Поражение легких при вирусных гепатитах

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Поражение легких при хроническом активном гепатите и циррозе печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение легких при хроническом активном гепатите и циррозе печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1 Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И. М. Сеченова

На правах рукописи УДК 616.24—36—002

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

(клинико-морфологическое исследование) 14.00.05 — внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук 3. Г. Апросина.

Научный консультант: академик АМН СССР, профессор В. В. Серов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Гусева; доктор медицинских наук А. И. Хазанов.

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного Знамени областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского.

в—^ ^ часов на заседании Специализированного Совета Д-074.05.03 при 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Т. В. Рябова

j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ —■ -У. L£JÍ,Актуальность проблемы. Проводимое в последнее десятилетие интенсивное изучение многоеистемности поранения при хронической активном гепатите ( ХАГ )( Апросина З.Г., 1974-1989 ; Серов В.В. 1983-1989; DIenstag J.L., 1981) представляет интерес с точки зрения уточнения многообразия клинической нартины, дифференциально-диагностических критериев данного заболевания, а таете патогенеза внепеченочных поражений. В генезе последних придается значение иммунологическим нарушениям, в том числе при ХАГ, обусловленном вирусом гепатита В-hepatitis В virus (EBV ) , возникаицим в ответ на инфекцию этим вирусом. Обнаружение его маркеров не только в ткани печени, но и в тканях других органов ( почках, поджелудочной железе, костном мозге, сосудах различной локализации, легких и т.д.) позволяет рассматривать инфекцию HBY как генерализованную ( Серов В.В. и соавт., 1983-1989; Shim oda Т. et ai., 1981; talllan В. et al., 1986). Среди системных проявлений ХАГ и цирроза печени ( ЦП) , возникшего в его исходе, поражение легких остается недостаточно изученным и плохо известным не только широкому кругу терапевтов, но и гепатологам. Это связано, во-первых, с относительной редкостью такого поражения, во-вторых, с тем, что в части наблюдений ХАГ и ЦП, протекающих с поражением легких, симптомы последнего, например, при легочной гипертензии, грануле-матоэе выступают на первый план в клинической картине и поражение печени остается нераспознанным или нерасшифрованным, .¡Зднные литературы, посвященные патологии легких при ХАГ и ЦП, касаются, главным образом, функциональных изменений сосудов малого крута -артерио-венозного и порто-пульмонального шунтирования ( Krcwka и. Córtese D.A., 1985, 1987; Vergnon J.M. et al.. 1966) , а также фиброзирутсщего альвеолита( Williaaa A.J. et al., 1985; 3her-

Хоск 3., 1985, 1989). В то же время описания васкулятов малого круга, гранулематозов носят казуистический характер. Подлежат дальнейшему уточнению причины легочной гипертензии, которая может определять тяжесть состояния я прогноз (Зольных ХАГ я Щ. Недостаточно изучены клинико-рентгенологическая, морфологическая характеристика различных форм патологии легких, зависимость их возникновения от степени активности печеночного процесса. Мало внимания уделено данным, касающимся роли НВТ и обусловленных им иммунных нарушений в возникновении поралеаяя легких при ХАГ и Щ вирусной этиологии. Несмотря на то, что некоторые варианта патологии легких при ХАГ и Щ могут определять тяжесть состояния и прогноз больных, лечение их не разработано. Между тем, предполагаемая роль ШГ в возникновении вяепеченочных проявлений ХАГ и Щ открывает пути этиологического лечения различных форм патологии легких при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) вирусной этиологии.

Цель работы — изучение патологии легких при ХАГ и Щ, возникшем в его исходе.

Задачи исследования: _ I) -Изучить спектр и частоту отдельных форм патологии легких у больных ХАГ а Щ.

2) Выделить основные клинико-функциональные, рентгенологические и морфологические критерии различных вариантов патологии легких при ХАГ и Щ, изучить их зависимость от степени активности печеночного процесса.

3) Изучить некоторые патогенетические механизмы патологии легких при ХАГ и Щ, в частности, роль иммунологических нарушений и персястенции ывт .

4) Изучить методы лечения больных ХАГ и Щ, протекающих с поражением легких.

Научная новизна. Впервые при ХАГ и ЦП: разработаны шшко-рентгенологаческие, морфологические и дифференциально-диагностические критерии различных вариантов патологии легких;

— описана некротизируюций саркоидоподобный гранулематозный васкулит и веноокклюзионяая болезнь ;

— дана клинико-морфзлогическая характеристика трех форм легочной гипертензии, осложняющей течение различных вариантов патологии легких ;

— предложены метода лечения артерио-венозного, порто-пуль-монального шунтирования и легочной гилертензии.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют улучшить диагностику различных форм патологии легких у больных 1АГ и Щ и использовать предложенные способы их лечения.

Реализация и внедрение. Результаты исследований внедрены в практику работы клинических подразделений клиники терапии и профзаболеваний I ЫШ им. И.М.Сеченова и кафедры пропедевтики Туркменского государственного медицинского института.

Основные положения диссертации, представляемые к зазите

1. При ХАГ и Ш развиваются различные формы патологии легких (острый пневмошт, фиброзирующий альвеолит, гранулематоз, васкулит, плеврит, внутрилегочное аргврио-вевозяое шунтирование, порто-пульмональнов шунтирование, легочная гилертеязия), характеризующиеся определенными иляяико-рентгенологичэскими лроявле-ниями, течением и исходами.

2. Морфологические изменения при изученных формах патологии легких, за исключением артарио-венозного и порто-пульмонального шунтирования, представлены поражением легочного антерстидия -альвеолитом, гранулематозом, деструктивно-продуктивным и грану-лематозннм васкулатом, а такле осложнениями этих процессов -пракаяаллярной и посткадяллярной легочной галергеязяей.

3. В развитии острого пневмонита, £и бро зирувщего альвеоли-та, гранулеыатоза, васкулита, плеврита при ХАГ и ЦП, обусловленных нв? инфекцией, вероятна роль антигенов нвт.

4. Иммунное звено патогенеза острого пневмонита, фиброз*-рутацего альвеолита, гранулематоза, васкулита, плеврита, а также взаимосвязь артерио-венозного и порто-пульмонального шунтирования с активностью печеночного процесса обусловливают целесообразность применения иммунодеггрессантов при всех изученных формах патологии легких.

Апробация работы проведена на совместном заседании академической группы академика АМН СССР профессора В.В-Серова, кафедр терапии и профзаболеваний и патологической анатомии I ИМИ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации доложены на I Всероссийском съезде пульмонологов ( октябрь 1988 г. ) , УШ Всесоюзном съезде патологоанатомов ( октябрь 1989г.) .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем работы. Диссертация изложена на/^ страницах машинописного текста, содержит £

таблиц и 12 рисунков. Список ли

тературы включает208 названий, из них отечественных 24

В основу работы положено изучение клинико- рентгенологической и морфологической характеристики различных форм патологии легких у 44 больных ХАГ и Щ, наблюдавшихся в клинике терапии и профзаболеваний Г ИМЯ им. Й.М.Сеченова С зав,-профессор, докт. мед. наук Н.А.Мухин ) . Диагноз ХАГ и ЦП устанавливали на основании клинико-лабораторных данных и данных морфологического исследования ткани печени: макроскопического ■

(лапароскопия — 15, лапаротомия — 3, аутопсия — 12) и микроскоп пического (биопсия — 35, аутопсия — 12 наблюдений). Биохимическое исследование сыворотки крова-проводили в межклинической биохимической лаборатория ЦКДЛ I К»И им. И.М.Сеченова (зав. -Т.Н.Александровская). Иммунологические исследования сыворотки крови, в том числе на наличие нвз^е и нвзаь (методом обратной гемагглютинадаи) у всех больных, осуществляли в межклинической иммунологической лаборатория ЩМ (научный консультант — канд. мед. наук Д.В.Белокришщкий). У 23 больных наряду с НВзАй радиоиммунным и ра диоферлентным методами исследовали другие маркеры нвт — нвсАЬ, нве^, НБаАЬ , а также антитела к дельта вирусу. Суждение об этиологии 1АГ и Щ строилось на основании анамнестических указаний о факторах риска заражения вирусом гепатита (перенесенном остром вирусном гепатите, контакте с больными острим вирусным гепатитом, донорстве, переливзняи крови и кровезаменителей) и обнаружения сывороточных и/или печеночных (окраской орсеияом по ¡Заката на наличие ЕВв-А^ маркеров нвт . Для выявления патологии легких, а также для определения формы поражения проводили следующие исследования: I) Рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости — томографию ; ЭКГ; 5КГ о легочной артерия ; определение давления в легочной артерии в условиях пробы Вальсальвы. 2) Функцию внешнего дыхания на аппарате спирограф СГ-Ш у 40 больных (отделение функциональной диагностики клиники терапии и профзаболеваний I Ш1 им. И.М.Сеченова) и аппарате Рпаипозсгееп фирмы «1&е.г» — у 20 больных (сектор функциональной диагностики клиники детских болезней I ММН ям. И.М.Сеченова’, зав. отделением — профессор, доктор мед. наук М.И.Анохин). 3) Исследование газового состава крови в разных положениях больных (прибор макроаструб АЖЬ-А- фирмы Васиозе-

ter . 4) Скеинирование легких с макроагрегатом альбумина, меченном технецием (13 больяих), и изотопом галлия 67 (6) (межклиническая радиоизотопная лаборатория I ШИ ям. И.М.Сеченова, зав. — канд.мед.наук И.А.Усков). 5) Бронхоальвеодярный лаваж (5 больных) и трансбронхиальную биопсию легкого (3) (осуществлял докт. мед.наук профессор А.А.Овчинников, I кафедра хирургических болезней 2 лечебного факультета I ШИ им. И.М.Сеченова, зав. — профессор Г.И.Лукомсклй). 6) Ишунофпхэресцентное исследование мазков осадка лаважной жидкости с использованием иммунной сыворотки к HBsig (лаборатория сравнительной вирусологии Института вирусологии им. Д.И.Ивановского, зав. лабораторией — профессор И.Ф.Барин-ский). 7) Гистологическое исследование ткани легкого и плевры, полученной при трансбронхиальной биопсии и на аутопсии — всего 17 наблюдений (осуществляла канд.мед.наук Е.А.Коган, кафедра патологической анатомии I ШИ им. И.М.Сеченова, зав. — академик АМН СССР, профессор В.В.Серов). Применяли гистологические (окраска срезов гематоксилином и эозином, шшрофуксияом по ван Газону, фук-седином по Вейгерту, серебрение по Гомори) и гистохимические (PAS -реакция, реакция Перлса, окраски толуидиновым синим и орсе-ином по Шиката) методы. Электронномикроскопическое исследование ткани легкого с изучением полутонках срезов, окрашенных метилено-вым синим азуром-11-фуксиноы,было проведено в 6 наблюдениях (лаборатория клиническои морфологии ЦКДД докт. мед.наук С.М.Секамова). Полученные результаты обработай^ статистическими методами вычисления ошибки средней арифметической по Петерсу с использованием фактора Молдеягауэра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Патология легких выявлена у 44 больных (1АГ — II, Щ — 33) -37 женщин и 7 мужчин в возрасте от 17 до 60 лет. У 41 из 44

(93,2 %) больных установлена вирусная этиология ХАГ и ЦЦ, в том — числе сывороточные а/ш’печеночные маркеры НВТ обнаружены у 35 (79,6 %) больных. У 3 больных этиологию болезни печени установить не удалось. » •

Формы’ патологии .легких, возникающие как системные проявления ХАГ и Щ, выявлены у 31 (70,5 %) больного: острый пневмонит — у 7, фиброзируюций альвеолит — у 12, гранулематоз — у 7, васкулит — у £, плеврит — у II. У 27 больных последовательно или одновременно возникали 2 или 3 формы патологии легких. Наиболее часто наблюдались: сочетание плеврита с острым дневмонитом, фиброзирупцим альвеолитом; развитие легочной гплертензии у больных с васкулитом, фиброзирую-щим альвеолитом, артерио-венозяым шунтированием САВШ), порто-пуль-мональным шунтированием (ШШ). Функциональные изменения сосудов малого круга диагностированы у 13 больных: АВШ — у 3, ППШ — у 10. Легочная гидертензия обнаружена у 23 (52,3 %) больных (таблица I)

Частотаразличяых фэрм патологии легких у 44 больных ХАГ и Цц, в зависимости от этиологии заболевания х)

Формы патологии | Количество наблюдений легких ! общееттл!в том числе!из них ! чисто-«7! вирусной !с мар-_\_! этиологии ‘керамиНВУ

I. Системные проявления ХАГ и ЦЦ: 31/70,5 28 23

острый пневмонит 7/15,9 6 4

фиброзирующай альвеолит 12/27,2 10 7

2. Функциональные изменения 13/29,5 13

артерио-венозвое шунтирование 3/6,8 3 3

порто-пульмональное .шунтирование 10/22,7 10 9

3. Легочная гипертеязия 23/52,3 21 20

х) У 27 больных последовательно или одновременно возникали две и более формы патологии легких.

хх) В числителе — общее число, в знаменателе — процент.

Клиническая картина ХАГ и Щ у всех больных наряду с признаками поражения печени л легких характеризовалась вовлечением других органов и систем (таблица 2).

Характер и частота внепеченочных проявлений при ХАГ и ПД

Клинические симптомы и синдромы

Поражение системы крови 14 31,8

Поражение поджелудочной железы 7 15,9

Эндокринные нарушения 5 11,4

Фошы патологии легких, возникшие как системные п^дилвидя

Острый дневмонит, фиброзиру гадай альвеолит, гранулематоз, васкулит, плеврит наблюдались у 31 больного, из них у 23 установлена вирусная этиология ХДЗП, в том числе у 23 выявлены сывороточные и/или печеночные маркеры HBV : у 4 из 7больных острым пневмонитом, у 7 из 12 — фиброзирующим альвеолитом, у 5 из 6 -васкулитом, у 7 из 7 — Гранулематозом, у 8 из II — плевритом (таблица I).

Острый_пневмонит. Описания острого пневмонита при ХАГ и ПД немногочисленны, не содержат указаний об этиологии ХДЗП и касакг-

ся случаев легкого течения с ограниченными преходящими легочны-. ми инфильтратами (Sherlock s., 1985, 1989). В наших наблюдениях пневмонит, выявленный у 7 больных, характеризовался тенденцией к распространению инфильтрата на две.и более долей легкого, частыми рецидивами, исходом в легочный фиброз. В острый период наблюдались: лихорадка, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Как и другие авторы (Апросина З.Г., 1981 ; Sherlock s., 1985, 1989), мы отметили’взаимосвязь выявления острого пневмони-та с активностью печеночного процесса.

£ибр£зир£ЮниЛ альвеолах, выявленный у 12 больных, как и в наблюдениях других авторов (Корнев Б.М. и соавт., 1979 ; Turner-Warwick ¿i., 1968 ; Echevarría A. et al., 1985), характеризовался различным течениам: латентным с минимальными клинико-рентгеноло-гическимя проявлениями (5 больных) и тяжелым непрерывно рецидивирующим течением (7) с исходом в сотовое легкое. Обострение фяб-розирующего альвеолята совпадало с повышением активности печеночного процесса ; непрерывно рецидивирующее течение альвеолита было свойственно больным с постоянно высокой активностью ХАГ и ЦП. Бронхоальвеолярный лавалс выявил нейтрофильный характер альвеолита с наличием HBsAg в мазках осадка лаважной жидкости.

ГращлематозА Наши исследования показали, что возникновение внутригрудного и генерализованного гранулематоза у больных ХДЗП вирусной этиологии, ранее описанное лишь в двух наблюдениях (lona ткина Т.Н. а соавт., 1985 ; villa Е. et al., 1980), выходит за рамки казуистики. Для гранулематоза, выявленного у 7 больных, были характерны: сходные с саркоидозом клинические, рентгенологические и лабораторные признаки (повышение кровня ангиотензин-пре-вращающего фермента, гияеркальциурия, туберкулиновая анергия, • лимфоцитарный и нейтрофильный характер альвеолита по данным брон-

хоальвеолярного лаважа, повышенное накопление галлия 67 в легких и средостении) ; обнаружение HBsig в мазках осадка лаважной жидкости ; непостоянный параллелизм между активностью печеночного и легочного процессов. Ери генерализованном гранулематоза (4 наблюдения) помимо ткани легких гранулемы были обнаружены в периферических лимфатических узлах, коже, печени.

Идентифицированная вирусная этиология ХАГ и Щ у больных с гранулематозом позволяет обсуждать две возможности: случайное сочетание ХДЗП вирусной этиологии с гранулематозом, имеющим другую этиологию; ХДЗП z граяулематоз — как проявления одного патологического процесса, обусловленного EBV. В пользу последнего предположения свидетельствовали: данные о хронологии возникновения признаков легочного гранулематоза, поражения печени и воздействия факторов риска заражения нет (воздействие последних имело место до появления признаков как легочного гранулематоза, так и поражения печени) ; взаимосвязь активности легочного гранулематоза и активности печеночного процесса, выявленная в 3 наблюдениях, в одном из которых активность гранулематоза наблюдалась в период репликации H3V ; обнаружение HBsig в мазках осадка лаважной жидкости.

Васкулат. Сообщения, касающиеся легочного васкулита при ХАГ и Щ,носят казуистический характер и не содержат указаний об этиологии ХДЗП (Ханина С.Б., Жданов B.C., 1981 ; Сгуег е., Kisaane J.N., 1977). В наших наблюдениях васкулиту, выявленному у 6 больных, были свойственны одышка, акроцианоз, боли в грудной клетке, кровохарканье, выраженная гилоксемия (рС^ менее 60 мм рт.ст.), неизмененные показатели функции внешнего дыхания, взаимосвязь течения с активностью печеночного процесса. Отмеченное во всех наблюдениях сочетание легочного васкулита с■васкулитами другой

локализаций (синдромом Рейно, колшым васкулитом, миозитом, гло-мерулонефритом, васкулитами селезенки) позволяет рассматривать легочный васкулит как одно из проявлений системного васкулита, свойственного ХАГ и Щ. .

Плеврит диагностирован .у II (Зольных. Мы наблюдали возникновение сухого и экссудативного плеврита, склонность его к рецидивам с исходом в адгезивный плеврит, сочетание с другими серози-тами (перигепатитом, перикардитом), ^брозярушцим альвеолитом, что согласуется с данными Г.НЛопаткиной (1980), З.Г.Апросиной (1981), S.Sherioct (1985, 1989). Характер плеврального выпота у больных ХАГ и Щ не изучен. Проведенное в двух наблюдениях Щ исследование плевральной жидкости выявило экссудат со значительным преобладанием в его клеточном составе лимфоцитов (80-98 %). функциональные изменения сосудов малого круга Они выявлены у 13 больных ВД: АВШ — у 3, ППШ — у 10. Предположение о возникновения АВШ и ППШ складывалось при наличии у больных цианоза и гилоксемии в отсутствие признаков интерстици-альных и обструктивных болезней легких. Согласно данным литературы (Xrowka lí. J., Córtese D.A., 1985, 1987 ; Lemoigne F. et al., 1985) и нашим наблюдениям, ABUI свойственны: изменения пальцев в виде «барабанных палочек», уменьшение одышки в положении больного лежа (платипноз) и гилоксемии в положении стоя (ортодеоксия), усиление легочного сосудистого рисунка в базальных отделах легких (по данным рентгенографии), внелегочная локализация макроагрегата альбумина, меченного технецием, при скеннировании легких. В литературе подчеркивается трудность диагностики ППШ (возникающего как путь коллатерального кровотока из системы портальной вены в легочные вены), чаще обнаруживаемого на аутопсии (Алексе-евскихЮ.Г., 1985 ;J£rowka M.J., Córtese D¿A., 1985). Описанный

•V. Sano и соавт. ( 1982 ) способ прижизненной диагностики ПБШ с помощью спленопортографии трудоемок и технически сложен, что препятствует его широкому применению. В наших исследованиях диагноз ППШ установлен у больных с симптомами патологии легких, идентифицированной как функциональные изменения сосудов малого круга, но не АВШ, исключавшееся при скеннировании легких с макроагрегатом альбумина, меченного технецием. ППШ характеризовалось локализацией изотопа в легких и наличием симптомов, противоположных платипноэ и ортодеоксии, а именно- уменьшением одышки и ги-поксемии в вертикальном положении больных. Возникновение последних может объясняться ортостатическим давлением в порто-пульмо-нальных шунтах, уменьшающим прохождение по ним крови в положении

Обнаружение признаков легочной гипертензии ( ЛГ) у 22 из 44 ( 52#) больных подтверждает существующую точку зрения о неслучайном характере сочетания ЛГ и ХДЗП ( MeDoce11 p.j. et ai.t 1983) . В зависимости от степени выраженности клинических симптомов и тяжести течения было выделено три формы ЛГ, осложнявшей различные варианты патологии легких.

Первая форма- ЛГ тяжелого течения с выраженными клиническими, ЭКГ и ретгенологическими признаками гипертензии малого круга, которая определяла тяжесть состояния и прогноз больных. Эта форма набдвдалась у 4 больных ЦП, протекавшим с легочным васку-литом,в отсутствие признаков легочного фиброза, обструктивных болезней легких, заболеваний сердца («первичная» ЛГ) . Она характеризовалась быстрым програссированием с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу, ‘реже по обоим кругам кровообращения. Полученные данные согласуются с немногочисленными

ного васкулита при ВД легочной гипертензия, явившейся.причиной смерти больных (Ханина С.Б., Жданов B.C., 1981).

Вторая форма — ЛТ средней тяжести, выявлена у 4 больных на поздних стадиях фиброзирующего альвеолита.(«вторичная»). Она характеризовалась умеренно выраженными клиническими, ЭКГ и рентгенологическими признаками, постепенным развитием и медленным про-грессированием, взаимосвязанными с течением и прогрессированием фиброзирующего альвеолита.

Третьей форме — ЛГ легкого течения, наблюдавшейся у всех больных с АВШ и ПШП и у 2 больных активным легочным гранулемато-зом, были свойственны минимальные клияяко-рентгенологические проявления, стабильное течение, в ряде наблюдений — тенденция к обратному развитию.

Морфологическое исследование легочной тканд и пдевры Проведено в 17 наблюдениях при всех вариантах патологии легких, за исключением острого пневмонита, АВШ и ШТШ.

йШ. ¿иЗр&зарХВДем альв£ода.хе (5 наблюдений) выявлены признаки, свойственные различным его формам (дескваматявной я му-ральной) и стадиям (отека, воспалительной инфильтрации, склерозирования, сотового легкого). Преобладающими клетками воспалительного инфильтрата альвеол были лимфоциты, что согласуется с данными В.В.Серова и соавг. (1983-1989), ii.!Puxner-Warwick (1968), л.J.Williams И соавт. (1985).

В 5 наблюдениях гранулематоза в альвеолярной паренхиме обнаружены гранулемы различного строения: чаще типичные «штампованные» саркоидные гранулемы, построенные преимущественно из эпи-тедиоидных клеток и единичных клеток Пярогова-Лангханса, с периферическим ободком кодлагеновых волокон, реже — гранулемы только из макрофагов с примесью лимфоцитов ила из макрофагов, лимфоця-

В 4 наблюдениях одновременно с известной формой легочного васк^лита при ХАГ и ЦП ( деструктивно- продуктивного ) обнаружены признаки гранулематозного васкулита, идентифицированного как некротизирующий саркоидоподобный гранулематозныи васкулит. Последний характеризовался наличием гранулем полиморфного строения ( эпителиоидно-клеточных; макрофагальных; из ьпителиоидных клеток с примесью макрофагов и единичных клеток Пирогова-Лангханса) , расположенных в интиме и медии сосудов мелкого и среднего калибра и в периваскулярной ткани, отличавшихся от саркоидных наличием фибриноидного некроза в центре. Некротизирующий саркоидоподобный гранулематозный васкулит, впервые описанный в IS73 году A. Liebow, до настоящего времени рассматривается как самостоятельное заболевание неизвестной этиологии.

При электронномикроскопическоы исследовании легочной ткани в наблюдениях легочного гранулематоза и гранулематозного васкулита выявлены макрофаги гранулем с развитым аппаратом Гольджи и эпителиоидные клетки секреторного типа с единичными лизосомами и развитым эндоплазматическим ретикулумом. На основании данных морфологического и электронномикроскопического исследования обнаруженные гранулемы можно было отнести к гранулемам иммунного типа (Струков А.И., Кауфман О.Я. 1989; falter J.В., Israel M.S., 19Ь7 ; Fiahman A.P. 1988 ).

В 3 наблюдениях серозно- фибринозного плев£ита_ выявлены участки ангиоматоза и лимфоидной инфильтрации плевры.

Исследование легочной ткани осуществлено при всех ^0£мах_ЛГ. При ЛГ тяжелого течения (3 наблюдения) , наряду с гранулематозныи васкулитом выявлены признаки посткапиллярной » первичной » формы ЛГ, морфологические черты которой соответствовали веноокклюзион-

ной болезни, ранее в сочетании с ХДЗП не описывавшейся. По данным А.Р.Р1з1шап (1988), веноокклюзионная болезнь характеризуется поражением легочных вен с полной или частичной окклюзией их фиброзной тканью. В наших наблюдениях окклюзия легочных сосудов была обусловлена пролиферацией эндотелия, образованием гранулем. При ЛГ средней тяжести (3 наблюдения) выявлены признаки поздних стадий фиброзирующего альвеолита и прекапиоярной «вторичной» формы ЛГ. При ЛГ легкого течения (2 наблюдения гранулематоза) морфологические признаки гипертензии отсутствовали. Полученные данные свидетельствуют о соответствии различным вариантам патологии легких при ХАГ и ЦП определенных морфологических форм ЛГ,»которые не могут рассматриваться как стадии одного процесса.

Таким образом, морфологическое исследование легочной ткани при ХДЗП позволило выявить различные варианты поражения легочного интерстиция — альвеолиг, гранулематоз, васкулит, а также осложнения этих процессов — различные формы ЛГ. Степень выраженности гистологических изменений при всех формах патологии легких (за исключением гранулематоза) соответствовала активности печеночного процесса и выраженности клинических проявлений легочного синдрома. но не коррелировала с длительностью последнего.

Патогенез поранения легких при ХАГ и ДЦ

Обсуждаемые в единичных работах патогенетические механизмы патологии легких при ХАГ и ЦП, отражают современные концепции патогенеза внепеченочных поражений при ХАГ: иммунопатологические механизмы, в том числе возникающие в ответ на нвтг , реплицирующийся в печени и вне ее. Внепечёночные поражения при ХАГ и ЦП, обусловленных НБ7 , связывают с действием иммунных комплексов, содержащих антигены нвт (ИБэЛа, НВсАй, нве^в), и индуцированной этими комплексами реакции 13Т (Серов В.В. и соавт., 1983-1989;

Shustermeai и., Loadoa W.T.,1984). Полученные нами данные клинико-лабораторного обследования, а также гистологического исследования ткани легкого и изучения бронхоальвеолярного лаважа у больных ХАГ и Щ, протекающих с поражением легких, позволяют высказать ряд соображений о патогенезе различных форм патологии легких.

В подав1ящем большинстве наблюдений (28 из 31) поражения легких, обусловленного системными проявлениями ХАГ, установлена вирусная этиология ХДЗП, в том числе в 25 с персистированием сывороточных и/или печеночных маркеров HBV ; кроме того, в 5 наблюдениях фиброзирующего альвеолита и гранулематоза в мазках осадка лаважной жидкости обнаружен HBsAg . Эти ванные позволяют предположить, что указанные формы патологии легких могут быть обусловлены действием иммунных комплексов, содержащих антигены HBV или индукцией этими комплексами реакции 131. Повреждающее действие иммунных комплексов приводит к развитию деструктивно-продуктивных васкулитов и соответствующих клинических синдромов острого пнев-‘ монита, легочного васкулита, плеврита. Проявлением I3T могут быть лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы и граяулематозные реакции с соответствующими клиническими синдромами фиброзирующего альвеолита, гранулематоза, гранулематозного васкулита. Особый интерес представляют наш данные, касающиеся развития гранулематозных реакций при инфицировании hbv . В наблюдениях гранулематоза и гранулематозного васкулита в ткани легкого обнаружены гранулемы иммунного типа, описания которых при инфекция ывт , в том числе протекающей с ХДЗП, мы не встретили. По современным представлениям (Струков А.й., Кауфман О.Я., 1989 ¡Walter J.B., Israel M.S., 1987), иммунные гранулемы (или гранулемы ЕЗТ) возникают вследствие активации Т лимфоцитов и преформации макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских клеток под влиянием антигенной сти-

муляции. Выявление у наших больных с иммунными гранулемами в ткани легкого персистенции сывороточных и/или печеночных маркеров HSV и наличия HBsAg в мазках осадка лава-здой жидкости позволяет считать роль HBV в патогенезе иммунного гранулематоза достаточно обоснованной.

Возникновение форм патологии легких, свойственных Щ любого происхождения, в том числе возникшему в исходе ХАГ, a именно -АВЩ и ШШ, как полагают, не связано с иммунологическими механизмами, а обусловлено дисбалансом вазоактивных веществ ( Krowka a.J., Cortesa D.A., 1985, 1987 ; Vergnon J.M. et al.,IS86), портальной гадертензией ( Krowka K.J., Cortesa D.A., 1985, 1987 ; Sherlock S., 1989). Результаты наших исследований (выявление АВЫ и ШШ1 у больных со сформировавшимся Щ с признаками портальной гилертензии) позволяют присоединиться к мнению о ведущей роли яеиммунных механизмов «в патогенезе АВШ и НИШ.

Патогенез ЛГ, осложняющей течение ХАГ я Щ, как показали наши исследования, зависит от варианта поражения легких, обусловившего ее развитие. Тяжелая форма ЛГ возникала вследствие граяу-лематозного васкулита (облитерации просвета сосудов гранулемами, пролифериругощим эндотатием), подтверждая предположение ряда исследователей о том, что весь симптомокомплекс первичной ЛГ, в том числе в отсутствие ХДШ, является следствием легочного васкулита (3raunwald 3., 1984 ; Pishman А.Р. ,1988). Как уже указывалось, возникновение в наших наблюдениях ЛГ у больных вирусным Щ(с персистированяем маркеров HBV ) позволяет предположить роль НВ7 в патогенезе легочного васкулита, лежащего в основе данной формы ЛГ. Впервые предположение-о роли EBV в возникновении первичной ЛГ выдвинуто японскими ас еле до ват елями МД-о я соавт. (1987). Они описали два наблюдения-первичной ЛГ при Ш

¿’нрусной этиологии (с HBs -антигеяемией), в одном из которых Сна аутопсии) в стенках легочных сосудов иммунопероксидазным методом обнаружен HBsAg. В патогенеза ЛГ средней тяжести, наблюдавшейся у больных ХАГ и Щ на поздних стадиях фиброзирующего альвеоли-та, как и при других интерстициальных легочных поражениях, ведущую роль, вероятно, играет нарушение диффузионно-перфузионяых соотношений вследствие изменений в альвеолярно-кашаллярной мембране (Eskenasy A., IS88 ; Pishman А.Р.,1988). ЛГ при АВШ может быть обусловлена развитием гипоксемии и рефлекторной вазоконстрикции. ЛГ при 1ШШ, по данным Ю.Г.Алексеевских (1985), связана с развитием гиперволемии малого круга. Мы также предполагаем, что порто—пульмональныв шунта могут способствовать развитию васкулитов легких и тяжелых форм ЛГ вследствие сброса крови по ним непосредственно в легочные вены. При гранулематозе ЛГ может являться следствием сопутствующего ему ангиита (иадеэ G., Eiiiaaa w.j., 1935; Fiahman А.F., 1938).

Лечение больных ХАГ и Щ, протекающих с поражением легких не разработано. Имеются немногочисленные сообщения об эффективном применении иммунодепрессантов в отношении клияико-рентгено-логических проявлений форм патологии легких, возникших как системные проявления ХАГ и Щ (Корнев Б.М. и соавт., 1979 ; Апросина З.Г., 1981 ; Sherlock S.,1985, 1989). Иммунодепрессивную терапию (прадаизолон, в том числе в комбинации с азатиоприном) получали 28 наших больных с указанными формами патологии легких. Во всех наблюдениях отмечена эффективность иммунодепрессантов в отношении как активности печеночного процесса, так и легочных проявлений. В двух наблюдениях легочного гранулематоза положительная клянико-рентгенологическая динамика сопровождалась исчезновением гранулем

в легочной ткаки, что подтверждено морфологическим исследованием» (биопсия, аутопсия). Несмотря на быстрый эффект иммуно депрессивной терапии в отношении острых проявлений легочного синдрома, даже постоянный длительный прием этих препаратов не мог предотвратить развития рецидивов острого пяевмонита, фяброзирующего аль-веолита, гранулематоза, васкулята, плеврита (иногда проявляющихся в отсутствие признаков активности печеночного процесса), что, вероятно, могло быть связано с неадекватной для легочного процесса дозой иммунодепрессаятов. Следует также подчеркнуть, что имму-нодепрессанты не способны элиминировать вирус, персистенция которого обусловливает иммунные нарушения, проявляющиеся, в том числе и рецидивами легочного синдрома. В связи с этим приобретает значение необходимость применения противовирусных препаратов яри ХДЗП, обусловленных HBV инфекцией и протекающих с поражением легких.

В литературе отсутствуют паяные об успешном лечении АВШ я ШШ. Из 10 больных (3 — АВШ и 7 — шш), принимавших иммунодепрессанты в связи с активностью печеночного процесса, у 5 наряду со стиханием активности Щ отмечено уменьшение выраженности одышки, цианоза, гипоксемии, у одного аз этих больных признаки ШШ полностью исчезли.

Как и другие авторы (Boot H. et ей., 1987), мы отметили неэффективность традиционно применяемых для лечения ЛГ препаратов (эуфгшшяа, коринфара, в-блокаторов) в отношении ЛГ при Щ. Денные о применении иммунодепрессаятов для лечения ЛГ при Ш и ХАГ в литературе отсутствуют. В наших исследованиях показана эффективность иммуносупрессивной терапии при всех формах ЛГ.

I. Для выявления патологии легких (острого пневмонита, фиб-

‘ розирующего альвеолита, гранулематоза, васкулита, АБС, 1ШШ, ‘ЛГ) при ХАГ и ЦП необходимо целенаправленное обследование с применением как общепринятых клияико-рентгенологических методов, так и дополнительных исследований, включающих изучение газового срстава крови в разных положениях больных, скеннированяе легких с изотопами галлия 57 и макроагрегатом альбумина, меченным технецием. В установлении даагноза фиброзирующего альвеолита, гранулематоза и васкулита ведущую роль играют гистологическое исследование ткани легкого и изучение бронхоальзеолярного лава;ла.

2. Диагноз функциональных изменений сосудов малого круга у больных ЦД вероятен при наличии одаиши, цианоза в отсутствие данных за интерстициальше и обструктпзные болезни легких и заболевания сердца. АВШ диагностируется при внелегочнои локализации макроагрегата альбумина, меченного технецием, сочетающейся с ала-типноэ и ортодеоксией. ППШ диагностируется при внутрилегочной локализации макроагрегата альбумина и наличии симптомов, противоположных платиляоэ и оргодеоксии.

3. Патология легких, а также ее формы должны учитываться при разработке тактики ведения больных ХАГ и ЦП, в частности при решении вопроса о назначении иммунодепрессантов,

1, При ХАГ и ЦП, развившемся в его исходе, возникают формы патологии легких, расцениваемые как системные проявления: острый пневмонит, фиброзирующай альвеолит, гранулематоз, васкулит, плеврит. При Щ любого происхождения формируется внутрилегочное арте-рио-венозно’е и порто-пульмональное шунтирование. Возможно одновременное или последовательное возникновение у одного больного различных форм патологии легких.

2. При ХАГ и ЦП наблюдаются острый пневмонит, характеризую-

цийся наличием распространенных легочных инфильтратов, частыми рецидивами с исходом в пневносклероз, а также сухой и экссудатив-кый оерозао-фибриназний плеврит с преобладанием лимфоцитов в экссудате.

.3, Фиброзирующий альвеолит у больных ХАГ и Ш характеризуется различным течением (латентным с минимальными клянико-реятге-нологдческиш проявлениями и тяжелым непрерывно-рецидивирующим, приводящим к развитию сотового легкого), морфологически представлен муральной и десквамативной формами и стадиями отека, лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, склероза альвеолярных септ, фиброзно-кистозных изменений.

4. Для легочного- гранулематоза при ХАГ и Щ характерны сходные с саркоидозом клинико-рентгенологические, лабораторные и морфологические (гранулемы иммунного типа) проявления.

5. Легочный заскулит при ХАГ а ЦД (морфологически-деструк-тивно-продзктивный и’гранулематозный с преимущественным поражением вен) проявляется эпизодами кровохарканья, рецидивами пневмо-нита, быстропрогрессирующей ЛГ тяжелого течения. Высокая частота сочетания легочного васкуля та с васкулитами другой локализации позволяет рассматривать его как проявление системного васкулкта, свойственного ХАГ и ЦП.

6. Для АВШ характерны уменьшение одышки в положения больного лежа (платипноэ) и степени гипоксемии в положении стоя (ортоде-оксия), внелегочная локализация макроагрегата альбумина при скен-нировании легких. ПШП свойственны симптомы противоположные платипноэ и ортодеоксия — уменьшение одышки и степени гипоксемии в ортоположении больного; локализация макроагрегата альбумина в легких.

7. Легочная гипертензия (ЛГ) осложняет течение различных

кариантов патологии легких при ХАГ и ЦП, что обусловливает гетерогенность ее клинических и морфологических проявлений, а также различия в патогенезе. При легочном васкулите развивается ЛГ тяжелого быстропрогрессирующего течения с морфологическими чертами первичной посткапиллярной ЛГ. В поздние стадии фиброзирунцего альвеолита возникает ЛГ средней тяжести с морфологическими признаками вторичной лрекапидлярной ЛГ. При активном гранулематозе, ППШ, АВШ можно говорить о ЛГ легкого течешм без явных морфологических признаков гипертензии.

8. Развитие острого пневмонмта, фиброзирующего альвеолита, гранулематоза, легочного васкулита, плеврита, вероятно, обусловлено действием иммунных комплексов ( продуктивно-деструктивные васкулиты) и реакцией ГЗТ С лимфогистиоцитарная диффузная инфильтрация стромы или гранулематоз) . Персистенция сывороточных и/или печеночных маркеров НВТ в подавляющем большинстве наблюдений, обнаружение НБвАв в мазках осадка лаааиной жидкости больных фиброзирующим альвеолитом и гранулематозом могут свидетельствовать о роли антигенов НВТ в индукции иммунных механизмов, обусловливающих патологию легких при ХДЗП вирусной этиологии.

9. Иммуно депрессивная терапия эффективна при всех формах патологии легких у больных ХАГ и ЦП, Доза кортикостероидов, достаточная для подавления активности печеночного процесса, может быть неадекватной в отношении легочных проявлений, что следует учитывать при определении тактики лечения.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации.

I. Легочная гипертензия у больной циррозом печени,- В кн.: «Роль определения ьтиологии внутренних болезней в их профилактике и лечении». Сборник научных трудов I ШЖ им, И.М.Сеченова. М.,

2. Поражение легких при хроническом активном гепатите. —

В кн.: «Эпидемиология и диагностика неслецифяческих заболеваний легких». Саратов, 1988. С.71-72. / в соавторстве с М.А.Кондахчан/

3. Некротизирующай саркоидоподобный гранулематозный васку-лит легкого у больной циррозом печени.-Арх. патологии, 1989,

№ 10. С.63-67 / в соавторстве с Е.А.Коган/.

4. Патогенетические особенности гранулематоза легких при хроническом активном гепатите, циррозе печени и сахарном диабете. — Тезисы доклада на УШ съезде патологоанатомов. Тбилиси, 1989.

С. 53-55 / в соавторстве с Е.А.Когая, Л.ВДысеяко и С.М.Секамо-вой/.

источник

Инфекционисты подсчитали, что по экономическому ущербу каждый случай вирусного гепатита стоит на втором месте после гриппа и ОРЗ. Заболеваемость остается высокой, несмотря на детальное изучение гепатотропных вирусов, достижения генной и молекулярной инженерии, прогресс в методах диагностики.

Вирусный гепатит — воспалительное поражение печени, вызванное попаданием в организм человека вирусов. Заболевание характеризуется избирательным действием возбудителей на печеночные клетки, нарушением всех функций органа, трансформацией в цирроз и рак. Раннее выявление и лечение позволяет сократить опасность для людей, предупредить заражение окружающих.

В группе инфекционных гепатитов болезни вирусного происхождения занимают подавляющую позицию. Классификация вирусных гепатитов зависит от способа заражения, клинического течения заболевания, особенностей строения возбудителя.

Для практической работы врачей удобно пользоваться делением по клиническим признакам и результатам лабораторных исследований:

на острую форму — болезнь длится до 3 месяцев;
затяжную — до 6 месяцев;
хроническую — 6 месяцев и более.

Также различают желтушные и безжелтушные формы в зависимости от степени увеличения содержания билирубина в крови пациента. Микробиологические исследования позволили выявить разницу в составе генотипа вирусов. Они названы буквами английского алфавита. В настоящее время известны: гепатиты А, вирусные гепатиты В, С, D, Е, G открыты новые малоизученные вирусы TTV, SEN.

В зависимости от путей заражения все формы подразделяют на энтеральные (возбудитель заносится с грязными руками, пищей, водой, начинает свое действие с кишечника) и парентерельный (болезнь передается, минуя кишечник).

Фекально-оральный механизм передачи типичен для вирусных гепатитов Е и А. Они достаточно устойчивы во внешней среде, передаются через зараженную воду, продукты, путем контакта с больным человеком. Имеют широкое распространение, регистрируются в виде вспышек и эпидемий, охвативших целые территории.

Гепатиты С, В, D и G отличаются парентеральным путем передачи. Их активность значительно ниже вируса А. Проникают в организм больного через кровь и ее компоненты при переливании, медицинских манипуляциях, внутривенных процедурах, оперативных вмешательствах. Имеет значение заражение на фоне мелких травм при производстве маникюра, татуаже, в стоматологии

Эти типы вирусов способны передаваться половым путем, особенно при извращенном половом контакте у взрослых, проходят сквозь плаценту от матери к плоду. Инфекционный гепатит, вызванный парентеральным путем передачи, отличается длительным хроническим течением, повышенным сроком вирусемии (регистрации вируса в крови), склонностью к скрытому течению, переходу в вирусоносительство.

Последнее десятилетие характеризуется в России ростом распространенности всех видов вирусного гепатита. Эпидемиологи связывают это с ухудшением социальных условий для населения, что поддерживает пути инфицирования. Установлено, что соотношение скрытых форм к проявляющимся с клиническими признаками составило для гепатита В 2,2:1, гепатита С – 5:1.

В общей структуре поражения на парентеральные гепатиты приходится 84% случаев. Распространенность гепатита А в 3 раза меньше. Эта форма более характерна для детей. Из парентеральных видов среди них чаще встречается гепатит В (в 2 раза по сравнению с С).

Поражение печеночных структур вирусами проявляется типичными цитолитическим, холестагическим и иммуновоспалительным синдромами. Процесс цитолиза (разрушения гепатоцитов) вызывается прямым воздействием вируса или образовавшимися антителами.

Попадая в клетки печени, вирусы нарушают все обменные процессы, угнетают антиоксидантные системы. В результате оболочка гепатоцитов становится проницаемой, сквозь нее покидают клетки ферменты и калий. Они заменяются на натрий и кальций.

Это способствует задержке воды, разбуханию клеток, нарушает кислотно-щелочной баланс, останавливает биохимический процесс получения энергии. Прекращение деятельности ферментных систем приводит к нарушению всех видов метаболизма, нарушает работу по снятию интоксикации поступающими токсическими веществами.

Маркерами процесса цитолиза считают рост в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), холинэстераза, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аргиназа, сывороточного железа. О степени нарушения пигментного обмена и секреторной функции судят по количеству свободного билирубина.

В норме гепатоциты захватывают свободный билирубин, «связывают» его и выводят в желчь. На подавление функции синтеза указывает гипоальбуминемия (низкое содержание белка в крови).

Инфекция способствует нарушению образования факторов свертывания, особенно это касается протромбина, веществ, влияющих на процессы коагуляции и фибринолиз.

Поэтому инфекционный гепатит сопровождается геморрагическим синдромом с массивными кровоизлияниями и кровотечением. При тяжелом цитолизе в гепатоцитах погибают лизосомы, которые являются вместилищем протеолитических ферментов. Поэтому с массивным выходом из клеток гидролаз происходит саморазъедание и разрушение.

Результатом становится острая печеночная недостаточность. Застой желчи (холестаз) отражает снижение секреторной функции и цитолиз. В кровь выходят, кроме билирубина, желчные кислоты, холестерин, медь, ферменты щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза.

Выраженность интоксикации не всегда растет пропорционально уровню билирубина:

Начальный (преджелтушный) период отражает фазу распространения и накопления вируса в крови. Проявляется повышением температуры, общими признаками недомогания.
В разгар заболевания главная роль отводится процессу цитолиза с нарушением противодействия интоксикации. Клинически на это указывают тошнота, потеря аппетита, рвота, вялость.
О присоединении острой печеночной недостаточности говорят специфические нарушения функционирования центральной нервной системы в виде печеночной энцефалопатии.

Симптомы вирусного гепатита могут зависеть от типа возбудителя, тяжести поражения. До проявления начальных признаков болезни проходят разный сроки: при гепатите А — необходимо от 2 недель до месяца, до полугода — при гепатите B, до 26 недель — при гепатите С.

Для гепатита А характерно быстрое повышение температуры, головная боль, тошнота, потеря аппетита, ломота в суставах. Клинически в безжелтушном периоде болезнь напоминает грипп. Типы B и C начинаются более постепенно, не наблюдается резкий подъем температуры. Наличие вируса В проявляется небольшим повышением, кожными высыпаниями, суставными болями.

Спустя неделю, аппетит исчезает, пациентов беспокоит тупая боль в подреберье справа, тошнота (особенно на запах пищи), рвота, заметное потемнение мочи, кал становится серым. При осмотре в этом периоде врач обнаруживает увеличение печени, редко — селезенки.

В анализе крови увеличивается уровень билирубина, печеночных ферментов (в 8–10 раз), появляются специфические иммунологические маркеры вирусов. Часто с пожелтением кожи и слизистых улучшается самочувствие больных. В более тяжелом положении пациенты с гепатитом C, хронические алкоголики и наркоманы.

В зависимости от клинического течения различают:

легкую форму;
средней тяжести;
тяжелую;
молниеносную (фульминантную).

При последней развивается быстрый массивный некроз печеночных клеток, исход летальный. Опасными последствиями отличается переход в хроническое течение. Он характерен только в случае гепатитов B, C, D. Признаки вирусного гепатита хронической формы проявляются повышенной утомляемостью, слабостью, потерей трудоспособности.

Особенно это касается физической нагрузки. У пациентов бывают тошнота, чувство тяжести в подреберье справа, расстройства стула, боли в мышцах и суставах. Из-за непостоянности симптоматики люди не спешат обратиться к врачу.

Когда появляется желтушность кожи, зуд, похудание, кровоточивость десен, сосудистые «звездочки», потемнение мочи и обесцвечивание кала, процесс считается уже запущенным. Цитолиз приводит к уничтожению паренхимы печени. Полное восстановление функций органа невозможно. Следует ожидать перехода в цирроз с замещением рубцовой тканью.

Микроорганизм покрыт белковой оболочкой. Иногда еще жировым слоем. Внутри находится самая специфическая часть — генетический материал, который и обеспечивает функцию размножения и передачи необходимых для инфицирования человека свойств.

Геном состоит из цепочек аминокислот, объединенных в ДНК и РНК. Вирус обязательно выделяет продукты жизнедеятельности. Они состоят из чужеродных для человека белков, липидов, полисахаридов, которые и служат антигенами в иммунной реакции.

После попадания в кровь на антигены вырабатываются антитела. По биохимическому составу они строятся из иммуноглобулинов двух типов:

со способностями к свободной циркуляции по кровотоку;
крепко связанные с В-лимфоцитами.

Главная роль антител — удержание, уничтожение и выведение из крови чужеродных антигенов. Для гепатита В выявлен фактор, усугубляющий вирусное поражение. Его называют дельта-агентом. Это сопутствующий мельчайший антиген, проявляющийся только с помощью «помощника».

Установлено, что он способен размножаться только в организме, зараженном вирусом гепатита В. Для пациента это можно расценивать как суперинфекцию. Вирус гепатита С отличается от других многообразием штаммов по генному составу. Их называют генотипами. Всего выделено более 9 разновидностей, но каждый из них подразделяется на свои внутренние подтипы.

Так №1 делится на генотип 1а, генотип 1b и с; у генотипа №2 имеются 4 формы. Опасность генотипирования вызвана склонностью к мутациям. Не удается добиться выздоровления и стойкого иммунитета, если у больного выделен один из подтипов. Самый хороший результат лечения у пациентов с заболеванием, подтвержденным сразу всеми генотипами.

Изучение вирусов позволило разработать систему диагностики по характерным антигенным свойствам, типовому составу ДНК и РНК в ядерных структурах. В обычной клинической лаборатории выявить вирус невозможно. Для этого имеются специализированные вирусологические учреждения. Они занимаются изучением свойств, поиском методов выявления вирусов при инфекционных болезнях.

Вирусы гепатита видны только под электронным микроскопом, мазок специально обрабатывают раствором фосфорно-вольфрамовой кислоты и антителами. Контуры вируса различаются по «венчику» из иммунных комплексов.

Чтобы выявить присутствие микроорганизма, наиболее доступны иммунологические методы, основанные на регистрации реакции на специфические иммуноглобулины или антитела. По их наличию судят о типе вируса, степени активности.

Типовые антигены или антитела считаются доказательной базой или маркерами вирусных гепатитов. Их выявляют:

в сыворотке крови;
кале больного;
биоптатах из печени.

А также в зараженных продуктах, воде. Антигенный состав изменяется в зависимости от срока после заражения, длительности периода инкубации, фазы болезни. В ходе иммунологического исследования используются известные антигены или антитела, а к ним определяют соответственно подходящие по составу антитела или антигены. Методы включают модификации.

Первичный анализ на вирусный гепатит заключается в определении суммарных антител. Наиболее значимы иммуноглобулины (Ig) типа G, М, Е. Кроме них, существуют А, D. При получении цифры общего роста, имеет смысл исследовать каждый тип в отдельности.

Суть способа: соединение сыворотки крови больного гепатитом с раствором из стандартных антител, с мечеными ферментами. Если в сыворотке имеются антигенные структуры, то они соединяются белком-антителом.

Для количественного анализа в смесь добавляют краситель. Установлено, что изменение цвета пропорционально численности молекул связанного антигена. Расчетный показатель позволяет выявить вирусную нагрузку в конкретном случае. Расшифровка результата фиксируется в международных единицах (МЕ/мл):

высокой считают показатель — 800 МЕ/мл и более;
низкой — менее 800.

Считается более чувствительным, чем ИФА, поскольку сочетается с электрофорезом. Предварительно плазму крови пациента с вероятными антигенами разделяют с помощью электрофореза в гелевой среде, затем переносят на специальную бумагу, содержащую активирующее вещество. Добавляется сыворотка и снова проводится электрофорез.

Исследование в зависимости от задачи делят:

на белок- блоттинг;
РНК- блоттинг;
ДНК-блоттинг.

Основное отличие заключается в использовании изотопов, как средств метки компонентов биохимической реакции (стандартных антигенов или антител). Количество изотопа известно заранее, поэтому есть возможность рассчитать массу антител с помощью радиометрии. Методика считается высокочувствительной.

Экспресс-полоски, пропитанные стандартным раствором антител, позволяют при профилактическом осмотре большого количества контактных лиц увидеть качественную реакцию на маркеры гепатита. Достаточно нанести на полоску каплю крови из пальца.

Эксперты считают их достаточно надежными для выявления подозрения на безжелтушную форму, легкое течение, вирусоносительство. Для получения результата достаточно 15 минут. Положительная проба выявляет лиц, нуждающихся в более доскональном анализе.

Кроме иммунологической диагностики, в клиниках используют другие прямые или косвенные возможности подтверждения диагноза.

Целесообразность использования метода вызывается неясной трактовкой результатов анализов, дифференциальной диагностикой. Этот способ не является иммунологическим. Он основан на свойстве репликации (удвоения, копирования) участков ДНК и РНК в ядре вируса.

Для выявления степени поражения печеночных клеток, нарушения функции органа используются клинические и биохимические исследования:

общий анализ крови — типичен рост повышение СОЭ, гемоглобина;
уробилин мочи — положителен;
трансферазы (аланиновая и аспарагиновая) растут в разы, указывают на цитолиз.

Нарушенный состав ферментов подтверждает падение всех функций печени. Определяют:

щелочную фосфатазу;
сорбитдегидрогеназу;
лактатдегидрогиназу;
гаммаглутаминтранспептидазу;
гаммаглутамилтрансферазу;
фруктозо-1-фосфатальдолазу (Ф-1-ФА).

У пациентов исследуется развернутая коагулограмма, она позволяет установить поражение свертывающей системы. Кроме этого, некоторые биохимические тесты показывают степень нарушения функций. К ним относятся:

тимоловая проба;
соотношение белков альбуминов и глобулинов;
показатели жирового обмена (холестерин, триглицериды, липопротеины);
билирубин;
протромбиновый индекс, фибриноген.

Динамика показателей при активном вирусном гепатите:

в крови повышаются аминотрансферазы (аланиновая сильнее, чем аспарагиновая), Ф-1-ФА, тимоловая проба, холестерин, триглицериды, выявляется билирубин;
в моче появляется билирубин и уробилин;
снижаются альбумины, протромбиновый индекс.

Лечение вирусного гепатита включает обязательное применение противовирусных средств. Врачи инфекционисты всего мира пользуются рекомендациями одного из ведущих американских специалистов Джея Сэнфорда.

Они изложены в специальном руководстве-книге для практических врачей и включают рекомендации по терапии СПИДа и вирусного гепатита. С.Н. Соринсон профессор из медицинского университета Нижнего Новгорода посвятил изучению вирусных гепатитов, диагностике, лечению и проблемам поликлинической практики большой труд, оформленный в монографию.

Она имеет значение в выборе методов лечения по настоящее время. Включает рекомендации по диете, лечению вирусоносителей, правилам обследования, наблюдению за реконвалесцентами (перенесшими гепатит). В лекарственной терапии Соринсон требует отказаться от любых препаратов, ненужных для экстренной помощи (снотворных, седативных, мочегонных).

Снимать интоксикацию предлагается раствором глюкозы 5%, Гемодезом, электролитными стандартными соединениями (Трисоль, Квартасоль, Лактосоль). Для поддержки восстановительной функции печеночной ткани рекомендуются:

комплексные витамины;
Гептрал внутривенно;
цитрат бетаина в таблетках;
кортикостероиды (ограниченно).

В организационной работе по медицинской помощи военнослужащим, заболевшим хроническим вирусным гепатитом в армии, пользуются указаниями ГВМУ (Главное военно-медицинское управление — «министерство здравоохранения» для военных медиков).

О выздоровлении от острой формы гепатита или ремиссии хронического врач судит по иммунным тестам и биохимическим пробам. К осложнениям относятся:

функциональные и воспалительные болезни желчных путей;
острая недостаточность печени с развитием коматозного состояния (дает летальный исход в 90% случаев);
переход в хроническое течение (в основном гепатита C, наблюдается у 70% пациентов) с последующим развитием цирроза или рака;
цирроз печени образуется у 1/5 части всех пациентов, кроме гепатита С, к нему могут привести гепатит B в сочетании с D или изолированный.

Тяжелые виды поражения организма в связи с исключением работы печени вызывают серьезную тревогу и требуют скорейшего выявления вирусных гепатитов с полноценным лечением. Сократить распространенность можно только при помощи профилактических мероприятий общегосударственного масштаба.

источник

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С.

2. Внепеченочные проявления гепатита В………………………………….4

2.2. Хронический гломерулонефрит…………………………………. 5

2.6. Апластическая анемия……………………………………………. 7

3. Внепеченочные проявления гепатита С………………………………….7

3.1. Смешанная криоглобулинемия……………………………………10

3.2. Сухой кератоконъюнктивит……………………………………….11

3.3. Лимфопролиферативные заболевания……………………………11

3.6. Неврологические нарушения……………………………………..13

3.9. Поражение щитовидной железы………………………………. 15

3.10. Иммунная тромоцитопения………………………………………16

3.12. Поздняя кожная порфирия………………………………………. 18

3.13. Красный плоский лишай…………………………………………..18

3.14. Сахарный диабет 2 типа…………………………………………. 18

3.15. Нейромышечные проявления……………………………………..19

6. Список использованной литературы……………………………………23

Актуальность.

Болезни печени в настоящее время невозможно рассматривать изолированно, в отрыве от патологии других органов и систем. Сегодня в гепатологии понятие “трудный” больной во многом связано с внепеченочными проявлениями (изолированными или сочетанными) – суставным синдромом, многообразными кожными изменениями, цитопениями, нефритом. Очень часто системные внепеченочные проявления не только маскируют поражение печени, но и во многом определяют прогноз заболевания.

Системные проявления наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, токсической, наследственной), но наиболее часто – при инфекции вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). На основании клинико-морфологического обследования выделяют две группы механизмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV:

Первая группа включает в себя патологию, вызванную преимущественно реакциями гиперчувствительности замедленного типа: поражение суставов, скелетных мышц, сердца (миокардит, перикардит), легких (фиброзирующий альвеолит, гранулематоз), синдром Шегрена.

Вторая группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза, главным образом, обусловленная васкулитами, которые развиваются из-за повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.

В последние годы большое значение в развитии системных проявлений хронической HBV и HCV-инфекции придают также внепеченочной репликации вирусов гепатита и их прямому или опосредованному цитопатическому действию.

Внепеченочные проявления гепатита В.

Установление факта внепеченочной репликации HBV способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции. Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. По данным литературы, внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25 – 35% случаев.

Узелковый полиартериит.

Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем.

Показано, что более чем 30-50% случаев УП обусловлены HBV инфекцией, при этом обнаруживают фибриноидный некроз стенок артерий (мелкого и среднего калибра), отложения HВsAg, комплексов HвeAg/anti-Hвe в стенках пораженных сосудов.

HBV-индуцированный УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита. Однако описаны больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс. В большинстве случаев, когда установлено время инфицирования HBV, симптомы УП появляются уже менее чем через 6 месяцев после заражения.

Для УП, сочетающегося с HBV инфекцией, по сравнению с HвsAg-отрицательным УП характерен более тяжелый прогноз, в клинической картине чаще наблюдаются злокачественная гипертония, инфаркты почек и орхиэпидидимит. У трети больных вирус-ассоциированным УП в момент установления диагноза выявляется морфологическая картина хронического гепатита умеренной или высокой степени активности. После спонтанной или медикаментозно-индуцированной сероконверсии е-антигена часто наблюдается ремиссия заболевания.

Поражение суставов.

Поражение суставов представляет собой одно из наиболее частых внепеченочных проявлений HBV-инфекции и наблюдается как при остром (в 20-35% случаев), так и хроническом (в 30% случаев) гепатите В. Артралгии или артриты, возникающие в продромальном периоде ОВГ, обычно исчезают при появлении желтухи.

Суставной синдром характеризуется внезапным началом, протекает либо по типу симметричного поражения, захватывающего все новые суставы, либо носит мигрирующий характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов. Отмечаются утренняя скованность и боли; обычно, эти симптомы наблюдаются в течение 1-3 недель. При остром гепатите клинические проявления со стороны суставов исчезают самостоятельно, без их деформации.

У больных хроническим гепатитом В артралгии и/или артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени, но при этом поражение суставов носит, как правило, доброкачественный и не прогрессирующий характер, с отсутствием эрозивно-деструктивных изменений. Тем не менее, известны случаи сочетания хронического гепатита В с типичными признаками ревматоидного артрита.

Поражение кожи.

Поражения кожи, наблюдаемые при остром и хроническом гепатите B, весьма вариабельны и включают макулярные, папуловезикулярные высыпания, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему и др. При биопсии, в участках кожи обнаруживают периваскулярные скопления лимфоцитарных и плазматических клеток с фокальным некрозом (лейкоцитокластический васкулит). При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, содержащие IgM, C3, фибрин и антигены вируса (HвsAg, HвeAg).

Болезнь Джанотти.

Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия.

В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Смешанная криоглобулинемия.

К настоящему времени получены клинико-эпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора (более 80% случаев) смешанной криоглобулинемии (СКГ), при этом у больных хроническим гепатитом С она выявляется почти в 40-50% случаев. У 5-10% больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией развиваются клинические проявления криоглобулинемического васкулита (поражения кожи, суставов, нервной системы, почек и др.).

HCV-индуцированная СКГ характеризуется широким спектром клинико-лабораторных проявлений, которые выявляются с различной частотой. Наиболее часто у больных наблюдается сочетание прогрессирующей общей слабости, кожной пурпуры и артрита или артралгий (триада Мельцера), очень часто в процесс вовлекаются почки, поражение которых и определяет, в целом, прогноз заболевания.

Сухой кератоконъюнктивит.

В настоящее время этиологическая роль HCV в развитии синдрома Шегрена (сухой кератоконъюктивит), который представляет собой аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез, убедительно продемонстрирована в целом ряде эпидемиологических (более высокая, чем в популяции частота обнаружения синдрома среди инфицированных HCV) и клинико-морфологических (тропизм HCV к слюнным железам) исследований.

Поражение почек.

Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов.

Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН.

Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией.

Поражение легких.

Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого.

В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение.

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита.

Неврологические нарушения.

Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями.

Поражение сердца.

Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено:

· прямым (вирусным) воздействием на миокард;

· непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами.

Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов.

Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы.

Васкулит – воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами – антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С.

Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию.

Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.

Иммунная тромбоцитопения

Тромбоцитопения — наиболее частое поражение системы крови, наблюдающееся при HCV-инфекции и имеющее различные (иммунные и неиммунные) механизмы развития. В отсутствие гиперспленизма и сниженной продукции тромбопоэтина основными ее механизмами являются аутоиммунный (связанный с продукцией антитромбоцитарных аутоантител) и непосредственный ингибирующий эффект вируса, реплицирующегося в клетках-предшественниках гемопоэза, на продукцию тромбоцитов в костном мозге. В пользу наличия аутоиммунного механизма тромбоцитопении свидетельствуют: обнаружение антитромбоцитарных антител, наблюдения развития тяжелой тромбоцитопении вследствие терапии ИФН-α, эффективность терапии кортикостероида. Представляют интерес данные об эффективности микофенолата мофетила в лечении тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении, развившейся на фоне терапии ИФН-α и резистентной к лечению кортикостероидами.

Показано, что у больных с HCV-ассоциированной иммунной тромбоцитопенией наблюдается менее тяжелое, чем при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, течение и более частая (свыше чем у 50% больных) резистентность к терапии кортикостероидами, что может свидетельствовать о значительной роли механизма ингибирования продукции тромбоцитов в костном мозге.

Описывались наблюдения ХГ С с эффективностью ПВТ в отношении тромбоцитопении, резистентной к предшествующей кортикостероидной терапии. Наблюдающаяся при HCV-инфекции иммунная тромбоцитопения требует тщательной оценки (в первую очередь, исключения аутоиммунного механизма) и избирательного подхода к лечению. Данные литературы свидетельствуют о возможности положительного эффекта ПВТ в отношении тромбоцитопении при применении ее в качестве терапии выбора, а не только в случаях резистентности к кортикостероидам.

Синдром Шегрена

Этиологическая роль HCV в поражении экзокринных (в первую очередь слюнных) желез и развитии синдрома Шегрена в настоящее время не вызывает сомнений на основании высокой частоты их поражения при HCV-инфекции, доказанного тропизма HCV к слюнным железам. Влияние ПВТ на течение HCV-ассоциированного синдрома Шегрена не изучено. Имеются единичные наблюдения развития или обострения синдрома Шегрена в связи с терапией ИФН-α. а также уменьшения проявлений синдрома Шегрена в результате успешной комбинированной ПВТ.

Поздняя кожная порфирия

В основе спорадической формы поздней кожной порфирии (ПКП) лежит снижение активности печеночного фермента уропорфириногендекарбоксилазы.

Частота HCV-инфекции составляет среди больных ПКП от 8% до 91% (в среднем около 50%). HCV, наряду с инфекцией HBV, синдромом перегрузки железом, этаноловым фактором, приемом эстрогенов, рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов этого заболевания, патогенез которого изучен недостаточно.

Красный плоский лишай.

Красный плоский лишай — заболевание кожи и слизистых оболочек (преимущественно полости рта) с иммуноопосредованным механизмом повреждения кератиноцитов. Более частое развитие этого заболевания (в среднем в 2 раза чаще, чем в популяции) среди больных ХГ С, обнаружение HCV RNA методом in situ гибридизации в эпителии слизистой оболочки больных красным плоским лишаем позволяет рассматривать HCV в качестве одного из этиологических факторов этого заболевания. Несмотря на единичные описания положительного эффекта ИФН-α в отношении проявлений красного плоского лишая, в большом числе исследований показано, что ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие этого заболевания.

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа встречается у больных ХГ С в 2-3 раза чаще, чем при хронических заболеваниях печени другой этиологии и в общей популяции. ПВТ сопровождается улучшением толерантности к глюкозе, что связывают с увеличением клиренса инсулина печенью, снижением уровня свободных жирных кислот. Применение ПВТ безопасно при сахарном диабете 2 типа (в отсутствие его тяжелых осложнений), однако известно, что у генетически предрасположенных лиц ИФН-α вызывает обострение или провоцирует развитие сахарного диабета 1 типа.

Течение вирусного гепатита у значительной части больных осложняется развитием внепеченочных поражений. Подтверждение роли вирусов гепатита в развитии внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы в их лечении с применением противовирусных препаратов. С внедрением новых эффективных противовирусных препаратов эта терапия, по-видимому, будет играть решающую роль в лечении больных ХГ с внепеченочными поражениями. В терапии тяжелых форм васкулита, аутоиммунных синдромов сохранит свое значение комбинация противовирусных препаратов с совершенствующейся патогенетической терапией.

Список использованной литературы.

1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 2009г.- 190 с.

2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции // Росс. мед. журнал.- 2001.- 2.- С. 13-18.

3. Серов, В.В., Апросина, З.Г. Хронический вирусный гепатит. — М.: Медицина, 2002. — 384 с.

4. Елисеев Ю.Ю. Инфекционные болезни. — М., 2008. — С. 440-446.

5. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. — М.: Медицина, 1987., с.76-82.

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С.

2. Внепеченочные проявления гепатита В………………………………….4

2.2. Хронический гломерулонефрит…………………………………. 5

2.6. Апластическая анемия……………………………………………. 7

3. Внепеченочные проявления гепатита С………………………………….7

3.1. Смешанная криоглобулинемия……………………………………10

3.2. Сухой кератоконъюнктивит……………………………………….11

3.3. Лимфопролиферативные заболевания……………………………11

3.6. Неврологические нарушения……………………………………..13

3.9. Поражение щитовидной железы………………………………. 15

3.10. Иммунная тромоцитопения………………………………………16

3.12. Поздняя кожная порфирия………………………………………. 18

3.13. Красный плоский лишай…………………………………………..18

3.14. Сахарный диабет 2 типа…………………………………………. 18

3.15. Нейромышечные проявления……………………………………..19

6. Список использованной литературы……………………………………23

Актуальность.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник