План обследования больного с вирусным гепатитом

Метод диагностики	Гепатит В (Б)	Гепатит С (Ц)
Анализ крови на антигены и антитела (ИФА)	Обследование на гепатит Б направлено на выявление 3 основных антигенов: поверхностного НВsАg, внутреннего НВcАg (определяется только в клетках печени) и связанного с ним НВеАg. Активная инфекция характеризуется наличием в анализах больного антител – такие пациенты могут заражать окружающих людей. Если в ходе диагностики антиген HBsAg у больного не выявлен, это практически всегда указывает на отсутствие инфекции. В ходе инфекционного процесса ко всем антигенам образуются антитела.	Диагностика вирусного гепатита С методом ИФА определяет только антитела. Антигены присутствуют в крови в таком количестве, которое не позволяет выявлять их данным способом. Установить их наличие можно только с помощью иммуногистохимических способов исследования тканей печени. Диагностики хронического гепатита С методом ИФА не отражают продолжительность заболевания. Анти-HCV могут обнаруживаться как у больных с текущей инфекцией, так и у тех, кто ее уже перенес. В анализах реципиентов, которым перелили зараженную кровь, могут быть найдены анти-HCV донора, но это не всегда свидетельствует о заражении вирусом. Для подтверждения заболевания при диагностике гепатита С применяется RIBA (метод иммуноблота).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)	Данный метод диагностики предназначен для обнаружения в крови больного ДНК HBV. Положительный результат обследования указывает на наличие инфекции. Это исследование носит название качественной ПЦР. Также есть количественная ПЦР – анализ, который дает возможность определить вирусную нагрузку, то есть количество копий ДНК в 1 миллилитре крови больного. Данный метод обследования на гепатит Б предназначен для установления активности вируса.	Исследование направлено на выявление в крови больного РНК HCV (рибонуклеиновой кислоты вируса). Предварительная диагностика гепатита С всегда включает данный анализ, так как ПЦР позволяет получить достоверные данные об инфицировании уже с первых дней заболевания. Также с помощью ПЦР определяется уровень содержания вируса в крови инфицированного и его генотип. На тип вируса ориентируются при составлении прогноза заболевания и выборе тактики лечения. Обследование на гепатит С требует забора крови из вены.
Биохимический анализ крови	Биохимический анализ крови при диагностике вирусных гепатитов С и Б предназначен для определения уровня аланинаминотрансфераза («печеночных» ферментов АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) в крови. АЛТ и АСТ – это ферменты, которые содержатся внутри гепатоцитов и выходят наружу при повреждении клеток. Обследование для определения уровня АСТ и АЛТ в крови позволяет установить степень активности вызванных вирусом воспалительных процессов в печени.
УЗИ, эластометрия и другие исследования	Диагностика состояния печени при гепатитах Б и С проводится путем ультразвукового обследования (УЗИ органов брюшной полости), эластометрии печени и других процедур. УЗИ позволяет увидеть полную картину текущего воспаления печени, а также определить состояние ее ткани и сосудов. Эластометрия при обследовании на гепатиты С и Б необходима для оценки степени фиброза.

Отсутствие вредных привычек- лучшая профилактика.

Внимательное отношение к питанию и контроль за весом, разумный подход к организации труда и отдыха, отсутствие вредных привычек, посильные физические нагрузки, постоянный половой партнер, своевременное лечение любых заболеваний — лучшая профилактика, позволяющая оставаться печени здоровой и работоспособной. В этом случае хронический гепатит ей не страшен. Перенесшим заболевание необходима облегченная работа и постоянное диспансерное наблюдение, не менее 1 посещения в 2—3 месяца в первые пару лет после выздоровления, а затем 1—2 раза в год. Обязательно ежегодное прохождение УЗИ печени и проверка функциональных проб и крови на маркеры вирусов не менее 2 раз за год.

При своевременном обнаружении, большинство форм данного заболевания успешно излечивается.

Продолжительность жизни больного зависит от его образа жизни и как он соблюдает рекомендации врача. Современная статистика показывает, что в среднем без надлежащего лечения при гепатите С цирроз печени наступает через 25—30 лет, но если быть точным, то срок для каждого человека различен, т. к. еще зависит от возраста, вредных привычек и общего состояния организма. Хронический вирусный гепатит В очень долго живет в организме, пока поражение печени не становится тяжелым.

Инфекция передается при интимной близости, переливании крови, гемодиализе, хирургическом вмешательстве, маникюре, нанесении татуировки, проведении пирсинга, а также при использовании гигиенических предметов совместно с больным. Риск заражения существенно возрастает при проживании с вирусоносителем на одной территории. В этом случае особенно важно соблюдать профилактические советы как больному, так и здоровому человеку.

В данной статье мы разберем, какова вероятность заразиться гепатитом С от мужа, и существуют ли способы избежать инфицирования.

Факт инфицирования становится проблемой не только для вирусоносителя, но и окружающих людей, особенно тех, кто с ним тесно контактирует. Вероятность заражения гепатитом С от мужа или жены повышается при несоблюдении элементарных правил по безопасности, вследствие чего вирус быстро переходит к здоровому человеку.

Важно помнить, что максимальная концентрация возбудителей находится в крови, однако в сперме и вагинальных выделениях он также присутствует в небольшом объеме.

В группу риска входят супружеские пары, предпочитающие агрессивный секс. Дало в том, что при травмировании слизистой происходит контакт зараженной крови с биологической жидкостью здорового человека. В данном случае вероятность инфицирования повышается в несколько раз. Нарушение целостности покровов может также наблюдаться при анальном сексе.

Помимо этого, в группу риска входят те пары, которые не отказываются от интима при менструации. Под угрозой находится здоровье мужчины.

Чтобы максимально снизить вероятность заражения, обоим партнерам необходимо следить за состоянием слизистой половых путей и своевременно проходить лечение эрозий и воспалительных заболеваний.

Слюна имеет значительно меньшее содержание патогенных агентов, в связи с чем инфицирование через поцелуй происходит крайне редко. Однако стоит помнить, что при обострении болезни концентрация возбудителей в биологических средах существенно увеличивается, тем самым повышая риск заражения.

Вероятность передачи патогенных агентов возрастает при наличии травмированной слизистой в ротовой полости.

Если супруг страдает от стоматита, вирус может легко перейти к жене. Особенно опасно, когда у женщины также нарушена целостность тканей рта. В данном случае происходит гемоконтакт и непосредственная передача инфекции партнеру.

Важно помнить, что риск инфицирования близкого человека присутствует не только при непосредственном контакте с ним (сексе, поцелуе), но и в быту. Вероятность заражения в данном случае значительно меньше, но о ней нужно помнить.

Возбудитель может сохраняться в капельке крови на бритвенном станке, ножницах, зубной щетке или мочалке. Если здоровый человек воспользуется загрязненным предметом и травмирует кожные покровы, то он может заразиться. После проникновения вируса в системный кровоток начинается инкубационный срок, в течение которого клиническая симптоматика отсутствует, а заболевание уже развивается.

Чтобы уберечь близкого человека от заражения, необходимо использовать только свои гигиенические принадлежности.

Чтобы разобраться, кто опаснее в плане заражения – больной или носитель инфекции, необходимо иметь общее представление о них. Человек с активной стадией гепатита зачастую становится причиной инфицирования полового партнера. Это обусловлено высокой вирусной нагрузкой, то есть большой концентрацией возбудителя в крови. Для заражения достаточно небольшого объема биологического материала.

Если рассматривать вирусоносительство, то оно не столь опасно. Дело в том, что при высоком уровне иммунной защиты патогенные агенты содержатся относительно в небольшой концентрации и не способны вызвать гепатит. В связи с этим заражение происходит только после проникновения к здоровому человеку большого количества крови.

Несмотря на это, риск передачи вируса присутствует в обоих случаях, что требует соблюдения профилактических мер. Чтобы предупредить активацию возбудителей, нужно:

1. полностью исключить спиртное и слабоалкогольные напитки;
2. придерживаться диетического питания (стол №5), благодаря чему удается уменьшить нагрузку на печень, восстановить структуру гепатоцитов (ее клеток), а также предупредить холестаз (застой желчи);
3. ограничить физическую нагрузку и контролировать свое психоэмоциональное состояние;
4. следить за активностью сопутствующих заболеваний, особенно инфекционного характера;
5. строго контролировать дозировку, а также продолжительность приема медикаментов, токсически влияющих на печень.

Чтобы уберечь младенца от гепатита, необходимо принять все меры предосторожности. Ввиду того, что передача возбудителей происходит в процессе родовой деятельности, врачи рекомендуют проведение кесарево сечения.

Для выявления вирусоносителя назначаются следующие виды лабораторных исследований:

1. поиск антител, которые синтезируются иммунной системой в ответ на проникновение инфекции в организм;
2. выявление генетического материала возбудителя в крови;
3. биохимия – дает возможность оценить тяжесть заболевания на основании динамики изменений показателей работы печени. Для этого анализируется уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ, АСТ), альбумина, общего и фракций билирубина.

Лабораторная диагностика позволяет установить факт инфицирования на доклинической стадии, что крайне важно для раннего начала терапии. От этого зависит тяжесть осложнений и продолжительность жизни пациента.

Что касается инструментальной диагностики, то она не всегда оказывается информативной. На начальной стадии нет специфических изменений в печени, которые указывают заболевание. Только при ее цирротическом перерождении визуализируются участки соединительной ткани на месте отмерших гепатоцитов.

Для определения выраженности изменений в органе назначается биопсия или эластография. Их задача – прицельное исследование печени, что позволяет в комплексе с лабораторными анализами подтвердить гепатит С.

Несмотря на ежедневный контакт супругов, все же шанс избежать инфицирования существует. Главное условие – быть острожными и соблюдать профилактические советы обоим партнерам. К сожалению, защититься от инфекции на 100% не удается, ведь на сегодняшний день пока не разработана специфическая вакцина против возбудителя.

Вот основные правила, необходимые для предупреждения заражения:

• следить за состоянием слизистой гениталий и своевременно лечить болезни, связанные с нарушением целостности покровов (эрозии, язвы);
• избегать контакта с кровью больного при травматизации кожи. Обработку раны следует проводить в перчатках и тщательно очищать инструменты дезсредствами после манипуляции;
• отказаться от интимной близости во время менструации (при инфицировании жены);
• пользоваться личными маникюрными ножницами, бритвой и полотенцем;
• регулярно проходить обследование, которое включает лабораторный анализ крови. В ходе диагностики устанавливается вирусная нагрузка и определяется стадия патологии;
• обращаться к врачу при появлении первых симптомов сопутствующих болезней. Это необходимо для предупреждения снижения иммунитета, ведь на этом фоне возможно обострение гепатита;
• строго соблюдать назначения врача по лечению болезни;
• использовать презервативы.

К сожалению, многие пациенты обращаются за помощью к врачу на стадии осложнений. Особенно часто от инфекционного гепатита страдают медработники, наркоманы, клиенты сомнительных косметологических салонов, а также люди, нуждающиеся в регулярных гемотрансфузиях (переживаниях крови).

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если заражение женщины от супруга все-таки произошло, важно помнить, что возбудитель не может проходить через плацентарный барьер. В связи с этим ей беременность не противопоказана. В то же время опасным становится лактационный период, если у матери есть трещины на сосках. В данном случае HCV может передаваться через кровь. Заражение младенца сопровождается быстрой хронизацией инфекционно-воспалительного процесса, который зачастую не удается полностью излечить.

Гепатит C называют «ласковым убийцей» за особенности его патогенеза и отсутствие ярко выраженных симптомов. Вирус действует медленно, но уверенно, на протяжении жизни повреждая всё большее количество клеток печени и, в конце концов, приводит к её полной дисфункции. Симптомы заболевания при этом могут и не проявляться. Резонный вопрос, возникающий у большинства людей, которым диагностирован гепатит C – сколько с ним живут?

Конечно же, однозначного ответа не существует — прогноз течения болезни будет зависеть от множества факторов.

Приблизительно у 20% людей их собственный высокий иммунитет приводит к самоизлечению, после чего обнаружить вирус в крови обычно не представляется возможным.

В этом случае человек может прожить десятилетия и не заметить, что был инфицирован. Печень в этом случае восстанавливает свою нормальную функциональность в течение непродолжительного времени. Качество жизни при этом сохраняется на приемлемом уровне. Однако вирус может проявить себя вновь, после различных негативных воздействий на организм человека. В этом случае, заболевание переходит в хроническую форму и бороться с ним на этом этапе становится трудней.

Люди, заболевшие гепатитом, часто не осознают всю серьёзность ситуации и откладывают лечение, что негативно сказывается на прогнозе. Однако исследования последних лет позволяют с оптимизмом смотреть в будущее. Это даёт нам право надеяться, что на вопрос «сколько живут с гепатитом C?», вскоре можно будет дать ответ — «долго!».

Основным источником данных по различным заболеваниям традиционно является Всемирная организация здравоохранения. По её сведениям, собранным специалистами по всему миру, на планете проживает около полумиллиарда носителей вируса гепатита C.

Прогноз на следующее десятилетие ещё более пессимистичен: цирроз печени будут диагностировать в два раза чаще, количество заболевших раком печени вырастет на 70%, а общая смертность от заболеваний печени увеличится вдвое.

Дело усложняется отсутствием характерных симптомов заболевания. Заметим, что основной причиной цирроза печени или карциномы является вирус гепатита.

Однако, несмотря на большое количество статистических данных, чётких критериев, определяющих перспективу течения болезни, до сих пор не выявлено. Например, если у мужчин, заболевших после 40 лет и принимающих алкоголь, скорость развития гепатита C до состояния обширного фиброза тканей может составлять несколько лет, то у женщин, не имеющих проблем со спиртным, это время может растянуться на десятилетия. Кроме того, развитие болезни никогда не происходит линейно. Практически всегда латентное течение заболевания чередуется с пиками обострения.

Обычно наблюдается прямая зависимость между употреблением алкоголя в больших количествах и скоростью нарастания фиброзной ткани. Кроме того, алкоголь может способствовать повышению уровня РНК ВГС (вируса гепатита C). Симптомы заболевания при этом выражены сильнее. Ввиду этого, больным рекомендуется свести к минимуму употребление спиртного или исключить его полностью. Зависимость патогенеза от приёма алкоголя в малых дозах (до 50 г в день) на сегодняшний день не установлена.

От каких еще факторов зависит течение заболевания:

• Возраст человека. Чем старше человек и чем больше ему было лет на момент инфицирования, тем быстрее прогрессирует заболевание. Количество лет также влияет на методы лечения.
• Снижение иммунитета. При сниженных защитных функциях организма, гепатит C по симптоматике может быть неотличим от обычной ОРВИ или ОРЗ. Возможно появление различных аллергических реакций, повышения температуры тела, тошнота, головные боли и т. д. При таком течении заболевания развитие осложнений печени происходит в течение короткого времени.
• Образ жизни пациента. Важную роль в патогенезе заболевания играет собственно образ жизни больного. Если человек поддерживает хорошую форму, занимается спортом, ограничивает себя во вредной пище и алкоголе – шанс развития у него осложнений печени минимален. Известны случаи, когда люди, инфицированные вирусом гепатита C, доживали до преклонных лет и умирали совсем по другим причинам. Симптомы заболевания при этом были менее выражены.
• Лечение. Не секрет, что успех в борьбе с любым заболеванием всегда зависит от своевременного и адекватного лечения. На сегодняшний день стоимость курса лечения этой болезни довольно высока, однако, вовремя начатое эффективное лечение поможет предотвратить появление осложнений.
• Наличие хронических заболеваний. Все заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, диабет, ожирение, почечная или печёночная недостаточность, заболевания мочеполовой системы, значительно осложняют течение болезни.
• Продолжительность заболевания. Лечить заболевание на ранних сроках развития значительно легче.

Большинство больных с вирусом иммунодефицита, инфицированы также вирусом гепатита C. Это объясняется тем фактом, что как ВИЧ, так и гепатит легко передаются через кровь или сыворотку. Симптомы как у одного, так и у другого вируса достаточно схожи.

Наличие коинфекции (ВИЧ и гепатита) кардинально меняет подход к лечению заболевания. Носителям ВИЧ обычно рекомендуется сдать анализы и на наличие вируса гепатита C в организме. Риск развития цирроза печени в случае коинфекции значительно повышается.

Заболевания печени – наиболее частая причина, приводящая к смерти ВИЧ-инфицированных.

Влияние вируса гепатита на скорость прогрессирования ВИЧ пока не установлено. Продолжительность жизни пациентов в случае коинфекции различно.

В последнее время ВГC часто диагностируется у детей и подростков. Это связано с его парентеральными путями передачи, а также с отсутствием контроля за содержанием вируса в переливаемой крови вплоть до 1997 года. Кроме того, на распространение вируса у подростков влияет повышение количества наркотически зависимых людей, а также всё большее распространение различных пирсингов и татуировок, которые часто делаются в антисанитарных условиях (существует риск заражения и ВИЧ).

Несмотря на введение в медицинскую практику разового инструментария, большой риск заражения всё же остаётся при эндоскопических или стоматологических вмешательствах. Кроме того, симптомы заболевания гепатитом характерны и для других болезней.

Дети часто наблюдаются годами у педиатра с различными диагнозами, являющимися косвенными признаками инфицирования вирусом гепатита, но направление на анализ не получают. Это значительно осложняет лечение заболевания, учитывая, что у детей вирус гепатита C быстро прогрессирует. Согласно проведённым исследованиям, у 10% детей уже через 5–8 лет развивается цирроз печени. Трудностей добавляет тот факт, что набор лекарственных препаратов для лечения ВГC у детей ограничен.

Известно, например, что вирус гриппа имеет множество штаммов (например: H1N1) — то же самое можно сказать и о вирусе гепатита. Обычно различают 6 различных видов вируса, однако некоторые специалисты выделяют не менее 11. Каждый вид делится на подгруппы (или подтипы) и обозначается цифрой и буквой алфавита (например: 1в, 1б и т. д.).

Каждый день вирус гепатита мутирует и создаёт около триллиона своих новых, незначительно изменённых штаммов. Таким образом, на протяжении жизни человек может носить различные варианты вируса. Это видоизменение помогает вирусу противодействовать иммунной системе человека, вследствие чего подавляющее большинство случаев заболевания переходит в хроническую форму. Такое количество генотипов и вариаций вируса значительно усложняет поиск вакцины для его эффективного лечения.

Замечено, что генотипы вируса распространены неравномерно. Некоторые из них свойственны только определённым участкам планеты. Например, подтип 1b широко распространён в Южной и Северной Америке, Австралии, Европе. Для большинства развитых стран обычным является генотип 2. У наркозависимых людей преобладает подтип 3a (как предполагают, данный подтип был завезён в Великобританию и США во время героинового бума 60-х годов прошлого столетия).

Знание своего генотипа необходимо для назначения адекватного и продуктивного лечения, а также для прогноза активности вируса гепатита C.

Из приведённой ниже таблицы видно, каким образом генотипы вируса распространены по планете:

Известно, например, что люди с генотипом 1b тяжелее переносят заболевание, тогда как генотипы 2 и 3 излечиваются быстрее и эффективней. В любом случае если гепатит не лечить, первые функциональные нарушения печени дадут о себе знать довольно быстро.

источник

Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови – количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края.

При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200–400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита.

Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты на свертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин.

Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА).

Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения.

Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96-ю лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного.

К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.

Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами, справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.

Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач должен пальпировать печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.

Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени также говорит об ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.

При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Несильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение также имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.

Батарея печеночных проб

Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.

• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина свидетельствуют о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.

• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорят о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.

• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР-анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя.

В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры – короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты или полимеразы, с помощью которых реакция невозможна.

ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по их окончании получая точные копии распознававмого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле.

Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, а для гепатита G это вообще единственная возможность его обнаружить. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можно распознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение.

Биохимические исследования

Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособное состояние и сделать заключение о степени патологических изменений.

Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функций печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.

Иммунологические исследования

В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.

Радионуклидные исследования

Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.

В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатография, радиопортография и радионуклидное сканирование печени.

Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функций печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.

Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото (198Аи), но у него будет свое кардиопортальное время.

Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90%.

При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.

Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.

Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.

При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20% пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1% пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.

В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.

источник

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

1. Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
2. Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
3. Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

• при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
• при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
• при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

1. Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
2. Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

• 1a, 1b и 1с;
• 2a, 2b, 2с и 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
• 5a;
• 6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

• в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
• в США — подтипы 1a и 1b;
• в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится

50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

50% случаев;
на генотип 3a

20%,
гепатитом 1a заражены

10% больных;
гепатит с генотипом 2 обнаружен у

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

• возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
• женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
• немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
• величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
• вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

• пациенты, которым делают переливание крови;
• больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
• из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
• от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
• велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
• плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
• при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

• в 2014 появился даклатасвир;
• 2015 стал годом рождения ледипасвира;
• 2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

• Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
• Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

1. Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

1. Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

• Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
• Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
• Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
• Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

• Natdac от Natco Pharma;
• Dacihep от Zydus Heptiza;
• Daclahep от Hetero Drugs;
• Dactovin от Strides Arcolab;
• Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

• Ledifos — выпускает Hetero;
• Hepcinat LP — Natco;
• Myhep LVIR — Mylan;
• Hepcvir L — Cipla Ltd.;
• Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

• Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
• выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
• SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

1. Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

1. Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

1. Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

1. В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

• MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

• Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

• Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, производимый Vimeo;

• Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

• Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
• Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
• Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
• Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

• генотип вируса;
• продолжительность болезни;
• степень поражения печени;
• наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

1. Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

• при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

• для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

• при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

• при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

• при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

• головных болей;
• рвоты и головокружения;
• общей слабости;
• ухудшения аппетита;
• боли в суставах;
• изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

• индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

• пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

• женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

• женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

• заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
• заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
• отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

источник