства: ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витаминами В₁, В₆, В₁₂, С.

При неэффективности препаратов 1-го ряда, или побочных явлениях применяют препараты II ряда — циклосерин, этионамид.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические средства.

Прогноз. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Грипп — острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным пу­тем. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни.

Клинические проявления. Типичный неосложненный грипп начинается ост­ро с озноба, слабости, головной боли, болей в мышцах, фебрильной лихорадки. Затем присоединяются признаки поражения респи­раторного тракта (ринит, фарингит, ларинготрахеит). Лихорадка длится 3-5 дней, у части больных она имеет двухволновой харак­тер. В межэпидемическое время грипп протекает значительно лег­че, явления интоксикации выражены слабее.

Грипп у беременных нередко протека­ет в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Тяжесть течения инфекции прямо пропорциональна сроку беременности.

Осложнения со стороны матери: гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония; летальный исход.

Осложнения со стороны плода: преждевременные роды и самопроизвольный аборт, внутриутробное инфицирование эмбрио­на/плода, внутриутробная гибель плода,. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена.

Лечение: постельный ре­жим, обильное питье, аспирин при фебрильной ли­хорадке. При осложненном течении показаны антибиотики, сердеч­ные препараты (с учетом тератогенности). Также проводятся мероприятия по борьбе с преж­девременным прерыванием беременности. В период реконвалес­ценции показано введение поливалентного внутривенного иммуно­глобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.

При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмо­ний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). При госпитализации (тяжелые формы) бере­менные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационно­го отделения для профилактики распространения инфекции.

Краснуха. Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют.

Клинические проявления. В большинстве случаев бо­лезнь протекает легко, и общее состояние больных краснухой страда­ет мало, особенно у детей. У взрослых лиц краснуха протекает тяже­лее. Самым характерным и выраженным признаком заболевания яв­ляется экзантема. Она появляется в течение нескольких часов на не­измененном фоне кожи лица и распррстраняется вниз по всему телу. Сыпь преобладает на щеках, разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки ди­аметром 2-4 мм, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, не склонные к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно. Другими признаками заболевания являются лихорадка (чаще субфебрильная) и региональная лимфаденопатия (увеличение затылочных лимфоузлов является патогномоничным признаком это­го заболевания). Иногда краснуха протекает без сыпи. При этом единственными признаками заболевания является лихорадка и лимфаденолатия. Краснуха может протекать совсем бессимптомно.

Беременность не влияет отрицатель­но на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери ви­рус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться к плоду, частота поражения плода зависит от срока беременности.

Осложнения: врожденные уродства, нераз­вивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, само­произвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения.

Вирус краснухи проникает через плаценту. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности. В случае заражения краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода состав­ляет 50 %, на втором месяце — 22 %, на третьем-четвертом — 6 — 10 %. Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит. Передача вируса от матери плоду происходит трансплацентарно, но описаны случаи присутствия вируса в плаценте без призна­ков инфицирования плода.

Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи:

а) Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки;

б) Пороки ССС — открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии;

в) Дефекты внутреннего уха — вплоть до глухоты;

г) Пороки развития нервной системы — двигательная и умственная отсталость, микроцефалия, менингоэнцефалит;

д) Внутриутробная задержка развития плода;

е) Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, расщелина нёба.

Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи рожда­ются без признаков инфицирования, которые, тем не менее, появляются впо­следствии.

Проводится обязательное обследование женщин, планирующих бере­менность, на иммунитет к краснухе. В случае выявления серонегативных женщин репродуктивного возраста им показана обязатель­ная вакцинация минимум за 2-3 месяца до планируемой беремен­ности. При выявлении серонегативных женщин — повтор­ное обследование на 3-4 месяце беременности.

При обнаружении IgM или нарастании титра IgG в парных сыво­ротках до 16 недель беременности рекомендуется прерывание бе­ременности вследствие высокого риска развития пороков плода. Если женщина отказывается прервать беременность, рекомендует­ся введение больших доз специфического антикраснушного имму­ноглобулина. Также введение этого иммуноглобулина рекомендо­вано серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 месяцев беременности, прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке бе­ременности. Заболевание краснухой не предусматривает какого-то особого ведения родов или послеродового периода.

Лечение: заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол;

46. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЧЕК У МАТЕРИ. ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник