Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Иерисиниозы встречаются повсеместно и регистрируются во всех странах мира. Например, в Белоруссии заболеваемость колеблется на уровне 3,6-4,2 случая на 100 тыс. населения.
В России, согласно статистике, отмечаются весьма монотонные показатели заболеваемости иерсиниозами. Так, псевдотуберкулез регистрировался в 2006 г. с частотой 3,14 случая, а в 2008 г. — 2,63 случая на 100 тыс, населения, при этом весьма высокой была заболеваемость детей, составившая в 2006 г. 11,49, а в 2008 г. — 12,55 случая на 100 тыс детской популяции России.
По данным исследований, заболеваемость кишечным иерсиниозом в конце XX в. в России была несколько ниже, чем псевдотуберкулезом, а по регионам страны частота кишечного иерсиниоза значительно варьировала — от 1,5 до 15,5%.
Стабильно невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозами не отражает истинного состояния таковой.
Возникает как спорадическая заболеваемость иерсиниозами, так и в виде эпидемических вспышек.
Во всех странах мира псевдотуберкулезом болеют преимущественно дети; кишечный иерсиниоз поражает детей и взрослых.
Поражение печени, скорее всего, возникает не столько за счет проникновения иерсиний в паренхиму печени, сколько в связи с действием токсинов на пеленочные клетки. Нельзя исключить и иммунологические механизмы направленные на элиминацию токсинсодержащих гепатоцитов. В настоящее время проведено большое количество исследований, указывающих на участие Т- и В-систем иммунитета при иерсиниозной инфекции. По данным Л.И. Васякиной (2001), вострой фазе иерсиниозного гепатита возникает супрессия обоих звеньев иммунного ответа, при этом слабовыражены Th1- и Th2-варианты иммунологического реагирования.
Морфологические изменения в печени при обоих иерсиниозах сходные. Обнаруживаются дискомплексация печеночных балок, лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток, с наличием эозинофилов, дистрофические изменения в гепатоцитах, очаговые некрозы печеночных клеток на фоне умеренной гранулоцитарной реакции, возможны мелкие абсцессы. С внешней стороны гранулем накапливаются фибробласты и формируется соединительнотканная капсула. Наблюдаются деструкция и воспалительная инфильтрация желчных протоков.
Для иерсиниозного гепатита характерно острое начало заболевания с повышением температуры тела, преимущественно до 38-39 °С, симптомами интоксикации в виде вялости, слабости, ухудшения аппетита, болей в животе. Появление желтухи отмечается на 4-6-й день болезни, реже — на 2-й неделе от начата заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье и эпигастральной области. У всех больных, по нашим наблюдениям и по данным других авторов, увеличивается в размерах печень, при этом она пальпируется на 1,5-4 см ниже реберного края, чувствительная и даже болезненная, уплотненной консистенции. Сопутствующее увеличение селезенки наблюдается в 20-50% случаев.
У некоторых больных иерсиниозным гепатитом [по данным исследований, у 6 из 15, а по наблюдениям Д.И. Шахгильдяпа с соавт. (1995) — у большинства] одновременно регистрируется скарлатиноподобная сыпь на коже с последующим шелушением.
Практически у всех больных пальпируется несколько групп лимфатических узлов, преимущественно передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые; эти лимфатические узлы диаметром 5-10 мм, безболезненные, подвижные. Изменения в ротоглотке скудные. У всех больных регистрируется слабая или умеренная гиперемия небных миндалин, дужек. Небные миндалины умеренно гипертрофированы, чистые. Язык обложен беловатым налетом, сосочковый язык наблюдается редко. Желтуха при иерсиниозном гепатите варьирует от слабой до умеренной, в отдельных случаях бывает интенсивной.
Изменения в биохимическом анализе крови типичны и выражаются в повышении уровня общего билирубина с преобладанием конъюгированной фракции пигмента, возрастании активности аминотрансфераз, иногда ГТТП и ЩФ, в случаях с отчетливыми признаками холестаза.
По данным исследований, наблюдается весьма большой разброс показателей билирубина — от 30 до 205 мкмоль/л, с обязательным превышением уровня конъюгированной фракции над уровнем свободного билирубина.
Гиперферментемия колеблется в пределах 3-10-кратного возрастания АЛТ и ACT, но у отдельных больных возрастание активности трансаминаз превышает норму в 40-50 раз.
В клиническом анализе крови не выявляется существенных сдвигов, за исключением отдельных случаев. Так, по данным исследований, у 13 из 15 детей с иерсиниозным гепатитом уровень лейкоцитов был нормальным, без сдвигов в формуле нейтрофилов. Лишь у 2 больных уровень лейкоцитов был повышенным до 10,0×10 9 с умеренным левым палочкоядерным сдвигом; у них же СОЭ оказалась повышенной до 20-24 мм/ч.
Иерсиниозному гепатиту свойственно доброкачественное течение. Формирования хронического процесса не наблюдается. Вместе с тем для иерсиниозов характерны течение с обострениями и рецидивы заболевания. Отмечается, что при групповой заболеваемости иерсиниозом частота волнообразного и рецидивирующего течения заболевания выше, чем при спорадической, при этом при спорадическом псевдотуберкулезе таковая составляет 19,3%, а при кишечном иерсиниозе — 16,4%.
Диагностика иерсиниозов, особенно на догоспитальном этапе, всегда затруднительна, как у взрослых., так и у детей. По данным Н.П. Куприной и соавт. (2002). лишь у 1/3 больных детей диагноз иерсиниоза ставился и начале заболевания. У взрослых больных диагноз иерсиниоза, поставленный на догоспитальном этапе, совпадает с заключительным лишь в 26,4% случаев.
Трудности при диагностике иерсиниоза возникают в связи с клиническим разнообразием картины болезни. В случаях синдрома гепатита как ведущего диагноз иерсиниоза ставится крайне редко.
Лабораторная диагностика в виде бактериологического и серологического исследования имеет большое значение для постановки диагноза иерсиниоза. Бактериологическое исследование испражнений, мочи, крови и других биологических субстратов в настоящее время недостаточно информативно.
По данным Г.Я. Ценсвой с соавт. (1997), результативность бактериологическою исследования при вспышечной заболеваемости на 5-й день от начала болезни не превышает 67%, на 10-й день — 36,7, на 15-й день — 45, а при спорадических случаях — 3-25%.
Серологические методы делятся на две группы; методы, основанные на определении в сыворотке крови антител к возбудителю, и способы выявления непосредственно бактериальных антигенов в различных биологических субстратах (кровь, моча, копрофильтрат, слюна).
Для определения антител к иерсиниям ставят реакцию агглютинации и РИГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами.
При псевдотуберкулезе специфические агглютинины появляются на 1-й неделе болезни, но нарастают к периоду реконвалесценнии. Например, на 1-й неделе заболевания антитела выявляются только у 30% больных в титрах 1:100, а на 2-й, 3-й, 4-й и 5-й неделе они обнаруживаются у 65,7; 65,9; 70 и 69,8% соответственно, при увеличении титров в 2 раза и более, по сравнению с первоначальными.
По данным Н.П, Куприной с соавт. (2000), отчетливое нарастание титров специфических антител при иерсиниозах наблюдается на 3-4-й неделе заболевания, при этом титры антител достигают 1:800-1:1200. Однако у 30% больных диагноз иерсиниоза ставился только на основании клинико-эпидемиологических данных, так как результаты серологических исследований были отрицательным и.
Среди наблюдавшихся нами 5 больных иерсиниозным гепатитом специфические антитела были обнаружены у 10 в титрах от 1:100 до 1:800, как правило, на 3-5-й нед болезни
У взрослых больных с кишечным иерсиниозом при генерализованных формах болезни обнаруживают специфические антитела в высоких титрах — до 1:6400.
Выявление антигенов иерсиний наиболее результативно в копрофильтратах на 1-й неделе болезни. Например, антигены к иерсиниям обнаруживаются в этом периоде в копрофильтрагах в 40-80% случаев, а при кишечном иерсиниозе частота выявления антигена возбудителя составляет 31-51,6%.
Иерсиниозы, в силу их клинического полиморфизма, приходится дифференцировать со многими инфекционными заболеваниями. Например, проводится дифференциальная диагностика с ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, краснухой, цитомегаловирусной, септическими и тифоподобными инфекциями. При манифестации преимущественно синдрома гепатита возникает необходимость исключения вирусных гепатитов. Решающее значение придается отрицательным результатам серологического анализа на маркеры вирусов гепатита.
Вместе с тем известно, что иерсиниозы могут сочетанно, как микс-инфекция, протекать с вирусными гепатитами А, В, С, в том числе с хроническими вирусными гепатитами. При разграничении иерсиниозного гепатита и вирусных гепатитов в клиническом плане имеют значение длительный период субфебрилитета и фебрилитета при иерсиниозах, наличие катаральных явлений в ротоглотке, увеличение нескольких групп лимфатических узлов, появление у части больных мелкоточечной или пятнисто-папулезной сыпи на коже с последующим шелушением, чего не наблюдается при вирусных гепатитах. Определенное значение имеет эпидемиологический анамнез в отношении употребления в пищу сырых овощей, молока и других молочных продуктов, особенно в случаях группового заболевания.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
В этиотропной терапии при иерсиниозе применяются метронидазол (трихопол), рифампицин, хлорамфеникол (левомицетин), у детей раннего возраста — с ограничением. У взрослых широко используют препараты тетрациклинового ряда, прежде всего доксициклин. Назначают при иерсиниозах взрослым больным фторхинолоны III поколения (ципрофлоксацин). При необходимости парентерального введения назначаются цефалоспорины III поколения, а также аминогликозиды (амикацин, сизомицин), хлорамфеникол (левомицетина сукцинат).
Антибиотики даются в течение 10 сут, при тяжелых формах болезни — 2-3 нед.
Одним из важных критериев отмены антибактериальной терапии служит нормализация температуры тела; учитывается также регресс патологических клинических проявлений.
Для предотвращения заражения иерсиниями необходимо соблюдение санитарно-гигиенических норм хранения, обработки и реализации пищевых продуктов, особенно овощей. Специфическая профилактика не разработана.
источник
Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованной форме — полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.
А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica.
Возбудитель — грамотрицательная палочка Yersinia enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. Представляет собой гетеротрофный факультативно-анаэробный микроорганизм с психрофильными и олиготрофными свойствами. Растёт на «голодных» средах и на средах с обеднённым составом. Сохраняет жизнеспособность в широком температурном диапазоне: от 40 до –30 °С. Оптимальная температура для роста: 22–28 °С. Активно размножается в условиях бытового холодильника и овощехранилищ (от 4 до –4 °С). Метаболизм окислительный и бродильный. Обладает слабой уреазной активностью. Известно 76 серотипов Y. enterocolitica, из которых только 11 вызывают заболевание у человека. Патогенные Y. enterocolitica объединены в биогруппу 1B. Они имеют Н- и О-антигены. Некоторые штаммы содержат V- и W-антигены вирулентности, расположенные в наружной мембране. У них есть специфические и перекрёстно реагирующие антигены, определяющие внутривидовые и общие для энтеробактерий антигенные связи с Y. pseudotuberculosis, Brucellae, Escherichia, Salmonellae, Shigellae, Klebsiellae и др. Это необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.
В развитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размножению. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.
Контроль за вирулентностью иерсиний осуществляют хромосомные и плазмидные гены. Циркулируют одно- и двуплазмидные штаммы. Белки наружной мембраны обеспечивают проникновение возбудителя через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём. Адгезин бактерий, связывающийся с коллагеном, может способствовать развитию артрита у пациентов. IgА-гены — «острова высо- кой патогенности» иерсиний — контролируют синтез сериновой протеазы, разрушающей секреторный IgA слизистых оболочек.
Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.
Естественный резервуар для иерсиний — почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них — грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания — фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.
Постинфекционный иммунитет внутривидовой.
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто — в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже — в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.
Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммунологической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается катарально-эрозивный, реже катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут воспалительные изменения только в кишечнике, либо разовьётся генерализованный процесс с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителя.
Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica с выраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализованный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит).
Проникновение иерсиний в мезентериальные узлы вызывает развитие абдоминальной формы с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы заболевания могут быть или самостоятельными, или одной из фаз генерализованного процесса.
Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсинии проникают через эпителий кишки, и тогда развивается циклическое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазивным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.
В период реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены. Ведущую роль отводят формирующимся уже в остром периоде болезни иммунопатологическим реакциям, длительной персистенции Y. enterocolitica и наследственным факторам. В течение 5 лет после острого иерсиниоза у части больных формируются системные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и др.).
Инкубационный период длится от 15 ч до 6 сут, чаще 2–3 дня.
Классификация
Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза. Как правило, используется клиническая классификация Н.Д. Ющука и соавт., в основу которой положен синдромальный принцип (табл. 17-18).
Таблица 17-18. Клиническая классификация иерсиниоза
| Форма заболевания | Клинический вариант | Степень тяжести | Характер течения |
| Гастроинтестинальная | Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит | Лёгкая | Острое |
| Абдоминальная | Мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит | Средняя | Затяжное |
| Генерализованная | Смешанный, септический | Тяжёлая | Хроническое |
| Вторично-очаговая | Артрит(ы), узловая эритема, синдром Рейтера и др. |
В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3–6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) встречается наиболее часто. У большинства больных развивается гастроэнтеритический вариант иерсиниоза. Заболевание начинается остро, с симптомов поражения ЖКТ и симптомов интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащён, иногда с примесью слизи и крови. У части больных наблюдают катаральные и дизурические симптомы, экзантему. Характерны симптомы «перчаток» и «носков» . На 2–6-е сутки болезни преимущественно на кистях, ладонях, стопах, груди и бёдрах обнаруживают точечную, пятнисто-папулёзную или уртикарную сыпь, после которой появляется шелушение. Отмечают гиперемию или бледность кожи лица, склерит, гиперемию конъюнктив и слизистой оболочки полости рта, полиаденопатию. Язык на 5–6-й день становится «малиновым». При пальпации живота — локальная болезненность в правой подвздошной области, увеличение печени, реже — селезёнки. Температура нормализуется на 4–5-й день. Типичных изменений гемограммы нет.
Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни — диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через 1–2 нед. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.
Абдоминальная форма развивается у 3,5–10% больных (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Наиболее частый вариант — острый аппендицит. Начало болезни сходно с гастроинтестинальной формой. Однако через 1–3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.
Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на 2–4-й день на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 мес. Иногда справа от пупка удаётся пропальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы.
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2–6 нед. Прогноз благоприятный.
У больных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миалгия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.
Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.
Генерализованная форма может протекать по смешанному или септическому варианту. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при смешанном варианте. Характерно выраженное поражение различных органов и систем. Чаще всего заболевание начинается остро. Развиваются лихорадка и симптомы интоксикации в сочетании с катаральными явлениями. Затем появляются тупые боли в эпигастрии и вокруг пупка, тошнота. Стул становится кашицеобразным или жидким, без патологических примесей; возможна рвота. Лихорадочный период обычно длится не более 2 нед. Полиморфная сыпь появляется на 2–3-й день болезни и сохраняется в течение 3–6 дней, возможны подсыпания и зуд. Со второй недели течения патологического процесса на месте сыпи появляется шелушение. Артралгия возникает обычно на первой неделе, боли различные по интенсивности и продолжительности, носят волнообразный характер. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные, фаланговые) суставы. У части больных процесс сопровождается воспалением подошвенного и/или подпяточного апоневроза. Артрит развивается редко. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет. Характерны симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», тонзиллит, конъюнктивит и склерит. Возможна неяркая желтуха. В лёгких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота часто определяется болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области и книзу от пупка. Часто бывают полиаденопатия, гепатомегалия, реже — спленомегалия.
При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ — признаки инфекционной кардиопатии или миокардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менингеальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.
Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновегетативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.
Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.
Вторично-очаговая форма может развиться после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание либо протекает субклинически, либо первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие пациента остаётся удовлетворительным. В этих случаях первым клиническим признаком иерсиниоза будет поражение какого-либо одного органа (сердце, печень и др.).
Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант — артритический, отличающийся от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспепсические явления и симптомы интоксикации. У большинства больных развивается полиартрит. Чаще поражаются межфаланговые, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные и тазобедренные, при моноартрите — коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей и односторонний сакроилеит. В гемограмме — эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.
У большинства больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза развиваются трудно поддающиеся купированию астенические и вегетоневротические реакции.
Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клинической картине и лабораторной диагностике.
В гемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже — гипербилирубинемию. Специфическая лабораторная диагностика включает бакте- риологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод — бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее 7-го дня болезни, материал из внешней среды и от животных вначале высевают на среды накопления — фосфатно-буферный раствор и среду с бромтимоловым синим, затем на плотные питательные среды (желательно на две одновременно): на среду Эндо и буферно-казеиново-дрожжевую среду — с последующей идентификацией культуры. Одновременно исследуют не менее четырёх субстратов (например, фекалии, мочу, кровь, смыв с задней стенки глотки).
Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).
Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней одновременно 2–3 методиками.
Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суставов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.
Представлена в табл. 17-19, 17-20.
Таблица 17-19. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, сальмонеллёзом и шигеллёзом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | ПТИ (сальмонеллёз) | острый шигеллёз | |
| Начало болезни | Острое | Бурное | Острое |
| Интоксикация | Выражена с первого дня, длительная | Выраженная и кратковременная | Выраженная и кратковременная |
| Лихорадка | Фебрильная, держится 1–2 нед | Фебрильная, кратковременная (2–3 дня) | Фебрильная или субфебрильная, кратковременная |
| Катаральные явления | Часто | Нет | Нет |
| Экзантема | Полиморфная, появляется в разные сроки | Нет | Нет |
| Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» | Характерны, но могут отсутствовать | Не бывает | Не бывает |
| Артралгия, артрит | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Тошнота, рвота | Бывают | Характерны | Редко |
| Язык | Обложен, со второй недели «малиновый» | Обложен, сухой | Обложен, влажный |
| Боль в животе | Схваткообразная, чаще в правой подвздошной и околопупочной области | Разной интенсивности, в верхнем и среднем отделах живота | Схваткообразная, в нижних отделах живота, в области сигмы |
| Характер стула | Жидкий, иногда с примесью слизи и крови | Обильный зловонный, зеленоватого цвета | Скудный, со слизью и кровью, «ректальный плевок» |
| Дизурические симптомы | Характерны | При тяжёлом течении | Не бывает |
| Поражение сердца | Редко — миокардит | ССН на пике интоксикации и обезвоживания | ССН при тяжёлом течении |
| Гепатосплено-мегалия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Желтуха | Редко, на высоте лихорадки и интоксикации | Очень редко | Отсутствует |
| Лимфаденопатия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Показатели гемограммы | Лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ | Лейкоцитоз, лимфопения | Нейтрофильный сдвиг влево |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей; длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Пищевой фактор. Групповые заболевания | Контакт с больным человеком, употребление необез-зараженной воды и подозрительных пищевых продуктов |
Таблица 17-20. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, вирусными гепатитами и ревматизмом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | вирусные гепатиты | ревматизм | |
| Начало болезни | Острое | Постепенное | Чаще постепенное, может быть бурным |
| Лихорадка | Фебрильная (1–2 нед) | Фебрильная температура (при ВГА и ВГD), кратковременная | Фебрильная — кратковременно, субфебрильная — длительно |
| Катаральные явления | Часто | В продромальном периоде гепатита А | За 2–4 нед эпизод стрептококковой ангины или обострение хронического тонзиллита |
| Кожные проявления | Экзантема полиморфная, в разные сроки | Возможна экзантема по типу крапивницы | Узловатая, кольцевидная эритема. Ревматоидные узелки |
| Гиперемия и отёчность ладоней и стоп, «малиновый» язык | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Артралгия, артрит | Характерны | Летучие артралгии (ВГВ, ВГD) | Симметричное поражение крупных суставов |
| Тошнота, рвота | Бывают | Возможны | Не характерны |
| Боль в животе | Чаще в правой подвздошной области | Не характерна. Возможна при ВГD, ВГE | Не характерна |
| Характер стула | Жидкий, иногда с примесью слизи и крови | Склонность к запору | Чаще не изменяется |
| Дизурические симптомы | Характерны | Не бывает | Возможен нефрит |
| Поражение сердца | Редко — миокардит | Сердечно-сосудистая недостаточность при тяжёлом (фульминантном) течении | Кардит и ревмокардит |
| Гепатоспленомегалия | Характерна | Возможна | Не бывает |
| Желтуха | Редко, на высоте лихорадки и интоксикации | Чаще яркая, длительная | Отсутствует |
| Лимфаденопатия | Характерна | Отсутствует | Чаще подчелюстные |
| Неврологические симптомы | Вегето-сосудистые нарушения, менингеальный синдром | Острая или подострая печёночная энцефалопатия | Малая хорея, менингоэнцефалит, серозный ревматический менингит, церебральный васкулит |
| Лабораторные исследования | Лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ | Лейкопения, лимфоцитоз, снижение СОЭ | Лейкоцитоз со сдвигом вправо, лимфопения |
| Умереннное и нестойкое повышение активности ферментов, гипербили-рубинемия | Длительная гипербили-рубинемия и повышение активности ферментов. Изменение тимоловой и сулемовой проб | Диспротеинемия, резко повышен титр антистрептолизина-О, СРБ | |
| Выделение культуры иерсиний, их антигенов и антител к ним | Обнаружение маркёров вирусных гепатитов | Обнаружение стрептококкового антигена антистрептолизина-О, АСК, АСГ | |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей, особенно капусты, моркови, длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Употребление продуктов и воды, контаминированных вирусами ВГA и ВГЕ, контакт с больными ВГА, парентеральный анамнез (ВГВ, ВГС, ВГD) | Без особенностей |
Консультации других специалистов показаны при длительном субфебрилитете, системности клинических проявлений, формирующихся вторично-очаговых формах и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, острое течение болезни (копрокультура Y. enterocolitica, серовар O3).
Клинические (тяжесть болезни, развитие осложнений, наличие тяжёлых преморбидных заболеваний) и эпидемиологические (вспышка и пациенты, относящиеся к группе риска).
При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях — палатный.
Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.
Антибактериальную терапию начинают с 10–14-го дня всем больным иерсиниозом, независимо от формы болезни, в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни). Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Препараты выбора — фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. Хлорамфеникол рекомендуют для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70–100 мг/кг в сутки). Тактику ведения больных с абдоминальной формой вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики (бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные лактобактерии, бифидобактерии бифидум и другие препараты) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, абомин, панкреофлат).
Лечение больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза проводят по индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет и показана при активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приёме антибиотиков. При необходимости лечение согласовывают с узкими специалистами (табл. 17-21).
Таблица 17-21. Лечение больных иерсиниозом
| Клиническая форма | Клини-ческий вариант | Этиотропное лечение | Патогенетическое лечение | ||
| препарат | схема | препарат | схема | ||
| Гастроинтес-тинальная | Гастро-энтерит, энтеро-колит, гастро-энтеро-колит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день п/о | Полиионные растворы (квартасоль, хлосоль, ацесоль и др.) | Объём регидра-тации и способ введения опреде-ляются степенью обезво-живания и массой тела больного |
| Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| 5 (10)% раствор глюкозы | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| Абдоми-нальная | Терми-нальный илеит, мезаденит, острый аппендицит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день в/м | Антигистаминные препараты: лоратадин 0,01 г/сут однократно; клемастин 0,002–0,004 г/сут; по 0,001 г два раза (утром и вечером перед едой) или по 2 мл 0,1% раствора два раза в день; хлоропирамин 0,05–0,075 г/сут; по 0,025 г 2–3 раза в день во время еды. Курс лечения зависит от эффективности, в среднем 10–20 дней | |
| Докси-циклин | 0,1–0,2 г/сут; в 1-й день — 0,2 г однократно, затем 0,1 г/сут в течение 10–14 дней | ||||
| Тетра-циклин | 1,2 г/сут; по 0,3 г четыре раза в день перорально, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 120–180 мг/сут; по 40–60 мг три раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Цефазолин | 2–4 г/сут; по 0,5–1 г 3–4 раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Генера-лизованная | Сме-шанный, средней степени тяжести | Ципро-флоксацин | 1 г/сут, по 0,5 г два раза в день, в/м | Коллоидные растворы, растворы глюкозы и антигистаминные препараты. Дозы и схемы как при гастроинтестинальной и абдоминальной форме Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак ретард 100 мг/сут однократно после еды; ибупрофен 1–2 капсулы два раза в день после еды; индометацин: вначале 0,05–0,075 г/сут по 0,05 г 2–3 раза, затем 0,1–0,2 г/сут по одному драже 3–4 раза в день; ацеклофенак 200 мг/сут, по 100 мг два раза в день; мелоксикам 15–22,5 мг/сут по 7,5–15 мг два раза в день и др. Длительность приёма НПВС зависит от эффекта и переносимости Препараты, стимулирующие метаболические процессы: гидроксиметилурацил 2–3 г/сут; по 0,5 г 4–6 раз в сутки во время или после еды; пентоксил 0,8–0,16 г/сут; по 0,2–0,4 г 3–4 раза в день после еды; оротовая кислота 0,5–0,15 г/сут; по 0,5 г три раза в день до еды. Курс лечения зависит от эффективности и переносимости, в среднем 20–40 дней | |
| Цефало-спорины III поколения (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 2 г/сут, по 1,0 г два раза в день в/м или в/в | ||||
| Докси-циклин, тетра-циклин, цефазолин | Дозы и схемы см. выше | ||||
| Хлорам-феникол | 70–100 мг/кг в сутки в четыре приёма в/м | ||||
| Пефлок-сацин | 800 мг/сут; по 400 мг два раза в день перорально | ||||
| Сме-шанный, тяжёлое течение | Цефало-спорины (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 6–8 г/сут, по 3–4,0 г два раза в день в/в 10–14 дней | |||
| Ципро-флоксацин | 400–800 мг/сут в/в, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 2,4–3,2 мг/кг в/м в 2–3 приёма в течение 2–3 дней, затем 0,8–1,2 мг/кг в сутки в 2–3 приёма в течение 10 дней | ||||
| Септи-ческий | Однов-ременно 2–3 антибак-териальных препарата | Цефало-спорины, фторхинолоны, амино-гликозиды, в/в введение 10–14 дней | |||
| Вторично-очаговая | Назначают по показаниям | Дозы и схемы приёма антибак-териальных препаратов см. выше | НПВС; препараты, стимулирующие метаболические процессы (см. выше) Иммунокорректоры: меглумина акридонацетат по 2 мл 12,5% (250 мг) один раз в день, в/м, по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29-е сутки; имунофан по 1,0 мл один раз в день с интервалом 3 дня, 8–10 инъекций; азоксимер 6 мг/сут, первые 2 дня ежедневно, затем через 3 дня в/м, № 10. Ректальные свечи — из расчёта 0,1–0,2 мг/(кг×сут), первые 3 дня ежедневно, затем через 3–4 дня перед сном после опорожнения кишечника, № 10; аминодигидро-фталазиндион натрия: в первые сутки вводят 200 мг однократно, затем по 100 мг/сут через 3–4 дня в/м, № 10. При длительном суставном синдроме и признаках системности: хлорохин 0,25–0,5 г/сут; первые 10 дней по 0,25 г два раза в день (после обеда и ужина), затем однократно после ужина, длительно, не менее 6 мес; гидроксихлорохин 0,8 г/сут, по 0,4 г два раза в день после еды, длительно, не менее 6 мес; сульфасалазин 2 г/сут по схеме: 1-я неделя — по 0,5 г один раз вечером; 2-я неделя — 1 г/сут (по 0,5 г два раза в день, утром и вечером), 3-я неделя — 1,5 г/сут (0,5 г утром и 1 г вечером), с 4-й недели — 2 г/сут (по 1 г утром и вечером) строго после еды. Курс 6–12 мес | ||
При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерсиниоза и основного синдрома.
При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем 14–21 день; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении этот период может составить 4–6 мес.
Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости.
Необходимо строго следовать рекомендациям врача; соблюдать прописанные режим дня и диету; не следует заниматься самолечением. Курс терапии нужно проводить в соответствии со сроками и клиническими проявлениями болезни.
Проходить диспансеризацию следует через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, в случае затяжного и хронического течения болезни — в течение более длительного периода до окончательного излечения.
Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.
Неспецифическую профилактику проводят в нескольких направлениях:
— осуществление широкой санитарно-просветительной работы среди населения;
— соблюдение санитарно-гигиенических правил на продовольственно-пищевых объектах, источниках водоснабжения, водопроводных и канализационных системах и территориях населённых пунктов;
— постоянный ветеринарный контроль;
— проведение дератизации на полях, складах, животноводческих фермах, в овощехранилищах, магазинах, столовых не менее двух раз в год;
— соблюдение противоэпидемических мер при уходе за больными иерсиниозом и гигиенических правил при уходе за животными.
источник
Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью. Для иерсиниоза характерен фекально-оральный путь передачи. Резервуаром инфекции выступают домашний скот, грызуны и собаки. Инкубационный период иерсиниоза длится не более недели. Клиника складывается из общетоксического синдрома, пятнисто-папулезных высыпаний, диспепсических расстройств; возможны гепатоспленомегалия, артропатический синдром, развитие острого аппендицита, генерализованная форма иерсиниоза. Диагноз устанавливается на основании выделения иерсиний в различных биологических средах больного.
Иерсиниоз — острая антропозоонозная кишечная инфекция, сопровождающаяся токсико-аллергической реакцией, отличающаяся мультиочаговостью.
Иерсиниоз вызывается бактерией Yersinia enterocolitica – подвижной грамотрицательной факультативно-анаэробной палочкой. Иерсинии отлично переносят пониженные температуры, в холодильнике при 4-6 °С способны не только сохраняться, но и размножаться на продуктах. (Нередко иерсиниоз называют «болезнью холодильников»). Бактерии легко переносят замораживание и последующее оттаивание, продолжительно сохраняются в воде, почве, но при этом чувствительны к солнечному свету, высушиванию, кипячению и химическим дезинфектантам. Иерсинии выделяют энтеротоксин, цитотоксины и эндотоксин.
Резервуаром и источником иерсиниоза являются преимущественно животные: различные грызуны, домашний скот (в основном свиньи), собаки. Люди могут распространять инфекцию, но заражение от человека происходит довольно редко. В городах инфекцию в основном разносят грызуны, именно их скопления формируют эпидемические очаги инфекции в периоды вспышек. Иерсиниоз передается по фекально-оральному механизму пищевым и водным путем. Продукты питания животного происхождения, недостаточно обработанные термически, водные источники, загрязненные испражнениями больных животных, способствуют реализации путей заражения. В редких случаях реализуется контактно-бытовой путь передачи (как правило, связан с низкой гигиенической культурой).
Естественная восприимчивость человека к иерсиниозу – низкая. Здоровые люди практически не заболевают клиническими формами инфекции. Тяжелое и манифестное течение характерно для детей, лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, хроническими заболеваниями, способствующими выраженному ослаблению защитных свойств организма. Эпидемические вспышки иерсиниоза довольно редки и чаще всего происходят при массовом употреблении овощей, загрязненных микробами.
Иерсиниоз подразделяется на гастроинтестинальную, генерализованную и вторично-очаговую форму. К гастроинтестинальной форме относятся гастроэнтерит, термальный илеит и острый иерсиниозный аппендицит. Генерализованная форма может протекать в виде сепсиса, гепатита, менингита, пиелонефрита, пневмонии, а также в смешанной форме.
Вторично-очаговая форма подразделяется на иерсиниозный артрит, миокардит, энтероколит, узловую эритему и синдром Рейтера. Иерсиниоз может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, приобретать острое циклическое, хроническое и рецидивирующее течение.
Инкубационный период кишечного иерсиниоза составляет 1-6 дней, клиническая картина обычно представлена несколькими синдромами. Чаще всего отмечается общетоксический синдром, проявляющийся в виде лихорадки, достигающей 38-40 °С, озноба, головных болей, общей слабости, ломоты в мышцах и суставах. Аппетит снижен, при тяжелом течении могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности. Лихорадочный период обычно длиться 7-10 дней (значительно удлиняясь в случае генерализованного иерсиниоза). При гастроинтестинальной форме общей интоксикации обычно сопутствует диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе).
В редких случаях при иерсиниозе появляется экзантема. Высыпания пятнисто-папулезные, мелкоточечные либо крупнопятнистые (иногда кольцевидные), появляются на различных участках кожи, чаще всего в нижней части конечностей (симптом «носков» и «перчаток»). Сыпь может сопровождаться жжением в ладонях, после себя оставляет участки шелушения. При некоторых формах иерсиниоза отмечается артропатический синдром (артралгии). Суставы конечностей (кистей, стоп, локтевые и коленные) болезненны, отечны, движения в пораженных суставах ограничены. При генерализованном иерсиниозе может отмечаться гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).
В клинической практике чаще всего встречается гастроинтестинальная форма иерсиниоза. Заболевание протекает наподобие других инфекционно-токсических поражений кишечника, характеризуется преимущественно проявлениями интоксикации и (в половине случаев) диспепсическими расстройствами. Интоксикация обычно предшествует, но может развиться и одновременно с диспепсией. Иногда эта форма инфекции сопровождается высыпаниями, катаральным или артропатическим синдромом. Выраженная интоксикация может способствовать развитию гепатоспленомегалии, а также иногда отмечается умеренная полилимфоаденопатия (лимфоузлы увеличены, но безболезненны и не утрачивают подвижность).
В зависимости от тяжести течения, продолжительность заболевания колеблется от 2-3 дней до двух и более недель. Длительно протекающий кишечный иерсиниоз приобретает волнообразный характер, появляются признаки дегидратации. Острый аппендицит или терминальный илеит при поражении иерсиниями не отличаются по течению от таковых патологиях, вызванных неспецифической флорой. Эти состояния могут как развиться самостоятельно, так и иметь вторичный характер, являясь результатом прогрессирования гастроинтестинальной или иной формы инфекции.
При генерализованной форме отмечается разнообразие симптоматики. Общетоксический синдром интенсивный, лихорадка достигает критических цифр. В подавляющем большинстве случаев (80%) выражен артралгический синдром, отмечаются катаральные явления (боль в горле, ринит, кашель), на 2-3 день может отмечаться сыпь на ладонях и подошвах (реже в другой локализации). Диспепсические явления могут возникать на начальном этапе и редко сохраняются в разгар заболевания. Половина больных отмечает боль в животе (преимущественно внизу с права), четверть – тошноту, рвоту и диарею.
С прогрессированием инфекции увеличиваются печень и селезенка, течение может становиться волнообразным и рецидивирующим. Подобная симптоматика может сопровождать смешанную форму иерсиниоза. В случае продолжительной бактериемии и обсеменения микроорганизмами различных органов и систем могут появляться признаки вторичного гепатита, пневмонии, пиелонефрита, серозного менингита и (крайне редко) сепсиса. При этом первоначальная симптоматика может стихать, либо сохраняться и прогрессировать.
Вторично-очаговая форма может стать следствием любой из вышеописанных форм инфекции, обычно она развивается через 2-3 недели после начала заболевания либо в более поздние сроки. Эта форма связана с формированием патологической реактивности и аутоиммунным поражением органов и тканей. В редких случаев протекает без выраженной клиники. Чаще всего встречается иерсиниозный реактивный полиартрит. Поражаются обычно суставы конечностей (стоп, кистей), чаще несимметрично. Моноартриты редки (не более четверти случаев). Суставы отечны, гиперемия кожи над ними отсутствует. Течение полиартрита может стать затяжным или хроническим, в среднем продолжительность его 2-3 месяца.
В 10-20% случаев иерсиниоз протекает в виде узловатой эритемы. Подкожные узелки формируются на голенях, бедрах и ягодицах, болезненные, крупные. Количество может варьироваться от нескольких штук до двух и более десятков. Спустя 2-3 недели узелки рассасываются. Синдром Рейтера – это сочетанные конъюнктивит, уретрит и артрит. Иерсиниозный миокардит нередко длиться по нескольку месяцев, но обычно в нетяжелой доброкачественной форме, сердечно-сосудистая недостаточность не развивается.
Вторично-очаговая форма может протекать в виде энтероколита (обычно развивается у лиц с кишечными инфекциями в анамнезе). Поражение локализуется преимущественно в верхних отделах кишечника, нередко сочетается с другими вариантами инфекции (артриты, экзантема, катаральный синдром), может сопровождаться астенической симптоматикой (астенией) и повышением температуры тела до субфебрильных цифр. К редким симптомам при иерсиниозе можно отнести разнообразные лимфоаденопатии, пиодермии, остеомиелит. Общей чертой реактивных полиорганных патологий при иерсиниозе является волнообразное течение и склонность к вегетососудистым расстройствам.
Осложнения иерсиниоза ввиду полиморфности проявлений и склонности к формированию аутоиммунных реакций довольно многообразны. Это могут быть воспалительные заболевания органов (миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит), хирургические патологии (спаечная болезнь, кишечная непроходимость, аппендицит, перфорация стенки кишечника и перитонит), заболевания нервной системы (менингоэнцефалит), мочевыделительного (гломерулонефрит) и опорно-двигательного (артриты, остеомиелиты) аппарата.
Выделение возбудителя возможно из фекалий, крови, желчи, мочи, ликвора больных, кроме того, может быть осуществлен бакпосев смывов со слизистой зева, мокроты. Возбудитель выявляется в смывах с объектов окружающей среды, предметов, из пищевых продуктов. Однако бактериологическая диагностика требует значительного времени (нередко до 30 дней). В качестве экспресс-анализа применяют реакции для определения антигенов возбудителя в биологических жидкостях (с помощью РКА, РЛА, РНИФ, ИФА).
Чувствительность РКА повышается при тяжелом течении и хронизации процесса. С 6-7 дня заболевания становятся положительными РА и РИГА, спустя 5-7 дней производят повторный замер титра антител. Пациенту с иерсиниозом может потребоваться консультация гастроэнтеролога, кардиолога, нефролога или невролога. При развитии осложнении показано проведение ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости и др.
В современной клинической практике иерсиниоз лечат стационарно, назначая пролонгированные этиотропные средства даже при легких формах заболевания. Такая тактика обуславливается частотой хронизации инфекции и развитию рецидивирующего характера течения. Этиотропная терапия включает курс антибиотиков и фторхинолонов, продолжительностью на весь лихорадочный период и 10-12 дней после. Позднее назначение препаратов (после 3 дней клинической симптоматики) не гарантирует предупреждения осложнений и хронизации инфекции. Генерализованную форму лечат комплексно (назначают препараты различных групп антибактериальных средств парентерально), для профилактики рецидивов производят смену антибиотиков на протяжении курса.
Комплекс неспецифических терапевтических мер выбирается в зависимости от состояния больного и течения заболевания. По показаниям назначают дезинтоксикационные растворы (декстран, коллоидные и кристаллоидные смеси), антигистаминные препараты, противовоспалительные группы нестероидных средств, а при необходимости – преднизолон (нередко используют гормональные противовоспалительные средства для местного применения). Больным может быть показана витаминотерапия, пищеварительные ферменты, пробиотики для коррекции кишечного биоценоза, а также средства для повышения иммунной защиты (иммуномодуляторы, человеческий иммуноглобулин).
Несмотря на разнообразие осложнений и форм заболевания, течение иерсиниозов обычно доброкачественное, летальные исходы крайне редки. Неблагоприятным прогнозом отличается иерсиниозный сепсис, заканчивающийся смертью в половине случаев.
Профилактика иерсиниоза подразумевает соблюдение личной гигиены, в том числе и гигиены питания, а также санитарно-эпидемический контроль лечебно-профилактических учреждений и предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Значимой мерой является контроль над состоянием водных источников. Одной из профилактических мер является дератизация населенных пунктов и сельскохозяйственных угодий.
источник
201. Иерсиниозы. Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулез. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез.
Кишечный иерсиниоз (КИ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.
Псевдотуберкулез (ПТБ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, поражением ЖКТ и кожных покровов.
Этиология КИ — Yersinia enterocolitica, ПТБ – Yersinia pseudotuberculosis — Гр- палочки, факторы патогенности – способность к адгезии и колонизации на поверхности клеток кишечного эпителия, эндо- и энтеротоксин.
Эпидемиология иерсиниозов: источник – различные животные (свиньи, крупных рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы) и люди (больные и бактерионосители), выделяющие возбудителя с испражнениями; механизм передачи — фекально-оральный (алиментарный путь заражения при употреблении загрязненных овощей, фруктов, воды, реже – контактно-бытовой); характерны сезонные подъемы заболевания (октябрь-ноябрь и март-апрель)
Патогенез иерсиниозов: попадание МБ в ЖКТ, прорыв желудочного барьера и накопление в дистальном отделе тонкой кишки и аппендиксе —> илеит, аппендицит, фиксация в клетках лимфоидного аппарата кишечника, выделение энтеротоксина, обуславливающего болевые расстройства и диспепсические явления —> лимфогенное распространение в мезентериальные л.у. —> мезаденит —> прорыв возбудителя в кровь (в случае высоковирулентных штаммов, обладающих иммуносупрессивным действием) —> массовая гибель части МБ с высвобождением эндотоксина —> фиксация МБ в клетках макрофагальной системы печени, селезенки, л.у. —> развитие ГЗТ, формирование гранулем, высыпаний на коже и др. иммуннологически-опосредованных проявлений
Клиническая классификация иерсиниозов:
а) мезентериальный лимфаденит
б) септикопиемический вариант
4. Вторично-очаговая форма: а) артриты; б) узловатая эритема; в) миокардит; г) гепатит; д) менингит; е) синдром Рейтера и др.
Клинические проявления иерсиниозов:
— инкубационный период 1-6 дней
а) гастроинтестинальная форма:
— острое начало со схваткообразных болей в животе в эпигастральной или пупочной области, тошноты, рвоты, жидкого стула, симптомов интоксикации (субфебрильная или фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, слабость, арталгии, миалгии)
— стул частый, от 4-5 до 15-20 раз/сут, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи
— катаральные явления в виде гиперемии зева с умеренным шейным лимфаденитом, «малиновый» язык
— полиморфная, появляющаяся на 2-4 день болезни, мелкоточечная на гиперемированном или нормальном фоне кожи (скарлатиноподобная) экзантема, может сочетаться со сливающимися пятнистыми элементами, локализуется преимущественно на ярко-красных, отечных кистях, стопах (симптомы «перчаток» и «носков»), реже на животе, шее, иногда сопровождается зудом
— пальпаторно – локализованная болезненность в правой подвздошной области
— температура тела обычно нормализуется на 4-5-ый день
б) абдоминальная форма – начинается как гастроинтестинальная, но через 1-3 дня рвота и диарея прекращаются, появляется или усиливается боль в правой подвздошной области или вокруг пупка, пальпаторно выявляется болезненность в илеоцекальном углу, напряжение мышц, иногда другие перитонеальные симптомы
в) генерализованная форма – помимо общих проявлений характерны признаки поражения различных органов и систем:
— начинается остро с симптомов гастроэнтерита, бурной гектической лихорадки и явлений интоксикации, достигающих максимальной выраженности к 3-4-му дню
— характерны полиморфные симметричные высыпания , чаще геморрагического характера, после исчезновения сыпи — шелушение
— жжение в области ярко-красных, отечных ладоней и стоп
— часто поражение суставов (как крупных – коленных, голеностопных, плечевых, так и мелких), длительность артралгий от нескольких дней до 2 мес, могут быть интенсивные мышечные боли
— с 3-6-ого дня увеличение печени, реже селезенки, периферических л.у. (особенно шейной группы)
— вегетативные расстройства (потливость, похолодание конечностей)
— в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, умеренно увеличенная СОЭ
Некоторые клинические отличия кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза:
— более короткий инкубационный период
— один из наиболее постоянных синдромов – энтерит или гастроэнтерит, рвота и диарея часто выступают первыми признаками болезни, диарейный синдром может быть выраженным (стул до 15 раз/сут), сопровождаться значительной дегидратацией вплоть до гиповолемического шока
— довольно часто выявляется признаки поражения почек (вплоть до ОПН при гиповолемии)
— реже поражаются слизистые ротоглотки, не характерен «пылающий зев», более типичным является не тонзиллит, а экссудативный фарингит, язык сухой, покрыт бурым налетом, не «малиновый»
— реже бывает бледность кожи, чем ее гиперемия (из-за спазма сосудов кожи при гиповолемии)
— экзантема встречается реже, бывает самой различной, разные элементы сыпи возникает в разные сроки
— более четко очерчена органная симптоматика
1) эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза, сезонность), клиническая картина (острое начало, лихорадка, интоксикация, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, артралгиями)
2) посев испражнений, мочи, крови, смывов из зева, участков удаленных воспаленных мезентериальных л.у. и аппендикса на дифференциально-диагностичекую среду Серова (окончательный результат только через 16-17 сут)
3) серологические реакции: РА (диагностический титр 1:80 и выше), РНГА (диагностический титр 1:160 и выше) – АТ появляются на 2-ой неделе заболевания, а их максимальные титры обнаруживаются на 3-ей неделе
Дифференциальная диагностика иерсиниозов:
1. При абдоминальной форме необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: начало болезни с интоксикации, лихорадки, боль в животе появляется позже; могут быть другие симптомы и поражения, свойственные иерсиниозам; при наличии локальной болезненности в правой подвздошной области симптомы раздражения брюшины непостоянны и слабо выражены, при динамическом наблюдении не нарастают, могут то появляться, то исчезать на протяжении 2-3 нед; в случае хирургического вмешательства обнаруживают мезаденит, терминальный илеит, катаральный аппендицит.
2. При генерализованной форме необходимо дифференцировать со скарлатиной, в отличие от которого для иерсиниозов характерны: менее бурное начало, помимо рвоты часто есть диарея, слабо выражены воспалительные изменения миндалин, на миндалинах нет налетов, отсутствует подчелюстной лимфаденит, сыпь появляется позже, чем при скарлатине, ее элементы более грубые, полиморфные, чаще расположены на фоне неизмененной кожи, течение болезни более длительное, характерна гиперемия и пастозность стоп, увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, артралгии.
1. Госпитализация в основном по клиническим показаниям (обязательно госпитализируют больных с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением)
2. В остром периоде – постельный режим, диета № 13
3. Этиотропная терапия: при генерализованных формах – гентамицин 5 мг/кг/сут в/в или цефалоспорины III поколения, в остальных случаях – внутрь тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут, левомицетин 0,5 г 4 раза/сут, пефлоксацин по 400 мг 2 раза/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут; курс лечения при легком течении – 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом – до 14 дней
4. Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средства (супрастин, пипольфен, тавегил), дезинтоксикационная терапия (инфузии полиионных и коллоидных растворов), иммуностимуляторы (нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил), эубиотики (бификол, бактисубтил, линекс и др.)
202. Пищевые токсикоинфекции. Эпидемиология. Клиника. Принципы терапии – см. вопрос 196.
203. Менингококковая инфекция, классификация. Клиническая картина менингококцемии. Фульминантная форма менингококковой инфекции. Принципы терапии – см. вопрос 193.
источник