План лечения при вирусном гепатите

Острые вирусные гепатиты (болезнь Боткина) – заболевания вирусной природы, протекающие с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением печени.

Хронические гепатиты – полиэтиологические заболевания печени хронического характера, выражающиеся в воспалительно– дистрофических изменениях с умеренно выраженным фиброзом и в целом с сохраненной дольковой структурой печени, протекающие без положительной динамики не менее 6 месяцев. Клинически хронические гепатиты характеризуются астеновегетативным, диспепсическим синдромами, увеличением размеров печени, нарушением функций печени, морфологической персистенцией некрозов, воспалительным процессом, развитием фиброза при сохранении общей структуры печени.

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении целесообразности назначения других противовирусных препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают -аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). -аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения гепатоцитов при ВГ, отношение к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза альбуминов при тяжелом течении ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма болезни), угрозе отека – набухания головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

источник

Гепатит С – недуг инфекционной природы, который возникает в результате инфицирования вирусом гепатита и приводит к повреждению клеток печени. Примерно в 70-80% случаев острый гепатит перетекает в хроническую форму.

Эта болезнь коварна своими осложнениями – если вовремя не приступить к лечению, возможно развития цирроза печени, а в самых запущенных случаях – рака печени. Здоровые печеночные клетки замещает соединительная ткань, в результате чего орган перестает выполнять свои функции и умирает.

Своевременно проведенный курс антивирусной терапии в 50-90% случаев приводит к выздоровлению и сводит на нет риск развития цирроза печени. Хоть гепатит С заболевание с обширной симптоматикой, требующее длительного лечения, важно знать, что это не смертельный приговор. С вирусом можно жить, крайне опасными являются лишь осложнения (см. сколько живут с гепатитом С).

По данным ВОЗ в мире инфицированы 150-185 млн. человек, 350 000 ежегодно погибает от осложнений, вызванных гепатитом С. В России до сих пор не ведется официальная статистика и эксперты предполагают, что около 2,5 % населения являются носителями вируса, что составляет 5-7 млн. россиян — это эпидемия, о которой долгое время умалчивали. У кого заболевание выявлено — это вершина айсберга, в 5-6 раз больше носителей вируса, которые не подозревают о том, что инфицированы и являются источниками инфекции, поскольку вирус никак себя не проявляет. Узнают они об этом случайно перед хирургическим вмешательством, во время беременности и пр.

Эффективное лечение гепатита С предусматривает:

• Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
• Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
• Устранение или уменьшения количества вируса в организме.

Гепатит не всегда требует незамедлительного лечения, поскольку в 5% случаев возможно полное самоизлечение от гепатита С благодаря мощной иммунной реакции организма. При этом в крови остаются лишь специфические антитела. То есть иммунная система полностью побеждает вирус и повторная его активация не происходит, даже при значительном снижении иммунитета в будущем.

Поэтому при обнаружении вируса в крови, только специалист может определить, нуждается ли пациент в активной терапии и какие методы лечения следует применить. Это очень индивидуально, и зависит от ряда факторов:

• Возраста
• Пола
• Длительности заболевания
• Генотипа вируса
• Длительности процесса
• Генетической склонности к фиброзообразованию (быстрому развитию цирроза печени)

Последний пункт особенно важен для выбора и назначения методов терапии. Для определения склонности к быстрому развитию цирроза, проводиться анализ на следующие иммуногенетические маркеры:

• цитокины
• иммунорегуляторные белки
• факторы фиброгенеза

Определив фактор риска развития цирроза, можно приступать к назначению терапии. Чем выше фактор риска, тем быстрее должно быть назначено лечение. С появлением методики определения фактора риска развития цирроза, диагностировать поражения печени стало значительно проще.

Раньше склонность к развитию фиброза печени оценивали по наличию в роду пациента больных циррозом печени. Лечение гепатита отнюдь не бесплатное и требует больших финансовых расходов.

Лечение этого коварного вируса на сегодняшний день очень дорогостоящее. Требуется от 50 тысяч до 700 тысяч рублей в зависимости от типа вируса, срок лечения от 3 месяцев до года. Особенно трудно поддается терапии 1b-генотип и в половине случаев возникают рецидивы. Лечение более эффективными новейшими препаратами еще более дорогое — 40-100 тысяч долларов на курс терапии.

К примеру, еженедельная ампула 1 только препарата при 1-генотипе обходится в 7-10 тысяч руб. плюс 3-4 тысячи в месяц на таблетированные формы препаратов. Итого на курс лечения пациенту требуется 500 -700 тысяч рублей с учетом платных анализов, исследований и тестов (см. стоимость лечения гепатита С в России равна цене иномарки или недорогой квартиры в не крупном городе).

Во многих регионах страны в 2007–2009 г. действовала федеральная гос. программа бесплатного лечения хронического гепатита С, чтобы воспользоваться ею, следовало пройти немало бюрократических процедур, поэтому могли бесплатно лечиться лишь 5-10% нуждающихся граждан страны. Но с 2010 года финансирование прекратилось и сейчас эта программа продолжает действовать только для лечения больных гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Черный юмор у пациентов по этому поводу: «чтобы получить бесплатное лечение от гепатита, надо ВИЧ где-то подхватить».

Не лучшая ситуация сегодня и с внедрением современной диагностики, к примеру, новейшее исследование фибросканирования печени (Эластометрия) по эффективности приближается к биопсии печени, и главное, совершенно безболезненно для пациента. Однако даже в Москве таких неинвазивных аппаратов всего 7-8 (фибросканов). Это в столице, а что говорить о регионах, хорошо, если он есть хотя бы один на областной центр. И дело даже не в стоимости аппарата — фиброскан дешевле хорошего аппарата УЗИ (для сравнения хороший УЗИ аппарат около 200 тыс. евро, фиброскан 130 тыс. евро).

В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов:

• Степени поражения печени
• Наличии сопутствующих заболеваний
• Потенциальных рисков развития нежелательных явлений
• Вероятности успеха
• Готовности пациента приступить к терапии

Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса.

Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным. Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.

Больше шансов на положительные признаки ответа на комбинированную терапию гепатита С у лиц:

• Европейская раса
• Женский пол
• Вес менее 75 кг
• Возраст моложе 40 лет
• Низкая резистентность к инсулину
• Отсутствие признаков выраженного цирроза печени

Большинство врачей применяют комбинированную схему лечения гепатита, так называемую двойную терапию – комбинацию интерферона, который активно борется с вирусом и рибавирина, который усиливает действие интерферона.

Пациенту ежедневно, или раз в три дня вводят интерферон короткого действия, и раз в неделю — интерферон длительного действия (пегилированный интерферон), в комбинации с рибавирином (применяется ежедневно в виде таблеток). В зависимости от типа вируса, курс составляет 24 или 48 недель. Лучше всего на терапию реагирует генотип 2 и 3 – успех лечения составляет 80-90%.

При 1-ом генотипе комбинированная терапия успешна в 50% случаев. Если у пациента есть противопоказания к комбинированной терапии, назначается монотерапия интерфероном-альфа. В этом случае курс терапии длится 12-18 месяцев. Продолжительная монотерапия интерфероном-альфа снижает вирусную нагрузку в 30-50% случаев.

Есть категории людей, которым комбинированное лечение гепатита С противопоказано:

• дети в возрасте до 3 лет
• беременные женщины
• люди с пересаженными органами
• люди с индивидуальной непереносимостью рибавирина и интерферона
• пациенты с повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреозом)
• больные с сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, хроническим обструктивным заболеванием легких, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

На сегодняшний день комбинированная терапия интерфероном и рибавирином является наиболее успешной в лечении гепатита С 2-го и 3-го генотипов. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, о которых необходимо знать:

Применение рибавирина может привести к анемии – уменьшению количества красных кровяных клеток. Уровень падения гемоглобина напрямую связан с дозой рибавирина. При клинических исследованиях уровень гемоглобина значительно снижался у 15-22% пациентов. Почему так происходит, пока неизвестно. Снижение дозы рибавирина отрицательно сказывается на лечении, поэтому пациентам с анемией назначают препараты железа.

• Нарушения функций щитовидной железы

К нарушению функций щитовидной железы приводит пегилинированный интерферон. Он может вызывать как повышенную, так и пониженную активность щитовидки. Во время лечения и последующие полгода необходимо следить за работой щитовидной железы, поскольку противовирусная терапия может привести к необратимым нарушениям ее функций.

Противовирусная терапия может привести к умеренному выпадению волос. Это сильно заметно при мытье или расчесывании волос. Выпадение волос симптом временный, после завершения терапии рост волос возобновляется (см. причины выпадения волос у женщин).

В начале терапии могут появится симптомы, напоминающие грипп. Пациента начинает беспокоить головная боль, озноб, жар, слабость, боль в мышцах. Обычно такие симптомы появляются через 2-24 часа после инъекции интерферона. К середине курса лечения интенсивность побочных эффектов обычно снижается. Выраженность побочных эффектов можно снизить, если делать инъекции интерферона на ночь. Двойная терапия приводит к обезвоживанию организма, поэтому рекомендуется пить больше воды, сбалансированно питаться и давать легкую физическую нагрузку.

Многие пациенты, проходящие курс комбинированной терапии жалуются на бессонницу (см. как быстро уснуть). Об этом следует сразу сообщить доктору, так как бессонница значительно ухудшает качество жизни и приводит к раздражительности, повышенной тревожности и депрессии. Рекомендуется строго соблюдать режим сна (ложиться и просыпаться в одно и то же время), прибегать к умеренным физическим нагрузкам, правильно питаться, принимать растительные седативные препараты (валерьяну, пустырник, мелиссу, мяту). Если вышеупомянутые средства оказываются неэффективными, доктор назначает снотворные препараты.

Чаще всего пациенты отказываются от терапии из-за появления нейропсихиатрических симптомов, в частности, депрессии. Она возникает в любой момент, почти в каждом 3 случае, обычно ее признаки появляются в первый месяц терапии — подавленное настроение, апатия, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение либидо, мысли о самоубийстве, чувство безнадежности и безысходности.

Человек перестает получать удовольствие от вещей, ранее приносящих радость. Депрессия лечится сочетанием медикаментозной (антидепрессанты) терапии и немедикаментозной (психотерапия). Основные препараты, назначаемые врачом от депрессии при гепатите С, являются — флюокситин (Прозак), парокситин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Селекса) — ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инъекции пегилированного интерферона (Пегинтрона) могут вызывать раздражение. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, перед уколом следует приложить на кожу лед и обработать ее спиртом. Интерферон для инъекции должен быть комнатной температуры.

Терапия интерфероном и рибавирином может привести к нарушению в работе легких (такому как затрудненное дыхание). При появлении кашля необходимо провести тщательное обследование для исключения пневмонии и фиброза. Затрудненное дыхание может возникнуть в результате анемии, вызванной рибавирином.

У некоторых пациентов может развиться ринопатия. Однако для этого нужны факторы риска, такие как гипертония или сахарный диабет.

Независимо от выбранного метода терапии, схема лечения гепатита С включает гепатопротекторы — препараты природного или синтетического происхождения, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают ее структуру и позитивно влияют на ее функции.

Они не оказывают противовирусного действия, но являются незаменимыми в поддержке клеток печени, ускоряя их регенерацию. Гепатопротекторы изготавливаются на основе силимарина, бессмертника, солянки холмовой, артишока или экстракта печени крупнорогатого скота (Легалон, Карсил, Хофитол, Прогепар, Гепатосан и др. см. список всех гепатопротекторов с оценкой их эффективности).

Действие гепатопротекторов направлено на:

• восстановление гомеостаза в печени
• стимуляцию процессов восстановления клеток печени
• нормализацию печеночной активности
• повышение устойчивости печени к неблагоприятным факторам

На протяжении последних десяти лет «золотым стандартом» в лечении гепатита С считалось применение двойной комбинированной терапии, эффективность которой:

• в целом данный метод терапии эффективен на 60-70%
• по отношению ко 2-му и 3-му генотипам – на 90%
• по отношению к 1-му – всего на 40-50%.

С появлением антивирусных препаратов нового поколения – Боцепревира и Телапревира лечение стало более успешным — 70-80% случаев. Лечение гепатита С новым методом в России доступно с 2013 года, благодаря использованию новых препаратов происходит блокирование специфических ферментов вируса, не позволяя ему размножаться.

Пациентам необходимо знать, что Телапревир и Боцепревир:

• Применяются для лечения больных только с первым генотипом вируса
• Препараты назначаются только в комплексе с рибавирином и пегинтерфероном в составе тройной терапии
• Принимаются внутрь, Боцепревир со второго месяца терапии, Телапревир – с 12-ой недели. Длительность терапии индивидуальна в каждом случае
• В 60% эффективны в стадии компенсированного цирроза печени

Противопоказания и недостатки тройной терапии:

• Высокая стоимость
• Увеличение количества побочных эффектов – кожных реакций, анемии, нарушений вкуса
• Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к рибавирину или интерферону

Специфические методы лечения гепатита С (терапия интерфероном и рибавирином) строго противопоказаны. Прием этих препаратов во время беременности приводит к порокам развития и мутациям. Поэтому, между концом терапии и зачатием должно пройти не менее шести месяцев.
Беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, назначаются гепатопротекторы на растительной основе в комбинации со специальной щадящей диеты.

Гепатит С у детей протекает с более высоким процентом осложнений – международные исследования позволили выявить, что более чем у половины детей, больных хроническим гепатитом С, отмечаются признаки фиброза печени.

Поэтому, чем раньше приступить к терапии, тем меньше вероятность развития цирроза печени. Для лечения детей педиатры рекомендуют использовать монотерапию интерфероном. Только в случае низкой эффективности интерферона проводят комбинированную терапию. Чем раньше обнаружено заболевание и проведена терапия, тем ниже риск осложнений.

Процедура экстракорпоральной гемокоррекции позволяет снизить вирусную нагрузку на организм и повысить эффективность противовирусной терапии. Это разновидность плазмафереза – очистки части крови через специальный фильтрующий аппарат, удаляющий болезнетворные элементы.

Гемокоррекция очищает кровь от вредных элементов и в сотни раз снижает уровень вирусной нагрузки, что позволяет вдвое повысить эффект лекарственной терапии. Она направлена на устранение внепеченочных признаков гепатита, таких как кожный зуд, боль в суставах и мышцах, сбои в работе почек. Процедура улучшает лабораторные показатели крови и снижает выраженность побочных эффектов от противовирусной терапии. Гемокоррекция показана пациентам:

• с активным воспалительным процессом в печени
• с увеличенной печенью
• с увеличенной селезенкой
• с лихорадкой
• с низким эффектом от противовирусной терапии
• с внепеченочными симптомами гепатита

Экстракорпоральная гемокоррекция — это лишь часть комплексной терапии гепатита С. Но проведение данной процедуры благотворно влияет на процесс лечения, повышая эффективность противовирусной терапии и нейтрализуя их токсическое действие на организм.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и специальная диета не являются панацеей от всех болезней. Но придерживаясь их можно значительно повысить эффективность терапии, снизить нагрузку на печень и минимизировать риск развития цирроза.

Специальной диеты для больных гепатитом С нет. Пациентам рекомендуется придерживаться рациона диеты №5, рекомендуемой при патологиях желчевыводящих путей и печени (см. что можно есть при холецистите). Соблюдение принципов здорового питания позволит нормализовать нарушенные функции печени. Основные принципы питания, рекомендованные многими европейскими мед. центрами, которых следует придерживаться и после лечения:

• Употребляйте достаточное количество жидкости (от 6 до 8 стаканов в сутки)
• Полностью исключите алкоголь
• Постарайтесь сделать свой рацион разнообразным
• Избегайте голодания
• Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день
• Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием сахара
• Употребляйте свежие овощи и фрукты
• Избегайте употребления транс-жиров (консервированных продуктов, сладкой выпечки, фаст-фудов)
• Не употребляйте насыщенных жиров (мороженного, красного мяса, цельного молока, жаренных блюд)
• Обогатите свой рацион клетчаткой
• Добавьте в свое ежедневное меню растительные жиры (орехи, семечки, бобовые)
• Исключите из рациона щавель, жирные сорта рыбы и мяса, какао, шоколад, сдобное тесто, копчёности, мясные бульоны и отвары, специи

Очень важна умеренная физическая нагрузка. Физические упражнения помогут побороть хроническую усталость, бессонницу и депрессию. Перед началом упражнений посоветуйтесь со своим лечащим врачом, он поможет подобрать подходящий вам комплекс упражнений и нужную нагрузку. Начните с простых шагов – прогулок на свежем воздухе, откажитесь от лифта, пройдите несколько остановок до работы пешком. Оптимальные виды нагрузок:

• Ходьба, плавание
• Танцы, Бодифлекс (для женщин)
• Пилатес, Йога

Урсодезоксихолевая кислота была выведена из желчи бурого китайского медведя в 1902 году. Структура кислоты идентична эндогенной третичной жёлчной кислоте, которая синтезируется в печени человека из хенодезоксихолиевой кислоты. В отличии от остальных кислот, она не токсична и более гидрофильна.

Применение кислоты влияет на состав желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи. Клинические исследования позволили установить, что препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты снижает уровень билирубина, уменьшает активность трансаминаз и снижает частоту рецидивов. Включив урсодезоксихолевую кислоту в курс терапии, можно уменьшить слабость, раздражительность, утомляемость. Препарат полностью устраняет кожный зуд.

К таким препаратам относятся: Урсофальк, Урсосан, Урослив, Урсодез, Урдокса, Ливодекса.

Новые препараты в лечении гепатита С – софосбувир и даклатасфавир – с успехом прошли клинические испытания в США. Препараты оказались эффективными даже в тех случаях, когда тройная терапия оказалась бессильной.

Софосбувир и даклатасфавир одинаково эффективны для 1-го, 2-го и 3-го генотипа вируса – клинические испытания, в которых принимали участие 211 человек, показали, что препараты успешны в 98% случаев. Софосбувир и даклатасфавир, в отличии от рибавирина и интерферона, не вызывают такого количества побочных эффектов. Во время испытаний были обнаружены такие побочные эффекты, как тошнота, головные боли и утомляемость.

Софосбувир одобрен ВОЗ, а даклатасфавир пока находиться в стадии клинических испытаний. По словам руководителя исследования Марка Сулковски, даклатасвавир вскоре также будет одобрен, и это станет новой эрой в лечении гепатита. Конечно, данная программа лечения гепатита С не является бесплатной, а требует внушительных финансовых затрат.

В апреле 2013 года подошла к концу третья фаза испытаний собосфувира и ледиспавира. У 97% пациентов после 12-ти недель терапии вирус в крови обнаружен не был. Препараты для лечения показали эффективность по отношению ко всем генотипам вируса. У половины пациентов не было обнаружено серьезных побочных эффектов.

В группе пациентов, принимающих с ледиспавиром и собосфувиром рибавирин, показатель излечения был равен 100%, но побочные эффекты были гораздо сильнее. Целью дальнейших испытаний станет изучение оптимальной длительности курса терапии и целесообразность применения рибавирина. Ледиспавир пока проходит клинические испытания. Вероятно, в скором времени он буден одобрен.

источник

Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Кольский медицинский колледж»

Лечебное дело(углубленная подготовка)

Тема: «Лечение вирусных гепатитов»

Щербинина Елена Сергеевна

Скалозуб Лариса Илларионовна

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов, размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах. К парентеральным вирусным гепатитам относятся гепатиты, вызываемые вирусом, передающимся парентеральным путем.

Хронический гепатит — это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более шести месяцев.

В настоящее время детально индетифицировано и включено в международную классификацию вирусов пять гепатотропных вирусных возбудителей : вирус гепатита А ( HAV ), вирус гепатита В ( HBV ), вирус гепатита С ( HCV ), вирус гепатита D ( HDV ) и вирус гепатита E ( HEV ).

D — парентеральный (дефектный-HDV)

Предполагается, что существуют и другие гепатотропные вирусы ещё недостаточно изученные.

G ( GB ) — парентеральный (РНК-HGV)*

ТТ — парентеральный (ДНК-TTV)*

SEN — парентеральный (ДНК-SENV)*

*не утверждены по таксономии и номенклатуре вирусов.

Также имеется много негепатропных вирусов, вызывающих поражение печени при специфических вирусных инфекциях. Это — аденовирусы, вирус инклюзионной цитомегалии, вирус Коксаки, вирус простого герпеса, ЕСНО — вирус, вирус Эпстайн-Барр, вирус жёлтой лихорадки, Вич — инфекция, вирус кори, парамиксовирусы, вирус ветряной оспы, вирус краснухи.

Следует различать и недифференцированные вирусные гепатиты, обозначаемые ранее как «гепатиты ни А ни В» — гепатиты ни А ни Е. В клинической практике выделяют Микст-гепатиты, вызванные группой гепатотропных вирусов, чаще сочетание В и D , B и C — вирусов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РФ

В 1997-2000 ГГ. Приложение 1.

Инфекция HAV и HEV чаще всего текут как острая желтушная форма гепатита, которая как правило не переходит в хронический гепатит. Тогда как HBV , HCV , и HDV как правило переходят в хронический гепатит, с исходом в цирроз печени и в дальнейшем с возможным развитием гепатоцеллюлярной карцином

Инфекция передаётся через грязные руки, то — есть фекально — оральным путём, через заражённую воду, через загрязнённые продукты питания, при контакте с инфицированным HAV человеком. Болеют чаще взрослые люди. К группе риска относят туристов, наркоманов, гомосексуалистов. Важнейшим для клинической диагностики серологическим тестом является определение анти- HAV — IgM или определение HAV — RNA в сыворотке крови методом ПЦР. При серологическом и биохимическом подтверждении гепатита А биопсия печени не нужна. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о сочетанном гепатите E ( HEV ). Вирус гепатита А по своим свойствам близок к энтеровирусам. Он локализуется в цитоплазме гепатоцитов.

Вирус быстро инактивируется раствором формалина, УФ-облучением, при температуре 100°С погибает в течение 5 минут. Вирусный гепатит А распространён во всех странах мира и встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Часто болеют как взрослые, так и дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Источником инфекции является только инфицированный человек. Огромную опасность в эпидемиологическом плане представляют больные стёртыми, безжелтушными формами гепатита А, который очень часто не диагностируется. Такие больные ведут обычный образ жизни и инфицируют окружающие предметы, посуду, воду, гигиенические принадлежности. Вирус гепатита А содержится в крови, моче, кале. Наибольшая концентрация вируса имеет место в преджелтушном периоде, через 5-6 дней после появления желтухи вирус в крови и кале уже не обнаруживается и больной становится неопасен.

Восприимчивость человека к вирусу гепатита А крайне высокая.После перенесённого гепатита А возникает стойкий пожизненный иммунитет. Из кишечника вирус гепатита А через кровь попадает в гепатоциты, вызывая синдром цитолиза и гидролитический некроз гепацитов.

Клиника. Заболевание протекает циклично в виде четырёх циклов периодов: 1. Преджелтушного, 2. Желтушного — разгар болезни, 3. Постжелтушного и 4. Период реконвалесценции.

Инкубационный период от 10 до 45 дней. Клинических проявлений инфекции в этот период нет, но в крови уже циркулирует вирус HAV и имеется высокая активность печеночно-клеточных ферментов АлАТ и АсАТ.

1). Начальный, преджелтушный период — у большинства больных начинается остро с подъёма температуры до 38/39°С, появляются симптомы интоксикации, общего недомогания, слабости, головной боли, снижении аппетита, тошноты, рвоты, боли в правом подреберье, боли в эпигастрии.

В редких случаях боли в животе имеют острый приступообразный характер, что может неправильно трактоваться как приступы острого аппендицита или острого холецистита или желчекаменной болезни. Через 1-3 дня температура становится нормальной, но сохраняется общая слабость, тошнота, анорексия. Печень увеличена, при пальпации болезненна. Эти симптомы наблюдаются у всех больных. Изредка пальпируются селезёнка. К концу преджелтушного периода темнеет моча (цвет пива), часто обесцвечивается кал полностью или частично (цвет светлой глины). Продолжительность преджелтушного периода в среднем 3-5 дней, но может укорачиваться или удлиняться.

2). Период разгара болезни — желтушный период. Желтуха появляется чаще всего на 3-5-й день болезни. Состояние больных улучшается, уменьшается или вовсе исчезает интоксикация. Желтуха нарастает в течении 2-3-х дней иногда «за одну ночь». Размеры печени максимально увеличены. Увеличение селезёнки наблюдается относительно редко. Кроме того, отмечается брадикардия, небольшое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии, лёгкий систолический шум на верхушке, периодически — экстрасистолы.

Количество мочи уменьшено, в моче обнаруживаются следы белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, единичные эритроциты. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт прямой фракции, увеличена активность печёночно-клеточных ферментов АлАТ, АсАТ, ф- I -ФА. В крови умеренная лейкопения, часто — нормоцитоз, СОЭ — в норме. На 7-й-10-й день от начала заболевания желтуха уменьшается, уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит, увеличивается диурез, кал окрашивается, в моче исчезают желчные пигменты. В течении 7-10 дней клиническая симптоматика спадает.

3). Постжелтушный период. В постжелтушном периоде отмечается медленное уменьшение размеров печени и селезёнки. Долго остаются патологически изменённые функциональные пробы печени.

4). Период реконвалесценции. В большинстве случаев происходит нормализация размеров печени, восстановление её функций. Могут оставаться жалобы на быструю утомляемость, неясные боли в животе, небольшое увеличение печени. Продолжительность этого периода 2-3 месяца.

Классификация вирусного гепатита А ( HAV ):

— Безжелтушная лёгкая форма

Исход вирусного гепатита А: В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление с восстановлением структуры и функции печени. Реже наблюдается остаточный фиброз печени, ещё реже наблюдается дискинезия желчевыводящих путей.

Клинические и эпидемиологические данные в диагностике геатита А имеют определённое значение. Лабораторные данные, а именно определение в сыворотке крови анти-ВГА I М и анти-ВГА- I , имеют решающее значение в постановке правильного диагноза.

Лечение: Постельный режим в течении всего острого периода до исчезновения интоксикации. Легко усвояемая диета. В период желтухи назначают желчегонные препараты: отвар бессмертника, желчегонный збор, фламин, берберин, и др. Витамины В№, ВІ, В6, аскорбиновая кислота, витамин РР. Больные лёгкими и среднетяжёлыми формами не требуют дополнительного медикаментозного лечения. Кортикостероидные гормоны — не назначают. Хорошо провести курс лечения эссенциале по I -ой капсуле 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Профилактика: широкая вакцинация населения, соблюдение личной и общественной гигиены, контроль качества питьевой воды, контроль гигиены общественного питания.

HBV -инфекция внедряется в организм человека парентерально или половым путём, преимущественно среди взрослых. Группами риска являются гомосексуалисты и наркоманы, которые вводят наркотики внутревенно.

Возбудитель — вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Это ДНК — содержащие вирусы, тяжело поражающие клетки печени — гепатоциты. К настоящему времени выделены четыре антигена HBV :

1. HBsAg — поверхностный антиген из липопротеидной оболочки вируса. Он является основным маркером гепатита В (так называемый австралийский антиген). Одно определение HBsAg полностью подтверждает диагноз HBV — инфекции и является скрининг — тестом выбора для больных с клиническими или биохимическими признаками гепатита.

2. Ядерный HBcAg ( coz — сердцевидный) находится в ядрах гепатоцитов и в перинуклеарной зоне. Является маркером активного размножения вируса, тогда как в крови больного не обнаруживается.

3. HBeAg — входит в состав ядра гепатоцитов при вирусном гепатите В, он является маркером активности, высокой верулентности и инфекционности вируса. Обнаруживается в крови больных гепатитом В.

Вирус имеет очень высокую устойчивость к низким и высоким температурам, устойчив к замораживанию и многократному оттаиванию, многочасовому воздействию кислот, длительно сохраняется в растворе формалина и фенола, сохраняется в течении 5-ти часов в эфире и хлороформе. Уничтожается в автоклаве в течении 30 минут.

Основным резервуаром вируса гепатита В являются вирусоносители, которых по данным ВОЗ насчитывается более 300 млн. человек.

Кроме вирусоносителей, резервуаром вируса являются больные острыми и хроническими формами гепатита В, в том числе больные циррозом печени. Вирус гепатита В у этих людей имеется в крови, слюне, моче, сперме, менструальной крови, влагалищном секрете.

Большое значение в распространении вирусного гепатита В имеют пути передачи вируса: парентеральный — медицинские лечебно — диагностические манипуляции и процедуры; инъекции, хирургические и стоматологические операции, трансфузия крови и её компонентов, эндоскопические манипуляции.

Следует помнить о том, что персонал хирургических, гинекологических, урологических отделений и кабинетов, отделений гемодиализа подвергается значительному риску инфицирования не только себя, но и пациентов этих кабинетов и отделений.

Нельзя забывать о том, что инфицирование гепатитом В возможно при в/венном введении наркотиков, татуировке, маникюре, педикюре, обрезании и других манипуляциях с повреждением кожи или слизистых оболочек.

Восприимчивость человека любого возраста к вирусу гепатита В очень высока. Сезонность в заболеваемости гепатитом В не выявлена. У людей переболевших гепатитом В вырабатывается иммунитет, сохраняющийся десятилетиями, скорее пожизненно.

Вирус гепатита В гематогенно попадает в гепатоциты, где происходит размножение вирионов и их антигенов. Развиваются дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, возникают очаговые некрозы, а в тяжёлых случаях массивные некрозы печени.

Лабораторным маркером этой ситуации является повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ, снижение синтеза альбумина, снижение уровня протромбина.

Происходит повышение уровня бета — и гаммаглобулинов, возникает лимфоцитоз, плазмацитоз. Повышается уровень связанного билирубина в крови, повышается холестериновая активность щёлочной фосфатазы.

Во время репликации вируса в гепатоцитах могут происходить мутации вируса HBeAg , что создаёт трудности в диагностике. Возможно сочетание с вирусами C , D , E .

Для того, чтобы поставить точный диагноз острого вирусного гепатита В вполне достаточно клинического обследования и выявления гепатита при повышенном уровне активности аланин — аминотрансферазы в крови и определения HB A , являющегося единственным достоверным серологическим маркером, подтверждающим этот диагноз.

Выявление нескольких маркеров и определения титров HB A , анти HB е, анти- HB с- igm , анти- HB с- IgG , анти — НВ — HBV — DNA не влияет на диагноз и лечение этих больных, а также на меры профилактики контактных лиц. Важное диагностическое значение имеет ПЦР для индикации ДНК HBV.

Клиника: В настоящее время различаются следующие клинические формы гепатита В: циклические формы, персистирующие формы, прогрессирующие формы, сочетанные формы.

— Циклические формы: 1. Острый гепатит В: субклиническая форма т.е. острое носительство HbsAg ; безжелтушная форма; желтушная форма. 2. Острый гепатит В с холестатическим синдромом.

— Персистирующие формы: 1. Носительство HbsAg и других антигенов вируса — хроническая субклиническая форма. 2. Хронический вирусный гепатит В.

— Сочетанные формы: острый или хронический вирусный гепатит В в сочетании с вирусными гепатитами A , C , D , E , G . По тяжести клинического течения различают: лёгкую форму, среднетяжёлую форму, тяжёлую форму.

При вирусном гепатите В часто возникают обострения болезни, как осложнение развивается геморрагический или отёчно — асцитический синдром, острая печёночная недостаточность (ОПН) с печёночной энцефалопатией и возможным развитием прекомы или комы. Следует помнить о возможности активизации ассоциированной инфекции в виде воспаления желчных протоков, пневмонии, флегмоны кишки, сепсиса.

Исходом острого вирусного гепатита В чаще является полное выздоровление, также часто остаётся постгепатитный синдром с дискинезией желчных путей, реже развивается фиброз или цирроз печени, ещё реже летальный исход.

В клиническом течении вирусного гепатита В различают 4-е периода: 1). Инкубационный, 2). Преджелтушный — продромальный, 3). Желтушный период, 4). Период реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода от 6-ти недель до 6-ти месяцев. Врачи должны помнить об этом в плане тщательного сбора анамнеза, в аспекте контактов больного. Второй период — преджелтушный длится в среднем 3-10 дней, но может затягиваться до 3-х-4-х недель Клинически этот период проявляется астеновегетативными симптомами, диспептическими явлениями, артралгическими болями. Увеличевается печень и селезёнка, в конце этого периода появляется кожный зуд, тёмная моча, светлый кал. То — есть имеются признаки холестаза. У ряда больных может появиться уртикарная сыпь, как проявление васкулита. В моче обнаруживается уробилиноген, желчные пигменты, а в крови — повышена активность АлАТ. Продолжительность третьего периода желтушного в среднем от 2-х до 6-ти недель, но может сокращаться до нескольких дней или растягиваться до нескольких месяцев. Вначале появляются желтушное окрашивание склер, слизистой оболочки твёрдого нёба, уздечки языка. Позже появляется желтушное окрашивание кожи.

Возникает слабость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота.

Изредка наблюдается эйфория, создающая обманчивое впечатление улучшения состояния больного, в действительности являющаяся признаком надвигающейся энцефалопатии.

У 35-40% больных имеется выраженный кожный зуд, появляется чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области. Иногда, возникают сильные боли в правом подреберье, чаще связанные с перигепатитом, но эти боли могут быть признаком надвигающейся острой дистрофии печени, о чём может свидетельствовать быстрое сокращение печени.

Период исчезновения желтухи то — есть период реконвалесценции длится долго, обычно от 2-х месяцев до года и дольше. Длительно сохраняется астено — вегетативный синдром. У 1-2% реконвалесцентов наблюдается рецидивы заболевания с типичными клиническими проявлениями и биохимическими показателями.

Существуют безжелтушные и стёртые формы гепатита В по клинической картине обычно очень похожи на преджелтушный период острого гепатита В. У 40% процентов развивается тяжёлая форма болезни с геморрагическим синдромом на фоне выраженной желтухи. В этих случаях снижение протромбинового индекса до 50% указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и возможность развития такого тяжёлого осложнения как острая печёночная недостаточность (ОПН).

Клиника острой печёночной недостаточности: Энцефалопатия, геморрагический синдром, гипотензия, тахикардия, резкое уменьшение размеров печени с появлением «печёночного запаха» изо рта.

Молниеносные формы гепатита В как правило обусловлены присоединением вирусного гепатита D .

Важное диагностическое значение имеет ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение: Больные гепатитом В ( HBV ) подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар (отделение, больницу). Длительный, возможно пожизненный диетический режим (стол №5). Лекарственные антивирусные препараты: интерферон-альфа, ламивудин, ацикловир, ганцикровир, фоскарнет, рестровир, рибовирин. Они являются эффективными, но имеют существенный недостаток, обусловленный способностью вируса гепатита В к мутации в организме человека и возобновлению размножения вируса вскоре после окончания лечения.

Повторное лечение вышеуказанными препаратами приводит к развитию резистентности и потере эффективности лечения. В настоящее время в мировой клинической практике для лечения вирусного гепатита В применяется пегилированный альфа-интерферон в виде препарата ПЕГАСИС. Он применяется в России для лечения вирусных гепатитов В и С. Курс лечения — 1 (один) год.

По данным Всемирной организации здравоохранения около 1-ого миллиарда человек в мире инфицировано вирусом гепатита С. Вирус гепатита С является однонитевым РНК — вирусом и по структуре генома относится к флавивирусам. Для вируса гепатита С характерна высокая частота мутаций. Заражение вирусом гепатита С в 80-85% случаев происходит парентерально, то — есть также как гепатитами В и D .

По современным статистическим данным инфецирование вирусом гепатита С в 10% случаев происходит при переливании крови и (или) её компонентов (плазмы, эритроцитарной массы, сыворотки, тромбоцитарной массы, лейкоцитарной массы), при гемодиализе. В 65% случаев заражение происходит при шприцевом введении наркотиков. Половой, бытовой и вертикальный пути заражения наблюдается в 25% случаев. Вирус гепатита С обнаруживается в сперме, в слизи цервикального канала матки, то — есть заражение может происходить половым путём. Возможен вертикальный путь заражения от матери к плоду во время беременности или во время родов. Не следует забывать о широкой возможности заражения вирусом гепатита С в быту, а именно через маникюрные принадлежности, столовые приборы (ножи, вилки), через бритвы, в том числе электрические, через зубные щётки, мочалки, щётки для мытья рук.

Гепатитом С болеют лица обоих полов, чаще всего в возрасте от 14 до 35 лет, вне зависимости от климатических сезонов.

Клинически выделяют две формы гепатита С: 1. Бессимптомный (субклиническая форма), 2. Острый гепатит С (желтушный вариант и безжелтушный вариант с симптомами гепатита).

Бессимптомная (субклиническая) форма: эта форма вирусного гепатита С наблюдается почти у 70% пациентов, то — есть является очень распространённой. Крайне редко диагностируется в острой фазе болезни и поэтому очень опасна эпидемиологически. Однако лабораторные исследования показывают изменения специфических IgM и IgG антител, изменения уровня РНК HCV в крови, наличие гиперферментемии АлТ и АсТ.

Острый гепатит с (желтушный вариант): инкубационный период в среднем 6 месяцев. Преджелтушный период: постепенное начало с клиникой астенодиспептического синдрома в виде жалоб пациента на общую слабость, неясное недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, периодически тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Периодически возникают ноющие боли в правом подреберье. Только у 30% больных повышается температура в пределах субфебрильных цифр. Отмечается увеличение размеров и болезненности печени при пальпации самим больным. Обычно преджелтушный период продолжается 4-7 дней, редко до 3-х недель. Как правило к 8-му дню, то — есть к концу преджелтушного периода изменяется цвет мочи и кала, появляется желтуха.

Желтушный период: симптомы печёночного токсикоза обычно уменьшаются или исчезают. Однако вялость, слабость, сниженный аппетит, периодические тошноты и рвоты, тяжесть в эпигастрии, боли в правом подреберье — сохраняются. Обязательно определяется увеличенная печень, болезненная при пальпации, у 30% больных имеется увеличенная селезёнка. Желтушный период длится от одной до 3-х недель, то — есть он более короткий, чем при других вирусных гепатитах. Следует иметь в виду, что при развитии холестатического варианта гепатита С желтушный период затягивается до 2-3-х месяцев. В сыворотке крови имеется увеличение содержания билирубина, значительное повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрасфераз, повышение данных тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение уровня щёлочной фосфатазы. Постепенно интенсивность желтухи уменьшается, самочувствие больного нормализуется, размеры печени и селезёнки уменьшаются, восстанавливается естественный цвет мочи и кала, происходит выраженное снижение активности ферментов и уровня билирубина.

Исход острого вирусного гепатита С: Только у 15-20% больных наблюдается полное выздоровление, а в 75-85% отмечается переход в хронический гепатит с долголетним течением. В течении 2-3-х лет около 40% больных после перенесённого гепатита С клинически выздоравливают, то — есть в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С.

К группе риска развития вирусного цирроза печени относятся люди страдающие сахарным диабетом, туберкулёзом, заболеваниями соединительной ткани, хроническим гастритом, гломерулонефритом, а также лица нарушающие диету, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, токсикоманы.

Гепатит С намного чаще, чем другие вирусные гепатиты переходит в хроническое течение. Клинически оно проявляется астено-вегетативной симптоматикой: слабо выражен диспептический синдром в виде умеренного снижения аппетита, повышенной утомляемостью, немотивированная слабость, плохое настроение. Иногда тошнота после жирной или острой пищи, периодически появляется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации определяется увеличение печени на 1- 2 см . ниже реберного края. У многих пациентов пальпируется селезёнка. При УЗИ — гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезёнки. Активность трасфераз в норме или незначительно превышает её.

Периоды ремиссий при хроническом гепатите С сменяются периодами обострений. Частота их прямо пропорциональна продолжительности и повышенной активности АлТ и АсТ, что приводит к быстрому развитию вирусного цирроза печени. При значительной активности хронического гепатита С или вирусного цирроза печени у больных наблюдается артралгии, кожные высыпания, длительная субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кишечный дисбактериоз. Прогрессируют аутоиммунные процессы в виде полиневрита, нефропатия, анемии, синдрома Шегрена, полиартрита.

Исход вирусного гепатита С — развитие манифестного цирроза печени в течении 10, реже 15 лет. Большая часть этих больных не доживает до цирроза печени, а умирает раньше от интеркурентных заболеваний.

Диагностика вирусного гепатита С: основана на выявлении специфических антител к антигенам вируса и определении РН вируса, его количества и генотипа. Антитела IgM к вирусу гепатита С ( HCV ), определяемые иммуноферментным методом являются доказательством во-первых инфицирования HCV , во-вторых — свидетельствуют об остроте гепатита или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие гиперферментемии АлТ и АсТ и симптомов гепатита. Определение РНК вируса гепатита С полимеразной цепной реакцией (ПЦР) позволяет достоверно определить наличие или отсутствие HCV в крови пациента, определить вирусный генотип, количество РНК (его генокопий) в 1мл. крови больного. Необходимо сделать: биохимическое исследование крови на АлТ, АсТ, холестерин билирубин, УЗИ органов брюшной полости. Все больные переболевшие любой формой гепатита С должны быть на диспансерном учёте и 2-3 раза в году проходить лабораторное обследование.

Лечение гепатита С: отличается от лечения других вирусных гепатитов. Оно зависит от того какой гепатит мы лечим острый или хронический. Лечение острого гепатита С независимо от формы:

1. Ограничение физической нагрузки.

3. Индукторы интерферонов и иммуномодуляторов — тилорон, циклоферон и др.

4. Пегилированный интерферон — пегасис, длительное применение.

5. При начальных признаках печёночной недостаточности — внутривенное введение глюкозоээлектродитных растворов; гемодез и его аналоги.

6. При тяжёлом течении гепатита С — преднизолон 60-90 мг. В сутки в таблетках или 240-300 мг. В ампулах внутривенно; альбумин, плазма крови, аминокапроновая кислота, лактулоза, очень хорошо — плазмаферез.

8. Бифидумбактерин, лактобактерин.

Лечение хронического гепатита С:

1. Пегилированный интерферон — пегасис, в течении одного года и более.

3. Обязательно учесть у каждого конкретного больного:

— сопутствующее фоновые заболевания

— длительность данного заболевания

— переносимость лекарственных препаратов

— наличие и выраженность побочных нежелательных явлений обусловле

нных лекарственной терапией

— финансовые возможности больного

4. В течении 6-ти месяцев ежемесячный контроль лабораторных данных, особенно необходим развёрнутый анализ крови.

5. Информировать больного о возможности во время лечения возникновения озноба, повышения температуры, болей в мышцах, анорексии, тиреоидита, облысения, анемии.

6. Лечение может быть неэффективным у лиц с иммунодепрессией, у пациентов с ожирением, при наличии аутоиммунных заболеваний, при приёме наркотиков.

Достоверные данные о влиянии вируса гепатита С на эмбриогенез неизвестны. Инфецирование плода происходит при родах.

Вирусный гепатит D ( HDV ) как правило наблюдается в ассоциации с вирусным гепатитом В ( HBV ), но значительно реже, чем другие вирусные гепатиты. Вирусным гепатитом D часто заражаются при переливании крови или её компонентов, редко при половых контактах. Эпидемиологически различают коинфекцию HBV — HDV и суперинфекуию HBV — HDV . Так как HDV гепатит возникает обычно вместе с гепатитом В, то у всех больных необходимо обязательно определить вначале АВ А , а за тем HDV . Только при остром и бурно текущем гепатите D у 10-15% больных НВ А может быть отрицательным. Следует помнить, что HD — антиген может определяться в биоптатах ткани печени с помощью иммуногистохимических маркеров, а также с помощью ПЦР в сыворотке крови больных.

Основная форма болезни — хронический гепатит D (ХГД). Варианты болезни от клинического бессимптомного до быстро прогрессируещего. Хронический гепатит D — самый циррозогенный гепатит.

Клиника: у больного появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, чувство тяжести в области правого подреберья, увеличение размеров печени и селезёнки. Течение заболевания волнообразное, частые обострения сменяются неполными ремиссиями.

Лечение : заключается в назначении от 6 до 10 млн ед ежедневно ИФ-альфа в течение года и более. Заметное улучшение биохимических показателей крови и улучшение гистологической картины гепатоцитов в биопатах печени наблюдается только у 15-20% больных. При сочетании инфекции HDV — HBV применяется пегилированный интерферон пегасис в течение одного года и более.

HEV — инфекция вызывающая вирусный гепатит Е, также как вирусный гепатит А распространяется фекально-оральным путём. Низкая санитарная культура и социально-экономическое развитие способствуют распространению заболевания. Вирус гепатита Е весьма неустойчев во внешней среде и поэтому HEV — инфекция менее контагиозна, чем инфекция вирусами А и В. Заражение людей вирусом гепатита Е встречается относительно редко. Оно наблюдается при тесном контакте с больным, при посещении эндемического очага инфекции.

Клиника: острого гепатита Е весьма напоминает клинику гепатита А. Диагностика вирусного гепатита Е основана на серологическом определении антител к HEV с помощью серийной тест-системы. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о существовании в мире одного единственного серотипа HEV .

Лечение: вирусного гепатита Е такое — же, как у вирусного гепатита А.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ.

Для диагностики и понимания патогенеза вирусных гепатитов, большое значение имеет микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии.

Существует четыре способа проведения пункционной биопсии печени:

1. Слепая биопсия «секундным методом» иглами Менгини или Сильвермена показана при диффузных морфологических изменениях.

2. Прицельная биопсия — проводится при необходимости гистологического или цитологического исследования при очаговых изменениях под контролем УЗИ или КТ.

3. При тяжёлых нарушениях свёртывающей системы крови, при пелиозе проводят трансъюгулярную биопсию, когда иглу вводят по катетеру в печень через правую или левую ярёмную вену.

4. Лапароскопическая биопсия печени под визуальным лапароскопическим контролем. Сложный метод, требующий предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа через другой прокол.

Показания для проведения пункционной биопсии печени:

— гепатомегалия неясного генеза

— повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови

— желтуха и холестатичный синдром при исключении их подпечёночного происхождения

— подозрение на медикамениозное или токсическое поражение печени

— подозрение на гепатоцеллюлярный рак.

При клинически установленных заболеваниях печени:

— для уточнения этиологии, тяжести морфологических изменений, прогноза при остром гепатите. При остром вирусном гепатите с её помощью удаётся решить вопрос о переходе в хроническую форму.

— для определения степени активности хронического гепатита, проведения дифференциального диагноза между хроническим активным и хроническим персистирующим гепатитом.

— для контроля за течением и эффективности лечения.

— дифференциальный диагноз фиброза — цирроза печени.

Противопоказания для проведения пункционной биопсии печени:

· Геморрагический диатез во всех его клинических и лабораторных проявлениях (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, плазматический геморрагический диатез).

· Нагноительные процессы в печени, в любом участке на пути пункции (пиодермия, гнойный плеврит, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, бактериальный холангит).

· Экстрапечёначная закупорка (даже неполная) желчных протоков, продолжающаяся более 8-10 дней.

· Кисты печени, эхиноккоз, гемангиома печени.

· Отсутствие или уменьшение печёночной тупости.

· Резко выраженная хроническая обструктивная болезнь лёгких, правостороннее расположение внутренних органов, сердечная недостаточность с застойной печенью.

· Отсутствие согласия больного на проведение пункции печени.

· Выраженный асцит (биопсию можно осуществить только под контролем лапароскопии).

· Множественные метастазы опухоли в печени.

· Тяжёлое состояние больного, кахексия.

· Снижение протромбинового индекса ниже 50%

· Если результаты морфологического исследования биопсии не позволят ожидать существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

Перед проведением пункционной биопсии печени должен быть проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований:

1. Физикальное и рентгеноскопическое исследование грудной клетки для выявления высоты стояния и подвижности диафрагмы, состояния правого над и под диафрагмальных синусов.

2. Обязательно определяют свёртываемость крови: количество тромбоцитов должно превышать 80*10 в 9 степени на литр, протромбиновый индекс не ниже 50% , протромбиновое время после в/м введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 сек., определяют время кровотечения и время свёртывания. Даже при небольших отклонениях показателей назначают витамин К в таблетках или парентерально в течении 5-7 дней.

3. Обязательно точно знать группу крови больного и всегда быть готовым к переливанию крови.

4. Проводить УЗИ для уточнения размеров печени, расположения желчных путей, выявления анатомических отклонений.

Ограничение метода пункционной биопсии печени.

Обусловлены, главным образом, объёмом материала взятого при биопсии. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Длина биоптата — не менее 15 мм . Отсутствие признаков патологического процесса в биоптате не исключает его наличия у больного. Сразу после взятия биоптат фиксируется в 10% нейтральном формалине. Из парафиновых блоков делают 25-30 срезов и наклеивают их на 4-5 предметных стёкол. Срезы окрашивают гематоксилином-эозином и могут быть использованы для дополнительных гистохимических или иммуногистохимических методик.

Наблюдение за больным после пункционной биопсии печени.

Кровотечение наиболее вероятно в первые 3-4 часа после биопсии печени. Сразу после пункции на область правого подреберья кладут пузырь со льдом, который больной держит до 2-х часов. Через 2 часа после пункции больному разрешается принимать не очень горячую пищу. В течение 24 часов больной остаётся в постели под наблюдением врача.

Риск и осложнения пункционной биопсии печени.

Метод безопасен. Осложнения встречаются редко, при грубом несоблюдении противопоказаний или грубом нарушении техники пункции. По данным H . Linder на 123000 биопсий печени было 0,29% осложнений. Частота осложнений при пункционной биопсии печени сопоставима с частотой осложнений при внутривенном введении лекарств. Пункционная биопсия печени не оказывает никаких неблагоприятных последствий на состояние печени в дальнейшем и может выполняться, а в ряде случаев должна выполняться повторно. Биопсия проводится под местной анастезией с премедикацией по общепринятым стандартам. Современные средства анестезии позволяют сделать процедуру полностью безболезненной.

Плеврит и перигепатит. На следующий день после пункционной биопсии может выслушиваться шум трения брюшины или плеры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложнение не имеет, оно быстро исчезает без лечения, а боли облегчают приёмом анальгетиков.

Кровотечение. К факторам риска относятся пожилой возраст, женский пол и многократные попытки повторной биопсии. Кровотечение обычно развивается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно оно обусловлено не нарушением свёртывания крови, а другими факторами, например таким как недостаточное механическое сдавление пункционального канала тканью печени. Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

Внутрипечёночные гематомы. Встречаются относительно редко. К диагностическим признакам следует отнести лихорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижения показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увеличением печени и уплотнением её при пальпации. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

Гемобилия. Кровотечение в желчный проток из повреждённых печёночной артерии или вены при пункционной биопсии. Диагностическими признаками является желчная колика, увеличение и болезненность печени. Диагноз подтверждается при УЗИ или ЭРХПГ. Чаще всего спонтанное разрешение.

Желчный перитонит. Обычно желчь просачивается из желчного протока, который может быть атипично расположен или из расширенных мелких желчных протоков. Диагностика — сцинтиграфия желчных путей. При подтверждении диагноза этого осложнения, как правило необходимо хирургическое вмешательство. Могут оказаться успешными консервативные мероприятия: наблюдение в БИТЕ, в/в введение соответствующих растворов, применения антибиотиков.

Пункция других органов. Возможна случайная пункция почки или толстой кишки, которые могут иметь важное клиническое значение.

Инфекция. Транзиторная бактериемия наблюдается относительно часто, особенно у больных с холангитом.

Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах.

Морфологические изменения печени при вирусных гепатитах проявляются:

1. Дистрофией и некрозом гепатоцитов;

2. Воспалением стромы печени — воспалительная инфильтрация портальных трактов, синусоидов, желчных протоков;

3. Дисрегенараторными и опухолевыми процессами.

Дистрофия — сложный патологический процесс в основе которого лежит нарушение тканевого метаболизма, ведущее к структурным изменениям в результате нарушения ферментных процессов и накопления продуктов обмена: белков, жиров, углеводов, воды, минеральных веществ.

Различают следующие типы дистрофических процессов в печени:

* Паренхиматозная белковая дистрофия — зернистая дистрофия гапатоцитов (обратимая дистрофия);

* Гиалиновокапельная дистрофия — процесс необратимый;

* Гидропическая дистрофия (т.н. «баллонная дистрофия);

* Жировая дистрофия (липиндозы);

* Углеводная дистрофия (гликогеноз);

* Мезенхимальная дистрофия (амилоидоз, гемосидероз, гемохроматоз).

Следует помнить, что в печени, как в другом органе существует апоптоз. Это физиологический путь завершения жизненного цикла клетки, то — есть умирание клетки, без повреждения её мембраны. Апоптоз может быть пусковым фактором в повреждении гепатоцита. При апоптозе цитоплазма гепатоцитов или групп гепатоцитов конденсируется, хроматин делается глыбчатым. Распад цитоплазмы ведёт к образованию ацидофильных апопоптических телец, они не окружены клетками воспалительного инфильтрата.

Главным звеном повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах является некроз гепатоцитов. Некроз — это омертвление клеток с прекращением их жизнедеятельности. Различают следующие виды некроза: пятнистые, ступенчатые, мостовидные (колликвационными) и ацидофильными (когагуляционными). Как правило при таком типе некроза поражаются небольшие группы гепатоцитов перивенулярной зоны. Так как они развиваются очень быстро, их не всегда бывает видно в биоптатах печени. Маркерами пятнистых некрозов являются скопления лимфоцитов и макрофагов в центре печёночных долек. Цитолитические некрозы могут быть вызваны не только вирусами, но и лекарствами и алкоголем. Ацидофильный некроз возникает при потере гепатоцитом воды в результате повреждения клеточной мембраны. Такие ацидофильные гепатоциты как бы выталкиваются из печёночной ткани и подвергаются фагоцитозу, превращаясь в ацидофильные тельца, так называемые «тельца Каунсилмена».

Ступенчатые некрозы являются результатом медленно текущей воспалительной диструкции мелких групп гепатоцитов перипортальной отграничевающей пластинки. Взаимодействие лимфоцитов, макрофагов с развитием периполеза и эмпериполеза — важный признак ступенчатых некрозов. В их патогенезе ведущее значение имеет антителозависимый клеточный цитолиз. Мостовидные некрозы по топографии делят на центроцентральные, центропортальные и портопортальные.

Массивные некрозы захватывают гепатоциты одной или нескольких долек. Они часто наблюдаются при вирусном гепатите В. Массивные некрозы имеют место при остром фульминантном гепатите.

Очень трудным является разграничение по данным морфологического исследования пункционных биопсий вирусных гепатитов по этиологическому признаку. Известно, что поражение печени лекарственного генеза могут протекать с морфологической картиной весьма похожей на токовую при вирусном гепатите, так называемые гепатитоподобные формы. Существенную помощь в диагностике в этиологическом плане может оказать иммуногистохимическое исследование.

Выделяют 4-е степени активности воспаления: минимальную, незначительную, умеренную и выраженную. При этом используют полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), хорошо известный как индекс R . J . Knodellh и соавтор 1981 г .

ИГА — от 1 до 3 баллов — минимальная степень активности; 4-8 баллов — незначительная; 9-12 баллов — умеренная степень активности; 13-18 баллов — выраженная степень активности.

Независимо от тяжести ХВГ ( хронического вирусного гепатита) в разных отделах печени на местах гибели печёночной паренхимы, происходит развитие соединительной ткани.

В участках свежего прогрессируещего воспаления она более рыхлая, нежноволокнистая с наличием клеток лимфоидного и плазмацинтарного типа. В более давних очагах — зрелая соединительная ткань, местами гиалинизированная с небольшим количеством клеточных элементов между волокнами.

В связи с выше изложенным, рекомендовано определить гистологический индекс стадии заболевания или степени хронизации ХВГ В и С.(по Desmet , 1994 г .)

вирусный гепатит печень лечение

Несомненное практическое значение для определения диагноза, плана лечения вирусных гепатитов, прогноза заболевания имеет пункционная биопсия. Пункционная биопсия печени является по существу единственным достоверным методом диагностики, отвергающим какую-либо патологию печени или выявляющим такие заболевания как вирусный гепатит, холангит, цирроз печени, алкогольное поражение, гемохроматоз, рак.

1. Вьючнова Е.С., Чарный А.М. « Диагностика и лечение вирусных гепапитов» 2012

2. Шестаков Л.А. « Инфекционные болезни у детей»

4. Руководство по инфекционным болезням. / Под ред. чл. — корр. РАМН Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — С.311-362

5. Вирусные гепатиты. Стандарты медицинской помощи больным. Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация взрослых и детей с вирусными гепатитами: Метод. Пособие.

Морфологические изменения печени

Воспалительная инфильтрация портальных трактов

источник