Острый вирусный гепатит план обследования

Гепатит – общее название воспалительных процессов печени. Чаще всего гепатит вызывают вирусы гепатита В и гепатита С. Заразиться можно при выполнении пирсинга, татуировок, маникюра, при внутривенном введении наркотиков. Существует высокий риск заражения у стоматолога, при хирургических операциях, переливании крови. Гепатит Б передается половым путем и от матери ребенку во время беременности (риск составляет около 30-40 %). Для гепатита С такой путь передачи мало актуален.

Симптомы вирусных гепатита В и гепатита С сходны.

Клиническая картина отличается у острой и хронической формы.

Острый вирусный гепатит – это воспалительный процесс в печеночной ткани, вызванный недавним (менее 6 месяцев) заражением. Хронический вирусный гепатит – это поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом длительностью более 6 месяцев.

Симптоматика вирусного гепатита обусловлена интоксикацией вследствие нарушения детоксикационной функции печени и холестаза (нарушение оттока желчи). Прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при легкой форме острого гепатита и при хроническом гепатите).

В случае острого протекания болезни начальный период длится около 2-3 недель. Он сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения (тошнота, рвота, потеря аппетита), повышением температуры, особенно часто при вирусном гепатите Б. Желтуха вследствие холестаза также более характерна для гепатита Б. При этом изменяется цвет мочи (темнеет) и кала (светлеет). Нередко острая форма протекает вообще бессимптомно, в особенности при гепатите С.
Острый вирусный гепатит Б в 80 % случаев заканчивается выздоровлением, в 20 % — переходит в хроническую форму. При гепатите С хроническое течение развивается примерно у 90 % взрослых больных и у 20 % детей. Хроническая форма представляет наибольшую опасность, так как нередко переходит в цирроз печени.

У нелеченых больных психическая депрессия и усталость могут быть единственными проявлениями хронических вирусных гепатитов еще до постановки диагноза. При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе на первый план выступает синдром портальной гипертензии, который является угрозой для жизни из-за накопления жидкости в брюшной полости (асцит) и возможного внутреннего кровотечения.

При первых появлениях характерных для гепатитов симптомов необходимо пройти диагностическое обследование на вирусы гепатитов В(Б) и С. Учитывая тот факт, что возможно бессимптомное течение заболевания, а также легкость заражения, обследование на вирусы гепатитов необходимо делать регулярно, а от вирусного гепатита В сделать прививку.

При установленном диагнозе «Хронический вирусный гепатит В или С», может быть назначена противовирусная терапия. Для ее назначения необходимо пройти дополнительное обследование, соответствующее международным стандартам.

Обследование для назначения противовирусной терапии при вирусном гепатите С

Обследование при вирусном гепатите С и В осуществляется по инструкциям Европейской ассоциации по изучению печени. Она включает в себя следующую необходимую информацию:

1. Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
2. Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
4. Анализы для исключение противопоказаний для назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной железы, аутоиммунные антитела;
5. Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.

Обследование при назначении противовирусной терапии при вирусном гепатите В

1. Полное обследование вируса гепатита В: все иммуноферментные показатели, а также анализ методом ПЦР с вирусной нагрузкой;
2. Анализ на вирус дельта;
3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
4. Клинический анализ крови;
5. Анализ на мутацию вируса В и устойчивость к препаратам.

В нашем гепатологическом центре все обследования проводятся самыми современными методами, в том числе ультрачувствительный ПЦР, и с использованием аппаратуры экспертного класса.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Она синтезирует факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин и др.), принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, гормонов.

Служит депо крови и витаминов. Жёлчь, которую продуцируют клетки печени (гепатоциты) – необходимый компонент пищеварительного процесса. Это неполный список «функциональных обязанностей», выполнение которых нарушается при развитии воспалительного процесса в ткани печени – гепатита.

Гепатит делится на такие виды:

• инфекционный, или вирусный (спровоцированный заражением вирусом гепатита типов А, B, C, D, E);
• токсический (отравление каким-либо ядом (бытовым, промышленным), передозировка лекарств, злоупотребление спиртными напитками);
• аутоиммунный (агрессия иммунной системы против печени – сдача крови на гепатит выявит специфические антитела);
• ишемический, или гипоксический (кислородное голодание и некроз гепатоцитов по причине резкого падения артериального давления или хронического ограничения тока крови).

Существует такое понятие, как анамнез. Это сведения о жизни человека, которые прямо или косвенно связаны с болезнью. К ним относятся:

1. Контакт с больным гепатитом или пользование с ним общей посудой, полотенцами, зубными щётками.
2. Питьё некипячёной воды из открытого водоёма, питание в общественных столовых (всё перечисленное актуально при типе А, Е).

При гепатите B, C, D вирус передаётся, используя «входные ворота» при таких событиях, как:

1. Оперативные вмешательства, эндоскопические диагностические манипуляции, переливание крови.
2. Незащищённый половой акт с потенциально заражённым партнёром.

Передать болезнь может женщина ребёнку внутриутробно или при кормлении грудью. Точную вероятность инфицирования покажет лишь анализ на гепатиты. Заболевания, проникающие в организм описанными способами, называются парентеральными. Вместе с возбудителем гепатита способен передаться и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), что учитывается во время обследования.

Если спросить человека, не являющегося по профессии медиком, каковы симптомы гепатита, скорее всего он скажет, что это боль и тяжесть в животе, желтуха, горький привкус во рту. На самом деле, такие признаки наблюдаются, но уже на поздней стадии развития, когда болезнь прошла все предыдущие этапы и анализы на гепатит положительные.

До этого пациента может беспокоить слабость, постоянная утомляемость, повышение температуры тела до 37–37,5 градусов Цельсия.

Нередко появляется боль в мышцах и суставах ноющего характера, что можно ошибочно связать с физической перенагрузкой.

На первый план выходит астеновегетативный синдром: вялость, апатичное состояние – человек теряет интерес к происходящему вокруг, он раздражён, подавлен, его мучают головные боли, головокружения без видимой на то причины. Нарушается сон – сонливость днём и бессонница в ночное время изматывает ещё сильнее.

Более глубокие нарушения встречаются при гепатите С как депрессивные расстройства. Почти всегда наблюдается тошнота, реже – рвота. Горечь во рту характерна скорее для желчнокаменной болезни, нежели для гепатита. Увеличивается печень (синдром гепатомегалии), её край доступен пальпации ниже правого ребра, уплотнён, болезненный.

Кожа и слизистые, склеры глаз окрашиваются в жёлтый цвет из-за застоя жёлчи, появляется кожный зуд, моча темнеет, а кал, напротив, светлеет (ахолия). Если в это время человек сдаёт анализ крови на гепатит, заметна картина острых изменений. Часто появляются синяки на коже, на зубной щётке может оставаться кровь – эти признаки говорят о возможной хронизации гепатита.

Повод немедленно обратиться к врачу – появление таких симптомов:

• повышение температуры тела выше 37 градусов на протяжении более чем полутора недель;
• слабость, постоянная усталость, боль в суставах, мышцах более месяца, не связанная с чрезмерной физической нагрузкой;
• появление тошноты, рвоты, дискомфорта или болезненности в правом подреберье;
• желтушность кожи и слизистых оболочек, тёмная моча в сочетании со светлым калом;
• снижение массы тела;
• асцит (жидкость в брюшной полости), сеть расширенных вен на животе («голова медузы»);
• частые носовые кровотечения, а также кровотечения из дёсен, желудочно-кишечного тракта.

Случайное обнаружение в анализе крови гипербилирубинемии (повышение концентрации билирубина), резкого возрастания уровня АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы может свидетельствовать об изменениях при гепатите. У женщин встречаются нарушения менструальной функции.

Они не могут служить основанием для решительных мер и постановки окончательного диагноза, но позволят определиться с дальнейшей тактикой диагностики и лечения.

В настоящее время доступен экспресс-анализ на гепатит, для проведения которого нужно проколоть палец комплектующимся в коробочке скарификатором (острой иглой с ребристыми краями) и капнуть кровь на специальный планшет, где в зависимости от результата появится одна или две полоски.

Первоочерёдным мероприятием является осмотр человека. Во время него может обнаружиться истощение, желтушная окраска кожи и склер, увеличенный в связи с асцитом живот, на котором отчётливо заметны расширенные подкожные вены.

Отличительными признаками являются также красные ладони (пальмарная эритема), сосудистые «звёздочки», синяки (гематомы) на коже. Больной часто жалуется на сильный кожный зуд, который усиливается в ночное время.

Исключительно важно для врача получить данные анамнеза, особенно когда пациент – ребёнок. Острый токсический гепатит может быть вызван приёмом ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, если у малыша повышена чувствительность к ним или увеличена дозировка. Чрезвычайно сложно отличить этот вид болезни от остальных острых гепатитов в ранней фазе.

Для парацетамола существует антидот под названием N-ацетилцистеин. Его введение может буквально спасти печень, но только если произвести его своевременно, в течение нескольких часов с начала старта симптоматики. Синдром Рея, иначе называющийся острой печёночной энцефалопатией – причина запрета назначения аспирина детям младше 12 лет.

Это опасное осложнение, которое требует немедленной госпитализации и комплексной интенсивной терапии. Дети могут случайно съесть или выпить что-нибудь из аптечки, оставленной взрослыми в зоне доступности. Имеет огромное значение, какое именно лекарство проглотил ребёнок, поскольку от этого может зависеть его жизнь.

В качестве меры предосторожности родителям следует прятать медикаменты в места, где малыш не сможет их достать, тщательно читать аннотации и выполнять назначения врача, не допуская самостоятельной коррекции дозы или кратности приёма.

Следующим этапом является анализ на гепатит, сдать который необходимо каждому человеку с вышеуказанными признаками.

Это не один способ, а спектр методик, которые дополняют друг друга:

Гепатит выявить по его результатам нельзя, но анализ отражает состояние всего организма, при этом может оказать влияние на определение степени тяжести и обнаружение сопутствующей патологии.

2. Биохимический анализ крови.

Анализы при гепатите должны включать определение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы как ферментов, которые повышены при воспалении в печени; также важен уровень общего белка, билирубина и его фракций. Натощак или нет сдаётся кровь на гепатит? По правилам, последний приём нежирной лёгкой пищи должен состояться за 12 часов до момента забора крови.

Направлена на определение состояния свёртывающей системы крови с помощью таких характеристик, как протромбин, протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген. Сроки выполнения анализа при гепатите – в день проведения.

4. Исследование сыворотки крови на наличие антител (ИФА).

Это иммунологический метод, основанный на реакции «антиген-антитело», который может быть прямым или непрямым. Анализ подходит не только для выявления гепатита, проводится и на ВИЧ тоже. Форменные элементы крови отделяются от сыворотки, при этом забор осуществляется из вены. Необходимы антигены специальных групп, с которыми связываются искомые антитела.

Цена анализа на гепатит в данном случае выше, чем предыдущих методов. Интерпретация результатов происходит согласно показателям иммуноглобулинов – М и G. Первые являются острофазовыми и положительны в начале болезни, со второй по чётвёртую неделю после заражения.

Второй вариант относится к маркерам хронической инфекции, его уровень нарастает с третьей недели после проникновения вируса, а также во время обострений и снижается в несколько раз (4–8) по истечении полутора месяцев с начала эффективной терапии. Кровь с целью подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита сдаётся на антитела к микросомальным антигенам печени и почек, антинуклеарные антитела.

5. Определение ДНК или РНК вируса.

Производится путём полимеразной цепной реакции. Сколько делается такой анализ на гепатит? Процесс амплификации (копирования участков ДНК или РНК) занимает несколько часов. Благодаря тому, что повышается содержание копий в материале, можно определить наличие возбудителя. ПЦР считается одним из самых достоверных методов диагностики инфекционных заболеваний.

Ложноположительные ответы почти исключены. Возможно использование множества разновидностей биологического материала (слюна, отделяемое половых органов), но для теста на гепатит нужно сдать кровь.

Анализ крови на гепатит пишется как направление с указанием нескольких методов сразу, поскольку обойтись без них нельзя. Не всегда пациент знает, куда обратиться для проведения необходимых лабораторных тестов и как правильно сдать кровь на гепатит, кроме сведений об ограничениях в еде.

Требования преаналитической подготовки расскажет лечащий врач или лаборант, однако нелишним будет ознакомиться с ними заранее:

• голодание, исключение курения и спиртных напитков, отказ от чрезмерной физической нагрузки на протяжении 12 часов; допускается употребление небольшого количества чистой питьевой воды;
• если принимаете лекарства, которые нельзя отменить, скажите об этом перед взятием крови;
• постарайтесь не волноваться, поскольку стресс не хуже ношения тяжестей отражается на показателях анализа на гепатит и ВИЧ.

Также пациентам нужно иметь представление о следующем:

1. Как называется анализ на гепатит?

Наиболее чувствительный метод – иммуноферментный анализ (ИФА). Заменить его или подтвердить результаты можно с помощью ПЦР.

2. Где сдать кровь на гепатит?

Взятие биологического материала с последующим исследованием его на маркеры болезни возможно в государственных или частных лабораториях. Можно ли сдать анализ на гепатит бесплатно? Практика показывает, что кроме областных больниц, такой анализ редко проводится в госучреждениях.

Если это всё же так, то лечащий врач выдаёт направление. Иным выходом является частный диагностический центр. Кровь на гепатит бесплатно сдать получится также в рамках скрининговых обследований и акций. Где они проводятся и в какое время, стоит уточнить у врача.

3. Сколько дней делается анализ крови на гепатит?

При необходимости результаты могут быть получены пациентом или врачом в день выполнения.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

4. Сроки готовности анализа на гепатит имеют связь с течением болезни?

Длительность времени, затраченного на все этапы исследования, не зависит от степени тяжести или стадии гепатита. Меняются только характеристики самого процесса – например, уровень иммуноглобулинов.

5. Цена анализа крови на ВИЧ и гепатит?

Диагностика ВИЧ проводится в специальных центрах бесплатно, при этом результат шифруется особым образом по причине желания пациентов сохранить анонимность. Анализы на гепатит включают в себя несколько видов лабораторных тестов, где указаны общие и специфические показатели. Можно сдать все маркеры сразу, однако в частных центрах стоимость начинается от 300–1000 рублей за один вариант.

По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатит признан эпидемиологически опасным заболеванием. Парентеральные виды редко имеют острую форму, при недостаточном иммунном ответе переходя в хроническое течение.

Развивается цирроз печени, сопровождаемый синдромом портальной гипертензии и хроническая печёночная недостаточность. Гепатит Е вызывает фульминантную (быстро наступающую) печёночную недостаточность у беременных женщин. Очевидно, что качество жизни и прогноз для таких пациентов неблагоприятны, поэтому следует должное внимание уделять профилактике:

• первичная (состоит в недопущении заражения: использование одноразовых инструментов при медицинских манипуляциях, маникюре, индивидуальных бритв, зубных щёток, предохранение при сексуальном контакте с помощью презерватива, тщательная проверка доноров крови);
• вторичная (основана на раннем выявлении и замедлении прогрессирования с помощью лечения интерфероном (виферон), софосбувиром, иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, преднизолон) при аутоиммунном гепатите).

Сдавать анализы на ВИЧ и гепатит как безусловно показанные нужно при контакте с потенциально инфицированной кровью. Рекомендуется также вакцинировать против гепатита В сотрудников медицинских учреждений, пациентов с иммунодефицитами.

Обследования в женских консультациях, где можно сдать анализ на TORCH инфекции (одна из них – гепатит) позволяют выявить носительниц и больных женщин, что влияет на уровень передачи ребёнку во время беременности и родов.

Гепатит A является острым заболеванием печени вирусной этиологии, передающимся водным и пищевым путем. При инфицировании одного члена семьи окружающие его люди, а особенно дети, попадают в группу высокого риска заражения.

Во время инкубационного периода, длящегося до 28 дней, может не проявляться ни одного симптома, поэтому обследованию на гепатит A подлежат не только лица с развернутой клинической картиной, но и все контактирующие с больным.

Заболевание начинается с лихорадки и диспепсических расстройств: сначала возникает и усиливается тяжесть в проекции желудка и правом подреберье, далее присоединяется тошнота и рвота. Через несколько часов от начала заболевания появляется желтушность в следующей последовательности: сначала желтеют склеры глаз, позднее меняется оттенок кожи лица и спустя 3–4 часа — всего тела. Кал приобретает вид белой глины. Но, несмотря на пугающие внешние проявления болезни, после окрашивания кожных покровов общее состояние организма улучшается.

Длительность заболевания составляет от 3 до 6 недель. Если вовремя не была оказана помощь, или лечение оказалось недостаточным, то гепатит A может принять затяжной характер и продлиться от 6 до 9 месяцев, периодически то возобновляясь, то затухая, но не исчезая полностью.

Большинство случаев проходит бесследно без какого-либо лечения и оставляет стойкий иммунитет на всю жизнь, благодаря которому повторное заболевание исключено. Врожденный и приобретённый иммунитет (при вакцинации) также гарантирует невозможность заражения при неблагоприятной эпидемиологии.

Дети до года и пожилые люди с ослабленным иммунитетом переносят заболевание тяжелее взрослого населения.

Помимо клинической картины в диагностике важен эпидемиологический анализ, заключающийся в поиске контактов заболевшего с носителем вируса. При отсутствии явных контактов обращается внимание на факты выезда пациента или людей из его ближайшего окружения в места эпидемиологической опасности по гепатиту A, особенно в жаркие страны, в предшествующие заболеванию 1–2 месяца.

После сбора анамнеза врач производит осмотр пациента. Осмотр является малоэффективной процедурой, так как визуально выделяется лишь окраска кожных покровов. При безжелтушной форме все параметры аускультации и пальпации будут соответствовать норме, за исключением увеличенной печени, но этот признак проявляется лишь в некоторых случаях и не считается абсолютным признаком поражения гепатитом A.

Заболевание переносится тяжело за счёт высокой интоксикации организма билирубином.

Все виды острого гепатита имеют сходную клинику, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести полное исследование организма на уточнение возбудителя.

При подозрении на гепатит назначаются следующие анализы и методы исследования:

1. общий анализ крови + тромбоциты;
2. биохимический анализ на печеночные маркеры (общий и прямой билирубины, АлАт, АсАт, тимоловая проба и общий белок + фракции);
3. анализ мочи;
4. анализ кала;
5. ультразвуковая диагностика печени;
6. ИФА;
7. ПЦР (полимеразная цепная реакция).

На основе полученных данных врач ставит точный диагноз и назначает лечение. При необходимости применяются дополнительные методы, например, биопсия печени (если существует подозрение на присоединение бактериальной инфекции или развитие цирроза печени).

Все анализы на гепатит A берутся утром натощак. При приёме пищи и при лечении противовирусными препаратами картина меняется, и данные становятся недостоверными.

Самый простой и доступный вид исследования. Выявляется лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Дополнительно диагностируется анемия легкой степени тяжести.

На биохимический анализ берется кровь из вены. Особое значение придается повышенному содержанию билирубина и холестерина, что указывает на поражение печени (при гепатите A показатель холестерина выше нормы, но ниже чем при атеросклерозе).

Повышаются также показатели ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфотазы.

При анализе мочи в случае гепатита A выявляют билирубин, уробилиноген, протеинурию, микрогематурию.

Желчный пигмент (билирубин) в моче в норме отсутствует, но при остром и хроническом гепатите выявляется.

Уробилиногеновые тела в норме выделяются с калом и мочой. При хронических и вирусных гепатитах данный показатель повышен, однако на начальной стадии заболевания соответствует норме и ничем не выдаёт наличие вирусной инфекции в организме.

Белки в моче обнаруживаются при достаточно развитом процессе, на ранних стадиях поражения отсутствуют.

Микрогематурия представляет собой выявление элементов крови в моче при том, что визуально цвет мочи не меняется, цвет «мясных помоев» она приобретает при значительном выходе кровяных клеток в мочу.

Основой диагностики вирусного гепатита A на начальной стадии является определение вирусных частиц в кале. На стадии развернутой клинической картины выявить их удаётся редко. Но на самой начальной стадии, когда ещё проходит путь проникновения, вирус обнаруживается иногда в больших количествах.

Дополнительно определяется стеркобилин — аналог уробилина.

Позволяет оценить функционирование и степень изменений структуры главного органа пищеварительной системы. При необходимости процедура проводится без подготовки, но для большей информативности пациентам рекомендуется несколько дней до нее не употреблять пищу, способствующую газообразованию, и при повышенной массе тела сделать очистительную клизму накануне. Приём пищи перед диагностикой нежелателен.

По УЗИ выявляются только косвенные признаки гепатита A (абсолютные не обнаруживаются):

• увеличение размера,
• уплотнение структуры,
• нарушение однородности паренхимы,
• очаги воспалительного процесса,
• изменение сосудистого рисунка,
• увеличение желчевыводящих протоков.

На начальных этапах заболевания отклонений от нормы не выявляется. Они появляются лишь с развитием инфекционного поражения.

Иммуноферментный анализ специфичен к каждому виду антигена микробов. При гепатите A в сыворотке крови выделяются или антитела вируса гепатита A, или антигены. Эта специфичная реакция подобна подбору ключа к замку — с помощью антител удаётся обнаружить антигены и наоборот.

Полимеразная цепная реакция является самым достоверным исследованием, способствующим постановке точного диагноза. Суть реакции состоит не только в выявлении вирусной частицы даже в начальной стадии поражения, но и в определении его количества (вирусная нагрузка). Точность метода зависит от качества реактивов.

Самыми ценными пробами при исследовании печени можно назвать:

• исследование ферментов сыворотки крови,
• уробилиногенурия,
• нагрузка галактозой,
• определение уровня содержания билирубина в моче и крови,
• тимоловая проба,
• проба Вельтмана,
• определение уровня холестерина.

Однако при их расшифровке возникают определенные трудности, объясняющиеся следующими факторами:

1. печень — это орган большого функционального резерва. Для выявления его нарушений должно произойти поражение значительного участка паренхимы;
2. высокая регенерационная возможность. При поражении ткани печени быстро развиваются новые клетки, маскирующие функциональное нарушение;
3. высокая функциональность печени, уступающая лишь нервной системе.

Поэтому для полноценного исследования используется множество методов. Каждая группа существующих методик отражает определённую функцию.

Учитывая факторы, влияющие на достоверность исследований, можно сделать вывод о том, что ни один анализ на гепатит A, кроме выявления вируса в крови, не даёт 100%-ного подтверждения именно вирусной инфекции, вызванной гепатитом A. В ближайшее время планируется дополнить комплекс обследований новейшими методами, что необходимо для создания возможности выявить заболевание в момент поражения вирусом, до развития инфекционного процесса. Это особенно важно для исследования лиц, контактирующих с больным.

Самыми эффективными методами в профилактике гепатита A являются отсутствие инфекции в окружении и вакцинация против вируса A.

Термин «гепатит С» знает каждый второй, но не все знают, что это самый распространенный вид этого заболевания, который в большинстве случаев незаметно и очень быстро переходит в хроническую, неизлечимую стадию. Основные осложнения гепатита С: цирроз печени и, как следствие, рак.

Гепатит С является огромной угрозой для здоровья и жизни человека. До настоящего времени не разработано лекарство, которое сможет полностью избавлять от этого недуга. Например, от остальных видов гепатита можно сделать прививку, исключение только категория С. Главная опасность в том, что поражение организма может остаться незамеченным вплоть до ее перехода в хроническое состояние. В основном «страдает» печень, главный очаг инфицирования находится именно там. Если воспаление охватывает более 60% мягких тканей органа, то запускаются уже необратимые для здоровья человека процессы.

Инкубационный период длится 6-12 месяцев, проходит со слабыми и общими симптомами:

1. Быстрая утомляемость.
2. Раздражительность.
3. Слабость.
4. Частые запоры, диарея.
5. Суставная боль.

Все вышеперечисленные признаки можно приписать большинству заболеваний, поэтому больной редко обращается за медицинской помощью.

Хроническая форма начинает формироваться постепенно. Но, и в этом случае у людей с нормальным уровнем иммунитета организм продолжает нормально функционировать, все органы продолжают выполнять свои функции, не подавая сигналов о серьезном положении. В некоторых случаях уже можно говорить о начальной стадии цирроза печени. Основные симптомы перерождения заболевания в хроническую форму:

1. Постепенное выпячивание живота.
2. Сухость кожи.
3. Появление сосудистых звездочек.
4. Постоянное чувство слабости.
5. Изменение цвета кожных покровов.

Есть определенные факторы, при которых вирусный гепатит С развивается еще более стремительно:

1. Детский возраст.
2. Преклонный возраст, старость.
3. Наличие в организме дополнительных серьезных заболеваний.
4. Наркозависимость.
5. Алкоголизм.

Согласно медицинской статистике, более 50% пациентов умирают после длительной болезни в течение 5-8 лет из-за позднего выявления заболевания. Его невозможно полностью вылечить, но чем раньше выявляется, тем проще его задержать.

Хроническая форма гепатита С приводит к таким серьезным заболеваниям как цирроз печени, рак, фиброз, печеночная недостаточность.

Более чем в 20% случаев инфицирования, печень поражает цирроз. При отсутствии грамотного и своевременного лечения, рак печени. Чаще всего это происходит на фоне уже необратимых изменений клеток.

В основе физиологических изменений печени – постепенное замещение здоровых клеток соединительной тканью. Если иммунитет индивида низкий и вирус распространяется очень быстро, то иммунные клетки начинают воспаляться, что провоцирует фиброз. Он является негативным фактором, ускоряющим развитие цирроза печени.

Основные симптомы цирроза:

1. Резкое снижение веса.
2. Увеличение объемов живота.
3. Желтуха.
4. Увеличение размеров печени, которые можно выявить при помощи пальпации.
5. Отеки.
6. Образование сосудистых звездочек.
7. Постоянное чувство слабости.
8. Тошнота.
9. Повышение температуры тела.
10. Зуд.

Иногда бывает, что к вирусному виду присоединятся аутоиммунный.

Помимо цирроза печени и рака, как осложнение может возникнуть воспаление желчного пузыря. Сам вирус нарушает процессы производства желчи, если лечения нет, то со временем нарушаются процессы пищеварения.

Практически при любом подвиде гепатита с индивид испытывает боль в правой части живота. Причина этого – наращивание количества жидкости в желудке (асцит). Не многие знают о том, что печень регулирует нужное количество жидкости в здоровых клетках с помощью вещества альбумина.

Если заболевание уже распространилось внутри органа, печень уже не справляется со своими функциями, кровь не фильтруется, возможно, поражение центральной нервной системы, печеночная энцефалопатия. Она характеризуется нарушение ритма дыхания, координации движений, сухостью слизистых.

При «загрязненной» крови, проходящей через мозг, у человека возможна путаница в сознании, невозможность на длительное время концентрироваться. Нарушаются кровотоки, повышается давление, возникает анемия, сахарный диабет.

При проникновении в организм вируса гепатита с возможно нарушение нормального функционирования щитовидной железы.

В большинстве случаев, осложнения диагностируются совместно с постановкой основного диагноза. После подробной беседы с врачом, обследования с помощью пальпации, пациент направляется:

1. Выявление типа возбудителя недуга.
2. Обследование на сопутствующие патологии.
3. Обследование общего состояния печени.
4. При необходимости рентген, ультразвук, эндоскопия.
5. Биопсия.
6. Анализ крови на наличие антител.
7. Узи.
8. Дополнительные консультации эпидемиолога, инфекциониста.

Симптомы осложнения могут отсутствовать или быть слабыми.

Вирус не устраняется полностью, поэтому даже после прохождения эффективного курса реабилитации, последствия лечения гепатита С совершенно разные.

У мужчин в 40% присутствия болезни после успешного лечения возникает желтуха. Он также постепенно негативно воздействует на печень, разрушая ее. Эти сбои можно выявить при плановом осмотре у инфекциониста, гепатолога, а также сдав анализ крови на биохимию.

Визуально внешний вид человека меняется. Растет живот, глазные склеры приобретают желтоватый оттенок, проявляется варикоз на животе, бедрах, ногах, кал и моча меняют цвет и запах. После небольшой физической нагрузки быстро появляется усталость, слабость, ноющая боль в суставах.

После того, как поставлен диагноз, доктор составляет индивидуальный план лечения. В него обязательно входит прием лекарственных препаратов, курс капельниц, строгая лечебная диета. Поле прохождения всех необходимых процедур и успешной борьбы, пациент в течение 14 месяцев обязан посещать периодические плановые обследования, сдавать анализы.

Практически все женщины переносят гепатит С бессимптомно. Врачи предполагают, что это происходит из-за более высокой физиологической выносливости прекрасного пола, уровень иммунитета также выше.

Главной особенностью развития заболевания у женщин является схожесть симптомов с сезонным гриппом или пищевым отравлением. Это могут быть:

1. Слабость.
2. Повышение температуры тела.
3. Ноющая суставная боль.
4. Отсутствие или снижение аппетита.

Острая стадия недуга активизируется в течение 20-25 недель. Главный симптом – изменение цвета и запаха кала, мочи.

Последствия заражения также могут быть разными. Именно у женщин может появиться синдром «мнимого выздоровления», то есть анализы указывают на выздоровление, но при обследовании выявляется, что болезнь продолжает прогрессировать.

Согласно медицинской статистике, гепатит С диагностируется у детей. Он может появиться 2 способами: во время родов от больной матери, через инфицированный предмет. Симптомы схожие со взрослыми.

Диагностировать заболевание можно при обследовании крови на антитела, при взятии биопсии печени.

Лечение проводится в строго стационарных условиях, лекарствами и капельницами. Если вовремя поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение, то маленький пациент может полностью избавиться от страшного недуга.

Если не лечить вирусный гепатит С, качество жизни инфицированного будет стремительно ухудшаться. Шансов на полное избавление от гепатита нет, но при грамотном лечении можно существенно продлить продолжительность и качество жизни.

Во всех случаях отсутствия лечения исход один – летальный. Пациент умирает не от воздействия самого вируса, а от осложнений, которые развиваются на фоне ослабленного гепатитом иммунитета. Скорость развития осложнения точно сказать невозможно, так как организм у каждого человека индивидуальный. Имеют значение возраст, общее состояние организма и иммунитета, наличие вредных привычек, дополнительных хронических заболеваний.

Гепатит С – тяжелое и сложное заболевание, но при серьезном подходе и грамотном лечении инфицированный может прожить полноценную и долгую жизнь.

Гепатит С. Прорыв в лечении.

источник

Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.

Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в области эпигастрия, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.

Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5°, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. сегодня появилась желтуха.

Эпиданамнез: два месяца тому назад лечился у стоматолога, получил прививку против энцефалита. В окружении больных не было. Гигиенические правила соблюдает. Питается дома и в столовой.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 36,5°, кожные покровы, склеры желтушны; тошнота, повторная рвота. Больной вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания до 30 в 1 минуту. Пульс 100 уд. в 1 минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налётом, печёночный запах изо рта. Край печени не пальпируется, перкуторно по рёберной дуге; размер селезёнки не увеличен. Стула не было, моча тёмного цвета. Отмечается тремор рук. Очаговых симптомов, патологических рефлексов нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

a.i.1. Острый (цикличный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести, острая печеночная недостаточность, прекома.

a.i.2. Эпиданамнез (лечился у стоматолога – медицинское вмешательство),

Течение цикличное, менее 3 месяцев – острое.

Был преджелтушный период — заболел 8 дней назад — слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. Сейчас желтушный период — появилась желтуха, кожные покровы, склеры желтушны. Но с появлением желтухи, в отличие от гепатита А, состояние не улучшилось.

Желтушная форма – иктеричность склер и кожи, темная моча.

Тяжелая степень, ОПН, прекома — вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. ЧДД увеличена (30 в 1 минуту). Тахикардия (100 уд. в 1 минуту). Тоны сердца приглушены. Появился печёночный запах изо рта, сокращение размеров печени – не выступает из-под реберной дуги. Тремор рук. Т.е. состояние ухудшилось, появились новые симптомы.

a.i.3. Дифференциальная диагностика с другими вирусными гепатитами (А, С, D, Е), токсическими и аутоиммунными гепатитами, иерсиниозом, подпеченочными желтухами (ЖКБ, воспаления и новообразования холедохопанкреатической области).

a.i.4. Бх анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, альбумин, холестерин)

ИФА – маркеры вирусного гепатита В: HBsAg, HB-coreAg, Anti-HB-core IgM и IgG, HBeAg.

ОАК, глюкоза крови, протромбиновый индекс.

УЗИ брюшной полости, фибросканирование печени.

5. Госпитализация, охранительный режим (строгий постельный), диета №5.

Этиотропная – интерфероны (альфа, альфа-2а, альфа-2в), нуклеозиды (зеффикс).

Гепатопротекторы (гептрал, фосфоглив).

При печеночной энцефалопатии: энтеральное питание через назогастральный зонд, гипербарическая оксигенация, промывание желудка и очистительные клизмы – очищение пищеварительного тракта. При развитии отека мозга – дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия, простагландины.

Диспансерное наблюдение 12 месяцев: на 1, 3, 6, 9 и 12 месяц после выписки.

ЗАДАЧА 27 ВИЧ

Больной Г., 30 лет, директор клуба.

Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39°; беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий, иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставаясь в пределах 37,2° — 37,6°; беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул; больной похудел. Последние два дня температура вновь повысилась до 39°, появился кашель; больной обратился к врачу.

Эпиданамнез: с 25 лет страдает рецидивирующим герпесом (лечился у дерматолога), 4 года тому назад перенёс «Аденовирусную инфекцию» с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30 – 60 мм/час.

Больной в прошлые годы часто бывал в продолжительных командировках в разных городах страны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Своё заболевание ни с чем не связывает.

При осмотре: температура 38,8°. Общее состояние больного тяжёлое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В лёгких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс – 110 уд. в 1 минуту. АД – 130/80. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налётом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезёнка не увеличены.

Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Термин «гепатит» обозначает синдром, характеризующий воспалительные поражения печени. Для этого синдрома характерны следующие проявления:

• жалобы пациента на общую слабость, повышенную утомляемость (в части случаев – вплоть до неспособности обслуживать себя), ноющую боль в правом подреберье (связанную с увеличением печени, развитием подкапсульных некрозов или с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей), кровоточивость десен;
• при объективном исследовании могут определяться желтуха, увеличение печени и селезенки, петехиальный тип кровоточивости;
• при лабораторном исследовании определяются повышенная активность сывороточных трансаминаз, признаки холестаза разной степени выраженности, признаки нарушения обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки воспаления и фиброза разной степени выраженности.
Следует отметить, что достаточно часто пациенты, страдающие гепатитом, не предъявляют каких–либо жалоб, а при объективном исследовании патологические стигмы отсутствуют. В таких случаях гепатит удается выявить лишь на основании данных лабораторного исследования.
Гепатиты существенно варьируют по тяжести течения и особенностям клинической картины. Например, при тяжелом алкогольном гепатите можно наблюдать развернутую картину печеночной недостаточности, с последующим восстановлением функций печени. При первичном билиарном циррозе печени ведущими проявлениями служат клинические и лабораторные симптомы холестаза, тогда как при хроническом вирусном гепатите нередко единственным проявлением служит астения.
«Гепатоз» – комплекс признаков, отражающих заболевание печени невоспалительного происхождения, как правило, служащего последствием нарушений обмена. Симптомы гепатоза также могут встречаться в различных сочетаниях:
• наиболее характерны жалобы пациента на ноющую боль в правом подреберье, связанную с увеличением печени;
• при объективном исследовании единственной находкой, как правило, является увеличение печени;
• при лабораторном исследовании определяется повышенная активность сывороточных трансаминаз. Ранее этот признак считали проявлением разрушения гепатоцитов (цитолиза), однако в действительности повышенная активность трансаминаз в крови также может быть отражением дистрофии клеток. Может также определяться умеренное повышение гамма–глу­та­милтранспептидазы, щелочной фосфатазы, нарушение обмена билирубина;
• при морфологическом исследовании печени обнаруживаются признаки дистрофии гепатоцитов, при этом явная воспалительная инфильтрация отсутствует. В части случаев определяется фиброз печени.
Классификация гепатитов строится главным образом на основе этиологического принципа:
• вирусный гепатит
• алкогольный гепатит
• аутоиммунный гепатит
• лекарственный гепатит.
Среди гепатозов различают:
• жировой гепатоз (стеатоз печени)
• гемохроматоз печени
• болезнь Вильсона (syn гепато–церебральную де­ге­нерацию)
• болезни накопления (гликогенозы, липидозы)
• поражение печени при врожденной недостаточности альфа–1–антитрипсина.
Следует отметить отсутствие четкой границы между гепатозом и гепатитом; дистрофические изменения могут приводить к гибели гепатоцитов, активации перекисного окисления липидов и развитию вторичного воспаления и/или фиброза. Поэтому в исходе как гепатита, так и гепатоза может наблюдаться развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.
Если у пациента выявляется синдром гепатита или гепатоза, необходимо установить этиологию заболевания. Только при установлении этиологии становится возможным сформулировать нозологический диагноз и определить тактику лечения болезни.
Алгоритм обследования при синдроме гепатита или гепатоза должен включать:
• оценку данных анамнеза, которые могут оказаться весьма полезными в установлении этиологии болезни:
• первые проявления болезни и их связь с какими–либо воздействиями (например, указания на прием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим потенциалом; оперативные вмешательства и переливания компонентов крови, несущие риск заражения вирусами гепатита; предшествующая инсоляция, провоцирующая начало аутоиммунного гепатита);
• характер течения заболевания (быстропрогрессирующее – характерное для аутоиммунного гепатита; сопровождающееся неврологическими расстройствами – характерное для болезни Вильсона; сопровождающееся развитием сахарного диабета, сердечной недостаточности, импотенции – часто наблюдающееся при гемохроматозе);
• отягощенная наследственность (при метаболических заболеваниях);
• длительность употребления алкоголя и средняя суточная доза; указания на парентеральное введение наркотиков;
• сопутствующие заболевания (наличие сахарного диабета 2 типа и избыточной массы тела – факторы риска развития стеатоза печени и стеатогепатита; внепеченочные аутоиммунные расстройства – признаки, повышающие вероятность наличия аутоиммунных болезней печени).
• Выявление специфических признаков при осмотре:
• объективные признаки кожного зуда (следы расчесов, «полированные ногти») и образование ксантелазм характерны для заболеваний печени, протекающих с выраженным холестазом, в первую очередь – первичного билиарного цирроза, а также холестатических форм вирусного, алкогольного гепатита, лекарственного поражения печени,
• изменение цвета кожи: меланоз – наблюдается при гемохроматозах; гиперпигментация – при первичном билиарном циррозе; витилиго – при аутоиммунных расстройствах,
• заметное увеличение селезенки – наиболее характерно для аутоиммунных поражений печени и не характерно для вирусных, лекарственных и метаболических поражений,
• неврологические расстройства – характерны для болезни Вильсона.
• Данные лабораторных исследований:
• умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз характерно для большинства гепатитов и гепатозов; в целях исключения широко распространенного вирусного гепатита целесообразно всем пациентам проводить исследование крови на наличие S–антигена вируса гепатита В (HBs–Ag) и антител к вирусу гепатита С (анти–HCV),
• при выявлении HBs–Ag устанавливается диагноз вирусного гепатита В; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить наличие в крови HBе–Ag, анти– HBе, провести количественный тест на HBV–DNA, а также исключить сопутствующию инфекцию вирусом гепатита D (исследовать содержание анти–HDV и HDV–RNA в крови),
• при выявлении анти–HCV устанавливается диагноз вирусного гепатита С; для определения прогноза и тактики ведения пациента целесообразно определить количественный тест на HCV–RNA и генотип вируса,
• высокая активность сывороточных трансаминаз в сочетании с высоким уровнем гамма–глобулинов и иммуноглобулинов G наиболее часто наблюдается на фоне аутоиммунного гепатита; в этом случае целесообразно исследование уровня аутоантител в крови – антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к микросомам печени и почек, растворимому печеночному антигену;
• если у пациента выявляется выраженный синдром холестаза при умеренно выраженном повышении уровня трансаминаз, необходимо исключить первичный билиарный цирроз печени (аутоиммунный холангит) и исследовать содержание в крови антимитохондриальных антител;
• лабораторные признаки алкогольной болезни печени (алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита) не всегда бывают достаточно специфичными и могут выступать «под маской» других болезней. На высокую вероятность алкогольного повреждения печени указывают гиперхромия эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, преобладание активности АСТ над АЛТ, повышение иммуноглобулина А в крови;
• при подозрении на гемохроматоз (поражение пе­чени неуточненной этиологии у мужчины старше 40 лет) необходимо исследовать в сыворотке крови уровень ферритина, процента насыщения трансферрина железом; желательно также количественно оценить содержание железа в биоптате печени и провести генетическое тестирование для выявления мутаций генов гемохроматоза;
• подозрение на наличие болезни Вильсона должно послужить основанием для исследования уровня сывороточного церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, осмотра в щелевой лампе на предмет выявления роговичного кольца Кайзера–Флейшера.
• Биопсия печени выступает в качестве «золотого стандарта» в диагностике заболеваний печени. Биопсия позволяет в большинстве случаев установить нозологическую форму гепатита или гепатоза, выраженность воспалительной активности и стадию фиброза печени.
Для установления диагноза аутоиммунного гепатита разработана специальная шкала для оценки вероятности этого заболевания (табл. 1).
Установление диагноза дает ключ к назначению этиотропной и патогенетической терапии.
При алкогольном поражении печени залогом эффективного лечения служит полный отказ от употребления этанола. Критерием тяжелого алкогольного гепатита, характеризующегося плохим прогнозом, служит так называемый индекс Maddrey:
Индекс Maddrey = 4,6 x (ПВпациента – ПВконтроль) + сывороточный билирубин (мг%),
где ПВ – протромбиновое время в секундах.
У больных со значением индекса более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию составляет приблизительно 50%.
При гепатите умеренной тяжести целесообразно назначать препараты эссенциальных фосфолипидов и/или S–аденозилметионина. При тяжелом алкогольном гепатите назначают средства, подавляющие активность воспалительно–некротической реакции в печени: преднизолон внутрь в дозе 40 мг в сутки, пентоксифиллин внутривенно или внутрь в дозе 1200 мг в сутки продолжительностью до 4 недель; нередко также возникает необходимость проведения антибактериальной терапии. При выраженном холестатическом компоненте алкогольного гепатита показано назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты. Учитывая высокую вероятность развития гиповитаминоза В1, F и В12 на фоне хронического употребления алкоголя, лечение целесообразно дополнять назначением витаминов группы В и фолиевой кислоты. Продолжительность лечения определяется индивидуально, исходя из изменения об­щего состояния и лабораторных показателей. Дли­тель­ность приема препаратов урсодеоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов должна определяться индивидуально.
Лечение хронического вирусного гепатита В. Показания к лечению хронического вирусного гепатита B определяют на основе количественного анализа содержания HBV–DNA в крови, исследования вирусных маркеров и уровня трансаминаз в крови, результатов биопсии печени. Целью лечения служит прекращение прогрессирования болезни – за счет полной элиминации вируса из организма или прекращения его репликации.
К современным препаратам, применяющимся в лечении вирусного гепатита В, относятся препараты пе­ги­лированного интерферона–альфа и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.
Монотерапия препаратами пегилированного интерферона позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа не более чем в 30–40% случаев. Главными предикторами хорошего ответа на лечение служат: низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения (HBV–DNA 100 U/L), признаки активной некротически–воспалительной активности в печени. Кроме того, отсутствие иммуносупрессии, женский пол, желтушная форма острого гепатита В в анамнезе, короткий анам­нез заболевания, инфекция «диким типом» вируса (вы­явление HBeAg в крови), «горизонтальный» путь заражения (в отличие от перинатального). При отсутствии предикторов положительного ответа вероятность излечения на фоне введения интерферона не превышает 5%.
Если вероятность положительного ответа на введение интерферона низка или имеются противопоказания к его назначению, применяют препараты аналогов ну­клеозидов, такие как ламивудин (100 мг в сутки), энтекавир (0,5–1 мг в сутки), телбивудин (600 мг в сут­ки). Эти препараты особенно незаменимы в лечении пациентов, инфицированных pre–core–мутантным вирусом В (HBeAg в крови не выявляется), иммуноскомпрометированных больных, а также пациентов с декомпенсированным циррозом.
Лечение вирусного гепатита С. Решение вопроса о необходимости противовирусной терапии принимается на основании данных биохимического, вирусологического исследования крови и морфологического исследования печени. Противовирусная терапия показана па­ци­ентам, имеющим угрозу прогрессирования гепатита до стадии цирроза печени: при выраженном фиброзе печени, 1–м генотипе вируса. Современная схема противовирусной терапии гепатита С включает назначение стандартного или пегилированного интерферона–аль­фа в комбинации с нуклеозидным аналогом рибавирином. При 1–м генотипе вируса лечение проводится в течение 48 недель, при 2–м и 3–м – в течение 24 недель. При неэффективности или противопоказаниях к проведению комбинированной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином можно рекомендовать проведение курсов лечения препаратами на основе глицирризиновой кислоты. Это вещество обладает способностью подавлять репликацию вируса и снижать биохимическую активность гепатита. У пациентов со смешанным, алкогольно–вирусным поражением печени показана способность эссенциальных фосфолипидов при их длительном приеме замедлять темпы развития фиброза печени.
Аутоиммунный гепатит требует назначения препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. В качестве препарата первого ряда назначают преднизолон (или метилпреднизолон), применяющийся изолированно или в комбинации с азатиоприном. Схема назначения иммуносупрессоров представлена в таблице 2. При отсутствии эффекта от назначения иммуносупрессоров первого ряда целесообразно назначение мофетила микофенолата или циклоспорина.
При выявлении первичного билиарного цирроза пе­чени назначают препарат урсодеоксихолевой кислоты в дозе 13–15 мг/кг массы (максимально до 20–25 мг/кг массы).
При установлении диагноза гемохроматоза периодически проводятся лечебные кровопускания. Терапия хелаторами железа менее эффективна.
В случае выявления болезни Вильсона следует обсудить возможность назначения медь–хелатирую­ще­го агента D–пеницилламина (с учетом противопоказаний), триентина, сульфата или ацетата цинка. При непереносимости терапии следует решить вопрос о транс­плантации печени.
При жировой дистрофии печени и неалкогольном стеатогепатите необходимость активного лечебного вмешательства возникает только в отношении пациентов с прогрессирующим или высоким риском прогрессирования заболевания (высокая активность воспаления и выраженный фиброз по данным биопсии печени). Лечение необходимо начинать с отмены препаратов, обладающих потенциальной способностью вызывать стеатоз печени. Эффективным и безопасным признано снижение массы тела не более чем на 1,6 кг/нед, что достигается при суточной калорийности пищи 25 кал/кг массы и активных физических упражнениях. Главной за­дачей фармакотерапии НАСГ служит предотвращение развития и прогрессирования фиброза печени. С этой целью рекомендуется применять препараты следующих классов: эссенциальные фосфолипиды (в частности, Эссенциале), метформин, инсулиновые сенситайзеры, урсодеоксихолевая кислота, силимарин. Вы­бор препаратов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, в частности, наличия гиперинсулинемии.
Критериями эффективного лечения может служить не только улучшение биохимических показателей и устранение действия этиологического фактора (например, отсутствие признаков виремии при вирусном гепатите), но и отсутствие признаков прогрессирования фиброза печени при многолетнем наблюдении.
В патогенезе различных заболеваний печени на­блю­даются сходные механизмы. К таким, например, от­но­сится процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), или так называемый «окислительный стресс». В качестве «пусковых сигналов» ПОЛ выступает накопление в клетках разнообразных молекул–окислителей: активных форм кислорода, железа, меди, ацетальдегида. При ле­кар­ственном гепатите ПОЛ может запускаться под влиянием «виновного» лекарственного препарата.
Реакции ПОЛ приводят к повреждению липидного слоя мембран митохондрий. В наибольшей степени подвержены окислительному повреждению ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав мембранных фосфолипидов. Вследствие окисления мембранных фосфолипидов образуются дефекты стенок митохонд­рий и снижается мембранный окислительный потенциал. Эти события сопровождаются нарушением обеспечения клеток энергией, а также высвобождением цито­хрома в цитоплазму. В цитоплазме клетки свободный цитохром запускает каскад реакций программированной гибели клетки – апоптоза.
Процесс программированной гибели клеток становится более выраженным в условиях холестаза – вследствие накопления в цитоплазме желчных кислот, которые способны усиливать дезорганизацию митохондриальных мембран. Апоптоз также усиливается в условиях дефицита естественных антиоксидантов, в частности, восстановленного глутатиона.
Показано, что в условиях продолжающегося окислительного стресса и ПОЛ активизируется процесс образования фиброзной ткани и наблюдается прогрессирование заболевания печени до стадии цирроза.
Поэтому при хронических гепатитах и гепатозах одним из средств патогенетической терапии является назначение средств, проявляющих свойства антиоксидантов и способствующих восстановлению целостности митохондрий.
Механизм действия антиоксидантов заключается в стимуляции восстанавливающего фермента супероксиддисмутазы и угнетении окислительной активности липоксигеназы. В результате этого в печени снижается образование малонового альдегида и повышается запас восстановленного глутатиона. Сегодня продолжает изучаться возможность назначения в качестве ан­ти­оксидантов препаратов эссенциальных фосфолипидов. Последние способны нейтрализовать продукты перекисного окисления и нитриты. В экспериментальных работах и отдельных наблюдениях показана способность этих веществ вызывать регрессию фиброза печени. Антифибротическое действие эссенциальных фосфолипидов проявляется в способности полиенилфос­фа­ти­дилхолина (дилинол­еоилфосфатидилхолина – DLPC) стимулировать активность коллагеназы, расщепляющей новообразованный коллаген.
Достаточное обеспечение витаминами группы В и фолиевой кислотой важно для поддержания синтеза фосфатидилхолина и глутатиона. При гиповитаминозе выработка этих веществ может нарушаться (рис. 1).
К средствам, способствующим восстановлению це­лостности митохондриальных мембран, относят ле­кар­ственные препараты на основе эссенциальных фосфолипидов. Термин «эссенциальные», по сути означающий «необходимые и незаменимые», отражает важность данных компонентов для процессов, происходящих в клетках.
Эссенциальные фосфолипиды представляют собой фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом, линолевая кислота (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Здоровый человек получает эти жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. Они не могут быть синтезированы в нашем организме. Среди эссенциальных фосфолипидов главную роль отдают 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолину (в англо­язычных источниках для его обозначения используют аббревиатуру DLPC). В литературе 1,2–дилинолеоилфосфатидилхолин нередко также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин (РРС)». Именно это вещество выступает как активный ингредиент лекарственных препаратов эссенциальных фосфолипидов и проходит испытания в экспериментальных моделях на животных.
Эссеницальные фосфолипиды имеют высокую биодоступность при пероральном введении. Поступая в синусоиды печени, они проявляют высокое сродство к мембранным структурам гепатоцитов и эндотелия. Фосфолипиды встраиваются в липидный бислой мембран. Наличие полиненасыщенных жирных кислот в их молекулах придает мембранам свойство текучести и пластичности. Восстановление мембран нормализует работу рецепторов и ионных насосов.
В качестве дополнительных, так называемых «ли­по­троп­ных» эффектов эссеницальных фосфолипидов пока­­зана способность DLPC стимулиро­вать триглице­рид­ли­па­зу и угнетать ацилкоэнзим–А/холесте­рола­цил­транс­фе­­разу гепатоцитов. Пер­вый из этих эффектов способствует высвобождению жирных кислот в кровоток и умень­шению выраженности стеатоза печени, второй – сни­­жению содержания холестерина в печени. Ли­по­троп­ный эффект наиболее полезен в лечении больных алкогольной бо­лезнью печени, неалкогольной жи­ро­вой бо­лез­нью, а также при некоторых лекарственных поражениях.
В фармацевтическом производстве эссенциальные фосфолипиды получают из экстрактов бобов сои. Пре­па­раты на их основе нашли широкую распространенность в гепатологии. Одним из наиболее известных является Эссенциале, который отличается высоким содержанием активного ингредиента DLPC. Препарат выпускается в форме для внутривенного введения (Эссенциале Н) и перорального назначения (Эссенциале Форте Н).
Стандартный режим назначения Эссенциале со­став­ляет 2–4 ампулы внутривенно в сутки на протяжении 10–14 дней с параллельным или последующим приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды. Лече­ние можно сразу начинать с приема препарата внутрь. Оптимальная продолжительность перорального курса лечения – до 3–6 месяцев. Накапливаются клинические данные о длительном (до 3 лет) приеме эссенциальных фосфолипидов с целью затормозить темпы прогрессирования болезни и развитие фиброза печени.
Препараты эссенциальных фосфолипидов переносятся хорошо, и лишь в небольшой доле случаев может наблюдаться диарея или аллергическая реакция.

источник