Острый вирусный гепатит без дельта агента

Вирусный гепатит В – это инфекция, которая является наиболее распространенной причиной развития острых и хронических патологий печени, цирроза и гепатоцеллюлярного рака, кроме того HBV провоцирует большинство билиарных дисфункций. Основная опасность вируса заключается в том, что по подсчетам специалистов ВОЗ в мире на сегодняшний день существует около 300.000.000 диагностированных носителей инфекции, логично предположить, что необследованных вирусоносителей намного больше.

В16. Острая форма гепатита В:

• В16.0 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой.
• В16.1 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы.
• В16.2 — острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой.
• В16.3 – острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы.

В18. Хроническая форма гепатита В:

• В18.0 – хронический вирусный гепатит с дельта-агентом.
• В18.1 — хронический вирусный гепатит без дельта-агента.

Гепатит В до недавнего времени имел несколько вариантов названий – сывороточный, шприцевой, парентеральный. Эти определения действительно объясняют основной путь передачи вируса в кровь: инфекция попадает в организм через поврежденные слизистые оболочки и микроповреждения кожи. Впервые маркер HBV был выделен полвека назад, в 1963-м году, поскольку антиген нашли в крови коренных жителей Австралии, массово болеющих гепатитами, он был назван «австралийским». Семь лет спустя был выявлен полноценный вирус, который создал почву для того, чтобы в классификации инфекций появилась новая нозологическая форма – вирус гепатита В (HBV).

Эпидемиология гепатита В характерна унифицированным источником и путем заражения. Заразиться HBV можно только от инфицированного человека парентеральным способом (через поврежденные внутренние слизистые или внешние кожные покровы), вариантов путей проникновения вируса несколько: 1.

• Контактный, когда вирус через микротравмы, трещины кожи, слизистых оболочек проникает в кровоток. Это происходит при общем использовании предметов гигиены, предназначенных для персонального пользования – бритва, зубная щетка, ножницы. Предмет, принадлежащий вирусоносителю, представляет потенциальную угрозу для окружающих.
• Вертикальный путь – внутриутробное заражение плода от инфицированной матери, заражение ребенка во время прохождения по родовым путям или инфицирование в период ухода (разжевывание пищи для младенца, тесный телесный контакт с зараженной матерью и так далее). Через грудное молоко вирус не передается.
• Половой путь, как при гетеросексуальных, так и при гомосексуальных половых контактах.

Искусственный путь заражения:

• Медицинские процедуры – инъекции, капельные инфузии, гемотрансфузии (переливание крови).
• Трансплантация донорских органов, тканей.
• Наркомания (инъекционная).

Для распространения вируса нужна определенная среда – кровь, семенная жидкость, слюна, моча, вагинальные выделения, таким образом, путь передачи HBV практически идентичен с вариантами инфицирования ВИЧ. Эпидемиология гепатита В – это одна из самых тревожных проблем для системы глобального здравоохранения. Его тотальная распространенность несколько снизилась за последние 5 лет, благодаря внедрению правил вакцинации, однако по-прежнему главными источниками и носителями вируса являются лица, употребляющие инъекционные наркотики, и лица, ведущие беспорядочный половой образ жизни Вакцин против этих двух бед пока не придумали, поэтому гепатит В продолжает уносить более 2000000 жизней ежегодно.

В группы риска инфицирования гепатитом В входят такие категории людей:

• Инъекционные наркоманы.
• Люди, предпочитающие нетрадиционную сексуальную ориентацию.
• Люди, ведущие беспорядочный сексуальный образ жизни (незащищенные половые отношения).
• Круг лиц, имеющий постоянный тесный контакт с больным HBV или вирусоносителем.
• Пациенты, которым необходима инъекционная терапия или трансфузия (внутривенное капельное введение препарата), гемотрансфузия (переливание крови), трансплантация, гемодиализ.
• Новорожденные дети, матери которых являются носителями инфекции либо больны острым или хроническим гепатитом В.
• Медицинский персонал, которые постоянно имеет отношение к крови (хирурги, стоматологи, манипуляционные медсестры, лаборанты).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Этиология (причина) гепатита В – это возбудитель заболевания, вирус гепатита В (HBV) из группы Hepadnaviridae, имеющий ДНК в диаметре достигающую 45 нанометров, с липопротеидной оболочкой и сложной, двойной антигенной структурой. Благодаря этому вирус HBV чрезвычайно устойчив к воздействию окружающих сред в смысле температурного режима или дезинфекции. Возбудитель гепатита В способен сохранять жизнедеятельность на протяжении около 10 лет при комнатной температуре, в кровотоке он активен многие годы, порой никак себя не проявляя. Вирус можно обнаружить на необработанных инъекционных иглах, стоматологических инструментах и даже на постельном белье, содержащем элементы зараженной крови. Погубить антиген гепатита можно с помощью автоклава, если обрабатывать в нем зараженные предметы в течение 45 минут при высокой температуре – до 120 градусов. Также действует на вирус метод сухой стерилизации в течение часа. Кроме того, дезинфикантами, которые способны инактивировать вирус HBV, является формалин, перекись водорода, фенол или хлорамин. Несмотря на существующие способы нейтрализации антигена, вирус постоянно мутирует. Новые мутантные штаммы проявляют устойчивость ко многим стандартным процедурам дезинфекции.

Причина гепатита В – это проникновение вируса в кровь через микротравмы на коже, слизистых оболочках. Возбудить попадает в клетки печени по кровотоку и начинает постепенную репликацию в гепатоцитах, не оказывая явного патологического воздействия на них. Гепатоциты разрушаются скорее не от самого вируса, а от «борьбы» иммунной системы с патогеном. Цитолиз (уровень патологического повреждения) напрямую связан с активностью иммунитета и структурой самого вируса, его вариантом. Тяжесть протекания заболевания и скорость его развития обуславливается активностью воздействия Т-лимфоцитов на зараженные вирусом гепатоциты. В печени постепенно развивается некробиотический процесс, и, спустя месяцы, а чаще годы, в него включается вся билиарная система организма – желчные протоки, желчный пузырь, селезенка.

Клинические проявления гепатита В зависят от формы заболевания – хронической или острой. Считается, что более распространена острая форма HBV, которая характерна признаками желтухи и выраженным цитолизом.

Острая форма инфекции имеет классические, свойственные всем видам гепатитов, стадии:

• Инкубация.
• Преджелтушный период.
• Желтуха.
• Период выздоровления – реконвалесценция.
• Гепатит В – острая форма.

Инкубационная стадия гепатита В острой формы длится от 1,5 месяца до полугода. Преджелтушный период занимает около недели и характерен признаками интоксикации организма – диспепсией, слабостью. Больного постоянно клонит в сон, кружится голова, болят и ломят суставы. Температура тела, как правило, не повышена или повышается незначительно, не вызывая лихорадочного состояния. В период преджелтухи начинает увеличиваться в размерах селезенка и печень, моча приобретает характерный темный оттенок, кал депигментируется. Если человек проходит диспансеризацию, или его обследуют конкретно на предмет гепатита, в этой стадии лабораторные анализы демонстрируют наличие уробилиногена в моче, пигменты желчи, а в сыворотке крови – антиген HBsAg и повышенную активность АлАТ (аланиноаминотрансферазы).

Симптомы гепатита В при желтушном периоде не заметить невозможно. Длительность желтушного этапа варьируется от 14-ти до 40 дней. Это самый пик заболевания, который сопровождается пожелтением кожных покровов, склер глаз, твердого неба и слизистой рта. Развивающаяся интоксикация проявляется сильной слабостью, головными болями, бессонницей, тошнотой и отсутствием аппетита. Правая сторона эпигастрия может болеть, заболеванию на этой стадии свойственны боли справа в подреберье после каждого принятия пищи. Появляется кожный зуд, кардиологические симптомы – систолический шум, брадикардия. Несмотря на то, что печень после патологического увеличения уменьшается в размерах, развивается ее дисфункция и недостаточность в силу некротизации клеток и уплотнения органа.

Симптомы гепатита В на этой стадии могут проявляться волнообразно – то угасать, то рецидивировать, что говорит о переходе заболевания в хроническую форму.

Этап выздоровления длится не менее одного года, хотя основные признаки гепатита могут исчезнуть уже через два-три месяца. Дольше всего сохраняется астеновегетативное состояние, сопровождающееся периодическими болями справа в подреберье.

Следует отметить, что HBV имеет и скрытые, безжелтушные формы, которые характерны для хронического течения патологического процесса.

Наиболее серьезные симптомы гепатита В – это острая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия. Эти синдромы проявляются явно выраженными неврологическими признаками, кожным зудом и высыпаниями, падением артериального давления, тахикардией и типичным «печеночным» запахом из рта.

Наиболее опасна печеночная энцефалопатия, которая развивается поэтапно:

1. Прекома начальная – бредовые состояния, бессонница, головокружение, когнитивные нарушения, тремор конечностей, неукротимая рвота, кожный зуд и высыпания. Все эти симптомы гепатита В развиваются на фоне желтухи.
2. Прекома во второй стадии – нарушение координации движений, спутанность сознания, психомоторная ажитация, которая чередуется с адинамией и слабостью. Тремор заметен не только в конечностях, но и в губах, языке. Развивается тахикардия, артериальное давление резко меняется от пониженного до значительно повышенного, вплоть до гипертонических кризов. Печень в этой стадии уменьшена в размерах.
3. Кома – потеря сознания при сохраненных базовых рефлексах (дыхание, глотание) и реакциях на интенсивные раздражители. Нарушены рефлексы мочеиспускания и дефекации. Развивается синдром пустого правого подреберья, когда печень не определяется при пальпации.
4. Глубокая кома — сознание утрачено полностью вместе со всеми реакциями и рефлексами.

Печеночная кома чаще всего является основным следствием сложной формы гепатита В – молниеносной. Как правило, пациент умирает в течение 2-3-х недель.

Симптомы гепатита В хронической формы – это вялый воспалительный процесс в печени, длящийся годами. Эта заболевание клинически мало проявлено, единственным признаком, указывающим на гепатит, может стать гепатомегалия – увеличение размеров печени, также увеличивается и селезенка.

Прогрессирование заболевания возможно при триггерных состояниях – сопутствующих воспалительных инфекциях. В таком случае гепатит В проявляется преходящим кожным зудом, появлением сосудистых звездочек на коже, пальмарной эритемой (красные ладони), носовыми кровотечениями. Желтуха может быть видна только в стадии незначительного обострения заболевания, также возможны диспепсия и небольшое повышение температуры тела. Столь вялое течение болезни опасно тем, что патологический процесс длится многие годы, разрушая клетки печени и провоцируя развитие цирроза.

источник

Вирус гепатита В (HBV) относится к гепаднавирусам. Похожие вирусы вызывают гепатит у сурков, сусликов и китайских уток, что позволяет использовать этих животных в качестве экспериментальных моделей при разработке лекарственных препаратов и вакцин.

Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде, обладает высокой инфекционностью. При сохранном иммунном ответе у переболевшего гепатитом В человека формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Во внешей среде вирус гепатита В может сохраняться около недели — даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы.

Патологический процесс представляет собой коинфекцию в случае одновременного инфицирования ВГВ и дельта-вирусом. Вирус гепатита (ВГБ) является мелким сферическим агентом, состоящим из генома (HDV RNA) и протеина, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (дельта-Ag). Геном вируса содержит однонитевую РНК очень маленького размера. ВГО является уникальным, в связи с тем что в результате своей дефектности (вирус не имеет собственных внутренней и внешней оболочек, а также полимеразы) его репликация возможна и зависит от вируса-помощника, которым является HBV Внешняя оболочка дельта-вируса представлена поверхностным антигеном HBV-HBsAg (рис 25) В связи с этим носители HBsAg и больные ХВГВ имеют повышенный риск инфицирования дельта-вирусом. Не исключается возможность прямого цитопатического действия HDV.

Заражение человека происходит или одновременно с HBV (коин-фекция), или наслаивается на хроническое носительство HBsAg (суперинфекция HDV). В литературе описаны случаи, когда в трансплантированной печени были обнаружены HDV RNA и HDAg при полном отсутствии в сыворотке крови маркеров HBV, без клинических проявлений заболевания. В последующем эта латентная фаза сменялась клинически выраженной.

В повреждении гепатоцитов ведущая роль принадлежит вирусу гепатита D. При коинфекции активная репликация HDV подавляет репродукцию HBV. При этом исчезает HBV DNA и HBeAg, а у ряда больных перестает определяться HBsAg. Одновременно с исчезновением маркеров HBV могут исчезнуть и маркеры HDV.

HDV оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоцить. Морфологические изменения в печени при ОВГБ аналогичны гистологической картине при ОВГВ. В России ОВГБ наиболее часто регистрируется в регионах с повышенной заболеваемостью ОВГВ (Тыва, Якутия).

Высокий риск заражения ОВГБ имеют носители HBsAg и больные; ХВГВ, получавшие гемотрансфузии. Группу риска составляют также, наркоманы с внутривенным введением наркотических средств.

Маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, а также в семейных очагах.

Особенности клинических проявлений. Длительность инкубационного периода при ВГБ составляет в среднем 30-35 дней (максимальные колебания — от 6 нед до 6 мес). Клинические проявления в общем сходны с таковыми при ОВГВ без дельта-вируса, однако отмечается более тяжелое течение заболевания при наличии коинфекции. Особенностью является острое начало заболевания, повышение температуры тела до высоких цифр, артралгии, ухудшение состояния при нарастании желтухи, субфебрильная температура. Характерным для этой формы микст-гепатита является наличие обострений через 2-3 нед от начала заболевания, которые могут быть клинически выраженными или сопровождаться повторным повышением активности АлАТ, тимоловой пробы в 2-3 раза по сравнению с нормой.

Течение болезни, как правило, циклическое, чаще в форме средней тяжести и заканчивается выздоровлением.

Выделяют преджелтушный и желтушный периоды болезни. Первый начинается, как правило, более остро и характеризуется ухудшение общего самочувствия, диспепсическими явлениями, мигрирующий болями в крупных суставах, у половины больных болями в праподреберье (в отличие от ОВГВ без дельта-вируса). Может наблюдатъся лихорадка выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного иода несколько короче, чем при ОВГВ без дельта-вируса (в среднем около 5 дней).

Желтушный период характеризуется субфебрильной температурой, нарастающей интоксикацией, усиливающимися болями в правом подреберье. Чаще, нежели при ОВГВ без дельта-вируса, отмечаются дерматологическая симптоматика (уртикарная сыпь) и спленомегалия. Для данного заболевания наиболее характерна средне-тяжелая форма, хота не исключается развитие легкой и тяжелой, вплоть до фульминантного гепатита с летальным исходом.

Особенности диагностики. Диагностика микст-гепатита основана на выявлении специфических маркеров инфекции.

Особенностью клинико-лабораторных проявлений данной коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением. Предполагают, что первый подъем активности аминотрансфераз связан с репликацией HBV, а второй — с HDV. Часто активность АсАт и АлАТ, а также коэффициент Де Ритиса больше 1. При биохимическом исследовании крови выявляется выраженный цитолитический синдром (более высокая активность аминотрансфераз по сравнению с HBV), в сыворотке крови значительно повышено содержание прямого билирубина, тимоловой пробы (не свойственно HBV). Указанные изменения и их отличия связаны с глубиной повреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных структур, обусловленных цитопатическим действием HDV. При окпа ске иммунопероксидазой в ядрах гепатоцитов выявляются дельта-частицы (см рис. VIII цветной вклейки).

Особенности лечения HBV+ HDV. Применение интерферонов в остром периоде заболевания целесообразно лишь в случаях длительной персистенции HBeAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса.

Прогноз
При сравнении HBV и (HBV + HDV) необходимо отметить, что коинфекция характеризуется более продолжительным периодом реконвалесценции. При элиминации HBsAg и нормализации клинико-лабораторных показателей процесс завершается выздоровлением.

Осложнение — печеночная кома.

Хронический гепатит В — это воспалительный процесс в печени, возникающий в результате инфицирования клеток печени (гепатоцитов) вирусом гепатита В, сохраняющийся более 6 месяцев. Хроническое воспаление в печени может варьировать от минимально выраженного до тяжелого. В результате воспаления часть клеток печени гибнет и замещается соединительной тканью, главным образом коллагеном. Этот процесс называется фиброгенезом, или рубцеванием, а уплотнение печени — фиброзом.

В результате воспаления часть клеток печени гибнет и замещается соединительной тканью, главным образом коллагеном. Этот процесс называется фиброгенезом, или рубцеванием, а уплотнение печени — фиброзом. Соединительная ткань, в отличие от гепатоцитов, не выполняет основные функции печени. Аналогично воспалительному компоненту фиброз может варьировать от слабого до тяжелого. Крайняя степень выраженности фиброза — цирроз печени. Временной интервал от момента инфицирования до развития цирроза печени может составлять от 5 до 50 лет. Формирование цирроза печени происходит у 15–40% инфицированных вирусом гепатита В. В редких случаях возможно развитие рака печени (2–8 случаев на 100 больных циррозом печени в год).

Комплексное исследование вирусных гепатитов проводится различными лабораторными методами. Специфический метод предполагает выявление в крови больного показателей, индивидуальных для каждого вируса. В медицине их называют маркерами. Это либо частицы искомого вируса, либо их антитела, которые вырабатывает именная система в процессе защиты организма от вируса. По присутствию этих маркеров и их соотношению можно определить стадию болезни, ее активность и вероятный исход.
Основной показатель #8212; поверхностный антиген В (HBsAg). Это главный элемент, который вирус имеет в своей защитной оболочке. Если он присутствует в крови в течение полугода, то можно вести речь о хроническом заболевании. Но активность по нему не определяется. Он лишь указывает на необходимость продолжения исследований других маркеров этого вируса. Антитела к ядерному антигену В (Anti-HBc суммарные) указывают на заражение больного вирусом гепатита В. Вместе с HBsAg присутствуют в крови во время болезни, а вместе со специфическими антителами к HBsAg – после выздоровления.

Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента 4.67 / 5 (93.33%) 3

Жаннет. пишет 22 мая , 22:59
Казань

Подскажите, пожалуйста, вирус В+Д когда-нибудь и как-нибудь уходит из крови? Мужчина молодой — 33 года. Цирроз печени в исходе ХВГВ + Д. Как осложнение — портальная гипертензия, варикоз вен пищевода 2 степени, гастродуоденит, гиперпленизм. Есть ли вероятность того, что вирус уйдёт из крови, ПВТ Пегинтроном — сейчас 4,5 месяца проведена ПВТ. Сначала кололи 100 мкг 1 раз в неделю, но тромбоцитопения и лейкопения тали критичными. Потому дозировка уменьшена до 50-60 мкг 1 раз в 10 дней. Этакая щадящая терапия. Чего нам ждать?

Подписаться на новые ответы

Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого (на протяжении 10 лет) формирования цирроза печени, в связи с чем большинству пациентов рекомендуется противовирусная терапия, эффективность которой доказана только на фоне лечения интерфероном.

Целесообразность назначения ИФН-терапии определяется индивидуально для каждого пациента только после исследования маркёров фазы репликации как HDV, так и HBV. Лечение предусматривает введение больших доз стандартного интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 мес) или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ дозах.

Эффективность терапии определяется не ранее чем через 24–48 нед и оценивается по наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню в крови. При плохой переносимости интерферонотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном случае.

Приобрести эффективные лекарства для лечения этого заболевания

источник

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBSAg.

Заболевание характеризуется тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печёночной комой.

B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной комы.

B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B.

В 1977 г. группой итальянских исследователей в гепатоцитах больных ВГB был обнаружен ранее неизвестный антиген. Предполагали, что это 4-й антиген вируса В (по аналогии с уже известными антигенами HBS, HBC, НВЕ), и в связи с этим он был назван 4-й буквой греческого алфавита — дельта. В последующем экспериментальное заражение шимпанзе сыворотками крови, содержащими дельта-антиген, доказало, что речь идёт о новом вирусе. По предложению ВОЗ возбудитель ВГD получил название hepatitis delta virus — HDV. Большинство исследователей не относят его ни к одной из известных таксономических категорий, считая его единственным представителем нового рода — Deltavirus. Особенности HDV связаны с тем, что в геноме дельта-частицы отсутствуют участки, кодирующие оболочечные белки вируса. Эта особенность HDV, наряду с невозможностью вызывать инфекцию без инфицирования другим вирусом (HBV), позволяла относить его также к группе вироидов или вирусоидов в первые годы изучения этого инфекционного агента.

HDV — сферическая частица диаметром около 36 нм (от 28 до 39 нм), это наименьший из известных вирусов животных. Он состоит из нуклеокапсида (18 нм), построенного приблизительно из 70 субъединиц дельта-антигена (HDAg) и РНК HDV. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном HBV. Наружная оболочка HDV представлена HBSAg.

Существует две разновидности HDAg с молекулярной массой 24 кДа (HDAg-S) и 27 кДа (HDAg-L) с выраженными функциональными различиями в жизнедеятельности вируса. В настоящее время считают, что малая форма — HDAg-S необходима для репликации HDV и увеличивает скорость репликации РНК HDV (трансактиватор вирусной репликации), а большая (HDAg-L) участвует в сборке вирусной частицы и уменьшает скорость репликации HDV. Кроме того, HDAg-L участвует во внутриклеточном перемещении вирусных белков. Дельта-антиген локализуется в ядрах инфицированных гепатоцитов, в ядрышках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет выраженную РНК-связывающую активность. Специфичность этого связывания определяет отсутствие взаимодействия с другими вирусными и клеточными РНК. Геном HDV представлен однонитевой циклической молекулой РНК негативной полярности протяжённостью около 1700 нуклеотидов.

Взаимодействие HBV и HDV определяет не только формирование внешней оболочки HDV с помощью HBSAg, но и, возможно, другие механизмы, которые пока не до конца ясны. В настоящее время не вызывает сомнения способность HDV ингибировать репликацию HBV, приводя к уменьшению экспрессии HBEAg и HBSAg и угнетению ДНК-полимеразной активности в течение острой инфекции — коинфекции.

Известно три генотипа и несколько субтипов HDV. Генотип I распространён во всех регионах мира и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Америке, Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотип II распространён на о. Тайвань и Японских островах. Генотип III встречают в основном в Южной Америке и в Центральноафриканской Республике. Все генотипы HDV относят к одному серотипу.

HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и УФ-излучение. Вирус можно инактивировать щёлочами и протеазами.

Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с хроническими формами HBV-инфекции, заражённые HDV.

Механизм передачи HDV-инфекции имеет большое сходство с передачей HBV- инфекции. Передача дельта-вируса осуществляется парентеральным путём, преимущественно с кровью. Риск заражения дельта-инфекцией особенно велик для постоянных реципиентов донорской крови или её препаратов (то есть больных гемофилией); для лиц, подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а также для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; для лиц, имеющих контакт с кровью. Заражение часто происходит в хирургических отделениях, центрах гемодиализа.

Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной плоду, в основном у HBE-позитивных матерей, инфицированных HDV. Перинатальный путь передачи также довольно редок, но развитие ко-HBV-HDV-инфекции у новорождённых возможно.

Выявлено распространение HDV-инфекции в семьях, особенно среди детей, в большинстве случаев при отсутствии регистрируемых парентеральных вмешательств, что предполагает наличие естественного пути передачи дельта-инфекции.

Высокая частота распространения HDV-инфекции среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь (особенно среди мужчин-гомосексуалистов), даёт основание полагать, что возможен и половой путь заражения.

К дельта-инфекции восприимчивы больные острой или хронической формой ВГB, особенно носители HBS-антигена. Перенесённая HDV-инфекция оставляет стойкий иммунитет.

Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV (HBSAg), поэтому дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельной и развивается только на фоне HBV-инфекции. Около 5% носителей HBS-антигена в мире (приблизительно 18 млн человек) инфицированы HDV.

Как правило, эндемичны по дельта-вирусной инфекции регионы с высоким распространением носительства HBSAg. Обязательная регистрация HDV-инфекции в России не предусмотрена. В европейской части России в 1999–2000 гг. анти-HDV обнаруживали у 1–5% носителей HBS-антигена, в восточной части РФ — примерно у 22% (более всего в Туве и Республике Саха).

При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же, что и при HBV- инфекции. Вакцинация здоровых людей против ВГB обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.

Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции следует оберегать носителей HBS-антигена и больных ХГB. Проводят разъяснительную работу, родственники больного и сам больной ВГB должны знать о путях заражения дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.

Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит благоприятные условия для своей репликации, так как сразу окружает себя оболочкой из HBS-антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их поверхности полимеризованного альбумина, имеющего сродство к HBSAg, образующему внешнюю оболочку HDV. Внепечёночная репродукция HDV не установлена.

Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуноопосредованное по аналогии с HBV. Одно из доказательств цитопатического действия — значительное преобладание некротических изменений над воспалительными, выявляемое при морфологическом исследовании ткани печени больных ВГD. В то же время получены данные об отсутствии цитопатического действия HDV при выраженных нарушениях иммунитета, что позволяет предполагать наличие иммунологически опосредованного механизма повреждения гепатоцитов.

При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция.

Первая возникает в том случае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом B (у больных ВГB или носителей HBSAg) при дополнительном заражении их дельта-вирусом.

Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть острым гепатитом смешанной этиологии HBV/HDV или ОГB с дельта-агентом, подчеркивая этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни. Продукция HDV происходит одновременно с HBV, но, вероятно, активная репликация дельта-вируса следует после наработки структурных компонентов HBV (HBSAg), и продолжительность её лимитируется продолжительностью HBS-антигенемии. Гепатит смешанной этиологии заканчивается после элиминации из организма обоих вирусов. При

суперинфекции развивается острый вирусный гепатит дельта, который принято называть острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя ВГB.

В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени минимально, а все возникающие патологические изменения и клинические проявления обусловлены именно действием дельта-вируса. В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующее течение, суперинфекцию характеризует тяжёлое прогрессирующее течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстро прогрессирующего развития цирроза. Связано это с тем, что при хронической HBV-инфекции (у носителей HBSAg, больных ВГB) в печени постоянно образуется в больших количествах HBSAg, и HDV находит очень благоприятные условия для репликации и осуществления своего повреждающего действия.

Каких-либо специфических патоморфологических признаков, присущих гепатиту дельта, большинство исследователей не обнаруживает. При коинфекции имеются изменения, сходные с таковыми при «чистом» ОГB, но некротический процесс в гепатоцитах обычно более выражен. Для хронического ВГD характерны значительные воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое

нарушение архитектоники печени и возможность появления морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).

Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) с печёночной комой и без неё

Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, чрезвычайно сходны с таковыми при ОГB. Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед, характерно циклическое течение.

Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГB, с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГB, возникают мигрирующие боли в крупных суставах.

Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ВГB. Другое отличие от ВГB — лихорадка, причём у 30% больных температура тела поднимается выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ВГB, и составляет в среднем около 5 дней.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. На фоне желтухи сохраняются артралгии (у 30%) и субфебрилитет. Усиливаются слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи. Нередко отмечают уртикарные высыпания на коже. Наиболее продолжительные симптомы желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных увеличивается печень на 1–3 см, край её эластичный, гладкий, чувствительный при пальпации. Чаще, чем при ВГB, увеличивается селезёнка. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при ОГB. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что несвойственно для ВГB; сулемовая проба остаётся нормальной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5 мес, гиперферментемия — до 2–3 мес.

Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов с различными биологическими свойствами. Предполагают, что первая волна — проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена дельта-инфекцией, так как к этому времени в организме уже достаточно молекул HBS-антигена, необходимого для репродукции HDV. Однако некоторые исследователи объясняют наличие второго пика АЛТ активизацией репликации HBV после периода подавления его репликации дельта-вирусом. У 60% больных на 18–32-й день от начала желтухи на фоне начинающегося улучшения нарастают слабость, головокружение, боли в области печени; вновь увеличивается печень, повышается показатель тимоловой пробы и активность трансфераз. Часто активность АСТ выше активности АЛТ,

коэффициент де Ритиса более 1. Возможно снижение сулемового теста и протромбинового индекса. У некоторых больных наблюдают только ферментативное обострение без каких-либо клинических проявлений. Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме; в 5–25% случаев развивается фульминантная (молниеносная) форма, заканчивающаяся летально. У взрослых 60–80% фульминантных форм HBSAg-позитивного гепатита обусловлены HDV-инфекцией. При благополучном течении гепатита смешанной этиологии длительность болезни составляет 1,5–3 мес. Болезнь заканчивается выздоровлением (примерно в 75% случаев) либо смертью — при фульминантной форме болезни. Развитие хронического гепатита наблюдают редко (1–5%). Исчезновение HBSAg свидетельствует и о выздоровлении от дельта-инфекции.

Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B

Данный вариант заболевания может протекать как манифестно, так и клинически латентно, однако у 60–70% больных всё-таки регистрируют или эпизод желтухи, или классическую картину желтушного варианта острого гепатита. Инкубационный период длится 3–4 нед. Преджелтушный период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительность его не превышает 3–4 дней. В отличие от острого ВГB более чем у половины больных температура тела выше 38 °С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2–3 дня моча становится тёмной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезёнка, появляется желтушность склер и кожи.

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остаётся повышенной ещё 3–4 дня, не прекращаются боли в суставах, а боли в правом подреберье регистрируют чаще, чем до появления желтухи, и они носят постоянный характер.

При осмотре больных обращает на себя внимание значительное увеличение и плотность как печени, так и селезёнки. Более чем у 40% больных появляется отёчно-асцитический синдром. В сыворотке крови — гипербилирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес), гиперферментемия (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ и АСТ остаётся высокой дольше, чем при ВГB и гепатите смешанной этиологии, причём практически ни у одного пациента уровень активности ферментов не достигает нормы.

В отличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите дельта у носителей HBSAg существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы уже в первые 10 дней желтушного периода и повышением тимоловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается содержание γ-глобулиновой фракции. Развитие отёчно-асцитического синдрома при этом варианте HDV-инфекции связано как с понижением синтеза альбуминов, так и с качественным их изменением. У преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже. Выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне, а у других заболевание принимает прогредиентный характер: развиваются подострая дистрофия печени, печёночная энцефалопатия, и наступает летальный исход.

Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприятны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического ВГD (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.

Ещё один возможный вариант суперинфекции — заражение дельта-вирусом больных ХГB. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени.

Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.

Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV (табл. 18-5). С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBSAg, анти-HBV IgM в высоком титре, HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркёром дельта-инфекции.

Их можно определить в течение 1–3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1–3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удаётся выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30–60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке кровиопределяют в течение 1–3 нед от начала желтушного периода.

В сыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном периоде и с первых дней желтушного периода выявляют HBSAg, HBCAg или анти-HBE, но анти-НВС IgM отсутствуют. Также выявляют анти-дельта IgM и немного позднее (через 1–2 нед) — анти-дельта IgG. РНК HDV обнаруживают в крови больных как в продромальном периоде, так и с первого дня желтушного периода, и затем постоянно тестируют кровь при развитии хронической инфекции изолированно или наряду с ДНК HBV. При развитии тяжёлого течения гепатита дельта нередко из крови исчезает HBSAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот феномен большинство исследователей трактуют как следствие подавления репликативной активности HBV дельта вирусом.

Предположение об остром ВГD должно возникнуть при очень коротком преджелтушном периоде, сочетании выраженной гепатоспленомегалии с болями в правом подреберье, отёчно-асцитическим синдромом, лихорадкой, гипербилирубинемией, гиперферментемией, низких значениях сулемовой пробы, повышении показателя тимоловой пробы и уровня γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови. Острый гепатит дельта следует предположить также при появлении желтухи у «здоровых» носителей HBSAg или при обострении ХГB.

Таким образом, при острой дельта-вирусной инфекции необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, с острым и обострением хронического ВГB (табл. 18-6). Стандарт диагностики гепатита представлен в табл. 18-7. План ведения больного желтушной формой острого вирусного гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) и острого гепатита дельта у вирусоносителя гепатита B (суперинфекция)

Информация о больном: данные анамнеза: внутривенное введение психоактивных средств, парентеральные вмешательства за 1–6 мес до появления первых признаков болезни, острое или подострое начало болезни, наличие симптомов преджелтушного периода ВГD (лихорадка, боли в животе, выраженная интоксикация), короткий продромальный период, появление желтухи, ухудшение состояния с появлением желтухи.

Биохимический анализ крови. Исследование крови на маркёры вирус- ных гепатитов (см. табл. 17-56):

G повышение активности АЛТ и АСТ (более 30–50 норм), увеличение связанной и свободной фракций билирубина, нормальные показатели протромбинового индекса. Обнаружение маркёров острой фазы HBV в сыворотке крови — HBSAg и анти-HBV IgM, обнаружение в крови анти-дельта IgM и/или анти- дельта IgG — диагноз: «острый вирусный гепатит B с дельта-агентом (коинфекция), желтушная форма, средняя степень тяжести» (см. тактику лечения);G повышение активности АЛТ и АСТ (более 30–50 норм), увеличение связанной и свободной фракций билирубина, нормальные показатели протромбинового индекса. Отсутствие маркёров острой фазы HBV в сыворотке крови(анти-HBV IgM) при наличии положительного теста на HBSAg, обнаружение в крови анти-дельта IgM и/или анти-дельта IgG — диагноз: «острый ВГD у вирусоносителя ВГB (суперинфекция), желтушная форма, средняя степень тяжести» (см. тактику лечения).

Информация о больном: значительное ухудшение состояния с появлением желтухи (усиление тошноты, появление рвоты, нарастание слабости).

Действия: контроль протромбинового индекса ежедневно, внеочередное биохимическое исследование крови

Информация о больном. Снижение протромбинового индекса до 60–50%, нарастание гипербилирубинемии, нарастание активности трансаминаз или резкое уменьшение их активности. Появление головокружения, уменьшение размеров печени, появление болезненности при пальпации печени, проявления геморрагического синдрома.

Диагноз: «острый вирусный гепатит B с дельта-агентом (коинфекция), желтушная форма, тяжёлое течение» или «острый гепатит дельта у вирусоносителя ВГB (суперинфекция), желтушная форма, тяжёлое течение».

Действия: интенсификация терапии.

Информация о больном. Дальнейшее ухудшение состояния больного, появление возбуждения или заторможенности, снижение протромбинового индекса (менее 50%), появление симптомов ОПЭ.

Действия: перевод в отделение (палату) интенсивной терапии (см. тактику лечения); плазмаферез, дегидратационная терапия (уменьшение отёка мозга),купирование возбуждения, ИВЛ при необходимости.

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации Патогенетическую терапию проводят, как и при ВГB, с учётом тяжести клинических проявлений (табл. 18-8). Вследствие прямого цитопатического действия HDV кортикостероиды противопоказаны.__ Диспансеризация реконвалесцентов Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес после выписки из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учёта соответствуют таковым при моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенёсшие острый ВГD на фоне вирусоносительства ВГB (суперинфекция) с персистирующей HBS- антигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития хронического гепатита, остаются на учёте у врача без ограничения срока.

В стационаре у Вас была диагностирована смешанная инфекция двумя вирусами: HBV и HDV.

Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем

через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГB освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом необходимо ограничить лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

G молоко и молочные продукты во всех видах;

G отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;

G отварная свежая речная (щука, карп, судак) и морская рыба: треска, окунь, ледяная;

G овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;

G крупяные и мучные изделия;

G супы овощные, крупяные, молочные.

G мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще 1–2 раз в неделю;

G сливочное масло (не более 50–70 г в день, для детей — 30–40 г), сливки, сме- тана;

G яйца — не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты;

G сыр в небольшом количестве, только не острый;

G сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая;

G икра лососёвых и осетровых, сельдь;

G все виды жареных, копченых и маринованных продуктов;

G свинина, баранина, гуси, утки;

G острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус;

G кондитерские изделия — торты, пирожные;

G шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших ВГB и ВГD проводят через 1, 3 и 6 мес, а затем в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе производят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное исследование позволят установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно натощак в строго назначенный врачом день.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Клинические проявления хронического гепатита дельта варьируют в широком диапазоне — от бессимптомного течения до клинически выраженного, активно протекающего гепатита с обилием жалоб, утратой трудоспособности и частыми обострениями, приводящими к госпитализации. Нередко через 1–2 года после суперинфицирования больной начинает ощущать слабость, снижение работоспособности. Возможны половые расстройства у мужчин и расстройства менструального цикла у женщин.

Появляется чувство тяжести в правом подреберье, снижается толерантность к алкоголю, пищевым нагрузкам, больной отмечает похудание. Прогрессирование вышеуказанных жалоб заставляет больного обратиться к врачу и при осмотре и лабораторном исследовании выявляют гепатоспленомегалию, уплотнение печени, тромбоцитопению и гиперферментемию (5–10 норм).

Единственным препаратом, позволяющим снизить уровень цитолиза и замедлить прогрессирование заболевания при циррозе печени, является интерфе-

рон альфа. Высокие дозы интерферона (9–10 млн ЕД) 3 раза в неделю или применение пегилированного интерферона альфа-2 позволяют добиться стойкого биохимического ответа на лечение. Наиболее продуктивно лечение в течение первого года от суперинфицирования. Несмотря на нормализацию активности трансфераз на фоне лечения, как правило, после отмены терапии у большинства больных, по данным биохимических исследований, регистрируют обострение. Устойчивый ответ на лечение наблюдают только у 10–15% больных. Случаи сероконверсии HBSAg/анти-HBS, что трактуют как излечение, крайне редки.

Нуклеозидные аналоги (рибавирин, ламивудин) неэффективны.

источник

ХГВ — хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфекции HBV, длящейся более 6 мес.

ХГВ — это исход ОГВ, обусловленный персистенцией в организме HBV, который во многом определен взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса.

Хронический HBe-позитивный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной диким типом вируса HBV, распространен в основном в Европе и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg. Характеризуется постоянно повышенной активностью печеночных трансфераз и высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования этот вариант ХГВ протекает с различными исходами. В ряде случаев уже в детском возрасте развивается хронический HBeAg-позитивный ВГВ. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально, далее до 18-20-летнего возраста наблюдают фазу иммунной толерантности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болезни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и циркуляцию HBeAg в крови.

Хронический HBeAg-негативный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови анти-НВе, отсутствием HBеAg и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBеAg-позитивным ХГВ. Хронический HBeAg-негативный ВГВ — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США он встречается у 10- 40% лиц с хронической HBV-инфекцией. Течение HBeAg-негативного ХГВ характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и АЛТ (трехили четырехкратным превышением нормы), что наблюдают у 3-40% пациентов, или флюктуирующей активностью АСТ и АЛТ (45- 65%) и редко встречающимися длительными спонтанными ремиссиями (6-15% случаев). Переход HBeAg-негативного ХГВ в неактивную фазу вирусоносительства или самопроизвольное выздоровление почти не встречается.

Как было отмечено выше, исследования по длительному наблюдению естественного течения ХГВ показали, что после установления диагноза ХГВ кумулятивная частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет составляет от 8 до 20%, декомпенсации цирроза печени в последующие 5 лет — 20%. При этом вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет составляет около 80-86%. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14-35%. Ежегодная заболеваемость ГЦК у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе ХГВ различается в географических регионах мира и составляет 2-5%. Независимыми факторами риска развития ГЦК у больных ХГВ являются мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, наличие цирроза печени, повышенный уровень активности АЛТ, присутствие HBeAg, постоянно высокий уровень ДНК HBV (более 20 000 МЕ).

У больного на ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как дикий тип HBV, так и HBeAg-негативный мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция дикого штамма вируса, и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать, а впоследствии мутантный вариант может вытеснить дикий тип вируса.

В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленное лечением прекращение продукции НВеAg и вслед за этим появление в крови антител к нему (анти-HBе), что принято называть сероконверсией по HBеAg.

Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у молодых, инфицированных в детстве пациентов, она продолжается в среднем до 20-30-летнего возраста, характеризуется отсутствием иммунного реагирования на инфекцию HBV; как следствие, у таких лиц не регистрируется гистологическая активность гепатита, уровни АЛТ и

АСТ находятся в пределах нормальных значений, определяется очень высокий уровень виремии — 108 МЕ/мл и выше.

Иммуноактивная фаза, или стадия иммунного клиренса, характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем виремии (106-108 МЕ/мл) на фоне сохраняющейся НВеAg-емии и отсутствием анти-HBe в крови. В основе патогенеза этой стадии болезни лежит иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, инфицированных HBV. Длительность фазы иммунного клиренса различна (от нескольких лет до десятилетий), что, в свою очередь, определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни.

Фаза иммунного контроля, или фаза неактивного носительства HBV, регистрируется у 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет при спонтанной сероконверсии по НВеАg. У 10-30% инфицированных HBV после сероконверсии НВеAg сохраняются уровень виремии в диапазоне 103-106 МЕ/мл и повышенная активность АЛТ, т.е. развивается хронический НВеAg-негативный гепатит. В условиях иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации HBV-инфекции, и в этом случае вновь будут выявляться признаки хронического НВеAg-негативного ХГВ с высоким уровнем виремии, повышенной активностью АЛТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/НВеAg, и диагноз больного будет вновь формулироваться как HBеAg-позитивный ВГВ.

Молекулярно-биологические методы, используемые при уточнении диагноза и значимые для выработки лечебной тактики больных хроническим гепатитом В

Определение ДНК HBV (качественное исследование) позволяет выявлять хроническую форму HBV-инфекции, скрытые (латентные) формы ВГВ и мутантные по HBsAg штаммы вируса. Кроме того, качественное и количественное исследование на ДНК HBV проводят для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Для мониторинга противовирусной терапии необходимо использовать высокочувствительные (ультрачувствительные) тесты, аналитическая чувствительность которых составляет не менее 20 МЕ/мл.

Качественное исследование на ДНК HBV проводят:

• контактным лицам в очаге ВГВ;

• донорам крови, органов и тканей;

• больным с признаками хронического гепатита неуточненной этиологии;

• больным с подозрением на латентную форму ХГВ;

• лицам, у которых выявляются анти-HBc при отсутствии HBsAg, перед проведением и в процессе иммуносупрессивной терапии (каждые 1-3 мес);

• больным ХГВ во время лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов.

Количественное определение ДНК HBV — уровень вирусной нагрузки измеряют в международных единицах на 1 мл (МЕ/мл). Соотношение между ранее используемыми единицами (копиями) и МЕ в тестсистемах разных производителей может быть различным — от 1,5 до 8 (при отсутствии данных о коэффициенте принято использовать усредненное значение 5, т.е. 1 МЕ = 5 копиям). Большинство современных тестов для количественного определения ДНК HBV основано на ПЦР в реальном времени и имеет широкий линейный диапазон измерений — от 5-200 МЕ/мл до 108-109 МЕ/мл. Количественное определение ДНК HBV является принципиально важным условием обследования всех больных ХГВ. Этот анализ используется для уточнения фазы течения заболевания (ХГВ, неактивное носительство HBV), а также для мониторинга эффективности противовирусного лечения.

Определение генотипа HBV. Не только клиническое течение и исход ХГВ могут зависеть от генотипа HBV, генотип HBV является также фактором, от которого может зависеть эффективность противовирусного лечения. При лечении Пег-ИФН HBеAg-позитивного ХГВ наблюдается более высокая частота сероконверсии по HBеAg у пациентов с генотипом А, чем у пациентов с генотипами C и D. У HBеAgнегативных пациентов с генотипом D снижение концентрации ДНК HBV менее чем в 100 раз при отсутствии какого-либо снижения концентрации HBsAg на 12-й неделе лечения Пег-ИФН свидетельствует о низкой вероятности ответа на лечение. Выявлено, что генотип HBV не влияет на вирусологический ответ при лечении аналогами нуклеозидов и нуклеотидов.

Определение генотипа HBV пока не вошло в рутинную практику, однако становится все более доступным. В настоящее время в РФ уже имеются зарегистрированные диагностические тест-системы для генотипирования HBV на основе ПЦР в реальном времени. Учитывая имеющиеся данные, определение генотипа HBV может быть рекомендовано при планировании противовирусного лечения препаратами Пег-ИФН.

Определение мутаций устойчивости HBV к противовирусным препаратам. Лекарственная устойчивость (резистентность) — природная или приобретенная способность возбудителя болезни сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств.

Инструментальные методы, используемые при уточнении диагноза и значимые для выработки лечебной тактики у больных хроническим гепатитом В

Морфологическая диагностика поражения печени при хроническом гепатите В

Морфологическая оценка степени активности и стадии ХГВ проводится по результатам пункционной биопсии печени (ПБП). Являясь широкодоступным и в целом безопасным методом оценки морфологических изменений печени, ПБП позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений органа. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП может выполняться в динамике болезни в целях определения прогрессирования поражения печени, кроме того, позволяет оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатита, гемохроматоза, аутоиммунного гепатита и т.д.) в патологический процесс и их влияние на течение болезни и эффективность лечения.

Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений, в частности имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем полученных образцов ткани печени снижает качество диагностики. Необходимо учитывать инвазивность процедуры и дискомфорт для пациентов, риск развития определенных осложнений.

Для интерпретации результатов ПБП используют полуколичественные шкалы определения активности патологического процесса в печени и фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR) (см. приложения 5 и 6).

Показания к ПБП при хроническом вирусном гепатите: необходимость определения стадии заболевания и прогноза при отсутствии противовирусной терапии, решение вопроса о наличии строгих показаний к назначению противовирусной терапии.

ПБП как «золотой стандарт» диагностики хронических гепатитов требует строгого выполнения ее правил в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.

В последние годы внедрены в клиническую практику неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего, эластометрия.

Показания к противовирусному лечению для НВеAg-позитивных и НВеAg-негативных больных ХГВ одинаковы и основываются на анализе результатов определения уровня вирусной нагрузки, активности АЛТ и тяжести поражения печени, оцениваемой при морфологическом исследовании.

Лечение рекомендуется при повышении активности АЛТ, уровне виремии более 2000 МЕ/мл и индексе гистологической активности или фиброза печени более 1 балла по шкале METAVIR. Если пациент соответствует критериям необходимости назначения лечения по уровню вирусной нагрузки и гистологической активности гепатита, противовирусная терапия может быть начата и при нормальном уровне активности АЛТ. На принятие решения о назначении противовирусной терапии также могут влиять такие факторы, как возраст пациента и его общее состояние, наследственность по ГЦК, внепеченочные проявления ХГВ.

У больных циррозом печени противовирусная терапия необходима при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АЛТ. У больных с уровнем виремии менее 2000 МЕ/мл и активностью печеночного процесса необходимо исключать другую возможную причину поражения печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом и определяемым уровнем ДНК HBV требуют незамедлительного начала лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Стойкое подавление репликации ДНК HBV у этой категории больных, как правило, ассоциируется со значительным улучшением клинического течения заболевания.

Для лечения ХГВ применяют препараты ИФН и аналоги нуклеозидов/нуклеотидов.

Интерферон-α представляет собой семейство различных низкомолекулярных белков, которые синтезируются фибробластами, эпителиальными клетками, гепатоцитами, дендритными клетками, B-лимфоцитами, моноцитами в ответ на вирусную и антигенную стимуляцию. Интерферон-α связывается со специфическими мембранными рецепторами на поверхности клеток и индуцирует продукцию большого числа белков (фермента 2’5′-олигоаденилатсинтетазы, протеинкиназы, белка Mx и некоторых других), оказывающих непосредственное ингибирующее влияние на репликацию вирусов. Препарат вводят подкожно. Интерферон-α характеризуется широким спектром нежелательных явлений, которые встречаются с различной частотой и, как правило, обратимы после прекращения лечения. Интерферон-α противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (альбумин — менее 35 г/дл, билирубин — более 35 мкмоль/л, протромбиновый индекс — менее 70%), выраженных психических нарушениях, тяжелых заболеваниях сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, беременности.

Стандартный интерферон-а применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю.

Рекомендуемая продолжительность лечения при HBеAg-позитивном ХГВ составляет 16-24 нед, при HBеAg-негативном ХГВ — не менее 48 нед.

Пегилированный интерферон-α-2ар применяется в дозе 180 мкг, цепэгинтерферон-α-2b (пегилированный интерферон-α-2b*) дозируется по массе тела пациента — 1,5 мг/кг; инъекции выполняют один раз в неделю в течение 48 нед. Основные предикторы ответа на терапию интерфероном-α — исходно высокая активность АЛТ, низкий уровень виремии, генотип вируса А или В, отсутствие цирроза.

Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Механизм действия этих препаратов основан главным образом на их структурном сходстве с естественными нуклеозидами/нуклеотидами (ложные медиаторы), что позволяет им встраиваться в синтезируемую вирусом при своем размножении цепь РНК или ДНК и блокировать дальнейшее построение молекулы вируса. Препараты применяют внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Ламивудин (аналог цитидина) применяют в дозе 100 мг/сут. Для реализации противовирусного эффекта требуется внутриклеточное фосфорилирование неактивной формы ламивудина в трифосфат. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (максимальная сывороточная концентрация достигается через 0,5-1,5 ч) и обладает хорошей биодоступностью (более 80%). Более 70% препарата выводится в неизмененном виде с мочой в течение суток после приема внутрь, поэтому больным с нарушением функций почек необходима коррекция с учетом показателей клиренса креатинина согласно инструкции производителя лекарственного препарата.

Энтекавир (нуклеозидный аналог гуанозина) применяют в дозах 0,5 мг/сут (для первичных больных) и 1 мг/сут (для больных с резистетностью к ламивудину и пациентов с декомпенсированным циррозом печени). Рекомендуют принимать препарат натощак, особенно больным с исходной резистентностью к ламивудину. Препарат выводится из организма преимущественно почками, поэтому у больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, оцениваемой по клиренсу креатинина.

Телбивудин (нуклеозидный аналог тимидина) применяют дозе 600 мг/сут. У больных с нарушением функций почек необходима коррекция дозы согласно инструкции производителя лекарственного препарата.

Тенофовир (нуклеотидный аналог аденина) применяют в дозе 300 мг/сут. У больных с нарушением функций почек необходима коррекция дозы. У всех больных до начала терапии и, если имеются клинические показания, во время лечения тенофовиром рекомендуется рассчитывать клиренс креатинина. У больных с риском развития нарушений функций почек следует проводить регулярный мониторинг расчетного клиренса креатинина и концентрации фосфора в сыворотке крови. Тенофовир не следует использовать одновременно с нефротоксическими лекарственными средствами или в случае недавнего использования таких препаратов. Безопасность и эффективность применения тенофовира у больных с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин не определены, поэтому следует оценивать соотношение потенциальной пользы от терапии тенофовиром и возможного риска токсического воздействия на почки. Если все же есть необходимость использования тенофовира, требуется коррекция интервалов между приемами препарата. У таких больных следует вести тщательное наблюдение за функциями почек.

Обследование на ВГВ и ВГС беременных в I и во II триместре регламентировано санитарными правилами. Частота выявления ВГВ у беременных в 2-3 раза меньше частоты обнаружения антител к HCV. Тем не менее в РФ у 0,01-3% беременных (в зависимости от региона) выявляется HBsAg при обследовании во время беременности.

Существуют три возможных пути передачи HBV от инфицированной матери к ребенку: перинатально (внутриутробно или трансплацентарно), интранатально (во время родов) или постнатально (во время ухода за детьми или через грудное молоко). Общепризнанно, что наиболее часто передача вируса от матери к ребенку происходит во время или непосредственно перед родами, именно поэтому своевременно проведенная вакцинация новорожденных предотвращает заражение приблизительно в 80-95% случаев. Риск передачи HBV во время родов зависит от наличия НВеAg и уровня ДНК HBV в крови беременной перед родами.

Целесообразность и безопасность применения противовирусных препаратов во время беременности и обоснование применения пассивной и активной иммунизации для снижения риска перинатальной передачи инфекции, вызванной вирусом гепатита В

Во время беременности у HBsAg-позитивных женщин, как правило, не отмечается обострений ХГВ, уровни активности печеночных ферментов часто нормализуются, если исходно они были повышены. Однако имеется несколько сообщений о развитии обострений ХГВ во время беременности вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности. У ряда женщин отмечаются обострения гепатита в первые месяцы после родов. Реализация универсальной программы скрининга беременных и пассивно-активная иммунопрофилактика новорожденных, по данным ВОЗ, позволила сократить передачу HBVинфекции на 5-10%. Тем не менее до 30% детей, рожденных от матерей — носителей ВГВ с наличием высокого уровня виремии, оказываются резистентными к проводимой иммунопрофилактике. Результаты исследований показали, что существует линейная корреляция между уровнем материнской ДНК HBV в крови и частотой неудач иммунопрофилактики. Неэффективная иммунопрофилактика чаще регистрируется при уровне виремии у матери более 200 000 МЕ/мл.

Согласно классификации лекарственных препаратов по риску воздействия на плод, предложенной Food and Drug Adminstration, ламивудин и энтекавир относятся к катергории С, телбивудин и тенофовир — к категории B.

Безопасность применения энтекавира при беременности изучена недостаточно.

В существующих в настоящий момент рекомендациях по лечению ХГВ и тактике ведения беременных с ХГВ (EASL, 2012) указано, что для предотвращения внутриутробной и перинатальной передачи HBV ребенку при наличии высокого уровня виремии у беременной применение ламивудина, телбивудина и тенофовира в III триместре беременности в сочетании с пассивно-активной иммунизацией новорожденного безопасно и оправдано. Однако, по мнению экспертов ВОЗ (2015), несмотря на то что доказана безопасность применения нуклеозидных/ нуклеотидных аналогов во время беременности при лечении ХГВ у матери, применение этих препаратов для предотвращения инфицирования новорожденного даже в сочетании с Ig не имеет доказательств достаточной силы и требует дополнительного изучения.

Противовирусная терапия хронического гепатита В и грудное вскармливание

Несмотря на то что HBsAg был обнаружен в грудном молоке, грудное вскармливание не увеличивает риск передачи HBV-инфекции по сравнению с искусственным. Результаты исследований не продемонстрировали связи между естественным вскармливанием младенцев ВГВ-позитивными матерями и развитием у них ХГВ. Таким образом, новорожденные, которым введен Ig и проведен первый этап вакцинации против ВГВ, могут находится на естественном вскармливании. В случае необходимости продолжения противовирусной терапии в послеродовом периоде грудное вскармливание не рекомендовано изза отсутствия сведений о безопасности принимаемых препаратов на развитие новорожденного. Женщинам, которым назначена терапия аналогами нуклеозидов/нуклеотидов, следует отказаться от кормления грудью.

1. Вакцинопрофилактика: Лекции для практических врачей / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Литография, 2013. — С. 285. — № 17.

2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический обзор / Под ред. В.И. Покровского, А.Б. Жербуна. — СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Л. Пастера, 2011. — Вып. 8. — 160 с.

3. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л., Маев И.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. — М., 2012.

4. Ивашкин B.T., Павлов Ч.С. Фиброз печени: Монография. — M.: raOTAP- Медиа, 2011. — 168 с.

5. Инструкция по применению вакцины гепатита В рекомбинантной дрож жевой суспензии для внутримышечного введения вакцине «Комбиотех». Утверждено Главным государственным врачом Г.Г. Онищенко от 19.11.2009 № 01-11/175-09.

6. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 616-630.

7. Карандашова И.В., Чуланов В.П. Особенности лабораторной диагностики инфекций. Вирусные гепатиты. Гепатит В // Лабораторная диагностика инфекционных болезней: Справочник / Под ред. В.П. Покровского, М.Г. Твороговой, Г.А. Шипулина. — М.: БИНОМ, 2013. — С. 62-74.

8. Лекции по инфекционным болезням / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: Медицина, 2007. — С. 592-608.

9. Методические указания МУ3.1.2792-10 «Эпидемиологический надзор за гепа- титом В». — М., 2011. — С. 48.

10. Неверов А.Д., Карандашова И.В., Долгин В.А. и др. Генетическое разнообра- зие вируса гепатита В на территории Российской Федерации // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010». — М., 2010. — Т. 1. — С. 269- 273.

11. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. и др. Распределение больных хроническим гепатитом В (ХГВ) в Российской Федерации по стадиям фиброза печени (данные эластометрии — пятилетнее мультицентровое исследование) // Материалы 18-й Российской гастроэнтерологической недели // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2012. — Т. 20,№ 5. — С. 95.

12. Павлов Ч.С., Коновалова О.Н., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре // Клин. мед. — 2009. — Т. 87, №11. — С. 40-44.

13. Постановление от 11.03.2013 № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральным и вирусными гепатитами в Российской Федерации» Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации.

14. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н. и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2010. — № 6. — С. 4-60.

15. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В и С / Под ред. В.Т. Ивашкина и Н.Д. Ющука. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015. — 143 с.

16. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 229, 27.06.2001.

17. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». — М., 2008. — 20 с.

Вирусный гепатит В — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом и протекающее в острой и хронической форме. Кроме этого, к вирусу может присоединяться дельта-агент и в этом случае развивается микст-инфекция: гепатит В+дельта-гепатит.

Вирус, вызывающий данное заболевание, происходит из семейства гепаднавирусов (поражающие печень). Содержит в своем геноме ДНК. Строение вируса:

Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют

. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Оболочка — состоит из поверхностного специфического антигена, называемого HbsAg, и белковых рецепторов. Нуклеокапсид — ядро вируса. Содержит два антигена — HbsAg и HbeAg. Кроме них, в ядре содержатся ДНК, фермент для сборки новой ДНК (ДНК-полимераза) и фермент, растворяющий белок (протеинкиназа).

Важно! В природе вирус существует в нескольких вариантах — мутантных формах. Их появление связано с мутациями в генотипе. Самым опасным из них является так называемый «ускользающий тип». Он может привести к развитию заболевания у лиц, прошедших вакцинацию. Причиной этого является то, что вакцина создана на основе агента HbsAg, активность которого как раз снижена у этого мутантного варианта.

Вирус распространяется и передается только между людьми — антропонозная инфекция. Источником вируса становятся люди, болеющие острой или хронической формой гепатита или вирусоносители. Распространение заболевания связано с прямым кровяным контактом. Передается недуг следующими путями:

Парентеральный — через медицинские манипуляции, внутривенные инъекции. Чаще всего этот путь распространен в среде наркоманов. Половой — при незащищенных половых контактах. Вертикальный — от крови матери. Кровь, зараженная вирусом, попадает в кровь плода через плаценту.

Важно! Количество крови, достаточное для заражения вирусом, очень маленькое — 10-7 мл.

Регионы, в которых наиболее часто выявляется циркуляция агента HBsAg — азиатские и африканские страны. Здесь гепатитом В, а также дельта-гепатитом страдает до 20 % населения.

Возбудитель гематогенным путем достигает печени. После проникновения его в гепатоцит происходит достраивание вирусной ДНК при помощи полимеразы. Затем вирус попадает в ядро и его ДНК встраивается в ДНК клетки-хозяина. После этого уже сам гепатоцит синтезирует новое поколение вирусных частиц, которые поступают в кровоток.

Далее есть два варианта развития заболевания:

Если ДНК вируса покидает ядро гепатоцита, процесс завершается — наблюдается острый гепатит В. Если же ДНК остается в ядре, и процесс синтеза периодически повторяется — происходит переход в хроническую форму, и развивается хронический гепатит В.

Гепатит В из всех инфекционных заболеваний имеет самый долгий инкубационный период (исключая ВИЧ-инфекцию). Продолжительность инкубации вируса в организме может продолжаться до полугода.

Начинается заболевание постепенно, с продрома — неспецифические симптомы:

Уменьшается аппетит. Появляются признаки диспепсии — тошнота, изжога, дискомфорт в желудке, периодически может возникать рвота. Могут беспокоить боли в суставах.

Примерно через три недели появляется специфическая симптоматика, на основании которой уже можно заподозрить поражение печени:

Потемнение мочи и осветление кала. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Увеличение печени, в некоторых случаях и селезенки. Кожный зуд.

Важно! После клинического выздоровления может сформироваться вирусоносительство. В этом случае болезнь никак себя не проявляет, но вирус продолжает сохраняться в организме, и человек является скрытым источником инфекции. Причем дети становятся вирусоносителями в 50 % случаев. Взрослые — реже, не более чем в 10 % случаев. Для заболевания, вызванного дельта-агентом, носительство не характерно.

Период продромальных явлений может растягиваться от недели до месяца. Все это время человека будет беспокоить немотивированная слабость и усталость, недомогание, ухудшение аппетита.

Затем наступает период желтухи. Он может длиться также до месяца. Могут беспокоить такие симптомы:

Желтушное окрашивание кожи и слизистых разной степени выраженности. Общеинтоксикационный синдром — головные боли, тошнота, периодически рвота. Кожный зуд.

После этого наступает реконвалесценция — выздоровление. Этот период может продолжаться до года. В это время постепенно исчезают клинические и лабораторные признаки заболевания.

Острый гепатит В характеризуется такими формами:

Желтушная форма — сопровождается появлением желтухи разной степени выраженности. Безжелтушная форма — наблюдаются все симптомы заболевания, кроме желтухи.

Важно! Острый гепатит В также характеризуется частым формированием хронического латентного вирусоносительства, причем число носителей в десятки раз превышает число страдающих клиническими формами заболевания.

Хроническая форма этого заболевания является следствием перенесенного острого гепатита. Такая форма определяется в том случае, если морфологические изменения в печени наблюдаются в течение более чем 6 месяцев от начала острого заболевания.

Многие наши читатели для лечения и чистки печени активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

Переход заболевания в хроническую форму связан с нарушением иммунной системы — фагоциты не способны полностью удалить вирус из организма.

Клиническая картина хронической формы включает такие проявления:

Астеновегетативный синдром — повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Специфические печеночные знаки — сосудистые звездочки на коже, покраснение ладоней. Сравнительно редко наблюдаются симптомы диспепсии. Гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезенки.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени воспалительного процесса в печени. Разработана классификация, позволяющая разграничить степени воспаления.

Воспалительный процесс выражен минимально — индекс Кноделля 1-3. Печеночные трансаминазы увеличены не более чем в два раза. Низкая активность воспаления — индекс Кноделля 4-8. Печеночные трансаминазы увеличиваются в 2,5 раза. Умеренное воспаление — индекс Кноделля 9-12, увеличение печеночных трансаминаз до10 норм. Выраженное воспаление — индекс Кноделля 13-18. Печеночные трансаминазы увеличиваются в десятки раз.

Состояние печени в зависимости от показателя индекса Кноделля

Для первых двух степеней характерно относительно удовлетворительное самочувствие пациента, небольшое увеличение печени. Нет признаков поражения других органов. Третья степень характеризуется выраженным астеновегетативным синдромом, увеличением печени и селезенки, появлением сосудистых звездочек.

При четвертой степени наблюдаются самые яркие симптомы:

Выраженная астения и интоксикация. Боли в правом подреберье. Печень достигает пупка, болезненна при пальпации. Увеличена селезенка. Ярко выраженные печеночные знаки. Могут наблюдаться носовые и десневые кровотечения.

Исходом хронического гепатита В является цирроз печени. Период формирования цирротических изменений печени — 15-20 лет.

Важно! На фоне хронического гепатита может развиться гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени.

Факторы, способствующие ее развитию:

Возраст старше 40 лет. Цирроз печени. Присоединение к гепатиту В дельта-агента. к оглавлению ↑

Определяющим методом диагностики заболевания является серодиагностика — исследование сыворотки крови на наличие антигена вируса или антител к нему.

Отзыв нашей читательницы Светланы Литвиновой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о «Leviron Duo» для лечения заболеваний печени. При помощи данного сиропа можно НАВСЕГДА вылечить печень в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли, тяжесть и покалывания в печени мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Улучшился настроение, снова появилось желание жить и радоваться жизни! Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Основные маркеры, определяемые в крови.

HBsAg. HBeAg. Анти-HBcor Ig M, G.

Метод, позволяющий выявить данные маркеры — иммуноферментный анализ (ИФА). HbeAg является дифференцирующим между нормальным и мутантным штаммами вируса. Если имеются все маркеры гепатита В, но не определяется HВeAg агентом, то это говорит об инфицированности организма мутантным вариантом вируса.

Для того чтобы отличить острый вирусный гепатит от хронического, оценивают анти-HBcor Ig M – его наличие говорит об имеющемся процессе репликации вирусных частиц, то есть об остром течении или рецидиве хронического течения.

Наиболее чувствительным методом является ПЦР — полимеразная цепная реакция. В ходе этой реакции выявляется наличие ДНК вируса гепатита В. Причем определяется как качество вируса, так и количество вирусных частиц — вирусная нагрузка. Уровень вирусной нагрузки определяет степень активности процесса.

Хронический гепатит b диагностируется на основании следующих показателей:

Наличие антигенов вируса в сыворотке крови в течение полугода. Обнаружение ДНК вируса в крови методом ПЦР. Повышение печеночных трансаминаз. Подтверждение хронического гепатита при гистологическом анализе.

Острый вирусный гепатит не требует специфического этиотропного лечения. Лечить это состояние нужно посиндромно с помощью таких препаратов:

Дезинтоксикационная терапия с использованием глюкозо-солевых растворов — раствор Рингера, Реамберин, Трисоль. Спазмолитики — Папаверин, Дротаверин. Ферменты — Креон, Фестал. В периоде реконвалесценции назначаются гепатопротекторы — Эссенциале Форте, Гепа-Мерц, Гептрал.

Хронический гепатит В предполагает использование этиотропного лечения (прием противовирусных препаратов). На данный момент наиболее активно используются Интерферон-альфа и Ламивудин.

Существует несколько схем лечения этими препаратами — монотерапия или комбинированное лечение. Выбор схемы зависит от степени поражения печени. Курс лечения обычно составляет 12 месяцев.

Помимо этиотропной терапии важно соблюдение специальной диеты. Полностью исключается употребление алкоголя. В период ремиссии назначается обычное питание — четырехразовое, исключаются специи и консервированные продукты.

При обострении используется диета №5. Она основана на принципах щадящего питания. Исключаются копченые и жареные продукты, ограничивается соль, газированные напитки. В рационе должна преобладать растительная пища.

При необходимости проводится симптоматическая терапия. В период ремиссии, так же, как и при острой форме заболевания, назначаются гепатопротекторы.

Профилактика заражения гепатитом В подразделяется на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая профилактика не отличается от таковой при других инфекциях, имеющих гемоконтактный механизм передачи, и предполагает соблюдение таких правил:

Защищенные половые контакты. Отказ от беспорядочных половых связей. Использование одноразовых инструментов в ситуациях, предполагающих контакт с кровью.

Специфическая профилактика подразумевает вакционирование против гепатита В. Данная вакцина включена в национальный календарь прививок. Первый этап вакционирования проводится сразу же после рождения ребенка. Вторая вакцинация проводится в возрасте одного месяца, третья — в возрасте 4,5 месяцев. Далее проводится ревакцинация с периодичностью раз в 10 лет.

Часто вирусный гепатит В передается с присоединением вируса гепатита Д. Дельта-гепатит характеризуется более тяжелым течением и приводит к неблагоприятным исходам.

Как самостоятельное заболевание гепатит Д не существует. Он может протекать в двух вариантах:

Коинфекция с гепатитом В — в этом случае вирус гепатита Д попадает в организм одновременно с вирусом гепатита В. Суперинфекция — дельта-агент как бы «наслаивается» на течение существующего гепатита В.

Вирус гепатита Д единственный в своем роде, у него нет принадлежности к какому-либо вирусному семейству. Вирус сам по себе не имеет оболочки, так как она образована антигенами вируса гепатита В. Именно поэтому дельта-агент никогда не встречается отдельно от гепатита В.

Заражение этим видом осуществляется теми же путями. В основном преобладает парентеральный путь. Реже наблюдается вертикальная передача вируса. Опасность гепатита Д состоит в том, что он может вызывать молниеносное поражение всей печени и очень быстро приводит к развитию цирроза.

Симптомы гепатита Д сходны с симптоматикой при гепатите В, но протекает заболевание тяжелее и сроки продромального и желтушного периода сокращаются в несколько раз. Определить присоединение дельта-агента помогает ухудшение состояния при изначально стабильном течении заболевания.

Заболевание вызывает больше некротических изменений в ткани печени, чем воспалительных. С этим связано быстрое развитие цирротических изменений.

Признаки развивающегося цирроза печени при дельта-гепатите:

пастозность и отечность голеней, передней брюшной стенки; снижение диуреза при постоянном питьевом режиме; усиление проявления печеночных знаков; на поздних стадиях развивается асцит и геморрагический синдром.

Диагностика, лечение и профилактика не отличаются от таковых при вирусном гепатите В. Иммуноферментный анализ определяет наличие в сыворотке крови специфического маркера дельта-агента — анти-HDV Ig M, G. С помощью ПЦР можно выявить РНК дельта-вируса. Лечение проводится в основном Интерфероном-альфа, курс приема составляет не менее года. Методы неспецифической профилактики те же, что и при гепатите В. Вакцина против гепатита В защищает и от дельта-агента.

Последствия заболевания:

может произойти выздоровление; чаще развивается цирроз печени; на фоне дельта-гепатита может появиться гепатоцеллюлярная карцинома; в 25% случаев — летальный исход.

Вам все еще кажется, что ВОССТАНОВИТЬ ПЕЧЕНЬ невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве и применении токсичных препаратов, которые рекламируют? Оно и понятно, ведь игнорирования болей и тяжести в печени, может привести к тяжелым последствиям. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте историю Алевтины Третьяковой, о том как она не только справилась с болезнью печени, но и восстановила ее…. Читать статью >>

Вирус гепатита В (HBV) относится к гепаднавирусам. Похожие вирусы вызывают гепатит у сурков, сусликов и китайских уток, что позволяет использовать этих животных в качестве экспериментальных моделей при разработке лекарственных препаратов и вакцин.

Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде, обладает высокой инфекционностью. При сохранном иммунном ответе у переболевшего гепатитом В человека формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Во внешей среде вирус гепатита В может сохраняться около недели — даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы.

Патологический процесс представляет собой коинфекцию в случае одновременного инфицирования ВГВ и дельта-вирусом. Вирус гепатита (ВГБ) является мелким сферическим агентом, состоящим из генома (HDV RNA) и протеина, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (дельта-Ag). Геном вируса содержит однонитевую РНК очень маленького размера. ВГО является уникальным, в связи с тем что в результате своей дефектности (вирус не имеет собственных внутренней и внешней оболочек, а также полимеразы) его репликация возможна и зависит от вируса-помощника, которым является HBV Внешняя оболочка дельта-вируса представлена поверхностным антигеном HBV-HBsAg (рис 25) В связи с этим носители HBsAg и больные ХВГВ имеют повышенный риск инфицирования дельта-вирусом. Не исключается возможность прямого цитопатического действия HDV.

Заражение человека происходит или одновременно с HBV (коин-фекция), или наслаивается на хроническое носительство HBsAg (суперинфекция HDV). В литературе описаны случаи, когда в трансплантированной печени были обнаружены HDV RNA и HDAg при полном отсутствии в сыворотке крови маркеров HBV, без клинических проявлений заболевания. В последующем эта латентная фаза сменялась клинически выраженной.

В повреждении гепатоцитов ведущая роль принадлежит вирусу гепатита D. При коинфекции активная репликация HDV подавляет репродукцию HBV. При этом исчезает HBV DNA и HBeAg, а у ряда больных перестает определяться HBsAg. Одновременно с исчезновением маркеров HBV могут исчезнуть и маркеры HDV.

HDV оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоцить. Морфологические изменения в печени при ОВГБ аналогичны гистологической картине при ОВГВ. В России ОВГБ наиболее часто регистрируется в регионах с повышенной заболеваемостью ОВГВ (Тыва, Якутия).

Высокий риск заражения ОВГБ имеют носители HBsAg и больные; ХВГВ, получавшие гемотрансфузии. Группу риска составляют также, наркоманы с внутривенным введением наркотических средств.

Маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, а также в семейных очагах.

Особенности клинических проявлений. Длительность инкубационного периода при ВГБ составляет в среднем 30-35 дней (максимальные колебания — от 6 нед до 6 мес). Клинические проявления в общем сходны с таковыми при ОВГВ без дельта-вируса, однако отмечается более тяжелое течение заболевания при наличии коинфекции. Особенностью является острое начало заболевания, повышение температуры тела до высоких цифр, артралгии, ухудшение состояния при нарастании желтухи, субфебрильная температура. Характерным для этой формы микст-гепатита является наличие обострений через 2-3 нед от начала заболевания, которые могут быть клинически выраженными или сопровождаться повторным повышением активности АлАТ, тимоловой пробы в 2-3 раза по сравнению с нормой.

Течение болезни, как правило, циклическое, чаще в форме средней тяжести и заканчивается выздоровлением.

Выделяют преджелтушный и желтушный периоды болезни. Первый начинается, как правило, более остро и характеризуется ухудшение общего самочувствия, диспепсическими явлениями, мигрирующий болями в крупных суставах, у половины больных болями в праподреберье (в отличие от ОВГВ без дельта-вируса). Может наблюдатъся лихорадка выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного иода несколько короче, чем при ОВГВ без дельта-вируса (в среднем около 5 дней).

Желтушный период характеризуется субфебрильной температурой, нарастающей интоксикацией, усиливающимися болями в правом подреберье. Чаще, нежели при ОВГВ без дельта-вируса, отмечаются дерматологическая симптоматика (уртикарная сыпь) и спленомегалия. Для данного заболевания наиболее характерна средне-тяжелая форма, хота не исключается развитие легкой и тяжелой, вплоть до фульминантного гепатита с летальным исходом.

Особенности диагностики. Диагностика микст-гепатита основана на выявлении специфических маркеров инфекции.

Особенностью клинико-лабораторных проявлений данной коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением. Предполагают, что первый подъем активности аминотрансфераз связан с репликацией HBV, а второй — с HDV. Часто активность АсАт и АлАТ, а также коэффициент Де Ритиса больше 1. При биохимическом исследовании крови выявляется выраженный цитолитический синдром (более высокая активность аминотрансфераз по сравнению с HBV), в сыворотке крови значительно повышено содержание прямого билирубина, тимоловой пробы (не свойственно HBV). Указанные изменения и их отличия связаны с глубиной повреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных структур, обусловленных цитопатическим действием HDV. При окпа ске иммунопероксидазой в ядрах гепатоцитов выявляются дельта-частицы (см рис. VIII цветной вклейки).

Особенности лечения HBV+ HDV. Применение интерферонов в остром периоде заболевания целесообразно лишь в случаях длительной персистенции HBeAg, свидетельствующей о возможной хронизации инфекционного процесса.

Прогноз
При сравнении HBV и (HBV + HDV) необходимо отметить, что коинфекция характеризуется более продолжительным периодом реконвалесценции. При элиминации HBsAg и нормализации клинико-лабораторных показателей процесс завершается выздоровлением.

Осложнение — печеночная кома.

Хронический гепатит В — это воспалительный процесс в печени, возникающий в результате инфицирования клеток печени (гепатоцитов) вирусом гепатита В, сохраняющийся более 6 месяцев. Хроническое воспаление в печени может варьировать от минимально выраженного до тяжелого. В результате воспаления часть клеток печени гибнет и замещается соединительной тканью, главным образом коллагеном. Этот процесс называется фиброгенезом, или рубцеванием, а уплотнение печени — фиброзом.

В результате воспаления часть клеток печени гибнет и замещается соединительной тканью, главным образом коллагеном. Этот процесс называется фиброгенезом, или рубцеванием, а уплотнение печени — фиброзом. Соединительная ткань, в отличие от гепатоцитов, не выполняет основные функции печени. Аналогично воспалительному компоненту фиброз может варьировать от слабого до тяжелого. Крайняя степень выраженности фиброза — цирроз печени. Временной интервал от момента инфицирования до развития цирроза печени может составлять от 5 до 50 лет. Формирование цирроза печени происходит у 15–40% инфицированных вирусом гепатита В. В редких случаях возможно развитие рака печени (2–8 случаев на 100 больных циррозом печени в год).

Комплексное исследование вирусных гепатитов проводится различными лабораторными методами. Специфический метод предполагает выявление в крови больного показателей, индивидуальных для каждого вируса. В медицине их называют маркерами. Это либо частицы искомого вируса, либо их антитела, которые вырабатывает именная система в процессе защиты организма от вируса. По присутствию этих маркеров и их соотношению можно определить стадию болезни, ее активность и вероятный исход.
Основной показатель #8212; поверхностный антиген В (HBsAg). Это главный элемент, который вирус имеет в своей защитной оболочке. Если он присутствует в крови в течение полугода, то можно вести речь о хроническом заболевании. Но активность по нему не определяется. Он лишь указывает на необходимость продолжения исследований других маркеров этого вируса. Антитела к ядерному антигену В (Anti-HBc суммарные) указывают на заражение больного вирусом гепатита В. Вместе с HBsAg присутствуют в крови во время болезни, а вместе со специфическими антителами к HBsAg – после выздоровления.

Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента 4.67 / 5 (93.33%) 3

Доля вирусного гепатита В в структуре детской заболеваемости постоянно снижается и не превышает 5%. Манифестные формы болезни имеют острое (92%) или затяжное течение (8%). Хронические формы инфекции формируются крайне редко (менее 0,5%).

Заболевание проявляется преимущественно среднетяжелыми формами, однако у детей первого года жизни часто регистрируются тяжелые и злокачественные формы (около 10 – 12%), при этом в 75% случаев отмечается летальный исход.

К группе высокого риска по ГВ относятся дети, родившиеся от HBs- положительных матерей из-за возможной перинатальной (вертикальной) или горизонтальной передачи HB вируса.

Перинатальная передача HBV инфекции от HВsAg-положительной матери ребенку является одним из наиболее значимых путей распространения гепатита В. У HВеAg-положительных матерей вероятность перинатального инфицирования своего ребенка составляет от 70 до 90%. Почти 90% из этих перинатально инфицированных детей могут стать хроническими носителями или развить в будущем хронический гепатит В (30-35%).

У детей, родившихся от матерей, не имеющих маркера высокой инфекционности (HВеAg-негативных), риск перинатального инфицирования значительно ниже – менее 10%.

Около 70-95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов, однако 5% детей заражаются антенатально, т.е. еще в утробе матери.

Перинатальное инфицирование возможно: 1) через поврежденную плаценту, когда происходит смешивание крови матери и плода; 2) во время прохождения ребенка через родовые пути в результате повреждения кожи и слизистых оболочек или заглатывания материнской крови; 3) в результате контакта с кровью роженицы при родах путем кесарева сечения. Сроки заболевания во время беременности и наличие маркеров высокой инфекционности являются важными факторами, определяющими перинатальную передачу HBV.

При внутриутробном инфицировании вирусный гепатит В протекает в более легкой форме, чем при инфицировании в постнатальном периоде. При заражении плода в I триместре беременности формируется врожденный первично-хронический гепатит и/или цирроз. При инфицировании в III триместре – резко увеличивается риск преждевременных родов – до 35%.

При инфицировании в родах могут реализовываться следующие типы инфекционного процесса:

1. Транзиторная антигенемия

3. Хроническое бессимптомное вирусоносительство

4. Первично-хронический агрессивный гепатит с быстрым исходом в цирроз

5. Молниеносные формы гепатита В

ВГВ у детей протекает в тяжелой форме, особенно в раннем возрасте. Так, на первом году жизни преобладающими являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, тогда как у детей старше года около 50% случаев составляют легкие формы.

Только у детей до 1 года наблюдают злокачественные формы гепатита с высоким процентом летальных исходов, массивным некрозом печени. К развитию злокачественных фульминантных форм ВГВ предрасполагают недоношенность, искусственное вскармливание, перенесенные инфекции. К особенностям клиники можно отнести очень короткий период вирусемии, несостоятельность клеточного иммунитета, повреждение клеточных мембран лимфоцитов на ранних стадиях инфекционного процесса. В разгар заболевания отмечается выраженная Т-лимфоцитопения, сенсибилизация Т и В-лимфоцитов к печеночному липопротеину.

источник