Открыл вирусную природу гепатита сергей сканворд

Вирусные гепатиты (hepatites virosae) – группа вызываемых облигатно гепатотропными вирусами антропонозных болезней с разнообразными механизмами заражения, характеризующихся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалии, нарушениями функции печени и нередко с желтухой. В данную группу не включаются поражения печени факультативно гепатотропными вирусами – Эпштейна–Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), цитомегаловирусом, вирусом желтой лихорадки и др.

Предположение об инфекционной природе желтух, известных со времен Гиппократа (V в. до н.э.), принадлежит выдающемуся русскому клиницисту С.П.Боткину, который в 1888 г. сформулировал представление о гепатите («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. Клинико‑эпидемиологические доказательства вирусной природы заболевания получены в 1937 г. в США Дж.Финдлеем и Ф.Маккаллюмом и в 40‑х годах П.П.Сергиевым и Е.М.Тареевым в России в процессе вакцинации от желтой и флеботомной лихорадок соответственно. При этом стали различать эпидемический (инфекционный) и сывороточный типы гепатита.

В 1962–1964 гг. Б.Бламбергом был открыт «австралийский антиген», связь которого с сывороточным гепатитом установлена А.Принсом и др. в 1968 г. В 1970 г. Д.Дейн и соавт. обнаружили в сыворотке крови и в ткани печени возбудитель сывороточного гепатита – вирус В. В 1973 г. в США С.Фейнстоун открыл возбудитель инфекционного гепатита – вирус А. В 1975 г. в США была разработана вакцина против гепатита В. В 1977 г. М.Ризетто и соавт. открыли дельта‑антиген – возбудитель вирусного гепатита.

Сероэпидемиологические исследования 70‑х годов установили факт существования группы гепатотропных вирусов, не относящихся к ранее известным возбудителям (гепатиты ни А ни В) и вызывающих как посттрансфузионный гепатит, так и водные вспышки болезни. В 1989–1990 гг. эти возбудители были идентифицированы соответственно как вирус С и вирус Е. Наряду с этим имеются случаи вирусных гепатитов, при которых известные вирусные маркеры не выявляются.

Понятие «вирусный гепатит» появилось в конце позапрошлого века, когда удалось установить возбудителя массового поражения печени. Затем в короткий срок медики научились распознавать еще шесть вирусов, атакующих один и тот же объект #8212; клетки печени (гепатоциты ).

Открывает список заболеваний, вызванных этими вирусами, гепатит А #8212; воспаление печени, которое раньше называли болезнью Боткина, а до того еще проще #8212; желтухой.

Эпидемия желтухи была описана еще Гиппократом. Но только в конце XIX века выдающийся русский терапевт и клиницист Сергей Боткин установил инфекционную природу этой болезни, за что она и получила его имя.

Гепатит А относят к «заболеваниям грязных рук», поскольку его распространение тесно связано с нарушениями гигиенических норм. Возбудитель гепатита А выделяется в окружающую среду с испражнениями больного человека или вирусоносителя. Далее инфекция может разноситься мухами, передаваться с водой, пищей, через посуду. Попав в желудочно-кишечный тракт, вирус внедряется в слизистую оболочку кишечника, затем с током крови заносится в клетки печени, где обзаводится потомством, и начинает отравлять организм отходами своей жизнедеятельности.

Нельзя сказать, что возбудитель гепатита А обладает сверхлетучестью, но домочадцам больного надо учитывать, что этот вирус передается не только через руки и посуду, но и при непосредственном контакте с больным, когда соприкасаются слизистые #8212; например, при поцелуе в губы.

Инкубационный период гепатита А длится от недели до месяца. Инфекция поначалу носит скрытый характер, напоминая обычное расстройство желудка. Ее первые симптомы #8212; слабость, снижение аппетита (вплоть до отсутствия), горечь во рту, отрыжка, изжога. Затем симптомы нарастают #8212; появляются тошнота, рвота, боли в животе. Иногда недомогание сопровождается кашлем и насморком, как при ОРВИ, повышается температура.

Заподозрить гепатит помогает пожелтение кожи и слизистых оболочек, а в первую очередь #8212; склер. Происходит это потому, что билирубин (красящий пигмент) вместо того, чтобы поступать с желчью в кишечник, выбрасывается желчными клетками обратно в кровь. Не менее характерные симптомы #8212; изменения цвета мочи (она приобретает цвет пива или крепко заваренного чая) и кала (он, наоборот, обесцвечивается и напоминает серо-белую замазку).

Точный диагноз устанавливается с помощью лабораторных биохимических анализов, ведь желтизна кожи и изменение цвета мочи появляются не только при воспалительных процессах в печени, но и при закупорке желчного или печеночного протоков камнями или при сдавливании их опухолью.

Человека, заболевшего желтухой, учитывая заразность этой инфекции, госпитализируют. К счастью, бороться с гепатитом А проще, чем с другими видами гепатитов. Прежде всего надо позаботиться о прекращении общей и кишечной интоксикации. Понадобятся препараты, улучшающие обмен в клетках печени, #8212; фосфоглив, эссенциале. гептрал. Выбор и доза зависят от тяжести инфекции, поэтому назначать их должен врач. Антибиотики в данном случае, как и при любом вирусном заболевании, бесполезны. Применяется комплексная терапия: меры против интоксикации организма, медикаментозное подавление симптомов и диета, которая при гепатите А опирается на «правило трех Ж». Оно требует исключить из рациона все жирное, жареное и желтки. Кроме того надо избегать трудно перевариваемую пищу, пряности и копчености.

Из жиров годится лишь растительное масло: оно обладает желчегонным действием. Полезны овощные салаты, заправленные подсолнечным или оливковым маслом.

Для дезинтоксикации хороши зеленый чай и свежие соки. например, из тыквы с добавлением сельдерея, петрушки.

Грубую пищу в острый период следует заменить отварной и протертой. От бобов, гороха, фасоли, репы, редьки, чеснока, репчатого лука, щавеля, грибов лучше отказаться. Выпечка тоже нежелательна, кроме подсушенного хлеба из муки грубого помола.

Полезны гречка, яблоки, гранаты, нежирные сорта мяса, рыбы и кисломолочные продукты, щелочные минеральные воды.

Конечно, недопустимы продукты. содержащие разрушающие печень вещества, в частности алкоголь. Прием лекарств, которые создают нагрузку на печень, надо свести к минимуму.

В народной медицине принято лечить желтуху бессмертником (второе название #8212; цмин песчаный ) и зверобоем. В представлении целителей желтый цвет их соцветий указывал на предназначение этих целебных растений. У современных медиков это может вызвать улыбку, но и бессмертник. и зверобой продырявленный были признаны полезными при лечении болезней печени. Исследования в лаборатории знаменитого физиолога И.П. Павлова подтвердили, что цветы бессмертника благотворно влияют на больную печень. Позднее под названием фламин были выпущены таблетки из этого растения.

В стадии выздоровления, когда болезнь уже на спаде, полезны желчегонные средства, например, настой листьев березы повислой. Причем используются сухие листья, собранные по весне. 100 г сухих листьев заливают 1 л горячей воды, настаивают сутки и выпивают в течение дня. С той же целью применяют и соцветия пижмы, и кукурузные рыльца, заваренные как чай (1 ч. ложка на стакан воды), и плоды шиповника. Кстати, из экстракта шиповника делают препарат холосас, успешно применяемый при лечении гепатита А.

Вообще большинство растений, употребляемых при лечении желудочно-кишечного тракта, способствует и оздоровлению печени. Но надо учитывать, что в лечении гепатита А они играют хотя и важную, но только вспомогательную роль.

Иногда гепатит А протекает необычно. Его симптомы напоминают вялотекущее заболевание верхних дыхательных путей без пожелтения кожи и склер. Отличие от ОРВИ #8212; полное отсутствие аппетита и темный цвет мочи. При сочетании затянувшейся «простуды» с этими двумя симптомами надо обследоваться на гепатит А.

Вирусы сопровождают человека на протяжении всей его жизни и часто ее осложняют. Особенно опасны вирусные инфекции в хронической форме, поражающие в организме не одну «мишень», а несколько, и вызывающие болезни, приводящие к летальному исходу.
Но вирусология, за столетие с небольшим своего существования, достигла значительных успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями. За это время изучены устройство, белковый состав, генетика большого числа вирусов, их взаимодействие с клетками, а так же часть механизмов противовирусного иммунитета. Разработаны методы диагностики и терапии вирусных инфекций, созданы вакцины от множества их возбудителей. Значительным событием в науке стало открытие вирусной природы некоторых видов рака.

Стремительное развитие вирусологии позволяет ожидать определенного продвижения и в изучении механизмов старения человека. Сегодня результаты ряда научных исследований показывают, что хеликобактерия (Helicobacter pylori ), вызывающая развитие язвы и рака желудка, способствует постарению клеток желудочного эпителия, а вирусы герпеса вызывают износ иммунной системы.
Детальное изучение роли микроорганизмов в основных возрастных патологиях может способствовать лучшему пониманию причин старения и разработке соответствующих мер, его замедляющих.

СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ НЕТЕСОВ – доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАН, проректор по научной работе Новосибирского государственного университета ; заведующий лабораторией молекулярной биологии РНК-вирусов
ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» .

Специалист в области структур и функций геномов вирусов человека и животных. Занимается исследованиями молекулярных основ патогенеза и эволюции вирусов и их молекулярного разнообразия.

Впервые в мире в его лаборатории были определены и проанализированы первичные структуры геномов вирусов Эбола, Марбург, Восточного энцефаломиелита лошадей ; выявлена встречаемость генотипов вирусов гепатитов А, В, С, G среди различных групп населения Западной Сибири. Разработаны новые подходы к предотвращению, терапии и диагностике некоторых вирусных инфекций.

В результате фундаментальных поисковых и прикладных исследований под руководством профессора Нетесова получены рекомбинанты ряда вирусов, таких как вирус осповакцины. экспрессирующие белки вирусов гепатита В, ВЭЛ. клещевого энцефалита, прошедшие ряд испытаний в качестве потенциальных вакцин. Рекомбинантный аденовирус с онколитическими свойствами — «Канцеролизин» — в настоящее время проходит клинические испытания в качестве противоракового средства.

Научные интересы: вирусология, изучение структуры и функций РНК-содержащих вирусов, молекулярное разнообразие вирусных геномов, разработка генно-инженерных противовирусных вакцин и противораковых препаратов.

Автор более 300 публикаций, в том числе 13 патентов РФ.
Дважды лауреат премии Правительства РФ.

источник

История гепатитов уходит глубоко в древность. Учение о вирусных гепатитах, зародившееся более 100 лет назад, развивалось в постоянной борьбе взглядов на причину и природу болезни. О существовании желтух и их массовом распространении было хорошо известно в древности и в средние века. Еще в V в. до н. э. Гиппократ писал о заразной форме желтухи. В середине первого тысячелетия нашей эры в письме папы римского Захарии рекомендовалось изолировать больных желтухой. В XVII—XIX вв. во время войн эпидемии желтух наблюдались во многих странах Европы и Америки. Они охватывали большие контингента войск и сопровождались высокой летальностью.

Желтуху в то время называли «солдатской» болезнью, или «военной» желтухой. Эпидемический характер желтухи был подмечен уже в то время, однако недостаточный уровень знаний не позволил даже приблизиться к расшифровке природы этого заболевания. Первые представления о природе и патогенезе эпидемических желтух возникли в XIX в. и, развиваясь на протяжении столетия, сложились в цельную научную теорию в конце 30-х гг. XX в., когда было установлено, что эпидемические желтухи представляют собой самостоятельную инфекционную болезнь, в центре патологии которой находится воспаление печени — острый гепатит. В XIX в. существовало три теории патогенеза эпидемических желтух — гуморальная, холедохогенная и гепатогенная. Согласно одной теории (гуморальной, или дискразической), убежденным сторонником которой был известный австрийский патологоанатом Rokitansky (1846), желтухе приписывались гематогенное происхождение и связь с дискразией. Как и в патологии вообще, так и применительно к желтухе этот термин имел неопределенное значение: в него вкладывали разное содержание, чаще понимая под ним повышенный распад крови.

Согласно второй теории, желтухе приписывалось холедохогенное механическое происхождение — связь с воспалением желчных путей, их отеком, закупоркой, затрудняющими отток желчи. Впервые эту, до сего времени не лишенную интереса точку зрения высказал французский клиницист Broussai s (1829), связывавший появление желтухи с распространением воспалительного процесса с двенадцатиперстной кишки на желчные пути. Основным апологетом этой теории был крупнейший немецкий патологоанатом Virchow, который в 1849 г., отвергнув гематогенную, дискразическую концепцию, создал представление о механической природе желтухи — он связал ее с катаром общего желчного протока.

Virchow основывал свои представления на патологоанатомических находках (отек дистальной части общего желчного протока, его обтурация слизистой пробкой, расширение проксимальной части протока), хотя известно, что основой выдвинутой им теории послужило одно-единственное наблюдение, никем не подтвержденное в последующем. Однако авторитет Virchow был настолько велик, что потребовалось более 50 лет, прежде чем удалось опровергнуть этот ошибочный взгляд. ХотяVirchow не располагал никакими доказательствами правильности своей концепции, он счел возможным распространить ее на желтуху при сепсисе, пневмонии и даже отравлении гепатотропными ядами. Возникает вопрос, как мог Virchow впасть в заблуждение и находиться в плену столь шаткой и не подкрепленной фактами теории.

Отвечая на этот вопрос, Jl. А. Мясников (1956) предположил, что самому автору и его последователям импонировали подкупающая простота объяснения механизма желтухи и аналогия с заведомо механическими желтухами, наступающими при закупорке общего желчного протока камнем. Представления Virchow о механической природе желтухи, которую он назвал катаральной (название болезни, надолго утвердившееся в литературе), поддержали английские клиницисты (например, Graves, 1864), полагавшие, что в основе катаральной желтухи лежит гастродуоденит, а также немецкие клиницисты, и в частности Leyden (1866), считавший, что воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки распространяется на желчные пути.

Наконец, сторонники третьей теории патогенеза эпидемических желтух полагали, что причиной заболевания является поражение печени — гепатит. Так, в 1839 г. англичанин Stokes высказал мысль, что болезнь связана с желудочно-кишечным катаром, причем печень симпатическим путем вовлекается в патологический процесс. Мысли о печеночной природе желтухи можно найти в трудах К. К. Зейдлица, H. Е. Флорентинского, А. И. Игнатовского, H. H. Кирикова и других русских клиницистов (см. Тареев Е. M., 1956). Однако первым в мировой науке, противопоставившим взглядам Virchow научно обоснованную концепцию, объединившую в себе верный взгляд на природу желтухи и на этиологию болезни, был выдающийся русский клиницист С. П. Боткин. В своей классической лекции в 1888 г. он сформулировал принципиально новые положения, охватывающие почти все стороны учения о вирусном гепатите.

Он утверждал, что при катаральной желтухе в центре ставили под сомнение нозологическую самостоятельность болезни. Вирусная природа болезни Боткина была открыта случайно в результате клинико-эпидемиологических наблюдений. Первые исследования такого типа проведены Findlay, McCallum (1937) в США и П. С. Сергиевым, Ε. М. Тареевым, A. А. Гонтаевой с соавт. (1940) в СССР. Авторами была прослежена эпидемия «вирусной желтухи» или, вернее, сывороточного гепатита, развившегося у лиц, иммунизированных против желтой лихорадки в США и лихорадки паппатачи в СССР вакциной, для изготовления которой была использована сыворотка крови человека. Вирусная природа заболевания была впервые доказана при инфицировании людей безмикробными фильтратами сыворотки крови донора — источника инфекции. С этого времени начинается этап широкого экспериментального изучения этиологии вирусного гепатита, хотя и не приведший к открытию возбудителя заболевания, но значительно обогативший представление о его основных биологических свойствах. Исследование материала от больных вирусным гепатитом на содержание в нем вируса проводилось на 4 объектах: крупных эмбрионах, культурах ткани, животных и людях (добровольцах).

Эксперименты по выращиванию инфекционного агента от больных вирусным гепатитом на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона были впервые осуществлены Siede, Meding в 1941 г. Широкие исследования по выделению вируса болезни Боткина на куриных эмбрионах были проведены советскими исследователями в 1946—1948 гг. B. М. Жданов, А. А. Смородинцев, И. И. Терских и другие многократно получали культуры вируса в четырех и более пассажах. В дальнейшем С. Я. Гайдамович, А. К. Шубладзе и B. А. Ананьеву (1956) удавалось пассировать вирус на куриных эмбрионах до 10—20 раз. Одними из первых исследователей, применивших культуру ткани эмбрионов птиц и взвесь клеток печени кроликов для выращивания материала, полученного от больных вирусным гепатитом, были Henle с соавт. (1950). Фундаментальные исследования по этому вопросу были проведены А. К. Шубладзе, B. А. Ананьевым (1964), получившими несколько десятков выделенных из фекалий и крови больных штаммов вирусов — «кандидатов» на роль возбудителя болезни Боткина.

Широко использовавшиеся в последующие годы советскими исследователями методы культур органов (Жданов B. М. с соавт., 1968; Ицелис Ф. Г. с соавт., 1968; Тимошенко Ж. П. с соавт., 1973) и культуры лейкоцитов человека (Шубладзе А. К., Баринский И. Ф., 1969) расширили возможности вирусологических и патогенетических исследований при болезни Боткина. Как и при других вирусных инфекциях, при болезни Боткина предпринимались многочисленные попытки воспроизведения инфекционного процесса заражением различных животных (см. Siede, 1958), а также людей-добровольцев. Было доказано, что материал, применяющийся для инокуляции, сохраняет заразность после ультрафильтрации, что подтверждало вирусную природу возбудителя.

Наиболее интересными представлялись опыты по пероральному заражению добровольцев взвесью кала больных вирусным гепатитом (Neefe, Stokes, 1945). В связи с тем что при болезни Боткина особенно часто выделяются аденовирусы, остро обсуждался вопрос о возможном значении их в качестве возбудителя указанной инфекции. Hennenberg (1967) обращал внимание на то, что аденовирусы вызывают в печени ряд патологических изменений, весьма сходных с теми, которые возникают при вирусном гепатите.

Современный этап изучения этиологии вирусного гепатита связан с открытием и исследованием свойств т. н. австралийского антигена. В 1967 г. Blumberg с соавт. обнаружили в крови больных с синдромом Дауна, лейкемией и гепатитом особый антиген, найденный до того у туземцев Австралии и названный в связи с этим «австралийским». Через 6 лет Prince доказал связь «австралийского» антигена с сывороточным гепатитом, еще через 2 года Dane с соавт. описали полную вирусную частицу, получившую название «частицы Дейна». В 1970 г. были идентифицированы три антигенные системы s, с (Almeida, 1971) и е (Magnius, Esmark, 1972) вируса, что решило в принципе проблему специфической диагностики, а в последующем способствовало решению проблемы профилактики вирусного гепатита B.

Много позже удалось доказать, что обнаруженный в крови антиген е — это трансформированный (усеченный) антиген с; оба они кодируются одним участком ДНК и имеют одинаковую последовательность аминокислот в пептидной цепи, отличаясь лишь их числом. Уже в 1985 г. Feitelson обнаружил еще один антиген — х, принадлежность которого к вирусу гепатита В (HBV) можно считать установленной. Из других факторов, имеющих существенное значение для понимания патогенетических аспектов проблемы вирусного гепатита В, имеет значение обнаружение Imagi и Menson в 1979 г. полиальбуминовых рецепторов на HBV. Их открытие имеет двоякое значение: во-первых, в разработке еще одного теста активной репликации вируса, которую маркирует полиальбуминсвязывающая активность сыворотки крови, и, во-вторых, оно способствовало если не разгадке, то лучшему пониманию гепатотропизма HBV.

Восьмидесятые годы ознаменовались описанием трех аналогов HBV — возбудителей вирусных гепатитов животных (пекинских уток, канадских сурков и земляных белок) — и возникшим в связи с этим предложением Robinson с соавт. (1982) отнести эти возбудители к особой группе гепадна (печеночные ДНК-) вирусов. К 1986 г. большинство авторов склонялись к тому, что вирусы этой группы по своему строению и биологическим свойствам близки к ретровирусам, что проливает свет на их способность интегрировать в геном гепатоцита и вызывать злокачественное перерождение клетки. Среди особенностей строения гепаднавирусов следует указать на обнаруженную в структуре их ДНКполимеразу и обратную транскриптазу (Hirschman, 1971).

Открытие вируса гепатита A (HAV) связано с работами Feinstone с соавт. (1973), идентифицировавших HAV методом электронной микроскопии, и Pursel l с соавт. (1973), впервые получивших очищенный препарат антигена вируса гепатита А. Большой вклад в изучение этиологии вирусных гепатитов внес М. С. Балаян, описавший вирус A1 , оказавшийся этиологическим агентом вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. До сих пор не ясно, стоит ли он близко к HAV или является одним из возбудителей не идентифицированных до сих пор этиологических форм, каковыми являются гепатиты не Aне B. Новой страницей в учении о вирусных гепатитах явилось открытие Rizzetto в 1977 г. возбудителя новой формы вирусного гепатита — т. н. D-агента, или вируса D (HDV). Последний оказался вирусом-сателлитом, спутником HBV.

Как выяснилось впоследствии, этот вирус обладает некрозогенным свойством, и инфицирование им отягощает и затягивает течение вирусного гепатита B. Значимой вехой в изучении патогенеза вирусных гепатитов является толкование механизма развития патологического процесса с позиции вирусно-иммуногенетических отношений. Вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В была выдвинута в начале 70-х гг. советскими и зарубежными авторами (Dudley с соавт., 1972; Блюгер А. Ф., Векслер X. M., 1973). Важным доводом в ее пользу была показанная зависимость течения вирусного гепатита от Т-лимфоцитов. Важное значение для подтверждения этой теории имело полученное в ЛГЦ доказательство отсутствия цитолитических свойств у HBV в органокультуре печени человека (1973).

В развитии этой теории имели значение и данные Blumberg (1969) о генетической сцепленности частоты инфицированности различных групп населения HBV. Принципиальное значение для формирования новых представлений о патогенезе вирусного гепатита В имела выдвинутая в 1975 г. B. М. Ждановым, а годом позже Hirscham идея об интегративном характере инфекции. Впоследствии эти представления получили подтверждение, и патогенез стали понимать как фазовый, стадийный процесс, при котором могут последовательно развиваться или сосуществовать репликативные, интегративные и смешанные стадии инфекции (Hoofnagle, 1983).

Эти представления сыграли большую роль в правильном понимании природы хронического «носительства», которое сейчас справедливо квалифицируют как латентную хроническую инфекцию; для нее также характерно чередование или сочетание репликативных и интегративных процессов.

Впоследствии эти положения получили развитие во многих частных направлениях. Например, было доказано, что HBcAg является маркером репликативной фазы инфекции. Естественно, что таким же ее маркером является и HBeAg, вирусная ДНК и ДНК-полимераза крови. Были получены любопытные данные о наличии перекрестных антигенов у полиальбуминового рецептора HBV и липопротеина печени человека, а также между HBeAg и цитоплазматическим антигеном гепатоцитов. Эти данные представили большой интерес в свете представлений о роли аутоиммунных процессов в патогенезе вирусного гепатита В, начало которым было положено Meyer и BiischenfeIde еще в 1972 г. За 10 лет из патогенетических представлений это учение переросло в большую прикладную проблему.

В ЛГЦ был получен препарат липопротеина печени человека и на его основе созданы системы для тестирования клеточного и гуморального звеньев тех аутоиммунных реакций, которые развиваются при вирусном гепатите B. В продвижении вперед всего учения о вирусных гепатитах выдающуюся роль сыграли прижизненные морфологические исследования печени. Эпизодические пункции печени производились еще в прошлом столетии. В частности, в нашей стране первую пункцию печени осуществил в 1900 г. А. А. Белоголовый, Однако начало современного этапа применения этого метода было положено в 1928 г., когда была выполнена первая прицельная биопсия печени под контролем лапароскопа (Kalk, 1928). Лишь перед войной, в конце 30-х гг., метод начал постепенно внедряться в гепатологическую практику благодаря разработке техники слепой пункционной биопсии (Roholm, Iversen, 1939). В послевоенные годы метод стал широко применяться во многих клиниках, чему способствовало создание специальных игл и их модификаций (Vim, Silverman, Menghini, Блюгер А. Ф., Синельникова М. П. и др.). С этого времени метод занял прочное место в изучении патогенеза, патоморфологии и в диагностике вирусных гепатитов. В отечественной медицине он нашел широкое применение в клиниках Ε. М. Тареева, Χ. X. Мансурова, Е. С. Кетиладзе, А. С. Логинова.

Широко взят на вооружение этот метод и в ЛГЦ. В результате прижизненных морфологических исследований были пересмотрены традиционные взгляды на основной тип патологического процесса в печени при вирусных гепатитах. Опровергнуты ошибочные представления об исчезновении из печени гликогена и жировой инфильтрации, как субстрате болезни, показано, что основной тип поражения печени при вирусных гепатитах — это различные виды белковой дистрофии, причем обязательным компонентом процесса является мезенхимально-воспалительная реакция. Эти данные послужили основой для отказа от традиционных методов лечения вирусного гепатита — инсулиноглюкозотерапии (Билибин А. Ф. и Лобан К. М.) — и разработки новых подходов к диете и режиму для больных этой инфекцией.

Морфологические методы сыграли большую роль в критике ошибочных взглядов и на природу синдрома Жильбера, одну из форм которого — постгепатитную — рассматривали как исход вирусного гепатита. Электронно-микроскопические исследования 70-х гг. и новые биохимические подходы позволили отождествить так называемую постгепатитную и наследственную формы этого синдрома и объединить их с некоторыми другими формами в единый класс болезней — наследственные пигментные гепатозы. В более или менее завершенной форме эти представления сформировались к середине 70-х гг. (Блюгер А. Ф., Крупникова Э. 3., 1975). Возможности морфологических методов были значительно расширены благодаря их сочетанию с иммунологическими. Именно с помощью методов иммуноморфологии удалось вскрыть ряд новых морфологических феноменов в печени, свойственных вирусным гепатитам. В частности, была раскрыта природа так называемых матово-стекловидных гепатоцитов, обнаруженных Hadziyanni s в 1973 г. в ткани печени хронических «носителей» HBsAg.

Было показано, что эти гепатоциты «нафаршированы» частицами HBsAg, причем в них была обнаружена гипертрофированная эндоплазматическая сеть, наконец в них был найден а-фетопротеин, что подтвердило предположение о том, что эти клетки находятся в состоянии метаплазии и таят опасность злокачественного перерождения. Иммуноморфологическим и чисто иммунологическим методами были вскрыты еще два новых феномена, относящихся к патологии вирусного гепатита. Во-первых, советские и зарубежные исследователи обнаружили инфицированность лимфоцитов, моноцитов и клеток костного мозга вирусами гепатита А и В (1983—1986 гг.), чем подтверждалась давно постулированная советскими авторами гематогенная фаза инфекции (Руднев Г. П., Безпрозванный Б. К. и др.), и, во-вторых, была доказана внепеченочная локализация вируса, в частности в клетках поджелудочной железы. Если учесть последние данные А. К. Наумовой с соавт., которые нашли нуклеотидные последовательности, гомологичные ДНК HBV в ДНК плаценты и сперматозоидов человека, то наши представления об ареале и длительности распространения HBV в организме человека существенно меняются, причем последствия этих новых представлений сегодня еще нельзя до конца предсказать.

Естественно, что широкий фронт исследований в области патологии вирусных гепатитов благотворно отразился и на изучении клинических проблем. За плечами многих советских исследователей большой опыт клинико-эпидемиологического изучения вирусных гепатитов как в части исследований механизма передачи инфекции (Громашевский Л. В., Башенин К. А., Жданов B. M., Богданов И. Л., Пакторис Ε. А.), так и широкого круга клинико-диагностических вопросов (Тареев Е. M., Мясников А. Л., Ясиновский Μ. А., Кассирский И. А., Билибин А. Ф., Руднев Г. П., Мусабаев И. К·, Нисевич H. И., Угрюмов Б. Л., Шувалова Е. П., Никифоров П. H., Кетиладзе Е. С., Фарбер H. А., Громашевская Л. Л., Учайкин B. Ф. и др.). Существенный прогресс в изучении гепатитов связан с методами молекулярной биологии и генетики и биотехнологической техники. В частности, этим методам обязаны своим рождением новые типы вакцин и иммунодиагностических препаратов.

Первые термически инактивированные вакцины против вирусного гепатита В были получены еще в 1971 г. Krugman. Этим же автором был продемонстрирован профилактический эффект специфического гамма-глобулина при вирусном гепатите B. Однако лишь с 80-х гг. техника приготовления вакцин путем очистки HBsAg, полученного из донорской крови, постепенно уступила место биотехнологическим методам их приготовления. Все более широкое применение в профилактике вирусного гепатита В находят вакцины третьего поколения. Большую роль в развитии этих методов в СССР сыграли работы B. М. Жданова и Э. Я. Грена с сотрудниками. На базе этих новых направлений родились и широко используются иммунологические методы выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, D третьего поколения — радиоиммунный анализ и иммуноферментный анализ (Lander, Hoofnagle, Жданов B. M., Блохина И. H., Балаян М. С., Кукайне P. А., Елигулашвили P. К. и др.).

Наибольшее значение для нынешнего, а особенно для будущего этапа терапии вирусных гепатитов имеет привлечение иммунорегулирующих препаратов для лечения этих иммунологически опосредованных инфекций — интерлейкина-1, 2, интерферона и других иммунорегуляторов. Арсенал лечебных средств пополнился противовирусными препаратами, при лечении печеночноклеточной недостаточности и печеночной комы — методами гемосорбции с включением в колонку гепатоцитов свиньи (Маргулис М. С.), а в терапии опухолей печени и далеко зашедших циррозов ее вирусной природы — методами трансплантации печени.

источник

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Понятие «вирусный гепатит» появилось в конце позапрошлого века, когда удалось установить возбудителя массового поражения печени. Затем в короткий срок медики научились распознавать еще шесть вирусов, атакующих один и тот же объект — клетки печени (гепатоциты).

Открывает список заболеваний, вызванных этими вирусами, гепатит А — воспаление печени, которое раньше называли болезнью Боткина, а до того еще проще — желтухой.

Нельзя сказать, что возбудитель гепатита А обладает сверхлетучестью, но домочадцам больного надо учитывать, что этот вирус передается не только через руки и посуду, но и при непосредственном контакте с больным, когда соприкасаются слизистые — например, при поцелуе в губы.

Инкубационный период гепатита А длится от недели до месяца. Инфекция поначалу носит скрытый характер, напоминая обычное расстройство желудка. Ее первые симптомы — слабость, снижение аппетита (вплоть до отсутствия), горечь во рту, отрыжка, изжога. Затем симптомы нарастают — появляются тошнота, рвота, боли в животе. Иногда недомогание сопровождается кашлем и насморком, как при ОРВИ, повышается температура.

Заподозрить гепатит помогает пожелтение кожи и слизистых оболочек, а в первую очередь — склер. Происходит это потому, что билирубин (красящий пигмент) вместо того, чтобы поступать с желчью в кишечник, выбрасывается желчными клетками обратно в кровь. Не менее характерные симптомы — изменения цвета мочи (она приобретает цвет пива или крепко заваренного чая) и кала (он, наоборот, обесцвечивается и напоминает серо-белую замазку).

Человека, заболевшего желтухой, учитывая заразность этой инфекции, госпитализируют. К счастью, бороться с гепатитом А проще, чем с другими видами гепатитов. Прежде всего надо позаботиться о прекращении общей и кишечной интоксикации. Понадобятся препараты, улучшающие обмен в клетках печени, — фосфоглив, эссенциале, гептрал. Выбор и доза зависят от тяжести инфекции, поэтому назначать их должен врач. Антибиотики в данном случае, как и при любом вирусном заболевании, бесполезны. Применяется комплексная терапия: меры против интоксикации организма, медикаментозное подавление симптомов и диета, которая при гепатите А опирается на «правило трех Ж». Оно требует исключить из рациона все жирное, жареное и желтки. Кроме того надо избегать трудно перевариваемую пищу, пряности и копчености.

Для дезинтоксикации хороши зеленый чай и свежие соки, например, из тыквы с добавлением сельдерея, петрушки.

Конечно, недопустимы продукты, содержащие разрушающие печень вещества, в частности алкоголь. Прием лекарств, которые создают нагрузку на печень, надо свести к минимуму.

В народной медицине принято лечить желтуху бессмертником (второе название — цмин песчаный) и зверобоем. В представлении целителей желтый цвет их соцветий указывал на предназначение этих целебных растений. У современных медиков это может вызвать улыбку, но и бессмертник, и зверобой продырявленный были признаны полезными при лечении болезней печени. Исследования в лаборатории знаменитого физиолога И.П. Павлова подтвердили, что цветы бессмертника благотворно влияют на больную печень. Позднее под названием фламин были выпущены таблетки из этого растения.

Иногда гепатит А протекает необычно. Его симптомы напоминают вялотекущее заболевание верхних дыхательных путей без пожелтения кожи и склер. Отличие от ОРВИ — полное отсутствие аппетита и темный цвет мочи. При сочетании затянувшейся «простуды» с этими двумя симптомами надо обследоваться на гепатит А.

1 октября традиционно отмечается как Всемирный день борьбы с гепатитом. Исследованиями вирусных гепатитов занимаются и в ГНЦ ВБ «Вектор».

Вирусные гепатиты человека – класс инфекционных заболеваний печени, которые вызываются рядом самостоятельных инфекционных агентов с весьма разнообразными характеристиками. Эти агенты отличаются друг от друга по типу и виду вирусной частицы и её генетического материала, механизму заражения и путям передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности перехода в хроническую форму и раковые заболевания, способам лабораторной диагностики. Объединяющим началом является тяжёлое поражение печени.

Открытие Б.Бламбергом в 1963 г. «австралийского антигена», удостоенное впоследствии Нобелевской премии, было первым в цепи блестящих исследований, доказавших вирусную природу гепатитов. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы несколько разновидностей вирусов: вирус гепатита В (ВГВ) был выявлен Д.Дейном в крови и клетках печени больного в 1970, вирусная природа гепатита А была доказана в 1973, вирус гепатита дельта открыт в 1977, вирус гепатита Е (ВГЕ) получил «самостоятельность» в 1983 г. после опыта выдающегося российского учёного М.С.Балаяна с самозаражением, и, наконец, в 1989 году был идентифицирован вирус гепатита С (ВГС).

Около 90% всех случаев вирусных гепатитов вызываются именно этими вирусами, тогда как для остальных 10% вызывающие их агенты остаются неустановленными.

Заболеваемость вирусными гепатитами по своим масштабам и последствиям носит беспрецедентный характер: по данным ВОЗ только ВГВ в мире инфицировано около 2 млрд. чел., хроническая форма выявлена у 350 млн. чел., а в списке причин смертности ВГВ занимает 10 место в мире, унося ежегодно 1,2 млн. человеческих жизней, будучи вторым, после табакокурения, фактором, вызывающим рак. До 70% инфекций ВГВ протекает бессимптомно. Уровень хронизации у взрослого населения составляет 10-20%, но при внутриутробной инфекции он возрастает до 90%. В России число больных вирусным гепатитом В составляет 4-8 млн. чел.

ВГС, так называемый «ласковый убийца», проник в человеческую популяцию около 300 лет назад. Заболевание имеет очень длительный инкубационный период (до 20 лет), в течение которого человек даже не подозревает о своей болезни и сталкивается с ней уже на стадии цирроза или первичного рака печени. Число инфицированных превышает 200 млн. чел. (около 3% населения земного шара), в России – 4-7 млн. чел., причём большинство является скрытыми носителями. Уровень хронизации чрезвычайно высок – до 80%. Из-за высокой изменчивости в организме пациента образуются миллионы различных вариантов вируса. Этим и объясняется его «ускользание» из-под иммунологического контроля организма: победителем почти всегда оказывается вирус.

Заболевание, вызываемое ВГА, также известно сотни лет. ВГА – один из самых маленьких вирусов, но распространён по всему миру и особенно часто встречается в развивающихся странах Азии, Африки и Америки, где вспышки заболевания охватывают все возрастные группы населения. Там к возрасту 30-39 лет антитела к ВГА обнаруживаются у большинства населения. Не обходит ВГА и нас: по результатам исследования, проведённого «Вектором», до 70% жителей наукограда Кольцово старше 40 лет имеют антитела к ВГА. При этом случаев перехода в хроническую инфекцию не отмечено, а после выздоровления обычно вырабатывается пожизненный иммунитет.

ВГЕ – «коренной житель» Центральной и Юго-Восточной Азии, Северной и Восточной Африки, Южной Америки. В Новосибирске ВГЕ был впервые выделен в 2002 г. сотрудниками «Вектора» от мигрантов из Центральной Азии. Кроме человека инфицирует некоторых приматов, а также домашних и диких животных. ВГЕ особенно опасен для беременных женщин, среди которых уровень смертности при этой инфекции достигает 25%.

Все вирусные гепатиты по способу их передачи можно разделить на две группы. Первую составляют гепатиты А и Е, передающиеся фекально-оральным путём (то есть через загрязнённые заражённым человеком воду, продукты питания, предметы личного обихода), вторую – B, C, D и G, передающиеся парентеральным или инъекционным путём (то есть при пользовании без тщательной стерилизации мединструментами, при многократных инъекциях крови и препаратов, полученных из донорской крови, половым путем и т.д.).

Самым распространённым вирусом – ВГВ – заражаются только от инфицированных им людей, в том числе от больных в скрытой форме – носителей инфекции. Пути передачи ВГВ сходны с таковыми при ВИЧ-инфекции, однако контагиозность ВГВ в 100 раз выше. Основной путь передачи ВГВ – через кровь, в которой концентрация вируса наиболее высока, при переливании крови, пирсинге, татуировке, приёме наркотиков. Очень важно, что по исследованиям сотрудников «Вектора» хирургические операции, гемодиализ, общая анестезия и другие мед. процедуры не проявили себя в качестве факторов риска, что, безусловно, свидетельствует о высоком уровне медицинской культуры и соблюдения правил биобезопасности в медучреждениях Сибири. В слюне, сперме и вагинальном экстракте концентрация ВГВ ниже, поэтому сексуальные контакты являются вторым по значимости путём передачи ВГВ. Третий путь, бытовой, реализуется гораздо реже, поскольку в моче, фекалиях, поте, слезах, грудном молоке вирус выявляется в низких концентрациях.

Из-за больших различий между вирусами гепатита невозможно выработать единую стратегию диагностики, профилактики и лечения этих инфекций. Каждый вирус гепатита по-своему уникален и требует отдельного рассмотрения.

Разработка и использование высокоэффективных вакцин позволила достичь большого прогресса в профилактике ВГВ: хотя привито всего 8% населения, эффективность вакцинации уже даёт о себе знать – только за первую половину 2008 г. заболеваемость острым ВГВ снизилась на 13% по сравнению с 2007 г. Государственной программой бесплатной вакцинации против ВГВ охвачены немногие группы населения, но у каждого есть возможность провакцинироваться платно, защитив себя и своих близких, особенно если работа связана с повышенным риском травматизма, приходится ставить себе много уколов или в семье есть инфицированный ВГВ. Кроме того, эта прививка защищает и от вируса гепатита дельта.

При создании вакцины против ВГС основная проблема связана с высокой изменчивостью вируса и требует новых нестандартных решений. Однако в течение 10 лет, прошедших с момента открытия ВГС, апробировано множество схем лечения с различной длительностью и режимом дозирования препаратов, что довело эффективность лечения до 40-70%.

Все известные штаммы ВГА относятся к одному серотипу, и они надёжно выявляются независимо от географического происхождения. Вакцины обеспечивают защиту в течение не менее 15 лет. Прививки от гепатита А показаны детям и взрослым, не болевшим гепатитом А, а также людям с повышенным риском инфицирования: направляющимся в районы с высоким уровнем циркуляции ВГА (туристы, контрактники, военнослужащие), медперсоналу инфекционных отделений, персоналу дошкольных учреждений, работникам общественного питания и водоснабжения. В России вакцинация против гепатита А не включена в Национальный календарь обязательных прививок, однако этот вопрос периодически поднимается учёными и практиками здравоохранения, поскольку благодаря вакцинации возможно искоренение этого заболевания в России.

Не нужно забывать соблюдать и простейшие правила гигиены для предотвращения инфекции ВГА – регулярное мытьё рук с мылом (особенно перед едой), использование в пищу только хорошо вымытых овощей и фруктов, избегание близких контактов с больными, употребление только кипяченой воды. Эти же правила нужно соблюдать, чтобы не заразиться и ВГЕ.

Изучение вирусных гепатитов не отнесено к приоритетным направлениям деятельности «Вектора», однако по просьбе врачей ряда клиник Новосибирска и Новосибирской области, которым необходима помощь в диагностике сложных случаев вирусных гепатитов, в лаборатории вирусных гепатитов был создан и одобрен Этическим комитетом «Вектора» инициативный проект «Мониторинг ситуации по вирусным гепатитам в Сибирском регионе и участие в расследовании и изучении сложных случаев инфекций вирусными гепатитами» (рук. Кочнева Г.В.), который в течение двух лет ведётся на постоянной основе. Это позволяет не только получать новые научные результаты по распространённости и генетическому разнообразию вирусов гепатита, но и реально помогает врачам уточнить диагноз и наметить оптимальную схему лечения. Кроме этого, в рамках специального проекта фонда МФТИ (рук. Нетёсов С.В.) ведётся работа по созданию на базе «Вектора» Региональной клинической референс-лаборатории для диагностики вирусных гепатитов. На этом пути было много сложностей по проектированию планировки и реконструкции помещений, но сейчас лаборатория фактически уже построена и работает в пилотном режиме, а с 2009 г. заработает в полную силу. И тогда, мы надеемся, для Сибири не будет проблем в части диагностики любых сложных случаев вирусных гепатитов.

доктор биологических наук,

заведующая лабораторией вирусных гепатитов

Федеральная служба по надзору

в сфере защиты прав потребителей

Телефон: 8 (383) 363-47-10 336-60-10

Новосибирская область, Россия

Вирусные гепатиты — это воспалительное заболевание печени, по причине гибели ее клеток под воздействием различных гепатотропных вирусов с множественными механизмами инфицирования.

Еще в 1888 году С.П. Боткин высказал предположение об инфекционной природе катаральной желтухи, эпидемии которой время от времени наблюдались еще с древних времен, и указал не ее связь с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. В 1898 году по предложению А.А. Кесселя болезни было дано название «болезнь Боткина«.

В 1915-22 годах наблюдалась пандемия вирусного гепатита, которая была вызвана Первой мировой войной. Спустя два десятилетия, Вторая мировая война также сопровождалась пандемией гепатита во всех воюющих странах, а особенно в армиях.

Вирусная природа гепатита была установлена в 1937 году G. Findley и McCallum, в 1940-45 гг. — Е.М. Тареевым. В 1963 году B. Blumberg (Нобелевская премия 1976 года) описал австралийский антиген, оказавшийся поверхностным антигеном (HBsAg — Hepatitus B surface antigen) вируса гепатита B, который был описан D. Dane в 1970 году. Благодаря этим исследованиям в 1975 году в США была разработана вакцина против гепатита B.

В 1973 году S. Feinstone открыл вирус гепатита A, возбудитель, так называемой, «военной желтухи» средних веков, что позволило впоследствии получить культуральный антиген, необходимый для создания диагностических тест-систем и разработки вакцины, которая была получена в 90-е годы.

В 1977 году M. Rizzeto открыл в ядрах гепатоцитов «дельта-антиген», который получил название вируса D. Уникальность этого вируса заключается в том, что у него собственной оболочки. В качестве таковой он использует HBsAg, именно поэтому гепатит D развивается только в организме, уже инфицированном вирусом гепатита B.

В 70-х годах была выделена группа вирусов «гепатита ни A ни B»: гепатит E — с фекально-оральным механизмом заражения (через рот); гепатит C — с парентеральным путем инфицирования (через кровь).

На сегодняшний день уже известны гепатиты A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN-V, и список продолжает расти.

Сам вирус гепатита состоит из оболочки, содержащей различные вирусные антигены, и ядра, в котором находится РНК или ДНК, представляющих собой последовательность генов вируса. Эти гены необходимы для кодирования белков, которые обеспечивают существование и размножение вирусов в организме. В результате патологических изменений в печеночной ткани развиваются цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.

Цитолиз — основной синдром поражения печени при гепатите — это повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. В результате сложных процессов происходит перераспределение биологически активных веществ — печеночно-клеточные ферменты (АлАТ) и ионы калия выходят за пределы клетки, а в клетку проникают жидкость, ионы натрия, кальция, что приводит к набуханию и отеку. В итоге происходят дистрофические изменения в гепатоцитах, приводящие к их некрозу. Весь этот процесс сопровождается нарушениями функций печени. Также, с цитолизом связано нарушение пигментного обмена, что приводит к желтухе, потемнению мочи и ахолии кала. При заболевании гепатитом печень увеличивается в размерах и приобретает плотновато-эластичную консистенцию. Больные жалуются на повышенную утомляемость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение, снижение аппетита, тошноту, ощущение дискомфорта и боли в эпигастральной области и правом подреберье. При тяжелой форме гепатита наблюдается геморрагический синдром, обусловленный дефицитом факторов свертывания, синтезируемых печенью, и дефектами противосвертывающей системы крови.

При инфицировании каким-либо вирусом в крови больного наблюдается повышение печеночных ферментов. При помощи лабораторных методов выявляются специфические антигены и антитела, что позволяет ставить точный диагноз, поскольку по клиническим проявлениям судить о природе гепатита нельзя — симптомы разных гепатитов очень схожи между собой.

Как уже было отмечено выше, гепатиты (в зависимости от типа) распространяются фекально-оральным путем или через рот (гепатиты A, E) и парентеральным или через кровь (гепатиты B, D, C).

В первом случае заражение возможно через нарушение элементарных санитарно-гигиенических норм (грязные руки, немытые овощи и фрукты, инфицированная вода). Так в 1988 году возникла пандемия гепатита A в Шанхае, которая была вызвана употреблением в пищу зараженных моллюсков, которые были выловлены из водоема, в который стекали сточные воды. В итоге гепатитом A заболели более 300 тысяч человек. Одной из причин такой сильной вспышки заболевания является тот факт, что больные гепатитом A наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов болезни. С развитием желтухи выделение вируса со стулом прекращается, и такие больные уже не представляют особой опасности в дальнейшем распространении инфекции.

В случае парентерального заражения необязательно вирус может передаться только при переливании крови. Это может случиться при любой врачебной процедуре, нарушающей целостность кожных или слизистых покровов, при бритье, при маникюре-педикюре, при половом акте, при укусах кровососущих насекомых.

Большую роль в этом случае играет вирулентность вируса (минимальный объем инфекции, необходимый для заражения). Например, вирус гепатита B обладает чрезвычайной вирулентностью, он в 100 раз более вирулентен вируса СПИДа. Для заражения гепатитом B достаточно минимальных следов инфицированной крови — одна десятитысячная миллилитра (0,0001 мл).

Другим важным фактором, влияющим на распространение вируса гепатита, является незнание больных о своем инфицировании, ведь некоторые типы гепатита могут практически никак не проявлять себя на протяжении нескольких лет.

Особенность гепатитов с фекально-оральным путем передачи — это неспособность вызывать хронические заболевания печени. В подавляющем большинстве случаев эти гепатиты протекают в бессимптомной легкой или среднетяжелой форме. Исключение составляет гепатит E у беременных женщин, который, по непонятным причинам, становится причиной летального исхода в 30% случаев заболевания. Гепатиты A, E, как правило, не требуют специфического лечения и проходят бесследно.

Гепатиты с парентеральным путем передачи могут вызывать развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени. Лечение гепатитов B, C, D представляет собой тяжелейшую проблему. До сих пор эффективных лекарств не существует. Интерфероны, которые чаще всего используются для лечения таких больных, эффективны только в трети случаев.

источник

Галина Вадимовна Кочнева,
доктор биологических наук,
заведующая лабораторией вирусных гепатитов
ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор»

источник