Тактика акушерки при вирусных гепатитах

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Рожать, имея гепатит С довольно рискованно, но можно. Любая инфекция может отразиться на здоровье будущего ребенка. Находясь еще в утробе, ребенок получает не только все полезные вещества от матери, вместе с этим ему передаются все инфекционные заболевания. Но никакая инфекция, в том числе и гепатит С, не должна стать поводом для аборта. Почему гепатит С несет угрозу для беременности?

При постановке диагноза гепатит С беременной, сразу приходит мысль, а можно ли рожать с гепатитом С?

Часто это заболевание не несет угрозу для плода и матери, но все-таки некоторые отклонения могут происходить. Попробуем разобраться во взаимосвязи между гепатитом С и беременностью.

Любое инфекционное заболевание, даже грипп способно вызвать отклонения в нормальном течении беременности, вот почему беременная должна избегать любых контактов с больными. А главное перед планированием беременности женщина должна полностью обследоваться, чтобы быть абсолютно здоровой.

При этом плод развивается абсолютно нормально. На более поздних сроках, с растущей нагрузкой на организм беременной, наблюдается снижение уровня аланинаминотрансферазы, но, в общем, другого негативного воздействия это заболевание не оказывает.

Внутриутробное инфицирование плода при гепатите С не происходит. Это инфекционное заболевание опасно лишь тем, что может вызвать преждевременные роды, ребенок в этом случае может родиться не только недоношенным, но и с задержкой в развитии.

Важно! Беременным с гепатитом С нужно регулярно наблюдаться у гинеколога. Стоит отметить, что на возможность забеременеть гепатит С также не влияет, а вот планировать беременность зная, что у женщины вирусный гепатит, не стоит.

Если в утробе матери плод защищен от этой инфекции, то в процессе родов естественным способом существует риск заражения младенца. Около 5 % рожденных детей естественным путем заражаются. Но в то же время кесарево сечение не является показанием при гепатите, если у нее нет осложнений, женщина должна сама выбирать, как появится на свет ее малыш.

Как можно рожать при таком гепатите, чтобы не принести вред ребенку?

Именно от выбора способа родов зачастую зависит здоровье ребенка. Этот выбор делается совместно беременной и врачом, который будет принимать роды, рассматриваются все «за» и «против».

Если будут выбраны естественные роды, перед началом этого процесса беременная должна сообщить врачу о своем заболевании, ведь тогда акушерки будут стараться минимизировать контакт малыша с материнской кровью.

Существуют случаи, когда риск заражения ребенка очень высок, поэтому родоразрешение должно происходить только с помощью кесарево сечения. К таким случаям относится высокая вирусная нагрузка на организм матери, а также сочетание вируса гепатита и ВИЧ.

Если все же во время родов произошло инфицирование младенца не стоит отчаиваться. Ведь все симптомы гепатита С у новорожденного менее выраженные, а само заболевание лучше поддается лечению.

Безусловно, ребенок должен получать материнское молоко, но при этом женщина должна соблюдать некоторые правила, а именно:

• соблюдать личную гигиену;
• срочно прекратить вскармливание при трещинах на сосках, поскольку эти ранки – путь для распространения инфекции;
• продолжать кормление только после полного заживления трещин.

Важно! При ВИЧ женщина должна отказаться от естественного вскармливания малыша, поскольку эта инфекция передается к ребенку именно через молоко.

Точно убедиться в отсутствие гепатита С у ребенка можно только спустя 1,5 года после рождения. Именно в этот период из крови выводятся все антитела от матери и можно получить достоверные данные.

Различные исследования в вопросе как рожать при гепатите С и зависит ли вероятность заражения от способа родов не дали особых результатов. Выявилось, что выбранный путь родоразрешения никак не влияет на количество зараженных детей, скорее — это дело везения и случая.

А вот можно ли беременеть, зная о страшном диагнозе, рассмотрим?

Безусловно, любой врач скажет с полной уверенностью, что планировать беременность с таким заболеванием не стоит. Для этого сначала нужно пройти курс лечения, который при беременности может оказать тератогенное действие на плод, привести к патологиям и аномалиям в развитии ребенка.

После прекращения лечения стоит полгода воздержаться от возможной беременности, чтобы с организма вывелись все вредные вещества. После прохождения этого срока нужно снова посетить врача и сдать необходимые анализы, чтобы убедиться в отсутствие заболевания.

После родов женщине нельзя будет долечиваться, и принимать противовирусные препараты, поскольку их компоненты будут передаваться малышу с молоком, что приведет к порокам в развитии младенца. Также при приеме этих препаратов женщина будет испытывать постоянную усталость и раздражительность, что может сказаться на возможности ухода за новорожденным.

Также не стоит забывать, что беременность – это большое испытание для организма женщины, особенно если он ослаблен инфекционными заболеваниями.

Конечно, беременность не усугубляет развитие гепатита С, но для вынашивания и рождения здорового ребенка в первую очередь женщина должна хорошо себя чувствовать.

Какие меры можно предпринять при беременности, чтобы снизить риск заболевания новорожденного?

При обнаружении гепатита С у беременной, врачи первым делом определяют какова его распространенность, чтобы выявить вероятность инфицирования ребенка. Также определяется общее состояние беременной, степень поражения печени. Если показатель достигает двух миллионов, то риск инфицирования при естественных родах приближается к 30 %. В этом случае нужно предпринимать какие-либо меры для снижения вероятности заражения. Врачи могут предложить беременной пройти курс лечения от гепатита С. Длительность курса составляет от 6 месяцев до года.

При этом используются несколько лекарственных препаратов:

• «Рибавирин» — это сильнодействующий противовирусный препарат. Его применяют в комплексе с интерфероном, для повышения эффективности;
• «Боцепревир» является современным противовирусным средством в лечении хронического гепатита, но его применение возможно только по рекомендации врача. Этот препарат способен вызывать серьезные отклонения в развитии плода;
• «Телапревир» является новейшим препаратом для лечения хронического гепатита С. Шансы на выздоровление, после приема этого препарата, довольно высоки.

Важно! Лечение должно проводиться только по показаниям врача и под строгим его присмотром. В процессе лечения нужно постоянно проводить обследования. Возможно, для уменьшения риска появления дефектов в развитии плода при противовирусном лечении врачи назначат более щадящую терапию, например, не такие сильные препараты или меньшую дозировку сильнодействующих средств.

Чаще всего при беременности применяется профилактическое лечение, которое направлено не на полное выздоровление от гепатита С, а на остановку развития заболевания, что также является профилактикой инфицирования младенца.

В будущем после родов женщина должна максимально придерживаться простых правил, которые снизят вероятность заражения, как ее подрастающего ребенка, так и окружающих:

1. Инфекция может передаваться бытовым путем, через зубную щетку или бритву, поэтому такие предметы личной гигиены должны быть индивидуальными у каждого.
2. Инфекция передается половым путем, каждый половой акт должен быт защищенным.
3. Инфекция чаще всего передается через кровь, поэтому при порезах или ранах нужно срочно остановить кровь и закрыть рану.
4. Нужно проходить вирусную терапию.

Первым делом, рассматривая вопрос о том можно ли рожать с таким гепатитом, женщина должна понимать, что избавляться от насупившей беременности на фоне заболевания не стоит, ведь существует немалая вероятность рождения здорового ребенка. Конечно, от планирования беременности на фоне заболевания стоит отказаться до полного выздоровления.

источник

Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах

3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А [показать]

Вирусный гепатит А у беременных протекает относительно благоприятно; воздействие ГА на течение беременности проявляется прежде всего в том, что повышается риск досрочного прерывания беременности. По данным А. А. Кадыровой и др. (1980), частота самопроизвольных абортов при ГА составила 1,1%, при ГВ — 4,5%, частота преждевременных родов соответственно 17,8 и 29,2%. Угроза прерывания беременности была установлена у 3% беременных с ГА и у 7,2% беременных с ГВ [Абдуллаева 3. К., 1980].

За период с 1966 по 1985 г. в специализированном акушерском отделении КИБ № 1 Москвы лечились 123 беременные с ГА. Тяжелая форма ГА была установлена у одной беременной, ГА средней тяжести — у 21 беременной, у остальных ГА протекал в легкой форме. Случаев смерти беременных, рожениц и родильниц при ГА не было. За тот же период преждевременные роды были у 26 больных с ГА, у 3 больных произошел самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности составило при ГА 16,3%. Роды в остром периоде ГА наблюдались относительно редко — за период с 1975 по 1985 г. у 9 больных.

По возрасту роженицы с ГА (1975-1985) распределялись следующим образом: до 20 лет — 2 больных, от 21 года до 30 лет — 7 больных. Первые роды были у 7, повторные — у 2 женщин. Легкая форма ГА отмечена у 5, среднетяжелая — у 4 рожениц. В первые 10 дней болезни роды произошли у 2 больных, на 11-20-й день болезни — у 6, позже 21-го дня — у одной больной. В анамнезе у рожениц этой группы указаний на тяжелые экстрагенитальные заболевания не было; в течение настоящей беременности у 2 беременных наблюдался ранний и у 2 — поздний токсикоз беременности, угроза прерывания — у одной роженицы, ОРЗ — у 2 женщин. Своевременные роды произошли у 4, преждевременные — у 5 больных. Во время родов преждевременное и раннее излитие вод отмечено у 3 больных, нефропатия в родах — у одной, другой акушерской патологии не зафиксировано. У 3 больных во время родов была произведена перинеотомия, выполнения других операций и применения пособий при родах в остром периоде ГА не потребовалось. Течение послеродового периода осложнилось гнойным маститом у одной родильницы, у остальных послеродовой период протекал без осложнений.

У 7 из 9 новорожденных отмечалась острая или хроническая гипоксия различной степени; в периоде новорожденности ОРЗ перенес один ребенок, анемию и гемангиому — также один, конъюгационная желтуха выявлена у 2 недоношенных детей. Восстановление первоначальной массы тела у этих 8 новорожденных происходило медленно, особенно у недоношенных.

За тот же период (1975-1985) в акушерском отделении КИБ № 1 были проведены роды у 39 женщин — реконвалесцентов ГА, которые перенесли гепатит во время настоящей беременности, в гепатитных отделениях КИБ № 1 они получали лечение по поводу ГА и терапию, направленную на сохранение беременности.

У 34 рожениц — реконвалесцентов ГА болезнь во время беременности протекала в легкой форме, у 5 — был ГА средней тяжести. Только у одной из 39 рожениц наступили преждевременные роды.

Роженица К., 22 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 18.4.1982 г. ГА перенесла в сроке беременности 14-17 нед, лечилась в КИБ № 1; заболевание протекало в легкой форме. В III триместре настоящей беременности была выявлена нефропатия I степени. В анамнезе у роженицы один медицинский аборт, гинекологических и тяжелых экстрагеннтальных заболеваний не было. Поступила в акушерское отделение в первом периоде родов при сроке беременности 34-35 нед. Через 8 ч после начала родовой деятельности родился живой недоношенный плод массой тела 2500 г, рост 47 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, через 5 мин — 7 баллов. Послеродовой период у матери протекал без осложнений, ребенок получал лечение по поводу гнойного конъюнктивита. Мать и новорожденный выписаны на 8-й день после родов в удовлетворительном состоянии.

Приведенная выше история родов в равной степени позволяет связать акушерскую и неонатальную патологию данного случая с перенесенным во время беременности ГА, нефропатией и отягощенным акушерским анамнезом; по-видимому, свою роль сыграли все перечисленные выше факторы.

У остальных 38 женщин — реконвалесцентов ГА показатели акушерской патологии во время беременности, родов и послеродового периода, данные о заболеваемости новорожденных и показатели физического развития детей этой группы практически не отличаются от аналогичных показателей у здоровых рожениц. Такая же закономерность наблюдается при сравнении данных биохимических, вирусологических и бактериологических исследований.

Гистологическое исследование последов произведено у 6 из 9 женщин, рожавших в острой стадии ГА. Из них у 3 были выявлены воспалительные изменения: у двух — децидуит, у одной — плацентит. При бактериологических исследованиях в одном из последов без воспалительных изменений получен рост кишечной палочки.

В группе женщин — реконвалесцентов ГА гистологические исследования произведены у 16 рожениц. Из них у 9 обнаружены воспалительные изменения: децидуит- у 8, хориоамнионит — у одной роженицы, у последней при бактериологическом исследовании из ткани последа получен рост золотистого стафилококка; во всех остальных случаях роста микробов из последовой ткани не выявлено.

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В

В европейской части Советского Союза наибольшую опасность для беременных представляет вирусный гепатит В. По данным на 1964 г., летальность у беременных с ГВ была в 3 раза выше, чем у небеременных, в 9 раз выше, чем у мужчин, в 9 раз выше, чем у детей [Фарбер Н. А., 1964]. Можно отметить несомненный прогресс в борьбе с летальностью у беременных при ГВ: если в 1957-1958 гг. летальность беременных с ГВ составляла 2,6%, то в 1963-1965 гг. она снизилась до 0,51%, а в 1966-1970 гг. — до 0,26 % [Фарбер Н. А., 1971].

Тактика ведения беременности и родов при ГВ претерпела существенные изменения. Если еще в 1969 г. встречались публикации с рекомендациями прерывать беременность при тяжелом течении ГВ, то в настоящее время считается твердо установленным, что прерывание беременности в остром периоде ВГ при любом сроке беременности может привести к ухудшению течения болезни [Фарбер Н. А., 1973].

За период с 1966 по 1985 г. в акушерское отделение КИБ № 1 были госпитализированы 722 беременные с ГВ.

Тяжелая форма ГВ отмечена у 17 беременных (2,3 %), за этот период от ГВ в больнице погибли 4 женщины, заболевшие ГВ во время беременности. Летальность среди беременных от ГВ за 20 лет наблюдения составила 0,55%; с 1981 по 1985 г. случаев смерти от ГВ среди беременных не было, отмечалось некоторое снижение заболеваемости у беременных. Однако наши надежды на полную ликвидацию летальности у беременных ГВ были поколеблены в декабре 1986 г., когда погибла беременная от фульминантной формы ГВ; то же самое случилось и в 1987 г. ГВ был и остается опасным экстрагенитальным заболеванием с непосредственной угрозой не только здоровью, но и жизни беременной.

Влияние ГВ на течение беременности проявляется прежде всего в том, что при этой вирусной инфекции многократно повышается риск невынашивания беременности: из 722 беременных самопроизвольные аборты были у 18 больных, преждевременные роды — у 105 больных, невынашивание составило 17%.

Нами подробно исследована группа из 92 больных (1975-1985), которые рожали в остром периоде ГВ; в этой группе преждевременные роды были у 36 женщин (38%). Течение беременности при ГВ характеризуется повышенной частотой патологии и заболеваемости. Так, ранний токсикоз был у 32 женщин (34,8%), экстрагенитальные заболевания — у 27 женщин (29,3%), в том числе 5 беременных были оперированы во время беременности до начала ВГ (аппендэктомия, митральная комиссуротомия, удаление кисты яичника и др.); у 6 беременных были острые респираторные заболевания, у 6 — заболевания мочевыводящих путей; 4 беременные получали парентеральное лечение по поводу анемии. Повышенная заболеваемость во время беременности неизбежно приводит к возрастанию парентеральных манипуляций, что в свою очередь повышает риск заражения ГВ. Следует со всей определенностью сказать, что в большинстве случаев такой контаминации можно было избежать, если пользоваться одноразовым инструментарием и, главное, избегать необязательных, а порой и ненужных назначений. По-прежнему многие акушеры и гематологи при анемиях у беременных без достаточных оснований назначают инъекции препаратов железа, внутривенные вливания, переливания крови и ее заменителей. К чему это может привести, подтверждается следующим клиническим наблюдением [показать] .

Больная П., 26 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 30.9.87 г. в первом периоде вторых преждевременных родов. С детских лет страдает хроническим гепатитом, микросфероцитарной анемией. В течение настоящей беременности у больной был токсикоз в I триместре. Во II и III триместрах проводилось лечение по поводу гемолитической анемии: внутрь и парентерально вводили препараты железа, осуществляли переливания взвеси отмытых эритроцитов (как показал дальнейший анализ, без достаточных оснований и без клинического эффекта). Наиболее вероятно, что переливание крови стало причиной заболевания беременной. В акушерское отделение КИБ № 1 больная поступила переводом из другого акушерского учреждения Москвы, где она лечилась по поводу анемии.

Клинический диагноз — ГВ средней тяжести был установлен 30.09.87 г. на основании жалоб больной на слабость, тошноту, быстрое усиление желтухи, увеличение печени, эпидемиологических данных, данных анамнеза настоящего заболевания. Биохимические исследования крови подтвердили клинический диагноз: билирубинемия — до 640 ммоль/л (прямой — 290 ммоль/л, непрямой — 350 ммоль/л), АсАТ-1210 ммоль/л·мин, АлАТ-1294 ммоль/л·мин, тимоловая проба — 31 ед., сулемовая проба- 1,59 мл; методом РПГ и РОПГА в крови обнаружен HBsAg.

1.10.87 г. больная родила живую недоношенную девочку массой тела 2250 г, ростом 43 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, на 5-й день жизни ребенок был переведен в отделение для недоношенных.

После родов состояние больной ухудшилось и уже 02.10.87 г. расценивалось как тяжелое: нарастала слабость, появилось головокружение, сонливость, встревоженность, увеличилась билирубинемия. На 4-й день после родов тяжелое течение ВГ осложнилось послеродовым эндометритом. Интенсивная терапия с применением больших доз антибиотиков и метронидазола парентерально, а также инструментальная ревизия полости матки, произведенная 10.10.87 г., способствовали ликвидации клинических проявлений эндометрита. Клиническое и биохимическое выздоровление было достигнуто к 10.11.87 г., когда больная вместе с ребенком была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Женщине рекомендована спленэктомия для лечения микросфероцитарной анемии.

В соскобе из полости матки свертки крови, пласты полностью некротизированной ткани, напоминающие децидуальную ткань с лейкоцитарной инфильтрацией в толще и кусочки гравидарного эндометрия обратного развития с явлениями эндометрита.

По нашим данным, частота позднего токсикоза беременности у больных ГВ составила 21,7 %; поздний токсикоз у больных ГВ никогда не достигал тяжелых степеней. Повышение артериального давления, отеки, протеинурия скоpee характерны для неинфекционных болезней печени, сопровождающихся желтухой (холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных).

Необходимо отметить высокую частоту преждевременных родов в исследуемой группе — 38%. Невынашивание беременности при ГВ прямо зависит от течения болезни. Зависимость частоты невынашивания от степени тяжести ГВ у беременных подтверждают многие авторы [Фарбер Н. А., 1962; Рычнев В. Е., 1980; Абдуллаева 3. К., 1981; Кадырова А. А., 1981; Merger С. et al., 1974].

Опубликованы единичные сообщения о влиянии ГВ на течение родов; отмечается, что в родах при ГВ чаще происходит несвоевременное излитие вод, чаще наступает родовая слабость, велика опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде [Рычнев В. Е., 1980]. Однако, по нашим данным, дискоординация родовой деятельности, несвоевременное излитие вод и другие акушерские осложнения при родах в острой стадии ГВ встречаются не чаще, чем у реконвалесцентов ГВ и у здоровых рожениц. На основании нашего многолетнего опыта мы можем утверждать, что кровотечения в первом и втором периодах родов, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах у этой группы больных встречаются не чаще, чем у здоровых рожениц.

В исследуемой группе патология последового периода отмечена у 7,6 % рожениц, рожавших в острой стадии ГВ — у 3,8 % рожениц — реконвалесцентов ГВ; кровотечения в раннем послеродовом периоде были у 4,4 % рожениц с ГВ, у 7 % реконвалесцентов ГВ и у 2,9 % рожениц контрольной группы. Однако относительно благополучное течение родов в острой стадии ГВ не должно ни на минуту успокаивать бдительность акушера, поскольку опасность позднего послеродового кровотечения сохраняется вплоть до завершения острой стадии ГВ.

Приводим следующее наблюдение [показать] .

Больная К., 22 лет, поступила в приемное отделение КИБ № 1 30.9.87 г. с жалобами на слабость, кровянистые выделения из половых путей, желтуху. 3. 9. 87 г. у больной произошли первые своевременные нормальные роды в одном из родильных домов Москвы. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана на 5-й день. Вирусный ГВ был диагностирован 17. 9. 87 г., лечилась в ЦРБ г. Кержач.

25.9.87 г. в связи с маточным кровотечением там же произведено выскабливание матки с последующим проведением противовоспалительной терапии, 29.9.87 г. — повторное выскабливание матки в связи с продолжающимся кровотечением; на фоне интенсивной терапии антибиотиками и переливания крови — повторные маточные кровотечения.

В анамнезе у больной тяжелых экстрагенитальных заболеваний не было, в 1986 г. — выскабливание матки по поводу пузырного заноса.

Состояние при поступлении тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком, температура 37,5 °C, пульс 112 в 1 мин, мягкий, АД 100/60 мм рт. ст. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы не обнаружено; живот мягкий, не вздут, безболезненный, печень нормальных размеров. При влагалищном исследовании установлено: шейка укорочена, проходима для двух пальцев, мягкая, тело матки увеличено соответственно 8-9 нед беременности, мягкое, безболезненное. Придатки не пальпируются, параметрии свободны. Выделения кровянистые умеренные, из маточного зева до входа во влагалище свисает сгусток крови черного цвета.

Данные лабораторных исследований от 30.9.87 г.: билирубин — 29 ммоль/л (прямой — 145 ммоль/л, непрямой — 15 ммоль/л), тимоловая проба — 11 ед., АсАТ — 30 ммоль/мин·л, АлАТ — 90 ммоль/мин·л, сулемовая проба — 2,18 мл, поверхностный антиген ГВ в РОПГА — положительный ( + + + ). Клинический анализ крови: гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 8,7, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 55%, базофилы-1 %, лимфоциты — 32%, моноциты — 10%; СОЭ 30 мм/ч. Анализ мочи — без патологии.

Клинический диагноз: ГВ в стадии снижения желтухи; эндометрит, позднее послеродовое кровотечение.

В связи с продолжающимся маточным кровотечением больная была экстренно оперирована — произведена экстирпация матки без придатков. Выполнение операции затруднено из-за того, что тело матки было дряблым и легко рвалось под пальцами и инструментами. Компенсация состояния больной во время и после операции потребовала массивной гемотрансфузии, интенсивной терапии антибиотиками, дезинтоксикации. Обратное развитие гепатита закончилось к 9. 10. 87 г. При гистологическом исследовании удаленной матки диагностирован эндометрит: в миометрии — картина диффузногo васкулита и тромбоваскулита, диффузной инфильтрации. В серозной оболочке воспалительного процесса не обнаружено.

Больная выписана 21.10.87 г. в удовлетворительном состоянии.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде были у 4 из 92 родильниц с ГВ. Если в последовом и раннем послеродовом периоде кровотечения купируются обычными акушерскими мероприятиями, то поздние послеродовые кровотечения в некоторых случаях для спасения женщины требуют от акушеров и инфекционистов мобилизации всех известных медицине средств и героических усилий. Поздние послеродовые кровотечения могут возникнуть в течение 2-3 нед после родов, вплоть до полного излечения от ГВ; кровотечения эти связаны прежде всего с послеродовым эндометритом.

Заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ значительно выше, чем у здоровых рожениц и у реконвалесцентов ГВ за счет гнойно-септических осложнений; из 92 родильниц болели 30, из них у 20 были гнойно-септические осложнения: эндометрит — у 6, мастит — у 5, пиелонефрит — у 6, прочие воспалительные заболевания — у 3.

Гистологические исследования позволили установить воспалительные изменения в последах у 35 из 69 больных; децидуит — у 15, плацентит — у 10, амнионит — у 5, виллезит — у 5. Таким образом, более чем у 50 % беременных, больных ГВ, выявлены воспалительные изменения в различных отделах последа. Литературные сообщения о состоянии плаценты при ГВ касаются отдельных сторон этой проблемы. Исследователи обратили внимание, что при ГВ у беременных билирубин проникает в оболочки плодного пузыря до chorion frondo-sum [Khudz G., Benirschke K-, 1972]. При гистохимическом исследовании последов у рожениц с ГВ обнаруживается разрушение функциональных ультраструктур в децидуальных клетках и элементах плацентарной мембраны, разрушение цистерн и канальцев цитоплазматической сети, что в свою очередь ведет к нарушению гомеостаза [Закирова Ф. И., 1982]. Изучение состояния плаценты при преждевременных родах (неинфекционная патология) позволило обнаружить патологоанатомические признаки воспаления в 25,9 % случаев, рост микрофлоры из последовой ткани — в 28,5 % случаев. Рост микрофлоры из ткани плаценты сочетался с гистологическими признаками воспаления в 4 из 122 случаях [Grandeponte М. et. al., 1975].

Можно полагать, что тяжелое инфекционное заболевание, каким является ГВ для беременной, на фоне снижения гуморального и клеточного иммунитета создает предпосылки к активизации условно-патогенной аэробной микрофлоры, являющейся ведущей в развитии внутриматочной (внутриутробной) инфекции. Этим можно объяснить высокую частоту гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных данной группы.

Из 90 детей заболели 56 (62,2%); заболеваемость новорожденных в группе реконвалесцентов ГВ составила 45,5%. У новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ГВ, случаев неонатального гепатита не было, ни у одного из этих детей обычными методами HBsAg не обнаружен. Структура заболеваемости у 41 ребенка, матери которых рожали в острой стадии ГВ: пневмония — у 10 детей, (все — недоношенные), токсико-септические заболевания — у 10 детей, острые респираторные заболевания — у 8 детей, нарушения мозгового кровообращения — у 9 детей, врожденные дефекты и заболевания — у 4 детей.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ГВ, требуют повышенного внимания и заботы, поскольку практически все дети этой клинической группы в той или иной степени страдают от заболевания матери. Выражается это по сравнению с новорожденными группы реконвалесцентов ГВ и контрольной группы в более низких оценках по шкале Апгар при рождении, позднем отпадении пуповинного остатка, частой и интенсивной конъюгационной желтухе, большой потере первоначальной массы, более медленным ее восстановлением; снижение этих показателей у одних детей можно наблюдать полностью, у других — частично.

Средняя масса тела у новорожденных, матери которых перенесли ГВ в III триместре беременности, определена в 2712+741 г, в контрольной группе — 3172±398 г [Gosyla J. et. al1980]. При ГВ у рожениц умирал каждый 10-й недоношенный и каждый 20-й доношенный новорожденный; отмечено учащение конъюгационной желтухи, чаще встречается конфликт по Rh-фактору и по системе AB0 [Рычнев В. Е„ 1980].

В группе из 92 больных, которые рожали в острой стадии ГВ, погибли 2 ребенка, перинатальная детская смертность составила 21%, один ребенок погиб интранатально, второй — на 2-й день после родов. Оба ребенка были недоношенными, в обоих случаях, по данным патологоанатома, причиной смерти была асфиксия.

3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В

Выделение отдельной клинической группы реконвалесцентов ГВ помогло нам обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов при ВГ с акушерских позиций. Беременность, роды, послеродовой период, период новорожденности в группе реконвалесцентов ГВ изучены нами по тем же показателям, что и в группе с острым ГВ. Все роженицы — реконвалесценты ГВ перенесли ГВ во время настоящей беременности и лечились в нашей больнице.

Распределение рожениц по возрасту, данным общего и акушерского анамнеза существенно не отличалось от таких же показателей группы острого ГВ и контрольной группы. В I триместре настоящей беременности ГВ перенесли 18 рожениц, во II триместре — 52, в III триместре — 44 роженицы; заболеваемость рожениц — реконвалесцентов ГВ во время настоящей беременности существенно не отличалась от заболеваемости беременных, рожавших в остром периоде ГВ.

Частота преждевременных родов в группе РГВ составила 10,5%, в контрольной группе — 7,8%. Различие в продолжительности родов у женщин в группах ГВ, реконвалесцентов ГВ (РГВ) и контрольной можно считать несущественным (соответственно 619, 671 и 610 мин). Течение родов по количеству и структуре осложнений не отличалось от течения родов у здоровых рожениц.

Заболеваемость родильниц группы РВГ значительно ниже, чем заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ, и составила 19,3%. У одной родильницы из 114 отмечалось обострение ГВ после родов. Приводим пример [показать] .

Больная И., 21 года, поступила для родоразрешения в акушерское отделение КИБ № 1 3.5.75 г. как реконвалесцент ГВ.

Настоящая беременность третья, было два аборта, из них один — медицинский, другой — самопроизвольный; в детстве болела ветряной оспой, простудными заболеваниями — редко. В I триместре настоящей беременности лечилась по поводу угрожающего выкидыша в одном из родильных домов Москвы, II триместр прошел без осложнений, на 29-й неделе настоящей беременности заболела ГВ в легкой форме, лечилась в гепатитном отделении КИБ № 1 с 17.2.75 по 15.3.75 г. Роды 3.5.75 г. без осложнений, родился живой доношенный плод мужского пола, масса тела 3100 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар при рождении — 9 баллов. У ребенка на 3-13-й день жизни отмечалась конъюгационная желтуха I степени, у родильницы — острое респираторное заболевание в легкой форме, серозный мастит. На 7-й день послеродового периода у женщины была замечена иктеричность склер, затем желтушность усилилась, появились симптомы интоксикации (вялость, потеря аппетита), в биохимических анализах крови — билирубинемия, повышение активности трансфераз. В течение пребывания в больнице, т. е. до 45-го дня послеродового периода, у больной сохранялась положительная реакция на HBsAg методом РПГ; у ребенка эта реакция неизменно была отрицательной. Мать и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии на 45-й день после родов.

При сравнении данных физического развития новорожденных, матери которых рожали в остром периоде ГВ, и детей группы реконвалесцентов ГВ были выявлены следующие особенности: у детей реконвалесцентов ГВ выше оценка по шкале Апгар при рождении, раньше отпадает пуповина, конъюгационная желтуха встречается реже и интенсивность ее ниже, меньше физиологическая потеря массы тела, быстрее восстанавливается первоначальная масса тела, чем у детей, матери которых рожали в острой стадии ГВ.

Заболеваемость новорожденных группы РГВ достаточно высока — 43,5 %, но она в 1,5 раза ниже, чем у новорожденных группы острого ГВ. Структура заболеваемости новорожденных группы РГВ примерно такая же, как и при остром вирусном гепатите В в родах; случаев перинатальной гибели детей в этой группе рожениц не было.

3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных

Для акушеров ЭГНАНВ представляет особый интерес, поскольку при наличии этого вируса в крови беременных материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25 %.

Мы изучали течение ЭВГНАНВ, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности при этой разновидности гепатита у 92 беременных; наблюдение проведено нами в одном из районов Туркменской ССР. Выявлено, что одной из характерных особенностей ЭГНАНВ у беременных является наличие большего числа тяжелых клинических форм заболевания. Так, в исследованной группе больных легкая форма эпидемического ВГНАНВ была у 21 % беременных, среднетяжелая — у 63%, тяжелая — у 26% беременных. В других группах больных (мужчины, небеременные, дети) легкая форма болезни наблюдалась у 58,6%, среднетяжелая — у 41 %, тяжелая форма — у 0,4 % (различие частоты тяжелых форм статистически достоверно, р

Основные биохимические показатели крови и их нормативы

источник

Гепатит — это вирусное заболевание, поражающее печень и приводящее к нарушениям ее функционирования. Зачастую гепатиты всех типов (а их существует пять: А, В, С, дельта и Е) протекают без каких-либо симптомов, поэтому долгое время человек может и не подозревать о том, что он болен. Именно по этой причине каждой беременной женщине при постановке на учет назначается исследование крови на наличие HBs-антигена, который является возбудителем такого опасного при беременности недуга, как гепатит В.

Отличное самочувствие у будущей мамы — это не повод для отказа от столь важного исследования. Даже если женщина до беременности не жаловалась на состояние здоровья, то во время вынашивания ребенка любое хроническое заболевание может обостриться и нанести существенный вред не только матери, но и плоду. Стоит отметить, что беременность, точнее, существенные колебания гормонального фона, связанные с нею, в большинстве случаев не лучшим образом влияют на состояние и функционирование печени. Все дело в том, что обмен половых гормонов, концентрация которых в крови у беременной женщины достигает максимума, происходит через печень, что повышает нагрузку на орган. Кроме того, «фильтр» организма участвует в процессе обезвреживания продуктов жизнедеятельности вынашиваемого женщиной ребенка.

Если же печень поражена вирусом, то нарушение ее функций является очевидным явлением в период беременности.

Согласно статистическим данным, одна из 1000 женщин страдает от острого вирусного гепатита. У 5–10 беременных из тысячи диагностирован хронический вирусный гепатит В. 80 % беременностей, отягощенных вирусным поражением печени, приходятся на гепатит В и С.

Гепатит при беременности, в частности, В, может привести к инфицированию ребенка, хотя во время беременности риск передачи возбудителя заболевания к плоду минимален.

В большинстве случаев гепатит В у женщины в положении провоцирует следующие симптомы, во многом напоминающие токсикоз:

1. Диспепсические расстройства: тошноту, рвоту, метеоризм и нарушение стула.
2. Астеноневротические расстройства: раздражительность, нарушение сна, упадок сил и боль в области печени.
3. Холестатические: желтуху, возникшую из-за нарушения процесса выведения желчи, зуд кожи.

Прогноз гепатита В отягощается в том случае, если, помимо этого заболевания, у женщины также отмечаются и другие типы гепатита, к примеру, сочетание гепатита В и С (дельта).

Также эти симптомы могут присутствовать и при остром гепатите, однако инфицирование во время беременности характеризуется молниеносным протеканием болезни, которое может стать причиной тяжелого поражения печени.

Также у беременных женщин может встречаться гепатит С. Наличие HCV в крови отмечается приблизительно у 1–4,5 % беременных. В большинстве случаев хроническая инфекция у пациентки протекает бессимптомно, однако могут возникнуть такие осложнения заболевания:

• появление признаков холестаза: повышение щелочной фосфатазы в крови, кожный зуд;
• гестоз;
• гипоксия плода;
• самопроизвольный выкидыш;
• угроза прерывания беременности.

Что делать при гепатите во время беременности?

Если женщина сдала анализ на наличие HBs-антигена, и результат исследования оказался положительным, то врач попросит пересдать анализ с целью исключения лабораторной ошибки. При вновь положительном результате женщине необходимо будет выполнить более детальные исследования:

• анализ на уровень аминотрансфераз;
• ультразвуковое исследование печени.

Проведение биопсии печени во время беременности противопоказано.

После сбора всей необходимой информации об особенностях протекания хронического гепатита у беременной женщины может приниматься решение о назначении поддерживающей терапии.

Что касается лечения беременных женщин, больных хроническим вирусным гепатитом, то назначение противовирусных препаратов, к примеру, Интерферона, является недопустимым, поскольку эти лекарства могут негативно влиять на плод.

С целью поддержания функций печени и недопущения ее поражения в большинстве случаев беременным прописываются такие гепатопротекторы, как Карсил, Эссенциале и Хофитол. Прием этих лекарств осуществляется по расписанной врачом схеме.

Для ограничения нагрузки на орган каждой беременной с вирусным поражением печени необходимо соблюдать диету № 5. Согласно ее правилам, женщине показано дробное и регулярное питание. В рацион вводятся перетертые и термически обработанные блюда: овощные и фруктовые пюре, подсушенный хлеб, сухарики, хлебцы, каши, печеное и вареное нежирное мясо (рыба). В сутки женщине следует выпивать не менее двух литров воды без газа. Диета № 5 исключает употребление кофе, алкоголя, острых, жареных, жирных блюд, а также всевозможных полуфабрикатов, специй, пряностей, консервантов и тугоплавких жиров.

Что касается народной медицины, то использовать собственноручно приготовленные средства во время беременности стоит с особой осторожностью. Перед применением средств альтернативной медицины важно проконсультироваться с врачом.

Для недопущения передачи возбудителей вирусных гепатитов от матери к ребенку по возможности следует избегать инвазивных процедур при беременности и родах. Родоразрешение в случае хронических вирусных поражений печени осуществляется в родильных отделениях инфекционных больниц или в обсервациях универсальных родильных домов. При гепатите у роженицы недопустим продолжительный безводный период и затяжные роды. Именно по этой причине решение принимается в пользу кесарева сечения, хотя этот способ родоразрешения не исключает возможности передачи вируса от матери к ребенку.

В первые 12 часов жизни малыша показано внутривенное введение иммуноглобулина Гепатект. В 90 % случаев такая процедура сводит к нулю риск развития гепатита В у малыша. Что касается грудного вскармливания, то оно разрешено лишь в том случае, если была проведена вакцинация.

Судить о факте передачи вируса от матери к ребенку можно лишь через шесть месяцев после родов. За этот промежуток времени кровь младенца каждый месяц исследуется на маркеры вируса.

Что касается гепатита С, то после родов ребенок не нуждается во введении каких-либо препаратов, предотвращающих инфицирование. Также не следует отказываться от грудного вскармливания, если женщина решила кормить своего ребенка грудью, то ей следует обращать внимание на состояние сосков. Если на сосках есть микротрещины, то они могут стать причиной передачи вируса, особенно в случае значительной вирусной нагрузки у матери. Но если у матери гепатит С сочетается с ВИЧ, кормление ребенка грудным молоком запрещается.

Дети, рожденные от матерей с гепатитом С, должны быть обследованы на наличие антител к этому вирусу. По причине плацентарной передачи антител к ребенку в его крови обнаруживаются Ig G к вирусу гепатита С. Подобное исследование положено проводить в один месяц, в три месяца, в шесть месяцев и в 12 месяцев. К слову, антитела могут циркулировать в крови малыша до полутора лет, но если они присутствуют и по истечении этого времени, то это является признаком инфицирования. Ребенок с гепатитом С должен стоять на диспансерном учете у гепатолога и инфекциониста.

Наиболее эффективной мерой профилактики гепатитов В и С у беременных женщин, точнее, влияния этих заболеваний на плод является планирование беременности, во время которого выполняются анализы на маркеры вирусных гепатитов. Также не стоит забывать о том, что вероятность заражения повышается при беспорядочных половых связях и употреблении наркотиков.

Если гепатит обнаружился во время беременности, женщине следует выполнять все рекомендации врачей, ведь это позволит снизить риск осложнений вирусного поражения печени.

источник

Беременность, особенности ведения родов при инф. гепатите.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хрони­ческий гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Диагностика острого вирусного гепатита. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха

нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Течение беременности. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и прежде­временные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген НВsАg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Тактика ведения б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3^-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того/ что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц НВsАg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

источник

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….…………………………. …3
ВВЕДЕНИЕ……….……………………..…………………………………………….4
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С………………………………………..………
1.1.Вирусный гепатит С у беременных :современная проблема акушерства………………………………………………………………………
1.2.Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С…………………………………………………………………………………
1.3 Вертикальная трансмиссия вируса гепатита С……………………..
1.4 Клиническая картина (фазы, течение)…………………………………..
1.5.Симптомы Гепатита С у беременных……………………………………….
1.6. Лечение Гепатита С у беременных…………………………………………..
1.7.Особенности ухода за больными вирусным гепатитом С………………….
ГЛАВА 2. ПОТРЕБНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ ВИРУСН .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….…………………………. …3
ВВЕДЕНИЕ……….……………………..…………………………………………….4
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С………………………………………..………
1.1.Вирусный гепатит С у беременных :современная проблема акушерства………………………………………………………………………
1.2.Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С…………………………………………………………………………………
1.3 Вертикальная трансмиссия вируса гепатита С……………………..
1.4 Клиническая картина (фазы, течение)…………………………………..
1.5.Симптомы Гепатита С у беременных……………………………………….
1.6. Лечение Гепатита С у беременных…………………………………………..
1.7.Особенности ухода за больными вирусным гепатитом С………………….
ГЛАВА 2. ПОТРЕБНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С, В АКУШЕРСКОМ УХОДЕ НА БАЗЕ «КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА»……………………………………………………………………………..
2.1. Анкетирование ……………………………………………………………….
2.2. Статистическая справка ……………………………………………………..
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ РАБОТЫ АКУШЕРКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ С БЕРЕМЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С НА БАЗЕ «КУРГАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА»…………………………………………………………………………..
3.1. Асептика и антисептика. Понятие, определение, виды, характеристики…………………………………………………………………..
3.2. Анализ работа акушерки к современным требованиям к качеству работы акушерки с беременными больными вирусным гепатитом С …………………………………………………………………………………………
3.3. Рекомендации по повышению качества профессиональной деятельности акушерки, отделения патологии беременных, по работе с беременными больными вирусным гепатитом С ….
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..………………..
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………………….

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1) «Хронические вирусные заболевания печени» 21 Литература 1 Апросина З.Г.
2) Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепа- типа В.
3) Лекция 2 Ильина Е.Н., Говорун В.М., Климова Е.А., Гаджикулиева М.М., Ющук Н.Д.
4) Изменчивость генома вируса гепатита С при лабораторном мониторинге больных острым вирусным гепатитом.
5) Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. (сдана в печать), Ильина Е.Н., Гущин А.Г., Говорун В.М., Знойко О.О., Климова Е.А., Ющук Н.Д.
6) Новый подход в генотипировании вируса ге- патита С. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999, № 5, стр. 23-26. 4 Коган Э.М., Жукоцкий А.В., Говорун В.М., Момыналиев К.Т., Потапов И.А., Якубова Н.И., Ялпаев В.В.
7) Использование компьютерной морфоденситометрии в современной молекулярно-диагностической практике. Вопросы медицинской химии, Мо- сква, 1998, т. 44, стр. 527-536. 5 Крель П.Е., Кабакова А.В., Лопаткина Т.Н., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Мухин Н.А., Апросина З.Г., Попова И.В.
8) ПЦР в оценке эффективности лечения ламивудином хронического гепатита В. Тезисы докладов 3-ей Всероссийской научно-практической конференции “Генодиагностика в современной медицине”, Москва, 2000, стр. 202. 6 Лопаткина Т.Н.
9) Клиника гепатита С. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 1997. № 1, стр. 12-16. 7 Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С., Тсуда Ф., Селиванов Н.А., Окамото Х и др.
10) Закономерности распространения ви руса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ. Вопросы вирусологии, 1997, № 4, стр. 157-161. 8 Рыжова Ю. Л., Фомин Е.А., Калинина О.В., Мукомолов С.Л.
11) Индикация HBV ДНК в прогнозировании угрозы хронизации при остром гепатите В. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, т. V, стр. 206-207 9 Соринсон С.Н.
12) Вирусные гепатиты. Теза, С.-Петербург, 1998 г. 10 Ш. Шерлок, Дж. Дули.
13) Заболевания печени и желчных путей. М., Гэотар Медицина, 1999 11 Ющук Н.Д., Знойко О.О., Климова Е.А., Огиенко О.Л., Брагинский Д.М., Малышев Н.А.

источник

Современный взгляд на проблему диагностики и тактики ведения хронических вирусных гепатитов во время беременности

ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем общественного здравоохранения в Европе. Установлено, что в странах Европейского региона проживает приблизительно 2,2 млн. человек с положительным ВИЧ-статусом. При этом их количество приближается к 1 млн. в странах Евросоюза и к 1,4 млн. в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Большинство ВИЧ-инфицированных проживает в станах Африки южнее Сахары, где каждый восьмой человек репродуктивного возраста инфицирован ВИЧ [8]. В Москве в последние 6 лет отмечается стабилизация темпов прироста ВИЧ-инфекции по сравнению с остальными регионами России. Наиболее проблемными в этом отношении регионами по-прежнему остаются Самарская, Свердловская, Ленинградская области, город Санкт-Петербург. Заболеваемость в них выше, чем в Москве, в несколько раз. Если в России пик заболеваемости приходился на 2001 г., потом было зафиксировано некоторое снижение, а с 2004 г. кривая заболеваемости вновь поползла вверх, то в Москве в этом отношении ситуация совершенно особая. Так в 2012 г. эксперты отметили небольшой рост (за счет статистики с присоединенных территорий). В Москве ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции является половой путь. За последние 13 лет уровень заражения ВИЧ среди молодежи в возрасте от 15 до 20 лет уменьшился в 20 раз. В то же самое время несколько увеличилась доля лиц в возрасте от 27 до 35 лет [3]. Следовательно, увеличилось число женщин в репродуктивном возрасте. Большинство всех беременностей у ВИЧ — инфицированных женщин заканчиваются родами. Неуклонный рост ВИЧ-инфицированных женщин обусловливает актуальность изучения проблем течения беременности, родов и послеродового периода, выработки современных подходов в диагностике различных осложнений у беременных и новорожденных, а так же поиска новых путей профилактики вертикальной передачи от матери к плоду [2, 4, 5, 7, 11]. На сегодняшний день актуальным остается вопрос о выборе тактики ведения беременности на фоне гепатитов и ВИЧ-инфекции. Отмечена трудность дифференциальной диагностики гепатита у детей грудного возраста, что наряду с отсутствием настороженности врачей, нечеткостью клинических проявлений приводит к поздней госпитализации [1, 11]. Перинатальная передача вирусом гепатита С (ВГС) происходит в 3,5 раза реже, чем при вирусе гепатита В (ВГВ). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса [12, 19]. В группу риска относительно передачи HCV новорожденным входят ВИЧ-инфицированные матери, а также матери, имеющие одновременно признаки иммуносупрессии [5, 12]. Отмечено, что у ВИЧ-положительных матерей концентрация HCV в сыворотке крови достоверно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Передача HCV новорожденным у ВИЧ-положительных беременных осуществляется в 20% случаев. Вероятность передачи новорожденному HCV от ВИЧ-отрицательной матери составляет около 5%.

Отличительной особенностью хронического вирусного гепатита С (ХВГС) является медленное развитие заболевания. ХВГС относится к группе вирусных инфекций с многолетним торпидным течением инфекционного процесса и последующим развитием симптомокомплекса хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [10]. Для ХВГС характерна стадийность течения инфекционного процесса: острая, латентная, которая может продолжаться до 15 лет и с быстро прогрессирующими клиническими проявлениями хронического гепатита. Возможно развитие стадии реактивации HCV-инфекции. Процент HCV-позитивных беременных среди всех беременных женщин, согласно различным исследованиям, широко варьирует и составляет в среднем около 10,3% [13, 14]. Для диагностики ВГС применяются методы обнаружения антител класса М и G в сыворотке крови, а также обнаружение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса в сыворотке крови. HCV и ВИЧ могут передаваться от матери ребенку антенатально, интранатально или постнатально [5, 9]. Влияние на плод хронической вирусной инфекции матери и возможность трансплацентарного пути заражения определяется не размером вируса, а его взаимодействием с организмом матери. Степень риска инфицирования ребенка напрямую связана с состоянием матери, акушерскими факторами, а также проведением специфических профилактических мероприятий (антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицирован-ным беременным). Выявлена корреляция между повышенными титрами РНК HCV у матери и вероятностью вертикальной трансмиссии вируса от матери ребенку [25]. Большинство исследователей отмечали вертикальную передачу HCV в тех случаях, когда вирусные титры превышали уровень 105–106 копий/мл [24]. Вертикальная трансмиссия HCV от матери ребенку определяется при условии персистенции ВГС у новорожденного после 12-месячного возраста или выявлении РНК HCV, по крайней мере, однократно, до 18 месяцев [13, 14]. Зачастую у новорожденных выявляются повышенные титры антител к ВГС, что связано с пассивным переносом материнских антител и постепенное снижение содержания сывороточных анти-ВГС антител у новорожденных происходило в течение первых 18 месяцев жизни. Таким образом, существует несколько факторов, влияющих на вертикальную трансмиссию HCV: характеристика вируса (генотип), коинфекция ВИЧ, употребление наркотиков, вирусные титры у беременной, способ родоразрешения, грудное вскармливание. Однако роль факторов, связанных с характеристиками самого вируса (генотип и вирусный титр), в вертикальной трансмиссии требует уточнения. Если виремия обнаружена до трехмесячного возраста, то возможно предположить неонатальный путь инфицирования.

Исход беременности зависит от стадии течения заболевания вирусным гепатитом. Так, при остром течение гепатита у беременных часто происходит спонтанное прерывание беременности. При этом выкидыш или преждевременные роды наступают в разгар болезни и связаны с интоксикацией. Прерывание беременности приводит к ухудшению состояния, поэтому искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано. Младенческая смертность зависит от степени доношенности новорожденного: недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым гепатитом В, погибают в два раза чаще, чем доношенные. У детей, родившихся от матерей, больных вирусными гепатитами, чаще регистрируются сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания [2, 15, 17]. Отягощенным аспектом течения беременности на фоне гепатита С является тяжесть поражения печени, следствием которого является нарушения менструальной функции и бесплодие [11]. Данные процессы характерны для женщин с хроническими вирусными гепатитами, у которых происходит активная перестройка ткани печени и формирование хронической печеночной недостаточности. Так, в случаях высокоактивного хронического вирусного гепатита, а также при наличии у женщины признаков холестаза или цирроза печени, особенно с признаками портальной гипертензии, либо другого неблагоприятного фона, беременность может послужить фактором, отягощающим данную патологию, провоцирующим выраженные обострения хронического гепатита [1, 11]. Основными факторами, определяющими прогноз заболевания при хроническом вирусном гепатите, является активность воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования в печени [6, 8, 17]. Оценка эффективности лечения хронических болезней печени или поддержка ее функции должна учитывать влияние препаратов на процесс фиброза. Оптимальная антифибротическая терапия должна включать воздействие на различные патогенетические звенья фиброгенеза:

1) устранение действия причинного фактора (антивирусная терапия)

2) уменьшение воспаления в печени, а так же воздействие на иммунные механизмы воспаления

3) обеспечение антиоксидантной защиты мембран клеток печени

4) торможение активации звездчатых клеток

5) уменьшение профиброгенного потенциала активированных звездчатых клеток печени.

При ХВГС в течение длительного времени может отмечаться практически бессимптомное течение, существенные поражения печени возникают только на поздних стадиях заболевания. Избавление организма от вируса не означает полного излечения, так как остается фиброз, интенсивность развития которого определяет прогноз заболевания. Частота развития цирроза и рака печени снижается, но риск развития этих стадий заболевания остается. Следовательно, во время беременности могут развиваться указанные патологические реакции. По данным зарубежной литературы, выявлена корреляция между высокой вирусной нагрузкой (более 100000 копий/мл) и возникновением печеночной дисфункции. Самые низкие риски возникновения печеночной дисфункции отмечены у ВИЧ-негативных пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов более 500 клеток/мкл, а самые высокий — у ВИЧ-инфицированных лиц, с уровнем CD4 клеток менее 200 на мкл и не получавших антиретровирусную терапию. Самый сильный фактор риска в отношении развития печеночной дисфункции при ВИЧ — ко-инфекция вирусом гепатита B и/или С. К другим значимым факторам риска относят: уровень CD4+ менее 200 в мкл; вирусная нагрузка более 500 копий/мл; употребление наркотиков, алкоголя; и наличие диабета [7]. Большинство этиологических факторов внутрипеченочного холестаза приводят к угнетению активности S-аденозилметил-синтетазы и к снижению продукции S-адеметионина, что сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоцитах — трансметилирования и транссульфидирования. Избыточное количество компонентов желчи приводит к некрозу гепатоцитов и канальцев и к печеночно-клеточной недостаточности, а при длительном холестазе развивается цирроз с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. В связи с этим беременные с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и холестаза требуют пристального внимания инфекциониста и акушера-гинеколога [16, 20].

Для определения тактики ведения беременности необходимо проведение ультразвукового исследования, вирусологического исследования (методом полимеразной цепной реакции), биохимическое исследование крови, изучение клинической картины и данных анамнеза. В настоящее время существуют неинвазивные методики оценки фиброзирования в печени. Используется расчетный показатель индекса фиброза (ИФ), который определяется с использованием дискриминантной счетной шкалы Bonacini. К достоинствам этого способа следует отнести его неинвазивность, простоту и доступность применения в широкой клинической практике. По данным отечественных и зарубежных исследований, индекс фиброза, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелирует со стадией фиброза печени по данным пункционной биопсии печени. При оценке стадии фиброза по указанной методике отмечена высокая чувствительность и специфичность по сравнению с гистологическими данными. Таким образом, определение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать его для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у беременных с хроническими гепатитами, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии. На сегодняшний момент, адеметионин является ключевым звеном в реакциях детоксикации, происходящих в печени, определяет способность клеток этого органа к восстановлению и регенерации, участвует в антиоксидантной защите. Кроме того, адеметионин включается в реакции нейропротективной защиты и обладает антидепрессивным действием [18]. Большинство этиологических факторов внутрипеченочного холестаза приводят к угнетению активности S-аденозилметил-синтетазы и к снижению продукции S-адеметионина, что сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоцитах — трансметилирования и транссульфидирования. Избыточное количество компонентов желчи приводитк некрозу гепатоцитов и канальцев и к печеночно-клеточной недостаточности, а при длительном холестазе развивается цирроз с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. В связи с этим беременные с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и холестаза требуют пристального внимания инфекциониста и акушера-гинеколога [16, 20]. Результаты разностороннего действия адеметионина на метаболизм явились основанием для его использования в гепатологии для профилактики и лечения внутрипеченочного холестаза, защиты печени от гепатотоксических веществ, медикаментов, инфекционных агентов [21, 22, 23]. Таким образом, коррекция внутрипеченочного холестаза состоит в воздействии на основные патогенетические механизмы – восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи из гепатоцитов в кишечник и купирование симптомов заболевания, проявляюшиеся у беременных с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Список использованных источников:

1. Базарова М.Ф., Шахгильдян И.В., Кузина Л.Е., Чешик С.Г. Вакцинопрофилактика гепатита В среди новорожденных, родившихся у женщин с персистирующей HBs-антитинемией// Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного: Матер. 111 съезда Росс. ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М., 2000,с.241-243.

2. Ершова О.Н, Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И, Кириллова И.Л., Розова А.В. Распространенность НС-вирусной инфекции у беременных женщин и частота перинатальной передачи вируса гепатита С// Гепатит С (Российский консенсус): Тез. докл. НПК.- М., 2000.- с.38-39

3. Ким А.В. ВИЧ инфекция и вирусные гепатиты В и С, как медико-социальная проблема призывников мегаполиса// ВИЧ-инфекция и иммунносупрессия. 2011. Т. 3. №4. С. 71-75.

4. Лысенко А.Я. и др. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания. — М., 1996. — 624 с.

5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 432 с.

6. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. 766 с.

7. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции/ В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин// Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — №1. — С. 710.

8. Рабочая группа по оценке распространенности ВИЧ – инфекции в Европпе. Скрытая ВИЧ-инфекция: методы и необходимые данные для оценки количества людей и недиагностированной ВИЧ-инфекцией// AIDS, 2011. Т. 4. №3. С. 235-242.

9. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение. — СПб.: Издательство ССЗ, 2000. — 370 с.

10. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1998.

11. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы// Акушерство и гинекология, 2000, № 4, с. 3-6.

12. Ющук Н. Д., Кузьмин В. Н. Вирусный гепатит С и беременность// Тер. архив. — 2000. — Т.72. — №10.

13. Ackerman Z., Ackerman Е., Paltiel О. Intrafamilial transmission of hepatitis С virus: a systematic review// J. Viral. Hepat. — 2000. — №7. — P. 93-103.

14. Agha S., Sherif L.S., Allam M.A., Fawzy M. Transplacental transmission of hepatitis С virus in HIV-negative mothers// Res. Virol. — 1998. — Vol. 149. — P . 229-234.

15. Anderson J.M. Leaky+Junctions and cholestas: a tight correlation// Gastroenterology. 1996. vol.110, p.1662–5.

16. Avila M.A., Berasain C., Torres L. et.al. Reduced mRNA abundance of the main enzymes involved in metionine metabolism in human liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma// J. Hepatol 33, 907–914.

17. Burrows R.F., Clavisi O., Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnancy// Cochram Database Syst. Rev., 2001;(4): CD000493.

18. Fiorelli G. S–Adenosylmethionine in the treatment of intragepatic cholestasis of chronic liver disease: a field trial// Current Therapeutic Research. 1999. vol.60, N6.

19. Fischler В., Lindh G., Lindgren S., Forsgren M., Von Sydow M., Sangfelt P., Alaeus A. et al. Vertical transmission of hepatitis С viras infection// Scand. J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 28. — P. 353-356.

20. Hagenbuch B., Meier P.J., Semin. Sinusoidal (basolateral) bile salt uptake systems of gepatocytes// Liver Dis., 1996. Vol.16, p.129–136.

21. Lu S.C., Huang Z.Z., Yang H., et.al. Changes in methionine adenosyltransferase and S–adenosylmethionine homeostasis in alcogolic rat liver// Am. J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000. v.279 , 178–185.

22. Mato J.M., Carama J., Fernandez de Pas J. S–adenosylmethionine in alcogolic liver cirrhosis: a randomized placebo–controlled, double –bind multicenter clinical trial// Hepatology.– 1999.–Vol. 30.– p.1081–1089.

23. McClain C.J., Hill D.B., Song Z. S–adenosylmethionine, cytokines, and alcoholic liver disease// Alchol. 2002; 27: 185–192.

24. Kumar R.M., Shahul S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis С virus to infants of HCV-infectcd mothers// J. Hepatol. — 1998. -Vol.29. — P . 191-197.

25. Polatti F., Viazzo F., Colleoni R., Belloni C, Zara F. Vertical transmission of hepatitis С virus and follow-up of newborns from infected mothers// Minerva Ginecol. — 2000. — Vol. 52. — P. 59-62.

В журнале «Врач-аспирант»:

26. Рюмин А.М. Закономерности естественного течения хронического гепатита С// Врач-аспирант, №1(50), 2012. – С. 88-96

источник