Гепатиты – воспалительные заболевания печени, проявляющиеся воспалительно-клеточной инфильтрацией стромы, дистрофией, некрозом гепатоцитов. По клиническому течению гепатиты разделяются на острые и хронические. Последние продолжаются без улучшения состояния больного не менее 6 месяцев.
Этиология.Главный этиологический фактор — вирус гепатита В. Хронический вирусный гепатит В развивается после острого гепатита В. Хронизация наблюдается у 8-10% больных. Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты. Их повреждение возникает из-за иммунопатологических реакций. Эти реакции возникают в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Сам вирус гепатита В проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепатоцита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммуннообусловленными. Кроме этого при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном состоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов.
Вирус гепатита Д (дельта-вирус). Этот вирус является дефектным, так как он на своей поверхности не имеет рецепторов для гепатоцитов. Поэтому он не может проникнуть в клетку и реплицироваться в ней. Для репродукции данного вируса необходимо участие «вируса-помощника». Роль этого помощника играет вирус гепатита В. таким образом, заболевание может возникнуть при одновременном заражении обоими вирусами или при инфицировании лиц уже имеющих вирус гепатита В (суперинфекция). Сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм заболевания с выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым переходом в цирроз печени и смертью.
Вирус гепатита С. При остром гепатите С хронизация наблюдается в 60-80% больных. Этот вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект. Его персистенция и репликация в гепатоцитах приводит к прогрессированию патологического процесса в печени. Течение болезни волнообразное, с периодами обострений. Этот гепатит может оставаться в активной фазе до 10 лет и более без трансформации в цирроз печени. Этот вирус передается так же как и вирус гепатита В — парэнтеральным или половым путем.
Хронический аутоиммунный болеют преимущественно женщины, чаще развивается в возрасте 30-50 лет. Предполагается генетически обусловленный дефект Т-супрессорной функции лимфоцитов, который ведет к резко выраженному аутоиммунному процессу.
Алкогольные поражения печени составляет 30-40% всех ее воспалительных заболеваний. Этот гепатит сочетается с явлениями жировой дистрофии печени.
Токсические гепатиты возникают из-за воздействия гепатотропных (гепатотоксических) веществ. Это, прежде всего, галогенпроизводные предельных углеводородов, лаки, краски, органические растворители.
Лекарственные гепатиты составляют около 5% от всех хронических гепатитов. По патогенезу это токсико-аллергические гепатиты.
Клиническая картина
Клиническая картина хронического гепатита проявляется рядом синдромов: 1 — диспепсическим, 2 — желтушным, 3 — гепатолиенальным, 4 — астеновегетативным (астеноневротическим), 5 — синдромом цитолиза гепатоцитов, 6 — лихорадочным, 7 — «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности, 8 – болевым, 9 мезенхимально-воспалительным.
Хронический гепатит с выраженной степенью активности.
Больных беспокоят боли отмечаются в правом подреберье, длительные, ноющего, распирающего характера, иррадиируют в правое плечо, резко усиливаются после употребления жирной, жареной пищи, при физической нагрузке. Диспепсические расстройства: тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, чередование поносов и запоров. Астеноневротические жалобы: повышенная раздражительность, нервозность, при прогрессировании болезни – нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен.
Больные худеют (на 5-10кг). У ряда больных отмечается зуд кожи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр и выше, боли в суставах.
При объективном осмотре: кожа и видимые слизистые иктеричны, может наблюдаться петехиальная сыпь (геморрагическая пурпура), внепеченочные признаки: «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «малиновый язык», выпадение волос у мужчин в подмышечных и лобковой областях, похудание, увеличение лимфатических узлов.
Характерна гепатомегалия. Печень при пальпации плотная, болезненная, край ровный, гладкий и заострен, нередко увеличена и селезенка.
Лабораторные данные
В общем анализе крови – нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови: повышение билирубина до 50-100 мкмоль/л за счет конъюгированной его фракции; синдром цитолиза гепатоцитов (повышены в 5-10 раз АсАТ, АлАТ, ЛДГ5, альдолаза, щелочная фосфатаза) диспротеинемия: снижение альбуминов, альбумино-глобулинового коэффициента, содержания протромбина, увеличение γ-глобулинов (до 30%), повышение тимоловой пробы (до 10-15 ед) — как признак мезенхимального воспаления; повышение содержания IgM, IgG.
Серологические методы позволяют обнаружить вирусные маркеры: HBVs-антиген, HBVe-антиген, анти-HBVc IgM или при гепатите — C HCV-антиген.
В общем анализе мочи – билирубин, уробилин в моче.
При УЗИ-исследовании: увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее паренхимы, увеличение селезенки. При лапароскопии — увеличение печени, печень пестрая, с утолщением капсулы, усилением рисунка сосудов, мелкозернистой поверхностью, увеличение селезенки.
Большое значение в диагностике хронических гепатитов сейчас отдают морфологическим методам исследования,а именно биопсия печени. Кроме этого после биопсии печени в настоящее время используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения ДНК вируса гепатита В или РНК вируса гепатита С в клетках печени.
Хронический аутоиммунный гепатит наблюдается чаще у молодых женщин. Для него характерно преимущественное поражение стромы, а не паренхимы печени.
Клиника.Характеризуется сочетанием синдромов поражения гепатоцитов, печеночно-клеточной недостаточности, гепатолиенального, болевого, желтушного, диспепсического, астено-невротического, синдрома мезенхимального воспаления. Упорный лихорадочный синдром, суставной, кожный («волчаночная бабочка»), лимфоаденомопатия, легочный васкулит, синдром поражения серозных оболочек, почек, эндокринопатический синдром (гирсутизм, аменорея у женщин, acne vulgaris, «лунообразное» лицо).
В общем анализе крови – снижение содержания эрироцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, значительное и стойкое ускорение СОЭ; в общем анализе мочи – протеинурия, эритроцитурия, цилиндррурия; билирубин, уробилин в моче; при биохимическом исследовании крови: выраженная гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение содержания альбуминов, повышение АсАТ, АлАТ и показателей тимоловой пробы (до 15-20 ед), сиаловых кислот, ДФА пробы, серомукоида, фибриногена, снижение содержания протромбина и увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgM, IgG, антител к гладкой мускулатуре, ядрам, митохондриям.
Хронический гепатит с преобладанием синдрома внутрипеченочного холестаза.Отличительной особенностью этого гепатита является преимущественная локализация воспалительных инфильтратов вокруг пораженных холангиол и формирование холестаза.
Клиника. Основные жалобы больных сводятся к появлению болей в правом подреберье, желтухи, интенсивного кожного зуда, горечи во рту, потери аппетита, тошноты, иногда рвоты, не приносящей облегчения больному, общей слабости, умеренного повышения температуры, выделению темно-коричневого цвета мочи и обесцвеченного (ахолического) кала.
Помимо желтухи, нередко выявляются следы расчесов на коже конечностей, туловища, ксантомы, ксантелазмы и геморрагии различной формы и величины. Печень увеличена в размерах и болезненна, увеличена селезенка.
Лабораторные данные
В общем нализе крови выявляется умеренная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; в моче – положительная реакция на билирубин, но уробилин в моче не обнаруживается; в кале — реакция на стеркобилин отрицательная.
Биохимическое исследование крови выявляет повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной его фракции, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов, бета-, гамма-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, АсТ, АлТ, гамма-глютамилтранспептидазы, снижение протромбина, положительная тимоловая проба.
Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса А, М и J.
При УЗИ диагностируется увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее паренхимы, увеличение селезенки. При лапороскопии — признаки активного гепатита с желтоватым окрашиванием печени (холестаз).
Хронический гепатит с минимальной активностью– это хронический гепатит с относительно доброкачественным течением. При этой форме воспалительного процесса в печени нет некроза гепатоцитов, а имеются лишь дистрофические их изменения.
Клиника. Жалоб у больных мало. Их беспокоят боли ноющего или распирающего характера, тяжесть в правом подреберье, обусловленные увеличением печени, которые усиливаются после приема жирной пищи, поташнивание, отрыжка воздухом или съеденной пищей, появление сухости и горечи во рту. Температура нормальная.
При осмотре отмечается субиктеричность склер, повышенная влажность кожных покровов. В полости рта обложенность языка с коричневатым оттенком и его сухость. Поверхностная пальпация выявляет легкую чувствительность живота в правом подреберье без реакции передней брюшной стенки. Пальпируется увеличенная (до 1-3см), с незначительной болезненностью печень. Селезенка не увеличена.
Лабораторные данные
В общем анализе крови может быть незначительное ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: умеренное повышение билирубина до 30-40 ммоль/л) с увеличением прямой фракции, небольшое повышение активности АсАТ и АлАТ, уровня гамма-глобулинов (до 23%), тимоловая проба 4-6 Ед., нередко гиперлипидемия.
При УЗИ-исследовании находится небольшое увеличение печени, нормальная ее эхокартина, а при лапароскопии – визуальное увеличение печени, белесоватый ее цвет при гладкой поверхности и слегка утолщенном крае.
Но часто большинство лабораторных тестов в пределах нормы и диагностика основывается лишь на жалобах и данных объективного исследования.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
источник
Гепатит А считается врачами относительно мягкой формой инфекционного процесса из-за редких случаев хронизации заболевания, но в последнее время этот недуг приобретает более широкое распространение. Вирусный гепатит А является наиболее распространенной формой гепатита. Микробиологические исследования доказали, что передается от человека к человеку инфекция парентальным путем, с пищей и питьем.
В некоторых случаях может иметь место молниеносный гепатит, такая разновидность патологического процесса способна закончиться смертельным исходом. По этой причине пускать развитие недуга на самотек нельзя.
Развитие болезни происходит в три этапа:
- преджелтушная;
- разгара болезни — желтушная;
- реконвалесценции – выздоровления.
Сразу после инфицирования начинается инкубационный период, в течение которого, изменения не выявляются, этот период характеризуется накоплением вирусных частиц в организме.
Патогенез гепатита А сопровождается формированием в организме больного различных синдромов, представляющих собой комплексы симптомов, свидетельствующих о возникновении различных нарушений провоцируемых интоксикацией.
Диагностика гепатита А предполагает использование нескольких диагностических методов. При появлении подозрений на наличие указанной инфекции больной в первую очередь должен обратиться к врачу-инфекционисту для проведения экспресс-теста.
Для диагностирования наличия заболевания инфекционисту достаточно провести беседу с пациентом, в процессе которой выясняются особенности способа жизни человека. После проведения беседы врач осуществляет осмотр больного, обследует печень методом пальпации и ставит первичный диагноз.
Так как большинство симптомов у различных типов вирусных инфекций сходны между собой, поэтому требуется лабораторная диагностика гепатитов.
После первичного осмотра и обследования врач дает направление на анализы.
Проведение лабораторной диагностики гепатита А во многом сходно с лабораторной диагностикой гепатита С.
При проведении первичной диагностики вирусного гепатита А показательной будет следующая информация:
- Посещал ли пациент в последнее время страны Азии и Африки, где недостаточно развита работа коммунальных служб. Это связано с тем, что передача инфекции осуществляется пищевым и водным путем.
- Соблюдает ли человек элементарные гигиенические правила.
- Важной является информация о том, контактировал ли пациент с больными гепатитом А.
На основании полученной информации врач может сделать предварительное заключение и проводить дальнейшую диагностику заболевания. Одновременно с проведением осмотра врач выясняет, как осуществляет функционирование пищеварительная система пациента, присутствуют ли признаки мышечной интоксикации. При проведении процедуры пальпирования доктор определяет размеры печени.
Очень часто течение заболевания происходит в безжелтушной форме, но опытный врач проводит осмотр склер глаз, появление даже небольшой желтушности говорит о возможном факте инфицирования организма.
В качестве первичного метода диагностики на наличие у пациента вирусной инфекции можно использовать экспресс-тест на определение антигена вируса гепатита А в составе кала или крови.
Фармацевтическая промышленность предлагает использовать два вида тестовых наборов – тест компании Vegal и иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069.
Первая разновидность экспресс-тестов включает в своем составе весь комплект необходимых реактивов и инструментов. Для проведения исследования требуется не более 15 минут. Этот способ не дает 100% точности.
Иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069 позволяют достаточно быстро определить присутствие антител IgM к вирусным частицам. Это исследование позволяет получить результат в домашних условиях уже через 15 минут.
Использование результатов гемотестов, несмотря на большое количество положительных отзывов о них, не могут использоваться в качестве единственного способа проведения диагностики.
После использования такого метода рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования. Помимо этого, в связи с тем, что появляющиеся симптомы могут свидетельствовать о наличии в организме не только гепатита, а также, например, у взрослых людей алкогольного гепатоза и некоторых других заболеваний печени. По этой причине требуется проведение дифференциальной диагностики. Дополнительно нужно установить какая разновидность вируса поразила организм и спровоцировала появление болезни.
Проведение диагностических мероприятий при подозрении на наличие патологии требует проведения целого комплекса исследований.
При диагностировании недуга применяются лабораторные и инструментальные методы проведения исследований.
Показательные данные позволяет получить биохимический анализ крови и мочи.
В том случае, если выявлены повышенный билирубин, а также увеличенная концентрация печеночных ферментов, то это означает, что развивающийся в организме гепатит уже привел к нарушению работы клеток печеночной паренхимы.
Проведение детальной расшифровки анализа крови и мочи позволяет определить в некоторых случаях степень повреждения печени и организма в целом.
Наиболее показательными лабораторными методами диагностики гепатита А являются:
- анализ мочи;
- общий анализ крови;
- биохимия крови;
- коагулограмма.
Лучше всего сдавать анализы натощак, это позволит получить наиболее точные результаты.
Присутствие вируса в организме можно увидеть по анализу мочи, при появлении в ней билирубина, она начинает светлеть. У здорового человека в моче оно не выявляется, при наличии гепатита А наблюдается повышение концентрации в составе мочи уробилиногена. При тяжелом течении патологии в моче выявляется наличие низкомолекулярных плазменных белков, которые не должны выявляться в моче здорового человека.
При общем анализе крови при гепатите А наблюдается снижение концентрации гемоглобина и лейкоцитов. Помимо этого фиксируется снижение концентрации тромбоцитов. Эти изменения свидетельствуют о наличии аномальных процессов в печени.
Биохимия крови позволяет выявить отклонения в концентрации печеночных ферментов. Такие отклонения свидетельствуют о патологических нарушениях в функционировании печени и разрушении гепатоцитов.
После проведения первичного осмотра и лабораторных анализов можно поставить диагноз, но для качественной диагностики требуется проведение дополнительных тестов и исследований.
После ряда анализов врач-инфекционист направляет больного для количественных и качественных обследований гепатита А.
Существует ряд методик, позволяющих определить количество вируса в организме и степень его агрессивности.
Наиболее распространенными методами проведения такой диагностики являются:
- Иммуноферментная диагностика.
- Ультразвуковое исследование.
- Полимеразная цепная реакция.
Наиболее точной и специфической диагностикой является выявление РНК вируса в крови при помощи ПЦР.
Для точного определения наличия антител к вирусу необходимо проверить кровь на маркеры. Специфическими маркерами являются иммуноглобулины класса М анти-HAV IgM. Наличие этого компонента можно установить с первых дней после проникновения патогена в организм при помощи методики ИФА.
Иммуноглобулины появляются в организме больного в первые месяцы развития патологии. Выработка антител у больного происходит в независимости от тяжести, формы и симптомов болезни. Эти антитела носят название ранних, это связано с тем, что спустя полгода после инфицирования их уже невозможно выявить методом ИФА в организме. Спустя 6 месяцев наблюдается их возврат в крови пациента, после возвращения анти тела способны сохраняться в составе крови на протяжении всей жизни.
Наличие указанных антител к вирусу является доказательством того, что человек инфицировался гепатитом А и у него выработался иммунитет к этому патогену. Аналогичные антитела появляются у человека, если ему делалась прививка против вируса в качестве профилактики развития патологии.
Для определения наличия маркеров требуется сдать кровь для проведения лабораторных тестов. Сотрудники клинической лаборатории в процессе проведения тестов имеют возможность выявить не только само наличие антител, но и их количество в организме пациента.
Эта методика определения патологии относится к высокоточным лабораторным методам, требующим наличие специального оборудования и реактивов.
Применение ультразвукового исследования позволяет выявить наличие нарушений вызванных инфекционным процессом в структуре и форме печени. Такие нарушения являются частым спутником при развитии у человека гепатита А.
В процессе исследования выявляется наличие пятен на органе что говорит о повышении эхогенности, наличие уплотнений может свидетельствовать о развитии в печени цирроза.
УЗИ может помочь диагностировать присутствие в железе любых серьезных изменений на самых ранних стадиях их прогрессирования. Так, например, при помощи ультразвука выявляются нарушения, возникающие в результате развития холестаза и цитолиза гепатоцитов.
УЗИ может быть назначено человеку для подтверждения наличия вирусной инфекции даже в случае наличия у него на руках результатов ИФА, это требуется для того чтобы определить полную картину развивающихся патологических изменений в тканях железы.
Для получения максимально точной картины нарушений УЗИ рекомендуется проводить натощак, а за два дня до процедуры исключить из рациона питания такие продукты как:
Исключение указанных компонентов из рациона связано с тем, что они усиливают процессы газообразования, а это в свою очередь приводит к неточностям при проведении ультразвукового обследования.
Метод ПЦР дает возможность определить уровень нуклеиновых кислот и присутствие чужеродной ДНК или РНК.
Использование ПЦР позволяет выявить генетический материал патогена еще на самой начальной стадии, когда в составе крови отсутствуют антитела. Эта методика диагностики является наиболее многогранной и точной, что позволяет проводить наиболее раннюю диагностику заболевания.
Использование этого метода оправдано в тех случаях, когда требуется получение наиболее точного результата в максимально короткие сроки для предотвращения распространения инфекционного процесса.
Недостатком методики является высокая стоимость инструментов необходимых в процессе анализа, а также его недоступность в целом ряде стран с высокой степенью распространения вирусной инфекции.
Методика ПЦР дает возможность определить чувствительность вируса к определенным противовирусным препаратам и определяет точное расположение очагов заболевания – мест наибольшего скопления частиц патогена. Наличие у лечащего врача такой информации позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант проведения терапевтических мероприятий.
Специфичность методики составляет около 98%. Наличие у ПЦР высокой степени чувствительности позволяет его использовать, как наиболее показательный при проведении диагностики гепатита А.
источник
Диагностика острых и хронических гепатитов обязательно должна носить комплексный характер.
Прежде всего она направлена на определение возбудителя данного заболевания. Также врач обязательно должен оценить степень нарушения работы печени и выявить сопутствующие осложнения. Начальной стадией диагностики является изучения анамнеза и осмотр пациента. После этого специалист назначает другие методы диагностики вирусных гепатитов – лабораторные и инструментальные.
В процессе ПЦР-диагностики заболевания определяют маркеры острых и хронических гепатитов. К ним относят следующее:
- Маркеры гепатита А. Анти-НАV IgM появляются в крови к окончанию инкубационного периода. В этот момент у человека возникают первые симптомы гепатита. Антитела присутствуют в сыворотке около полугода. Благодаря выявлению данных веществ методом ПЦР можно говорить о текущей или недавно возникшей инфекции.
Анти-НАV-total возникают в сыворотке позже. Они говорят о присутствии HAV-инфекции и последующем формировании иммунитета. Данный показатель, полученный в процессе исследований методом ПЦР, может использоваться для определения эффективности профилактики с помощью вакцин. - Маркеры гепатита В. В эту категорию входит НВsAg, который является поверхностным антигеном гепатита В и появляется в завершающей стадии инкубационного периода. Его не удается выявить в 10 % острых случаев заболевания и большинстве хронических.
Антитела анти-НВs возникают спустя 3-12 месяцев после начала развития патологии. Они присутствуют в организме примерно 5 лет. Ангиген НbcorA не удается определить в сыворотке крови. Его удается выявить лишь в гепатоцитах.
Анти-Нвcor IgM представляет собой антитела к ядерному антигену, которые характерны для завершения инкубационного периода и начала развития болезни. Определение данных веществ является значимым критерием при проведении ПЦР-диагностики.
Анти-Нвcor IgG характерны для парентеральных гепатитов во время развернутой клинической картины. Они сохраняются на всю жизнь и свидетельствуют о том, что человек перенес инфекцию. В завершение инкубационного периода можно обнаружить НвeAg. Он сохраняется в течение 10-12 недель и говорит о репликации парентеральных вирусов.
Анти-Нве представляют собой антитела к HbeAg и возникают во время развернутых проявлений. Данные вещества сохраняются на 5 лет после заболевания. При хронических парентеральных гепатитах их выявляют и по истечении указанного времени.
Помимо ПЦР-диагностики, очень важно оценить количество ферментов печени. Поражение тканей органа сопровождается попаданием в кровь ферментов, что влечет их увеличение в составе плазмы. В нормальном состоянии количество АСАТ составляет 5-35 Ед./л, а АЛАТ – 5-40 Ед./л.
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов должна включать определение плазматической активности щелочной фосфатазы. В случае развития гепатита она увеличивается. В норме данный показатель составляет 30-115 Ед./л.
Немаловажное значение имеет оценка фракций билирубина – свободного и связанного. Его повышение обусловлено неспособностью клеток печени выводить из организма данный пигмент. В норме концентрация связанного билирубина составляет 0,1-0,3 мг/дл, а свободного – 0,2-0,7 мг/дл.
Наши постоянная читательница
Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.
Чтобы обследовать органы брюшной полости, обычно применяют ультразвуковое исследование. Это достаточно простой метод, который помогает визуализировать увеличение печени и других органов, а также оценить происходящие в них изменения. Также с помощью УЗИ оценивается состояние сосудов. Если же врач планирует сделать пункционную биопсию, данный метод поможет выбрать оптимальное место для прокола.
С помощью данного аппарата удается увидеть на мониторе определенные сечения внутренних органов. В результате можно визуализировать локальные изменения в них – камни, опухолевые образования и т.д.
Неправильные результаты можно получить исключительно в том случае, если работа органа нарушается на клеточном уровне. Вследствие этого весь орган поражен. К примеру, при изменении клеток печени удастся обнаружить нарушение оттенка тканей. Однако информацию относительно характера и тяжести болезни получить не удастся.
В такой ситуации проводится пункционная биопсия. Это наиболее точная методика, которая позволяет получить максимальное количество информации. С помощью данного способа оценивается структура тканей печени, что позволяет наиболее точно диагностировать гепатит.
Гепатит у беременных – очень опасная патология, поскольку она практически всегда провоцирует нарушения в развитии плода. При поражении вирусом типа В практически всегда заражается и ребенок. Наличие гепатита С у беременных провоцирует несколько иную картину. Тем не менее, нельзя сказать, развитие данного заболевания у беременных спровоцирует инфицирование малыша.
Чтобы провести правильную диагностику, прежде всего нужно сдать анализ крови и провести ПЦР-диагностику. При гепатите В у беременных имеет значение наличие HBsAg и НВеАg. Если они присутствуют, риск заражения ребенка повышается. В такой ситуации также уменьшается эффективность вакцины для беременных.
Если же будущая мама заболевает гепатитом С, инфицирование ребенка происходишь лишь в 5 % случаев. При этом данный вид заболевания передается от беременных к плоду лишь при условии активного протекания недуга. В большинстве случае ребенок заражается от матери при родах.
При выявлении вирусного гепатита у беременных обязательно требуется стационарная терапия. Если у женщин развивается цирроз печени, нужно принимать все меры, чтобы беременность и вовсе не наступила. Дополнительные нагрузки на организм, которые возникают у беременных, спровоцируют сильное обострение болезни.
При хронизации процесса беременность не оказывает влияния на клиническую картину патологии. Иногда у беременных женщин воспаления в печени и вовсе прекращаются. Однако нужно быть готовой к тому, что после родов гепатит резко обострится. Потому так важно держать данный процесс под контролем.
Дифференциальная диагностика проводится для того, чтобы отличить вирусный гепатит от острых поражений печени, связанных с воздействием химических веществ. Особенно важно провести диф диагностику алкогольной формы заболевания. На начальном этапе развития этого недуга часто ставят ошибочный диагноз, принимая его за вирусный гепатит. Это происходит в 50 % случаев.
Чтобы провести диф диагностику этих процессов, нужно учитывать, что алкогольный гепатит развивается исключительно на фоне постоянного употребления большого количества спиртного. Важными критериями диф диагностики в данном случае является следующее:
источник
(Методическое пособие студентов 6го курса
педиатрического факультета и врачей-интернов).
Цель работы: помочь студентам и врачам-интернам педиатрам своевременно диагностировать вирусные гепатиты у детей, выработать у них алгоритм действий при подозрении у больного вирусного гепатита.
Диагностика вирусных гепатитов основывается на:
Клинических Эпидемиологических Лабораторных данных
Каждый студент должен помнить, что клиническая диагностика начинается с выделения ведущего синдрома болезни, а он определяется периодом болезни. При вирусных гепатитах наблюдается выраженная цикличность заболевания: период инкубации, преджелтушный период, желтушный период, период реконвалесценции.
Период инкубации клинически не определяется. Преджелтушный период вирусных гепатитов характеризуется многообразием клинических проявлений. В связи с чем выявляют следующие синдромы болезни: катаральный, диспептический, астеновегетативный, артралгический (при ВГВ).
В этом периоде приходится врачу исключать как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.
К инфекционным заболеваниям относятся такие как: вирусные гепатиты А, В,С, Д,Е, ОРВИ, сальмонеллезная инфекция, шигеллез, эшерихиоз.
Нужно проводить дифференциальный диагноз с неинфекционными заболеваниями: дискинезией желчевыводящих путей, холециститом, острым аппендицитом, глистными инвазиями, системными заболеваниями соединительной ткани, с ревматизмом.
Дифференциальная диагностика вирусного гепатита у детей в преджелтушной стадии. Таблица №1.
Анамнестические данные, симптомы, результаты исследований
Чаще высокая первые 2-3 дня
Нормальная или умеренно повышенная
Часто (1-2 раза в течение 2-3 дней)
Часто (многократная в 1е сутки)
В эпигастрии и правом подреберье, тупые, не иррадиирующие
Чаще в эпигастрии и в околопупочной области, сильные, схваткообразные
В правой подвздошной области
В правом подреберье с иррадиацией в область шеи, угол правой лопатки
Может быть, 1-2 раза в сутки, 1-3 дня, светлее обычного
Частый, водянистый, зеленый, зловонный
Может быть, 1-2 раза в сутки
Может быть, 1-2 раза в сутки
Часто, за 1-3 дня до появления желтухи
Чаще увеличенное или нормальное
Нормальное или уменьшенное
Нормальное или незначительно увеличенное
Чаще незначительно увеличенное
Нормальная или уменьшенная
Нормальная или незначительно увеличенная
Нормальная или увеличенная
Нормальная или незначительно увеличенная
Показатели тимоловой пробы
Содержание серомукоида крови
Следует учитывать опорно-диагностические признаки, характерные для вирусного гепатита А в преджелтушном периоде:
— повышение температуры до 38-39єС
— умеренно выраженные симптомы интоксикации;
— появление темной мочи и светлого кала через 2-4 дня от начала заболевания.
Для вирусных гепатитов В, С,Д в преджелтушном периоде опорно-диагностическими признаками являются:
— более постепенное начало болезни;
— увеличение печени в размерах;
— появление темной мочи и светлого кала к 5-7 дню от начала заболевания;
— нарастание интоксикации параллельно нарастанию желтухи.
Желтушный период сопровождается ведущими синдромами: желтуха и гепатомегалия.
Диагностика складывается с установления патогенеза желтухи. Все желтухи делятся на
Желтуха связана с усилением распада эритроцитов, повышением содержания свободного билирубина, с недостаточностью конъюгационной функцией печени. При этой форме желтухи характерна анемия: бледность кожных покровов, цианоз, одышка, тахикардия, увеличение селезенки. Желтуха не сопровождается изменением цвета мочи и кала.
Главные лабораторные тесты:
— повышение общего билирубина за счет непрямой фракции;
— снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, ретикулоцитоз;
— нормальные показатели аланинаминотрансферазы.
Надпеченочная желтуха может быть как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях.
ЦМВИ, ГУС при ОКИ, ОРВИ, малярия могут давать надпеченочную желтуху.
Гемолитическая болезнь новорожденных, гемолитические анемии, отравление гемолитическими ядами, переливание несовместимой крови сопровождаются надпеченочной желтухой.
В этом случае наблюдается воспалительные изменения в гепатоцитах, что приводит к повышению проницаемости мембран гепатоцитов, возникает синдром цитолиза. Нарушается экскреторная функция печени, что ведет к повышению прямой фракции билирубина, также страдает и конъюгационная функция печени (повышение непрямой фракции билирубина). Желтуха сопровождается изменениями цвета мочи и кала.
Печеночная желтуха развивается при таких инфекционных заболеваниях, как:
— вирусные гепатиты А, Е,В, С,Д;
— инфекция простого герпеса;
Печеночную желтуху дают также неинфекционные заболевании, как:
— пигментные гепатозы (синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), токсические гепатиты, медикаментозные гепатиты, амилоидоз печени. В этих случаях наблюдаются дистрофические изменения в гепатоцитах.
Подпеченочные желтухи обусловлены многими факторами:
обтурация желчных протоков; сдавлением общего желчного протока снаружи; атрезией желчных путей.
Ведущим фактором является нарушение экскреции билирубина. Желтуха сопровождается длительным нарастанием интенсивности желтухи, кожным зудом, появлением темной мочи и обесцвеченного кала. Размеры печени увеличиваются постепенно, возможно увеличение желчного пузыря:
— увеличение билирубина за счет прямого билирубина;
— отсутствие синдрома цитолиза;
— присутствие симптомов холестаза (повышение содержания щелочной фосфатазы, холестерина);
— в моче обнаруживаются желчные пигменты.
Вариант подпеченочной желтухи дают неинфекционные заболевания: аномалии развития желчевыводящих путей, спаечная болезнь, калькулезный холецистит, опухоли брюшной полости, синдром «сгущения желчи».
Подпеченочная желтуха может быть при гепатитах А, В,С, Д,Е с синдромом холестаза и эхинококкозе печени.
Дифференциально-диагностические признаки холестатического вирусного гепатита и основных нозологических форм подпеченочной желтухи у детей. Таблица №2.
Прочие аномалии развития желчных путей
Холестатический вирусный гепатит
С 1.5-2 лет жизни внезапно возникающие приступы интенсивных болей в правом подреберье с последующей преходящей желтухой. Вне приступов самочувствие не нарушено, аппетит сохранен, стул в норме
С 3-6 лет жизни приступы болей в правом подреберье, изредка сопровождающиеся рвотой. Вне приступа аппетит несколько снижен, раздражительность, наклонность к запорам
С 3-6 лет жизни приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой, коллаптоидным состоянием и разжижением стула. Вне приступов бледность, пониженное питание, постоянно сниженный аппетит, наклонность к поносам
В неосложненных случаях нехарактерна
Иногда непостоянный субфебрилитет
Поведение во время приступа
Резко в правую лопатку, плечо
Вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами
Эпигастрий и левое подреберье или опоясывающие
Больной мечется в постели, возбужден; затем прострация, бледность, холодный пот
Эпигастрий и правое подреберье
Постепенное нарастание по мере увеличения желтухи и размеров печени
Частая, многократная, изнуряющая
Возможна 1-2 раза в день в преджелтушный период и первые дни желтухи
Связь с болевым приступом
Соотношение с интоксикацией
Яркая с зеленоватым оттенком
От незначительной, быстропроходящей до интенсивной неразрешающейся
Непосредственное возникновение вслед за болевым приступом
Вне приступа отсутствие или слабая выраженность интоксикации на фоне интенсивной желтухи
Отсутствие или незначительно выраженная интоксикация на фоне интенсивной желтухи
Нерезкое напряжение правой мышцы живота
Выраженный синдром Ортнера справа, болезненность в точке желчного пузыря, зоне Шоффара
Вздутие в верхней половине
Напряжение левой прямой мышцы и симптом «косо идущего тяжа»
Левосторонний симптом Ортнера симптомы Кача и Мейо-Робсона
Небольшое напряжение мышц в эпигастрии в первые дни желтухи
Небольшая болезненность при пальпации края печени в период нарастания желтухи
Преимущественное увеличение правой доли
Диффузное увеличение с преобладанием левой доли
Встречается разной степени выраженности
Нормальная или наклонность к запорам
3-6 раз в сутки, иногда больше
Кашицеобразная или жидкая
Непереваренный, пенистый, жирно-мыльный
Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита А:
— короткий преджелтушный период (4-5 дней);
— улучшение самочувствия при появлении желтухи;
— преобладание легких форм заболевания;
— отсутствие хронизации процесса;
— гиперферментемия, прямая гипербилирубиемия, наличие желчных пигментов в моче, обнаружение в крови антител к HAV вирусу класса IgМ.
Опорно-диагностические критерии острых вирусных гепатитов В, С,Д в желтушном периоде:
— частое отсутствие преджелтушного периода;
— постепенное нарастание желтухи и длительное ее сохранение;
— выраженная интоксикация на фоне желтухи;
— прямая гипербилирубинемия, гиперферментемия, присутствие желчных пигментов в моче, в сыворотке крови обнаружение маркеров ВГВ, Д,С, HBsAg, антитела HBeAg, антител к HCV Ig М, IgI, антител к HDV и др.
С диагностической целью используется комплекс вспомогательных методов исследования печени, который включает три группы методов:
Общеклинические методы диагностики
Анамнез. Для выявления этиологической принадлежности желтухи следует учитывать возраст ребенка; состояние здоровья матери в период беременности и родов; наследственность (семейные желтухи); резус-фактор и группу крови матери и ребенка; клинические симптомы заболевания; наличие контакта с больными ВГА в сроки за 15-45 дней до заболевания; наличие парентеральных вмешательств (переливание крови, плазмы, частые инъекции, санация зубов и других парентеральных манипуляций); наличие контакта (особенно в семье) с больными острым или хроническим гепатитом В; заболевания у детей онко-гематологического характера; вредные привычки (прием наркотиков, случайные половые связи). Данные объективного обследования: сроки появления желтухи от начала заболевания; характер желтухи и динамика развития желтухи, окраска слизистых оболочек; соответствие тяжести общего состояния и интенсивности желтухи; увеличение печени, ее консистенция, болезненность, характер поверхности и подвижность края печени; увеличение селезенки; цвет мочи; окраска кала; наличие «печеночных знаков» (пальмарная эритема, плантарная эритема стоп, множественные ксантомы, звездообразные невусы, пигментация кожи, телеангиоэктазии, «печеночный запах», гинекомастия). аллергические проявления: сыпи, артралгии, кожный зуд; признаки портальной гипертензии (вздутие и увеличение живота, асцит, расширение вен на передней брюшной стенке); признаки анемии; признаки воспаления желчного пузыря (симптом Мерфи, Ортнера, Мюсси, «френикус-симптом»); лихорадка и ее характер; геморрагический синдром: кожные геморрагии, носовые кровотечения, мелена, ректальные кровотечения; отечный синдром.
Лабораторная диагностика при вирусных гепатитах у детей.
Общеклинические лабораторные показатели:
общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами (лейкоцитоз, изменения в лейкограмме, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, плазматические клетки, лейкемический «провал», СОЭ); общий анализ мочи (наличие белка, глюкозурия, уд. вес, уробилин, желчные пигменты); сахар крови; длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс; копрограмма (цисты лямблий, яйца простейших, признаки нарушения парентерального пищеварения) бактериологический анализ кала.
Неспецифические методы диагностики включают в себя биохимические тесты по определению активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтетической функции печени.
Для острого периода вирусных гепатитов характерно существенное и стабильное увеличение трансаминаз (синдром цитолиза), поэтому проводися исследование сыворотки крови на активность трансаминаз (АлАТ и АсАТ). Забирается сыворотка крови для определения степени нарушения пигментного обмена: общий билирубин, содержание прямо и непрямого билирубина. При вирусных гепатитах нарастает прямая фракция билирубина, т. к. нарушается экскреторная функция печени.
Для выявления нарушения пигментного обмена необходимо определять наличие в моче уробилина и желчных пигментов. Уробилинурия отражает либо чрезмерную перегрузку неповрежденной печени (гемолитические процессы), либо нарушение энтерогепатического круговорота уробилиногена за счет снижения функции гепатоцита по захвату уробилиногена поступающего из тонкого кишечника, либо нарушение экскреторной функции почек (например, при тубулопатиях).
Появление желчных пигментов в моче свидетельствует о повышении содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови выше пороговых величин -34мкмоль/л. Определение стеркобилина в кале – важный диагностический тест.
Отсутствие стеркобилина в кале является убедительным признаком холестаза.
Определение осадочных проб печени: тимоловой и сулемовой.
Тимоловая проба повышается с первых дней болезни.
Сулемовая проба резко снижается при хронических гепатитах и затяжных формах острого вирусного гепатита.
Обязательно определяются белки – общее количество и белковые фракции. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы диспротеинемии; снижение альбуминов и нарастание в и г –глобулинов.
Протромбиновый индекс и его изменения выявляют тяжесть поражения печени: при легких формах этот показатель не меняется, при среднетяжелой форме он снижается до 60%, в тяжелых случаях — ниже 60%.
При синдроме холестаза наблюдается повышение уровня в-липопротеидов, общего холестерина, щелочной фосфатазы.
Состояние паренхимы печени и желчевыводящих путей оценивают по ультразвуковому исследованию и гепатосцинтиграфии.
Маркерная диагностика вирусных гепатитов.
Специфическая диагностика осуществляется с помощью метода иммунофлюоресценции и ИФА (обнаружение антигенов); метода ПЦР и антител ИФА (обнаружение нуклеиновых кислот).
Диагностика вирусных гепатита А основывается на определении в сыворотке крови специфических антител – анти НАV IgM и анти HAV IgI.
Антитела к вирусному ГА класса IgM появляются в начале заболевания и сохраняются до 6 мес. реконвалесценции – это основной тест специфической диагностики ВГА.
Антитела к вирусу ГА (IgI-anti HAV) появляются спустя 6 мес. после заболевания и сохраняются пожизненно. Этот тест используют для ретроспективной диагностики ВГА.
Маркеры вирусного гепатита В (ВГВ).
HBsAg определяется в сыворотках крови с конца инкубационного периода острого ВГВ и исчезают в течение 3х месяцев от начала заболевания, происходит сероконверсия и появляются антитела к HBsAg, которые отражают формирование иммунного ответа и выздоровление.
Отсутствие HBsAg в сыворотке крови не исключает ВГВ, т. к. в 12-15% случаев возможен острый HBsAg – негативный гепатит.
Антитела к поверхностному антигену ГВ (anti-HBs) свидетельствуют о наличии HBV-инфекции и отражают формирование иммунного ответа;
Антитела к HBs-антигену класса IgM характеризуют острый гепатит в фазе разгара болезни;
Антитела к HBs-антигену класса IgI отражают период реконвалесценции острого гепатита В и завершенность процесса, а при хроническом гепатите В свидетельствуют о стадии выздоровления;
Антитела к ядерному антигену ВГВ появляются очень рано и циркулируют пожизненно и служат маркером ВГВ.
Антитела IgM –маркер острой НВ-вирусной инфекции. При хроническом ВГВ anti HBc IgI определяются пожизненно.
НВе Ag обнаруживается в сыворотке крови больных острым ВГВ, исчезает из циркуляции через 2 месяца. Кровь, содержащая НВе Ag высококонтагиозная. Циркуляция НВеAg более 3х месяцев указывает на хронизацию процесса.
Присутствие НВе Ag в крови больных хроническим гепатитом – показание для назначения противовирусных препаратов и противопоказание для назначения кортикостероидов.
HAV-вирус нуждается для своей репликации в обязательном хелперном действии вируса гепатита В.
Маркеры ВГД отражают либо суперинфекцию, либо коинфекцию с помощью антител к HDV вирусу.
Маркерами дельта-инфекции являются HDAg, РНК –HDV, анти-HDV IgM.
Антиген дельта-вируса (HDAg) –маркер активной репликации дельта-вируса, который выявляется в печеночной клетке или в сыворотке крови. При хронической дельта-инфекции HDAg выделяют из сыворотки крови в течение длительного времени. РНК-HDV определяют в гепатоцитах и в сыворотке крови параллельно с HDAg.
Анти HDV IgM –маркер активной репликации HDV и показатель острой дельта-инфекции, их обнаруживают в первые 3 мес. дельта-инфекции. Высокие титры анти НDV IgM свидетельствуют о формировании хронического ВГД. Повышение титров антиHDV IgM –признак обострения хронического ВГД, их снижение говорит о ремиссии.
Анти HDV IgI появляются на 5-9ой неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев. У больных с хроническим гепатитом анти HDV IgI выявляются постоянно в высоких титрах. У больных с дельта-гепатитом определяются маркеры ВГВ.
Диагностика ВГС. Диагноз устанавливается на основе обнаружения в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита С – антиНСV и РНК HCV методом ИФА. С помощью ПЦР удается найти в крови РНК HCV.
Диагностика ВГЕ. Определение anti HEV IgM в крови методом ИФА.
Инструментальные методы исследования.
Сцинтиграфия печени – радионуклеидное сканирование с использованием радиоактивных индикаторов (бенгальский розовый, изотопы золота, технеция, йода). Ультразвуковая томография (эхография, ультразвуковое сканирование печени и желчных путей). Компьютерная томография печени. Пункционная биопсия печени. Лапароскопическое исследование. Реогепатография.
Различные сочетания серологических маркеров инфицирования и их интерпритация (по R. Coppola, M. Rizzetto, D. Bredley, 1996).
источник
Результаты проведенных лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита и установления его этиологии.
Биохимический анализ крови пациентов давно вошел в практику клинических лабораторий. Совокупность получаемых данных о показателях обмена биллирубина, сывороточных белках и ферментах позволяют обнаружить воспалительные процессы, происходящие в организме человека и предположить их локализацию. Эти критерии не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны для оценки функционального состояния печени.
Оценить у пациента состояние обмена билирубина можно на основании биохимического анализа крови, мочи и кала. Свободный билирубин является производной гемоглобина, высвобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% циркулирующих эритроцитов, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Основная часть билирубина поступает в кровяное русло из клеток системы мононуклеарных фагоцитов селезенки и костного мозга. Билирубин нерастворим в воде, поэтому в крови его перенос осуществляют неспецифические транспортные белки — альбумины. Свободный билирубин является токсичным соединением, способным проникать через гемато-энцефалический барьер, вызывая энцефалопатии. Детоксикация билирубина происходит в клетках печени, где к нему присоединяется глюкуроновая кислота, образуя глюкурониды билирубина. Эти соединения уже не токсичны и водорастворимы, что облегчает их выведение из организма в составе желчи. В кишечнике под действием бактериальных ферментов образуются две группы продуктов распада билирубина — уробилиногены и стеркобилиногены, основная часть которых выводится с калом. В нормальных физиологических условиях почки в выведении билирубина не участвуют.
Билирубин в крови здорового человека содержится в концентрации 1,7 — 17,1 мкмоль/л и представлен двумя фракциями: нерастворимый билирубин, связанный с альбумином — непрямой билирубин, и растворимые глюкорониды билирубина — прямой билирубин. В норме их соотношение составляет 3 : 1.
При гепатитах повреждаются клетки печени и, вследствие этого, снижается продукция желчи. Кроме того, в результате повреждения паренхимы печени желчь поступает не только в желчные канальцы, но и в кровь. Эти процессы приводят к увеличению общего билирубина крови за счет обоих его фракций. Отмечено, что уже в конце преджелтушного периода у части больных на фоне нормального общего билирубина начинает расти фракция прямого билирубина, что является ранним показателем цитолитических процессов в печени. В моче начинают выявляться билирубин и уробилины, а концентрация стеркобилина в кале резко снижается (таблица 1).
Таблица 1. Соотношение показателей обмена билирубина в норме и при развитии печеночной желтухи.
Общий билирубин сыворотки крови
Прямой билирубин сыворотки крови
Непрямой билирубин сыворотки крови
Реакция мочи на билирубин и уробилин
Реакция кала на стеркобилин
Следует отметить, что показатели обмена билирубина для диагностики вирусного гепатита играют роль только при развитии желтухи. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными.
Определение активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов, что определяет ее ведущую роль в диагностике гепатитов различной этиологии. При цитолитическом процессе, развивающимся в печени больного вирусным гепатитом, преобладает «вымывание» АЛТ, степень повышения АСТ существенно меньше (таблица 2).
Таблица 2. Определение активности ферментов в сыворотке крови
Специфичность для гепатоцитов
* значения приведены в соответствии с рекомендациями диагностических тест-систем, используемых в КДЛ НПФ «Литех»
Для дополнительного подтверждения гепатогенной природы ферментемии можно определить активность печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы и др. Они локализуются преимущественно в гепатоцитах и их выявление в крови однозначно связано с патологией печени. Вместе с тем, эти тесты уступают по чувствительности определению активности АЛТ. Активность АЛТ и АСТ отражает выраженность воспаления в печени, но не этиологию гепатита.
При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются. Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах.
При ХГ на стадии ЦП могут наблюдаться уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (і15 мм/ч), повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки.
Установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии возможно только путем выявления серологических маркеров вирусов гепатита. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса (ДНК или РНК), представляющие его геном.
Совокупность методов, позволяющих выявлять в биологических тканях и жидкостях специфические вирусные или бактериальные белки (антигены) или антитела, вырабатываемые в организме хозяина в присутствии того или иного возбудителя, относят к иммунологическим методам лабораторного анализа. За последние несколько десятилетий иммунологические методы исследования получили повсеместное распространение. Причиной этого явилось тесное слияние иммунологии и биотехнологии, которое позволило разработать и внедрить в практику широкий спектр тест-систем, основанных на взаимодействии антиген — антитело. Применительно к вирусным гепатитам, иммуноферментный анализ относится к непрямым методам обнаружения возбудителя, позволяющим установить этиологию болезни.
Сравнительно недавно в практику клинико-диагностических лабораторий вошли методы генодиагностики, позволяющие обнаруживать и характеризовать гены или несмысловые последовательности ДНК и/или РНК. Своим развитием эти методы обязаны разработкой в 1983 г принципа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Первые сообщения по практическому применению ПЦР появились в 1985 г и с тех пор количество публикаций, где ПЦР используется в качестве одного из методов исследования, занимает одно из первых мест в мировой научной литературе. Эти подходы приложимы для обнаружения и исследования геномов инфекционных агентов, обнаружения маркеров онкологических заболеваний, выявления генетических изменений в геноме человека, связанных с теми или иными функциональными нарушениями. В отличие от ИФА, ПЦР-анализ относится к прямым методам обнаружения возбудителя в клиническом материале, что позволяет оценить активность вирусного процесса и проследить процессы распространения возбудителя в различных органах и тканях.
Вирус гепатита В (hepatitis B virus, HBV) относится к семейству Hepadnoviridae. Геном вируса представлен частично сдвоенной кольцевой молекулой ДНК размером 3200 п.н. При световой микроскопии HBV выглядит сферической частицей диаметром 42 нм (частица Дейна), состоящей из ядра — нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеоидного белка входят HBcAg и HBeAg. Внешняя оболочка (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном HBV — HBsAg (рис. 2, 3). Вирус гепатита В является псевдоретровирусом, т. е. его ДНК может частично встраиваться в геном гепатоцитов.
| HBsAg | HBeAg | антиНВе | антиНВs | HBV ДНК | Трактовка результата | ||
| + | + | + | + | — | — | + | Острый гепатит В. Дикий штамм |
| + | — | + | + | — | — | + | Острый гепатит В. Мутантный штамм |
| + | — | +/- | + | + | — | -/+ | Разрешившийся острый гепатит В.Сероконверсия. |
| + | + | +/- | + | -/+ | — | + | Хронический активный гепатит В |
| +/- | -/+ | -/+ | + | +/- | — | +/- | Хронический интегративный гепатит В |
| + | — | — | + | — | -/+ | — | «Здоровое» носительство |
| — | — | — | + | -/+ | + | — | Перенесенный вирусный гепатит В |
| — | — | — | — | — | + | — | Состояние после иммунизации |
Методы генодиагностики, к которым относится ПЦР, существенно расширяют возможности лабораторной диагностики вирусного В, позволяя непосредственно выявить возбудитель, установить тканевую и внутриклеточную локализацию HBV, выявить и охарактеризовать мутантные формы вируса, оценить уровень виремии в течение заболевания, в том числе — на фоне противовирусной терапии.
В настоящее время существует широкий спектр диагностических тест-систем для выявления ДНК HBV в лабораторных условиях, основанных на методах ПЦР — фирмы «Roche», НПФ «Литех», «ДНК технология», LCR (лигазная цепная реакция) — фирма «Abbott», bDNA (метод «развлетвленных» ДНК зондов) — фирма «Chiron». Эти тест-системы позволяют проводить качественное определение наличия возбудителя в биологическом материале: сыворотке или плазме крови, ткани печени, мононуклеарах. Одним из вариантов качественного определения ДНК HBV является технология ПЦР in situ (в гистологических срезах), позволяющая установить внутриклеточную локализацию вируса в гепатоцитах.
Единственная коммерческая тест-система дифференциальной диагностики НВеAg-отрицательного гепатита В создана фирмой «Abbot» с использованием LCR. Существенным недостатком этой системы является выявление только одной из многих мутаций, приводящих к отсутствию синтеза НВеAg вирусом. Выявление всей совокупности генетических изменений, характерных для НВеAg-отрицательных вирусов гепатита В, возможно пока только прямым секвенированием ПЦР-амплифицированных фрагментов вирусного генома.
Количественная характеристика содержания ДНК HBV в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии и имеет прогностическое значение для определения хронизации HBV. При исходно низком уровне виремии (ДНК HBV менее 500 фг/мкл) процент хронизации острого гепатита В близок к нулю, при концентрации HBV ДНК от 500 до 2000 фг/мкл хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии у пациента (более 2000 фг/мкл) острый гепатит В чаще всего переходит в хронический.
Известные коммерческие тест-системы оценки концентрации ДНК HBV реализуют принцип конкурентного ПЦР-анализа с последующей гибридизационной схемой определения продуктов амплификации (фирма «Roche», НПФ «Литех»). Этот подход основан на внесении в клинический образец внутреннего стандарта известной концентрации, качественно отличающегося от определяемой матрицы. После ПЦР концентрация ДНК HBV в исследуемом материале рассчитывается на основании известной концентрации внутреннего стандарта и соотношения накопления продуктов амплификации внутреннего стандарта и определяемой матрицы.
В настоящий момент развитие методов лабораторной диагностики гепатита В идет по направлению создания коммерческих тест-систем для идентификации клинически значимых мутантных штаммов HBV, а также использованию новых оптических приборов (биосенсоров) для комплексной диагностики инфекции HBV (вирусных белков, антител к ним и ДНК HBV)
Вирус гепатита С (hepatitis C virus, HCV) является РНК содержащим гепатотропным и лимфотропным вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой (+) РНК размером около 9500 оснований, кодирующей структурные и неструктурные белки (рис. 6).
Рис. 6. Схема геномной РНК НCV и синтеза вирусных белков
К структурным белкам относят белок сердцевины (кор) и гликопротеины оболочки (Е1 и Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью, в первую очередь РНК-зависимая — РНК полимераза. Помимо вирусных белков, снаружи вирион покрыт липидной оболочкой состоящей из липопротеинов организма хозяина низкой плотности (рис. 7).
Рис. 7. Схема строения вириона вируса гепатита С.
До 1990 г. ХГ ни-А-ни-В с парентеральным путем передачи диагностировали на основании повышенной активности АЛТ сыворотки в течение 6 месяцев, при отсутствии других известных маркеров вирусных гепатитов. Однако у части больных ХГ С уровень АЛТ не повышается. В современной диагностике гепатита С основная роль отводится определению антител к HCV и выявлению РНК HCV.
В отличие от гепатита В, при котором могут быть определены антигены вируса и антитела к ним, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможность оценки течения и активности инфекционного процесса.
Анти-HCV не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, и могут являться признаком как текущей, так и перенесенной инфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, не обязательно свидетельствующие о заражении HCV. У больных ХГ С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов.
Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области вирусного генома. Этим определяется их различная специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность. Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста — метод иммунноблота (RIBA). Существует несколько поколений диагностических тест-систем для выявления анти-HCV, отличающихся своей чувствительностью и специфичностью (таблица 4).
Таблица 4. Сравнение разных поколений диагностических иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВГС.
| Тест-система | Шифр фрагментов | Белок, содержащий данный фрагмент | Эффективность |
| 1 поколение | С100-3 | NS3 и NS4 | до 82,2% |
| 2 поколение | С100-3, С22, С33с | NS4, кор, NS3 | до 97,5% |
| 3 поколение | С100-3, С22, С33с, NS5 | NS4, кор, NS3, NS5 | до 99,7% |
| 4 поколение* | С100-3, С22, С33с, NS5 | NS4, кор, NS3, NS5 | до 99,7% |
| RIBA-3 | С100-3, С22, С33с, NS5, e1, e2 | NS4, кор, NS3, NS5, E1, E2 | до 99,6% |
*Тест-системы 4-го поколения содержат синтетические и рекомбинантные вирусные антигены, размеры которых могут отличаться от фрагментов 3-го поколения.
Первая диагностическая тест-система на основе определения антител к С-100-3 была разработана в 1989 году в лаборатории М. Houghton и быстро получила повсеместное распространение. Она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного белка в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того, искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (кор Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Это предопределило низкую специфичность определения анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно при ХГ С. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией наоборот, тест С-100-3 часто является ложноположительным.
Тест-системы 2-го поколения, возникшие в 1991 году, позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась, прежде всего, высокая специфичность, а также возможность более полного представительства спектра антигенов HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансфузионного гепатита С.
При использовании тест-систем 2-го поколения также не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го и 4-го поколения, использующиеся в клинической практике начиная с 1995 года.
Тест-системы 3-го и 4-го поколения позволяют выявить анти-HCV в 99,7% случаев. В некоторых случаях антитела к HCV могут не обнаруживаться, например, при запаздывании иммунного ответа, применении иммуносупрессивной терапии или иммуносупрессии на фоне онкологического заболевания, приема наркотических веществ и т.д. Очень редко наблюдаются ложноположительные результаты. Для их исключения сомнительные сыворотки анализируют в RIBA или INNO LIA тестах, которые выявляют антитела к каждому отдельному белку HCV. Установление диагноза гепатита С и наблюдения за больными часто бывают затруднены при использовании только классических методов лабораторной диагностики. Это связано с особенностями протекания инфекции HCV, в течение которой могут наблюдаться: бессимптомное течение начальных стадий заболевания; низкий, часто нормальный уровень АЛТ; позднее появление антител (до 2-х лет от начала заболевания); отсутствие надежной тест-системы для выявления вирусных белков. Генодиагностика гепатита С Ведущую позицию в лабораторной диагностике инфекции HCV занимают методы генодиагностики, позволяя: непосредственно выявить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях человеческого организма (мононуклеарах, гепатоцитах, ткани костного мозга и т.д.); оценить репликативную активность вируса в тканях; количественно определить концентрацию вируса в сыворотке крови; установить генотип вируса и вести наблюдение за изменчивостью HCV. Обнаружение в сыворотке крови РНК HCV является «золотым стандартом» диагностики, свидетельствующем о продолжающейся репликации HCV. По рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения HCV РНК в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При всей неоднородности популяции HCV, все генетические варианты вируса имеют консервативный участок в 5′-нетранслируемой области генома, на обнаружении, которого основаны большинство известных диагностических тест-систем для выявления РНК HCV. До недавнего времени самым чувствительным тестом при определении РНК HCV считался тест Amplicor HCV фирмы «Roche», позволяющий выявлять 700 копий РНК в 1 мл. С помощью нового набора Abbott LCx можно определять 200 копий РНК/мл. Менее чувствительным, но широко распространенным в настоящее время является тест bDNA Quantiplex (фирма «Chiron»). Отечественные тест-системы основаны на определении РНК HCV в клиническом образце методом RT-PCR c использованием в качестве мишени амплификации консервативной 5′ не транслируемой области вирусного генома (НПФ «Литех», ДНК-технология). Проведение ПЦР позволяет выявить РНК HCV не только в сыворотке крове, но и в ткани печени, что важно в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных РНК HCV регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии анти-HCV и HCV РНК в сыворотке крови. Отличительной особенностью течения инфекции HCV является развитие многочисленных внепеченочных проявлений, что требует наблюдения за распространением вируса в организме. Методом ПЦР РНК HCV определяется в мононуклеарах крови, криопреципитатах, ткани клеточного мозга, биопсии печени и мышечной ткани. Существует методологический подход, позволяющий не просто определять наличие вируса в ткани, но и оценивать его репликативную активность — реакция на (-) цепь РНК. При наблюдении за больными ХГ С существенную роль играют количественная оценка содержания вируса в сыворотке или плазме крови больного и определение генотипа HCV. Наиболее благоприятный ответ на противовирусное лечение наблюдается у лиц с низким уровнем виремии и генотипом 2 или 3. В основе известных диагностических тест-систем количественной оценки содержания HCV лежит подход, основанный на принципе конкурентной амплификации РНК HCV и внутреннего стандарта. В первую очередь это диагностикумы «Amplicor HCV monitor kit» фирмы «Roche» и «NASBA HCV» («Organon»). Количественные тест-системы фирмы «Chiron» bDNA Quantiplex, которые позволяют непосредственно оценить концентрацию матрицы в образце по интенсивности регистрируемого сигнала. Эти тест-системы отличаются надежностью, лучшей воспроизводимостью, но более низким уровнем чувствительности, по сравнению с амплификационными. Сотрудниками фирм Gen-Probe и Bayer Diagnostics опубликованы результаты количественного определения РНК HCV методом TMA (transcription-mediated amplification) с очень низким порогом чувствительности — 50 копий/мл. Большинство отечественных лабораторий для оценки концентрации РНК HCV используют метод предельных разведений. В основе его лежит раститровка анализируемой матрицы до исчезающих концентраций и вычисление исходной концентрации на основании результатов амплификации в сравнении с калибровочной кривой. К сожалению, этот метод не достаточно точен, так как не учитывает возможность подавления реакции амплификации в пробирке с исследуемым образцом. Тем не менее, метод достаточно прост в исполнении и до сих пор используется в ряде лабораторий для «внутреннего пользования» (in house). Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. По классификации Simmonds разграничивают 11 типов (генотипы 1-11), в свою очередь подразделяющихся на 70 подтипов (например, подтипы 1а, 1в, 1с) HCV. Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называют «японским». В США преобладает 1a — «американский» генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. На территории Российской Федерации преобладающим генотипом является 1b, составляющий 80 % популяции вируса, далее с убывающей частотой — 3a, 1a, 2a . Обычным методологическим подходом для типирования HCV является обнаружение характерных генетических изменений (мутаций) в консервативных областях вирусного генома — 5′ нетранслируемой, Кор, NS5A областях. Типирование HCV представляет собой амплификацию консервативных областей вирусного генома и анализ специфичных нуклеотидных последовательностей методами: прямого секвенирования амплифицированных фрагментов последующей ПЦР с типоспецифичными праймерами RFLP (анализ амплифицированных фрагментов с помощью ферментов рестрикции) обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (LiPA) SSCP (анализ конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК) Для установления генотипа HCV создана коммерческая тест-система InnoLiPA HCV («Innogenetics»), в основе которой лежит принцип обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (рис. 8). 1- 1а генотип 2- 1в генотип 3– 2а генотип 4– 1в + 3а генотип 5– 2в генотип 6– 1а + 2а генотип 7– отрицательный контроль амплификации Рис. 8. Установление генотипа вируса гепатита С с использованием тест-системы «InnoLiPA HCV» В ряде крупных диагностических центров типирование HCV проводят по оригинальным методикам, используя ПЦР с типоспецифичными праймерами, рестриктазный анализ фрагментов ДНК (RFLP), или конформационный анализ одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP). Так, в клинико-диагностической лаборатории НПФ «Литех» генотип вируса определяется методом ПЦР-SSCP (рис. 9) или аллель-специфичной амплификацией с соответствующими праймерами. Рис 9. Генотипирование HCV РНК методом SSCP анализа:1-5 генотип 1в 6 — 1а7 — 2а8 — 3а Установлено, что популяция HCV не однородна у каждого пациента. HCV циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома. Генетически отличающиеся друг от друга варианты ВГС, циркулирующие в организме одного хозяина, получили название «квазивидов». Исключительной нестабильностью характеризуется регион Е2/NS1, содержащий всего 80 нуклеотидов и получивший название гипервариабельного региона (НVR1). Предполагают, что именно антитела к белкам, кодируемым участком генома Е2/NS1, обладают вируснейтрализующими свойствами. Исключительная нестабильностью HVR1 региона приводит к тому, что вирусу удается изменить свою антигенную структуру, в связи с чем иммунокомпетентные клетки не в состоянии распознать непрерывно обновляющиеся антигены. С наличием «квазивидов» связывают феномен ускользания вируса от иммунного ответа, неэффективное удаление HCV, и, как следствие, его длительное сохранение в организме человека и высокий процент хронизации инфекции. Оценку гетерогенности индивидуальной популяции HCV принято проводить на основании регистрации числа генетических вариантов HVR1 вирусного генома методами гетеродуплексного анализа или SSCP. По данным некоторых зарубежных исследователей, высокий уровень гетерогенности индивидуальной популяции HCV по HVR локусу обуславливает более тяжелое течение ХГ С с волнообразным характером колебания уровня тканевых трансаминаз и толерантностью к противовирусной терапии. Собственные исследования, проведенные на базе НИИ Физико-химической медицины показали, что регистрация генетических изменений популяции HCV при остром гепатите С не имеет прогностической значимости, как и в ряде случаев ХГ С. Таким образом, приходится рассматривать генетическую гетерогенность как адаптивную реакцию вируса, живущего в изменяющихся условиях организма хозяина, что подтверждается различиями в субпопуляциях HCV гепатоцитов, мононуклеаров и сыворотки крови человека. Кроме того, наблюдаемая в динамике генетическая изменчивость индивидуальной популяции HCV, наряду с изменением концентрации вируса в сыворотке крови больного, может служить косвенным маркером активности репликативного процесса, происходящего в клетках печени. Лабораторная диагностика гепатита С развивается по пути создания новых, более совершенных тест-систем. Ortho Clinic Diagnostic начала выпуск нового иммуноферментного набора для определения кор антигена в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым — улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Данный тест особенно удобен при выявлении ранней стадии инфекции HCV, когда еще не появились вирус-специфические антитела. Фирмы Chiron и Gen-Probe предлагают новый амплификационный тест — NAT assay — для выявления РНК как HCV, так и HIV, способный улавливать единичные копии вируса в анализируемом материале. В заключении следует упомянуть о необходимости комплексного обследования больного с привлечением новейших достижений медицинской и биологической науки для правильной диагностики вирусных гепатитов и назначения адекватной терапии больному.
источник